第一篇：230.)臨床藥師參與臨床治療的重要性與體會
臨床藥師參與臨床治療的重要性與體會
耿維鳳，李明
貴陽醫學院附屬醫院 貴州 貴陽 550001
［摘要］目的：交流臨床藥師深入臨床參與臨床治療、提供藥學服務的經驗與體會。方法 ：總結臨床藥師參與臨床治療的案例。結果：臨床藥師參加危重患者的救治和病案討論，協助臨床醫師做好臨床治療工作，起到了一定的作用。結論：臨床藥師深入臨床參與臨床治療，是新形勢下醫院藥學服務模式的重大轉變，是非常重要的。[關鍵詞] 臨床藥師 臨床治療 藥學服務
The clinical pharmacist participates in the clinical care the importance and the experience Geng Wei-feng, Li Ming(Hospital of Guiyang Medical College, Guiyang 550001)[Abstract] Objective: exchange of clinical pharmacist clinical in-depth clinical treatment, provision of experience and understanding of pharmaceutical care.Methods: The clinical pharmacists involved in clinical cases.Results: The clinical pharmacist in the treatment of critically ill patients to participate in case discussion and to help clinicians to do clinical work, played a certain role.Conclusion: The clinical pharmacist clinical in-depth clinical treatment, is hospital pharmacy services under the new situation, a major shift mode, it is very important.[Key words] clinical pharmacy services, clinical pharmacists
2011年3月1日起開始施行的《醫療機構藥事管理規定》明確指出，臨床藥師是以系統藥學專業知識為基礎，并具有一定醫學和相關專業基礎知識與技能，直接參與臨床用藥，促進藥物合理應用和保護患者用藥安全的藥學專業技術人員。臨床藥師的職責是參與臨床藥物治療，進行個體化藥物治療方案的設計與實施，開展藥學查房，為患者提供藥學專業技術服務；參加查房、會診、病例討論和疑難、危重患者的醫療救治，協同醫師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調整建議，與醫師共同對藥物治療負責。
我院臨床藥學室按照衛生部的規定，安排臨床藥師深入臨床不同科室參與臨床治療工作，現將在肛腸外科的臨床藥師工作總結如下：
1協助臨床醫師做好危重患者的診斷及治療工作
1.1病歷摘要 某患者，男性，20歲，因“髂骨骨折11天，停止排氣排便4天，腸瘺1天” 于2011年2月8號入院。11天前患者因外傷致右髂骨粉碎性骨折，就診于當地醫院住院治療，治療期間腹部逐漸隆起，4天前停止排氣、排便，予胃腸減壓、禁食等對癥支持治療，效果不佳，同時發現右髂部皮下感染，予切開引流處理，1天前發現切開引流處見大便及黑色壞死組織排除，當地醫院考慮為腸瘺，為進一步診治，轉入我院。門診以腸瘺收入我院。入院診斷：1.腸瘺，2.腸梗阻，3.右髂骨粉碎性骨折，4.多器官功能衰竭？入院相關檢
查：T: T:38.5℃，P:110次/分，R:23次/分，BP:130/70mmHg，一般情況差，皮膚、鞏膜黃染，水腫明顯。完善相關檢查后于2011.2.22在全麻下行“剖腹探查術，回腸造瘺術，腹壁清創術”。術后予以抗炎、抑酸、止血、化痰、營養支持及對癥處理。患者病情好轉并已進食。2011，3，9查看患者，家屬訴昨日下午18點患者出現噴射狀嘔吐現象，夜間開始出現神志障礙，反應遲鈍，聽力減退。查體：神志恍惚，表情淡漠，檢查不合作，；可見明顯水平眼震。3天前查生化示電解質紊亂，血鈉低、轉氨酶高。予糾正電解質紊亂、監測血糖；保肝治療，檢查上腹部CT了解肝臟情況，加用醒腦靜、胞磷膽堿鈉對癥治療；2011，3，11查看患者，仍有神志障礙，反應遲鈍，陣發痙攣性抽搐，中樞抑制、昏睡，仍有嘔吐，量多，為無色液體，查體：神志恍惚，表情淡漠，檢查不能配合，T:39℃。
