第一篇：高級理賠員

第一部分 基礎類

第一類 保險基礎知識 考試指定教材： 《保險基礎知識》（修訂版）

（郭頌平、趙春梅編著 首都經濟貿易大學出版社2006年）

一、風險概述 【考試目的】

通過考核，檢驗考生對風險、可保風險及風險管理的基礎知識、基本理論的了解和認識，測試其熟悉或掌握風險的定義、分類和構成因素、可保風險的定義和要件以及風險管理的概念的程度，以提高其對風險的識別能力。【考試內容】 掌握：1．風險的含義和分類

2．可保風險的定義和要件 熟悉：1．風險的構成要素和特征 2．風險管理的概念 了解：風險單位及其劃分

二、保險概述 【考試目的】

通過考核，檢驗考生對保險的基本概念、保險業發展歷程的了解和認識，測試其熟悉或掌握保險的定義、要素、特征、功能以及保險法的程度，以提高其保險基礎理論水平。【考試內容】

掌握：1．保險的定義和特征

2．保險的要素 熟悉：1．保險的功能 2．保險的分類

三、保險的基本原則 【考試目的】

通過考核，檢驗考生對保險的基本原則的了解和認識，測試其熟悉或掌握保險利益原則、最大誠信原則、近因原則、損失補償原則的程度，以提高其運用保險基本原則解決實際工作問題的能力。【考試內容】

掌握：1．保險利益、保險利益原則含義 2．最大誠信原則含義

3．違反最大誠信原則的法律后果 4．損失補償原則的含義 5．代位求償原則的含義 熟悉：最大誠信原則的內容 了解：1．代位求償原則的內容 2.重復保險情況下的分攤方法 第二類 法律合規知識 考試指定教材： 《保險法基礎知識》，出版社：首都經濟貿易大學出版社；主編：鄒志洪；出版時間：2011年

一、保險法律基礎知識 【考試目的】 通過考核，檢驗考生對保險基礎法律知識的了解和認識，測試其熟悉或掌握保險合同的概念、保險合同的成立和生效、保險合同當事人的義務，保險標的轉讓等法律知識的程度，以提高其在理賠過程中掌握和運用法律知識解決實際問題的能力。【考試內容】 掌握：1.保險合同的概念（指定教材第二章第一節）

2.保險合同的成立和生效（指定教材第五章）3.保險責任的開始(指定教材第五章第二節)4.財產保險合同當事人的義務(指定教材第十章)（1）保險人的義務，包括及時核損義務、及時賠付義務、拒賠通知義務、先行賠付義務等各項義務

（2）投保人、被保險人的義務。包括出險通知義務、證明材料提供義務、施救減損義務等各項義務

5.保險標的轉讓對保險合同的影響（指定教材第七章第一節）熟悉：1.保險合同的基本原則（指定教材第三章）

2.保險合同的當事人（指定教材第四章第一節）3.保險合同的內容和形式（指定教材第六章）

4、保險合同的解釋（指定教材第八章）

5、機動車交通事故責任強制保險（指定教材第十二章、《中華人民共和國道路交通安全法》、《關于審理道路交通事故賠償案件適用法律若干問題解釋》）

了解：1.保險合同的特征和分類（指定教材第二章第二節）

2.重復保險（指定教材第十一章第一節）3.保險索賠時效（指定教材第九章第一節）

二、合規經營 【考試目的】

通過考核，檢驗考生對保監會70號文件以來的重要監管規定、行政法規以及公司反洗錢制度的掌握和了解，以提高其依法合規經營意識和水平。【考試內容】

（一）關于印發《中國保監會關于進一步規范財產保險市場秩序工作方案》的通知（保監會70號文件）

掌握： 規范財產保險市場秩序的重點內容

（二）《關于進一步加大規范財產保險市場秩序有關問題的通知》（保監發[2012]39號）掌握：文件全部內容

（三）《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》（保監發[2012]69號）掌握：1.反保險欺詐工作的指導思想、基本原則和目標任務； 2.嚴厲打擊各類保險欺詐行為。熟悉：提高欺詐風險管理能力

（四）《農業保險條例》（中華人民共和國務院令第629號）掌握：1.農業保險合同（第二章）； 2.經營規則（第三章）。

（五）《關于修改〈機動車交通事故責任強制保險條例〉的決定》（國務院2012年12月17日發布）

掌握：掛車發生交通事故的賠償原則

（六）關于印發《機動車輛保險理賠管理指引》的通知（保監發〔2012〕15號）掌握：1.流程控制（第三章）； 2.理賠服務（第四章）。熟悉：第二章 第四節

（七）《保險機構案件責任追究指導意見》（保監發〔2010〕12號）掌握： 第三、四、八條 八）《中國人民財產保險股份有限公司反洗錢工作辦法》 掌握： 1.理賠業務環節客戶身份識別要求

2.客戶身份資料與交易記錄保存要求及時限 熟悉：大額及可疑交易的標準及報送時限

（九）《中國人民財產保險股份有限公司六條禁令》和《中國人民財產保險股份有限公司關于“六條禁令”處理辦法》 掌握：1.“六條禁令”的內容 2.違反“六條禁令”的處理辦法

（十）《中國人民財產保險股份有限公司財經紀律“十五條”禁令》與《中國人民財產保險股份有限公司關于違反“財經紀律十五條禁令”的處罰辦法》 掌握：財經紀律“十五條”禁令的內容

熟悉：違反“十五條”禁令的處理辦法

（十一）《中國人民財產保險股份有限公司農業保險八條禁令》 掌握：農業保險八條禁令的內容

（十二）《中國人民財產保險股份有限公司理賠紀律八條禁令》 掌握：理賠紀律八條禁令的內容

（十三）《關于進一步加強農業保險業務監管 規范農業保險市場秩序的緊急通知》（保監發〔2013〕68號）掌握：文件全部內容 十四）《關于進一步加強農業保險依法合規經營的通知(人保財險辦發〔2010〕402號)掌握：文件全部內容

（十五）《關于進一步強化農險理賠合規管控的緊急通知》人保財險理電函〔2013〕101號 掌握：文件全部內容 第三類 理賠基礎知識 考試指定教材： 1.《核保核賠師資格考試學習精要--理賠理論與實務》（下）上篇，首都經濟貿易大學出版社 2.理賠管理規章制度 3.理賠相關法律部分 【考試目的】

