第一篇：消化內科護理查房

消化內科護理查房

姓名:何曉玲 學校:西南醫科大學

基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫保，芒種時節發病，育有3個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統良好。對疾病部分了解，認知能力中上。2016年6月7日11時14分入院。

主訴：反復上腹脹痛4年余，再發伴納差1周。

現病史：患者4年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現黑便；經住院治療好轉，其后患者上腹部脹痛反復發作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。

既往史：原發性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內。曾患糖尿病足，現已治愈。重度骨質疏松癥及右側鎖骨骨折病史，曾行右側股骨置換術。

入院查體：T36.6OC

P78次/分

R19次/分 BP160/82mmHg

發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節屈伸困難，無關節腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結痂，無流膿。

輔助檢查：

胸片：

1、右側鎖骨中段、右側肱骨外科頸骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。

查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應蛋白：17.8mg/L,尿常規：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細胞+-15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細胞：2-5/HP。血常規：白細胞：8.8×109/L，中性粒細胞比率78.1%，中性粒細胞數6.9×109/L。

腹部彩超：部分肝實質回聲增多、欠均質。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫診斷：胃脘痛

脾胃濕熱證

西醫診斷：

1、慢性胃炎2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原發性高血壓3級

極高危

4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

5、骨質疏松癥

6、右側股骨置換術后

7、右側鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）

8、右側肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）

診療過程：入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護胃，氨基酸營養支持，活血化瘀，穴位貼敷調理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

6.8骨科會診加用口服碳酸鈣D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調整胰島素用量為早18u中6u晚14u

6.15 尿培養提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。

現患者訴食納稍好轉，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。6.19 血常規鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護理診斷及措施：

1.疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關。

（1）休息與活動：指導病人急性發作時應臥床休息，并可用轉移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進行適當的鍛煉，以增強機體抵抗力。

（2）理療：可穴位貼敷：雙側天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

（3）遵醫囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。

2.有皮膚完整性受損的危險

（1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身

（2）加強營養

（3）預防感染

3.夜尿頻多與泌尿系統感染有關

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。

（2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛生，增加會陰清洗次數，減少腸道細菌進入尿路感染機會。

（3）用藥護理：遵醫囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。

4.水電解質紊亂與患者代謝障礙有關

（1）遵醫囑用藥，維持患者水電解質平衡，并注意觀察患者用藥后的反應

（2）定期監測患者電解質情況

5.軀體活動障礙：與骨質疏松及骨折有關

（1）協助基礎生活護理。

（2）指導患者正確活動：進行患側的功能鍛煉，雙上肢及健側下肢的全范圍關節活動。活動量以機體能耐受為宜。

6.焦慮: 與疾病反復發作，病程遷延有關

（1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。

（2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫生病房環境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。

（3）提供舒適的病房環境，減少不必要的環境刺激。

7.知識缺乏：缺乏疾病相關知識。

（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發因素，指導病人保持良好的心理狀態，注意勞逸結合，積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史，告知患者監測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。

（2）飲食指導：指導患者加強飲食衛生和飲食營養，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。

（3）用藥指導：根據病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵醫囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。

8.潛在并發癥：低血糖

（1）評估誘因：即評估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現，大多數發生在餐后4-5小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發生低血糖的危險性增加。

（2）病情監測：一般血糖低于2.8mmol/L時出現低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發生。

（3）急救措施：一旦確定病人發生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。

(4)預防措施:護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量;老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可;普通胰島素注射后應在30min內進餐;初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據血糖情況調整用量;指導病人了解低血糖的誘因、臨床表現和處理;病人應隨時攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應急時食用。