1．2臨床用藥分析及臨床藥師建議：肛腸外科急請全院相關科室會診，臨床藥師經向家屬仔細詢問，家屬反映3天前患者曾進食在病房里放置了幾天的甘蔗。臨床藥師馬上意識到患者可能是霉變甘蔗中毒。經查詢資料，甘蔗中毒毒理是甘蔗由于長期貯存，越冬受凍后化凍，在適宜的溫度下真菌在甘蔗中繁殖所致，節菱孢霉菌是霉變甘蔗中毒的病原菌，該菌所分泌的耐熱性水溶性成分3-硝基丙酸是引起中毒的主要親神經毒性物質。毒物的主要靶器官為中樞神經和消化系統，重癥病例可出現肺水腫及血尿。中樞神經為彌漫性損害，病理變化主要為腦水腫并可損害錐外系統。甘蔗中毒的臨床表現：發病后癥狀一般分為三級：①輕度中毒：首先為惡心、嘔吐、腹痛等消化道中毒癥狀，并同時或隨后出現頭昏，視物不清或黑朦、復視等一般神經中毒癥狀，可較快恢復；②中度中毒：在輕度中毒癥狀基礎上，胃腸道癥狀加重，惡心、嘔吐頻繁，并可出現中樞抑制、昏睡；③重度中毒：在出現輕度中毒癥狀后，很快出現陣發痙攣性抽搐，每次發作1～2分鐘，發作時兩眼球偏向一側，頭向后仰，牙關緊閉，四肢曲屈強直，可反復發作，嚴重者呈癲癇持續狀態，抽搐發作后常陷入昏迷，瞳孔散大，眼球向上凝視?；杳院笥械某霈F狂躁，有的出現眼球震顫，也有的呈強迫體位或癱瘓，還有的出現肺水腫，血尿及柏油樣便毒高度一致。
臨床藥師會診意見為：該患者為霉變甘蔗中毒，建議予以安宮牛黃丸1丸胃管注入解毒治療。臨床醫師采納了臨床藥師的會診意見，將病人轉入ICU按照霉變甘蔗中毒的救治方法搶救患者。
2協助臨床醫師進行預防用抗菌藥物品種及時機的正確選擇
2.1.病歷摘要 某患者，男性，53歲，因“腹痛、腹脹伴肛門停止排氣、排便5天，加重1天入院”，入院診斷：結腸肝曲癌，行“右半結腸切除術”，術中行區域性緩釋性化療。因患者頭孢曲松鈉皮試陽性，術前30分鐘，鹽酸克林霉素葡萄糖注射液0.9g×200mlivgtt作抗菌藥物預防性應用。
2.2.臨床用藥分析及臨床藥師建議：對頭孢類抗菌藥物過敏的患者，應選用氨曲南或克林霉素＋氨曲南聯合作為預防用藥。1.因為克林霉素適用于革蘭氏陽性菌引起的各種感染性疾病及厭氧菌引起的各種感染性疾病，而肛腸外科的結、直腸手術，最可能的病原菌是革蘭陰性肝菌，厭氧菌；氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭陰性菌所致的各種感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、敗血癥、腹腔內感染、婦科感染、術后傷口及燒傷、潰瘍等皮膚軟組織感染
［2］
。體溫早期正常，3～5日后可升高。甘蔗中毒的臨床診斷依據：有進食霉變甘蔗史。臨床藥師認為該患者的臨床表現與霉變甘蔗中
等；氨曲南對大多數需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，包括大腸桿菌、克雷伯氏菌屬的肺炎桿菌和奧克西托菌產氣桿菌、陰溝桿菌等，其對銅綠假單胞菌也具有良好的抗菌作用，對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性。所以單獨使用克林霉素作預防用抗菌藥物是不合理的。
2.3.病歷摘要 某患者，女性，64歲，因“腹痛、腹脹1個月，肛門停止排氣、排便20天，入院”，入院診斷：直腸癌伴急性腸梗阻，直腸癌并腹腔、盆腔廣泛種植轉移。行“剖腹探查術＋直腸癌切除術＋遠端封閉＋近端造瘺術”，手術時間3小時50分，術前10分鐘預防性用頭孢唑肟鈉2.0givgtt,術中未追加使用。
2.4.臨床用藥分析及臨床藥師建議：按照衛生部抗菌藥物臨床指導原則，外科手術預防用抗菌藥物的給藥方法是在術前（切皮前）0.5—2小時內給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大（＞1500ml），應在手術中給予第二劑，抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時。
3.協助臨床上對藥品溶媒進行正確、合理選擇
