第一篇：個案-1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護理

1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護理

【關鍵詞】 造口 皮膚黏膜 護理

造口皮膚黏膜分離是指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，屬于腸造口手術后的早期并發癥之一[1]，多發生在術后1-3周[2]。臨床表現為部分或整圈造口周圍皮膚黏膜分離[3]，可導致造口袋黏貼困難、黏貼不牢；患者有不安情緒，增加患者痛苦；手術切口與造口較近，增加感染的危險[4]；愈合后由于瘢痕收縮會導致造口狹窄[5]，如過度狹窄影響排便，需再次手術方能解決[6]。因此造口皮膚黏膜分離的治療及護理是否正確有效，對減輕患者痛苦、預防感染、促進其身心健康十分重要。1 臨床資料

患者陳某，男，32歲，診斷為直腸惡性腫瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔鏡直腸癌根治術(Dixon)，患者及家屬不接受造口，要求保肛。

術后第三天持續高熱，腹腔引流渾濁，雙側雙套管持續沖洗，B超示盆腔少量積液，6月26日行剖腹探查術見吻合口瘺，行乙狀結腸造口術+沖洗引流術，7月13日更換造口袋時發現腸造口皮膚黏膜分離。2護理 2.1護理評估

2.1．1全身評估：患者食欲差，體重指數19.38，精神萎，情緒焦慮，腹腔感染，持續高熱，腹部傷口有少量滲液，造口排便排氣，造口內有少量黃色稀便排出；病理報告:（直腸）潰瘍型中分化腺癌侵及外膜外，癌組織侵犯神經，前壁與精囊腺及部分前列腺均有浸潤；白蛋白36.1g/L,血紅蛋白97g/L,WBC 12.1*10^9/L,C-反應蛋白14.0mg/L。

2.1.2造口評估：正常的腸造口應當是微凸、紅色、有光澤的, 腸造口黏膜與周圍皮膚對合緊密, 腸造口周圍皮膚完整, 顏色與周圍正常皮膚相同。該患者腸造口為圓形, 直徑 3cm, 顏色深紅、有光澤,略高于皮膚 1cm。在腸造口 7 點到 12 點方向, 有 一2.0× 1.0× 0.6cm的傷口,大于75%的紅色肉芽組織，小于25%的黃色壞死組織，周圍皮膚完整。從評估可知, 該患者的腸造口血供正常,腸造口黏膜與皮膚有部分相連, 但由于傷口分離范圍廣, 有腸造口回縮的危險。2.1.3社會支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，經濟狀況良好，醫療費用參保。2.2護理問題

2.2.1造口皮膚黏膜分離。全身因素：二次手術，機體損傷嚴重；術前腫瘤細胞侵犯，術后腹腔感染，持續高熱，患者處于高消耗狀態；病程較長，患者情緒焦慮。局部因素：手術縫合太少，腹腔感染致腹壁肌緊張，腹壓改變，腸造口黏膜縫線脫落。

2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS評分6分)，腸道排泄物浸潤傷口，換藥時的刺激，導致傷口疼痛（NRS評分4分）。

2.2.3焦慮：二次手術，病程較長，患者擔心愈后，腸造口的存在會正常生活，甚至可能會影響到其工作交際，生活質量下降。

2.2.4有造口狹窄的危險：造口皮膚黏膜分離愈合后可能會形成瘢痕組織引起造口狹窄。

2.2.5知識缺乏：患者未接受規范的健康教育，缺少造口護理、造口并發癥等相關知識。2.3護理目標

2.3.1造口皮膚黏膜分離處創面得到及時保護和處理 2.3.2控制基礎疾病，減輕疼痛 2.3.3患者焦慮情緒緩解 2.3.4造口狹窄得到有效預防 2.3.5患者掌握造口康復相關知識 2.4護理措施

2.4.1造口局部處理。2014年7月13日評估傷口情況后，采用濕性愈合方法護理結腸造口皮膚黏膜分離，可以減少瘢痕形成，減少其他并發癥的發生，減少患者的痛苦，有效提高患者的生活質量。傷口處理步驟：(1)清潔及清創，用生理鹽水棉球徹底清洗造口黏膜。然后拆去造口周圍殘余縫線，用保守性銳器清創，清除造口周圍的少量黃色壞死組織，再用生理鹽水徹底清洗洗分離處傷口；(2)用無菌紗布或棉球吸干創面，觀察創面大小及滲出情況；(3)分離傷口處灑康維德（施貴寶）造口護膚粉。造口護膚粉的主要成份是竣甲基纖維素鈉（CMC)，瓜爾豆膠（Guar gum）和黃原膠（Xanthan gum），為粉末狀產品，能在皮膚表面形成一層天然保護屏障，具有良好的吸收能力，與傷口滲液水合后形成凝膠，保持傷口濕潤，促進肉芽生長及傷口愈合；(4)用康維德防漏膏填平造口周圍，防止滲漏，防漏膏含少量酒精，會有短暫的刺痛感，但可以防止滲漏，減少因皮膚受侵蝕所造成的炎癥，保持造口周圍干爽，防止排泄物侵蝕造口袋粘膠。(5)用造口尺測量造口大小，規則圓形約3 cm× 3 cm，予水膠體敷料(多愛膚超薄型)，按造口大小裁剪后覆蓋創面。水膠體敷料有吸收滲液的能力，透氣不透水，促進傷口的氣體交換，防止細菌和排泄物侵入，預防感染，保持傷口創面的穩定，促進傷口從基底部愈合，達到深部隔離的作用。征求患者同意后，更換兩件式造口袋,效果良好。7月16日取下兩件式造口袋，在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補防漏膏，評估造口8點到9點鐘方向有一1.4cm ×0.7cm ×0.4cm 的傷口。7月18日,更換兩件式造口底盤,處理傷口方法同前，評估腸造口 8點到 11點方向, 有 一1.0cm×0.4cm ×0.3cm 的傷口,基底顏色100%紅色組織，處理分離傷口，及時處理傷口。7月20日、7月22日在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補防漏膏。7月23日，更換兩件式造口底盤，分離處皮膚黏膜完全愈合。

