第一篇：PBL教案

全科醫生培訓PBL教案

問題名稱： COPD穩定期管理 課程類別： 理論、演示 教學對象： 基層全科醫師 教師姓名：

醫院

日期： 2015 年 12月 25 日

問題、案例編寫者： 編寫者姓名 ： 科室名稱： 呼吸內科 E-mail: @ 聯系電話：

PBL教學步驟

1、編寫教學大綱

2、寫編病例

3、編寫教師指南

4、具體實施

5、教學效果評價

PBL課程教學過程

一、課前準備

課前將病例及問題發給學生，讓學生查閱資料，預習相關的知識點，自學總結，準備小組討論提綱，圍繞病例所提出的問題。）

二、PBL教學

首先由組長作中心發言，然后由其他同學進行補充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發言的學生解答，或由他人回答。若問題比較難，學生解決不了時，教師可做適當啟發和引導，如果仍不能解決，則由教師解答。

三、總結歸納

教師做，并強調重點和難點。此外，課堂討論前，教師應隨機地檢查學生的預習筆記，了解學生的主動學習情況。課后，教師根據學生討論中的表現，實事求是、客觀地做出評定。

導 學

PBL培訓 實施日期2015.12.25.課時數 1 教室 導師

1．PBL介紹 2．PBL目的和要求 3．學習方法 4．考評方式 ……

分 組

1．分組目的和方法 2．分組，選小組長

3．相互認識，自我介紹，聯系方式 ……

PBL教學及分工

在PBL教學課中，圍繞病例所提出的問題，首先由組長作中心發言，然后由其他同學進行補充或修正。再由教師提出新問題，讓作中心發言的學生解答，或由他人回答。若問題比較難，學生解決不了時，教師可做適當啟發和引導，如果仍不能解決，則由教師解答。

指 導 I-1 實施日期2015.12.25.課時數 1 教室 導師

現在知道什么？（事實）問題該怎么解決？（想法）1.COPD病情評估？

教學過程結構表

1.學生已知道慢性阻塞性肺疾病，即COPD概念, COPD分期。2.肺功能是臨床診斷COPD的金標準。

2.COPD穩定期治療目標是什么？ 3.具體管理措施有那些？

還要知道什么？（學習目標或議題）

1.健康教育在COPD穩定期管理中的重要性。2.支氣管擴張劑的分類及選擇。3.ICS在COPD中的應用。

如何知道？（行動計劃）1.上網找資料。

2.到圖書館查閱有關的書籍。3.搜集報刊雜志的資料。

案例介紹

案例

? 患者，男，65歲，COPD，長期重度吸煙史，反復咳嗽、胸悶10余年，每逢冬春季節易發作；近日咳嗽較輕微，時咳少許白色泡沫痰，日常活動受限，上一層樓時即感覺胸悶、氣喘，夜間睡眠較差，飲食一般，二便正常。

總結及評價

實施日期2015.12.25.課時數 1 教室 安徽醫科大學第一附屬醫院會議室 導師 秦福兵

問題回顧及提高

1.上述病歷包括哪些重要癥狀？

2.分析這些癥狀可能發生的病因和發病機制？ 3.可能是哪些疾病導致了病人的這些癥狀？ 4.COPD穩定期管理需要做哪些具體工作？

穩定期的治療

一、COPD 穩定期的定義指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微。

二、COPD 穩定期的治療目的 1.減輕癥狀，避免疾病反復加重,阻止病情發展。2 ．減緩和阻止肺功能下降3 ．改善活動能力，提高生活質量4.降低病死率

三、COPD 穩定期的治療原則及方法1.控制職業性或環境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復治療: 6.外科治療:

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——2.教育與管理①教育與督促患者戒煙②使患者了解COPD 的病理生理與臨床基礎知識③掌握一般和某些特殊的治療方法④學會自我控制病情的技巧: 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉⑤了解赴醫院就診的時機⑥社區醫生定期隨訪管理①教育與督促患者戒煙吸煙的影響：不吸煙正常人群：25-30 歲后，FEV1 下降25-30ml/ 年COPD 吸煙者：FEV1 下降150ml/ 年，60 歲時FEV1 為0.8L 50 歲時戒煙：FEV1 下降按不吸煙正常人群規律發展故強調早期戒煙戒煙方法：

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——3.藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調節劑疫苗中醫中藥治療④抗生素: 一般不用抗生素，必要時可預防性應用①支氣管擴張劑的應用目的：松弛支氣管平滑肌使支氣管擴張，緩解氣流阻塞癥狀藥物：抗膽堿能藥物：阻斷M膽堿受體異丙托溴銨維持6-8 小時噻托溴銨維持24 小時β2 受體激動劑沙丁胺醇、特布他林（短效）沙美特羅、福莫特羅（長效）茶堿類藥原則：首選抗膽堿能藥物，其他兩類為次選長期規則應用短期按需應用用法：輕度COPD ：按需使用β2 受體激動劑或膽堿能受體阻滯劑，或兩者合一的氣霧劑，或加用緩釋茶堿類口服。中、重度COPD ：在應用各種支氣管擴張劑不能緩解呼吸困難癥狀時，對支氣管舒張試驗陽性者（FEV1 較吸藥前>15 ％)可考慮加用糖皮質激素，如強的松20 －30mg/d，10 －14 天，癥狀改善則逐步減量并改用吸入激素治療，如癥狀無緩解則立即停藥，使用激素過程中，防止并發感染。②糖皮質激素治療（治療效果目前不清）COPD 穩定期：糖皮質激素治療，僅10 ％左右患者獲FEV1 改善。適應征：具有癥狀且治療后肺功能有改善者方法：臨床上可進行6周-3 個月的激素吸入試驗性治療，根據治療效果確定是否進行激素吸入治療不推薦長期口服糖皮質激素治療COPD 急性加重期：考慮可能合并哮喘或對β2 受體激動劑有肯定效果時可應用口服或靜點激素，但避免長期應用。③其它藥物祛痰藥: 粘液溶解劑痰液調節劑抗氧化劑: N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反復加重的頻率免疫調節劑: 作用尚未得到確證，不推薦作常規使用疫苗: 流感疫苗(每年給予1次或2次)肺炎球菌疫苗中醫中藥治療:

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——4.氧療(指長期家庭氧療）效果：改善COPD 伴有慢性呼衰患者的生存率。氧療指征: ①PaO2 ＜55mmHg 或SaO2≤88%, 有或沒有高碳酸血癥。②PaO255-70mmHg 或SaO2≤89%, 并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥(紅細胞比積＞55%)方法：鼻導管吸氧,1-2L/min, ＞15h/d,(包括睡眠時間)目的: 使PaO2≥60mmHg 和或SaO2 ≥90%(海平面靜息狀態下)

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——5.康復治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，用力呼氣促進排痰，縮唇呼吸肌肉鍛煉：全身運動（步行，登樓梯，踏車等）呼吸肌訓練（腹式呼吸）營養支持：體重達標避免高碳水化合物飲食，減少二氧化碳產生過多心理治療：解除精神負擔及對疾病的焦慮、抑郁

三、COPD 穩定期的治療原則及方法 ——6.外科治療①肺大皰切除術：②肺減容術：③肺移植術:

三、COPD 穩定期的治療原則及方法1.控制職業性或環境污染：粉塵煙霧有害氣體2.教育與管理：3.藥物治療：4.氧療: 5.康復治療: 6.外科治療:

四、COPD 的預防 1.避免吸煙及戒煙2.避免或減少有害氣體、粉塵及煙霧的吸入3.預防呼吸道感染4.對慢支患者進行肺通氣功能的監測（FEV1、FEV1/FVC、FEV1 占預計值的％）5.提高COPD 患者的生活水平，避免環境污染6.加強衛生宣傳，改善工作條件與衛生習慣7.加強營養

成果報告及評價

1．報告形式： 大組集中匯報學習成果 2．方式與要求：

小組各成員在個人總結的基礎上集體歸納、總結學習成果；

小組每個成員完成一份學習成果PPT課件，組內演示課件，評出最好課件，作為大組匯報課件；

集體修改課件；推選成果匯報人；準備資料大組匯報。3．評價體系

匯報時間8—10分鐘；

匯報內容重點突出，令自己感到擁有原創性；

課件美觀大方；

匯報人語言表達流暢；

全組同學準備回答其他組同學提問。

具體評價見自我評價表

PBL過程中，最大的收獲是學習了PBL教學方式，得最困難的部分是教案的設計，感到最有興趣的部分是病歷提問，若下一次再有進行PBL的機會，本人會多穿插些圖片及病歷，增加討論時間？ 小組評價：

小組全體成員對某一成員進行評價，從所提的議題具有創意；所提的議題可誘發組員的討論；耐心聆聽組員的發言；發言時能條理的陳述；所提供的數據有依據；參與且有貢獻等方面進行評價。具體評價見小組評價表。教師評價 ：

指導老師對小組的每一成員從提出、分析、解決問題能力；發展高層次的思維能力及表達能力；隊合作精神，包括賞識和包容學習同伴組織利用時間的技巧；獲取和評價信息的能力；傳播信息的技能；計算機運用能力；提供學習成果并成為自主學習者等諸多方面進行客觀評價。具體評價見教師評價表。自我評價：

參考文獻

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病（COPD）診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志.2007，30（1）：8—17.[2] 杜昌宏.六字訣—“老慢支”的克星[J].養生月刊，2005，26（6）500-501.[3] 湯兵祥，蓋飛月，陳清云，等.血氧飽和度監測對COPD夜間低氧血癥的診斷價值[J].l[4] 臨床薈

萃，200

1，16

（20）：

919-920.高峰，中國中醫科學院望京醫院.百度文庫.[5] 護理心理學第3版，人民衛生出版社，222.[6].2015 GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議：COPD診斷、治療與預防全球策略（更新版）

第二篇：PBL教案

亳州市人民醫院

2016年

PBL教案

案例名稱：都是沖動惹的禍 案例編寫：XXX 單

位：亳州市人民醫院 授課對象：全科醫師規培生 編寫時間：2016-8-30 學

時：8

亳州市人民醫院

2016年

教案摘要：

一名40歲因糾紛導致情緒沖動，自服有機磷農藥（3911）約100ml一小時余入住我院的診療過程。患者系重度有機磷中毒，病程中臨床表現有典型的膽堿能危象癥狀，并且出現了反跳、中間綜合征等并發癥，入住ICU治療，在藥物治療的同時進行血液灌流、呼吸機支持呼吸，通過治療患者脫離呼吸機，病情好轉出院。此病例涉及知識點較多，有典型的教學意義。

關鍵詞：

有機磷中毒；膽堿能危象；阿托品化；反跳；中間綜合征；遲發性神經病變。

學習目標：

1、常見毒物中毒有哪些？

2、有機磷農藥的性狀、毒理及分類。

3、有機磷中毒的臨床表現及實驗室檢查。

4、有機磷中毒的并發癥。

5、有機磷中毒的治療。

6、氣管插管及呼吸機的應用及撤離指征。

7、血壓灌流的指征及注意事項。

亳州市人民醫院

2016年

教案時間分配（設計學時8學時?）第1學時

序幕1?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 序幕2?