3.1病歷摘要 某患者，男性，67歲，6月前患者因便血在我院診斷為直腸癌，排除手術禁忌后在麻醉下行直腸癌根治術(Dixon術)，術后恢復可，排除化療禁忌后按FOLFOX方案（亞葉酸鈣300mg、5-FU0.75、奧沙利鉑200mg）化療二次，為行第三次化療，再次入住我院，仍按上述化療方案進行第三次化療。
3.2臨床用藥分析及臨床藥師建議：臨床藥師觀察發現，該科化療病人的用藥習慣是：輸液順序：①阿扎司瓊注射液＋0.9%氯化鈉注射液②注射用奧沙利鉑＋5%葡萄糖注射液③注射用亞葉酸鈣＋0.9%氯化鈉注射液④5—FU＋0.9%氯化鈉注射，因為奧沙利鉑與氯化鈉和堿性溶液（特別是5—氟尿嘧啶）之間存在配伍禁忌
［1］，故本品不能與上述制劑混合或通過同一條靜脈同時給藥。臨床藥師經查閱資料證實阿扎司瓊注射液、注射用亞葉酸鈣均可用5%葡萄糖注射液稀釋，故建議化療輸液改為：①阿扎司瓊注射液＋5%葡萄糖注射液②注射用奧沙利鉑＋5%葡萄糖注射液稀釋③注射用亞葉酸鈣＋5%葡萄糖注射液稀釋④5—FU＋0.9%氯化鈉注射液。對糖尿病人，及時監測血糖，加用胰島素。對住院患者進行正確的用藥指導
4.1病歷摘要 某患者，男性，70歲，因“升結腸癌術后6+月，右上腹疼痛半月”入院。既往史： 患“高血壓病”10年，患“糖尿病”10年，入院相關檢查：T:36.0℃，P:72次/分，R:19次/分，BP:170/70mmHg。請肝膽外科會診后考慮為升結腸癌術后肝轉移，建議予以繼續化療，以FOLFOX方案（亞葉酸鈣300mg，5-FU0.75，奧沙利鉑200mg）化療。
4.4臨床用藥分析及臨床藥師建議: 臨床藥師經幾天查房發現，該患者近幾天血壓均在170/70mmHg，經詢問患者得知，患者認為化療期間副作用大，身體不適，降壓藥可暫停幾日，待化療結束后再服用。臨床藥師告知患者擅自停用降壓藥的危害，勸說患者繼續按醫囑服用降壓藥。討論
①臨床藥師深入臨床參與臨床治療、提供藥學服務，要做好臨床醫師的助手，要與病人或家屬多溝通、交流，全方位了解病人的情況，為臨床醫師診斷、搶救患者提供依據；
②臨床藥師要提高自身的素質和專業技術水平，熟悉臨床疾病的藥物治療，按照衛生部抗菌藥物臨床指導原則，指導外科手術正確預防性使用抗菌藥物；
③臨床藥師要關注臨床治療藥物之間的相互作用，提醒臨床醫師避免藥物拮抗作用，降低藥物不良反應，提高療效。
④臨床藥師要及時對患者及家屬進行用藥教育，提高患者用藥的依從性，提高臨床治愈率。
臨床藥師直接面向病人提供全程化藥學技術服務是時代的呼喚、病人的需要和社會發展的必然趨勢，臨床藥師要做到深入臨床,必須要有過硬的本領和良好的執業道德，要有處理好各種影響因素、建立彼此的信賴和協作關系的能力，從而達到藥師與醫生、護士的密切合作，藥師和患者的相互信任 參考文獻；
［1］衛生部合理用藥專家委員會。中國醫師藥師臨床用藥指南［M］.重慶：重慶出版社，2009，4：416-417.［2］陳亦江。急性中毒診療規范［M］.南京:東南大學出版社,2004:268-269.［3］楊紅賓。藥師職能轉變和職業素質要求（j）。中國藥房，2003，17（7）：434—435。
作者簡介：
耿維鳳，女，學士，主任藥師，主要從事臨床藥學工作。電話：***.［3］。
第二篇：臨床藥師參與查房工作體會
臨床藥師參與查房工作體會
為增強臨床用藥安全，推進我院合理用藥，藥劑科派我作為臨床藥師入內六科進行相關工作，參與查房，指導患者用藥，接受醫生與護士咨詢。工作一段時間以來得到科室支持，工作初步開展，取得一定成效，但也存在許多困難與不足，現對參與查房工作體會進行匯報總結。
1、在日常工作中不斷學習總結，提高專業水平。
由于條件不足，要滿足臨床需求需要進行大量學習，加強自身素質，掌握所在?？萍膊√攸c常用藥物，各類抗生素，以及常用藥物的適應癥，藥代藥效，藥物不良反應，藥物相互作用，注意事項等知識，全面提高自己的能力。
比如臨床使用降糖藥有胰島增敏劑、磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑等，各種降糖藥有何區別，每一類藥物間有何差異，不同人群不同類型疾病，肝、腎功能不全患者可以選用哪些降糖藥。熟悉藥物在體內的代謝特征，知道哪些藥物是長效的，哪能些藥物是中短效，各類藥物服用方法。如胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮。由于此類降糖藥作用時間較長，一次服藥，降糖作用可以維持24小時，故每日服藥1次即可。格列吡嗪、格列苯脲應在餐前30分鐘服用；阿卡波糖減慢葡萄糖的生成，阻滯葡萄糖的吸收在餐時服用才有效；二甲雙胍對胃腸道刺激較強，為減少不良癥狀，可在餐后服用等。
