第一篇：醫院護理部供應室制度大全

一、消毒供應中心組織管理制度

1、在護理部、護士長領導下，實行二級管理體制，采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品統一回收、清洗、消毒滅菌和供應。

2、科護士長具備大專以上學歷、主管護師以上職稱，有較強的組織管理、溝通協調能力。

3、各級管理人員（分管院長、護理部、控感科、設備與后勤管理部門、科護士長、護士長）明確消毒供應工作管理的工作職責及權限責任。

4、了解和掌握消毒滅菌理論知識與進展，學習有關消毒技術規范、法律、法規和標準，依法開展消毒滅菌管理工作。

5、充分利用人力、物力、時間、信息等資源，建立物流一體化。實施物流系統中人員、設施、裝備、信息等技術鏈接整合的專業化管理。

6、了解工作流程基本項目和步驟，掌握質量控制標準，進行全面質量檢測等管理活動。

7、根據工作流程設污染器械回收、清洗、消毒、檢查、包裝、敷料制作、滅菌及無菌物品保管儲存、下收下送、庫房管理、質量檢測等崗位。

8、科學合理配置工作人員并設相應的組長、質檢員及總務護士。

9、各級人員均經省級專業培訓合格后，持省衛生廳監制發放的培訓證上崗。管理人員需經3個月的專業進修學習；管理人員和滅菌員須持有中華人民共和國鍋爐容器壓力管道特種設備操作人員資格證上崗。

10、做好物資規劃,有效使用資源,合理控制醫療材料成本。

二、消毒供應中心管理制度

1、遵循國家相關法律、法規以及技術規范。科室工作人員堅守工作崗位，履行工作職責，嚴格實施防護措施，開展物品的消毒滅菌供應工作。

2、制定培訓計劃，定期組織學習。提高消毒供應中心各級各類人員素質及業務技術水平。

3、在物品消毒滅菌及供應的全部過程中，建立標準化的工作流程，嚴格實行程序化管理。

4、工作人員熟悉有關消毒滅菌技術，嚴格執行各項操作規程及質量控制標準。

5、對物品消毒滅菌供應工作全過程，實行動態質量監控與管理，通過收集客觀數據，提供滅菌記錄檔案。對出現的偏差進行原因分析，實施質量持續改進。

6、根據各科室診療器物需要的種類、數量，提供高效及時的供應。

7、根據各科室工作的特點和需要，合理配置固定周轉器械、物品，按以下方式供應：

（1）定額供應：根據各科室業務、工作特點和任務的需要，規定出定額供應的器材種類和數量，消毒供應中心按需定時下收下送。

（2）預約供應：各科室因工作需要增添新的供應品種數量時，與消毒供應中心取得聯系，辦理有關手續，由消毒供應中心供應。

（3）臨時供應：遇有特殊情況，搶救病人急需某種器材時，消毒供應中心應滿足臨床需要供應，使用科室用后要及時如數歸還。

8、對科內外固定的所有物品定期檢查清點，做到帳物相符。各種包布、器械應專物專用，各臨床科室用的器械物品如有損壞、丟失，填寫報損單到采供部門報領。

9、及時填寫各種登記表格，內容準確，字體工整，頁面清潔并存檔。

10、常規供應器材，按月造計劃，向有關科室請領。凡需新添醫療器材，須經上級領導批準，做好物品請領、定位、清點、報損、發放、交班工作，做到帳、物相符。

三、消毒供應中心布局規范管理制度

1、消毒供應中心的建筑設計符合國家建設標準規定，與其規模、任務和未來功能、發展規劃相適應。

2、嚴格劃分去污區、檢查包裝區、無菌物品存放區三大操作區。各區域之間建立實際隔斷，工作流程的路線采用單向流程，由污到潔、不得交叉逆行，形成污染逐漸遞減凈化的過程。

3、消毒供應中心為獨立區域。由潔到污須、室內整潔無污染。

4、進入各操作區處設有緩沖間，符合人流、物流、氣流潔污分開的原則。

6、工作人員辦公區、生活區及更衣室、值班室、護士長辦公室、物資庫房、衛生處置區與清洗、包裝、滅菌工作區嚴格分開。

四、消毒供應中心設備維修保養管理制度

1、消毒供應中心基本設備配備齊全，設有符合國家有關規定的清洗消毒、壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌、干燥、水處理設備、操作臺、放大鏡、運載、儲存、辦公、信息、衛生等。

2、對生產用水、蒸汽、供電、通風排風、排濕排水系統及信息聯絡、質量管理網絡系統等定期維護和保養。

3、各種設備設施須驗收合格，質量檢測符合驗收標準要求。

4、各種設備使用前應檢查儀器、儀表、管道、水、電、氣等是否處于功能狀態。設備使用后需檢查水、電、氣開關是否關閉。

5、經過專業培訓合格的人員方可上崗操作，在使用中嚴格遵守操作規程，專人負責設備維護保養，不得隨意調整程序。

6、每日檢查各種儀器設備運行，保持清潔，每周維護保養一次，半年全面常規保養，每年校驗有記錄。

7、驗收合格的儀器設備有運行記錄及維修保養信息記錄并歸檔保存。

五、設備安裝檢修質量審核和驗收制度

1、儀器設備經院方招標采購，使用國家衛生行政部門批準的合格產品。

2、購置的醫療設備運輸科室后，由采供處通知設備科驗收人員、使用科室人員、設備廠家安裝人員一同進行設備的驗收。廠方提供驗收授權書，質量檢測符合驗收標準。

3、根據訂貨合同，核對商標、標志、收貨單位名稱、品名、箱號、箱總件數等有關的外包裝標記及批次，嚴格記錄現場驗收報告、拍照或錄像并存檔。

4、根據合同及配置要求，按裝箱單或使用說明書上的附屬器材的名稱、規格、數量等逐項核對記錄。出現數量或實物與單據不符的情況，做好記錄并保留原包裝，向廠方要求補發。

5、安裝調試后通電試機。人員經專業培訓合格后上崗，嚴格遵守操作規程，專人負責設備維護保養，不得隨意調整程序。

6、設備廠方安裝人員在驗收時提供以下資料：設備中標通知、中標編號、合同原件、設備配置清單、醫療器械注冊證、醫療器械生產許可證（國產類）、醫療器械經營許可證、企業法人營業執照、生產商授權書、電路圖、維修手冊、維修密碼、售后服務承諾書及售后服務聯系方式、發票原件各一份。

7、驗收報告由使用科室、采供處、設備科與廠商代表共同簽字認可。所有與合同要求不符的情況均記錄在驗收報告上，并拍照或錄像以備索賠，文件資料及商檢、驗收報告由設備檔案管理人員收集整理并存檔。

8、設備驗收安裝到位后，必須全機完好無損，技術性能完全符合規定的技術指標。所有的文件技術資料、設備附屬器材和零配件齊全，安裝場地和使用條件符合安全用電及設備的安裝使用環境的技術要求。