通過考核，檢驗考生對財產保險基礎理論、基本原則的認識，對理賠原理和管理的理解，理賠政策和規章制度的掌握和熟悉程度，以提高其專業理論水平和應用能力。【考試內容】

一、財產保險的概念與性質（第一章）掌握：財產保險的概念及內涵 熟悉：1．財產保險的業務體系

2．財產保險的理論分類和我國保險法對保險業務的法定分類 了解：1．財產保險的比較特征

2．財產保險的基本職能和派生職能

二、財產保險的基本原則（第二章）掌握：1．保險利益的含義與必要條件，財產保險保險利益的形式和適用時限 2．最大誠信原則的具體內容，違反最大誠信原則的構成條件和后果 3．近因原則的基本含義，近因原則的確定

4．損失補償原則的含義，損失補償的限制，損失補償的方式 熟悉：1．代位求償的含義、條件和適用范圍

2．重復保險分攤原則的含義及重復保險分攤的方式

三、財產保險數理基礎（第三章）熟悉：未決賠款準備金的概念

四、財產保險合同（第四章）

熟悉：財產保險合同無效的原因及法律后果 了解：1．財產保險合同的分類

2．財產保險合同終止的原因及法律后果 3．財產保險合同的解釋原則和爭議處理

五、理賠管理規章制度

掌握：1.理賠事業部改革方案（人保財險發〔2011〕288號）（了解）

2.中國人民財產保險股份有限公司特殊案件處理辦法（人保財險發〔2011〕310號）3.中國人民財產保險股份有限公司理賠費用管理辦法（2012）（人保財險辦發(2012)224號）4.關于非車險理賠系統（V1.1.7P2）中強制立案賦值等功能操作要點的通知（人保財險理電函〔2012〕133號）

5.2012年保監會相關文件：中國保監會關于加強和改進財產保險理賠服務質量的意見（保監發〔2012〕5號）

6.關于加強農業保險理賠管理工作的通知（保監發〔2012〕6號）7.關于做好保險消費者權益保護工作的通知（保監發〔2012〕9號）8.《保險公司非壽險業務準備金基礎數據、評估與核算內部控制規范》（保監發〔2012〕19號）

六、理賠相關法律部分 掌握：1．《中華人民共和國保險法》關于保險合同的一般規定、財產保險合同等 相關內容

熟悉：1.《中華人民共和國合同法》 2.《中華人民共和國民法通則》

第二部分 專業類 【考試目的】

通過考核，檢驗并考量考生對財產保險各主要險種及險別的保險責任、責任免除、賠款計算和理賠處理的業務能力，針對基層操作性理賠技術人員的特點，運用業務技能考核為主，理論基礎為輔的方式，進行人崗匹配、專業對口的資格性考試，以達到持證上崗、優化隊伍的定級管理目標。

【考試內容】

第一類 車險理賠類 考試指定教材：

1.《機動車輛保險定損員培訓教程》張曉明、歐陽魯生主編，首都經濟貿易大學出版社 2.《車輛保險理賠實務（2009版）

一、法律部分（第一篇）掌握：1．《中華人民共和國道路交通安全法》 2．《機動車交通事故責任強制保險條例》

3． 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中有關人身損害賠償范圍和標準等的規定

4、《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》中有關精神損害賠償范圍的規定

5、《最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》

二、車輛知識（第二篇）

掌握：1．汽車的不同分類方法及含義，第四章 2．汽車標牌的位置及內容，第四章 3．汽車車輛識別代號管理規則，第四章

三、機動車輛保險理賠實務（第三篇）

掌握：1．機動車輛保險條款以及相關的保險責任、除外責任、賠償處理

2． 機動車輛保險的理賠流程，第二十六章（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）； 3．中國保險行業協會《交強險承保、理賠實務規程》（2009版）（人保財險辦發[2009]366號轉發）（理賠部分）

4.機動車輛保險理賠簡化流程的五個步驟，第二十六章（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）

5．機動車輛保險的理賠監督，第二十六章

6．機動車輛保險的理賠原則、理賠特點，第二十六章 7．事故現場分類，第二十七章 8．施救費用的確定，第二十八章

9.機動車輛保險欺詐騙賠的成因分析、常見表現形式及預防，第三十章 10．醫療跟蹤審核，第三十一章（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》

《中國人民財產保險股份有限公司車險人傷案件操作流程及理賠實務》）11.疑難/拒賠/通融/訴訟仲裁案件處理流程（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）

12、車險理賠服務標準化指引【試行版】 熟悉：1．查勘前的準備工作，第二十七章

2．機動車輛保險的定損原則、定損程序及注意事項，第二十八章 3．維修費用的確定，第二十八章

4．機動車輛保險事故中第三者財產、車上貨物的損失確定，第二十八章 5．殘值的處理，第二十八章

6．機動車輛保險的理賠指標控制，第二十六章 7.機動車輛保險的賠案質量考核，第二十六章 8．交強險與商業三者險的區別，第二十四章

9．互碰自賠案件適用條件（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）10．車輛全損/推定全損的條件（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）11．新車險理賠系統一般賠案和特殊賠案主要環節的操作要點（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）了解：1．交強險的特征、實施方式，第二十四章 2．交強險的相關法律規定，第二十四章 第二類 車險查勘定損類 考試指定教材：

1.《機動車輛保險定損員培訓教材》張曉明、歐陽魯生主編，首都經濟貿易大學出版社 2.《車輛保險理賠實務（2009版）》）

一、法律部分（第一篇）掌握：1．《中華人民共和國道路交通安全法》 2．《機動車交通事故責任強制保險條例》

熟悉：1． 《中華人民共和國保險法》關于保險合同的一般規定、財產保險合同 等相關內容

2． 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中有關人身損害賠償范圍和標準等的規定

二、車輛知識（第二篇）

掌握：1．汽車的總體構造和主要性能參數，第四章

2．汽車的不同分類方法及含義，第四章 3．汽車標牌的位置及內容，第四章 4．汽車車輛識別代號管理規則，第四章 5．發動機的基本術語，第五章 熟悉：1．四沖程汽油機和柴油機的基本組成，第五章

