第一篇：2011年汪川中心衛生院醫療質量管理年終總結

2011年汪川中心衛生院醫療、護理

質量管理年終總結

2011年上半年在院領導的支持與指導下，在全院醫護人員的大力支持下，以病人為中心、以全面提高醫療質量、建立和諧醫患關系為目標，以“創先爭優”、“三好一滿意”活動及抗菌藥物合理整治工作為契機，嚴抓醫療規范化和核心制度的落實，并根據《甘肅省一級甲等醫院等級考核標準》、《護理操作技術與規范》及衛生部新頒發的《病歷書寫規范》等通知要求，結合我區衛生局2011年“鄉鎮衛生院半年工作檢查反饋意見和我院實際，從源頭防控醫療隱患，創新思維、轉變觀念，使科室的各項工作高效有序的進行。

（一）醫療方面

不斷提高醫療質量是促進醫院發展的動力，嚴格醫療質量管理，全面提升醫療服務質量是醫務科的重要任務，2011年醫務科以“創先爭優”、“三好一滿意”為標準，著手從核心制度落實、醫療質量管理與科室自身建設三個方面不斷完善。通過全院職工的共同努力，尤其是我院1020m2高標準住院綜合樓的使用，使我院住院病人就診人數為508人，其中孕產婦約為220人次，占住院病人人數的54%。手術病人108例。我院編制床位數為23張，由于各種原因，實際床位32張，床位使用率為80%以上，出入院診斷符合率大于85%，手術前后診斷符合率大于95%。門診就診人數為3048人次，急診搶救病人100余人，門診抗菌藥2聯以上用藥控制在20%以下，門診激素用藥控制在5%以下。

1、嚴抓管理，不斷完善制度，嚴抓制度落實。

針對2010年醫療質量中存在的問題，繼續加大各項核心制度的執行和落實力度，并對制度落實情況進行督導檢查，重點檢查三級醫師查房制度、病例討論制度、首診負責制、會診轉診制度落實情況，對存在的問題限期整改；對違反制度者，按照醫院的相關制度給予處罰。

2、規范病歷管理，提高病歷書寫質量 嚴格執行衛生部新頒發的《病歷書寫規范》，重點督查在院病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正;重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括手術的術前討論、知情同意書、醫囑執行記錄等。并將檢查情況在全院范圍內通報并下達反饋記錄，對反饋后未及時更正者嚴格按照我院制定的醫療質量檢查處罰辦法，針對不同問題進行相應處罰。經過一段時間努力，我院病例書寫合格率達到94.5%，門診醫療文書書寫合格率達95%。

3、加強就醫環境建設

我院于3月份開始對門診、住院部進行了大面積裝修使我院就醫環境大為改善，并購置了X-線自動洗片機、電解質分析儀、血糖儀等設備。10月份開始創建無煙醫療機構，并建職工餐廳及車庫，使我院的硬件建設，前進了一大步。

（二）護理方面

2011年度在醫院領導及護士長的指導幫助下，本著“一切以病人為中心，一切為病人”的服務宗旨，充分發揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足護士本職崗位，善于總結工作中的經驗教訓，踏踏實實做好醫療護理工作。較好的完成了院領導布置的各項護理工作。

1、規范護理工作制度

我院推行綜合目標治理責任制，結合我院實際，完善護理工作制度，明確各級各班護士崗位職責，規范護理操作規程，使護理工作有章可循，逐步使護理工作制度化、標準化、規范化、人性化。

2、加強業務學習，努力提高護理隊伍素質

貫徹“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念，提高了整體護士素質及應急能力，加強護士文明禮貌服務，堅持文明用語，工作時間儀表端莊、著裝整潔、禮貌待患、態度和藹、語言規范，3、加強護理質量治理，提高護理優質高效服務 加強護理質量治理，提高護理質量，充分發揮了護士、病人、領導間的橋梁作用，為保證醫院護理工作的高效優質服務，嚴格落實制度，認真檢查。加強危重病人的治理，護理人員做到熟練把握護理急救技術，搶救程序及搶救藥械的使用，提高了危重病人搶救成功率，急救藥械有專人負責治理，做到“四固定”、“三及時”。加強病房治理，努力為病人創造一個清潔、整潔、安靜、舒適的就醫環境。嚴格執行查對制度及護理操作規程，減少差錯事故的發生，加強基礎護理。加強入院介紹、出院指導、護理計劃、護理措施落實，大大增強了護士的責任心。加強護理表格書寫質量治理，護士長認真把關，對年輕護士認真傳、幫、帶，努力提高護理病歷質量。各種護理文書書寫合格率≥92%、基礎護理操作合格率，危重癥護理合格率≥90%，急救物品完好率達100%。住院病人對護理工作滿意度達96%。