9、儀器設備驗收合格后，制定操作規程及注意事項，詳記運行記錄、維修保養信息并存檔，確保安全使用。

六、消毒供應中心消毒隔離制度

1、嚴格劃分三區域：去污區、檢查包裝滅菌區、滅菌物品存放區。人流、物流路線由“污”到“潔”，不得逆流與穿梭，操作者根據區域著裝規范。

2、嚴格區分并放置四類物品：污染物品、清潔物品、消毒物品、無菌物品，不得混淆。

3、特殊感染病人或可疑病人用過的器物，使用科室進行初步處置雙層包扎。消毒供應中心回收消毒后，按消毒技術規范處理。特殊感染病人用過的敷料等及時處理。

4、建立質量監督制。對無菌物品、滅菌器效能、純化水效果等進行定期監測。

5、一次性使用無菌用品在使用前經質量檢測合格后，方可發放。

6、熟練掌握消毒滅菌技術，消毒液的配制及正確使用方法。

7、嚴格執行清潔衛生制度，做到去污區、檢查包裝滅菌區、滅菌物品存放區的拖把、抹布分開使用，用后及時清洗、消毒處理。

8、下收下送車輛 “潔”、“污”分開，每日清潔消毒后分別放置。

9、用后的銳器與針頭放在防刺利器盒內，醫用垃圾與生活垃圾分開放置。

七、消毒供應中心感染危險管理制度

感染小組成員分期分批接受省級以上醫院感染管理有關培訓，培訓時間不少于6小時。履行工作職責，主要負責人持證上崗。

一、去污區感染管理制度

1、去污區分為回收、洗滌區。

2、工作人員操作時使用專用防護用品，做好自我防護。

3、按相關規定實施物品的去污，一般污染器械實行先清洗再消毒或滅菌的方法；破傷風、氣性壞疽、炭疽等感染性疾病病人用后的器物，先高水平消毒，再采用機械或手工清洗；朊毒體感染病人用后的器物按照《消毒技術規范》要求進行處置。

4、下收下送車輛必須“潔”、“ 污”分開，分區存放，每次清潔。下收下送過程中應做到定人收、發，采用專車、專物、專線運送。

5、正確選擇、合理使用清洗設備。

二、檢查包裝區感染管理制度

1、人員按區域著裝規范，洗手后操作。

2、清潔物品進行規范干燥、檢查、裝配、包裝、滅菌工作。

3、根據待滅菌物品的性質，選擇正確的包裝材料及滅菌方法，規范包裝。

4、滅菌包的體積和重量均不得超過《消毒技術規范》要求，滅菌包外用滅菌指示膠帶封口。

5、滅菌時注意物品的擺放及裝載量，正確選擇滅菌操作程序。

6、滅菌人員持證上崗，滅菌器定期進行常規保養、檢查和效能監測。

三、無菌物品存放區感染管理制度

1、人員按區域著裝規范，洗手后操作。

2、區域分為一次性和非一次性無菌物品存放間，環境清潔。

3、載物架由不易吸潮、表面光潔、易清潔的非木制材料制成。

4、滅菌物品存放區專室專用，專人負責，限制人員出入。

5、無菌物品儲存按有效期的先后順序放置并發放，凡超過滅菌有效期或包裝破損，均須重新處理。

6、無菌物品包裝規范、滅菌標識清晰、無潮濕，化學指示膠帶變標準色，不合格者及時查找原因，重新滅菌記錄備查，已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

7、一次性使用的無菌醫療用品，拆除外包裝后，進入無菌物品存放區。

八、消毒供應中心工作流程管理制度

1、消毒供應中心工作流程合理，符合《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》等管理要求。

2、按各區域標準要求嚴格管理，工作人員認真執行標準預防及無菌技術操作規程。

3、嚴把環節質量關，各環節工作流程中設組長或質檢員1名，負責質

量控制工作。

4、按國家行業標準《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》相關章節執行清洗消毒及滅菌操作程序。

5、各種監測按國家行業標準《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》執行。

6、滅菌合格物品有明顯的滅菌標識，在有效期內專室、專柜存放。

九、消毒供應中心清洗消毒管理制度

1、操作者認真實施標準預防、增強自我防護意識。

2、根據器械的不同材質、性質、精密程度與污染狀況進行回收分類處理后，按器械類型和性質采用不同清洗方法。

3、污染器械必須經過徹底清洗去污處理再進行消毒，方法首選機械熱力消毒，也可采用75%乙醇、酸化電位水等。

4、確保使用中的消毒液及酶、堿性清洗劑的使用濃度在有效范圍內。

5、合理使用設備及附屬設備，清洗設備在運行流程中給予記錄，出現故障及時維修，注重保養。

6、清洗機清洗消毒時通過Ao值計算評定消毒作用水平。

7、采用水槍、氣槍處理管腔類器物，不耐熱、不耐濕的物品采用化學消毒；其他物品均采用熱力法消毒。

8、工作人員在清洗、消毒時嚴格遵守清洗消毒操作規程，清洗消毒后，監測是否達到規定質量標準并記錄。

十、消毒供應中心器械包裝管理制度

1、工作人員更衣、更鞋、洗手后操作。

2、包裝材料：一次性無紡布、一次性符合材料等須符合有關部門相關規定方可使用。一次性塑料包裝材料密封寬度大于≥6mm，包內器械距包裝袋封口處≥2.5cm，確保熱封的嚴密完整。

3、新棉布洗滌去漿后再應用，包布清潔無破損，重復使用的包布材料和硬質容器使用與操作應遵循生產廠家的使用說明，一用一清洗。

4、包裝層數不得少于兩層，器皿類物品應盡量單個包裝、手術器皿雙層包布雙包裝。

5、包裝程序規范化，包裝質量標準化，按物品種類給予不同包裝方法。滅菌標識符合規范要求。

6、按物品種類給于不同包裝方法，滅菌標識、包裝體積、重量、干濕度符合規范要求。

7、詳細記錄包裝種類、數量、質量等。

十一、消毒供應中心消毒滅菌管理制度

1、堅守工作崗位，嚴格遵守消毒滅菌操作規程。

2、每次滅菌時對滅菌器進行工藝、化學檢測并記錄。

3、根據器物污染的危害程度、消毒物品的材質、選擇不同的消毒或滅

菌方法。

4、選擇先進實用、滅菌效能監測合格的設備進行滅菌工作。

5、建立滅菌設備運行與監測記錄并歸檔保存。

6、滅菌設備每年年檢，各種儀表安全閥半年檢測一次有記錄。

十二、消毒供應中心監測技術管理制度

1、消毒供應中心儀器設備應符合國家有關規范。壓力蒸汽滅菌器，每年由當地壓力檢測中心，檢測發證后方可應用。

2、每周對滅菌器進行生物監測，植入性器械每批次進行生物監測。

3、新安裝、移位、故障、大修和滅菌失敗后，立即分析查找原因，檢修，進行生物監測，連續監測三次合格后方可使用。監測方法符合衛生部的有關要求。

4、監測所用的指示物和指示菌片須經衛生部認可，在有效期內使用。

5、定期檢測，發現問題，查找原因，制定改進措施。

6、滅菌運行記錄與監測結果存檔備查。

十三、消毒供應中心無菌物品儲存管理制度

1、無菌物品存放于室溫20℃±2℃,濕度﹤60%的潔凈環境中。

2、室內空氣凈化的房間無菌物品放于潔凈的距地面20㎝、距天花板50㎝、距墻5㎝的儲物架上。

3、一次性使用無菌物品須去掉外包裝后進入無菌物品間存放。

4、無菌物品儲存不得超過無菌有效期。

5、下送時無菌物品應密閉存放。

6、無菌物品交接清楚，帳物相符。

十四、消毒供應中心一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫療用品必須統一集中采購，所購一次性使用輸液（輸血、注射）器必須由省級以上藥品監督管理部門頒發的三證一件即：衛生許可證、經營企業許可證、衛生部頒發的醫療器械注冊證、衛生許可證批件。