2．汽車發動機常用燃料的性能，第五章 3．排氣系統的組成，第八章

4．冷卻系的作用及冷卻方式，第十章 5．汽車行駛系組成，第十三章 了解：1．四沖程汽油機的工作原理，第五章

2．配氣機構基本組成，第七章

3．電子控制汽油噴射系統的組成和基本原理，第八章 4．潤滑系的作用、組成及潤滑方式，第九章

5．變速器的作用、變速基本原理、變速操縱機構的工作原理，第十二章 6．動力轉向系統的組成，第十四章 7．液壓制動裝置組成，第十五章 8．ABS的工作原理，第十五章

9．安全氣袋的工作原理及檢修注意事項，第十六章 10．蓄電池的型號、組成及作用，第十七章 11．交流發電機的組成及作用，第十七章 12．起動機的組成及作用，第十八章

三、機動車輛保險理賠實務（第三篇，參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）掌握：1．機動車輛保險條款以及相關的保險責任、除外責任、賠償處理

2．機動車輛保險的理賠流程，第二十六章（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）； 3．中國保險行業協會《交強險承保、理賠實務規程》（2009版）（人保財險辦發[2009]366號轉發）（理賠部分）

4.機動車輛保險的理賠原則、理賠特點，第二十六章 5．事故現場分類，第二十七章 6．查勘前的準備工作，第二十七章

7．查勘定損照相，第二十七章及 《車險查勘定損拍照規范》 8．機動車輛保險的定損原則、定損程序及注意事項，第二十八章 9．零配件的詢報價及常見問題，第二十八章（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）

10．維修費用的確定，第二十八章 11．常損零件換修原則，第二十八章

12．機動車輛保險事故中第三者財產、車上貨物的損失確定，第二十八章 13.施救費用的確定，第二十八章 14.殘值的處理，第二十八章

15.機動車輛保險欺詐騙賠的成因分析、常見表現形式及預防，第三十章 16.車輛定損結果的復核（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）17.疑難/拒賠/通融/訴訟仲裁案件處理流程（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）

熟悉：1．車輛定損的技術依據，第二十八章 2．交強險與商業三者險的區別，第二十四章

3.車輛全損/推定全損的條件（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）4.新車險理賠系統一般賠案和特殊賠案主要環節的操作要點（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》）5．醫療跟蹤審核，第三十一章（參見《車輛保險理賠實務（2009版）》《中 國人民財產保險股份有限公司車險人傷案件操作流程及理賠實務》）

四、道路交通事故分析與再現（第四篇）

掌握：1．道路交通事故現場的印跡分析，第三十二章 2．現場痕跡的觀察要點，第三十二章

熟悉：1．交通事故中人、車、路的基本特性，第三十二章

2．汽車碰撞事故的碰撞形式及現場特征，第三十三章 了解：行人交通事故的分析與再現，第三十四章

五、機動車輛保險定損實務（第五篇）掌握：1．事故車輛定損的原則及方法，第三十五章

2．事故車輛損失鑒定與正常維修的區別，第三十五章 3．車身碰撞損傷的診斷與測量，第三十六章 4．常用零件修與換的掌握，第三十六章 5．汽車外圍件的碰撞損壞及修復，第三十六章 6．發動機及附件碰撞損壞認定及修復，第三十六章 7．車身內外裝飾的檢測認定，第三十六章 8．遭遇水災汽車的損失評估，第三十七章 9．汽車火災損失的查勘與定損，第三十八章 10．汽車盜搶險的理賠，第三十九章 熟悉：1．車身分類，第三十六章

2．車身變形矯正修復，第三十六章

3．變速器及傳動軸的損壞檢測認定及修復，第三十六章 4．車輪損壞檢測認定及修復，第三十六章 5．前懸掛零件損壞檢測認定及修復，第三十六章 6．轉向、制動系統零部件損壞修復，第三十六章 7．后部底板、后縱梁及附件，第三十六章 了解：1．承載式車身的組成，第三十六章

2．車門的類型及組成，第三十六章 3．車身的基本結構，第三十六章 4．轎車車身的檢驗，第三十六章 9．汽車火災損失的查勘與定損，第三十八章 10．汽車盜搶險的理賠，第三十九章 熟悉：1．車身分類，第三十六章

2．車身變形矯正修復，第三十六章

3．變速器及傳動軸的損壞檢測認定及修復，第三十六章 4．車輪損壞檢測認定及修復，第三十六章 5．前懸掛零件損壞檢測認定及修復，第三十六章 6．轉向、制動系統零部件損壞修復，第三十六章 7．后部底板、后縱梁及附件，第三十六章 了解：1．承載式車身的組成，第三十六章

2．車門的類型及組成，第三十六章 3．車身的基本結構，第三十六章 4．轎車車身的檢驗，第三十六章

第三類 非車險理賠 考試指定教材：

1.《核保核賠師資格考試學習精要--理賠理論與實務（下）》中篇 首都經濟貿易大學出版社

2.《非車險理賠實務（2010版）》（人保財險理電函〔2010〕302號）3.《中國人民財產保險股份有限公司核賠手冊（2009版）》（人保財險辦發〔2009〕271號）4.各主要險種現行條款，相關制度

一、企業財產保險（第一部分 第一章）

掌握： 1.企業財產保險（2009版）主要險種的保險責任、責任免除

2.企業財產保險可保標的、特約可保標的、不可保標的 3．固定資產、流動資產查勘定損方法和理算原則

4.承保比例的確定 5.常見名詞解釋 熟悉：1.常見附加條款責任范圍

2.保險價值確定方式及相關賠償處理原則

3．機器損壞險的保險責任、責任免除、賠款理算等 4.增值稅的賠付原則 5.現場查勘定損技術要點、步驟 6.《財產保險理賠答疑手冊》 了解：

1、《大災理賠工作指引》

2、《理賠工作聘請保險公估管理辦法》（人保財險發[2007]195）

3、財務知識、《增值稅暫行條例實施細則》（2009年下發）

二、家庭財產保險（第一部分 第二章）掌握：1.家庭財產保險的可保財產、特約財產和不保財產 2.家庭財產保險（2012版）的保險責任范圍、責任免除、賠款理算 3.主要附加險種責任范圍 4.常見名詞解釋

