第一篇：教學查房2013-5-2神經科

教 學 查 房

床

號：46

姓名： 趙長明

性別： 男

年齡：67歲

住院號：201317364 查房日期：2013-05-02 主 持 人：肖鋒主任醫師 記 錄 人：曹燕

參加人員：肖鋒主任醫師 倪貴華主治醫師及曹燕 徐沭芬 吳波 沈品 石海棠 楊一君 馬晶晶 王巖等實習醫師 內

容：

肖鋒主任醫師：現在請同學匯報病史。

徐沭芬實習醫師：患者趙長明，男，67歲，農民，因“突發意識不清4小時余”入院。患者4小時前無明顯誘因出現意識不清，伴嘔吐，嘔吐物無咖啡樣液體，伴右側肢體無活動，左側肢體稍有活動，小便失禁，當地醫院急診查頭顱CT示：左側丘腦出血，血腫破入腦室，予以脫水、止血、防治并發癥等治療，現轉入我院進一步治療。病程中，患者無抽搐，一般情況差。查體：體溫37.8℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓170/80mmHg,神志不清，查體不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑0.35cm，對光反射靈敏，右側鼻唇溝淺，頸有抵抗，肌力不合作，疼痛刺激右側肢體不活動，左側肢體刺激下可見活動，雙側腱反射正常，右側病理征（+），克氏征（-）。輔助檢查：頭顱CT示：左側丘腦出血，血腫破入腦室。

肖鋒主任醫師：有沒有要補充的？

吳波實習醫師：該患者有高血壓病史兩年，一直口服降壓藥治療；有腦梗塞病史數年，治療后好轉，無后遺癥。

肖鋒主任醫師：現在分析下這是例什么病例呢？

肖金懷實習醫師：通過臨床了解，該患者入院后行頭顱CT示左側丘腦出血，血腫破入腦室，而且患者本來就有高血壓和腦梗病史，現階段考慮初步診斷為“腦出血、高血壓”。

肖鋒主任醫師：我們今天就這個病例來討論下腦出血這一疾病的相關知識，首先哪位同學說一下腦出血（ICH）的病因。

沈品實習醫師：腦出血病例中約60％是因高血壓合并動脈粥樣硬化所致，約30％是動脈瘤或動-靜脈血管畸形所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病（如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或者溶栓治療等。肖鋒主任醫師：關于ICH的病因說的很詳細，哪位同學再給我們講講它的防病機制呢？ 曹燕實習醫師：長期的血壓增高可以使得全身動脈壁發生透明變性，使得原本較為堅韌的動脈壁變薄、脆性增加，同時可以出現一些較為細小的動脈瘤或者囊狀的動脈壁擴張，這種變化使得動脈對血壓升高的耐受性下降，尤其是腦動脈表現的嚴重。驟然升高的血壓可以使得內壁變薄的細小動脈發生突然破裂，出現腦出血，此后血凝塊聚集在血管外腦組織內，可以釋放各種血管活性物質，這些有害物質可以使得周圍動脈進一步收縮，出現周圍血管的再次破裂，導致惡性循環的發生，這也就解釋了為何臨床上多見短時間（多在首次出血3小時以內）再次出血的表現。在多次反復之后局部腦組織內形成較大的血凝塊，壓迫破裂的血管，此時血腫形成，出血才逐漸停止。臨床上常見的腦出血以基底節區最為多見，研究尸檢發現是因為供應此處的豆紋動脈從大腦中動脈呈直角發出，拐角較大，在原有血管病變的基礎上，受到壓力較高的血流沖擊后易導致血管破裂。腦出血發生后血凝塊即開始吸收，這個過程血腫塊可釋放血紅蛋白降解產物，高濃度的血紅蛋白對神經細胞有較為明顯的毒性作用。而出血發生后人體內全身凝血機制激活，血液內凝血酶濃度增加，聚集在腦組織內可以導致腦水腫，這是腦出血后最為常見的繼發改變，臨床上甚至遇到出血量不大癥狀不明顯，但腦水腫最終奪取患者生命的情況。

肖鋒主任醫師：知道了病因，也了解了發病機制，下面再看看臨床表現有哪些? 徐沭芬實習醫師：通常一般表現為不同程度的突發頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。局限性定位表現取決于出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等。位于非功能區的小量出血可以僅僅表現為頭痛及輕度的神經功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現迅速昏迷，甚至在數小時及數日內出現死亡。典型的基底節出血可出現突發肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛，同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍；而腦橋出血小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出現意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命；小腦出血多表現為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體征，一般不出現典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現迅速昏迷、死亡。

肖鋒主任醫師：腦出血屬于神經科急診，需要在短時間內立刻明確診斷，那我們該如何診斷呢？腦出血的鑒別診斷又有哪些呢？

石海棠實習醫師：根據病史及臨床表現往往是不夠的，目前輔助檢查主要分為實驗室檢查和影像學檢查兩種，隨著目前醫療水平的逐漸提高，影像學檢查因為其具有時間短、無創、結果準確等優點，已逐漸成為首選的檢查方法。（1）頭顱CT檢查：臨床疑診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，發病后即可顯示邊界清楚的新鮮血腫，并可確定血腫部位、大小、形態、以及是否破入腦室，血腫周圍水腫帶和占位效應等；如腦室大量積血可見高密度鑄型，腦室擴張，1周后血腫周圍可見環形增強，血腫吸收后變為低密度或囊性變，CT動態觀察可發現腦出血的病理演變過程，并在疾病治療過程中的病情變化時第一時間指導臨床治療。目前頭顱CT已成為較為廣泛的檢查方法。

（2）MRI檢查：可發現CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4～5周后CT不能辨認的腦出血，區別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現象，還可以大致判斷出血時間，是否多次反復出血等，但MR檢查需要患者較長時間（10分鐘以上）靜止不動躺在掃描機內，對已有意識障礙的患者較難做到，一般不及CT檢查應用廣泛。

（3）DSA全腦血管造影檢查：腦血管造影曾經是腦出血的總要診斷手段，因其不能顯示血腫本身，僅能根據血腫周圍相關血管的移位來推測血腫的部位及大小，且DSA檢查為一項有創檢查，目前一線應用已明顯減少。值得一提的是，DSA在腦出血原因的鑒別上仍意義重大，因其可直觀的看到腦血管的走形及形態，當懷疑有腦血管畸形或動脈瘤破裂的病人應該需要做DSA檢查明確診斷。