2、做到與患者良好溝通。
與患者交流時應減少患者的排斥性，應首先向患者介紹自己是臨床藥師，是為患者提供用藥咨詢與用藥安全服務，讓患者知道用藥后治療行為并沒有結束，醫院還有人對患者用藥的正確與否，用藥后的療效，是否安全進行評價，排除患者的疑慮后，才能更好的接受咨詢，收集臨床資料，提高業務水平。
與患者交流時，語言盡量通俗、靈活、親切，減少專業語言的使用，還要針對不同年齡、文化水平、病情輕重，用通俗易懂的形象比方，讓患者列好的理解信息，并讓患者體會到醫院的人文關懷。如此貼切可以讓患者無后顧之憂，積極接受治療，提高患者的依從性，增加治療效果。
如查房中有一患者，入院血壓較高，醫生開具硝苯地平緩釋片口服，二日后患者血壓仍不能控制，我在查記過程中發現病人因服藥過多產生胃部不適，對用
藥產生抵制，硝苯地平緩釋片只在早上服用一次，醫生后來開具的氫氯噻嗪也沒有服用；針對患者情況，我把高血壓的發病機制，降壓藥的分類，降壓原理，各型高血壓患者如何選藥，如何正確服用，應用不當會出現哪些不良后果告知患者，患者了解這些知識后，依從性增強，用藥合理，血壓慢慢得到控制，原發疾病也很快好轉。
3、平時如有時間應進行各種形式的查房活動，從自己的專業水平解答醫護人員工作中遇到的疑問。如一慢阻肺患者病史5年，入院胸悶、呼吸不暢，進行霧化吸入輔助治療，霧化用藥0.9%氯化鈉+地塞米松+慶大霉素；我單獨立查房中發現這樣用藥進行分析：地塞米松霧化時微粒過大，沉積在大氣道，地塞米松分子中無親脂性基團，在膿痰酸性環境和厭氧環境下，難發揮抗菌作用，所以這組霧化療效不佳，針對患者情況，與醫生溝通，建議：(1)換用氣道吸入好的糖皮質激素布地奈德；(2)抗生素吸入以頭孢他啶較好；(3)另外可加入擴張支氣管平滑肌的膽堿能阻滯劑異丙托溴銨。
4、醫生對藥物的認識是藥物的使用性，什么診斷什么癥狀用什么藥有效，藥品的藥理作用、適應癥大都了解，而對藥品的不良反應、禁忌癥、注意事項關注較少，有時為了治療作用甚至不看藥品的禁忌癥，這樣會給臨床用藥帶來很大風險，需要臨床藥師指出，及時規避。如查房中發現嘔吐患兒使用雷尼替丁，而雷尼替丁說明書注明兒童禁用。又如肺部感染的患兒應用參麥注射液+頭孢呋辛，參麥說明書指出新生兒及嬰幼兒禁用，參麥也不能與抗生素，尤其是青霉素類配伍使用。這些現象說明臨床醫生用藥水平還要繼續提高，要臨床藥師做的工作也有很多，平時工作一定要細心留意。
通過參與查房工作，我深感臨床藥師不但要掌握藥學知識，還要掌握臨床知識，要在工作中不斷學習總結，利用一切機會加強自身專業技術水平，積極參與查房工作，堅持實踐，虛心求教，善于觀察思考，盡早融入臨床。
第三篇：臨床藥師材料
在國內，大家但凡去醫院看病，都喜歡找專家級的醫生，尤其是知名專家更是一號難求。而去藥房取藥時，哪個窗口哪位藥師發藥就無所謂了，大家在乎的只是取藥速度的快慢。這種現象說明，在很多人眼中，藥師從事的只是發藥這個機械的工作。公眾有這種看法，是可以理解的。因為在疾病的診療過程中，醫生始終起著主導作用，而由于對藥師缺乏深入了解，很多人不知道能從藥師那里獲得什么幫助。對此，筆者認為有必要向大家介紹一下“藥師”這個職業，看看他們能為大家提供哪些幫助，以及藥師跟醫生間有何異同。
同：同為治療團隊成員
眾所周知，一種疾病的診治單靠醫生一個人往往是無法完成的，而是需要由疾病治療團隊的不同成員協作完成。醫生首先需要參考檢驗、放射、超聲、病理等科室提供的相關檢查結果，然后根據自身的專業知識和臨床經驗，判斷患者的病情并做出診斷，再依靠藥師提供的藥物，通過護士的直接操作才能完成對疾病的整個診治過程。
在這個過程中，藥師的職責是，對醫生開具的處方進行審核和調配。也就是說，要檢查處方中用藥不合理的地方，還要提出相應的建議并告知醫生。這樣做是出于對患者用藥安全的考慮，防止出現藥物不良反應。患者輸液時，同樣也需要經過輸液配置中心的藥師的審核，合格后才能由護士進行操作。
現在，大家有時候在病房也能見到藥師的身影，那是臨床藥師——主要是為住院患者提供更詳盡的和用藥有關的服務，目的也是確?；颊叩挠盟幇踩?。當然，目前我國臨床藥師的數量還不是很多，不像美國醫院那樣普及。