2.4.2患者于6月26日持續腹腔雙套管沖洗，抗生素治療，控制腹腔感染，同時間隔予人血白蛋白輸入，營養支持。

2.4.3放松療法。在疼痛時取舒適體位休息，聽輕松音樂、閉目深呼吸、看幽默電視等轉移注意力，以減輕疼痛。

2.4.4每次換藥時動作輕柔，與患者交談，轉移注意力，減輕疼痛。

2.4.5心理護理。耐心向患者解釋病情，講解當前治療的目的和方法，說明盡管發生了并發癥，但只要給予正確、合理的處置，問題會得到有效解決。與患者建立相互信任的護患關系，鼓勵患者說出自己的感受和擔憂。在護理過程中傷口好轉的情況及時反饋給患者，使其增強信心。由于在護理中達到了預期目的，從而有效緩解了患者的各種不良情緒，促進了患者對治療護理的配合。

2.4.6，預防造口狹窄。傷口創面愈合后指導患者擴肛以有效預防造口狹窄，帶上：手套示指涂液體石蠟輕柔的插人造口，沿腸腔方向逐漸深入，至第2指關節，感覺是否有箍指感和觀察造口黏膜顏色的變化，每次3～5 min，如有明顯狹窄則保持5—10 min，每日1次。同時指導患者觀察排便情況，如出現排便困難、腹脹、腹痛，及時匯報醫生配合處理。2.4.7健康教育。向患者造口相關知識及造口并發癥的預防，指導患者及家屬注意觀察腸造口及其周圍皮膚，如果出現傷口變深、變紫, 滲出液增多, 傷口周圍皮膚發紅、破潰等情況應及時處理，指導患者正確飲食，增強營養，合理選擇造口用具。2.5護理效果評價

2.5.1十天分離傷口完全愈合。2.5.2患者疼痛緩解

2.5.3患者情緒焦慮減輕，配合治療。2.5.4患者未發生造口狹窄。2.5.5掌握疾病相關知識。3討論

本個案特點患者是患者二次手術，病程長，長期營養不良、輕度貧血，術后發生吻合口瘺、尿瘺造成腹腔感染。根據綜合評估的結果，我們運用濕性愈合理論，采用新型濕性敷料處理皮膚分離處傷口，愈合率高，愈合時間明顯縮短，明顯減少疤痕的形成，較淺的分離用水膠體粉劑或糊劑，吸收滲液的同時形成凝膠，保持傷口濕潤，促進肉芽生長及傷口愈合。

從這案例中讓我們能深刻體會到：傷口不是獨立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個局部來處理，而應作為一個整體來處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發病、年齡、營養不良、長期使用激素、感染、糖尿病、腹壓改變等，因此，在處理患者局部傷口的同時，建議醫師給予積極治療原發病、增強營養和抗感染等全身治療，做好醫療配合[7]。

傷口的愈合是一個持續而動態的過程，每次的傷口評估傷口處理都起著決定性的作用；傷口是局部的，而影響卻是全身的；需根據實際情況來合理選擇處理方法和敷料。

參考文獻

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第二篇：4例造口皮膚粘膜分離的護理

3例腸造口皮膚粘膜分離的護理分析報告

腸造口手術是結、直腸腫瘤的主要治療方法之一，可以是永久性的，也可以是臨時的。國外腸造口并發癥發生率為11.0%～60.0%,國內文獻報告為16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口術的并發癥,更會增加患者痛苦,其生活質量必然會受到影響。腸造口皮膚粘膜分離是腸造口術后并發癥之一，指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處發生分離。2009年2月至2010年10月我們治療護理了3例造口皮膚粘膜分離的患者，現分析報告如下： 臨床資料

1.1一般資料：2009年2月～2010年10月 有3例腸造口皮膚粘膜分離的患者。年齡45～84歲，平均年齡66.7歲，均為女性。其中結腸癌2例，結腸癌伴腸梗阻1例。3例患者手術后均有不同程度的營養不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。