（4）腦脊液檢查：腦出血診斷明確者一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發生，但在無條件做腦CT掃描或腦MRI檢查時，腰穿仍有一定診斷價值。腦出血后由于腦組織水腫，顱內壓力一般較高，80%患者在發病6h后，由于血液可自腦實質破入到腦室或蛛網膜下隙而呈血性腦脊液，所以腦脊液多數呈血性或黃色，少數腦脊液清亮。因此，腰穿腦脊液清亮時，不能完全排除腦出血的可能，術前應給脫水劑降低顱內壓，有顱內壓增高或有腦疝的可能時，應禁忌做腰穿。

鑒別診斷

腦出血的發病較為危急，部分癥狀與腦梗死極為相似，在CT普及之前，腦梗死與腦出血的誤診率較高，隨著目前診療水平的提高，CT檢查后基本能明確診斷，但仍需要進行仔細慎重的鑒別診斷。

（1）與其他腦血管病鑒別如腦梗塞、蛛網膜下腔出血，根據發病過程、癥狀、體征及影像學檢查確診。腦梗塞的原因是由于腦組織缺血造成，常見病因是腦動脈粥樣硬化，起病一般較緩，出現輕度的意識障礙，血壓稍有升高，可見CT出現腦內低密度病灶。

（2）顱內占位病變，顱腦外傷、腦膜炎等疾病：根據發病急緩程度，外傷史、發燒等其他臨床表現以及CT、MRI，腦脊液等檢查做出診斷。腦內原發性腫瘤可出現腦出血相類似的癥狀，如頭痛、嘔吐及肢體癥狀等，增強的影像學檢查可有助于診斷。

（3）其他原因：昏迷病人應與一氧化碳中毒、肝昏迷，尿毒癥、低血糖等引起的意識障礙相鑒別。主要詳細詢問病史，體征以及CT、腦脊液等檢查。血液系統疾病如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等，可以出現顱內出血，當懷疑有這些原因的時候需要仔細檢查，排除其他原因引起的類似癥狀。

肖鋒主任醫師：最后我來介紹下腦出血的治療及并發癥的預防。

內科治療的原則在于：脫水降顱壓、減輕腦水腫，調整血壓；防止再出血；減輕血腫造成的繼發性損害，促進神經功能恢復；防止并發癥。

1.一般治療：安靜休息，一般臥床休息2~4周。保持呼吸道通暢，防止舌根后墜，必要時行氣管切開，有意識障礙、血氧飽和度下降的患者應予以吸氧。危重患者應予以心電監測，進行體溫、血壓、呼吸等生命體征的監測；維持水電平衡及營養，調整血糖，有明顯頭痛者酌情鎮靜止痛。2.控制血壓：腦出血患者血壓會反射性升高，而過高的血壓則會更加引起出血增加，而過低的血壓又會影響到健康腦組織的血供，所以對于腦出血患者，應該選用較為有效的降壓藥物將血壓控制在發病之前的基礎血壓水平。

3.控制腦水腫，降低顱內壓：顱內壓的升高可引起患者較為明顯的癥狀如惡心、嘔吐等，嚴重的還會引起腦疝導致生命危險。所以降低顱內壓控制腦水腫是腦出血治療的總要措施，發病早期可用甘露醇脫水，并輔助以呋塞米進行脫水，同時注意監測患者腎功能，注意復查血電解質情況防止水電解質紊亂。

4．止血治療。5．亞低溫治療。

6.預防并發癥：可預防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的藥物防止肺部感染及上消化道應激性潰瘍的發生。早期可行胃腸減壓一來可觀察是否存在應激性潰瘍，二來可減輕患者胃腸道麻痹引起的腹脹，避免胃內容物因嘔吐而發生吸入性肺炎。

外科治療：高血壓腦出血的治療最終目的是清除血腫，減輕腦組織受壓，盡最大努力保證神經功能，減少或防止腦出血后一系列繼發性病理變化。手術適應癥：目前認為，患者無意識障礙時多無需手術；有明顯意識障礙、腦疝尚不明是，外科治療明顯優于內科；深昏迷患者、雙瞳擴大、生命體征趨于衰竭者，內外科治療方法均不理想。目前手術適應癥主要參考一下幾點考慮：大腦出血量大于30ml，小腦出血量大于10ml；或明顯腦積水，腦室出血。

肖鋒主任醫師總結：通過本次查房，大家對本病的診治和鑒別診斷都有了一定的認識，希望同學們回去再復習一下，如果沒有什么問題，今天的查房就到此結束，謝謝大家！

第二篇：神經科常用總結

腦脊液蛋白正常值:0.1-0.45g/L(化>結>病)糖: 2.5-4.4 mmol/L氯離子:110-130mmol/L(低于85時抑制呼吸中樞)

白細胞數: 0-10*10^6/L(結核性腦膜炎一般不超過500*10^6/L,化膿性腦膜炎可到達數千)BCR肱二頭肌反射PSR膝腱反射tendon，sinew也是腱的意思

復視有單眼復視和雙眼復視，不知道您是哪一種？單眼復視是遮擋一眼，另一眼單獨看東西重影，雙眼復視是每一眼單獨看沒問題，而雙眼一起看是出現重影。前者多與晶體的問題有關，而后者多是眼肌麻痹引起。

藥物: 奧勃蘭緩釋膠囊（長春胺緩釋膠囊，擴血管改善循環）

奧德金注射液（改善血液循環）

恩必普軟膠囊（丁苯酞，缺血性腦卒中）

金博瑞片（改善腦功能）

金納多注射液（銀杏葉提取液，改善循環）

敏使朗片[1]（改善循環）

歐蘭同注射液（奧拉西坦，改善腦功能）

申捷注射液（中樞系統損傷，促進修復）

天欣泰片（腦血栓，冠心病，心絞痛）

億新威注射液（銀杏達莫）

易達生注射液(依達拉奉)

丹奧注射劑（奧扎格雷鈉）

玄寧片（氨氯地平）

美卡素片（ACEI）

開博通片（卡托普利）

代文膠囊（ARB）

得理多片（卡馬西平）

德巴金緩釋片（丙戊酸奶）

魯米那注射劑（苯巴比妥）

安理申片（鹽酸多奈哌齊）

布瑞得注射液（甘油果糖）

奧西康注射劑（奧美拉唑）

艾尼松注射劑（泮托拉唑鈉）

麗科偉注射劑（更昔洛韋）

立普妥片（阿托伐他汀鈣片）

安痛定注射液（退熱）

可達龍注射液（鹽酸胺碘酮）

潤坦（長春西汀，改善腦供氧）

萬汀注射劑(肌氨肽苷)