（三）醫療、護理安全管理

切實把“以病人為中心”作為保障醫療安全相關工作的出發點和落腳點，在此思想基礎上嚴格落實醫院各項規章制度。

1、進行《病歷書寫基本規范》、“護士基本操作”《醫療事故處理條例》等培訓，強調病歷書寫的重要性，要求醫護人員嚴格按照規范書寫病歷，杜絕因病歷書寫失誤而產生的隱患。規范對患者履行告知的程序，在患者出入院、各種檢查和手術時做到詳細告知的同時必須將告知內容認真完整的填寫在相應的知情告知書或病歷中。2、2011年共處理醫療投訴2例，均以醫患雙方協商解決，分析發生糾紛的原因主要為為醫患溝通不到位，沒有以病人為中心，責任心不強是發生爭議的主要原因。

（四）存在的問題

1、因我院職工人數偏少，好幾位職工身兼幾職，工作量大。

2、護理人員缺乏，護理技術相對不足。

3、醫療診治方面：在急診救治上人員缺乏不能較好的開展急診救治，特別在急救技術水平低。

4、質量控制指標，門診搶救醫療文書及病例書寫合格率達不到95%目標要求。

5、我院醫務人才年輕化，理論與實際結合不緊密，臨床經驗不足等方面的因素，醫務人員業務水平還有待提高。

（五）努力方向

1、建立完善的醫療護理質量管理體系，規范醫療行為是核心。近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫德醫風、人事管理、會議、學習、考勤、醫療文書檔案管理，獎、懲等管理制度；制定了醫療質量管理、護理質量管理、院內感染控制管理、以及思想政治工作和醫德醫風管理等質量控制考核細則；明確責任，保證職能，做到責、權明確，利益適度，從而管理上做到有章可循，有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、規范化、標準化。

2、認真學習落實醫院各級各類崗位職責和各項規章制度。我院現在正加緊匯集整理各級各類崗位職責和各項規章制度，準備編印成冊讓各科室每位職工學習掌握。進行考核考試，真正落實到工作實際中，使工作制度化、規范化。

2011年汪川中心衛生院 醫療、護理質量管理

年終總結

汪川中心衛生院

第二篇：2012年汪川中心衛生院醫療計劃

2012年汪川中心衛生院醫療、護理

質量管理工作計劃

為進一步提高我院醫療質量，落實“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，確保醫療質量和醫療安全，杜絕醫療事故的發生，根據《甘肅省一級甲等醫院等級評審標準》、《護理操作技術與規范》及衛生部新頒發的《病歷書寫規范》等通知要求，結合我區衛生局2010年“鄉鎮衛生院等級評審標準”檢查反饋意見和我院實際，逐步探索和實施部分病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，特制定本方案。

一、控制目標

（一）增強全員質量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質量為生命”和依法執業的觀念。

（二）嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度，以提高制度執行力為抓手，落實有效防范醫療風險的具體措施，及時發現醫療安全隱患，及時整改。

（三）嚴格執行診療護理技術操作規范，嚴把環節質量關。尤其是加強對重點部門、重點人群、重要崗位、重點環節的管理，注重細節管理，杜絕醫療事故,最大限度減少醫療糾紛發生。

（四）合理有效利用醫療資源，在重點專科探索和實施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優質、低耗、高效”。

二、重點監控范圍

臨床醫療、醫技、護理、院感、門診。

三、監控指標 監控指標有服務質量、醫療質量、護理質量、醫療文書質量、安全管理、醫院感染管理六個部分組成。其中服務質量包括有服務流程是否便捷、服務環境是否安全舒適、服務價格是否公正合理三個方面。

（一）各科室嚴格執行崗位責任制，制定（或修訂）和落實科室考核標準（醫療、醫技考核標準由醫務科制定；護理考核標準由護理部制定；院感考核標準由院感辦制定），質量管理科負責督查和考評。

（二）嚴格執行核心制度，執行率100%。包括首診負責制、三級醫師查房制度、疑難（大手術）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術分級管理制度、技術準入制度、分級護理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術安全管理制度等

