第一篇：等級醫院9預防、保健及感染工作制度

01規章制度 9.0醫院感染、預防保健管理工作制度

9.0院內感染、預防保健管理工作制度

9.1院內感染相關制度

9.1.1醫院感染管理委員會職責

1、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、衛生部《醫院感染管理管理規范》、《醫療衛生機構消毒技術規范》、《醫院感染診斷標準》、《內鏡清洗消毒技術操作規范》、《醫療廢物管理條例》和國家食品藥品監督管理局發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及地方衛生行政部門的有關規定，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

2、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建項目，提出建設性意見。

3、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考核。

4、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開會議。

9.1.2醫院感染管理委員會例會制度

按照《中華人民共和國傳染病防治法》和衛生部《醫院感染管理規范》《消毒技術規范》及相關管理標準，將***醫院的醫院感染管理工作做好，制定[***醫院感染管理委員會例會制度]。

1、醫院感染管理委員會每季度召開一次例會，會議時間定在每季度第一個月的第三周星期二下午2：00召開。

2、醫院感染管理例會由醫院感染管理科負責組織召開，通知有關人員參加，并負責提供有關匯報材料，做會議記錄。

3、醫院感染管理委員會全體成員和三級監測網絡成員、醫院感染管理的專兼職人員參加。

4、醫院感染管理委員會例會的主要內容：

01規章制度 9.0醫院感染、預防保健管理工作制度

核。

3、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

4、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

5、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬訂合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

6、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

7、開展醫院感染的專題研究；建立實驗室。

8、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

9.1.5醫院感染病例登記報告制度

為了嚴格控制醫院感染病例和醫源性感染的發生，確保醫療安全，在發生醫院感染時及時報告，按照衛生部的有關規定，制定***醫院醫院感染病例報告制度，要求各科室認真執行。

1、醫務人員應認真執行無菌技術操作規程和消毒、滅菌、隔離等制度，做好自我防護。

2、嚴格掌握抗感染藥物的臨床合理應用原則，合理使用抗生素。

3、認真學習和掌握醫院感染的診斷標準。

4、主管大夫或其他醫護人員在發現醫院感染病例時，要在24小時內報告醫院感染管理科，同時填報《***醫院院內感染病例報告卡》。在報告的同時，應及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，積極治療病人。

5、各級各類醫護人員在發現有醫院感染流行趨勢時，要及時報告感染管理科，并協助調查。

6、各科設立醫院感染病例報告登記本，認真作好記錄，在報告醫院感染病例時同時報感染管理科收卡人員簽字。

01規章制度 9.0醫院感染、預防保健管理工作制度

儲存是否合格等。

5、合理布局、醫護人員洗手等。

6、醫護人員的個人防護是否按照規定進行個人防護，進入各個區域的防護過程是否合格。

7、醫療廢物是否按照規定進行分裝和處理。標識和包裝是否合格。

8、檢查人員逐項記錄檢查結果，對發現的問題下發監督檢查意見書，科室應按照意見書的內容立即進行整改，檢查人員應在意見書下達的第三天檢查整改情況。

9、對每月檢查結果按照醫院感染考核標準進行考核。

9.1.8放射性損傷和化學污染事故處理制度

1、建立有醫院領導、工會、預防保健科和相關科室組成的事故處理委員會。

2、對從事放射作業及接觸化學物品的工作人員進行個人防護知識的培訓和應對事故處理的緊急自我防護教育。

3、對從事放射和接觸化學物質的人員配備相應的防護設施和個人防護用品。

4、按照包頭市的有關規定，對從事放射作業的工作人員，定期到包頭市放射防護所進行體檢、個人劑量監測和放射防護設施檢測。

5、從事接觸有毒有害化學物質的人員按照集團公司的有關勞動保護條例規定定期進行健康檢查，并建立健康檔案。

6、當出現放射防護事故和化學燒傷或醫院感染等意外事故時按照下列程序進行處理。

(1)緊急切斷可能的事故來源，阻止事故產生的進一步損害。將患者轉移出現場。

(2)緊急救治患者，清除表面可能的污染物，脫離接觸。

(3)保護好現場，封存可能的可疑物或現場，準備接受調查和采樣。(4)在采取上述措施的同時，立即報告有關領導、同時報告相關專業機構，放射損傷報告市防護站、集團公司工會生產部、技安環保部。(5)寫出調查報告，由當事人、預防保健科、工會、相關科室經初步調