1.2手術方法：3例患者中，1例行結腸癌根治加乙狀結腸造口術，2例行結腸癌根治加回腸造口術。

1.3造口皮膚粘膜分離的情況：病例1，女，71歲，住院號：488762，分離范圍5-7點鐘位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45歲，住院號：412885，分離范圍6-9點鐘位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均為紅色組織。病例3，女，84歲，住院號：493735，分離范圍1-4點鐘和7-12點鐘位置，其中1-4點鐘位置2.0cm×2.0cm，7-12點鐘位置2.0cm×1.5cm，75﹪黃色組織，25﹪紅色組織。同時伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，100﹪黃色組織。1

3例患者出現時間均在術后4-7天。2 護理：

2.1心理護理：告知患者，皮膚黏膜分離是腸造口術后的并發癥之一，如果得到及時、恰當的處理，愈合很快。在護理中，加強與患者溝通，樹立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。

2.2腸外營養（PN）護理：（1）評估患者的營養狀況，及時糾正低蛋白血癥，3例患者術后均采取中心靜脈置管腸外營養（PN）。在嚴格無菌技術操作下行中心靜脈置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清潔干燥, 每周換藥2～3次。（2）掌握全腸外營養配制的原則。專人配置，嚴格無菌操作。以葡萄糖―脂肪雙能源,常規給予鉀、鈉、鈣、鎂、磷制劑補充電解質和補充維生素;應用平衡氨基酸提供氮源,在開始3天，每天檢測血電解質加肝、腎功能，穩定后每周測1～2次。（3）輸注時要制定輸液計劃，保證液體在24小時內均勻輸入，如果輸入過快或濃度過高,加上手術及創傷后機體產生應激性反應, 極易引起血糖代謝紊亂,發生高血糖，檢測血糖每日4次至平穩。糖尿病患者術后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心靜脈置管期間，注意局部有無紅腫、分泌物等感染征象，如寒戰、高熱等，應拔管，將導管尖端0.5～1㎝處剪斷作細菌培養。（5）應用白蛋白、血漿、輸血等，白蛋白均升至正常范圍，全身營養狀況得到改善。

2.3 造口護理：（1）術后注意觀察造口情況，外置腸管與皮膚附著是否正常。（2）病例1、2屬表淺皮膚粘膜分離，傷口淺小，生理鹽水清洗，無菌紗布抹干，局部使用潰瘍粉，再粘貼康樂保5900造口袋。（3）病例3屬深層皮膚粘膜分離，有感染存在，徹底清除壞死組織后，用生理鹽水清洗，無菌紗布抹干使用AQUACEL○R Ag（愛康夫銀），感染控制后改用藻酸鹽敷料填充（敷料更換頻

率根據造口袋粘貼情況而定），再用剪下的造口底板覆蓋，造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋。由于該病例伴有造口回縮，我們使用的是康樂保二件式凸面底板。同時還伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，我們先處理該處傷口：清除壞死組織，用生理鹽水清洗，用AQUACEL○R Ag（愛康夫銀）填塞，再用剪下的造口底板覆蓋，然后造口袋底板涂防漏膏后粘貼造口袋，注意將潰瘍處覆蓋在造口底板下。（4）造口袋的粘貼：注意造口底板剪裁時，底盤開口大小比突出的腸乳頭大2-3mm,從下往上貼，要能夠遮蓋皮膚粘膜分離處, 避免腸排泄物繼續污染傷口。（5）造口袋應透明便于觀察，視傷口滲液及造口袋的粘貼情況酌情更換敷料及造口袋底板。（6）傷口愈合后評估造口有無狹窄，及時進行處理。

2.4腹部切口護理：為避免腹部切口污染，同時進行腹部切口換藥和更換造口袋時，應先予切口換藥，遵循無菌操作原則，保護傷切口免受污染，予密封性敷料保護（我們使用的是墨尼克超薄敷料），然后再行更換造口袋。術后常規使用腹帶，減輕腹部切口及造口周圍的張力。

3結果：

本組病例中，表淺皮膚粘膜分離（病例1、2），7-10天愈合，未發生造口回縮及造口狹窄；深層皮膚粘膜分離1例（病例3）15天愈合，其伴有的造口旁潰瘍10天愈合，其造口回縮與腸系膜過短影響手術有關，術后即出現，與造口皮膚粘膜分離無關。

4討論：

造口皮膚粘膜分離發生在張力過高的情況下建成的造口中，常見原因多為局部感染、腹脹、手術前放療和營養差[2];肥胖、糖尿病患者易發生組織愈合不良而 3

致造口皮膚粘膜分離。本組病例中均有不同程度的營養不良，護士在腸外營養期間要加強胃腸功能的監測，每天評估胃腸功能的恢復情況，為醫生及時調整腸外營養的方案及患者的飲食種類提供依據。