熟悉：1．家庭財產保險的賠償方式 2.分項理算原則

3．主要受損財產的查勘定損要點 4.《財產保險理賠答疑手冊》

三、工程保險（第一部分 第三章）

掌握：1.建筑工程一切險、安裝工程一切險的保險責任、除外責任、賠款理算 2.建筑期和保證期的劃分、保險責任的差別 3.保險金額的組成 4.現場查勘定損技術要點、步驟 5.常見名詞解釋 熟悉：1．常見附加條款責任范圍

2．安裝工程保險與建筑工程保險的區別 3.《財產保險理賠答疑手冊》 了解：

1、工程保險的特點

2、工程造價基礎知識

3、工程招投標、施工組織基本知識

四、貨物運輸保險（第一部分 第五章）掌握：1.貨物運輸保險的概念和特點 2.貨運險保險利益的特殊性

3.貨運險標的的可轉讓性及保單的可轉讓性

4.國內公路貨運險的查勘定損，保險責任、責任免除、賠償計算 5.推定全損的定義 熟悉：1.海運、陸運、空運的承運人責任 2.海洋貨物運輸保險條款、航空貨物運輸保險條款的保險責任、責任免除 3.救助與施救的區別

4.貨運險相關管理規定及法律法規： 《海事擔保管理規定》（2012）最高人民法院《關于審理海上保險糾紛案件若干問題的規定》（2006年11月13日）了解： 1.協會（A）條款的除外責任 2.貨運險相關法律法規：

《中華人民共和國海商法》（1992年11月7日）《國內水路貨物運輸規則》（2000年8月28日）

五、農業保險（第一部分 第六章）

掌握：1．種植業保險的查勘定損方法，賠償方式和有關規定

2．大、小牲畜保險的保險責任、責任免除、保險期限、保險金額 3．大、小牲畜保險的技術要點、查勘定損的步驟

熟悉：1．林木火災保險的保險責任、責任免除、保險金額、查勘定損與賠償技 術

小麥、水稻、棉花種植保險的技術要點，收獲期農作物火災保險的技術要點

3、農險理賠法律、規章、制度： 《農業保險條例》 《關于加強農業保險理賠管理工作的通知》（保監發〔2012〕6號）《轉發中國保監會關于加強農業保險理賠管理工作的通知》（人保財險辦發〔2012〕56號）《關于印發農業保險理賠指引的通知》（中保協發〔2012〕10號）《關于進一步規范農險理賠處理的通知》（人保財險理電函〔2011〕59號）《關于推進農業保險“四到戶、兩公開”實施方案》（人保財險農電函〔2011〕18號）

《中國人民財產保險股份有限公司農業保險承保理賠操作規范》 理賠部分 [人保財險發（2014）73號]

了解：1．農業保險的特點及分類

2．經濟作物保險的特點，收獲期農作物保險的特點，林木保險的特點、大、小牲畜保險的特點

六、責任信用保證保險（第一部分 第七章）

掌握：1．責任信用保證保險條款的主要內容，責任保險保險責任的兩種歸屬方

式：期內發生式責任保險和期內索賠式責任保險的概念和異同 2．責任信用保證保險理賠應注意的事項 3.《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 4．《工傷保險條例》 熟悉：1．違約行為的表現及違約行為的民事責任的四種主要形式 2．侵權行為的分類，侵權民事責任的構成要件

3．責任保險的概念和承保標的，責任保險事故成立的要件，責任保險的兩種賠償限額 4．雇主責任保險的保險責任、責任免除、責任期限、賠償限額 5．承運人責任保險：道路客運承運人責任保險、承運人旅客責任保險條款的內容；投保人、被保險人及其雇員、代理人的重大過失行為界定問題；投保人、被保險人因未遵守相關法律、法規及規定而導致保險事故的發生或導致損失擴大界定問題；超載時賠付原則

6.雇主責任保險：1995版、1999版和2004版的條款區別？

7.醫療責任保險：醫療糾紛調解委員會的性質；醫療損害發生日和保險事故出險日區別 8.校園方責任保險：免責的情形。

9.信用保險的概念、保證保險的概念、信用保險與保證保險的區別、產品質量保 證保險條款內容、產品質量保證保險與產品責任險的區別 了解：1．法律責任的概念和分類

2．責任保險的種類；雇主責任保險和工傷責任保險的區別 3.《最高人民法院民一庭關于經常居住地在城鎮的農村居民因交通事故傷亡如何計算賠償費用的復函》（2006年4月3日最高人民法院答復云南省高院），4.中國保險監督管理委員會《關于索賠期限有關問題的批復》（保監復[1999]256號），5.中國保險監督管理委員會《關于對〈保險法〉有關索賠時限理解問題的批復》（保監復[2000]304號）