01規章制度 9.0醫院感染、預防保健管理工作制度

1、遵守勞動記錄，按時上下班。每周一、四上午計免接種日八點準時上崗。

2、辦公時間認真工作，不干私活或從事與工作無關的活動。

3、對待來訪者或電話咨詢要耐心、熱情、禮貌。

4、計免日要認真執行三查七對，以防差錯事故發生。

5、要嚴格執行冷鏈管理制度和無菌操作制度。

6、計免人員每月檢查一次底卡，每月去一次幼兒園，及時通知漏種兒童。

7、辦公時間保持個人衣著整潔，姿態端莊，個人衣物擺放整齊，禁止大聲喧嘩。

8、根據業務工作時間進度安排，保質保量完成目標任務。

9.2.2計劃、總結工作制度

1、每年二月前制定并上報科室全年工作計劃。

2、每年二月份匯總人口資料，科學制定年度疫苗定貨計劃并按時上報。

3、按時匯總統計核查上報計劃免疫有關報表。

4、次年二月前完成上報業務總結和全年計劃免疫工作總結。

9.2.3計劃免疫流動人口管理辦法

1、目的：***醫院周圍散居著近2萬外地來包打工的人口，其中兒童占一大部分，做好這類人員的免疫工作是預防兒童傳染病的重中之重。為了進一步響應國家控制計劃免疫傳染病，實現消滅脊髓灰質炎等目標，落實特殊人群的計劃免疫工作，提高特殊人群中兒童免疫接種率和免疫服務質量，消除免疫空白，減少易感人群，降低計劃外難以針對的傳染病發病率，保護兒童健康，***醫院預防科特制定散居流動人口管理計劃免疫管理辦法。