?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?（?課外查閱資料、精讀與整理?）第2學時?

提問、應答、討論? ?建議：50分鐘 第3學時

序幕3? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘案情

序幕4? ?建議：思考與分析? ?約10分鐘，提出問題并歸類? ?約10分鐘 ?(?課外查閱資料、精讀與整理?）第4學時?

提問、應答、討論? ?建議：50分鐘 第5學時 序幕5? ?思考分析建議15分鐘?

第6學時

提問、應答、討論? ?建議：50分鐘 第7學時 提問應答討論

第8學時?

教師回饋總結?；? 建議：50分鐘

亳州市人民醫院

2016年

第一幕：

夜幕降臨，街道上的喧囂逐漸褪去，醫院急診室里人頭攢動，依然忙碌著。突然電話鈴響起，電話里傳來120急救中心調度員聲音“約10分鐘后有一農藥中毒患者會到達醫院，目前患者腹痛、嘔吐、呼吸困難、皮膚潮濕、雙側瞳孔針尖樣，生命體征暫時平穩”。醫生護士提前做好搶救前的準備。

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、送往醫院的患者為農藥中毒患者。

2、患者有明顯的中毒癥狀，目前生命體征平穩。

3、急診科醫師做好搶救前準備。

二、提示問題：

1、常見農藥中毒有哪些？

2、患者中毒癥狀典型嗎？初步考慮為什么農藥中毒？

3、醫院應做好哪些搶救準備？

三、參考資料：

1、農藥主要是指用以消滅和阻止農作物病、蟲、鼠、草害的物質或化合物及衛生殺蟲劑等的總稱。目前，全世界約有農藥1200余種，常用的約有250余種。根據目的不同農藥有多種分類方法。如按照農藥化學結構特點，可分為無機農藥和有機農藥，有機農藥又可分為多種，如有機氯、有機砷、有機硫、有機磷等；按照農藥的作用方式可分為內吸劑、觸殺劑、胃毒劑、熏蒸劑等；按用途、原料和毒性主要分為殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、熏蒸劑、殺鼠劑等。亳州市人民醫院

2016年

2、有機磷農藥是目前應用最廣泛的殺蟲劑。我國生產和使用的有機磷農藥大多數屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機磷毒物進入體內后迅速與體內的膽堿酯酶結合，生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導致膽堿能神經遞質大量積聚，作用于膽堿受體，產生嚴重的神經功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。

3、有機磷中毒臨床表現：毒蕈堿樣癥狀；惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴重者出現肺水腫。煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發展肌肉跳動，牙關緊閉，頸項強直，全身抽搐等。中樞神經系統癥狀 ：頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴重者出現腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。

第二幕：

急救車到達急診室門口，打開車門，能聞到一股濃烈的大蒜味，一名年輕女子被抬進搶救室。女子此時仍尋死覓活，極不配合治療，但經驗豐富的急診科醫師通過詢問病史及患者癥狀體征，明確診斷，刻不容緩，迅速展開搶救，留置胃管洗胃，建立靜脈通路，應用阿托品及解磷定，護士與醫生默契地配合著。引流出的洗胃液為乳白色液體，亳州市人民醫院

2016年

伴有大蒜味，慢慢地洗胃液變得清澈，味道減輕。此時突然原本煩躁的女子突然沒了反應，口唇紫紺，醫生立即予以氣管插管接呼吸機應用，并送檢重癥監護室治療，此次送檢膽堿酯酶結果提示2*100U/L。

一、本幕信息：

患者有自殺傾向，有服毒史，胃液有濃烈的大蒜味，加之第一幕提及的癥狀，全血膽堿酯酶2*100U/L，考慮重度有機磷中毒。

二、提示問題：

1、有機磷中毒的初步處理原則及注意事項？

2、為何原本煩躁的患者沒了反應？

3、氣管插管、呼吸機應用的指征？

4、患者有血液灌流的必要嗎？

三、參考資料：

1、處理原則：

1、立即終止毒物接觸；

2、緊急復蘇和對癥支持治療；

3、清除體內尚未吸收的毒素；

4、應用解毒藥；

5、預防并發癥。

2、徹底洗胃是切斷毒物繼續吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應保留胃管，定時反復洗胃。對服大量毒物在4～6h之內者，因排毒效果 好且并發癥較少，故應首選此種洗胃方法。有人主張即使服毒超過6h也要洗胃。

3、按病情可分輕、中、重三級。

輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模亳州市人民醫院

2016年

糊、瞳孔縮小。

中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態蹣跚，輕度意識障礙。

重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷 , 呼吸麻痹。

4、氣管插管適應癥：（1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。（5）因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。