6.《責任信用保證保險理賠答疑手冊（2012版）》（內部資料）7.《中國人民財產保險股份有限公司信用保證保險理賠實務指南》（人保財險理電函【2012】227號）

七、意外傷害保險和健康保險（第二部分）（一）意外傷害保險和健康保險理論（第一章）掌握：1．意外的含義及四要素

2．意外傷害的定義 熟悉：構成傷害的三要素 了解：1．意外傷害保險概念

2．意外傷害保險的定義和基本內容 3．商業醫療保險與社會醫療保險的區別

（二）意外傷害和健康保險的分類（第二章）掌握：1．疾病保險、醫療保險定義

2．給付方式性質分類——定額給付型保險、費用補償性保險的定義及區別 熟悉：1．醫療保險各類型的定義

2．短期健康險與長期健康險的分類及區別 3．健康保險分類

三）保險基本原則的適用性及要求（第三章）熟悉：1．保險法人身保險合同關于保險利益的界定

2．意外傷害保險的承保責任范圍

（四）意外傷害和健康保險險種（第四章）了解：1．常見的意外傷害保險產品 2．常見的健康保險產品

（五）意外傷害、健康保險理賠（第五章）熟悉：保險理賠的主要原則

（六）傷殘鑒定（第六章）

掌握：1．殘疾鑒定與給付：殘疾的定義，《人身保險殘疾程度與保險金給付比 例表》

2．死因確定——直接死因與間接死因

七）核賠有關醫學知識（第七章）熟悉：核賠時各醫療資料的作用 了解：1．有關疾病的病理基礎

2．常見傷癥

（八）意外傷害健康保險案例（第八章）熟悉： 案例分析的思路

八、非車險理賠實務 掌握：1．非車險理賠實務(2010版)（1）各險種理賠流程和單證

（2）各險種理賠關鍵環節的主要工作內容和應注意的問題，查勘的內容、方法和要求，損失核定的原則、內容和技術，醫療費用、死亡、傷殘給付核定的內容，賠款計算

（3）各險種核賠的程序和要求，核賠中應注意審核的重點內容（4）保額的變化和恢復 熟悉：1．超權限、拒賠、預付、疑難、注銷、重開、通融賠案的理賠處理

2．主要險種保險條款中保險責任、除外責任、保險金額和保險價值的確定方式，以及有關賠償處理的內容

（1）企財險： 2009版財產基本險條款，2009版財產綜合險條款，2009 版財產一切險條款

（2）家財險：家庭財產綜合保險條款，個人抵押貸款房屋保險，個人抵 押貸款房屋綜合保險

（3）工程險：建筑工程一切險及其項下第三者責任險條款（2009版），安裝工程一切險及其項下第三者責任險條款（2009版）（4）船舶險：沿海內河船舶保險條款、遠洋船舶保險條款

（5）貨運險：鐵路貨物運輸保險條款、公路貨物運輸保險條款、水路貨

物運輸保險條款、國內水路、陸路貨物運輸保險條款、海洋運輸貨物保險條款（6）意外險：《中國人民財產保險股份有限公司學生幼兒意外傷害保險 條款》，《學生幼兒附加意外醫療保險條款》，《學生幼兒附加住院醫療保險條款》，《中國人民財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》，《中國人民財產保險股份有限公司人身意外傷害保險條款》

（7）責信險：95版、99版公眾責任保險條款，95版、99版、2004版雇 主責任保險條款，93版產品責任保險條款（國內）、95版產品責任保險條款（涉外）條款，醫療責任保險，旅行社責任保險統保示范項目2010版、2011版、2012版，道路客運承運人責任保險、道路危險貨物承運人責任保險、承運人旅客責任保險條款（8）農險：水稻、玉米、小麥、油菜、棉花、煙葉保險條款，林木火災

保險條款，收獲期農作物保險條款，溫室園藝作物種植保險條款，能繁母豬保險條款、奶牛保險條款，禽類保險條款

了解：1．各險種常見附加條款內容，常見名詞釋義 2．追償案件的處理及與理賠中相關環節的關系

第四類 人傷案件理賠類 考試指定教材：

1.《車輛保險理賠實務（2009版）》 2.《非車險理賠實務（2009版）》 3.《道路交通事故臨床診療指南》 4.《人身意外傷害和健康保險（2007版）》（中國財政經濟出版社翁小丹）5.《保險理賠醫療審核手冊》（公司內部資料）6.《健康保險管理辦法》（中國保險監督管理委員會令2006 年第 8 號）7.《中國人民財產保險股份有限公司車險人傷案件操作流程及理賠實務》 8.人傷案件操作流程及理賠實務（人保財險理電函【2011】246號）

一、法律部分

熟悉：1.《中華人民共和國道路交通安全法》 2.《機動車交通事故責任強制保險條例》

3.《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 4.《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》中有關精神損害賠償范圍的規定 5.《侵權責任法》 6.《醫療事故處理條例》 7.《工傷保險條例》

二、意外傷害保險和健康保險理論與實務 掌握：1.意外的含義和要素。2.意外傷害保險和健康保險的基本概念。3.疾病保險、醫療保險概念。

4.意外險殘疾保險金、死亡保險金、附加意外醫療保險金計算規則。熟悉：1.常見的意外傷害保險產品的保險責任和責任免除。

2.費用補償性醫療保險中費用補償原則的理算運用（參見非車險理賠實務）。

3.保險法中人身保險合同關于保險利益和受益人的相關法律條文。4.《中國人民財產保險股份有限公司人身傷亡案件理賠管理辦法》。了解：1.健康保險的分類方式和區別（參見健康保險管理辦法）。

2.健康保險專項業務的基本概念和理賠特點（參見非車險理賠實務意外健康險部分）3.基本醫療知識（參見《保險理賠醫療審核手冊》第一章）。4.《人身保險殘疾評定標準》（行業標準）。

5.意外傷害保險、學生幼兒意外傷害保險、建筑施工人員團體意外險條款。

三、車險涉及人傷案件理賠理論與實務

掌握：1.車險涉及人傷案件理賠實務、流程及作業指導書。

2.交強險、商業三者險和車上人員責任險的保險責任和責任免除。3.《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》各賠償項目的中有關人身損害賠償范圍和標準等的規定。熟悉：1.車險理賠系統人傷模塊操作。2.交強險、商業三者險和車上人員責任險條款。

3.《中國人民財產保險股份有限公司人身傷亡案件理賠管理辦法》。了解：1.《道路交通事故受傷人員傷殘評定》。

2.《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》。

3.醫學基礎知識（參見《保險理賠醫療審核手冊》第一章）。

四、責任險涉及人傷案件理賠理論與實務

掌握：1.責任險涉及人傷案件理賠實務、流程及作業指導書。

2.承運人責任險、醫療責任險、雇主責任險、校園方責任險、公眾責任險、產品責任險保險責任及責任免除。

3.《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》各賠償項目的中有關人身損害賠償范圍和標準等的規定。熟悉：1.《職工工傷與職業病殘疾程度鑒定標準》。2.《道路交通事故受傷人員傷殘評定》 3.人傷案件操作流程及理賠實務（人保財險理電函【2011】246號）了解：1.承運人責任險、醫療責任險、雇主責任險、校園方責任險、公眾責任險、產品責任險條款。2.醫學基礎知識（參見《保險理賠醫療審核手冊》第一章）。

