第一篇：建床告知書

家庭病床建床告知書

患者及家屬：您好，歡迎選擇本社區衛生服務中心提供家庭病床服務。現將有關事項告知如下：

一、收治范圍：

家庭病床的收治對象應是診斷明確、病情穩定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。具體包括：

— 診斷明確，需連續治療的慢性病患者，因行動不便，到醫療機構就診確有困難，并經醫師確認病情穩定適合家庭病床治療者；

— 經住院治療病情已趨穩定，出院后仍需繼續觀察和治療，并經醫師確認適合家庭病床治療者；

— 其他診斷明確、病情穩定的非危、重癥患者，需連續觀察和治療，并經醫師確認適合家庭病床治療者；

— 處于疾病終末期需姑息治療，并經醫師確認適合家庭病床治療者。

二、建床手續：

1、患者或家屬提出建床申請；

2、對屬于收治范圍的患者，社區衛生服務中心告知患者或家屬家庭病床診治的局限性、有關醫療風險及患者和家屬需要注意的事項；

3、患者或家屬在知情了解有關情況后，愿意接受家庭病床服務的，雙方簽訂《家庭病床服務協議書》；

4、患者或家屬提供有效的通訊聯絡方式，確定聯系人，保證聯系暢通；

5、與責任醫師約定第一次上門服務時間。

三、服務內容：

1、醫生查床服務：一般每周查床1次, 病情較穩定、治療方法在一段時間內不變的患者可兩周查床1次?？筛鶕∏檎{整查床次數。

2、護理服務：護士按家庭病床醫囑進行護理服務與指導。

3、告知服務：及時告知患者或家屬家庭病床診治的局限性、有關醫療風險、疾病診斷與治療措施、相關費用情況以及撤床手續。發現患者病情變化時，交待病情，及時轉診。

四、您和家人的義務：

1、提供的患者資料情況屬實；

2、通訊方式確保準確暢通；

3、患者病情有變化及時與責任醫師聯系，或立即送醫療機構救治；

4、配合責任醫師、護士對患者的治療；

5、按收費標準支付費用，收費標準按物價部門相關規定執行。；

6、按要求辦理建床、撤床手續；

7、病情不適宜在家治療時應遵照責任醫生要求及時轉診；

8、靜脈輸液等治療過程中，或生活不能自理的患者在醫護人員開展醫療服務時，必須有具備完全民事行為能力的人員陪伴與看護患者。

第二篇：家庭病床建床告知書

家庭病床建床同意知情書

患者及家屬：

您好：歡迎您選擇本社區衛生服務中心（站）為你提供家庭病床服務，現將有關事項告之如下：

一、收治范圍：

1、診斷明確的老年病、常見病，出院后仍需康復的患者；

2、連續到醫院就診困難的患者；

3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。

二、建床手續：

1、患者或家屬提出建床申請，簽定《家庭病床服務協議書》。

2、提供患者有效的通信聯絡方式，確定聯系人，保證通訊聯系暢通。

3、與責任醫師約定第一次上門服務時間。

三、服務內容：

1、醫生查床服務：每周查床1—2次，病情較重者須增加查床次數，急重者隨時查床。

2、會診服務：疑難病癥或病情危重病人，由責任醫師負責聯系會診。

3、護理服務：護士按家庭病床醫囑進行護理服務與指導。

4、告知服務：發現病人病情變化時，負責與家屬取得聯系，交待病情，采取措施，及時轉院。

5、收費標準執行物價部門的相關規定。

四、您或家人的義務：

1、提供的病人資料情況屬實；

2、通信方式保證準確暢通；

3、病人病情有變化及時通知醫生；

4、配合責任醫師、護士對病人的治療；

5、按收費標準支付費用；

6、按要求辦理建床、撤床手續。

家庭病床服務協議書

患者（家屬代）同意接受 街社區衛生服務中心（站）提供的（治療型 康復型 舒緩照顧型 臨終關懷型）家庭病床服務。

患者（家屬代）已了解 責任醫師講解的疾病情況。

患者（家屬代）已了解日常注意事項，理解了病情變化時在家庭醫療、康復的局限性，盡力配合醫務人員的醫療、護理和康復服務。

患者（家屬代）已了解有關收費項目及費用標準，同意及時支付。患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫務人員講述的注意事項。

1、2、家庭病床建床同意知情書：

（注：當患者本人不識字或失去行為能力或不具有行為能力時，由其親屬代簽）

病人簽名：（或）家屬簽名： 與病人關系 本協議一式兩份。

街社區衛生服務中心（站）

年 月 日

第三篇：防跌倒、墜床告知書

防跌倒、墜床告知書

床號： 姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號：

尊敬的患者及家屬：

為了確保您或家人住院期間的安全，避免發生不必要的意外，現將有關事項告知如下：

（一）跌倒、墜床的常見因素

1、患者既往有跌倒病史。

2、易跌倒相關生理因素：經調查報道，老年患者（>65歲）跌倒發生率達三分之一，且跌倒致骨折發生率最高。

3、易跌倒相關病理因素：精神異常、幻覺幻聽、帕金森病、癲癇、低血壓、高血壓、眩暈癥、老年癡呆、腦卒中、冠心病、使用助行器具、停留引流管、手術患者。

4、易跌倒相關藥物因素：麻醉藥、鎮靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥、降壓與利尿藥、擴血管藥等藥物。