第三篇：教學查房

教學查房

前列腺增生護理教學查房記錄

一、查房時間：2013年03月08日

二、查房地點：護士辦公室

三、主持人：關濤（護士長）

龍麗（副護士長）

四、參加人員：李紅麗（組長）黃遠敏（組長）

楊潔 何蕓 方璟鈺 陳喻 羅再麗 黃學巍

五、題目：前列腺增生病人的護理

六、教學查房目的：通過這次查房，熟悉前列腺增生癥的定義，掌握該病的病因，臨床表現，檢查項目、診斷、并發癥，重點掌握經尿道前列腺電切術的術前護理要點及術后護理的注意事項。

七、病人資料（管床實習護士匯報）：

外三科，13床，朱景華，男，73歲。因“進行性排尿困難10年，加重7天”入院。患者10年前無明顯誘因下出現小便次數增多，以夜間為甚，有尿急，伴有會陰部不適、排尿費力、尿線變細癥狀，而無明顯尿痛、排尿中斷、滴瀝不盡。7天前出現小便不能自解，外院給予保留導尿四天入住我科，保留導尿管引流通暢，尿色偏黃。

肛檢：前列腺II°增大，表面光滑質韌，中央溝變淺。實驗室檢查：B超示：前列腺增生68*74*60mm大小。

尿常規：RBC1724個/ul，WBC20個/ul，結晶，少量潛血3+，尿蛋白：1+。

診斷：前列腺增生伴尿潴留。

與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯合，后面緊鄰直腸，因此可以通過直腸指診，觸知前列腺的背面。

人的前列腺自出生后到青春期前，前列腺的發育、生長緩慢；青春期后，生長速度加快，約至24歲左右發育至頂峰，30～45歲間其體積較衡定，以后一部分人可趨向于增生，腺體體積逐漸增大，若明顯壓迫前列腺部尿道，可造成膀胱出口部梗阻而出現排尿困難的相關癥狀，即前列腺增生癥。由于此種增生屬良性病變，故其全稱為良性前列腺增生癥(Benign Prostatic Hyperplasia簡稱BPH)，舊稱為前列腺肥大。前列腺增生癥是老年男性的常見疾病，一般在40歲后開始發生增生的病理改變，50歲后出現相關癥狀。

目前，前列腺增生癥的病因仍不十分明了，但有四種理論頗值得重視：

1、性激素的作用：功能性睪丸的存在為前列腺增生發生的必要條件，其發病率隨年齡增高而增高。睪酮是男性體內的性激素，在前列腺內睪酮通過5α-還原酶作用，轉化成具有更強作用能力的雙氫睪酮，雙氫睪酮能促進前列腺細胞的增多，使得前列腺體積逐漸增加。抑制體內5α-還原酶作用，使得雙氫睪酮的產生減少，前列腺細胞數量就會減少，從而使得前列腺體積縮小。也有人認為，前列腺增生發生發展變化中存在著雌、雄激素的相互協同作用，雌、雄激素的平衡改變是前列腺增生發生的原因。

2、前列腺細胞為胚胎再喚醒：有研究發現，前列腺增生最初的病理改變即增生結節的形成只發生于占前列腺腺體5%～10%的區域

癥狀；另一類是因增生前列腺阻塞尿路產生的梗阻性癥狀。（1）膀胱刺激癥狀

尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻是前列腺增生的早期信號，尤其夜尿次數增多更有臨床意義。原來不起夜的老人出現夜間1～2次的排尿，常常反映早期梗阻的來臨，而從每夜2次發展至每夜4～5次甚至更多，說明了病變的發展和加重。（2）排尿無力、尿線變細和尿滴瀝

由于增生前列腺的阻塞，患者排尿要使用更大的力量克服阻力，以至排尿費力；增生前列腺將尿道壓癟致尿線變細；隨著病情的發展，還可能出現排尿中斷，排尿后滴瀝不盡等癥狀。當感到有尿意時，要站在廁所里等好一會兒，小便才“姍姍”而來，且尿流變細，排出無力，射程也不遠，有時竟從尿道口線樣滴瀝而下。（3）血尿

增大的前列腺表明有許多血管，這些血管在壓力增高的情況下，會發生破裂，使得尿液中帶血即為血尿，又稱尿血。正常情況下，尿液中是沒有紅細胞的。醫學上把病人尿液離心沉淀后，用顯微鏡來檢查，如果每個高倍視野中有5個以上的紅細胞，就叫血尿。（4）尿潴留

（4）膀胱結石

老年人的膀胱結石也與前列腺增生癥有關。在尿路通暢的情況下，膀胱里一般不會長出石頭。即使有石頭從輸尿管掉到膀胱里也能隨尿液排出。患前列腺增生的老年人就不同了。

（5）疝

前列腺增生癥可能誘發老年人的疝（小腸氣）等疾病。有的前列腺 增生癥患者會出現排尿困難癥狀，需要用力和 憋氣才能排尿。由于經常用力，腸子就會從腹部薄弱的地方突出來，形成疝（小腸氣），有時患者還會出現痔、下肢靜脈曲張。

（6）痔

腹內壓力升高。很容易引起痔瘡。痔分為內痔、外痔和混合痔，是齒狀線兩側的直腸上下靜脈叢靜脈曲張引起的團塊。腹內壓力升高，靜脈回流受阻，直腸上下靜脈叢瘀血，是發生痔瘡的重要原因。病人可出現排便時出血、痔塊脫出、疼痛等。因此前列腺增生患者排尿困難解除后，痔常可緩解甚至自愈。

關濤：很有見解。前列腺增生癥有檢查項目？ 何蕓：（1）尿液分析

前列腺增生病人的尿常規檢查有時可以正常，出現現尿路感染時可見白細胞尿，還可判斷有無血尿。

身去排尿，充分排尿后，再次用超聲觀察膀胱，測量排尿后膀胱內的殘余尿量。

（5）直腸指診

可發現前列腺增大，中間溝消失或隆起，應注意有無堅硬結節，是否存在前列腺癌。

（6）靜脈尿路造影和尿道造影

如果前列腺增生患者同時伴有反復泌尿系感染、鏡下或肉眼血尿、懷疑腎積水或者輸尿管擴張反流、泌尿系結石時應行靜脈腎盂造影檢查。應該注意，當患者造影劑過敏或者腎功能不全時，禁止行靜脈尿路造影檢查。懷疑尿道狹窄時建議尿道造影。