藥房藥師、臨床藥師和輸液配置中心的藥師都是疾病治療團隊中的成員，由于直接服務于患者，他們可稱作“藥學服務型藥師”；還有一部分藥師，雖然不直接服務于患者，但通過藥物采購、醫院制劑制備、藥物安全信息搜集和日常管理等工作間接為患者服務，這些藥師可稱為“保障服務型藥師”。
異：專為用藥安全把關
藥師，顧名思義，就是解決和用藥有關的問題的人。藥師能識別處方所開藥品與患者所患疾病不相符的問題；能發現不正確的用藥劑量和用法；能指出不合理的用藥劑型和用藥途徑；能防止處方中重復用藥的問題……所以說，藥師的作用就是給安全用藥把關。
醫生，甚至是知名的專家，完全有可能因為工作繁忙等原因，在為患者開具處方時點錯鼠標、寫錯數字，這時候就需要藥師在取藥的最后一關認真檢查。所以，有時候大家會碰到藥師讓患者自己拿著處方找醫生修改的情況，大家對此應予理解。
由于所學專業范圍不同，藥師與醫生在用藥治病時考慮的角度也是不同的。簡單地說，醫生考慮的是哪些藥物能治療某種疾病；藥師考慮的是，這些藥物是否會給這個患者帶來不良反應，有哪些風險和影響因素等等。
筆者曾經遇到一位60歲的男性患者，患有高血壓、下肢靜脈栓塞、腎功能不全、2型糖尿病和血脂異常等多種疾病，一直服用洛伐他汀、吉非貝齊、氨氯地平和降糖藥?；颊邅?/p>
醫院就診是因為出現了劇烈肌肉疼痛，經過化驗檢查，臨床診斷為“橫紋肌溶解”，原因懷疑是調脂藥“洛伐他汀”和“吉非貝齊”的不良反應所致。經過停藥并住院治療，1周后患者的肌痛、肌無力逐漸好轉。但問題是，老人一直長期服用這兩種調脂藥并沒有出現任何癥狀，為什么這次藥物的不良反應突然出現了呢？經過藥師反復詢問，最終查明原來是患者
近2周每天早晨都要喝一杯柚子汁，而柚子汁可與洛伐他汀產生相互作用，導致橫紋肌溶解不良反應發生的幾率增加。因此，藥師提醒患者，在服用阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、非洛地平、尼莫地平、尼索地平、普拉地平、地西泮、三唑侖、西洛他唑、舍曲林、氯雷他定、氯氮平、卡馬西平等藥物時，應避免同服柚子汁。
第四篇：臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析
臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析
于曉凌王海燕劉衛吳麗芳(廈門市第二醫院福建廈門361022)
來源：中國藥師2010年第13卷第6期
臨床藥學在我院已開展幾年。幾年來臨床藥師堅持深入臨床一線，其關注點是臨床科室藥物的使用，尤其是在抗菌藥物的使用上，臨床藥師發揮了自己的專業特長?，F將藥師參與用藥方案制定的典型病例分析介紹如下： 1 慢性腎衰竭并肺部感染
患者，女，82歲，因腰椎壓縮性骨折入院治療。既往病史：慢性腎衰竭、維持性血液透析3年、在鎖骨下永久性雙腔靜脈置管術后。入院第10天，患者出現畏冷、發熱、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音及濕性噦音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后給予頭孢地嗪靜滴3 d，頭孢哌酮／舒巴坦靜滴4 d，雙腔靜脈置管頭孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培養為甲氧西林耐藥金葡菌，藥敏示：萬古霉素、替KAO拉寧敏感。臨床選擇萬古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有發熱、咳嗽，體溫37．8℃。臨床會診需要明確：萬古霉素能否替換頭孢拉定與肝素鈉配伍封管?患者可否繼續使用萬古霉素抗感染? 藥師會診建議：①考慮雙腔靜脈置管是引起感染的危險因素，根據藥敏臨床可用替KAO拉寧0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因為萬古霉素與肝素有配伍禁忌。②患者慢性腎衰竭合并肺感染，選用替KAO拉寧相對更安全，其抗菌譜與古霉素相似，但半衰期比萬古霉素長，對腎臟的影響小，其他不良反應也比萬古霉素少而輕??！ㄗh停用萬古霉素，替KAO拉寧0．2 g，ivd，q12h。3個劑量后qd給藥。3 d后患者臨床癥狀有好轉，體溫在37．3℃波動。第9天藥師查房再次建議：降階梯使用抗菌藥，停止替KAO拉寧，參考新的檢測結果(肺炎克雷伯菌，亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)選用哌拉西彬他唑巴坦，封管用頭