5、呼吸機的適應癥是：

(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征。

(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。

(3)重度急性肺水腫和哮喘持續狀態。

(4)小兒心胸外科的術中術后通氣支持。亳州市人民醫院

2016年

(5)呼吸功能不全者纖維支氣管鏡檢查，頸部和氣管手術，通常采用高頻通氣支持。

6、血液灌流適應癥：

1、嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或中度昏迷；

2、藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到，但估計毒物會被繼續吸收者；中毒后雖未出現嚴重癥狀，但該毒物后期才出現生命危險者；

3、患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

4、出現急性腎衰者，此時宜并用血液透析治療；

5、攝取未知成分和數量的藥物和毒物，出現深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應密切觀察病情，必要時可連續灌流治療 2—3 次。

第三幕：

患者入住重癥監護室，氣管插管呼吸機支持呼吸，解毒劑應用及血液灌流等對癥治療，患者病情一度好轉，神志清楚，病程第五天，患者癥狀再次加重，瞳孔縮小，大汗，心率慢等癥狀出現，經解毒劑加量后好轉，后再評估患者情況，觀察患者存在全身肌無力現象。

一、本幕信息：

1、患者病程第五天癥狀出現反復。

2、患者存在全身肌無力癥狀。

3、調整拮抗劑及復能劑劑量。

二、提示問題：

1、患者病程第五天及以后出現了什么問題？

2、治療期間解毒劑如何調整，有何標準？ 亳州市人民醫院

2016年

三、參考資料：

1、中毒“反跳”：是指出現急性有機磷中毒病情緩解后2—7天重新出現中毒癥狀，致使病情急劇惡化甚至死亡。反跳發生前多有先兆表現，如面色蒼白、皮膚濕冷、胸悶、氣短、輕咳、肺部濕哆音、血壓升高、瞳孔縮小、心率緩慢、流誕、肌柬震顫等。

2、中間綜合征：少數病例在急性中毒癥狀緩解后和遲發性神經病變發生之前，一般在急性中毒后24—96小時出現呼吸肌麻痹而有不同程度的呼吸困難，嚴重者可致死，稱為“中間綜合扯”。病人不能抬頭、肩外展困難，并可行眼臉下垂、眼球活動受限、復視、面部表情肌運動減少、聲音嘶啞、吞咽困難、咀嚼肌無力等。

3、（1）阿托品：原則是及時、足量、重復給藥，直至達到阿托品化。應立即給予阿托品，靜脈注射，后根據病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現象。（2）阿托品化：瞳孔較前逐漸擴大、不再縮小，但對光反應存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達到阿托品化后，應逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復。如患者出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。（3）解磷定 重度中毒患者肌內注射，每4～6小時1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應用。中毒后期或膽堿亳州市人民醫院

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酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時。長托寧治療有機磷農藥中毒在許多方面優于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機磷農藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。

第四幕

預計患者病程較長，病程一周時行氣管切開。病程第二十天，患者神志逐漸清楚，四肢肌力恢復，膽堿酯酶逐漸升高至15*100U/L，予以鍛煉呼吸肌功能，并成功脫離呼吸機并拔除氣切套管，病情好轉，轉入普通病房。

一、本幕信息：

1、患者病程較長，行氣管切開術。

2、經治療，病情好轉，逐漸脫機拔管。

二、提示問題：

1、患者行氣管切開的指征？

2、撤除呼吸機的指征？

三、參考資料：

1、預防性：對可能出現呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物阻塞的疾病，氣管切開做為輔助治療方法。①神經系統病，由于病變侵及呼吸中樞，使呼吸反射障礙而出現呼吸困難。如傳染性多發性神經炎、延髓型脊髓灰質炎、重癥肌無力、腦血管疾病等。②各種原因的昏迷如顱腦外傷、顱內腫瘤，氣管切開術可防止或解除因咳嗽機能及吞咽機能抑制及喉痙攣引起的呼吸道阻塞 醫學教 育網收集整理。③做頭部某些手術時，為保持術后呼吸道通暢，術前可施行氣管切開術。④胸部或腹亳州市人民醫院

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部大手術后，重病年老體弱病人，因咳嗽機制差，易致下呼吸道分泌物阻塞，早期氣管切開以預防肺部并發癥的發生。⑤不能經口插管者，可經氣管插管麻醉。(2)治療性：①喉梗阻。②下呼吸道分泌物阻塞者。③某些下呼吸道異物。

2、長期使用呼吸機患者撤機指征為：（1）原發病已基本愈或病情穩定；

（2）營養狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機后，呼吸平穩，無輔助呼吸肌參與呼吸現象；

（3）呼吸頻率<30次/min，潮氣量>300ml;（4）神志清楚、反應良好，有張口及咳嗽反射；

（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）<0.6時，動脈血氧分壓（Pao2）>60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內。

課程評價及總結：

本案例是一名重度有機磷中毒患者的病情演變過程，包涵了急診處理、臨床癥狀的認識、多種病情變化及并發癥、解毒藥調整等綜合治療措施，經治療患者最終痊愈。急性有機磷中毒是急診常見病，通過本病案引導學生思維，學會急診病人的診療思路，通過學習相關知識，掌握如何急診處理?。+ 亳州市人民醫院

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參考文獻：

1、內科學.人民衛生出版社.（第八版）

2、實用重癥醫學.人民衛生出版社.（第一版）

第三篇：PBL教案

PBL教案（教師版）

案例名稱： 案例編寫者：所屬系部： 授課對象： 2013編寫時間： 2016.1 審核時間： 學時數： 突發下腹痛的小李

施素華

皖南醫學院弋磯山醫院婦產科

級臨床卓越班

學時

皖南醫學院弋磯山醫院

教案摘要:

本教案是宮外孕的常見案例。小李突發下腹痛，伴肛門墜脹，到醫院急診就診，后經過一系列化驗，B超檢查及病情觀察，最后明確診斷，先經保守治療，最終選擇腹腔鏡手術，痊愈出院。本案例設計針對婦產常見急診病案——宮外孕展開，促使學生將婦產科知識貫通，學習婦產科急腹癥的臨床特征與鑒別診斷，進而引申到宮外孕鑒別診斷，最后以宮外孕的病情演變與可能后果、宮外孕的病因與臨床表現特點，以及宮外孕的輔助檢查手段、宮外孕的治療原則揭開謎底，結束整個推演過程。第一幕提到小李在上班時突發右下腹痛伴肛門墜脹引導學生學習女性急腹癥的鑒別診斷；第二幕提到小李有停經后陰道流血病史，引導學生討論腹痛伴有陰道流血的鑒別診斷；第三幕提到小李選擇了宮外孕藥物保守治療，在治療過程中腹痛加劇，伴惡心嘔吐，并暈厥。引導學生討論宮外孕保守治療的指征及療效觀察，以及宮外孕病情演變；第四幕提到小李急診手術后很快恢復，回顧并討論宮外孕的手術治療方案的選擇，并分析宮外孕的病因。另外，在人物、病情演變與診治經過的描述中，有意體現流行病學、社會心理學與良好的醫患關系等概念。充分調動學生興趣、激發自由想象與創新思維，達到培養自主學習、科學思維、人文關懷與實際應變能力的目的。

關鍵詞：

宮外孕（extrauterine pregnancy）異位妊娠（ectopic pregnancy）輸卵管妊娠（tubal pregnancy）輸卵管妊娠流產（tubal abortion）輸卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)學習目標：

1、下腹痛的鑒別診斷。

2、宮外孕的定義，臨床表現。

3、宮外孕的結局。

4、宮外孕的鑒別診斷。

5、宮外孕的輔助檢查方法。

6、宮外孕的治療原則。

7、宮外孕的病因

時間分配:（設計學時5學時）

第一階段： 1學時 年 月 日

病案情景1 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘 病案情景2 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第二階段： 2學時 年 月 日1學時 提問、應答、討論 建議： 50分鐘

病案情景3 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘 病案情景4 建議：思考與分析 約15分鐘，提出問題并歸類 約10分鐘

（課外查閱資料、精讀與整理）第三階段：1學時

提問、應答、討論 建議： 50分鐘

第四階段： 1學時

學生討論總結； 建議25分鐘

教師回饋總結； 建議：25分鐘

案例第一幕：

23歲的小李，是一位剛剛畢業的大學生，現在在市工商銀行上班，正處于試用期。她比較文靜，性格偏內向。因為剛剛走上工作崗位，與單位同事還不是很熟悉。半夜里突然感到右下腹痛疼痛，自覺能忍受，早上仍然堅持到單位去上班，下午的時候感到腹痛比較厲害，臉色發白，伴有肛門墜脹，心里發慌，惡心想吐等癥狀，同事慌忙把小李送到就近的醫院就診。10小時，伴肛門墜脹感。未婚，有性生活史。

張醫生熱情的接待了她們，簡單的詢問了小李發病前后的情況，包括有沒有喝酒、受傷等情況，還有胃潰瘍、腸炎、高血壓、心臟病、結核等傳染病史，小李一一作了否定的回答。并詢問了小李的月經史及婚育史。小李未婚，開始否認了停經史及性生活史。張大夫在回避小李同事后再次詢問小李病史，發現小李末次月經比以往推遲了7天，并且這次月經量偏少，一直未干凈，并且有性生活史，半年前有一次人流病史，當時還在上學，偷偷盲著家人去了小診所做的人流。

教學要點：

23歲的小李，突發右下腹痛10小時，伴肛門墜脹感，臉色發白，心里發慌，惡心想吐急診就診。有性生活史，半年前人流一次。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘。

提示性問題：

1、年輕女性突發右下腹痛，可考慮哪些疾病？

2、這些疾病都有哪些典型的臨床特點？

3、患者自認為的末次月經是正常月經嗎？停經后的陰道流血伴

腹痛病史對疾病的診斷有幫助嗎？

4、腹痛、停經后陰道流血最常見于何種疾病？還要考慮哪些疾病？

5、對于年輕女性詢問婦科病史采集要注意哪些方面？

6、婦科專科檢查要注意哪些事項？針對這個病人重點關注哪些方面？

教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

案例第二幕：

張醫生仔細給小李做了身體檢查，量了體溫37度，脈搏90次/分，血壓105/70mmHg,按壓腹部感覺倒是平坦柔軟，但按下右側下腹部有明顯痛的感覺，醫生放手后的一瞬間她痛的更明顯。叩擊腹部，移動性濁音不明顯。張醫生給小李外陰消毒后做了婦科專科檢查：外陰是已婚式，陰道是通暢，后穹窿不飽滿，見到少許暗紅色血來自宮腔，宮頸輕度糜爛，張醫生手指上抬宮頸時，小李覺得腹痛難忍，宮體是前位，體積飽滿，按壓宮體時，有輕微疼痛感，按壓左側附件區，沒有捫及包塊及壓痛，按壓右側附件區，感覺右側附件區明顯增厚感，按壓右側附件區，小李感覺腹痛明顯，并拒按。