關濤：不錯。前列腺增生癥的診斷要點有那些？ 楊潔：（1）多見于50歲以上的老年男性。

（2）表現為尿頻，尿急，夜尿增多，排尿等待，尿流無力變細，尿滴瀝，間斷排尿。

（3）直腸指診：前列腺增大，質地較韌，表面光滑，中央溝消失。

（4）超聲檢查：可顯示增生的前列腺，殘余尿增加。（5）尿流率檢查：尿流率降低。

關濤：對極了。下面我們要談談護理方面的問題？前列腺增生癥切除術的術前護理有那些？

合征，應及時準備好搶救物品，并立即報告醫生，給予積極處理，另外因為患者為高齡還伴有其他慢性病，麻醉對心肺等 會有不同程度的影響。

2.管道護理：妥善固定尿管，保持導尿管通暢，臥床病人翻身時注意勿使導尿管脫離，扭曲，壓迫，堵塞及尿液逆流，同時矚病人不要過度牽拉導尿管，以免氣囊破裂引起尿管脫離。若尿道口有滲血滲液情況，及時更換局部敷料，每日更換引流袋一次，嚴格無菌技術操作，如果沖洗液比較清可以解除固定，如果顏色較深可放松半小時后繼續固定，這樣可避免陰莖根部長期受壓引起局部充血，水腫。也可避免因大腿活動而改變氣囊固定的位置，而導致氣囊破裂移位，尿管松脫引起的大出血，翻身時注意尿管不能移位和脫落，并定時擠壓引流管，防止血塊堵塞，此外需根據引流液顏色調節沖洗液速度，沖洗液溫度應接近人體體溫，一般為25--40，過高易引起血管擴張而加重出血，過低易導致體溫下降，寒戰，甚至出現膀胱痙攣，沖洗液一般術后1---2天停。

3.膀胱痙攣的護理：患者于急迫排尿感，感覺恥骨上脹痛，有灌注液反流現象，有時尿道口有尿液流出，患者極度痛苦，恐慌，經過術前術后預防泌尿系感染，消除緊張情緒，積極止痛止血，及時調整導尿管牽引重量，合適的沖洗液溫度等護理，有效地預防和了膀胱痙攣。

4.預防出血：出血常在術后24小時內出現，因此必須密切觀察血壓變化，引流液的顏色，性質，估計出血量，認真做好記錄，如發現

1是要不斷努力，加強業務學習，多參閱文獻報道，提高全科護理人員人的專業能力。

關濤護士長：大家都說的很好。看了你們剛才的查房，我還是發現了一些問題：（1）同學匯報病情顯得生疏，在查房之前老師都會通知各個學生，所以同學們必須針對病例對病情有一定的了解，還要有一定的準備。（2）在床邊進行查體時接觸病人前后沒有洗手，大家知道通過護理人員的手很容易發生交叉感染，為了防止院內感染,在接觸病人前后都必須洗手，一定要養成這個習慣，這可以說是保護病人也可以說是保護自己。（3）在你的班上遇到什么問題，可以通過教學查房地提出來，讓整個教學查房過程可以更活躍，有什么想法和疑問都可以提出來，這樣才能學的更多。（4）平時多看看書，讓理論與實際相結合，在臨床所看的和書本上的相結合這樣學起來就更輕松，更便于記憶。我要說的就這么多。謝謝！本次查房到此結束。

記錄者： 記錄時間： 年 月 日 護士長審閱： 審核時間： 年 月 日

第四篇：教學查房

護理查房 一、一般情況

患者張玉嶺，男性，72歲，天津人，漢族，退休，有醫保，已婚，一妻一女，主因“頭暈、行走不穩4小時”于2011年9月20日坐輪椅入院，診斷“腦梗塞”。

二、既往史

患者既往糖尿病20年，長期使用諾和銳30R 12iu 早晚餐前皮下注射，拜糖平50mg tid 三餐時嚼服；1992年曾患腦梗塞，無明顯后遺癥狀；約五個月前發現雙下肢動脈狹窄；三個月前因左眼動脈栓塞而失明；高血壓三月余，用藥不規律；否認吸煙、飲酒史，否認傳染病病史、外傷史、食物藥物過敏史等。

三、現病史

患者于入院前4小時在一般活動時無明顯誘因突發頭暈、行走不穩，踩棉花感，癥狀于坐位、臥位時消失，行走時出現，無視物成雙、肢體麻木無力，無吞咽困難、飲水嗆咳，無意識障礙，急診查頭CT未見出血，予川穹嗪、小牛血去蛋白治療，期間自覺癥狀較前加重，為求進一步診治，收入我科。

患者入院時查體：體溫36.1℃，血壓180/90mmHg,脈搏66次/分，呼吸18次/分，神清語利，雙瞳孔左：右=3：3mm，左光反應（±），右光反應（＋），左眼視力消失，面紋對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，肌張力未見異常，雙肺呼吸音清，腹平軟，心率66次/分，律齊。急診頭CT及入院后頭MRI提示：左側基底節區及右側側腦室三角區旁梗塞。入院后抽血化驗示心肌酶CK-MB 32U/L↑,葡萄糖值8.7mmol/l↑，總膽固醇5.38 mmol/l↑,甘油三酯2.02 mmol/l↑,低密度脂蛋白3.65 mmol/l↑,監測末梢血糖示空腹血糖在6.4-9.0 mmol/l之間波動，餐后血糖在8.8-12.5 mmol/l之間波動；查尿常規示蛋白質＋，葡萄糖3＋。遵醫囑予抗凝、抗栓、腦保護、調脂、降糖、減輕腦水腫等治療，入院第二天右肢肌力減為Ⅲ級，經過8天的治療及護理，現患者神志清，偶訴頭暈，右肢肌力Ⅲ+級，左肢肌力Ⅴ級，飲食、睡眠可，小便正常，大便干結。

四、根據患者病情資料，提出下列護理問題，并給予相應的護理措施：

1.自理缺陷

與視力障礙及肢體無力有關。1.1提供安全方便的住院環境。

1.2生活護理：保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激；患者需在床上大小便時，為其提供方便的條件、隱蔽的環境和充足的時間；指導病人學會和配合使用便器，便盆置入與取出要動作輕柔。向患者及家屬講明翻身拍背的重要性，協助定時翻身拍背；注意口腔衛生，保持口腔清潔；協助患者洗漱、進食、如廁、沐浴等，增進舒適感和滿足患者基本生活需求。

2.軀體活動障礙

與肢體活動能力降低有關。2.1生活護理：同1.2。2.2安全護理：指導患者合理休息與運動，防止患者跌倒，確保安全。病床要有床檔；地面要保持平整干燥，防濕防滑；呼叫器和經常使用的物品要置于患者伸手可及處；活動場所要寬敞明亮，沒有障礙物；患者在行走時不要在其身旁擦過或在其面前穿過，避免突然呼喚患者，以免分散其注意力等。