孢拉定與肝素鈉配伍使用。用藥7 d后患者體溫正常36．5℃，肺部l羅音吸收，WBC：7．2×109?L～，N：67．5％。繼續鞏固治療3 d后，停止抗菌藥物的使用。藥學評價：患者高齡，慢性腎衰竭合并肺部感染。選用替KAO拉寧抗感染治療較萬古霉素更加安全有效。萬古霉素對腎功能及聽覺功能有損害，腎功能不全者慎用。它的另一缺陷是組織穿透力差，在肺組織濃度較低。替KAO拉寧的組織穿透力有改善¨J，其對耳腎損害較萬古霉素輕。萬古霉素pH為2．4—4．5，肝素pH為6．5。兩者配伍時有白色絮狀沉淀。替KAO拉寧pH為7．5，其可以與肝素鈉配伍封管抗感染治療。
小結：藥師對該病例的監護重點：及時為臨床提供藥物方面的數據，避免配伍禁忌的發生；選用對腎功能影響相對較小的藥物；感染控制后實行降階梯治療，不僅減少ADR的發生，同時也減輕患者的經濟負擔。2氨基糖苷類的使用
患者，男性，63歲，體重62 kg，尿血、暗紅色稀便3天人院，診斷尿路感染、出血性腸炎。入院檢查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’?L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，糞便常規：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB陽性。既往病史為糖尿病腎病，2年前行“膀胱造瘺術”?；颊呷嗽汉蠼o予替卡西林／克拉維酸鉀3．2 g bid聯合氟羅沙星0．4 g qd靜滴3 d，治療效果不佳。尿培養：銅綠假單胞菌。敏感藥物：頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢曲松、依替米星、慶大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂選用頭孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治療2 d效果不明顯。
藥師查房建議：聯合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意觀察腎功能。聯合用藥第3天，患者體溫開始下降。治療第6天，患者臨床癥狀明顯好轉，T：37．6℃，WBC：10．9×109?L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC計數6／UL，糞便OB陰性，腎功能較人院時無變化。藥師查房再次建議停用奈替米星，頭孢哌酮／舒巴坦改為2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
藥學評價：該患者為尿道感染、出血性腸炎伴糖尿病腎病。在抗菌藥物的選擇上根據抗菌藥PK／PD綜合參數，藥師建議頭孢哌酮／舒巴坦聯合奈替米星抗感染治療。其原因：①B?內酰胺聯合氨基糖苷類，前者屬于破壞細菌細胞壁合成的殺菌性抗生素，并且延長氨基糖苷類的抗生素后效應；后者為抑制細菌蛋白質合成的殺菌性抗生素。兩者聯合分別作用于不同靶位，能更好地應對耐藥菌和產生協同作用。②氨基糖苷類抗生素都有不同程度的腎毒性、耳
毒性和神經肌肉阻滯作用。對腎臟的毒性：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；對耳蝸的毒性：阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度腎功能減退按8mg?kg～?d一使用HJ。③氨基糖苷類是濃度依賴性抗菌藥。濃度越高，殺菌效果和殺菌范圍也相應增加；其不良反應隨藥物的谷濃度增加而增加。每EI 1次給藥，耳、腎毒性≤多次給藥，一次給藥消除加快dc／dt=一kc，多次給藥體內積累”。小結：對于腎功能有損害并需氨基糖苷類治療的病例，藥師要為臨床科室做好參謀，提供有參考價值的藥學信息，使該藥物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相關參數為依據優化給藥方案