濕性愈合理論和新型造口產品的運用，有效地解決了造口護理難題。（1）病例1、2中我們使用了潰瘍粉，它屬于粉末狀親水性敷料,它的主要成份是羧甲基纖維素(CMC)。CMC含有親水性粒子,與水反應形成凝膠,阻斷了腸造口排泄物對皮膚創面的刺激,達到止痛的效果,同時含有軟化纖維原,能進行自溶性清創, 并能刺激新的血管組織生長,促進上皮的愈合[6]。(2)病例3同時伴有造口旁減張縫合處2.0cm×2.0cm×3.0cm的潰瘍，潰瘍距造口僅2cm,護理的難點在于既要做好腸排泄物的收集，防止污染手術切口，這勢必要將造口袋底板完全覆蓋潰瘍，而該處潰瘍是感染傷口又不能密閉，我們運用了濕性愈合理論，使用了抗感染敷料AQUACEL○R Ag（愛康夫銀），取得了良好的效果，AQUACEL○R Ag由羧甲基纖維素鈉和1.2%銀離子組成。最大含銀量為12mg，銀離子有殺滅并抑制細菌的作用[3～4]，有助于產生一個抗菌環境[5]。該敷料能在吸收傷口滲液后，在創面形成一層柔軟、黏著的凝膠，凝膠與創面緊密粘著可以避免死腔形成，并保持濕潤環境，使傷口中壞死組織容易去除。(3)病例3屬結腸造口，有造口回縮，一件式造口袋不能解決側漏問題，我們采用造口凸面底板并配合防漏膏、造口腰帶的使用，起到了有效地收集腸排泄物。該患者出院時完全康復，且能自行更換造口袋，門診隨訪無造口皮膚并發癥。

傳統處理造口皮膚粘膜分離的并發癥時，常規禁食，局部用碘伏濕敷，使用氧化鋅軟膏等，既無法正確粘貼造口袋，又不能及時收集腸排泄物，這樣不僅使原有的皮膚粘膜分離加重，而且又會造成新的造口并發癥，如造口周圍糞水性皮 4

炎。吸引器負壓持續吸引腸排泄物，既增加了患者的痛苦，又增加了護理的負擔，嚴重影響患者生活質量，甚至使患者喪失生活的信心。濕性敷料及新型造口產品的運用，有效解決了以上問題，增加了患者的舒適度，增強了患者回歸社會的信心。

我國有100萬余造口人，每年約增加10萬人。我們成立了造口聯誼會，為造口人盡快融入社會作出努力。但是在護理實踐中我們發現患者社會適應能力較差，如何建立評價造口人社會適應能力量表并全面推開是我們努力的方向。同時，在使用濕性敷料處理患者的傷口過程中，部分醫生、護士不能完全理解，造口治療師應進一步發揮作用，做好造口相關知識的培訓。

參考文獻

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第三篇：皮膚傷口造口護理

皮膚、傷口、造口護理

一、壓瘡護理

（一）評估和觀察

（二）操作要點

1、避免壓瘡局部受壓。

2、長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。

3、壓瘡I期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。

4、壓瘡II~IV期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5、對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

6、根據患者情況加強營養。

（三）指導要點

（四）注意事項

二、傷口護理

（一）評估和觀察要點

（二）操作要點

1、協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。

2、依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3、選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4、根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5、膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導要點

（四）注意事項

三、造口護理

（一）評估和觀察要點

（二）操作要點

1、每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2、每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3、根據需要更換造口底盤及造口袋。（1）更換時注意保護患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙1-2mm。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1-3min。（7）夾閉造口袋下端開口。

第四篇：腸造口護理查房

病歷匯報：

患者，周秋玲，女，58歲，因“直腸癌術后1月，為求復查及化療，以直腸癌術后收入”于2016-03-16日入院。入科時已攜帶左下腹結腸造瘺口，造口周圍皮膚粘膜完好。3-17，18日開始靜脈化療，期間訴無不適，于3-19日辦理出院。既往史：1月前于我院普外科行“腹腔鏡根治性直腸切除術+乙狀結腸切除術”。婚姻史：適齡結婚，配偶體健，其子也因直腸癌1月前于我院普外科行“腹腔鏡根治性直腸切除術+回腸造瘺術”。家族史：無家族性遺傳性疾病史。過敏史：無食物、藥物過敏史。

崔護士長補充：此次查房患者的病歷比較簡單，但患者攜帶結腸造瘺口入科，造瘺口患者我們科最近多見，為更好地護理患者，此次查房我們重點在于了解腸造口相關知識。責任護士劉瀟發言：腸造口的相關簡介如下

一、什么是造口

1.造口（stoma）一詞來源于希臘語，意思是口或開口。常見的造口有回腸造口，結腸造口和尿路造口。腸造口俗稱為“人工肛門”。它是以醫療為目的，如治療腸道疾病，而人為造成的肛門改道，建立腸道與腹部體表相通的一個通道，其開口為造口，使大或小便通過該造口排出體外。造口表面為腸粘膜，紅潤有光澤。造口沒有神經組織，無痛覺。由于造口無括約肌及其神經感應器，所以不能感知便意，并進行忍耐。即不能通過自己的意志控制排便這一生理過程 2.造口的分類

輸入性造口：營養物質直接通過造口進入胃腸道，多為暫時性造口 轉流性造口：將胃腸道內容物直接轉移至體外不經病變部位 輸出性造口：為清除體內廢物提供出口

責任組長王園園補充：住院2床患者的“空腸營養管”即為暫時性輸入性造口，按造瘺口視為中危導管護理。

二、造口術后的護理

（一）造口的觀察和評估

造口的活力：呈牛肉紅或粉紅色，表面平坦且濕潤。

造口的高度和直徑：造口高度可以記錄為平坦、突出、回縮或脫垂。一般乙狀結腸突出腹壁1.5-2cm，直徑約3-5cm；回腸造口突出腹壁約2-3cm，直徑約2-2.5cm；尿路造口突出腹壁1.5-2cm，直徑約2-2.5cm；