9.潛在并發癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象

第二篇：消化內科查房記錄

消化內科查房記錄——腹痛

一 病歷特點：

患者，男，16歲，以“突發上腹痛7小時”為主訴于2009年02月09日車送入院。緣于入院前7小時無明顯誘因出現上腹持續性絞痛，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無向后背部放射，無腹瀉、畏冷、發熱、皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，遂就診晉安區醫院急診科，查消化、泌尿系B超示：未見明顯異常，胸腹部拍片：未見明顯異常，予抗感染、解痙等處理）后，腹痛無明顯好轉，遂轉診我院急診，腹痛呈進行性加劇，呈屈曲抱膝位，腹痛可減輕，無向他處放射，伴嘔吐胃內容物1次，量少，有臭味，非噴射性，無畏冷、發熱，無惡心、腹瀉、排黑便，無皮膚黃、眼黃、尿黃，無排陶土色便，急查消化系、右下腹B超：1.肝、餐后膽囊、脾及門靜脈未見明顯占位性改變。2.胰腺由于氣體干擾，無法探及。右下腹內未見明顯占位和積液。腹部立位平片：未見明顯異常。血常規：WBC10.2*10`9/l,膽堿酯酶45單位，急診全套：未見明顯異常。予“止痛、解痙、制酸、保胃”等治療后仍無明顯好轉?，F為求進一步診療，擬“腹痛原因待查”收入住院。既往3年前因反復腹瀉于外院診斷“胃腸炎”，未正規治療，未行胃腸鏡檢查。入院查體：T：36.6℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：132/78mmHg，神清，全身皮膚粘膜無黃染、紫紺、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及。鞏膜無黃染，心肺查體無異常。腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動波，中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，雙腎區及肝區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。入院診斷：腹痛原因待查，慢性胃腸炎。二 病例分析：

陳**主治醫師分析病歷示：患者為年輕男性，以“突發上腹痛7小時”為主訴入院，查體中上腹壓痛，以上腹為甚，腹稍緊張，外院及我院腹部平片+消化系B超均未見明顯異常，故考慮腹痛原因如下：1.消化系潰瘍：可表現為上腹痛，但病程一般較長，疼痛一定規律性，既往有胃腸炎病史3年，故考慮此病可能性大，可行胃鏡檢查協助診斷。2.急性胰腺炎:多飽餐后或飲酒后發作，疼痛劇烈，多在左上腹或中上腹，血尿淀粉酶可升高，查淀粉酶可鑒別之，另我院B超示胰腺由于氣體干擾，無法探及，故此病不能完全排除，注意血尿淀粉酶回報。3.上消化道穿孔：突發上腹劇痛，迅速蔓延至全腹，全腹肌緊張，呈板狀腹，肝濁音界消失，腹透見膈下游離氣體，與本病不符，可予排除。因為該患者為新入院病人，腹痛原因尚不明確，可待血淀粉酶、生化全套等結果回報進一步明確診斷，并復查腹部立位平片等，暫時予予禁食、抗感染、止痛、制酸、營養支持等處理。現在我們來復習一下消化科常見癥狀腹痛。

三、疾病講授：腹痛

腹痛是臨床極其常見的癥狀。多數由腹部臟器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛的性質和程度，既受病變性質和刺激程度的影響，也受神經和心理因素的影響。由于原因較多，病機復雜，因此，必須認真了解病史，進行全面體格檢查和必要的輔助檢查，并聯系病理生理改變，進行綜合分析，才能作出正確診斷。臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。

病因：1．急性腹痛：(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。(2)空腔臟器阻塞或擴張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統結石梗阻等。(3)臟器扭轉或破裂：如腸扭轉、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。(5)腹腔內血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷⒛撃[及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包 炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結核。(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。2．慢性腹痛：(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病等。(2)消化道運動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運動功能障礙等。(3)胃、十二指腸潰瘍。(4)腹腔臟器扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉，十二指腸壅滯，慢性腸梗阻。(5)臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。(6)中毒與代謂|障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。(7)腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長、壓迫和侵犯感覺神經有關。發生機制：腹痛的機制可分為三種，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1．內臟性腹痛是腹內某一器官的痛覺信號由交感神經傳人脊髓引起，其疼痛特點

為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；

③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。

2．軀體性腹痛是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反

映到相應脊髓節段所支配的皮膚所引起。其特點是：①定位準確，可在腹部一側；②程度

劇烈而持續；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。3．牽涉痛指內臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內臟痛覺信號傳至相應脊髓節段，引起該節段支配的體表部位疼痛。特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺過 敏等。

臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發生機制，如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有

惡心、嘔吐，為內臟性疼痛。隨著疾病的發展，持續而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節段 的軀體傳人纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(McBurney)點；當炎癥進一步

發展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。臨床表現

1．腹痛部位一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛

多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹

McBI-rney點；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱

炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性

腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、血卟啉病、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。