2、建立質量驗收制度，查驗每一批號產品的檢驗報告、滅菌有效期、出廠日期（必須超過10天以上方可應用）和無菌有效期、滅菌標識、包裝、滅菌方法等符合要求。

3、嚴格保管,不得將包裝破損、超過“滅菌有效期”以及包裝上未注明滅菌日期和無菌有效期的一次性使用無菌醫療用品用于臨床。

4、一次性無菌物品存放于陰涼干燥處、通風良好的物架上，距地面﹥20㎝，距墻面﹥5㎝，距天花板﹥50㎝。

5、醫療廢品物按要求進行分類、包裝、集中處理，嚴禁重復使用和回流市場。

6、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，由傳遞窗傳入無菌物品存放間。

7、加強庫房管理，做到月有計劃，出入庫賬目相符。按臨床需要，統一下送至臨床科室，雙方經查對后辦理發物單簽字手續。

十五、消毒供應中心質量管理制度

一、查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器械物品完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液及酶、堿性清潔劑的使用配制濃度及有效濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液與堿性清潔劑在使用后是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。

4、滅菌前：查對器械、敷料包裝規格、重量是否符合要求；裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查實驗包外是否有滅菌標識，包內化學指示卡是否變色、有無濕包、植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時，查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7.一次性使用無菌物品：查對檢驗報告單是否合并存檔，查對器物、包裝、標識、滅菌方法是否符合標準要求。

8、隨時檢查：備用的各種診療包與一次性使用無菌物品是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

9、及時對發生的缺陷進行分析，查找原因并改進。

二、消毒、滅菌物品召回追溯制度

1、發現消毒、滅菌物品在處理、質檢、監測、記錄等方面發生缺陷時，根據發生質量缺陷器物的名稱，前往使用科室召回。

2、履行缺陷資料的收集→分類→原因分析→制定改進措施→落實措施糾正偏差→跟蹤監控→實施持續質量改進。

3、進行質量跟蹤并追究當事人的責任。

（1）按器械包外滅菌膠帶上注名的滅菌鍋號、鍋次、品名、滅菌日期、無菌有效期、責任者、質檢者等信息進行質量追蹤。

（2）再次核對該次滅菌運行程序的運行參數。

（3）按記錄此次滅菌的信息(滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品、滅菌程序、數量、操作員簽名或代號)等檢查核對。

（4）核對滅菌質量的檢測結果。

三、持續質量改進制度

1、加強人員“三基”培訓，嚴格執行規章制度，樹立工作質量零缺陷觀念。

2、加強各工作流程的管理及環節質量控制，記錄各項工作質量監測結果并存檔。

3、建立健全機械清洗、滅菌設備運行參數及效果記錄并存檔。

4、根據工作質量缺陷程度進行輕、中、重度的定性與處理。

5、履行質量監控程序及缺陷資料收集→分類→原因分析→制定改進措施(學習標準、規范行為、執行標準、修訂標準)→落實措施糾正偏差→跟蹤監控→實施持續質量改進。

十六、消毒供應中心庫房管理制度

1、庫房分為一次性使用物品和物資庫房。

2、總務護士合理制定領購計劃，科室領導審批后上交有關部門。

3、專人負責庫房物資管理，物品按規范要求擺放。

4、確保物資最佳儲備量，做好物品出入庫登記，定期進行清點，做到帳物相符。

5、保持庫房清潔衛生，定時空氣消毒，無關人員不得進入。

十七、消毒供應中心網絡管理制度

1、智能化系統硬件設備安裝放置在較穩定的場所、遠離磁場、強電、高溫、高濕以及陽光直射之處，并保持良好通風。機器離墻10cm以上的距離，以免機器受潮影響機器散熱。

2、電源安裝符合UPS配置標準要求，保證系統正常運行。

3、微機系統安裝及時升級殺毒軟件防止病毒侵入。謝絕外來軟件在微機上使用，必要時經領導批準方可上機。

4、加強信息化管理，嚴格規范運行操作程序。操作人員培訓上崗應具有良好的慎獨修養，科學準確的記錄和輸入有關數據與信息資料，認真做好日常數據的統計、分析、整理工作。無關人員禁止上機操作。