張醫生立即給小李做了相關檢查，很快檢查結果出來了：血常規： RBC：4.04*10^12/L； WBC： 10.3*10^9/L； NEUT76%； Hb： 90g/L； HCT： 30%； PLT：133*10^9/L；尿妊娠實驗陽性；急診B超提示：泌尿系統未見異常；子宮前位，大小正常，宮內膜厚9mm,右側附件區見34x28mm實液混合性包塊，周圍血流信號明顯，子宮直腸陷凹見液性暗區最深36mm。接著張醫生在常規消毒給小李做了后穹窿穿刺，抽出暗紅色不凝血2ml。張醫生建議小李立即住院治療。

教學要點：就診發現小李除了右下腹腹痛，還有宮頸舉痛，右側附件區疼痛拒按。急查血發現輕度貧血，尿妊娠實驗陽性，B超提示右附件區包塊，盆腔有積液，后穹窿穿刺抽出不凝血。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘

提示性問題：

1、宮頸舉痛代表什么意義？

2、目前考慮何種疾病可能性大？

3、宮外孕的典型癥狀有哪些？

4、宮外孕的典型體征有哪些？

5、宮外孕的常用輔助診斷檢查有哪些？

6、該病人住院后還需完善哪些檢查？

教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

案例第三幕：

小李辦理住院手術后，急查血型為“O”型RH陽性，立即給予備血400ml，并進一步完善了相關檢查，血凝常規正常范圍內，心電圖檢查無異常，肝腎功能檢查正常，血β-HCG:1800IU/L孕酮5ng/ml。醫生告訴小李，目前診斷宮外孕。在治療方面可考慮藥物保守治療或者腹腔鏡手術。因為考慮到小李未婚未育，在生命體征平穩的情況下，可以嘗試藥物保守治療，但藥物治療存在治療效果不理想，甚至治療過程中宮外孕破裂大出血而需要急診手術可能。小李比較焦慮擔心，因為還未結婚，不想手術治療，但又擔心藥物治療效果不理想，她要求等第二天家里人來后再商量決定治療方案。醫生就先給她抗生素預防感染，補液支持對癥處理，并囑咐她暫時禁食禁水，如果出現腹痛加劇需及時和醫生反映，不排除隨時急診手術可能，并簽署了病情醫患溝通書。

第二天小李感覺腹痛癥狀有所緩解，家里來人商量后最后還是決定先藥物保守治療試試看。醫生給予MTX藥物殺胚治療，MTX0.4mg/kgx5天。在藥物治療的第三天晚上，小李突然感到右下腹痛劇烈，并伴整個下腹疼痛，心慌，出冷汗，肛門墜脹明顯，心電監護示，心率115次/分，BP:80/60mmHg。急診床邊B超提示盆腹腔中等量積液，右側附件區包塊50x56mm。醫生告訴小李，目前考慮出現宮外孕破裂，建議立即急診手術治療，并立即給予術前準備。

教學要點：

入院后影像學及實驗室檢查提示宮外孕，在藥物保守治療過程中，病情突發變化加重，腹痛加劇，腹腔內出血增多。

建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類10分鐘。

提示性問題：

1、宮外孕的治療方法有哪些？

2、宮外孕的期待治療的適應癥有哪些？如何觀察期待治療的治療經過？

3、宮外孕的藥物治療適應癥禁忌癥有哪些？可以選擇哪些藥物治療？具體方案如何？

4、宮外孕藥物治療過程中如何判定治療效果？在藥物治療過程中有注意哪些事項？

5、如何與于宮外孕的病人溝通治療方案的選擇？重點要交代哪些事項？

6、哪些宮外孕的病人需要手術治療？

教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

案例第四幕：

在開放靜脈通道，擴容，備血的情況下，小李被送入急診手術室進行急診腹腔鏡手術，全麻后，腹腔鏡探查見盆腹腔有游離積血及積血塊共約1200ml,子宮前位，正常大小，左側附件外觀無異常，右側輸卵管壺腹部有一0.2cm小破裂口，有活動性出血。因小李年輕未婚未育，術前家人要求盡量保留輸卵管，遂行右側輸卵管切開取胚術，見絨毛組織。術畢予右側輸卵管系膜注射MTX20mg,術中輸血600ml,術后小李安返病房，經預防感染治療，術后第三天復查β-HCG: 400IU/L。小李康復出院。在出院后每周定期復查β-HCG，于術后第4周降至正常。

教學要點：

小李在保守治療過程中突然腹痛加劇，并出現休克表現，經經急癥腹腔鏡手術，證實宮外孕破裂診斷，并給予宮外孕保守性手術治療。建議時間分配： 思考與分析約40分鐘，提出問題并歸類約10分鐘

提示性問題：

1、宮外孕的手術治療方案有哪些？保守性手術適用于哪些病人？

2、宮外的保守性手術有哪些？

3、何為持續性宮外孕？哪些措施可降低其發生？

4、宮外孕的病因有哪些？

5、宮外孕的病理結局有哪些? 教師參考資料

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

課程評價與總結：

通過對“突發下腹的小李”病例的分析學習和總結，引導學生對年輕女性下腹痛的能做出相應的鑒別診斷，使學生掌握宮外孕的臨床表現，熟練掌握宮外孕的診斷要點及鑒別診斷，并了解宮外孕的治療原則，對宮外孕的病理結局和病因有一定的了解。在人物、病情演變與診治經過的描述中，使學生對社會心理學與良好的醫患關系等有一定概念。病例編排每一幕既獨立成篇，突出重點主體，又符合臨床病理生理和病情轉歸規律，峰回路轉，引人入勝，意在能充分調動學生興趣、激發自由想象與創新思維，達到培養自主學習、科學思維、人文關懷與實際應變能力的目的。