2．腹痛性質和程度 突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰

瘍穿孑L；中上腹持續性隱痛多考慮慢性胃炎及胃、十二指腸潰瘍；上腹部持續性鈍痛或刀

割樣疼痛呈陣發性加劇多為急性胰腺炎；膽石癥或泌尿系統結石常為陣發性絞痛，相當劇 烈，致使病人輾轉不安；陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現；持續性、廣

泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。其中隱痛或鈍痛多為

內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起，脹痛可能為實質臟器包膜牽張所致。

3．誘發因素膽囊炎或膽石癥發作前常有進油膩食物史，急性胰腺炎發作前則常有

酗酒、暴飲暴食史，部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關，腹部受暴力作用引起的劇痛并

有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

4．發作時間 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致，周期性、節律

性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍，子宮內膜異位者腹痛與月經來潮相關，卵泡破裂者發作 在月經間期。

5．與體位的關系 某些體位可使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。如胃黏

膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕，十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等

癥狀緩解，胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕，反流性食管炎患者 燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立位時減輕。伴隨癥狀

1．腹痛伴發熱、寒戰 提示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹

腔膿腫，也可見于腹腔外感染性疾病。

2．腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。

3．腹痛伴休克 同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂)；無

貧血者則見于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎等。腹腔外疾病

如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應特別警惕。

4．腹痛伴嘔吐、反酸、腹瀉 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴

反酸、噯氣者提示胃十二指腸潰瘍或胃炎；伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍 或腫瘤。

5．腹痛伴血尿 可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。問診要點

1．腹痛與年齡、性別、職業的關系 幼兒常見原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲病等； 青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫

瘤、心血管疾病多見；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉、宮外孕等；有長期鉛接觸史者要考 慮鉛中毒。

2．腹痛起病情況 有無飲食、外科手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥 的鑒別，因其涉及內、外科處理的方向，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功

能性與器質性及良性與惡性疾病的區別，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解因素。

3．腹痛的部位腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的

部位和性質。熟悉神經分布與腹部臟器的關系(表1—4—3)對疾病的定位診斷有利。表1—4．3神經分布與內臟

4．腹痛的性質和嚴重度 腹痛的性質與病變性質密切相關。燒灼樣痛多與化學性刺

激有關，如胃酸的刺激；絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起，臨床常見者有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛，三者鑒別要點如表1—4—4。持續鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孑L或嚴重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。5．腹痛的時間 特別是與進食、活動、體位的關系，已如前述。饑餓性疼痛，進食后緩解多考慮高酸分泌性胃病，如十二指腸潰瘍。6．既往病史詢問相關病史對于腹痛的診斷頗有幫助，如有消化性潰瘍病史要考慮

潰瘍復發或穿孔；育齡婦女有停經史要考慮宮外孕；有酗酒史要考慮急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史要考慮血管栓塞。

第三篇：消化內科護理病歷查房[小編推薦]

消化內一科護理病例討論

時間：2015.10.14 16:00 地點：醫生辦公室 參加人員：

主持：護士長

主題：肝硬化合并糖尿病患者的飲食如何進行宣教 病歷介紹：

責任護士秦娜 34床 張*、45歲、已婚男性、患者因反復黑便3年余，咳嗽咳痰、氣促1周于9月22日入住我科，當時生命體征平穩。入院診斷1.肝硬化失代償期、2.食管靜脈曲張、3.2型糖尿病等?；颊呒韧刑悄虿?、乙肝病史，有抽煙、飲酒史。入院后遵醫囑給予護胃制酸、護肝、調節腸道菌群、通大便降氨、監測血糖每日4次等對癥支持治療?；颊攥F遵醫囑予以門冬胰島素（早16u，中16u，晚16u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前對自己本身疾病不太重視，依從性較差，2年內前后在我科入院3次，基本原因雷同。

護士長：針對于這類患者大家在工作中有什么困難？

責任護士秦娜：這位病人已經在我科長期反復住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵醫行為不高，就像每天監測血糖，特別是餐后血糖都不能按時呼叫我們經常以“忘記看吃飯時間”為理由拒測餐后血糖，而且家屬經常只是送個飯就離開了。至于飲食方面，此病人特別愛吃零食，想吃什么就吃，對于我們的護理工作很難開展。

護士長：那么針對于這類病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在臨床上我們可能定義為肝源性糖尿病，那么我們先一起學習一下，相關的知識。護師潘崇燕：針對于這類病人的情況，我收集了相關飲食方面的資料，分享給大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低達到糖尿病的診斷標準,約50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量減退,其中20%～30%最終發展為糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特異性臨床表現且病情多變,而臨床癥狀常