5、定期維護各操作環節信息化系統及有關設備，保證其處于良好的工作狀況，微機實施日清潔、周維護、月檢修，保持設備清潔無塵。

6、加強信息化管理，嚴格規范運行操作程序。微機應用中出現問題與

故障時，請信息科專業人員解決處理。

十八、消毒供應中心衛生保潔制度

1、衛生區域實行組長負責制，責任到人。

2、各工作間每日濕拭清掃，保持清潔。

3、執行衛生標準，房間、墻壁、天花板無塵；門窗玻璃明亮；地面清潔無污垢；燈罩無塵埃；操作臺、柜內外及儀器、推車潔凈，室內物品放置有序。

4、空氣凈化、空調送風口過濾網保持清潔，定期保潔維護。

5、護士長、質檢員每日隨時抽查環境衛生狀況。

十九、消毒供應中心繼續教育制度

1、根據專業發展，各級人員每年接受專業繼續教育培訓，更新知識。

2、加強各級人員崗位工作的知識、技能和資格的培訓。

3、新員工接受醫院內部系統及專科內容的培訓。

4、護士長每半年對員工進行必要的理論知識、基本技能的考試及行為評估考核。

二十、消毒供應中心業務學習制度

1、執行護理部年度業務學習計劃，制訂科內年、季、月學習計劃。

2、加強業務學習和基本功訓練，采取講課與自學相結合、舉辦知識競賽等。每年選派骨干人員外出參觀學習、學術交流、進修培訓。

3、工作人員明確業務學習的目的、熟悉器械、物品、敷料及各種儀器設備等性能、用途、消毒滅菌及保管方法，熟練掌握基本與專科操作技術，不斷創新，改進工作。

4、制訂個人學習計劃，護士長定期抽查學習筆記。

5、業務考試每半年一次，年底總考。護師以上人員每年應有省級以上學術會議宣讀或雜志刊登的論文一篇。

二十一、消毒供應中心服務承諾制度

1、堅守崗位，佩帶胸卡，解釋耐心，態度和藹，無服務忌語。2.按時下收下送，做到文明禮貌服務。

3.根據各科室專業特點、掌握專用器械、用品的結構、材質特點和處理要點，確保消毒滅菌物品的合格使用。

4.科室與臨床制定服務公約，定時到臨床科室征求意見，改進工作。對服務中的缺陷，認真查找原因，制定改進措施，實施質量持續追蹤并記錄。

5.認真履行崗位責任制，保質保量，及時供應。

二十二、消毒供應中心文書管理制度

1、各類文書記錄使用藍黑鋼筆，字跡清晰、字體端正，保持表格整潔，不得涂改、剪貼。

2、及時、準確、真實、完整的書寫各項記錄。

3、各種記錄專人負責保管，放置有序，不得擅自帶出科室。

4、滅菌運行與監測記錄等按規定時間保存。

5、醫院感染方面的醫療糾紛，及時提供各種檔案資料。

二十三、消毒供應中心安全防范制度

1、加強工作人員安全防范教育，提高安全防范意識，堅守工作崗位，認真履行崗位責任制。

2、科室制定安全防范的緊急預案。

3、嚴格執行各項技術操作規程及查對制度，各項工作質量必須符合安全控制指標。

4、壓力容器（泵）每年需經壓力監測中心檢測合格，各種儀表需經計量單位監測合格后方可使用。

5、各種儀器設備應用中發生異常立即停機維修，防止意外發生。使用后立即關閉水、電、氣源開關。

6、加強物品的驗收、庫存量及使用管理。

7、工作中出現的各種缺陷、要及時分析討論，提出針對性防范措施。對缺陷發生當事人按規定進行教育、處罰。以防再發生。

二十四、消毒供應中心物資儲備供應制度

1、醫院建立突發事件應急機制，24小時處于應急狀態，消毒供應中心有一定的物資儲備。

2、加強各級人員責任落實，強調物品管理與儲備重要意義。

3、一旦有突發事件，接到通知，值班人員首先了解事件發生的原因及種類，立即組織物資。通知護士長。

4、值班人員有良好的應急意識，了解物資供應程序，掌握各科的物資供應情況，加強溝通，保證物資供應渠道的暢通。有隨時調配、協調物資能力。

5、有專人負責物資儲備工作，每日清點庫存，出入庫嚴格登記，保證物資供應。

二十五、消毒供應中心職業防護制度

1、嚴格執行標準預防，處理利器和用具操作中，采取有效防護措施，避免被銳器刺傷。操作完畢后，按六步洗手法認真洗手。

2、不同區域采取不同的防護措施，穿戴相應的防護用品，增強消毒隔

離及自我防護意識。

3、定期做HBsAg、抗-HIV檢測，及時發現問題，采取措施。

4、血液或體液污染物表、地面時，就地消毒后做清潔處理。

5、熱力滅菌、干熱滅菌時防止燃燒，壓力蒸汽滅菌時防止發生爆炸，氣體化學消毒滅菌時，定時檢測環境中該類氣體的濃度，確保在國家規定的安全范圍內，嚴防發生燃燒、爆炸、過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

6、紫外線、微波消毒時，避免人體的直接照射。

二十六、消毒供應中心職業暴露監護管理制度

1、醫務人員發生職業暴露后，立即實施局部規范處理。

2、及時報告醫院感染管理科。

3、抽取患者及暴露人員血標本送檢，對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。

4、登記 包括：職業暴露發生的時間、地點、經過、暴露方式、暴露的具體部位、損傷程度、暴露源種類、含有艾滋病病毒的情況、處理方法、處理經過，是否實施預防性用藥、首次用藥時間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況等。

5、對發生職業暴露的醫務人員盡早實施預防性用藥方案。

6、隨訪和咨詢。在暴露后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進行檢測，對服用藥物進行監控和處理。

7、每半年將本單位發生艾滋病病毒職業暴露情況進行匯總，逐級上報

至省疾控中心，省疾控中心匯總后上報中國疾病預防控制中心。

二十七、消毒供應中心檢查考核制度

1、加大考核力度，細化考核標準，嚴格實施各項質量檢查考核制度。

2、實施分級質控檢查考核并詳細記錄。

3、對出現的缺陷進行原因分析與持續性改進。

4、檢查考核結果定期公布于眾，并上報院護理部。

二十八、消毒供應中心一般工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能.用途.清洗.消毒.保養.包裝和滅菌方法,嚴格執行各類物品的處理流程,保證各類器材.物品完整.性能良好.2、各區人員相對固定,以嚴肅認真的態度遵守標準防護原則,認真執行規章制度和技術操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發生.3、分工明確,相互協作,共同完成各項任務,做好相關統計工作.4、愛護科室環境和財物,勤儉節約,嚴格按照器械.物品破損報廢規定處理流程處理破損報廢物品.5、嚴格控制人員出入,非本中心人員未經許可不得隨意進入工作區域;各區人員不得隨意相互跨區

6、樹立職業防護意識,做好個人防護,確保職業安全.7、加強與服務對象的溝通,定期收集意見.建議;不斷改進工作

二十九、醫院感染管理制度

1、為認真貫徹執行《醫院感染管理規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染管理委員會，全面領導院內感染管理工作。

2、醫院感染管理實行科主任、護士長負責制，臨床、醫技科室成立醫院感染管理小組，由科主任、護士長、兼職監控醫師、護士組成；根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

3、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告，并及時報告醫院感染管理部門。發現法定傳染病，須按規定報告疫情。4、5、6、7、8、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染的各項規章制度。嚴格掌握抗菌藥物臨床應用原則，做到合理應用。

掌握醫院感染診斷標準，對各級醫務人員進行醫院感染知識培訓。定期檢查消毒、滅菌效果。

醫院感染管理部門定期對全院醫院感染現患率等調查時，各臨床科室應派醫務人員給予支持。

三

十、消毒供應中心熱源反應追查制度1、2、發生熱源反應立即通知醫生做出處理，同時通知護理部。發生熱源反應后病房護士長要立即將全套輸液器及其中的原瓶藥液殘留液送檢，當班護士填寫輸液熱源反應登記表，一式兩份，一份交供應室，另一份交藥檢室。

3、熱源檢驗人員為判斷熱源原因，可根據需要抽檢其他樣品被檢單位要提供方便不得拒絕。

4、由藥師負責熱源檢測分析熱源反應原因，得此結論，提出防范措施送交有關部門及護理部。差錯事故預防及處理報告制度

1、健全護理質量控質網，發現問題及時分析討論，提出針對性防范錯施。

2、3、加強對各級人員的繼續教育，提高工作人員整體素質。

加強工作責任心，嚴格執行查對制度和各項消毒滅菌操作技術，防止差錯事故的發生。

4、5、建立差錯事故登記本，由本人或發現者及時登記。

對發生的差錯事故定期分析討論，總結經驗吸取教訓，改進工作提出處理意見，一般差錯填寫差錯報告，每月底向護理部報告一次，如為嚴重差錯事故應及時上報護理部及有關領導，及時采取補救錯施，做好善后工作。

6、發生差錯的記錄及有關材料、器具應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀、偽造等，違者視情節輕重給與嚴肅處理。

7、凡工作認真負責，杜絕事故或嚴重差錯者，應根據情況給與表揚獎勵，對隱瞞不報者，按情節加重處理。

8、凡實習、進修人員發生差錯事故，責任由帶教老師承擔。三

十一、消毒供應中心下收下送工作制度

1滿足臨床物資需要,及時供應各類診療物品.2工作人員著裝整潔,配戴胸牌,態度熱情,文明用語.3遵守消毒隔離制度,認真執行下收下送的各項操作流程.滅菌物品與污染物品分別使用專用車輛.藍筐,特別污染物品應裝入防污染擴散的裝置內,并標明感染類型

4堅持查對制度,嚴格交接,認真登記,做到帳物相符.5下收下送工作結束,車輛分別進行清洗消毒處理,分區固定放置.消毒供

三

十二、消毒供應中心查對制度

1.回收物品時,認真查對用物的名稱, 數量,包裝容器的完整性以及包內器材的品名,規格,數量,性能是否符合要求,確保準確無誤并登記.2.配置各種消毒液,清洗液時,認真查對原液品名,規格,有效濃度,應配置的方法,應配置的濃度和注意事項等。

3.包裝重要和特殊搶救物品時,必須雙人核查包內器材和敷料的品名,規格,數量,性能,清潔度,包裝材料的清潔度,完整性,使用的合理性及包外的名稱標簽,化學指示膠帶(標簽),滅菌日期,有效期,雙方簽名等是否完善,正確,包的體積,重量,嚴密性是否符合要求.搶救包,手術器械包必須經過二人核對并簽名后能封包。