附錄：考試指定教材目錄

1.《保險基礎知識》（修訂版），郭頌平、趙春梅編著，首都經濟貿易大學出版社，2006年。2.《保險法基礎知識》，鄒志洪主編，首都經濟貿易大學出版社，2011年。3.《核保核賠師資格考試學習精要--理賠理論與實務》（下），首都經濟貿易大學出版社。4.《機動車輛保險定損員培訓教程》，張曉明、歐陽魯生主編，首都經濟貿易大學出版社。5.《車輛保險理賠實務（2009版）》

6.《人身意外傷害和健康保險（2007版）》，翁小丹，中國財政經濟出版社。7.公司相關規章制度

第二篇：理賠員

理賠員

一,單選(每題2分,共20分)

1,在汽車剎車系統失靈釀成車禍而導致車毀人亡的事件中,屬于風險因素的是().(易)A,剎車失靈 B,車禍 C,車輛毀壞 D,人員傷亡

2,按照風險性質分類,風險可分為().(中)

A,靜態風險與動態風險 B,基本風險和特定風險

C,責任風險和信用風險 D,純粹風險和投機風險]

3,在社會信用中,投機風險大量存在如()等.(中)

A,買入的股票等財物有被盜的可能性

B,古董店可能遭受的火災

C,期貨市場上交易的原油的風險

D,農民的養雞廠可能遭受的瘟疫

4,風險管理的基本程序正確的是().(難)

A,風險識別—風險沽測—風險評價—選擇風險管理技術—風險管理效果評價

B,風險識別—風險評價—風險沽測—選擇風險管理技術—風險管理效果評價

C,風險評價—風險識別—風險沽測—選擇風險管理技術—風險管理效果評價

D,風險評價—風險沽測—風險識別—選擇風險管理技術—風險管理效果評價

5,風險管理的基本目標是().(中)

A,以最小的成本獲得最小的安全保障 B,以最大的成本獲得最大的安全保障

C,以最小的成本獲得最大的安全保障 D,以最大的成本獲得最小的安全保障

6,投保人對保險標的所具有的法律上承認的利益稱為().(易)

A,保險利益 B,經濟利益C, 法律權益 D,經濟權益

7,權益轉讓原則適用的范圍是().(中)

A,財產保險合同 B,人身保險合同

C,人壽保險合同 D,意外傷害保險合同

8,保險損失的近因,是指在保險事故發生時().(難)

A,時間上最接近損失的原因 B,引起損失發生的第一個原因

C,空間上最接近損失的原因 D,最直接,起主導和支配作用的原因

9,丁某投保了保險金額為80萬元的房屋火災保險,一場大火將該保險房屋全部焚毀,而火災發生時該房屋的房價已跌至65萬元,那么,丁某應得的保險金額為().(中)

A,80萬元 B,67.5萬元 C,65萬元 D,60萬元

10,投保人將市價為150萬元的財產同時向甲,乙兩家保險公司投保,保險金額分別為50萬元和150萬元,若一次保險事故造成實際損失為80萬元,則按照比例責任分攤原則,甲,乙兩家保險公司應分別承擔的賠款是().(難)

A,20萬元和60萬元 B,30萬元和50萬元

C,40萬元和40萬元 D,60萬元和20萬元

二,判斷(每題4分,共20分)

人們常說的風險“無處不在,無出不有”反映了風險的普遍性特征.()(易)

只有損失機會而無獲利可能的風險稱為投機風險.()(易)

風險管理的第一步是風險評價.()(中)

風險因素是風險事故發生的潛在原因,是造成損失的內在的或間接的原因.()(難)

企業或單位自我承擔風險損害后果的風險管理方法被稱為自留.()(中)

三,名詞解釋(每題6分,共24分)

風險(易)

可保風險(中)

保險(難)

權益轉讓原則(中)

四,簡答(每題8分,共24分)

簡述風險的組成要素及其三者之間的關系.(易)

簡述可保風險應具備的條件.(中)

簡述損失補償原則.(難)

五,論述(共12分)

1,試論述風險與保險的關系.(中)

試題二

1.根據1997年頒布,2001年修改的《汽車報廢標準》,使用年限為8年的汽車有:

A.載貨車(含越野),帶拖掛的汽車,礦山車,出租車.B.非營運的乘用車.C.除了以上兩類之外的其他各類車輛.2.對于營運貨車按非營運貨車投保的案例,可以通過哪些方式識別

A.所運載的貨物

B.車輛的行駛里程

3.《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第五十四條規定:機動車載物不得超過機動車行駛證上核定的載質量,裝載長度,寬度不得超出車廂.另外,載運集裝箱的車輛不得超過:

A.3.2米.B.4.2米.C.5.2米

4.車輛定損應注意區別事故損失與機械損失的界限,以下哪些現象屬于事故損失

A.剎車失靈.B.機械故障.C.零部件因銹蝕,朽舊,老化,變形,裂紋等造成的車身損失.D.駕駛員正常行駛時操作不當造成的碰撞.5.保險車輛發生事故后,如果被保險人要求自選修理廠修理的,應該:

A.首先確定保險責任和損失金額.B.首先進行事故車輛的修復.6.某地市級公司承包的一輛保時捷發生事故致損,由于當地無法修復,保險人同意去外地修理.以下哪些費用保險公司應該承擔

A.將車輛移送修復地的移送費.B.車主護送保險車輛去外地的誤工費和差旅費.C.車輛修復后開回本地的汽油費,過路費.7.對于保險公司來說,事故車輛的修復應該遵循什么樣的原則

A.恢復到發生事故前的技術狀態.B.發現和確定車輛的故障和隱患.8.前翼子板損傷程度達到必須將其從車上拆下來才能修復,并且前翼子板的材料價格低廉,供應流暢,材料價格基本達到或接近整形修復的工時費,制定維修方案時可以考慮:

A.可以更換.B.一般不考慮更換.C.根據車主要求決定是否更換.9.汽車發動機拖底時,會將油底殼打漏造成機油泄漏.這種損失屬于保險責任,判別時會發現:

A.油底殼破損處向外翻起.B.油底殼破損處向內凹陷.C.油底殼破損處無規律.10.某車掛牌,購置保險半年后,自行加裝了真皮座椅,高檔音響.后來發生屬于保險責任的落水事故,定損時對于自行加裝的真皮座椅,高檔音響,應該如何處理