患者，女性，45歲，急性壞死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病損切除術。術后頭孢呋辛0．75 g，ivd，bid，術后3 d患者體溫在38．8℃波動，腹部切口處有分泌物。取分泌物做細菌培養+藥敏試驗。結果：大腸埃希菌，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢美唑、亞胺培南敏感。臨床給予頭孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，體溫38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。藥師會診分析：①對于重癥感染此抗菌藥物治療劑量不足。②頭孢他啶兩次給藥的間隔時間過短，間隔時間僅1．5—2 h。建議頭孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后體溫開始下降。繼續用藥7 d，患者無畏寒發熱，手術切口敷料干燥，無分泌物，體溫正常，無咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。
藥學評價：頭孢他啶屬于時問依賴型抗菌藥。當抗菌藥的m藥濃度>致病菌的MIC(最低抑菌濃度)時才有抗菌效應；
小結：藥師利用藥學專業知識，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次使用的合理性。協助臨床科室調整用藥方案。足量多次給藥后延長IIiL藥濃度>細菌的MIC的給藥間隔時間，從而提高了抗菌效果。
參考文獻
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第五篇：臨床藥師培訓的實踐與體會
臨床藥師培訓個人總結與體會
在湘雅學習臨床藥學的1年時間里，進行的主要學習如下：
1、臨床醫生帶教查房與會診，學習、了解臨床診療思維并收集、反饋患者用藥問題。
2、總結分析各類藥物的藥學特點，為臨床與患者遴選藥物提供可靠信息。
3、積極參加各類教育、學術講座，了解醫藥學前沿新發展。如臨床藥師沙龍、腎內科科室業務知識講座、八年制臨床醫學授課等。
4、收集整理大量學習資料與學習的平臺，儲備學習資料庫。
5、認真完成國家衛計委臨床藥師培訓指定學習項目任務。
6、進行門診藥物咨詢，學習如何與患者溝通，切實解決患者用藥問題。
7、參與臨床用藥點評，學習如何從藥學的角度分析優化個體化用藥。
8、登記反饋藥物不良反應，學習如何鑒別與處理藥物不良反應、事件。
一年的培訓學習，收獲良多。不僅學到了大量的新知識，更交到了許多良師益友。感謝院領導給我這次學習機會，也謝謝各位同仁的支持與幫助，希望我能用學習到的知識為我院的發展建設貢獻一份微薄之力。
臨床藥學作為研究藥物防病治病合理性和有效性的藥學學科，它側重于藥物和人的關系，直接涉及到藥物本身、用藥對象、給藥方式和劑量等，甚至涉及到醫療質量。
醫藥發展史雄辨地證明，醫與藥偏廢任何一方，人類都將受到懲罰。在醫院里，醫師與藥師的精細分工使醫學與藥學變得耳目閉塞，成為發展的桎梏。天下之勢，分久必合、合久必分。當今藥學界的知識爆炸動搖了醫與藥的平衡關系，而臨床藥學卻搭起了鵲橋，成了醫藥重新聯姻的紐帶。臨床藥學（Clinical Pharmacy）是集數學、物理、化學、生物學等所謂的“經線學科”自編成“緯線學科”，或曰“橫斷學科”。開展臨床藥學的實際意義，就是確保病人用藥安全有效、提高醫療水平，使醫院藥學與臨床密切結合，達到合理用藥的目的。
一、藥學信息大爆炸
一種疾病往往需要多種藥物聯合使用才能奏效，一位患者又常常同時患有幾種疾病，而一名醫生只熟悉本科藥物就不再適應臨床治療的需要。而近10年來，藥學界處于“知識爆炸”的局面，據統計，1951~1976年這25年間，國外正式上市的原料藥有3400種之多，僅1961~1973年就研制了1017種新藥。在我國，經常流通于市場的藥物制劑大約為2萬種。從世界上已上市的原料藥來看，僅抗微生物感染的藥物就有512種；心血管藥有80余種之多。面對如此澎湃向我們涌來的藥物信息，我們將如何選擇用藥？