教師指南：1、2、3、4、5、6、7、宮外孕的定義。宮外孕的病因。宮外孕的病理。宮外孕的臨床表現。宮外孕的診斷。宮外孕的鑒別診斷。宮外孕的治療。

參考文獻：

《婦產科學》第8版 謝幸 茍文麗主編 《中華婦產科學》第2版 曹澤毅主編

第四篇：PBL教案

PBL教案

趙×，男性，46歲，重慶萬州人。

主訴：頭暈、頭痛12年，氣短、胸悶、浮腫半年。

現病史：患者于12年前開始出現頭暈、頭脹痛，尤其在情緒激動與勞累時明顯，嚴重時伴有惡心但未嘔吐。在當地醫院測血壓為180/96mmHg，間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時有好轉。近5年每當有頭痛時測血壓最高可達220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動耐力下降；3年前開始出現周身乏力，體重略有減輕，伴有雙手手指麻木感。近半年心悸、氣短、胸悶、咳嗽、咳少量白痰，時有夜間憋醒。半年來患者還間斷出現雙下肢浮腫、尿量減少、腹脹、食欲減退、常有惡心，曾有嘔吐。病后無明顯心前區疼痛。

既往史及家族史：未做過系統檢查。吸煙23年，15支/日；少量飲酒。其母52歲時診斷為糖尿病和高血壓病。

體格檢查：Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，左下肢210/118mmHg；P 98次/分，R 20次/分，T 36.8℃。一般狀態尚可，神志清楚。身高170cm，體重86Kg。半臥位，顏面口唇發紺，頸靜脈怒張，左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱。心界向左擴大（主動脈瓣關閉不全），心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動脈第二聽診區可聞及舒張期雜音，A2>P2。腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

輔助檢查空腹血糖12.6mmol/L，膽固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L，肌酐167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L，尿蛋白（2+），尿中紅細胞（2+），尿比重1.009，酮體（±），紅細胞2.87×1012/L，血紅蛋白89g/L，白細胞13.000×109/L，中性粒細胞78%。心臟超聲LVD 62mm EF 38%，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度12.5mm，主動脈瓣鈣化，瓣口返流面積6.4cm2，二尖瓣口返流面積3.4cm2。心電圖：多發室性期前收縮，胸前多導聯T波低平，V4～V6，導聯ST段下移0.1mv。問題1根據以上資料，該患者的初步臨床診斷是什么？

糖尿病，腎性高血壓病(晚期)導致左心室肥大發展至左心衰竭繼而導致右心衰，最后發展為全心衰

高血壓導致腎功能不全 問題2 主要診斷的具體依據？ 診斷依據：

糖尿病：輔助檢查空腹血糖12.6mmol/L 高血壓：在當地醫院測血壓為180/96mmHg（正常：140/90），間斷服用硝苯地平10mg治療，癥狀時有好轉。近5年每當有頭痛時測血壓最高可達220/120mmHg，伴有記憶力下降，活動耐力下降，心悸

左心室肥大：心界向左擴大，心音略弱，心律不整，可聞及早搏，心尖部有舒張期奔馬律，主動脈第二聽診區可聞及舒張期雜音，A2>P2。心電圖證據，左室后壁厚度12.5mm（9-12mm），左室內徑LVD：62mm（45-50mm），射血分數EF：38%（50-70%）左心衰：左下肺可聞及小水泡音，右下肺呼吸音明顯減弱，時有夜間憋醒。右心衰：顏面口唇發紺，頸靜脈怒張，腹部膨隆，肝大，雙下肢浮腫。

腎功能衰竭：肌酐，尿素氮高于正常值（44~133umol/l、3.2~7.1mmol/l）、紅細胞287×1012/L（男4.3~5.8x1012，女3.8~5.1x1012/L，新生兒6.0~7.0x1012/L），血紅蛋白8.9g/L(男：130~175，女115~150新生兒170~200)，白細胞13.000×109/L(成人4~10x109/L):伴有泌尿系統感染，尿比重1.009（偏低）

問題3 根據以上主要臨床診斷，需要那些疾病相鑒別？需要那些輔助檢查或增加進一步追問病史獲取信息以幫助鑒別？ 鑒別診斷：

1、主動脈縮窄

主動脈狹窄多表現為上肢高血壓，下肢低血壓，該患者上下肢血壓均偏高，且下肢血壓高于上肢血壓，可排除主動脈縮窄，另加輔助檢查CT和MRI可明確診斷。

2、慢性腎臟疾病

早期均有明顯腎臟病變的臨床表現，在病程中后期出現高血壓。腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎；多次尿細菌培養和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值。

3、嗜鉻細胞瘤

典型病例常表現為血壓的不穩定和陣發性發作。發作時除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發作可由于情緒改變如興奮、恐懼、發怒而誘發。血和尿兒茶酚胺及其代謝產物的測定、胰高糖素激發試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。4.問題4 如何從病理生理角度解釋患者存在的各項體征？患者心臟體征是否與超聲檢查報告相符合？ ？

