第一篇：辦公室三甲復審工作經驗交流

夯實基礎

確保三甲

繼續前進

自2015年8月正式啟動“三甲”復審工作以來，院辦公室服從院黨委、院部的統一部署，在三甲復審辦公室和有關專家的指導下，全體成員齊心協力，按照兩個“正確”、兩個“準確”、四個“不”的工作思路，攻堅克難，查漏補缺，逐步完善，始終堅持持續改進，以打贏三甲榮譽保衛戰為戰斗目標，扎實開展三甲復審各項工作，取得了較好成效。

一、正確對待三甲復審，不砸牌子

恩施州中心醫院是恩施州唯一一所老牌三級甲等綜合醫院，經過幾代人的艱辛努力和跨越式發展，醫院綜合實力位居全省三級醫院綜合排名第12名，已經成為武陵山地區規模最大、現代化程度最高、醫療技術水平和綜合實力最強的醫療服務中心，在全國30個少數民族自治州三級醫院中亦具有明顯的比較優勢。為此，全院上下統一思想，提高認識，正確對待三甲復審，團結一心、共同參與、眾志成城，認真做好復審籌備工作，打贏三甲榮譽保衛戰，確保順利通過三甲復審，保住“三甲”這塊金子招牌，是我輩的歷史責任和光榮使命，我們責無旁貸，別無選擇。

二、準確理解評審標準，不走彎路

與國際接軌的等級醫院評審實施細則充分體現了JCI思維，評審的指導思想是以人為本、以病人為中心，其核心是質量與安全，在提高醫療質量、管理水平和綜合實力，保障患者醫療安全、優質服務和患者權益等方面關注的是持續改 1

進。全新的思維，全新的評審模式，全新的檢查方法，給我們提出了新的更高要求。為此，我們準確理解評審標準，認真研讀標準內涵，完善必需的支撐材料，并與工作實際有機結合，寫你所做，做你所寫，把持續改進貫穿始終，才能少走彎路和不走彎路。以應急管理工作為例，我們制定了應急預案，就必須開展培訓和組織演練，對演練過程進行點評和總結分析，查找不足，提出整改意見并能在下次演練中體現整改效果。同時要求培訓計劃、培訓內容、參訓人員、演練計劃、分析報告、影像照片等資料記錄完整。

三、正確處理兩種關系，不打“亂仗”

一是處理好三甲復審與日常工作之間的關系。由于傳統的、經驗的工作思路、方法和習慣與新標準所要求的存在一定差異，不管是臨床一線還是管理部門，難免存在把三甲復審需要準備的工作與日常工作分割開來，搞成“兩張皮”。以院辦公室三甲復審工作為例，幾乎所有責任條款都涉及多個部門協同完成，院辦實為牽頭責任科室，需要經常督導相關部門抓好落實，這對于院辦來說是一個嚴峻的挑戰。由于日常事務繁雜，往往未能完全做到這一點，導致部分復審準備工作出現階段性滯后。由此可見，將日常工作與三甲復審工作有機結合起來，把JCI思維與日常工作有機融合，按照等級醫院評審要求有序安排和落實各項工作，是做好三甲復審籌備工作的基本要求和關鍵所在。

二是處理好本輪復審與下一輪復審之間的關系。根據國家關于等級醫院評審有關規定，四年為一周期，即每隔四年 2

評審一次。換言之，順利通過三甲復審后不是一勞永逸。因此，我們必須將新的評審思維和管理理念應用于今后的日常工作中，并形成長效機制，常抓不懈，持續改進。

四、準確把握工作重點和時間節點，不拖后腿 根據醫院提出的三甲復審“消D、保C、競B、爭A”的基本要求，院辦公室確定三甲復審責任條款的工作重點為四個核心條款不出現否決項和所有條款至少達到C檔要求。院辦全體成員團結一心，得到各相關部門的重視支持和通力協作，經過近一年時間的精心籌備，22個責任條款基本達標。

按照醫院三甲復審工作的統一部署和階段性工作安排，院辦嚴格把握各項工作的時間節點，有計劃、分步驟抓落實，進展順利，效果滿意。

第二篇：三甲復審工作體會

三甲復審工作體會

幾個月的“三甲復審”工作給全院人員留下了深刻的印象。心內科作為重點學科是本次的必檢科室之一，我作為科室副主任醫師、醫療組長，感觸頗深。面對紛繁復雜的事務，怎么合理安排工作，怎么配合科主任，激發調動全組人員積極主動的參與，既保證醫療工作的安全運行，又能如期保質保量做好檢查前預備工作，不拖醫院的后腿，都是一次嚴峻的挑戰。

挑戰帶來壓力，也帶來動力。在院領導統一的布署下，首先要統一思想：一個醫院醫療水平的高低，服務質量的好壞，治理體制的優劣，必須接受上級主管部門的檢驗、證實。“三甲復審”雖然給全院每個人增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。通過“三甲復審”既能加快醫院的內涵發展，明確每個人崗位職責，協調科室之間關系，又能進一步提升醫院在整個醫療市場的競爭力。