2.3康復護理：給予患者早期康復干預，重視患側刺激，如床頭柜置于患側，所有護理工作在患側進行，慎用熱水袋熱敷；保持良好的肢體位置，經常活動患側肢體，協助患者變換體位。

2.4用藥護理：腦梗塞患者常聯合應用抗凝、抗栓、腦保護等藥物治療，護士應耐心解釋各類藥物的作用、不良反應及使用注意事項，指導患者遵醫囑正確用藥。

3.焦慮

與腦部病變導致日常活動減少有關。

3.1提供心理護理，給患者提供有關疾病、治療及預后的可靠信息；關心、尊重病人，多與患者交談，鼓勵其表達自己的感受指導克服焦躁、悲觀的情緒；避免任何不良刺激和傷害病人自尊的行為；正確對待康復訓練過程中患者所出現的諸如注意力不集中、缺乏主動性、為難情緒、急于求成心理等現象，鼓勵病人克服苦難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強自我照顧能力與自信心；營造一種和諧的親情氛圍和舒適的休養環境。

4.營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量

與糖代謝紊亂有關。

4.1患者飲食要控制總熱量，限制食鹽攝入量，嚴格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，給予高熱量、高蛋白、低脂、易于消化的飲食，可多食新鮮蔬菜、谷類、魚類和豆類給患者安靜的進餐環境、足夠的進餐時間，少量多餐。

4.2口服降糖藥的護理：告知患者及其家屬所服降糖藥的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指導患者正確服用。

5.潛在并發癥：低血糖。

5.1病情監測：觀察低血糖的臨床表現，監測空腹及三餐后血糖。5.2指導家屬經常備點糖，可在患者發生低血糖時應急使用。6.便秘

與頭暈導致臥床后活動減少及不良排便習慣有關。6.1鼓勵病人攝取充足的水分和均衡的飲食，養成定時排便的習慣。6.2適當運動和按摩下腹部，促進腸蠕動，預防腸脹氣，保持大便通暢。7.有受傷的危險

與視力障礙及突發頭暈有關。7.1安全護理：同上2.2。

7.2病情觀察：觀察病人肢體無力是否減輕或加重，有無頭暈或其他腦功能受損的表現，警惕完全性缺血性腦卒中的發生。

第五篇：教學查房

心臟瓣膜病雙瓣置換術后ICU監護

發布者：吳和軍 發布時間：2008-8-29 閱讀：494次

湖南省長沙中南大學湘雅二醫院(410011)吳和軍 夏振坤

摘要 目的:通過對160例行雙瓣置換術患者術后ICU的監護體會進行分析,總結心臟瓣膜病行雙瓣置換術后的護理經驗,進而提高術后監護效果。方法:對我院收治的160例心臟雙瓣置換術病例進行回顧性分析，并與國內相關文獻相對比。結果:瓣膜置換術后并發癥:低心排綜合征、急性腎功能衰竭、二次開胸止血、左室破裂共計15例,占9.375%，死亡6例，死亡率3.75%。結論:加強術后監護可及早發現并處理術后并發癥,減少并發癥的發生率及由此導致的死亡,提高護理成功率。

關鍵詞 心臟瓣膜病 雙瓣置換 監護

風濕性心臟病行瓣膜置換手術在我國成人心臟外科手術中占有很大的比例，由于目前瓣膜置換術手術費用昂貴，而大部分風心病病人來自經濟欠發達的農村，病人在就診時心功能較差，尤其是多個瓣膜存在病變時，因此行雙瓣置換術（二尖瓣、主動脈瓣置換，以下簡稱雙瓣置換術）對護理技術水平、質量標準要求很高。我們選取2007年1月至2007年12月由同一手術小組實施的160例瓣膜置換術病人,對其進行監護分析，手術早期死亡6例，死亡率3.75%。作者就術后ICU監護體會討論如下: 1 一般資料 本組共160例,其中男性63例,女性97例，年齡18~71歲，平均年齡48.4歲，體重31Kg～78Kg，平均54.6Kg，行單純雙瓣置換術106例，行雙瓣置換、三尖瓣成形術42例，行雙瓣置換、左心成形12例。術中阻斷主動脈時間42～87分鐘，平均56.8分鐘。術后進行機械通氣時間12～44小時，平均19.5小時。早期常規使用多巴胺及硝普鈉泵入，28例患者因心功能差應用米力農、腎上腺素，11例在應用米力農、腎上腺素基礎上加用去甲腎上腺素、異丙腎上腺素等支持心功能。結果 154例患者康復轉出ICU,早期死亡6例,死亡率3.75%。死亡原因:低心排出量綜合征4例、急性腎功能衰竭1例、左室破裂1例。術后早期并發癥:低心排出量綜合征11例,急性腎功衰竭2例,二次開胸止血8例（與低心排和腎功衰竭病例有交叉），左室破裂1例。3 討論

3.1 避免監測及藥物中斷 術后患者到達ICU時,最重要的是避免心律監測和藥物的中斷。在將病人從轉運床轉移到ICU病床時，不應停止藥物、液體的輸入，并且應及時將橈動脈插管的傳感器轉換到ICU的監測儀并重新調零。立即接好原已調整好呼吸機參數并確保呼吸機的正常工作，并在搬運接呼吸機后立即進行心肺聽診，保證氣道通暢和雙肺聽到呼吸音,且雙肺呼吸音清，兩側對稱，無氣管插管打折、脫出等情況發生。本組病人在護理時發現

1例病人在搬運后出現心跳驟停，經立即搶救后恢復，1例聽診雙肺未聞及呼吸音，查明呼吸機故障未送氣且未報警，立即予以手動通氣，更換呼吸機，避免了悲劇的發生。

3.2 循環系統的監測 長期心臟瓣膜病變所致的血流動力學改變使心臟功能受到損害,加之術中切除瓣膜破壞了心臟正常解剖結構,雙瓣置換術心臟停跳時間較長，心肌缺血再灌注損傷較為嚴重，并且因為反復灌注冷灌液，組織缺氧，術后經常出現水、電解質、酸堿平衡的紊亂，所有這些均影響心功能,嚴重的可導致低心排綜合征。所以,瓣膜替換術后應密切觀察并記錄HR、BP、CVP等數值,結合血氣分析中電解質、hct、HGB、BE等檢驗結果,判斷有無血容量不足、低心排等并發癥的發生。

3.2.1 血容量的監測及補充 心臟瓣膜病人往往病程都較長,長期的瓣膜病變大部分病人都存在靜脈系統的淤血,導致肝腎功能損害，從而影響凝血功能導致引流增多,另外術后尿量一般較多，這些都會導致術后容量的不足。如果不能及時有效地補足血容量,必將導致循環功能障礙,嚴重時導致低心排血量綜合征。補液性質主要根據液體出入情況,血色素(HGB)或紅細胞壓積,電解質檢測來決定。若引流液較多且HGB低于10g/L，hct低于35％,應補充血漿和紅細胞懸液,若HGB正常而無其它失血情況時可適當選用晶體、膠體液交替使用以維持有效循環血量。