問題5 如何解釋患者的心電圖變化？ 多發室性期前收縮，胸前多導聯T波低平，V4～V6，導聯ST段下移0.1mv。

心衰患者出現心律失常，竇房結以外的異位起搏點提前發出激動，出現多發性室早；高血壓導致左心室肥厚，左心室肥厚在以R波為主的胸前多導聯上，T波低平倒置或雙向，ST-T改變多為繼發性改變，ST段下移0.1mv說明心內膜有缺血癥狀 問題6為進一步評估患者病情，需要進一步檢查的項目是什么？

糖尿病的確診過程除了空腹血糖的測定外，另外糖耐量的測定也是必不可少的；

問題7目前患者存在的主要問題是那些？如何解決這些問題？ 主要問題：

1、高血壓

2、糖尿病

3、心衰

4、腎衰

首先考慮藥物控制，降壓藥，降糖藥，治療心衰和腎衰的藥； 再次注意在生活飲食上的控制調理

另外針對腎衰的治療中要進行抗感染治療，可以使用一定量抗生素治療 問題8患者高血壓藥物治療的用藥需要注意些那些方面？

1、由于患者伴有心衰，所以不宜使用β-R阻斷劑，宜用氫氯噻嗪、硝苯地平、ACE抑制劑等

2、患者高血壓合并有糖尿病，不宜用噻嗪類利尿藥

3、患者高血壓合并有腎衰，不宜用胍乙啶，宜選用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 綜上，該患者治療高血壓的要應注意避免使用β-R阻斷劑、噻嗪類、胍乙啶這幾類降壓藥，可以使用硝苯地平、ACE抑制劑、卡托普利、甲基多巴這幾類降壓藥。

第五篇：水腫PBL教案

水腫PBL教案

第一幕

小鮑是同濟大學三年級的學生，廢寢忘食，復習迎考，終于結束了最后一門課程的期終考試，一身輕松，值周末，與同學相約去了嘉年華痛痛快快玩了一天。沒想晚上回家突然下了場大雨，小鮑沒帶傘，下了地鐵打不到車，只能淋著雨一路小跑沖回了家。第二天下午開始感覺渾身沒力氣，有些怕冷，喉嚨有些干痛，頭脹，測了測體溫，39.3℃，知道淋了雨感冒了，找出家里備用的克感敏和清開靈膠囊吃了。次日早上起床上廁所，發現解出來的小便顏色特別深，嚇了一跳，趕緊跑去醫院看病了。

在護士站測了體溫，還是有38.9℃。

診室里，輪到小鮑看病了，醫生看了他一眼，說：“你的眼睛有點腫嘛，怎么不舒服了？”醫生不說還沒感覺，說了小鮑才感覺今天的確感覺眼皮有些脹脹的，臉也有些緊繃感，于是他把自己淋了雨感冒了、小便顏色突然象濃茶葉水一樣等等一股腦都和醫生說了，醫生給他測了一下血壓，140/90mmHg，以前小鮑的血壓可是都正常的，醫生又按了按小鮑的兩側踝關節，居然一按一個小坑，“腿也有些腫”，醫生一邊說一邊開始開具化驗單。小鮑心里嘀咕了，怎么越看病越多了？

第二幕

小鮑拿著化驗單去查了小便，驗了血，等化驗結果出來后，他又回到了診室。化驗單上寫著：尿蛋白（++），紅細胞鏡檢40-50/HP，白細胞鏡檢2-3/HP，隱血（+++）；血白細胞4.7X109／L，紅細胞5.4x1012／L，血紅蛋白136g/L，中性粒細胞比例72%，血小板123x109／L；肌酐63umol/L，尿素氮5.7mmol/L,尿酸381umol/L；鉀4.2mmol/L，鈉142 mmol/L。

醫生看了看，說：“你還發著熱，這樣吧，我先給你開些藥，等感冒好了，熱退了，過個一兩天你再查個小便看看吧。這幾天飲食吃得淡些，注意休息。”

沒幾天，小鮑的感冒就好了，小便也跟以前一樣是淡黃色的了，只是小完便后馬桶里總有一層泡沫。感覺自己的眼瞼和臉也不緊繃了，他學著醫生的樣檢查了一下自己的腿，也沒有一壓一個坑了，心里美滋滋的，想著病已經好了，偷個懶就不去醫院了吧，暑假里還約了同學一起玩兒呢。

一周后，小鮑和同學打完乒乓，又去K歌，玩了一個通宵。清晨回家感覺頭脹脹的，脖子也有些不舒服，到了家到頭就睡，醒來已經下午三點了。睡醒后還是頭脹，下意識地又去檢查了一下自己的小腿，發現腿又腫了，似乎比感冒的時候還要重些，這下，小鮑沉不住氣了，趕緊又跑去了醫院。

巧的是接診的還是前次看病的醫生。小鮑把今天的情況說了一遍，醫生斜了他一眼，說：“我讓你熱退了來復查的，你怎么沒來？”小鮑被數落了一頓，灰溜溜地拿著化驗單去做檢查。這次他有經驗了，拿到化驗單自己先看了看，“尿蛋白（+++），紅細胞鏡檢（++），白細胞0-1/HP”，“奇怪，我的小便顏色很正常啊”小鮑犯著嘀咕回到了診室，醫生又給他測了血壓，140/100mmHg。“你需要再做些進一步的檢查，做主要的是你應該接受腎活檢，住院吧”醫生說。