大學生放棄參保確認書

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本人，身份證號，現就讀于

大學

學院

專業，學號，已了解在校大學生參加城鎮居民醫療保險相關政策。鑒于本人因，決定放棄參加大學生城鎮居民醫療保險，由此產生的一切后果（包括在校期間發生的全部醫療費用）由本人及家庭承擔。

本人簽字：

聯系方式：

導師/輔導員簽字：

聯系方式：

學院副書記簽字：

聯系方式：

學院公章：

日期：

****年**月**日