（二）造口周圍皮膚的評估

正常周圍皮膚是健康和完整的。

（三）皮膚粘膜縫線的評估 檢查是否有皮膚粘膜分離、感染或皮膚對縫線材質敏感。正常造口粘膜位于表皮下層，沒有張力。

（四）造口功能的評估

（1）泌尿造口：術后即有尿液排泄，最初的2~3天，尿液呈淡紅色，之后恢復正常黃色。

（2）回腸造口：一般術后48-72小時開始排泄。最初有可能排出遠端小腸儲存的液體。腸蠕動恢復后，每天排出的量可超過1000ml，排泄物為流質狀、持續排放，排泄物對皮膚的腐蝕性很強。要特別監測病人的水電解質情況。

（3）結腸造口：橫結腸造口通常在術后3-4天開始排放，排泄物從糊狀到柔軟。降結腸和乙狀結腸造口一般在術后5天開始排放，排泄物柔軟或成形大便。

（五）腸造口的并發癥

1.出血(Stomalbleeding)通常在術后72小時內發生。臨床癥狀：造口粘膜表面出血，造口與皮膚的邊緣滲血；腸腔內出血。

2.水腫（Stomal oedema）臨床癥狀：造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發亮。通常發生在術后早期。輕微者暫不用處理；

3.缺血（Ischaemic）臨床癥狀：最嚴重的早期并發癥，往往發生在術后24~48小時

4.皮膚黏膜分離（Mucocutaneous separation）臨床癥狀：腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常見于術后早期。5.回縮（Retraction）臨床癥狀：造口內陷低于皮膚表面，引起排泄物滲漏，導致造口周圍皮膚損傷。6.脫垂（Prola）臨床癥狀：發生率約為8.5%，表現為腸管由造口內向外翻出來，可有數厘米至１０－２０cm，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對患者心理影響較大。

崔護士長補充：腸造口并發癥對病人影響還是非常大的，希望我們加強觀察，班班交接，傾聽病人主訴，有問題及時與主管醫生溝通。

（六）、造口袋更換步驟

1、使用造口尺量出造口大小

2、裁剪底盤洞口

3、貼好底盤

4、備好造口袋

5、兩手捏緊鎖扣，聽見輕輕的“咔噠”聲，就證明造口袋已經安全的裝在底盤上了

（七）、健康教育

(一）沖涼（洗澡）：當手術的切口縫線已拆線，切口完全愈合后，可以沖涼（洗澡），造口似口腔粘膜一樣，不怕水，水也不會從造口進入身體內，中性肥皂對它也無刺激，盆浴或 淋浴都可選擇。

（二）衣著：不需穿特制衣服，造口用品既輕便平坦又不顯眼，只需穿柔軟、寬松、富于彈性的服裝即可，所用腰帶不宜太緊，彈性腰帶不壓迫造口，背帶褲可使用。

（三）鍛煉：每個人每天都要運動，以保持健康的身體，造口患者也不例外。根據術前的愛好，與身體的耐受力選擇一些力所能及的運動，但劇烈的運動，如打拳、舉重則要避免。

（四）飲食：基本上，回腸和結腸造口的人是不需要戒口，只要進行均衡飲食便可以。但在常試某種新食物時，最好不要一次吃得太多，如無不良反應，下一次才吃多些，平時應多吃新鮮蔬菜及水果。盡量要飲食定時，減少吃太肥膩的食物。在天氣熱時，應多飲水。對于結腸造口的人，啤酒會產生稀便，而汽水會增加氣體的排出，應多注意。

崔護士長補充：雖然腸造口不是我科的專科護理，但是在患者住院期間，積極有效的健康教育，能大大提高患者住院舒適度及滿意度，我們應當加強學習相關知識，擴充知識面。

（八）前景展望

腸造口治療師（EnterostomalTherapist）是指專門從事造口、傷口病人手術前、手術后的宣教、咨詢，包括在術前造口部位的選擇，術后飲食、生活，以及出院后的護理等方面提供咨詢的專門人員。2001年中國第一所腸造口治療師學校在廣州中山大學開班，以后陸續在北京、上海、南京、溫州開辦腸造口治療師學校，每年為中國輸送50余名腸造口治療師。中國13億人口，每年造口10萬，現有造口人累積達100萬之多，全國ET不足100人，當然不能滿足需要，今后還要繼續努力，加快ET的培養。造口護理專科有著非常好的發展前景，由于造口、傷口、失禁治療具有跨學科的特點，專科護士工作的獨立性和自主性比普通護士高很多。造口護理專科發展十年來，專科護士對患者傷口的護理發生了質的飛躍，不僅能夠對患者進行全面的評估，還能夠對影響傷口愈合的因素進行分析，對患者傷口的護理更加系統化與有針對性，患者對專科護士更加信任；同時，專科護士還對患者及家屬進行健康教育，對臨床護士進行指導，起到教育者和咨詢者的作用。它有效拓寬了護士的發展路徑，能夠在更加廣闊的領域里減輕病人痛苦，在平凡崗位上體會更多的成就感。