3.2.2 加強患者生命體征、病情變化及心電圖的監測 雙瓣膜置換病人需嚴密觀察生命體征，即BP、心率、心律、SaO2、體溫、CVP

變化與病情變化，正確認識和鑒別低心排綜合癥。所謂低心排綜合癥是指體外循環術后，由于心臟排血量顯著減少，以致重要臟器灌注不足而引起的休克癥候群。臨床主要表現為血壓下降，中心靜脈壓升高，尿量減少，脈博細數，煩燥不安，肢體濕冷，缺氧等，一旦判斷明確，應立即通知醫生。并遵醫囑運用多巴胺、多巴酚丁胺強心；適當控制液體速度；減輕后負荷；做好對癥處理（如防止心包填塞等）。需特別注意監測心率、心律的變化，最常見的心律失常為室性早博、房顫、心動過緩、房撲、室上速等，護士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便能及時發現異常并向醫生報告，而不至于延誤治療影響病人愈后甚至生命。監護中護士應力求避免或及時消除導致惡性心律失常的隱患，如酸堿電解質紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素［3］。3.2.3 心功能的監測 由于雙瓣置換術的病人心功能一般較差，因此術后常規應用小劑量多巴胺（3～5ug/Kg·min）和硝普鈉來支持心功能，維持收縮血壓在100～110mmHg，平均動脈壓80mmHg（非高血壓患者，高血壓患者可適當提高血壓，但不應高于140mmHg）。如果需要應用大劑量多巴胺（>10ug/Kg·min）時仍然不能維持理想的血壓，那么就則往往提示心功能狀態較差,要加用多巴酚丁胺,甚至米力農、腎上腺素。合用兩種或兩種以上正性肌力藥提示可能存在低心排血量綜合征。如果判明發生低心排血量綜合征，應用腎上腺素、米力農仍然不能維持血壓的情況下，就應毫不猶豫的加用去甲腎上腺素，甚至靜脈推注腎上腺素、去

甲腎上腺素，安裝IABP改善冠脈血供，降低心肌做功。同時復查血氣，根據電解質的結果補充電解質，注意血鈣的維持。如果仍然不能維持血壓，則考慮左心功能輔助裝置的應用，以最大限度的改善病人的心功能，挽救病人的生命。同時雙瓣膜置換的病人需依據患者的病情及有無并發癥、中心靜脈壓高低來決定單位時間液體入量、輸液速度來維護心功能。如雙瓣膜置換合并左心室偏小、左房成形；雙瓣膜置換加左房血栓清除；感染性心內膜炎再次換瓣，中重心功能不全患者往往需嚴格控制入量和輸液速度來維護左心功能，以防發生肺水腫、心力衰竭等。當然，一般補液需根據出量（即尿量、各管道引流量、汗液丟失量、嘔吐量等相加），量出為入既不能限制入量導致有效血容量不足，也不能過多過快的補充液體，加重心功能不全，術后24小時出入量應基本呈平衡狀態。本組病人中發生低心排血量綜合征11例，經應用各種血管活性藥物后救治成功7例，死亡4例，其中2例因低血壓時間過久并發多器官功能衰竭死亡。

3.3 呼吸功能的監測 在應用呼吸機輔助呼吸時，要根據患者情況調節適宜的通氣參數,保持呼吸機達到理想的工作標準。使用呼吸機時防止氣壓傷,宜選用高容低壓氣囊,充氣量8ml左右。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隔的最小壓力。同時應根據病人的具體情況按需拔除氣管插管。使用呼吸機的原則是:①除非非常必要,只要沒有明確的禁忌癥,氣管插管應盡早拔除。②病情危重或體質很差的病例,即使有明確的拔管指征,也應適當延長呼吸

機使用時間。拔除氣管插管前都要進行脫機自主呼吸試驗［1］。

術后應按需吸痰,避免由于頻繁吸痰造成氣道分泌物增多,氣道粘膜損傷而增加感染機會。吸痰應由淺入深,以免將氣管外部的痰帶入氣管內。吸痰管大小合適,插入深度不應超過氣管插管終端0.5cm以外［2］,每次吸痰應在10s內完成,避免在氣管內反復上下提插或深部停留。不恰當的吸痰會因為缺氧或交感神經興奮導致心律失常、急性心功能衰竭或心跳驟停。我們的體會是如果有氣管內插管,則遵循有痰即吸、吸則有效、長間歇、短而快的吸痰原則。如果拔除了氣管插管,則給患者定時體療,并鼓勵患者自主咳嗽,咳痰,必要時超聲霧化吸入，機械排痰機深度排痰等。3.4 術后各種管道的護理 ①保持各種管道裝置無菌，尤其是各管口和接頭無菌。輸液管、輸血管及輸入血管活性藥物管分開；②保持各管道的固定通暢,尤其是動靜脈管道，以防止影響血壓和CVP的監測；③同時注意觀察記錄心包、縱隔引流液的量、色及溫度。術后應每15～30min擠壓引流管1次,防止管口被血凝塊堵塞,以保證有效引流。如果發現引流較多，則應增加擠壓引流管的次數，如果短時間內發現引流量突然減少或停止，尤其是在應用大量促凝血藥物的前提下，如果并發心率快、血壓低、CVP增高等情況應高度警惕心包填塞的可能性，應及時通知醫生，并增加擠壓引流管的次數。如果突然發現引流管有大量紅色血液涌出，則應考慮到左室破裂的可能性，及時通知醫生。④保持尿管通暢,觀察尿量、顏色、測比重,待循環穩定后及早拔除尿管。

3.5 加強抗凝治療的護理 引流管拔除術后當天或第2天口服華法林維持凝血酶原時間達18~25s，活動度在30%左右為宜。凡置換機械瓣者，需終生抗凝冶療；選用生物瓣者一般抗凝3個月即可。服用抗凝劑期間，觀察有無出血或滲血、皮炎、發熱、惡心、嘔吐、腸痙孿、腹瀉等，一旦出現上述癥狀應立即通知醫生，并遵醫囑減量或停藥、抽血、查凝血酶原時間及活動度來調整用藥劑量。長期服藥的患者如需拔牙或接受其他手術，應在手術前暫停抗凝藥2天，以防出血；如與其他藥同時服用時，無論是增加或減少抗凝藥的用量均需在醫生的指導下進行服藥。