針對我院制定的“三甲復審”的總體目標，明確三甲復審的重要意義，提高全員人員對復審的正確認識，把復審工作與強化服務內涵、服務質量，提高我院的核心競爭力有機結合起來。通過發動、動員，苦抓真練、嚴查嚴管等措施，醫療服務水平及廣大醫護人員的整體素質有了較大幅度提高；通過對照標準找問題，從規范各種規章制度入手，人人掌握，不僅落實在臺賬上，還要落實到具體工作當中去，各種操作規程及流程，要求每一個人每一項操作地考，以保證人人過關。為了如期完成任務，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照—整改—再對照—再整改。每個人都高度重視這次檢查，認真對待自己的工作，不掉以輕心。我們每個人都定期進行階段工作小結，目的就是及時對工作進行改進。然而應對檢查更需要我們對自己工作進行查漏補缺，發現問題及時整改。在科主任帶領下，從理論到基本技能練習，一遍一遍，毫不含糊，不達標的堅決整改，已達標的鞏固強化。大家齊心協力，擰成一股繩，上班時間完成不了的就舍棄中午、晚上、休息日的時間加班加點，連保潔員也自覺加入了我們的隊伍。在大家心里只有一個愿望，不管有多苦、多累，只要能在“三甲復審”中為醫院多爭取一分、哪怕0.1分都是值得的。醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起，命運把握在全院每個人的手中。

通過數月的努力，即將迎來工作組的正式評審，“三甲復審”工作所帶來的益處也漸漸顯露，大家工作更有目標了，制度更健全了，治理更規范了，住院環境更美觀了，硬件設施更齊全了，大家心也更齊了。

院興我榮，院衰我恥。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天！

總之，通過這次三甲醫院復審工作，使我個人的臨床技能水平、工作熱情煥然一新，我將繼續保持目前的信念與狀態，不斷努力提高自己，為廣大患者服務。

第三篇：三甲復審工作的心得體會

三甲復審工作的心得體會

自我院召開迎接三甲醫院復審工作動員大會，就迎接醫院復審工作做了全面動員和部署，在醫院領導的動員下關節、創傷骨科正式開始投入三甲復審的各項工作，在科室人員的努力下，努力按照三甲評審細則的各項要求開展工作，醫院要求立足三甲，群策群力，確保以優異的成績順利通過，要以評促改、以評促建，通過等級醫院評審使醫院醫療質量、管理水平，服務能力更上一個臺階，我科也更想借助三甲復審的東風徹底改變以前的工作態度和工作作風，使科室的整體醫療質量、服務能力都得到提升。

在我院三甲復審準備工作期間，我科室干部職工上下一心，緊張有序地忙碌著，面對紛繁復雜的事務，如何合理安排工作，既要保證醫療及護理工作的安全運行，又要著手保質保量做好三甲復審的各項工作，這將是對我們每位醫護人員而言都是一次嚴峻的挑戰。挑戰帶來壓力，也帶來動力。

我科作為重點學科是本次的必檢科室，為了更好的完成三甲復評相關工作，使各項工作能落實到位，根據“三甲”復核標準，進行了逐條疏理，對照標準,尋找差距,制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術操作規范等方面。具體的做法是：

1、統一思想：要求科室全員重視并認真對待三甲復審工作，三甲

復審是對我們過去工作的總結，在準備工作階段，要善于發現實際工作中存在的缺點與不足，對照三甲醫院的標準來提高并完善。

2、認真組織并完善臺賬工作：對照三甲醫院的要求，逐條完善必須的工作制度，對于不完善的部分，落實到人，限期完成，盡最大努力把工作做的更加完美，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

⒊、應三甲醫院的要求，認真組織實踐：在實際工作中，嚴格按照二甲醫院要求，全體醫護人員進行自檢自查，結合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不斷改善硬件條件。

通過這段時間的準備工作，我科的工作更有目標了，制度更加規范了，管理水平也得到了一定的提高；這次迎“三甲”復審的準備過程，我們深深體會到 “不積硅步，無以致千里”，在日常工作過程中踏踏實實，嚴格要求自己，對每一項規定都按高標準、嚴要求地去落實，從小事做起，從點滴養成習慣那么對任何檢查都能應負自如。三甲復審工作是我們2014年的工作重心，我科將全力以赴完成各項任務，爭取取得優異的成績，我們相信：醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起。通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院更輝煌的明天。

北院關節、創傷骨科 葉明

2014年2月6日

第四篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發現的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規章制度，確保措施落實

1、我科將根據衛生部頒布的《醫院感染監測規范》等六項衛生行業標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規章制度，制定并下發我院2012版的《醫院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發現的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產房等醫院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經過感控專家審核，并上報四川省衛生監督執法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫療安全。如：在醫療廢物轉運、暫存時，統一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發的各項規章制度、操作流程重視程度不足，部分醫護人員對近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規的知曉度及手衛生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫療安全

消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：

1、我院歷經近1年整改工作，通過多部門協作、分階段進行，現已基本實現了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監管，確保清洗、消毒質量，保障醫療安全。

⑴消毒供應中心根據建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發放等十個環節進行監督把關。

整改期后，我科將持續加強對消毒供應中心的監管力度，對違規的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第五篇：三甲復審總結

唐山市人民醫院三甲復審工作總結

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發到相關科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫技科室，在完成本部門日常工作的基礎上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總全院的三甲整改組卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調到二院的手續已經辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經計劃好會后去中日友好醫院參觀學習，但接到醫院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們仍抽出時間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫院繼續整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫院繼續工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫院總體整改情況、院辦室、醫務科等在內的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術室，馮忠軍專家對手術室的整改情況給予了充分肯定；在營養科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養科未來的發展方向；在功能科，年輕醫師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向專家演示了如何在電腦上查找失蹤病歷??

經過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態度積極、準備充分、材料具體、措施到位。