2、措施：

(1)進一步爭取工廠和醫院領導對計劃免疫工作的重視與支持，使各級領導認識到如果特殊人群中的兒童計劃免疫工作落實不好，免疫接種率

01規章制度 9.0醫院感染、預防保健管理工作制度

9.2.4計免門診檔案管理制度

1、檔案資料系科室所屬，任何個人不得私自保存。

2、檔案由專人負責收集整理保管，并按規范要求整理檔案。

3、查閱檔案資料必須征得檔案負責人的同意，借閱必須辦理借閱手續，并由負責人幫助借閱查找。

4、檔案資料必須在科室內查閱，不得帶出科室。

5、任何與科室業務有關的文書、函件必須存檔，以備查閱。

6、各級來函、來文只能由檔案負責人拆啟，并送交科主任閱示。

7、發生瀉密檔案，丟失文件者，由檔案負責人負責。

9.2.5生物制品管理制度

1、計劃免疫和推薦免疫生物制品管理有序，生物制品統一訂購。

2、按效期長短發放，按疫苗品名、規格、批號、失效期分類存放，碼放整齊。疫苗之間、疫苗與冰箱壁之間留有空氣循環通道。

3、冰箱內不得存放食品、雜物。

4、每次領發疫苗要有登記，嚴格按要求領發、儲運疫苗。

5、嚴格執行生物制品逐級供應制度。

6、疫苗出入要有帳目，做到疫苗與帳目相符。

9.2.6冷鏈管理制度

1、冰箱內不存放與計劃免疫無關的藥品，各種設備檔案完整，使用正確。

2、冰箱要定期保養，有專人管理。

3、每日早晚測試溫度并登記。

4、冰箱內疫苗與疫苗之間要留有空隙，以利空氣循環，疫苗存放正確。

5、冰箱要避免陽光直射，遠離熱源。

6、夏季使用冷藏箱時要檢查有無破損、開裂，蓋是否密閉。

01規章制度 9.0醫院感染、預防保健管理工作制度

7、對表抗陽性的產婦的病房、產床要實行隔離制度。對其使用的一次性產包和分泌物和廢棄物要分類包裝，進行無害化處理。

8、醫院預防科要定期對孕產婦表面抗原篩查進行監督檢查。

9.2.10計劃免疫業務學習制度

1、業務學習成立專門的小組，由組長負責安排、督促、組織全科的業務學習。

2、業務學習每月第三周周二進行，如有特殊情況可酌情另行安排其它時間進行。

3、學習內容應根據實際工作確定，著重基礎知識、理論學習，及時掌握最新學術內容。

4、承辦學習者必須認真準備講稿，盡可能查閱有關文獻資料。做到內容全面、豐富。

5、業務學習原則上不準請假，確有特殊情況未能參加者，應主動與承擔者聯系重新補課。

6、業務學習時應認真聽講，積極發言，做好筆記，不許交頭接耳或做與學習無關的事。

9.2.11化驗室工作制度

1、嚴格遵守醫院的各項規章制度，服從科主任領導。

2、上班時衣著整齊、文明待人、熱情服務，堅守崗位。

3、各種檢驗項目要以科學的態度嚴格按國家統一操作規程操作。

4、工作用的各種儀器設備要嚴格按照儀器設備的操作說明書進行操作，認真做好日、周、月、年的維護保養，保證工作正常進行。

5、各項化驗報告應反復校準、簽字并在規定的時間內發出報告，做到準確無誤，同時認真做好化驗記錄、各種登記、統計、保存、建檔工作。發現傳染病及時報告。

6、應定期檢查、配制各種試劑，發現問題及時報告。

7、積極參加上級部門組織的質量評定工作。

第二篇：醫院預防保健科工作制度

醫院預防保健科工作制度

１．協助有關部門建立健全醫療衛生網，培訓提高基層衛生技術人員。２．積極開展、督促、檢查、指導本院和地段的愛國衛生運動，經常宣傳衛生知識，健全清潔衛生制度，做好除害滅病工作。

３．指導擔任本院和地段的多發病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統計和傳染病的消毒隔離、家庭病床及訪視工作。

４．指導并擔任本院和地段的婦幼保健工作，做好計劃生育宣傳，技術指導和婦女病，兒童病的普查普治工作。

５．負責本院職工的體檢、保健工作。本院職工的診治、病休、住院、會診和轉院等，由預防保健科醫師根據病情和有關規定處理。夜間、假日急診，由有關科醫師處理，但所開診斷證明不得超過三天。

６．建立并管理好職工病案。

７．保健醫師由主治醫師或高年資住院醫師擔任，定期輪換。

第三篇：醫院預防保健科工作制度及職責

第三章 預防保健科工作制度

1、指導、擔任本院傳染病的預防工作，做好疫情報告、統計和傳染病的消毒隔離。

2、傳染病疫情網絡直報兼職人員每日收取傳染病疫情報告卡，并對上報的卡片進行核對、網絡直報，并進行登記，報告卡裝訂保存至少三年；每月進行自查，核對直報傳染病與傳染病報告卡是否一致。

3、嚴格疫情報告制度，每季度對門診、住院部、檢驗科、影像科傳染病疫情登記簿進行檢查，對存在的問題實行獎懲制度，并反饋到各科室。

4、對當日發現的傳染病按時限及要求進行網絡直報，保證疫情監測信息的網絡直報工作正常運行，保證無錯報、漏報現象。

5、按要求對HIV、AFP、麻疹、新生兒破傷風等疾病進行監測，每月將相關信息監測情況進行登記，并配合旗疾控中心進行流行病學調查。對艾滋病病毒抗體檢測情況進行統計并進行網絡上報。