主持人總結：通過這次查房我們要腸造口相關知識有一定的了解，明白造口袋的更換步驟，熟悉腸造口的相關并發癥都有哪些，掌握腸造口的健康教育，根據患者實際情況制定個體化的護理計劃，勤觀察，認真落實，避免并發癥的發生，提高患者住院舒適度及滿意率。同時，對腸造口治療師有一定了解，對職業前景發展有更好的理解。

第五篇：第五章 皮膚、傷口、造口護理

第五章 皮膚、傷口、造口護理

皮膚、傷口、造口患者的護理內容包括準確評估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實施恰當的護理措施，從而減少或去除危險因素，預防相關并發癥，增加患者舒適度，促進其愈合。

一、壓瘡預防

（一）評估和觀察要點。

1.評估發生壓瘡的危險因素（附錄1至附錄3），包括患者病情、意識狀態、營養狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。

2.評估患者壓瘡易患部位。

（二）操作要點。

1.根據病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。

2.對活動能力受限或長期臥床患者，定時變換體位或使用充氣床墊或者采取局部減壓措施。

3.保持患者皮膚清潔無汗液，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。

4.大小便失禁患者及時清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護劑。

5.高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護，皮膚脆薄者慎用。

6.病情需要限制體位的患者，采取可行的壓瘡預防措施。

7.每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚狀況。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬發生壓瘡的危險因素和預防措施。

2.指導患者加強營養，增加皮膚抵抗力，保持皮膚干燥清潔。

3.指導患者功能鍛煉。

（四）注意事項。

1.感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。

2.受壓部位在解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。

3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。

二、壓瘡護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、活動能力及合作程度。

2.評估患者營養及皮膚狀況，有無大小便失禁。

3.辨別壓瘡分期（附錄4），觀察壓瘡的部位、大小（長、寬、深）、創面組織形態、潛行、竇道、滲出液等。

4.了解患者接受的治療和護理措施及效果。

（二）操作要點。

1.避免壓瘡局部受壓。

2.長期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現新的壓瘡。

3.壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護。

4.壓瘡Ⅱ～Ⅳ期患者采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。

5.對無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進一步全面評估，采取必要的清創措施，根據組織損傷程度選擇相應的護理方法。

6.根據患者情況加強營養。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬發生壓瘡的相關因素、預防措施和處理方法。

2.指導患者加強營養，增加創面愈合能力。

（四）注意事項。

1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類圈狀物。

2.病情危重者，根據病情變換體位，保證護理安全。

三、傷口護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.了解傷口形成的原因及持續時間。

3.了解患者曾經接受的治療護理情況。

4.觀察傷口的部位、大小（長、寬、深）、潛行、組織形態、滲出液、顏色、感染情況及傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點。

1.協助患者取舒適臥位，暴露換藥部位，保護患者隱私。

2.依次取下傷口敷料，若敷料粘在傷口上，用生理鹽水浸濕軟化后緩慢取下。

3.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組織等。

4.根據傷口類型選擇合適的傷口敷料。

5.膠布固定時，粘貼方向應與患者肢體或軀體長軸垂直，傷口包扎不可固定太緊。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬保持傷口敷料及周圍皮膚清潔的方法。

2.指導患者沐浴、翻身、咳嗽及活動時保護傷口的方法。

（四）注意事項。

1.定期對傷口進行觀察、測量和記錄。

2.根據傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

3.傷口清洗一般選用生理鹽水或對人體組織沒有毒性的消毒液。

4.如有多處傷口需換藥，應先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時，應從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時，應從傷口外向中間消毒；有引流管時，先清潔傷口，再清潔引流管。

5.換藥過程中密切觀察病情，出現異常情況及時報告醫生。

四、造口護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、心理狀態、家庭支持程度、經濟狀況。

2.了解患者或家屬對造口護理方法和知識的掌握程度。

3.辨別造口類型、功能狀況及有無并發癥，評估周圍皮膚情況。

（二）操作要點。

1.每日觀察造口處血供及周圍皮膚情況。

2.每日觀察排出物的顏色、量、性狀及氣味。

3.根據需要更換造口底盤及造口袋。

（1）更換時保護患者隱私，注意保暖。

（2）一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下移除造口袋，觀察排泄物的性狀。

（3）溫水清潔造口及周圍皮膚。

（4）測量造口大小。

（5）修剪造口袋底盤，剪裁的開口與造口黏膜之間保持適當空隙（1～2mm）。

（6）按照造口位置自下而上粘貼造口袋，必要時可涂皮膚保護劑、防漏膏等，用手按壓底盤1～3min。

（7）夾閉造口袋下端開口。

（三）指導要點。

1.引導患者參與造口的自我管理，告知患者及家屬更換造口袋的詳細操作步驟，小腸造口者選擇空腹時更換。

2.告知患者和家屬造口及其周圍皮膚并發癥的預防和處理方法。

3.指導患者合理膳食，訓練排便功能。

（四）注意事項。

1.使用造口輔助用品前閱讀產品說明書或咨詢造口治療師。

2.移除造口袋時注意保護皮膚；粘貼造口袋前保證造口周圍皮膚清潔干燥。

3.保持造口袋底盤與造口之間的空隙在合適的范圍。

4.避免做增加腹壓的運動，以免形成造口旁疝。

5.定期擴張造口，防止狹窄。

五、靜脈炎預防及護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者年齡、血管，選擇合適的導管型號、材質。