A.既然落水屬于保險責任,應該予以賠償.B.真皮座椅,高檔音響不是原車配置,車主又未曾投保“新增設備險”,無需賠償.C.真皮座椅,高檔音響可以不按實際價值賠償,但應該按普通座椅和音響損失的價值賠償.填空題(每小題2分,共20分)

1.查驗出險車輛的類型,型號是否屬于標的車時,主要通過駕駛員(車主)所持的正本上記載的車輛類型,型號與保單承保的車輛類型,型號是否相同.()

2.保險事故發生后,可能造成的損失包括施救費用,車載物損失, 和四大項.(,)

3.確定事故車輛修復的工時費時,應該根據修復的難易程度,并參照當地的 ,準確確定.()

4.汽車因前端碰撞造成損傷時,常伴隨著前部及護柵破碎,冷凝器,水箱及發動機附件損傷,車輪移位等.()

5.汽車發生前部碰撞時,由于慣性力的作用,后尾箱中的行李有可能引起車的二次損傷.較常見的損傷有 ,音頻功率放大器等設施被損壞.()

6.扭曲是車身的一種總體變形.當車身一側的前端或后端受到向下或向上的撞擊時,另一側變形就以方向變形,這時就會呈現扭曲變形.()

7.零件折曲變形后,即使矯正之后,仍有明顯的 ,或者出現永久變形帶,不經調溫加熱處理不能恢復到事故前的形狀.()

8.汽車上的紡織品起火燃燒后,一般需要.()

9.汽車火災可以分為五種類型,分別是:自燃,引燃, ,爆炸起火,雷擊起火.()

10.在沒有外界火源的情況下,由于本車電器,線路,供油系統等車輛自身原因發生故障或所載貨物自身原因起火燃燒的汽車起火稱之為.()

判斷題(每小題2分,共20分)

下列各題的說法,或對或錯.請將說法正確的打“√”,說法錯誤的打“×”,并將“√”,“×”填入下表.1.在保險期限內,保險車輛違規改裝,加裝導致保險車輛危險程度增加的,發生了保險事故后,保險人也應該承擔賠償責任.2.通過保險車輛行駛證造假的方式通常是偽造副頁上檢驗合格章,以使過期行駛證仍然在有效期內.3.在事故現場攝影時,面對車輛所拍攝的兩個45 的照片是指:一張45 照片反映左前側面和牌照;另外一張45 照片反映右前側面及牌照.4.經保險人同意后,對事故車輛損失原因進行鑒定的費用應由保險人承擔.5.保險車輛發生火災時,不應當賠償被保險人或其允許的駕駛員使用他人非專業消防單位的消防設備,施救保險車輛所消耗的合理費用及設備損失.6.保險車輛出險后,被保險人按市場價雇用營業性施救車輛進行搶救,結果前來搶救的車輛發生事故造成了損失,保險人不應該按實際損失給予施救車輛賠償.7.按市場價雇傭的專業施救車輛在拖運受損保險車輛途中,發生意外事故造成保險車輛損失擴大部分,保險公司應予賠償.8.保險車輛出險后,被保險人奔赴肇事現場處理事故所支出的費用,應該由保險公司負責.9.出險車輛施救前,如果所估算的施救,保護費用與修理費用相加,已達到或超過保險金額時,可以推定全損予以賠償.10.修復事故車輛時,必須一同將雖非本次事故所致,但客觀存在的隱患一同解決.案例分析題(每小題10分,共20分)

1.案例簡介:某地林業局將一輛越野吉普車向當地保險公司投保了車輛損失險和第三者責任險.在保險期限內,該局工作人員駕駛該車赴林區檢查工作,途中忽遇泥石流,長達兩公里多.由于路段出現坍塌,造成前進受阻,所幸汽車和車上人員都安然無恙,但汽車被泥石流困住,無法開出.車上人員只好選擇棄車,步行而歸.脫離險區后立即向承保的公司報案,要求對汽車進行施救處理.但由于險區路段根本無法通行,施救工作無法展開.由于當地雨季來臨在即,如不及時施救,本來完好的汽車將完全有可能被雨水,泥石沖刷浸泡致損.另外,受阻路段至少要在兩個月以后才能修復,而該車的保險期限距滿期日已不足一個月,車主非常著急.試分析應該如何處理該起案例

答:

2.案例簡介:某賽歐轎車屬于私家車,2007年7月1日購買了交強險和車輛損失險(其余險種未購買).2007年11月20日,該車行駛在高速公路上時,右前輪突然爆裂,汽車失去控制撞在了高速公路護欄上.經過損失評估,所造成的全部損失為:高速公路護欄損失2500元;汽車右前葉子板,保險杠,燈具修復費用1500元;右前輪補胎20元;施救費800元.問:在不考慮免賠率的情況下,需要賠償哪幾項費用數額分別為多少為什么

答:

圖形定損題(20分)

一輛捷達牌出租車在路口等信號燈時,同方向行駛的一輛轎車速過快,剎車不及撞在了后尾上,造成兩車損壞.問:(1)本次事故是誰的責任

(2)根據照片,列出捷達出租車的具體損失項目,并認定換,修,待定項目,填入下表.序號

項目

明細

換件項目

待查項目

拆裝及維修項目

鈑金項目

噴漆項目

其他項目

簡答題

1、在保險車輛被盜的情況下，如果保險人賠償后被盜的車輛又找回來，按代位求償原則，保險員應該如何做？

2、對營業輛投保的基本要求有哪些？

3、被保險員的索賠流程是什么？

4、汽車銷售貸款保證保險的投保員應履行哪些義務？

5、制定保險產品的價格的理論依據是什么？

6、簡述機動車輛保險費率模式的類型及其內容。

7、什么是風險？簡述風險的三要素及其相互間的關系？

8、什么叫可保風險？它必須具備什么條件？

計算題

1、甲乙兩個保險人承保同一輛被保險車輛，甲保險人承保10萬元，乙保險員承保12萬元，在保險期內，該車輛發生11萬的損失，請用比例責任制分攤法計算甲乙保險員各應賠付多少？