5、易跌倒相關癥狀體征：頭暈頭痛、血壓不穩、反應遲鈍、步態蹣跚，共濟失調、走路不協調、站立不穩、肌力下降、行動不便、定向力障礙、視力障礙等。

6、易跌倒其他相關因素：個性倔強、好勝心強、過高評估自己生活自理能力、不配合醫療及護理（如：不配合臥床及床上大小便、家屬及陪人防跌倒意識薄弱、不配合相關約束措施）、拒絕留陪人或留不能勝任陪護工作的陪人。

（二）為防止患者跌倒、墜床不良事件發生，請您配合落實以下措施

1、留24小時能勝任陪護工作的專人陪護，短暫離開也應請旁人幫忙看護或通知護士。

2、下地行走時必須持續要有人攙扶，偏癱患者坐床沿或坐輪椅時均應有人扶持。

3、臥床時上床欄、有躁動患者必須將床欄空缺處有床板或床單加固。

4、部分自理患者必須將所需物品應放在其容易取用位置。如：便器、呼叫鈴、水杯（必須盛溫水或涼水）等。

5、患者下床穿防滑鞋，避免鞋子、衣褲過長、過大。

6、地面潮濕勿下地活動。

7、老年患者生活起居做到：醒后5分鐘再坐立，坐立5分鐘后再站立，站立后30秒后再行走。特別是服用藥物后短時間內勿下床，輸液期間勿私自下床。

8、外出檢查需有護送人員陪同，車床上床欄、必要時上安全帶。

9、必要時使用約束帶。

10、患者需要幫助時一定要通知陪人，不要自己嘗試做力所不能及的事情。

11、下床前必須評估通道有無障礙物、室內浴室燈光是否明亮、地板是否干燥及有無易致滑倒物品。

12、患者床頭掛有“臥床休息”標示牌者，未經醫護人員允許，請勿自行下床活動。

13、上廁所大小便時須有人看護，大便時請使用科室提供的坐廁凳。

（三）有關跌倒、墜床的必要性和風險及預防措施，護士已向我詳細告知，如患者或陪護（專職陪人或家屬）不遵守要求出現或造成不良后果，由患者家屬和專職陪護人員及所屬公司承擔責任。

護士簽名 ： 年 月 日

患者/家屬（簽字）： 年 月 日

第四篇：住院病人預防跌倒墜床告知書

住院病人預防跌倒/墜床告知書

依照國務院令第351號的規定“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員，應該將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者今后的不利后果?！庇捎诓∏榈仍?，經責任護士評估，患者有潛在的跌倒/墜床危險，告知如下：

1、盡快熟悉居住環境，室內有充足的光線，照明不刺眼，走廊有手扶欄，地面設防滑標識等。

2、床位設床檔、老年人、神志不清或昏迷病人、請一定上好床檔；若床檔損壞，請及時通知護士。

3、注意做到“起床三部曲”：醒后臥床1分鐘，坐起1分鐘后再站起，站起1分鐘后再行走，防止眩暈和體位不穩定引起摔傷和外傷。下床時要有人攙扶或者手扶一堅固之物，萬不可以用移動式輸液架、輪椅之類可移動物作為支撐，穿防滑鞋，避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，保持地面干燥盡量避免跌倒的發生。

4、經常需要的物品放于隨手可及的距離內，多余物品盡量放于衣柜，不要妨礙通道。

5、呼叫器放于患者易取放的位置，有什么不舒適及時按呼叫器，當你感到頭暈時，應在床上休息，當床檔拉起需要下床時，應使用呼叫器告知醫務人員將床檔放下，切勿翻越。

6、使用鎮靜催眠藥時或利尿藥時，用藥后盡量減少活動，夜起要有照明或床邊排尿。

7、生活自理能力差的患者，千萬不能羞于別人幫助，把你的需要隨時告訴別人，以獲得及時幫助，無人陪伴的情況下，不要擅自下床，不要隨意離開病房。

8、對于禁止離床活動的患者，隨時有發生意外跌倒/墜床的可能，生活上要有專人陪護，特別在進食、入廁活動前后，要有家屬或護工陪伴，家屬或護工離開，一定要通知護理人員，避免意外發生。

科別：

病人姓名：

床號：

住院號：

責任護士：

患者或家屬簽名（若家屬簽字，請注明關系）：

告知時間：

****年**月**日

XXX人民醫院護理部

第五篇：預防病人跌倒墜床告知書

預防病人跌倒/墜床告知書

尊敬的__________病人（或家屬）：根據您（您的家人）住院期間的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，我們依據《住院病人跌倒/墜床危險因子評估表》進行了評估，病人屬于跌倒/墜床高危風險人群，特給予告知。

我們也將采取相關的措施，并希望得到您的配合。我們共同努力，盡量防止跌倒/墜床事件發生。希望病人注意：

（1）穿合適的褲子，并穿防滑鞋。（2）濕地拖地后避免不必要的走動。

（3）睡覺時請將床欄拉起，離床活動時應有人陪護。

（4）請您將信號燈、眼鏡、雜志等放在隨手易取之處，學會床邊呼叫器的使用。（5）如您頭暈、或服用鎮靜安眠利尿藥物，下床前先坐于床緣，再由照顧者扶下床。（6）如您在行走時出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、步態不穩和不能移動時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

（7）改變體位應遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。

（8）請您盡量將私人常用物品固定放置，保持走道通暢。（9）上述措施同樣適合您的陪護人員。

床號______ 病人或家屬簽名___ _______ 責任護士簽名__________