4.消毒滅菌員與質量檢測員共同查對,即裝鍋前:查數量,查規格,查裝載方法,查滅菌方式.裝鍋后:查壓力,查溫度,查時間,查濃度.下鍋時:檢查有無濕包,破損包,查化學指示膠帶變色情況以及監測包中化學指示劑變色是否達到標準要求,在滅菌記錄本上雙簽名。

5.發放消毒或滅菌物品時,認真查對包名稱,數量,滅菌,日期,有效期,化學指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度,完整性,嚴密性是否達到標準要求.缺認無誤后,方可發放并登記。

6.物資入庫必須查對 廠家批號,查品名,查規格.查數量,查質量,查滅菌標示和日期。

第二篇：醫院護理部制度(上墻)

護理職業道德與護士行為規范

一、護理職業道德

1、對護理職業價值有正確認識。

2、職業道德情感：以純潔、誠摯的情懷愛護生命，處理職業關系，評價職業行為的善惡、是非。

3、職業道德意志：在履行道德義務過程中，自覺克服困難，有排除障礙的毅力和能力。

4、職業道德信念：有發自內心的履行“救死扶傷，實行革命人道主義”的真誠信念和道德責任感。

5、有良好的職業行為和習慣。

二、護士職業行為規范

1、熱愛本職、忠于職守、對工作極端負責，對患者極端熱忱。

2、滿足病人生理、心理、安全、求和、愛美的需要，使之處于最佳心理狀態。

3、尊重病人權利，平等待人，做病人利益的忠實維護者。

4、審慎守密，不泄露醫療秘密和病人的隱私。

5、求實進取，對技術精益求精。

6、對同事以誠相待，互敬互讓，通力合作。

7、舉止端莊，文明禮貌，遵紀守章，助人為樂。

8、廉潔奉公，不接受病人饋贈，不言過其實，不弄虛作假。

9、愛護公物，勤儉節約。

10、以奉獻為本，自尊自愛，自信自強。

護士注冊、執業管理制度

1、嚴格按照《護士條例》和衛生部《護士執業注冊管理辦法》執行護士注冊執業管理。

2、護理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。

3、嚴格遵守護士執業范圍，嚴禁超范圍執業。

4、未取得護士執業資格者，不能獨立從事護理工作。

5、護士注冊管理：

（1）、護士首次注冊每年一次：

臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生

參加全國護士執業考核成績合格者

工作≥1年，工作表現好，考核合格者（2）、護士再注冊每5年一次：

從事護理工作的注冊護理人員

自覺遵守《護士條例》和衛生部《護士執業注冊管理辦法》有關規定。

考核及繼續教育學分合格者

護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理小組，對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督和協調職責。

2、制定護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。

3、制定護理質量管理目標和措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價，護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

4、每年定期對全院護理人員進行質量和安全教育。

5、檢查護理質量標準落實情況，并有記錄。

（1）、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。

（2）、實施專科護理質量標準，落實專科護理常規，對危重、大手術和疑難病人作為重點管理，護理到位。

（3）、危重病人護理合格率≥90%。

（4）、急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

（5）、有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。

（6）、堅持“三基三嚴”培訓及考核，人人達標，有考核記錄。

（7）、有重點護理環境的管理、應急預案及處理程序。

（8）、完善專科護理質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

6、關鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準和質量保證措施，如：手術室、供應室等。

7、建立、規范護理缺陷管理制度，包括差錯制度管理與報告制度、投訴管理制度等，8、建立和完善護理會診、護理病歷討論、護理查房制度。

9、建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。

查對制度

查對制度是保證病人安全，防治差錯事故發生的一項重要措施，因此護理人員在執行各項治療、護理等工作之前，必須堅持“三查八對”，才能保證病人的安全和護理工作正常進行。

1、服藥、注射、處置查對制度

（1）．必須嚴格執行三查八對一注意。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、效期。

一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，并做好記錄。

（2）．備藥前要檢查藥品有無沉淀、混濁、變質，瓶口有無松動、裂痕，有效期和批號。如不符合要求或標簽不清楚，不可使用。

（3）．擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

（4）．易過敏藥，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

（5）．發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執行。

2、輸血查對制度

（1）.嚴格執行三查八對制度。

三查：查血的有效期、血的質量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。

（2）、護士取血時，必須同檢驗人員一起核對無誤后，方可取回；輸血前交叉配血報告及血瓶(袋)標簽內容必須經二人核對無誤后，方可執行。（3）.輸血期間嚴密觀察,做好搶救準備工作。輸血完畢，應保留血瓶(袋)24小時，以備必要時送檢。

3、醫囑查對制度

（1）．轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽全名，轉抄醫囑后經查對無誤，方可執行。

（2）．臨時醫囑要準確記錄執行時間，并簽全名。

（3）．對有疑問的醫囑必須問清后方可執行。

（4）．無論注射或口服藥，非在緊急搶救情況下，不執行口頭醫囑，搶救時口頭醫囑須復誦一遍，無誤后方可執行，并保留用過的安瓿，經兩人核對后方可丟棄。

（5）．當日醫囑，認真查對，主班護士負責。

（6）．護士長每日查對當日醫囑。

（7）．夜班查對當日醫囑。

（8）．每周大查對醫囑兩次。

（9）．查對者須做好登記，簽全名。

分級護理制度

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（2）、重癥監護患者；

（3）、各種復雜或者大手術后的患者；

（4）、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

對特級護理患者的護理包括以下要點：

（1）、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（2）、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（3）、根據醫囑，準確測量出入量；

（4）、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）、保持患者的舒適和功能體位；

（6）、實施床旁交接班。

2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）、病情趨向穩定的重癥患者；（2）、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（1）、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據患者病情，測量生命體征；

（3）、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）、提供護理相關的健康指導。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（1）、病情穩定，仍需臥床的患者；

（2）、生活部分自理的患者

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（1）、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據患者病情，測量生命體征；

（3）、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（5）、提供護理相關的健康指導。生活部分自理的患者。

3、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（1）、生活完全自理且病情穩定的患者；

（2）、生活完全自理且處于康復期的患者。對三級護理患者的護理包括以下要點：

（1）、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（2）、根據患者病情，測量生命體征；

（3）、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）、提供護理相關的健康指導。

搶救工作制度

1、搶救工作由科主任和護士長負責組織和指揮，遇重大搶救要報告院領導和醫務科、護理部，凡涉及到法律糾紛要報告有關部門。

2、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”：定種類、定位放置、定量保管、定期消毒檢查維修。“三無”無過期、無變質、無失效。“二及時”及時檢查、及時補充，“一專”專人管理。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。

3、各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的

性能和使用方法。

4、搶救人員應做到全力以赴、明確分工，密切配合，聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置準確無誤。

5、如遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護士應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

6、對危重病人就地搶救，帶病情穩定后方可搬動，在搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

7、對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時要復誦核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時補寫醫囑，藥品安瓶經二人核對后方可棄去。

8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記。

9、搶救工作進行同時要通知并安撫病人家屬，如家屬不在，應及時通知家屬或聯系相關部門。

7、搶救結束后及時清理、補充藥品、器材，進行終末消毒處理。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