二、用藥需謹慎 1.藥物不良反應 隨著醫藥科技事業的發展，各種高效、速效、長效、持效藥不斷涌現，而且它們的副作用、毒性以及長期使用的安全性日趨復雜。阿司匹林、氨茶堿、異煙肼等可使某些患者出現急性可逆性腦生化代謝紊亂而導致中毒性精神病，使病者出現意識障礙、興奮、擾動、語無倫次等。氣霧劑喘息定因止喘效果快速而且顯著，在國內十分流行。而據統計顯示，使用該藥反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因，很可能是患者為了求得止喘反復多次使用，以致過量中毒。上海市藥品不良反應監測中心曾報道：“每年5000多萬住院人次中與藥物不良反應有關的可達250多萬人，其中死于藥物不良反應的約有近20萬?！?2.聯合用藥
經歷漫長歲月，中藥使用從單方、驗方過渡到方劑，西藥聯用也是醫療史上一大進步，如“雷米封-鏈霉素-對氨基水楊酸”聯用是治療肺結核的首選方案。但有些藥物聯用也會帶來或增加毒副作用。如無味紅霉素和四環素族抗生素合用可增加對肝臟的毒性；優降寧與含麻黃素類藥（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血壓增高，甚至出現高血壓危象。用雷米封與利福平進行抗結核治療時，如果合并使用苯巴比妥或水合氯醛，可增加對肝臟的毒性作用，這是有死亡病例報道的。3.食物對藥物的影響
在中醫中，用藥講究“忌口”，說明飲食對藥物療效也能產生影響。如飲酒或喝咖啡能加強阿司匹林對胃腸道的刺激。糖尿病患者飲酒前后服用降糖藥物會引起低血糖休克。高血壓病人在服用優降寧（鹽酸甲基丙炔芐胺）期間應禁食扁豆、奶酪、腌魚、啤酒、豬肝等富含酪胺的食物。否則，非但不能降壓，反而會使血壓升高，甚至出現高血壓危象。
面對如此眾多的用藥注意事項，我們又該如何優化患者的藥物治療方案？
三、臨床藥學能做什么，要做什么
在藥學史上，人類臨床用藥不合理與藥物不良反應所致的藥物事故不勝枚舉。臨床醫師急需了解合理用藥信息，臨床藥學并不是要對醫生用藥指手畫腳的干預，而是應積極主動熱情地為臨床提供藥事信息。目前我們能做、要做的有：
1.學習、學習再學習，必須努力用專業知識武裝自己，提高藥學人員素質，以適應現代藥學模式的轉變，這是我們作為臨床藥師的重中之重；
2.鼓勵臨床藥師進入臨床，積極參與合理用藥、個體化用藥方案的制定，當好醫生的參謀，做好患者的顧問。為減少藥物不良反應、提供用藥咨詢積累臨床資料和經驗。目標：提高藥物療效，避免不合理用藥和濫用藥物所造成的危害，減少藥源性疾病；
3.書寫教學藥歷與病例分析，定期開展科室業務學習； 4.開展臨床用藥咨詢，為患者與醫生提供客觀可靠藥學信息； 5.對入出院患者進行用藥教育與指導，幫助患者提高用藥依從性；
6.進行專項用藥點評，如抗菌藥物、PPIs、輔助用藥等，規范臨床合理用藥； 7.建立我院藥學信息資料庫，收集和積累藥學事件（如藥物不良反應登記等），為臨床用藥提供參考；
8.積極參加各類學術講座，了解國內外醫藥學前沿信息；
9.加大臨床藥學的宣傳力度，讓醫生與患者了解臨床藥學并信任臨床藥學。
隨著經濟的迅猛發展，醫療水平的飛速提高，個體化治療理念越來越受到人們的關注。目前，中南大學湘雅醫院藥學部已經開展了針對丙戊酸鈉、萬古霉素、伏立康唑、奧卡西平和甲氨蝶呤5種藥物的血藥濃度監測以及MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶）、ALDH2（乙醛脫氫酶）和CYP2C19（藥物代謝酶）3種基因型監測，用于指導臨床優化用藥。在未來醫療領域，隨著血藥濃度監測（TDM）、藥物代謝酶基因型監測等先進技術的普及，臨床個體化用藥治療將更為精確合理。
自新中國成立后，特別是改革開放以來，隨著社會經濟的發展，衛生事業的進步，醫院藥學的內容與模式發生了深刻的變化。藥學部門和藥師的工作將從“以保障藥品供應為中心”逐漸向“以病人和藥學專業技術服務為中心”的轉變是醫院藥學發展的必然趨勢。臨床藥師制體系建設標志著臨床用藥更趨合理與規范。
目前這項工程建設雖取得重大進展，但仍任重而道遠。臨床藥師制建設與人才培養需要政策的引導，需要各級衛生行政部門和醫院領導的關懷與支持，更需要醫院藥學界的共同奮斗和廣大臨床藥師堅持不懈的努力與傳承，為患者，為人類追求的健康事業貢獻我們的而力量。雖道路曲折，但前途光明。未來，是屬于我們的。
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