又被原發肝病掩蓋;患者對此類疾病知之甚少,更易引起患者恐懼、焦慮,同時患者還易發生便秘、用藥劑量多變等多方面問題,因此,及時診斷、正確治療及合理護理對有效控制血糖,改善患者預后均十分重要。就飲食原則來說應以糖類、脂肪適量，高蛋白，高維生素飲食為宜。糖類供給略高于健康人，以利于肝病恢復，最好合用胰島素。選用維生素豐富的食物。代償期肝硬化有少量腹水者，控制水和鈉鹽的攝入量，每日鹽攝入量少于2 g.水攝入量<1000 ml.進餐時要讓患者細嚼慢咽。食譜多樣化，避免進食刺激性及植物纖維多、堅硬的食物。以免發生食管靜脈曲張破裂大出血。禁煙、戒酒，不喝含酒精成分的飲料，以免加重肝臟負擔而使病情惡化。此外，肝源性糖尿病空腹發生低血糖時較多，禁食、遲餐、限餐以及增加肌肉活動均可促發。故必要的營養支持十分重要。

護士長：那么就此類患者監測血糖不規律一問題，我們應該首先更加規范我們的工作流程，大家針對于目前的問題，有什么更好的建議？

主管護師楊紅云：我們可以將測血糖的流程更加規范化，我建議：此病人餐前均需注射胰島素，可以和家屬做好宣教工作，讓其來送飯時通知我們注射胰島素，根據注射部位，我們交代好進餐的時間，在進餐時到患者處再觀察一下，記錄時間，2h后就給予測餐后血糖。

護士長：這樣應該可以規律監測血糖，但大家注意進餐時間往往在我們交接班的時候，希望大家能加強溝通，嚴格交接班。那么針對于這類病人反復住院，自我護理工作開展不好的情況下，我們應該怎樣來加強健康宣教工作呢？ 護師郭翠香：我們首先要教會患者自我識別低血糖癥狀，學會自我監測血糖及正確注射胰島素。合理飲食，戒酒，注意休息，保持心情舒暢，出院后定期得查肝功能。再次我們應了解患者遵醫行為不高的原因，要關注患者的心理護理。患者有兩種不同疾病，心理負擔重，因此要鼓勵患者、安慰患者，樹立戰勝疾病的堅定信念，使患者能保持樂觀，坦然情緒，以最佳的心理狀態去接受治療和護理。

護士長：最后我們針對于此病人的血糖方面該如何把握？

主管護師楊記意：肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。無論是急、慢性肝炎，還是肝硬化都有可能由于肝臟的實質性病變，導致糖代謝紊亂而誘發糖尿病的發生。臨床將肝病引發的糖尿病稱為肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的發生機理主要是與糖原合成減少、胰島素利用不足，影響糖的利用和轉化有關，由此造成血糖的升高。同時，攝入過多的高糖飲食，也可增高肝源性糖尿病的發生幾率。肝源性糖尿病屬于繼發性糖尿病。其與原發性糖尿病的不同主要在于，在治療上降糖藥物的應用并不是最主要的，而對肝病的控制和肝功能的改善才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉及趨于穩定，血糖可隨之降低或恢復正常，糖尿病病情趨于逆轉。針對肝源性糖尿病的治療，主要原則包括：①飲食控制是最為重要的基礎治療，輕癥患者通過飲食控制即可使得血糖恢復正常。飲食控制的重點是低脂、低糖和增加蛋白質、維生素和纖維素的攝入，即強調少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鮮蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保護肝臟、減輕胰島B細胞負擔、降低血糖的關鍵措施，要加以重視和將其落實到實踐中去。②適宜的運動鍛煉可改善機體組織對血糖的利用和轉化，有利于更好控制血糖。一般選擇輕體力的有氧運動如步行、太極拳作為主要鍛煉項目，每次運動30分鐘左右，每日一次，且應在餐后2小時后進行為宜。餐后2小時內最好保持相對安靜，以免對因活動過多加重肝臟負擔和對肝功能構成不利影響。③輕度糖尿病無需藥物治療，主要依靠飲食控制，輔以運動療法來促使血糖恢復正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以藥物治療，可盡早給予胰島素，但不宜使用口服降糖藥。因為口服降糖藥大都存在著肝細胞損害作用，而胰島素不但有效降低血糖，還有利于肝細胞的修復。④不可忽視肝病本身的治療，隨著肝病好轉、肝源性糖尿病往往相應好轉。反之，只顧糖尿病的治療而忽略肝病治療，就會本末倒置，事倍功半，是得不償失的。