護理安全管理制度

1、建立健全安全管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、檢查、評價和整改。

2、將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。

3、嚴格執行各項規章制度和操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

4、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，防止墜床、跌傷發生。

5、制定護理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。

6、組織對護理人員進行安全知識和技能的培訓。

7、嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止和減少醫院感染的發生。

8、急救器材、藥品齊備完好，做好“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）“三無”（無過期、無變質、無失效）“二及時”（及時檢查、及時補充）“一專”（專人管理）。

9、落實”四防“（防火、防盜、防跌倒、防墜床）。定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

10、對病人及家屬進行安全知識宣教。

護理缺陷管理制度

（一）護理差錯事故管理和報告制度：

1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。

2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查、定期組織討論和總結。

3、嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，責任人應立即報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。

4、發生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。

5、發生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

6、差錯事故及不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

7、護理部定期組織分析差錯事故發生的原因，提出防范措施。

（二）護理投訴管理制度：

1、凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。

2、護理部接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分析、整改及效果。

3、接待投訴人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化和引發新的沖突。

4、護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門，所在科室應認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。

5、投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。

護理值班、交接班制度

1、值班人員堅守崗位，履行職責，保證診療、護理工作準確、及時、安全不間斷。

2、值班人員要做好病區管理工作，加強安全管理，遇有重大問題及時向上級請示報告。

3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重患者；負責接收新入院患者。

4、值班人員必須在交班前完成本班的各項護理和記錄，整理好用過的物品。

如需要下一班做的工作，必須交待清楚。

5、按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班者發現患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應當面提出，由交班者負責；接班后因交接不清，而引發的問題應由接班者負責。

6、白班、上、下夜班、下班前均應進行床旁、口頭、書面交接班。

7、每日晨會集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院、危重、手術前后、特殊檢查等患者的病情，領導講評并布置當天工作。

8、嚴格執行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。“一巡視”：交接班人員應共同巡視重危、大手術及病情有特殊變化的患者，進行床頭交接班。接班者應了解病區患者在位和去向。

“四看”：看醫囑本、看交班報告、看重點患者體溫單、看各項護理記錄是否完整。

“五清楚”：對毒麻精神藥品的數量當面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術、產后、重危患者的病情交接清楚；待執行的醫囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關物品交接清楚。

“五查”：查看新入院患者的初步處理情況；查看手術患者準備是否完善；查看危、重、癱瘓患者皮膚；查看患者排泄物處理是否妥善；查看患者各種導管是否通暢。

病房消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后

均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理文書書寫與醫療文件管理制度

1、護理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。

2、護理文件書寫必須由具體獨立執行資格的護理人員完成。

3、護理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋、促進書寫質量持續改進。

4、體溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。

5、病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。

各班人員均須按照要求嚴格執行。

6、住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。

7、病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

8、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。

9、病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。

10、病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。

11、病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交與病人或家屬。

醫囑執行制度及流程

一、醫囑執行制度：

1、醫囑必須由在本院擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行，醫生將醫囑直接寫在醫囑本上或電腦上，為避免錯誤，護士不行代錄醫囑。

2、執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊護士資格的人員，其它人員不得執行醫囑。

3、醫生在計算機上下達醫囑后，護士應查對醫囑內容的正確性及開始的執行時間，嚴格執行醫囑，不得擅自更改。對臨時醫囑必須在規定的時間15分鐘內執

行。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。必要時護士有權向上級醫師及護士長報告,不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報告醫師并處理。

4、.病區護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行，責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

5、.在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故的發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

6、一般情況下，護士不行執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

7、凡需下一班執行的臨時醫囑，應向有關人員交待清楚，做好標本容器、特殊檢查要求（如禁食、術前用藥等）各項準備，并在交班報告中詳細交班。

8、病人手術、轉科、出院或死亡后，應及時停止以前醫囑，重新執行術后或轉科后醫囑。

9、護士每班應查對醫囑，接班后應檢查上一班醫囑是否處理完善，值班期間應隨時進入工作站查看有無新開醫囑。護士長對所有的醫囑每周總核對一次。發現錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫囑核對情況。

10、無醫師醫囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師不在現場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經治醫師報告。

11、根據醫囑和各項處置內容的收費標準進行累計收費。隨時核對住院病人醫療費用，及時進行補充收費。

二、執行醫囑流程 ：

1、醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

2、查對醫囑無質疑后確認醫囑。

3、醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

4、醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等要求準確執行，不得擅自更改。

5、醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫生反

饋。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由醫院采購員統一集中采購，使用科室不得自行購入。

2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

3、每次購置、采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同，發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，生產日期，消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等。進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

4、醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產廠家、供貨的單位，產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號，供需雙方經辦人姓名等。

5、物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，不得將包裝破損，失效，霉變的產品發放至使用科室。

6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

7、使用時若發生熱源反應，感染或其它異常情況，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科，藥劑科和設備采購員。

8、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形，并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

10、醫院感染管理委員會須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

醫療廢物分類收集制度

1、根據醫療廢物的類別，將感染性廢物和損傷性廢物分別用有警示標識的黃色包裝物或容器物盛裝封閉，病理性廢物必須防腐處理后用黃色包裝物盛裝封閉。

2、感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不得混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

3、在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

4、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物，必須首先在微生物實驗室進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

5、隔離的傳染病人或疑似傳染病人產生的醫療廢物必須使用雙層包裝物，并及時封閉。其產生的具有傳染性的排泄物，根據消毒要求進行嚴格消毒后才能排入污水處理系統。

6、放入包裝物或容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

7、盛裝醫療廢物達到包裝物或容器的 3/4 時，必須進行緊實嚴密的封口。

8、必須使用有警示標識的包裝物或容器。如果其外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒或增加一層包裝。

9、禁止在非收集、非暫時儲存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物或生活垃圾。

10、使用后的一次性輸液器、輸血器(袋)、注射器應將針頭剪掉，針頭按損傷性廢物收集，一次性輸液器、輸血器(袋)、注射器按感染性廢物收集。

護理技術職稱崗位職責

一、主任護師（副主任護師）崗位職責

1、遵循醫院護理部和所在病房的護理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權利，體現人性化護理，注意溝通技巧，保持良好的護患關系。

2、有高度的責任心和敬業精神，通曉護理專業有關知識，掌握國內外護理專業發展動態，努力成為本專業的學科帶頭人。

3、具備較高的護理管理能力，應用現代管理理論培訓各級護理管理人員。

4、具備良好的書面表達能力和組織協調能力，能熟練應用護理程序的方法工作。

5、負責全院護理質量控制，對醫院護理工作提出建設性意見。

6、承擔全院護理新業務、新技術、新知識的推廣，應用任務，結合本專業實際有所創新

7、每月進行片區或全院護理業務查房，查房中有分析，討論和指導。

8、負責參與對護士品質及實踐工作能力的培養。

9、制定修改適合護理程序的護理病歷，不斷完善護理表格。

10、參加院內、外護理會診、護理病例討論及重大搶救工作。

11、指導護士進行科研、論文撰寫。每年在省級以上雜志刊出學術論文一篇以上，并完成規定的繼續教育學分。

12、總結護理改革經驗，完善醫院護理服務體系及服務項目。

13、不斷學習進取，尋求自身在專業上的持續發展。

二、主管護師崗位職責

1、遵循醫院護理部和所在病房的護理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權利，體現人性化護理，注意溝通技巧，保持良好的護患關系。