3.6 維持水、電解質及酸堿平衡 瓣膜替換術后因為解除了靜脈系統及腎臟淤血,往往尿量很多,很容易導致水、電解質及酸堿平衡。所以術后除嚴密監測血容量的變化之外，要按時監測動脈血氣的變化，維持電解質和酸堿平衡。尤其是血K＋的濃度，必須維持在4.5～5.5mmol/L,監護室內補鉀不必局限于3‰的限制，因為按傳統的補鉀濃度不能超過0.3%的原則,低鉀血癥需較長時間才能糾正,同時需輸入較多的液體,增加了心臟的容量負荷,而瓣膜置換術后要嚴格地限制補液量及速度。因此如果出現低血鉀，可以用微量泵來輸注高濃度鉀（如當血清鉀<3.0mmol/L時，將10%氯化鉀20mL加入生理鹽水20mL中用微量泵在1h泵完,若血清鉀<3.5mmol/L則將10%氯化鉀10mL加入生理鹽水10mL中用微量泵1h泵完。泵完后15min復查血清鉀,維持血清鉀在理想范圍則不再泵鉀,24h內補鉀量可達10g～15g,能進食者還可同時口服補鉀

［4］）。但是應注意用微量泵泵鉀應走專一管道,不應在同一通路推注其他藥物或測量中心靜脈壓(CVP),以免入鉀過多。同時還應加強對微量泵的管理與維護,保證性能完好及輸液速度的精確。當然還應當遵循“見尿補鉀”的原則，如果病人尿量少，則應限制鉀的輸入，并防止腎功能的衰竭。補鉀的同時還應注意補鎂。參考文獻

1.關麗萍,關麗珍.風濕性心臟瓣膜病瓣膜替換術后早期ICU監護體會.海南醫學,2003;14(4):38~39 2.孫迎貞,江淼.胸腔鏡肺大皰結扎術中并發復張性肺水腫的相關因素與護理對策.實用護理,2003;19(3):14～15 3.郭加強,吳清玉.瓣膜置換在圍術期護理.心臟外科護理學,748~749 4.朱儒紅.高濃度補鉀在心臟瓣膜病圍手術期的應用.護理研究,2005;19(10):2112~2113

96例心臟瓣膜置換術后病人的監護體會

發表時間：2010-9-13 10:32:21 來源：創新醫學網醫學編輯部推薦

作者：廖銘燕 作者單位：537000，廣西壯族自治區玉林市紅十字會醫院

【摘要】 [目的]探討心臟瓣膜置換術后監護的方法。[方法]通過對96例心臟瓣膜置換術后監護分析，從循環系統、呼吸系統、中樞神經系統、抗凝治療及健康教育等方面提出了切實可行的護理措施。[結果]經過正確的監護，90例病人治愈出院。4例死于

術后早期急性心包填塞，2例嚴重低血鉀心律失常搶救無效死亡。[結論]心臟瓣膜置換術后早期，不僅需要及時正確的治療，高質量的監護必不可少。

【關鍵詞】 心臟瓣膜置換;術后監護;護理

心臟瓣膜置換后病人管道多，手術創傷大，病情變化迅速，容易發生各種并發癥，術后監護應分清主次，又要注意整體聯系[1]。2008年1月—2009年12月，我院施行96例心臟瓣膜置換術，通過嚴密的重癥監護室(ICU)監測和細致的護理對提高手術成功率、降低病人的病死率取得了良好的效果。現總結報告如下。

資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例96例，其中男42例，女54例，年齡22歲～59歲。心功能Ⅲ級～Ⅳ級，行主動脈瓣膜置換術(AVR)33例，二尖瓣瓣膜置換術(MVR)36例，二尖瓣瓣膜置換+主動脈瓣膜置換(MVR+AVR)27例。呼吸機使用時間6 h～72 h。19例術后低鉀，6例呼吸衰竭，12例嚴重心律失常。4例死于術后早期急性心包填塞，2例嚴重低血鉀心律失常搶救無效死亡，90例治愈出院。

1.2 監護方法 病人回到ICU以后，術后常規放置橈動脈穿刺管持續監測血壓，應用心電監護儀持續監測血壓、心率和脈搏、血氧飽和度(SpO2);定時監測血氧分壓、二氧化碳分壓和酸堿度、中心靜脈壓(CVP)、體溫、尿量、電解質、血糖以及根據病人的心肺功能、術中體外循環情況和心臟血流阻斷時間而合理使用呼吸機。

術后監護

2.1 心律失常的監護 心律失常是心臟瓣膜置換術后的主要死亡原因之一。本組心律失常發生率為12.5%。

2.1.1 室上性心律失常 一般在主動脈置換術后較常見。當發生此種心律失常時，應立即給毛花苷C(西地蘭)0.2 mg緩慢靜脈輸注，無效時給維拉帕米(異搏定)緩慢靜脈輸注，并立即通知醫生進行處理。

2.1.2 室性心律失常 瓣膜置換術后較嚴重的并發癥，當發現頻發的室性期前收縮時，應給予利多卡因1 mg/kg～2 mg/kg靜脈注射，如發現心室顫動應用電擊復律。

2.1.3 房室傳導阻滯 由于手術刺激或創傷水腫壓迫可致房室傳導阻滯。一般給異丙腎上腺素、阿托品靜脈輸注，嚴重者可使用起搏器，使用起搏器時，應注意避免導線脫落，保證電池有效工作。注意監護儀上起搏信號與QRS波的關系，有否脫落現象，隨時調節敏感度及電流強度。

2.2 加強呼吸道管理

2.2.1 保持呼吸道的通暢 病人返回ICU，常規檢查氣管插管固定是否適當，做好刻度標記聽診呼吸音，將病人的頭部放置在舒適的位置。對不清醒的病人要適當約束以免自行拔管。待循環功能穩定后，方可行氣管內吸痰。吸痰時注意觀察痰的顏色、稀稠程

度及痰量，常規2 h～3 h吸痰1次，若病人分泌物多可根據需要縮短吸痰時間。注意氣道濕化，可防止分泌物黏稠及形成痰痂。每日拍胸部X線片1次，查血氣分析，認真記錄各項呼吸指標和數據，了解肺的順應性及變化情況，經常肺部聽診，及時發現病情變化。對于延長呼吸機使用時間的病人，要做充分的準備后再試停呼吸機。停機后加強肺和呼吸道的護理，協助咳嗽，以順利度過脫機后較短的不適應期[2]。