護士長：相信本次護理病例討論大家在一定程度上都有所收獲，希望今后的工作中能予以運用，運用辯證的思維來觀察病情，特別注意觀察有無低血糖的癥狀，特別是在禁食、限餐、遲餐及夜間，向患者講解低血糖的癥狀，叮囑患者在懷疑發生低血糖時及時通知醫護人員，以及時監測血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，囑患者進食糖塊或含糖飲料，但是如果患者已出現低

血糖癥狀時應立即給予高糖靜推，并觀察癥狀是否緩解，然后再次測試血糖，觀察血糖是否上升。由于沒有糖尿病的特征性癥狀，因此在患者出現高血糖時不易發現，所以我們需要遵醫囑監測血糖，觀察病情變化。

第四篇：內科護理查房

內科護理查房：2010-2-25 15：00 內容：呼吸衰竭病人的護理 續護士長：歡迎書記，吳主任及各位護士長參加我科護理查房，這次查房內容是呼吸衰竭給予無創呼吸機輔助通氣病人的護理。大家一起學習、討論，提高我們的護理業務水平?，F在由我來匯報病歷?；颊咛匦?床 刁星臣 男性 91歲 由于矽肺常年在內科治療，從50年代開始間斷住院。本次病人于2年前摔傷左腿由第一醫院手術后返回我科住院治療，病情時好時壞，間斷用抗生素，喘定，復方甘草片，喘安等藥物治療，間斷低流量吸氧。近2月患者病情加重，時有發熱、咳嗽、咳痰、體溫最高達39.5。睡眠5-6小時/天。食欲欠佳，神志清楚，呼吸平穩，口唇及甲床無紫紺，可平臥，無壓瘡，二便正常，血壓120-160/80-90mmHg。于2010.1.20測體溫，痰較前增多，可自行咳出，為黃綠色，先后靜點拜復樂，譜能，左氧氟沙星，美羅培南，阿洛西林，頭孢哌酮舒巴坦鈉，邦達，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、靜脈營養支持。街2010.2.19晚22：40患者出現呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧飽和度86％。于2.20 12：30患者出現呼吸困難，SPO246-61％，心率120次/分。給予無創正壓呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式歲S/T，并予血漿200-400ml/天?；颊咛狄狠^多，不能自行咳出，必要時給予吸痰護理。痰液為黃綠色。于2.23早8：30患者處于昏迷狀態，心電監護：竇律，頻發房早，偶發室早，心室率120-132次/分。SPO274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，顏面發紺，口唇及指甲紫紺，予呼吸興奮劑維持靜點，常規液體靜點。這次查房與以前不同，要求每個護士自己去找資料，或找書或上網，學習有關知識，大家一起討論，補充?，F存在由低年資護士開始。

龍潔先來。呼吸衰竭：指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導致的缺氧和二氧化碳儲留，并由此而產生一系列病理生理改變的臨床綜合癥。

分類 根據血氣變化將呼衰分為低氧血癥型（I型）和高碳酸血癥性（II型）

Ⅰ型 氧分壓下降，二氧化碳分壓降低或正常，多為急性呼衰，于較高濃度拿或高濃度氧進行療。當氧分壓大于70時應逐漸降低氧濃度，因為長期吸入高濃度氧可引起氧中毒。

Ⅱ型 二氧化碳分壓升高，同時氧分壓下降，采取低濃度持續給氧。提出護理問題及措施：

一.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、痰量多、昏迷有關 措施：（1）觀察痰液的性質、量；

（2）協助病人翻身、扣背；（3）及時吸痰；

（4）遵醫囑進行超聲霧化；

（5）保持病室清潔，維持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。二.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關 措施：采取氧療及機械通氣 護理常規

1、隨時觀察呼吸機運轉情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量變化，并通過心電監護儀觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，發現異常及時查找原因，并通知醫師予以處理。

