呼

吸

衰

竭的護(hù)

理

呼吸衰竭（respiratory

failure）

是指各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床癥狀的綜合癥

動脈血?dú)夥治?/p>

n

條件：海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣

n

動脈血氧分壓（PaO2）＜8kPa(60mmHg)

n

伴或不伴動脈二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.67kPa（50mmHg）

病

因

n

氣道阻塞性病變：如慢阻肺、重癥哮喘

n

肺組織病變：嚴(yán)重肺結(jié)核、肺水腫等

n

肺血管疾病：肺栓塞等

n

胸廓與胸膜病變：胸外傷、胸廓畸形

n

神經(jīng)肌肉病變：腦血管意外、重癥肌無力

發(fā)病機(jī)制

n

肺通氣不足:阻塞和限制性通氣障礙均可使有效通氣量降低

n

彌散障礙:與肺泡面積、肺毛細(xì)血管通透性、壓力差、氣體的彌散力等有關(guān)

n

通氣/血流比例失調(diào):正常＝0.8，>0.8即無效腔通氣；<0.8即生理性動靜脈分流

缺氧與二氧化碳潴留對機(jī)體影響：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響

大腦皮層對缺氧最為敏感，中斷氧氣供應(yīng)20秒——全身抽搐、深昏迷

輕度——注意力不集中、智力減退、定向

力障礙

中、重度——煩躁不安、神志恍惚、譫妄、昏迷

2、呼吸系統(tǒng)影響

缺O(jiān)2——通過頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器的反射作用刺激通氣

CO2——對呼吸中樞有很強(qiáng)的刺激作用，當(dāng)CO2濃度<9％時，通氣增加；當(dāng)>

9％時，呼吸中樞由興奮轉(zhuǎn)為抑制，肺通氣量下降，呼吸只能靠缺O(jiān)2的刺激來維持呼吸

3、心血管系統(tǒng)影響

缺O(jiān)2——心率及心搏出量增加、血壓升高、冠狀動脈血流量增加，心率失常，嚴(yán)重時可致心室顫動或心跳驟停

CO2升高——心率及心搏出量增加、血壓升高

缺O(jiān)2

和CO2潴留都會使肺動脈小血管收縮而增加肺循環(huán)壓力，使右心負(fù)荷加重

4、酸堿平衡的影響

嚴(yán)重缺O(jiān)2可抑制細(xì)胞能量代謝而主要依靠無氧代謝，其產(chǎn)物——丙酮、乳酸等大大增加，引起代謝性酸中毒

有機(jī)磷不能組成ATP而造成堆積，也加重了代酸

破壞了細(xì)胞離子泵和細(xì)胞離子交換功能，加劇了電解質(zhì)和酸堿失衡

5、PaCO2升高——呼吸性酸中毒

慢性呼衰的患者，由于其腎臟的調(diào)節(jié)，盡管PaCO2很高，但PH值仍接近正常

急性呼衰或慢性呼衰失代償期，則由于腎臟血管痙攣——腎血流家減少——尿量減少——出現(xiàn)呼吸性和代謝性同時存在的酸堿和電解質(zhì)失衡

呼吸衰竭分類

急性呼吸衰竭--是指原來肺功能正常，由于突發(fā)原因如溺水、電擊、藥物中毒、ARDS等導(dǎo)致呼吸功能突然衰竭

慢性呼吸衰竭--指原有呼吸系統(tǒng)疾病，肺功能逐漸減退，有缺氧和二氧化碳潴留，但通過代償，患者可以從事日常生活，稱為代償性慢性呼吸衰竭

n

當(dāng)并發(fā)呼吸道感染或其他原因使肺功能進(jìn)一步損害，機(jī)體失去代償能力，出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，則稱失代償性慢性呼吸衰竭

臨床表現(xiàn)

呼吸困難

急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸急促、頻率加快、輔助呼吸肌活動增加，出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰則表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時呼吸淺快，并發(fā)CO2

麻醉時，出現(xiàn)淺慢或潮式呼吸

發(fā)紺是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)SaO2＜90％時，出現(xiàn)口唇、指甲發(fā)紺

神經(jīng)－精神癥狀

急性呼衰：精神錯亂、狂躁、抽搐、昏迷

慢性呼衰：先興奮，后抑制如嗜睡、昏迷

循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常、心臟驟停

CO2潴留：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓增高，呼衰并肺心病時常有搏動性頭痛。

消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

嚴(yán)重呼衰時，可損害肝、腎功能，并發(fā)肺心病時出現(xiàn)尿量減少，部分病人可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

n

動脈血?dú)夥治觯?/p>

PaO2＜8kPa(60mmHg)

伴或不伴

PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）

n

影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT等

n

其他檢查:血生化、血電介質(zhì)等

治療原則

n

迅速糾正缺氧

n

改善通氣

n

治療酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

n

防治多器官功能受損

n

治療原發(fā)病，消除誘因

n

預(yù)防和治療并發(fā)癥

觀察要點(diǎn)

1.神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。

2.有無肺性腦病癥狀及休克。

3.尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。

4.各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

5.動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理，鼓勵患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（安置胃管患者按胃管護(hù)理常規(guī)）。

2.保持呼吸道通暢。

（1）鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時機(jī)械吸痰。

（3）神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

3.合理用氧

對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

4.危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

5.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

6.病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。

7.建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。

8.用藥護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

.（2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

健康教育

1.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。

2.鼓勵患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。

3.預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。

4.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。

5.嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。