（三）嚴格按照衛生部新頒布的《病歷書寫規范》和《甘肅省病歷書寫規范》（修訂版）書寫醫療文書，要求甲級病案率≥90%，無丙級病案，其他醫療文件書寫合格率≥95%。

（四）抗菌藥物及生物制品使用規范合理，處方合格率≥95%。

（五）各科室藥品收入占醫療業務總收入比例控制在規定范圍內。

（六）大型檢查及特殊用藥規范，大型檢查陽性率≥60%。

（七）基礎護理合格率≥90%，危重癥護理合格率≥90%，急救物品完好率達100%。

（八）醫院感染發生率＜8%，住院病人監測率及醫療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術切口感染率≤0.5%。院內感染漏報率≤20%，抗菌藥物使用者病原學送檢率≥50%，抗菌藥物使用率努力控制在50%以下。

（九）開展新技術、新項目，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經醫務科批準，有人員、技術和設備保障。

（十）重點專科單病種質量控制與臨床路徑管理，按醫務科制定的具體方案執行。

（十一）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%。

（十二）藥品發放差錯率0，病人基本用藥全為零差價銷售藥品。

（十三）嚴格執行手術安全核查制度。麻醉前、手術前、手術后查對簽字執行率100%。

（十四）病人綜合滿意度≥95%。

四、監管措施

（一）環節監控

1、科室自查：科室內部質量管理實行科主任負責制，科室質量管理小組、醫師及以上職稱人員為本科室質量監控成員，每月對本科醫療護理質量逐項檢查、指導，對照質量檢查標準作出客觀公正的自我評價，并作詳細記錄。

2、部門檢查：分管部門醫務科、護理部、門診部等職能部門定期檢查，找出不足，糾正偏差。

3、分組督查：質量管理科組織質量督查組（分醫療組、醫技組、護理組、）不定期進行重點督查，每季度全面綜合性檢查。主要抽查病區、門急診、醫技、重點部門、窗口服務等科室，抽查內容以病歷書寫、安全管理、合理用藥、等項目為主，隨機進行。對檢查中發現問題突出的科室進行跟蹤檢查和反復抽查。

（二）終末監控 科室質量管理小組、醫院病案評審組每月分別對歸檔病歷進行質量檢查和打分，按《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準》執行。

五、效果評價與信息反饋

（一）、各種形式的檢查均以《質量檢查標準》為評分標準，逐項打分，總分100分，考核成績90分以下為不達標。

（二）、督查、抽查結果當場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認真討論、分析、總結，制定有效的整改措施，質量管理科每季度下發《質量簡報》，召開質量分析會，對全院醫療、護理、院感、門診、藥械等檢查情況做一次總結評價。《質量簡報》由院領導班子成員傳閱并通報各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門落實整改。

六、考評獎懲

（一）、質量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當月考評，與績效工資掛鉤。

（二）、獎優罰劣：質量檢查結果、投訴、糾紛、違規違紀行為等，均按照《執業醫師法》、《汪川衛生院醫德醫風考評辦法》、等相關規定執行。

2012年汪川中心衛生院 醫療、護理質量管理

工作計劃

汪川中心衛生院

第三篇：□□衛生院醫療質量管理總結(匯報材料)

□□衛生院醫療質量管理匯報材料

醫療質量是衛生院的立足之本，質量管理是衛生院的核心工作，加強質量管理、提高醫療質量是衛生院生存和發展的前提。本年來，我院結合“醫療安全百日行動”、上級主管部門業務考核、“醫療質量與安全拉網式排查整治活動”、“等級鄉鎮衛生院評審”等工作，在醫療質量管理上狠下功夫，收到了良好的效果，醫療質量有了進一步的提高。現就我院在醫療質量管理上的具體做法做如下匯報：

一、健全管理組織

成立院科兩級質量管理組織。衛生院設立醫療質量管理小組，負責完善醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，制定醫療事故防范與處理預案，對差錯事故與醫療糾紛進行調查、處理，制定質量管理獎懲制度，落實質量管理獎懲辦法。成立科室質量管理小組，由各科主任任組長時時抓。負責貫徹落實質量管理目標，嚴格執行醫療衛生工作制度，定期進行科室質量自查與小結，充分發揮科室主任在質控中的作用，從而做到醫療質量處處有人管，時時有人問。

二、完善管理制度

進一步完善質量管理制度，制定了□□衛生院《醫療質量考核細則》、《醫療質量責任追究制度》、《醫療質量考評獎懲制度》、《分級護理制度》、《危重病員搶救制度》、《會診制度》等52項管理制度，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進我院醫療質量穩步提高。