2、每日更換呼吸機回路及濕化器，及時添加無菌蒸餾水。

3、保持呼吸道暢通，及時給病人翻身、拍背、吸痰，為防止吸痰時引起的通氣不足，在吸痰前后給100%氧氣1-2分鐘。

4、觀察并預防機械通氣并發癥地發生，如肺感染、肺不張、肺與縱隔氣壓傷，通氣不足和通氣過廢、氧中毒、循環障礙。

5、密切觀察并及時糾正與人工通氣有關的并發癥，如導管阻塞或脫出、氣囊滑脫或破裂及氣管粘膜受壓引起的缺血、壞死。

6、保持積水瓶處于呼吸回路的最低點并及時傾倒積水，以防積水流入病人氣道發生嗆咳。

三.皮膚受損的危險：與昏迷、排泄物刺激及機械通氣有關 措施：

1、定時按需協助病人變換體位，按摩骨突處

2、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣

3、指導正確使用便器、氣圈、氣墊床

四、潛在并發癥：上消化道出血

措施：

1、嚴密觀察嘔血及黑便發生，并記錄其量與性質，監測脈搏、呼吸、血壓及神志

2、維持靜脈通道暢通，遵醫囑應用止血劑，備好急救藥品及器械。孫宇飛補充：一.有口腔黏膜感染的危險 二.營養不足

杜洪明講一下對病人的心理護理 續護士長：這個病人有短暫清醒，已告知的心理護理

陳書記補充1.該病人應重點觀察生命體征，血氧飽和度，血氣分析很遺憾未做。

2.還應注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通暢，使頸、肩在同一水平，保證有效吸痰。3.還有你們問的問題：病危病人的基礎護理，能否為患者翻身，拍背？該患者有自主呼吸可 以而且必需翻身，拍背促進痰液排除。一般除腦血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。強調 昏迷病人應做好家屬的心理安慰。

4.病歷存在問題：重癥死亡時無具體生命體征；護理記錄吸痰前后無高流量吸氧。吳主任做指導：護理前輩們的經驗如使用無創呼吸機如何保證氣道濕潤？可以用頭皮針接抽 滿水的注射器，把頭皮針管接口，再按面罩，需要時注水。為避免胃腸脹氣，可以用紗布做 小罩罩住口，保證用鼻呼吸。呼吸機管道處理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最 好。在工作中遇到問題不怕，勤學習，好的方法對病人無害就可以應用，還要搞科研，寫出 論文。強調瀕危瀕死病人做任何操作都應告知病人及家屬，防止發生糾紛。護理計劃及措施 在護理記錄應有落實記錄，如室內溫濕度如何控制，病室及呼吸機消毒，隔離如何做的。提問：多巴胺外滲后如何處理？

第五篇：消化科護理查房

基本信息：王朝群，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫保，芒種時節發病，育有3個子女，子女體健。個人史，家族史，過敏史無特殊。家庭和睦，社會支持系統良好。對疾病部分了解，認知能力中上。2016年6月7日11時14分入院。

主訴：反復上腹脹痛4年余，再發伴納差1周。

現病史：患者4年前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現黑便；經住院治療好轉，其后患者上腹部脹痛反復發作，長期服用保護胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺脹滿緩解，口干口苦，食納差，無惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動受限，夜寐差，大便干結，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重無明顯變化。

既往史：原發性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，Bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范圍內。曾患糖尿病足，現已治愈。重度骨質疏松癥及右側鎖骨骨折病史，曾行右側股骨置換術。

中醫望聞問切：望之少神，慢性病容，形體偏胖，言語流利，右下肢活動不利，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

入院查體：T36.6OC P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 發育正常，營養良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未捫及。眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩擊痛，腸鳴音無亢進，移動性濁音陰性。右下肢可見長約10cm手術瘢痕，右下肢活動障礙，右側鎖骨錯位，右上肢活動障礙，無明顯疼痛。膝關節屈伸困難，無關節腫脹，雙下肢足背動脈搏動減弱，生理反射存在。左側第四足趾可見一小潰瘍，表面黑色結痂，無流膿。

輔助檢查：胸片：

1、右側鎖骨中段、右側肱骨外科頸骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主動脈弓壁鈣化。心電圖為正常心電圖。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，鉀：3.49mmol/L，滲透壓：310.8U/L，C反應蛋白：17.8mg/L,尿常規：葡萄糖+3 28mmol/L，酮體：+-0.5mmol/L，白細胞+-15Cell/uL，隱血：+2 80Cell/uL，紅細胞：2-5/HP。血常規：白99細胞：8.8×10/L，中性粒細胞比率78.1%，中性粒細胞數6.9×10/L。