2.2.2 機械呼吸期間的護理 要注意觀察病人的有無煩躁或表情淡漠等腦缺氧的征象，病人呼吸與呼吸機是否同步，是否有缺氧拮抗等現象;及時匯報處理。注意定時聽診雙肺呼吸音是否均勻對稱。如發現呼吸音不對稱，及時調整氣管插管深度;呼吸機的工作節奏有無異常，分析氣囊漏氣導致氣道阻塞等。監測吸入氧濃度(FiO2)、SpO2等，30 min～60 min記錄1次，綜合分析結果，及時調整呼吸機的參數。

2.2.3 拔氣管插管后的護理 常規面罩給氧3 L/min ～5 L/min，鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，予霧化吸入，每天2次或3次。

2.3 電解質及血氣分析監護

2.3.1 動態監測心電圖的變化 心電圖對血清鉀的變化甚為敏感，當血清鉀濃度<3.5 mmol/L時，將會出現節律紊亂：最常見的心律失常為室上性心動過速、房性或室性期前收縮、心房顫動、心室顫動甚至猝死。低鉀還會出現QT間期延長，T波低平;當血清鉀<3.0 mmol/L時，U波出現或抬高，Tu波融合;當血清鉀<2.5 mmol/L時，出現T波倒置，ST段下移[1]。

2.3.2 電解質、動態血氣分析 當病人入ICU 30 min后查血氣分析、電解質，以后每隔數小時查血清鉀1次。

2.3.3 判斷低鉀血癥的發生 病人清醒后出現精神萎蘼、定向力減退、表情淡漠、反應遲鈍、嗜睡等，或有惡心嘔吐、腹脹等，均應警惕低血鉀。一旦發現有低鉀的表現，立即進行補鉀，口服補鉀藥最安全，靜脈補鉀如濃度>0.3%必須中心靜脈補入，嚴禁外周靜脈補入。配制含鉀液盡量不用含糖液，因葡萄糖可引起胰島素分泌，使細胞外液鉀很快進入細胞內，使血鉀更低，所以在嚴格控制液體量的情況下，可將鉀液加入無配伍禁忌的藥液中輸入(包括血和血漿)。高濃度鉀應用微量泵注入并專人監護，深靜脈單一通道泵入，嚴禁經此通道測CVP。經過高濃度補鉀不能糾正低鉀時，考慮補入鎂(門冬氨酸鉀鎂)。并反復測定血鉀直至正常，以核實補鉀量是否恰當。

2.4 控制高血壓 有作者[3]認為，高血壓病人術后血壓維持在不低于20 mmHg～30 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)的水平為宜。術后早期應用血管擴張藥以控制血壓。本組病人應用硝普鈉、硝酸甘油等血管活性藥用微量泵恒速泵入，由于疼痛、煩躁等原因可導致病人血壓升高，因此，可使用鎮痛、鎮靜藥避免血壓升高。

2.5 意識觀察 心臟瓣膜置換術后，病人極易發生意識障礙，表現為煩躁、譫妄、表情冷漠、反應遲鈍等。對此類病人應密切觀察瞳孔、意識、血壓和呼吸以及四肢活動的變化，注意固定好各種管道以防脫落并注意病人的安全。

2.6 體溫的監護 體外循環術中低溫、術后復溫不足、環境溫度偏低等因素均可致

病人術后處于低體溫狀態(體溫<35 ℃)[4]。長時間的低溫可使循環阻力增高，可能誘發心律失常;同時病人出現寒戰，增加機體組織耗氧量。因此，需要嚴密監測體溫及時采取復溫、保溫措施。維持室溫在32 ℃～34 ℃，各項治療護理操作均注意病人的保暖。在血流動力學平穩的情況下，可早期使用硝普鈉0.1 μg/(kg·min)～0.2 μg/(kg·min)。注意觀察末梢溫度、皮膚顏色。

2.7 腎功能監測 尿量是衡量心腎功能、組織灌注及體液平衡的一個重要的指標。術后6 h是高排尿期，可達到3 mL/(kg·min)～5 mL/(kg·min)[5]。循環穩定后尿量逐漸減少，根據要求維持在1.0 mL/(kg·min)～1.5 mL/(kg·min)。每小時總結1次尿量，根據尿量補鉀。

2.8 CVP 30 min～60 min測1次，根據其變化了解右心功能和循環血量情況。

2.9 引流管的觀察 心臟術后常規留置心包、縱隔引流管，目的是引流心包內和縱隔內殘留的積血。若引流不暢，可導致心包壓塞。故術后8 h內每隔15 min～30 min要擠壓引流管1次。注意觀察引流液的顏色,保持其通暢，每小時記錄引流量。如引流量多，要找原因，及時處理，每日<50 mL后無血性引流液后可考慮拔管。成人>300 mL/h，小兒>4 mL/(kg·h)，無減少的趨勢提示有活動性出血。如果引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經擠壓引流管無效，且伴有心率快、脈壓小、CVP低、尿量少、末梢涼考慮心包壓塞，常需要第2次開胸探查原因止血。

2.10 神經系統功能監測 體外循環手術過程中低灌注壓、低流量、灌注溫度和體溫之間溫差過大，可致腦缺氧性損傷;氣栓、血栓可引起腦栓塞;全身肝素化、血液稀釋、術前腦血管畸形可引起顱內出血。上述腦損害的臨床表現可在麻醉停止后即刻發生，亦可延遲至術后數小時或數天后發生，術后加強對神經系統功能監測非常重要。全身麻醉未清醒病人，觀察記錄意識、瞳孔變化15 min 1次，意識恢復后，注意病人的四肢活動情況及肌張力，觀察有無運動障礙表現，及時發現、及時處理。

2.11 心理護理 在ICU期間，陌生的設備和環境對病人(尤其是老年病人)而言是一種新奇又恐怖的體驗，極易產生認知障礙(如錯覺、幻覺、時間感覺障礙、譫妄)等精神癥狀。醫護人員要給予病人更多的關心和愛護，尊重病人，各種操作盡量集中處理，動作輕柔并給予鎮靜藥物。思想負擔較重的病人，術后易出現焦慮、抑郁、煩躁甚至絕望等情緒變化。護士要注意觀察此類病人的情緒反應，尊重并理解病人的感受，開導鼓勵病人，增強其戰勝疾病的信心，使其能夠盡快恢復。

小結

心臟瓣膜病病人病程長、病情復雜、體循環和肺循環長期淤血高壓，心、肺、肝、腎等臟器嚴重受累，術中體外循環及主動脈阻斷時間較長，術后易出現各種并發癥。保證病人手術的成功率，術后高質量的監護是關鍵的一環，術后維持電解質、酸堿平衡，防止心律失常，加強呼吸道管理，合理應用抗生素，預防肺部并發癥