三、實行院內考核評價

成立院內質量考評小組，采用多種形式檢查、評價和考核，不斷改進和完善質量評估，加強日常質控考評工作。由副院長負責組織各科主任對醫療、護理、醫技、藥品、病案、院內感染管理等進行監督檢查、考核，每周一次。以及科室交叉檢查、考核，加強節假日前檢查，突擊性檢查，發現問題，及時解決，責任到人。實行質量管理效果評價，考評小組每月對本院醫療質量進行效果評價，確定整改內容，制定整改措施，明確整改責任人，并向各科室反饋、督促整改落實。建立質量分析制度，及時發現質量管理中存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫療質量的各種因素。

四、嚴格執行責任追究

嚴格執行《責任追究制度》、《質量考評獎懲制度》和《□□縣衛生局醫療質量管理處罰辦法》，并人人簽定《責任追究協議書》，每月對工作成績突出者進行表彰獎勵，對違規操作、出現差錯事故、不能保質保量完成工作任務的，追究當事人責任，進行現金處罰。

五、加強業務學習，強化技能訓練

1、加強質量管理教育，增強法律意識、質量意識。一是結合每周一次的集中業務學習，開展質量管理教育，增強質量意識，并納入個人考核項目。二是各科室定期組織本科人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及衛生院有關規定。要在醫療質量管理中，及時總結和推廣質量管理的好經驗、好做法。

2、每季度組織全體醫務人員進行無菌技術操作、急救知識、急救技能培訓，并反復操作和練習，做到人人掌握。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

六、加強重點領域質量管理

加強重點科室和重點環節的質量控制，嚴格執行質量管理與技術規范。重點抓以下幾方面的工作：

1、加強院內感染管理。定期或不定期開展治療室、住院部等重點科室的檢查，及時查找本院感染管理工作中存在的問題，消除安全隱患，把院內感染降到最低程度。

2、加強急診管理。加強人員、設施設備標準化配置，定期檢查急救藥品、急救設備，使其處于完好備用狀態，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

3、加強護理安全管理。認真貫徹落實《護士條例》，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，加強病情觀察，強化護患溝通，提供用藥、治療、健康指導等規范服務，達到促進護理質量穩步提高的目的。

通過上述措施，我院逐步推行全面質量管理，建立了任務明確、職責權限相互制約、協調與促進的質量保證體系，努力使衛生院的醫療質量管理達到制度化、標準化，堅持檢查與考核、獎懲相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關，從而保證我院的醫療質量與安全。

□□衛生院

第四篇：橫江中心衛生院醫療質量管理方案

橫江中心衛生院醫療質量管理方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進衛生院醫療技術水平、管理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約協調與促進的質量保證體系，使衛生院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理組織及考核機制

1、成立醫療質量管理組織，由分管院長負責，醫療、護理、醫技、藥劑科室組長組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程；對醫療、護理、業務學習、病案的質量實行全面管理；對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理；負責全院醫療質量的檢查登記和考核上報；負責制定、修改醫療質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、健全責任追究制，衛生院與全院職工簽訂醫療安全責任狀。

3、醫療質量實行職工自查自評，衛生院每月不定期的監督考核，質量評價實行雙向反饋機制，考核情況與獎勵性績效工資、職稱晉升、考核、聘用等掛鉤，實行醫療質量單項否決。1

四、健全規章制度

1、執行醫療質量管理核心制度的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶二級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及交接班制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全衛生院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、本院規章制度、醫療機構從業人員行為規范和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、定期組織本院進行各類的業務學習，選派人員到上級醫療機構進修及各類培訓。

6、定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

橫江中心衛生院

二0一三年三月

第五篇：衛生院醫療質量管理領導小組及職責

醫療質量管理領導小組及職責

為保證醫療安全，提高醫療質量，經院務會研究決定成立復興鎮衛生院醫療質量管理領導小組，其人員組成如下： 組長：冉啟珍（婦產科主治醫師）

副組長：黃明蓮（婦產科主管護理師）

成員：何臣珍、黃秋月、單長虎、王科英

組長職責：

主持負責衛生院醫療質量管理的全盤工作，協調上級醫療衛生部門關系及危、急、重病人的轉診工作；每月對各科醫療質量進行督查、考核。

副組長職責：

負責衛生院醫療質量控制，協調醫院部門關系及負責危、急、重病人的搶救工作；為危、急、重病人建立“綠色通道”。協調組長每月對各科實行考核。

組員職責：

在組長領導下，自身嚴把醫療質量關，堅決杜絕醫療事故的發生及負責危、急、重病人的搶救工作。每月在組長領導下對科內進行考核。（細則附后）

復興鎮衛生院

2012年3月25日