2.評估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動度。

3.了解藥物的性質、治療療程及輸液速度對血管通路的影響。

4.根據靜脈炎分級標準（附錄5）評估靜脈炎狀況。

（二）操作要點。

1.根據治療要求，選擇最細管徑和最短長度的穿刺導管；置管部位宜覆蓋無菌透明敷料，并注明置管及換藥時間。

2.輸注前應評估穿刺點及靜脈情況，確認導管通暢。

3.直接接觸中心靜脈穿刺的導管時應戴滅菌無粉手套。

4.輸入高濃度、刺激性強的藥物時宜選擇中心靜脈。

5.多種藥物輸注時，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。

6.出現沿血管部位疼痛、腫脹或條索樣改變時，應停止輸液，及時通知醫生，采取必要的物理治療或局部藥物外敷等處理。

7.根據靜脈炎的處理原則實施護理，必要時拔除導管進行導管尖端培養。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，避免穿刺側肢體負重。

2.告知患者穿刺部位敷料松動、潮濕或感覺不適時，及時通知醫護人員。

（四）注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的血管，盡量避開關節部位，不宜在同一部位反復多次穿刺。

2.合理選擇血管通路器材，及時評估、處理靜脈炎。

3.濕熱敷時，避開血管穿刺點，防燙傷。

六、燒傷創面護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、受傷時間、原因、性質、疼痛程度、心理狀況等。

2.評估燒傷面積、深度、部位、滲出液的氣味、量及性質、有無污染、感染等。

3.嚴重燒傷患者應觀察生命體征。

4.肢體包扎或肢體環形焦痂患者應觀察肢體遠端血供情況，如皮膚溫度及顏色、動脈搏動、腫脹等。

（二）操作要點。

1.病室環境清潔，溫濕度適宜，實施暴露療法時室溫保持在28～32℃，相對濕度50%～60%，床單位每日用消毒液擦拭。

2.遵醫囑給予止痛劑、抗生素及補液，觀察用藥反應。

3.抬高患肢，觀察患肢末梢皮膚溫度、顏色、動脈搏動、腫脹、感覺等情況。

4.術前應剃除燒傷創面周圍的毛發，大面積燒傷患者，應保持創面清潔干燥，定時翻身。

5.術后觀察切、削痂及取、植皮部位敷料滲出情況，有滲出、異味及時更換。

6.出現高熱、寒戰，創面出現膿性分泌物、壞死、臭味等，及時報告醫生。

7.特殊部位燒傷的護理

（1）呼吸道燒傷：給予鼻導管或面罩吸氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸，充分濕化氣道，觀察有無喉頭水腫的表現，保持呼吸道通暢。

（2）眼部燒傷：化學燒傷者早期反復徹底沖洗眼部，一般選用清水或生理鹽水；分泌物較多者，及時用無菌棉簽清除分泌物，白天用眼藥水滴眼，晚間用眼藥膏涂在眼部；眼瞼閉合不全者，用無菌油紗布覆蓋以保護眼球。

（3）耳部燒傷：保持外耳道清潔干燥，及時清理分泌物，在外耳道入口處放置無菌干棉球，定時更換；耳周部位燒傷用無菌紗布鋪墊。

（4）鼻燒傷：保持鼻腔清潔、濕潤、通暢，及時清理分泌物及痂皮，防止鼻腔干燥出血。

（5）口腔燒傷：保持口腔清潔，早期用濕棉簽濕潤口腔黏膜，拭去脫落的黏膜組織。能進流食者進食后應保持口腔創面清潔。

（6）會陰部燒傷：采用濕潤暴露療法，剃凈陰毛清創后，留置尿管，每日會陰擦洗；及時清理創面分泌物；女性患者用油紗布隔開陰唇，男性患者兜起陰囊；排便時避免污染創面，便后沖洗消毒創面后再涂藥。