6.9 腹部彩超：部分肝實質回聲增多、欠均質。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫診斷：胃脘痛 脾胃濕熱證

西醫診斷：

1、慢性胃炎 2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原發性高血壓3級 極高危

4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

5、骨質疏松癥

6、右側股骨置換術后

7、右側鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）

8、右側肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）

診療過程：入院后遵醫囑予一級護理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關輔助檢查，治療上予降糖，降壓，PPI抑酸護胃，氨基酸營養支持，活血化瘀，穴位貼敷調理脾胃，穴位注射通絡止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。

中醫中藥方面，證屬脾胃濕熱證，治當清利濕熱，健脾養胃方選連樸飲加減。

6.8骨科會診加用口服碳酸鈣D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調整胰島素用量為早18中6晚14 6.15 尿培養提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。

現患者訴食納稍好轉，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無尿痛。

6.19 血常規鉀3.21mmol/L，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護理診斷及措施：

P1 疼痛：腹痛 與胃粘膜炎性病變有關。

（1）休息與活動：指導病人急性發作時應臥床休息，并可用轉移注意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時，進行適當的鍛煉，以增強機體抵抗力。

（2）理療：可穴位貼敷：雙側天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。

（3）遵醫囑予以抑酸護胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應。P2 有皮膚完整性受損的危險

（1）保持皮膚清潔干燥，定時翻身（2）加強營養（3）預防感染

P3 夜尿頻多 與泌尿系統感染有關

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。

（2）保持皮膚黏膜清潔：加強個人衛生，增加會陰清洗次數，減少腸道細菌進入尿路感染機會。

（3）用藥護理：遵醫囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應。P4 水電解質紊亂 與患者代謝障礙有關

（1）遵醫囑用藥，維持患者水電解質平衡，并注意觀察患者用藥后的反應（2）定期監測患者電解質情況

P5 軀體活動障礙：與骨質疏松及骨折有關（1）協助基礎生活護理。

（2）指導患者正確活動：進行患側的功能鍛煉，雙上肢及健側下肢的全范圍關節活動?；顒恿恳詸C體能耐受為宜。

P6 焦慮: 與疾病反復發作，病程遷延有關

（1）應耐心細致的回答病人及家屬的問題，介紹本病的病因，發病機制，減輕病人及家屬的緊張情緒。

（2）應多與病人及家屬溝通交流，主動介紹責任護士，主管醫生病房環境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。

（3）提供舒適的病房環境，減少不必要的環境刺激。P7 知識缺乏： 缺乏疾病相關知識。

（1）疾病知識指導：向病人及家屬介紹疾病的相關病因，避免誘發因素，指導病人保持良好的心理狀態，注意勞逸結合，積極配合治療。患者有糖尿病和高血壓史，告知患者監測血糖和血壓及按時服藥的重要性和必要性。

（2）飲食指導：指導患者加強飲食衛生和飲食營養，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。

（3）用藥指導：根據病人的病因，具體情況進行指導。教育病人遵醫囑正確服藥，學會觀察藥效及不良反應。不隨便停藥及減量。

P8 潛在并發癥：低血糖

（1）評估誘因：即評估是反應性低血糖還是藥物性低血糖。前者見于少數2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現，大多數發生在餐后4-5小時。后者多見于胰島素使用不當或過量。當從動物胰島素改用為人胰島素時，發生低血糖的危險性增加。

（2）病情監測：一般血糖低于2.8mmol/L時出現低血糖癥狀，但因個體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力，緊張、焦慮、性格改變、認知障礙、嚴重時發生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發生。

（3）急救措施：一旦確定病人發生低血糖，應盡快給予糖分補充，解除腦細胞缺糖癥狀。

預防措施:

1、護士應充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量。

2、老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1mmol/L即可。

3、普通胰島素注射后應在30min內進餐。

4、初用降糖藥物從小劑量開始，然后根據血糖情況調整用量。

5、指導病人了解低血糖的誘因、臨床表現和處理。

6、病人應隨時攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應急時食用。

P9 潛在并發癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象