6、每年至少四次對醫務人員進行傳染病法律、法規及傳染病知識、職業防護相關知識等內容進行培訓，并針對培訓內容進行考核。

7、每年至少進行一次傳染病演練工作，使醫務人員熟知傳染病上報流程、傳染病暴發處置流程等。

8、審核醫生開具的死亡醫學證明書，將死亡信息在七天之內進行網上直報，及時上報孕產婦死亡和5歲以下兒童死亡情況。

9、收取、審核、登記、整理腫瘤新增病例報告卡及死亡病例報告卡并登記，每月按要求上報各種數據信息到旗疾控中心。

10、及時上報突發公共衛生事件（包括農藥中毒病例、非職業性一氧化碳中毒病例、食物中毒等），配合疾控中心進行流調。

11、每月對新生兒的預防接種的卡介苗及乙肝疫苗進行請領，以保證疫苗充足，滿足院內需求。

12、做好健康教育的宣傳活動，每季度更換健康宣傳欄，確保宣傳信息室及時性、準確性。

13、配合疾病預防控制機構開展流行病學調查和標本采樣，完成相關標本的送檢。

14、做好院內控煙工作，定期督導，確保無吸煙現象。

15、對院內醫療廢物的分類收集及處理、醫療廢物暫存點的清潔消毒等進行督導檢查，發現問題及時反饋。

16、為醫護人員在傳染病職業暴露后提供各種處理措施，并進行登記隨訪。

第四章

預防保健科崗位職責

1、遵從院長、主管院長的領導，負責本科的預防保健相關工作，包括傳染病管理、疫情直報、傳染病培訓演練、健康教育宣傳、結核病防控、性病艾滋病防控工作以及傳染病監測、食源性疾病監測、死亡病例上報、疫苗請領等。

2、嚴格遵守醫院和本科的相關工作制度，嚴守工作崗位，在任何情況下不得有脫崗行為。

3、負責疫情直報工作的工作人員必須具備網絡直報權限并隨時檢查用于網絡直報工作的電腦，確保運行正常，出現問題及時報告。

4、工作人員每天負責收取各個相關科室報送的傳染病卡片及死亡證明書等，并對報送卡片予以審核，不符合要求者退回相關科室予以修訂，對合格卡片及時上報。

5、工作人員遇有重大疫情或其他重大事件時，要立即電話報告主管領導，核實情況后，經領導同意，報送旗疾病預防控制中心，并按照要求進行網絡直報。

6、工作人員要確保通訊暢通，全天候做好應對突發疫情的準備。有疫情爆發或重大疫情，必須進行網絡直報時，由醫院總值班工作人員通知科主任，然后安排人員完成疫情報告。

7、工作人員要做好各項工作相關資料的分類管理，裝訂存檔備查。

8、遇有上級衛生部門檢查工作時要及時向上級領導報告，并做好迎檢工作。

9、配合院領導做好其他臨時指派的工作。

第四篇：醫院感染工作制度

一、醫院感染科工作制度

1、醫院感染科在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

5、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

6、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

7、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

8、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

9、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

10、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

11、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

12、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

13、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

14、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

15、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

16、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

17、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

二、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%。

（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2。

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理。

8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

三、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫

院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向院感科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄。

6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報院感科，由院感科組織研究、分析，最后認定或否定。

7、院感科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

四、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

五、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為7天，每周消毒兩次。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

六、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

七、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報主管院長并提出改進措施。

2、采購部門應根據臨床需要和科院感的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

3、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染科。

4、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。八、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染科認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染科備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染科。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時

報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

九、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責轉運。

十、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃。

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及后勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核。

3、醫院感染科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與外界的學術交流。

十一、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空

氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：做到月匯總，季分析，總結評價。

十二、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。

禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十三、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手

達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

第五篇：預防保健科工作制度

預防保健科工作制度

1．指導本院和社區的多發病、傳染病的預防工作。做好疫情報告、統計和傳染病的消毒隔離工作。

2．指導本院和社區的基本公共衛生工作，做好基本公共衛生工作宣傳和技術指導工作。

3．負責本院職工的體檢和保健工作，建立管理好職工健康檔案。4.開展醫院和轄區健康教育、衛生宣教工作，組織實施上級布置的有關指令性任務。