2、熟練掌握本專業相關知識，了解國內外護理專業發展動態；熟練掌握護理程序的工作方法，指導下級護士應用護理程序的方法工作。

3、擔任專業組長，負責分管一組病人，對病人實施身心整體護理，實施健康教育，使健康教育覆蓋率達100%，并及時評價效果。

4、參加科主任、主治醫師的查房。負責危重、大手術、特殊病人的護理工作，并制定完整的護理計劃。指導督促下級護士落實護理措施，及時評價護理效果。

5、指導檢查護理文件書寫，及時、準確、完整，體現病人的動態變化。

6、組織分管一組病人的護理查房，參加院內、科內護理會診、護理病例討論及重大搶救工作。

7、制定本專業開展的新業務、新技術護理常規和操作規程。

8、參與本專業的科研，指導下級護士撰寫論文。每年有一篇以上的論文在省級以上的學術會議交流或刊物上發表，完成規定的繼續教育學分。

9、積極學習現代護理管理理論，協助護士長進行病房管理。

10、負責對進修生、實習生的臨床帶教工作，完成教學計劃。

11、不斷學習進取，尋求自身在專業上的持續發展。

三、護師崗位職責

1、遵循醫院護理部和所在病房的護理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權利，體現人性化護理，注意溝通技巧，保持良好的護患關系。

2、熟練掌握本專業的相關知識，了解國內外護理專業發展動態。熟練應用護理程序的方法，全面評估，制定護理計劃，對病人實施身心全面護理。

3、熟練掌握基礎護理、專科護理，負責危重、大手術、特殊病人護理工作。

4、為病人及家屬提供健康教育，幫助病人應用所接受的知識和技能提高維持健康的自理能力。

5、落實分級護理及上級護士制定的護理措施，隨時巡視病房，了解病人病情、心態變化，滿足病人身心需要。

6、及時、準確、完整記錄病人的病情變化，體現病人動態變化。

7、協助護士長管理，保持病房的“四化八字”。

8、參與業務學習、護理查房、護理會診、疑難病例討論及科室開展的新業務，新技術，制定護理常規和操作規程。

9、參與本專業的科研，注意收集臨床資料，積極撰寫論文，每年完成學術論文一篇以上，積極參加學術會交流或刊出，完成規定的繼續教育學分。

10、接受上級護士業務指導，負責指導下級護士和進修護士、實習生的帶教工作。

11、不斷更新知識，每年進行自我評價一次，努力在專業上尋求自身的發展與成熟。

四、護士崗位職責

1、遵循醫院護理部和所在病房的護理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊重病人權利，體現人性化護理，注意溝通技巧，保持良好的護患關系。

2、刻苦學習專業知識，熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能，每月完成1篇讀書筆記，每年接受專業技能考試2次，理論考試1次，不斷尋求自身的專業發展，不斷成熟。

3、在上級護士指導下分管一定床位的病人，應用護理程序的方法，共同完成病人的基礎護理、常規診療計劃、專科護理工作。

4、協助上級護士完成危重、大手術和特殊病人的護理工作。

5、在上級護士指導下對病人實施健康教育，及時評價效果。

6、及時、準確、完整的記錄病人的情況，體現病人的動態變化。

7、主動向上級護士匯報病人的情況變化和工作完成情況，遇疑難問題時向上級護士和護士長匯報，獲得支持、指導。

8、遵守各項護理常規和操作規程，服從上級護士和護士長的工作安排。

9、落實分級護理、基礎護理和生活護理，隨時巡視病房，了解病人病情、心態變化，滿足病人身心需要。

10、負責指導實習生、病房工人的工作。

病房護理管理制度

1、病房由護士長負責管理，病房管理達到“四化”（管理目標化、工作制度化、制作規程化、設施規范化）“十字”（整潔、舒適、安全、安靜、美觀）。

2、各級護理人員科學分工，明確各班工作崗位職責、標準、要求、保質保量完成護理工作。

3、嚴格執行各項規章制度、操作規程和護理常規。主動、及時巡視病房，嚴密觀察病情變化，落實專科護理和基礎護理措施，滿足病人身心需要。

4、臨床護理工作體現人性化服務，注意保護病人知情權和隱私權。責任護士要掌握病人的“八知道”（床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護理及陽性檢查結果），落實等級護理，加強與病人的溝通，保持良好的護患關系。

5、建立健全病房安全措施及應急方案，護理人員應具備處理護理意外事故和非護理因素不良事故的能力。

6、定期召開公休座談會進行安全教育、健康教育指導，征求病人及家屬意見，不斷改進護理工作。

7、加強病人及探視、陪伴管理，不得在病房吸煙、喝酒、賭博、鬧事，維持正常的醫療秩序。

8、合理安排工作時間，保證病人休息，晚9點至早6點及午睡時間一般不安排檢查和治療，謝絕探視，以保持病房安靜。

9、做好病房內空氣、物體表面、地面及醫療廢物的消毒及處理工作，防止和控制醫院內交叉感染，一旦發現傳染病立即采取隔離等相關措施。

第三篇：醫院收款室制度

收款室制度

1醫院各項醫療項目的收費，必須執行國家有關部門的規定，按標準收費，不得擅自改動收費標準。劃價收費人員必須熟悉本部門醫療項目收費標準，正確劃價和收費。

2醫院有專職價格管理員，科室（部門）有兼職價格管理員。物價員須經常保持與物價部門和衛生部門的聯系，及時掌握醫療項目收費標準的調價情況，通知有關部門作相應的調整。

3醫院新增收費項目，應先向衛生、物價主管部門提出申請，經批準執行。

4加強對收費人員的業務考核，嚴格執行財務制度、財務紀律。

5醫院對各種收費標準，實行明碼標價。接受物價部門、病員和病員單位監督。

第四篇：醫院文印室制度

文印室管理制度

1、文印室由院長辦公室管理，負責醫院及有關職能部門文件、資料等打印工作，2、各部門草擬文件須經部門負責人簽字，由辦公室核準文印內容、數量后交文印室印制。

3、建立打字、復印登記制度，送文部門必須將打印、復印日期、數量、文件標題、簽發人、用文單位詳細登記,并由文印室工作人員簽字確認。

4、文印室工作人員應認真做好本職工作，按時完成任務。對收到的文件資料，應及時給有關部門、人員送發，或及時通知有關人員到文印室來取回，不得延誤。

5、各部門未經批準而要求文印室排版錄入印刷、復印的，文印室工作人員有權拒絕。嚴禁將私人材料、信件、證件、文書等在文印室打印、復印。

6、嚴格遵守國家及醫院規定的保密制度，做到不該說的話不說，不該問的事不問，機要文件打印完畢后，版面及時進行保密處理，防止泄密。機密文件要及時銷毀。文印室不得保留原稿文件，印后的原稿及時退回有關科室。

7、醫院其他人員不得擅自進入文印室，不得私自進行文字材料錄入、印刷和復印，不得私自拿取紙張和其它文印物品。

8、文印員要按規定程序操作，保持文印設備使用狀況良好和衛生清潔。

9、文印員及計算機管理人員要加強安全防范意識，做到下班前關機、斷電和防塵、防潮工作。若遇到故障應及時報告，因人為操作不當造成損失的按有關規定負賠償責任。

文印室工作人員職責

1、加強職業道德修養，嚴守文件及各類保密文書秘密，嚴格執行文印管理辦法。

2、堅守崗位，保證打印、復印的時效及質量。

3、熟悉本職工作，按操作規定使用文印設備，經常保養、清潔機器設備。

4、嚴格遵守文印規定，不得擅自為私人或外單位打印、復印各類文件、資料。

5、勤儉節約，盡量采用雙面印刷，不準將單位各類紙張、油墨等物品私自送給他人。

6、加強勞動紀律，不遲到、早退。工作時間杜絕閑雜人員入內，不允許他人利用文印設備進行游戲或進行非工作事宜。

8、加強安全防范，文印室內嚴禁存放危險品，嚴禁在室內吸煙、逗留，下班關好門窗，切斷電源，并做好設備防護工作。

第五篇：醫院護理部年終總結

隨著人事制度改革的進一步深化，護理部在醫院領導的帶領和支持下，重點規范了護理文件書寫，提高了護理人員法制觀念；加強監督管理，保障了護理安全；加大了護理質量監控力度；重視護理骨干的培養，優化了護理隊伍，提升了護理服務質量。全院護理服務質量穩中有升，病人滿意度高。現將護理部工作總結如下:

一、規范護理文件書寫，強化護理法制意識 隨著人們法律意識的提高，新醫療事故處理條例的頒布，如何在護理服務中加強法制建設，提高護理人員法制意識，已成為護理管理的一個重要環節。護理部于今年嚴格按照省衛生廳護理文件書寫規范要求，制定了醫院護理文件書寫實施細則，采取集中講座、分病區學習等形式進行培訓，使護理人員更加明確了護理文件書寫的意義，規范了護士的行為，保障了護理安全，提高了護理質量；為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學科的發展；完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律依據，保護了護患的合法權益。明確了怎樣才能書寫好護理文件，以達標準要求。在組織講座時，還結合我院書寫護理文件的實際情況，進行了總結和分析，提出了相應對策。為了強化護理人員盡快熟練掌握規范要求，組織了全院護理人員進行理論考試，成績合格率為10xxxx。

二、加強監督管理 保障護理安全

1、定期督促檢查醫療安全，重點加強了節前安全檢查，增強醫務人員防范意識，杜絕事故隱患，規范了毒麻藥品的管理，做到了專柜專人管理，搶救車內藥品做到了“四定”:專人管理、定點放置、定量、定數，班班交接，有記錄。搶救設備及時維修、保養、保證功能狀態備用。

2、堅持護士長夜查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理，堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。

3、深入科室督促護士長每日工作安排。重點查新入、轉入、手術前、手術后、危重和生活不能自理、有發生醫療糾紛潛在危險的病人，督促檢查護理工作的落實，加強環節質量控制，減少了護理缺陷的發生。

4、組織了新聘用護士進行崗前培訓，通過培訓，使她們樹立法律意識、質量意識、安全意識，在崗位中認真遵守各項規章制度及操作規程，履行好白醫天使的神圣職責。

三、加強了質量管理監控力度

1、護理部按照省護理文件書寫規范，及時修訂完善了各種護理文件質量標準及考核項目，檢查考核中均嚴格按標準打分。

2、加強了消毒供應室無菌物品的洗滌、消毒存放、下收下送工作管理，保證了消毒物品的質量和醫療護理安全。

3、加強了醫院感染控制管理，織了護士長及全院護理人員學習新消毒技術規范、環境衛生學監測的方法及重要意義、醫院感染控制對策、醫院感染管理規范，其內容納入了“三基”、年終理論考試，無菌技術操作等納入平時護理操作考試，通過每月質量檢查和護士長夜查房，對護理人員消毒執行情況進行了檢查考核，重點加強了一次性無菌物品、無菌技術、衛生學洗手、環境衛生學、消毒監測的管理和考核。

4、各項護理質量指標完成情況：1）、基礎護理全年合格率達10xxxx 2）、特、一級護理全年合格率達10xxxx。3）、急救物品完好率達10xxxx。4）、護理文件書寫平均分99.57，合格率達10xxxx。5）、護理人員“三基”考核合格率達10xxxx。6）、一人一針一管一滅菌一帶合格率達10xxxx。7）、常規器械消毒滅菌合格率達10xxxx。8）、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達10xxxx。9）、年褥瘡發生次數為0。

四、重視人才培養，優化護理隊伍

1、加強護理管理培訓。對未進行崗前培訓的護士長及老護士長進行了培訓。

2、為提高護理人員的素質，優化護理隊伍，選派骨干外出進修專科知識。今年選派護理骨干及管理人員參加多種形式的專科知識及技術培訓班人數達xxxx次，特別值得一提的是在今年5月與美國專家共同完成的5例心臟搭橋術,14例介入手術及術后護理，使病人康復出院，得到了社會各界的一致好評。

3、繼續實行多渠道的學歷培養。截止今年底，已有11xxxx獲護理專科學歷，xxxx獲本科學歷。

4、加強了新業務、新技術開展。

5、完成了年青護士的輪轉工作，重點加強基礎理論及基本操作技術的提高，使年輕護理人員理論與實踐相結合，掌握多學科知識和能力。

6、圓滿完成各項繼教培訓。組織全院護理人員參加市護理學會舉辦的繼續教育，參加率達10xxxx。護理查房每月xxxx，業務查房學習每月xxxx，鼓勵護理人員發表科研論文。

7、充分培養護理人員組織參與性，“5.12”護士節舉辦了以倡導人性化服務為主題的多項活動,為新護士授帽,護士禮儀表演,護理操作技術展示。護理人員各盡所長，既強化了護理知識，又陶冶了情操，增強集體主義榮譽感。更好的為醫院建設貢獻力量。

8、規范教學，加強對護校實習生的帶教工作。

五、提升服務質量，塑造醫院形象 護理人員是與病人接觸最多、最早，最密切的工作者，護理人員的素質和形象，直接影響醫院形象。

1、護理部首先從業務素質抓起，按年初制訂的“三基”培訓計劃組織實施，堅持了每季度進行操作及理論考試，每月由科室組織業務學習及一項操作技術培訓和考核，要求人人過關，成績納入個人檔案，作為個人考評的客觀依據，形成一種比、學、趕、幫的氛圍，培養護理人員有一套過硬的業務技術，使病員放心，促醫院振興。

2、規范護理人員著裝、要求文明用語,接聽電話規范，讓護理人員以端裝、和藹、親切、大方的形象和飽滿的精神面貌投入工作中，用文明禮貌的語言熱情接待病人，為病人提供滿意的服務。

3、繼續加強主動服務意識，貫徹“以病人為中心”的思想，讓護理人員改變思想，提高認識，及時滿足病人的要求，不斷改善服務態度，提升護理服務質量，注重護患溝通，從單純的責任制護理轉換到了以人性化護理為中心的整體護理。

六、合理利用人力資源，充分量化護理工作

1、為優化各班職責，合理利用人力資源，指導各科室實行排班，從運行情況看甚為合理有效。

2、在實行量化考核中，護理人員積極參與新方案，增強了工作的積極主動性，培養勇于奉獻，熱愛集體的精神。

七、圍繞醫院工作部署，積極協助

1、配合醫院，完成了護士長的聘任工作。協助各科護士長順利完成交接工作。

2、認真學習醫院人事制度改革相關文件，按照文件精神擬訂護理人員編制，并配合醫院全面展開人事制度改革。

3、圍繞“創滿”、“質量管理年”的中心工作，護理部不斷建立健全各項規章制度、各班職責并按各項評分標準加以落實。

八、認識不足，不斷完善

1、還存在個別護理人員態度差等現象，護理部將繼續加強醫德醫風建設，增強工作責任心。

2、積極開展新業務、新技術，鼓勵發展護理科研。

3、從思想上，行動上作到真正的主動服務。