（7）指（趾）燒傷：指（趾）與指（趾）之間用油紗布分開包扎，觀察甲床的顏色、溫度、敷料包扎松緊，注意抬高患肢促進循環，減少疼痛。

8.維持關節功能位，制定并實施個體化康復訓練計劃。

（三）指導要點。

1.告知患者創面愈合、治療過程。

2.告知患者避免對瘢痕性創面的機械性刺激。

3.指導患者進行患肢功能鍛煉的方法及注意事項。

（四）注意事項。

1.使用吸水性、透氣性敷料進行包扎且松緊度適宜。

2.煩躁或意識障礙的患者，適當約束肢體。

3.注意變換體位，避免創面長時間受壓。

4.半暴露療法應盡量避免敷料移動，暴露創面不宜覆蓋敷料或被單。

七、供皮區皮膚護理

（一）評估和觀察要點。

評估患者病情、吸煙史及供皮區皮膚情況。

（二）操作要點。

1.觀察傷口及敷料固定和滲出情況，有滲液或滲血時，及時更換敷料。

2.傷口加壓包扎時，觀察肢端血供。

3.傷口有臭味、分泌物多、疼痛等異常征象，及時報告醫生。

（三）指導要點。

1.告知患者供皮區域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。

2.告知患者局部傷口保持干燥。

（四）注意事項。

1.在愈合期應注意制動，臥床休息，避免供皮區敷料受到污染。

2.加壓包扎供皮區時，松緊度適宜；避免供皮區受到機械性刺激。

八、植皮區皮膚護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度。

2.觀察植皮區皮瓣色澤、溫度、指壓反應、血供及疼痛程度。

（二）操作要點。

1.觀察傷口及敷料有無滲血、滲液、有無異味。

2.使用烤燈照射時，烤燈的功率、距離適宜，防止燙傷。

3.監測皮瓣溫度，并與健側作對照,出現異常及時報告醫生。

4.使用抗凝藥物和擴血管藥物期間，觀察局部血供，有無出血傾向。

5.患肢制動，采取相應措施預防壓瘡和手術后并發癥。

（三）指導要點。

1.告知患者戒煙的重要性。

2.告知患者避免皮瓣機械性刺激的重要性。

3.告知患者植皮區域的護理方法和注意事項。

（四）注意事項。

1.避免使用血管收縮藥物。

2.避免在強光下觀察皮瓣情況。

3.避免患肢在制動期間牽拉皮瓣或皮管。

4.植皮區域勿暴露于高溫、強日光下，避免損傷。

5.植皮區皮膚成活后，創面完全愈合，應立即佩戴彈力套持續壓迫6個月，預防創面出現瘢痕增生。

6.植皮區皮膚瘙癢，切忌用手抓，以免破潰出血感染。

九、糖尿病足的預防

（一）評估和觀察要點。

1.評估發生糖尿病足的危險因素。

2.了解患者自理程度及依從性。

3.了解患者對糖尿病足預防方法和知識的掌握程度。

（二）操作要點。

1.詢問患者足部感覺，檢查足部有無畸形、皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動、皮膚的完整性及局部受壓情況。

2.測試足部感覺：振動覺、痛覺、溫度覺、觸覺和壓力覺。

（三）指導要點。

1.告知患者糖尿病足的危險性、早期臨床表現及預防的重要性，指導患者做好定期足部篩查。

2.教會患者促進肢體血液循環的方法。

3.告知患者足部檢查的方法，引導其主動參與糖尿病足的自我防護。

4.指導患者足部日常護理方法，溫水洗腳不泡腳，保持皮膚清潔、濕潤，洗腳后采取平剪方法修剪趾甲，有視力障礙者，請他人幫助修剪，按摩足部促進血液循環。

5.指導患者選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋，穿鞋前檢查鞋內干凈無雜物，穿新鞋后檢查足部受到擠壓或摩擦處皮膚并逐步增加穿用時間。

6.指導患者選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子，不宜穿有破損或有補丁的襪子。

7.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走。

8.定期隨診,合理飲食，適量運動,控制血糖，積極戒煙。

（四）注意事項。

1.不用化學藥自行消除雞眼或胼胝。

2.盡可能不使用熱水袋、電熱毯或烤燈，謹防燙傷，同時應注意預防凍傷。

十、糖尿病足的護理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識狀態、自理能力及合作程度。

2.根據Wagner分級標準（附錄6），評估患者足部情況。

3.監測血糖變化。

（二）操作要點。

1.根據不同的創面，選擇換藥方法。

2.根據傷口選擇換藥敷料,敷料應具有透氣、較好的吸收能力，更換時避免再次損傷。

3.傷口的換藥次數根據傷口的情況而定。

4.潰瘍創面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創面周圍皮膚。

5.每次換藥時觀察傷口的動態變化。

6.觀察足部血液循環情況，防止局部受壓，必要時改變臥位或使用支被架。

7.必要時，請手足外科專科醫生協助清創處理。

（三）指導要點。

1.告知患者及家屬糖尿病足傷口定期換藥及敷料觀察的重要性。

2.告知患者做好糖尿病的自我管理，教會患者采用多種方法減輕足部壓力。

3.新發生皮膚潰瘍應及時就醫。

（四）注意事項。

1.避免在下肢進行靜脈輸液。

2.嚴禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。

3.準確測量傷口面積并記錄。

十一、截肢護理

（一）評估和觀察要點。

評估患者病情、自理能力、合作程度、營養及心理狀態。

（二）操作要點。

1.根據病情需要選擇臥位，必要時抬高殘肢。

2.觀察截肢傷口有無出血、滲血以及肢體殘端皮膚的顏色、溫度、腫脹等，保持殘端清潔、干燥。

3.觀察傷口引流液的顏色、性狀、量。

4.做好傷口疼痛和幻肢痛的護理，必要時遵醫囑給予止痛藥，長期頑固性疼痛可行神經阻斷手術。

5.指導患者進行患肢功能鍛煉，防止外傷。

（三）指導要點。

1.教會患者保持殘端清潔的方法。

2.教會患者殘肢鍛煉的方法。

3.教會患者使用輔助器材。

（四）注意事項。

1.彈力繃帶松緊度應適宜。

2.維持殘肢于功能位。

3.使用輔助器材時做好安全防護，鼓勵患者早期下床活動，進行肌肉強度和平衡鍛煉，為安裝假肢做準備。