2、一輛新車購置價（含車輛購置稅）20萬，按照約定投保了汽車損失保險的保險金額為20萬，該車輛在保險期內發生交通事故時，實際價值為82000元，該車駕使員承擔所有責任，依據規定應承擔15%的免賠率，同時又由于是第三次肇事，應增加15%的免賠率，該車輛全部損失殘值2000元，問保險人應賠付多少？

第三篇：人保財險2015高級理賠員考試計算題

一、交強險計算題

例1：A、B兩機動車發生交通事故，兩車均有責任。A、B兩車車損分別為2000元、5000元，B車車上人員醫療費用7000元，死亡傷殘費用6萬元，另造成路產損失1000元。設兩車適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元，則：

（一）A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額＝受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫療費用賠款+受害人財產損失賠款

＝B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額+B車車上人員醫療費用核定承擔金額+財產損失核定承擔金額

1.B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額＝60000÷(2-1)＝60000元

2.B車車上人員醫療費用核定承擔金額＝7000÷(2-1)＝7000元

3.財產損失核定承擔金額＝路產損失核定承擔金額＋B車損核定承擔金額

＝1000÷2+5000÷(2-1)＝5500元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

其中，A車交強險對B車損的賠款＝財產損失賠償限額×B車損核定承擔金額÷（路產損失核定承擔金額＋B車損核定承擔金額）＝2000×[5000÷（1000÷2+5000）]＝1818.18元 其中，A車交強險對路產損失的賠款＝財產損失賠償限額×路產損失核定承擔金額÷（路產損失核定承擔金額＋B車損核定承擔金額）

＝2000×[（1000÷2）÷（1000÷2+5000）]＝181.82元

4．A車交強險賠償金額＝60000+7000+2000＝69000元

（二）B車交強險賠償計算

B車交強險賠償金額＝路產損失核定承擔金額＋A車損核定承擔金額

＝1000÷2+2000÷(2-1)＝2500元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

例2：A、B兩機動車發生交通事故，A車全責，B車無責，A、B兩車車損分別為2000元、5000元，另造成路產損失1000元。設A車適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，B車適用的交強險無責任財產損失限額為100元，則：

（一）A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額＝B車損失核定承擔金額+路產損失核定承擔金額

＝5000+1000＝6000元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

（二）B車交強險賠償計算 B車交強險賠償金額＝A車損核定承擔金額

＝2000元，超過無責任財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為100元。

B車對A車損失應承擔的100元賠償金額，由A車保險人在交強險無責財產損失賠償限額項下代賠。

例3：A車肇事造成兩行人甲、乙受傷，甲醫療費用7500元，乙醫療費用5000元。設A車適用的交強險醫療費用賠償限額為10000元，則A車交強險對甲、乙的賠款計算為：

A車交強險賠償金額＝甲醫療費用+乙醫療費用 ＝7500＋5000＝12500元，大于適用的交強險醫療費用賠償限額，賠付10000元。

甲獲得交強險賠償：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元

乙獲得交強險賠償：10000×5000/（7500＋5000）＝4000

二、車輛實務

四、機動車交通事故責任強制保險賠款計算

（一）基本計算公式

保險人在交強險各分項賠償限額內，對受害人死亡傷殘費用、醫療費用、財產損失分別計算賠償：

1．總賠款＝∑各分項損失賠款＝死亡傷殘費用賠款+醫療費用賠款+財產損失賠款

2．各分項損失賠款＝各分項核定損失承擔金額，即： ? 死亡傷殘費用賠款＝死亡傷殘費用核定承擔金額 ? 醫療費用賠款＝醫療費用核定承擔金額 ? 財產損失賠款＝財產損失核定承擔金額

3．各分項核定損失承擔金額超過交強險各分項賠償限額的，各分項損失賠款為交強險各分項賠償限額。

注：“受害人”為被保險機動車的受害人，不包括被保險機動車本車車上人員、被保險人，下同。

（二）當保險事故涉及多個受害人時 1．基本計算公式中的相應項目表示為：

各分項損失賠款＝∑各受害人各分項核定損失承擔金額，即： ? 死亡傷殘費用賠款＝∑各受害人死亡傷殘費用核定承擔金額 ? 醫療費用賠款＝∑各受害人醫療費用核定承擔金額 ? 財產損失賠款＝∑各受害人財產損失核定承擔金額 2．各受害人各分項核定損失承擔金額之和超過被保險機動車交強險相應分項賠償限額的，各分項損失賠款為交強險各分項賠償限額。

3．各受害人各分項核定損失承擔金額之和超過被保險機動車交強險相應分項賠償限額的，各受害人在被保險機動車交強險分項賠償限額內應得到的賠償為：

被保險機動車交強險對某一受害人分項損失的賠償金額＝交強險分項賠償限額×[事故中某一受害人的分項核定損失承擔金額/（∑各受害人分項核定損失承擔金額）]。

例1：A車肇事造成兩行人甲、乙受傷，甲醫療費用7500元，乙醫療費用5000元。設A車適用的交強險醫療費用賠償限額為10000元，則A車交強險對甲、乙的賠款計算為：

A車交強險賠償金額＝甲醫療費用+乙醫療費用

＝7500＋5000＝12500元，大于適用的交強險醫療費用賠償限額，賠付10000元。

甲獲得交強險賠償：10000×7500/（7500＋5000）＝6000元 乙獲得交強險賠償：10000×5000/（7500＋5000）＝4000元

（三）當保險事故涉及多輛肇事機動車時

1．各被保險機動車的保險人分別在各自的交強險各分項賠償限額內，對受害人的分項損失計算賠償。

2．各方機動車按其適用的交強險分項賠償限額占總分項賠償限額的比例，對受害人的各分項損失進行分攤。

某分項核定損失承擔金額＝該分項損失金額×[適用的交強險該分項賠償限額/（∑各致害方交強險該分項賠償限額）] 注：①肇事機動車中的無責任車輛，不參與對其他無責車輛和車外財產損失的賠償計算，僅參與對全責/有責方車輛損失或本車以外人員傷亡損失的賠償計算。

②根據交強險“無責代賠”機制（詳見第二章特殊賠案處理第三節《交強險“無責代賠”案件》），無責方車輛對全責/有責方車輛損失應承擔的賠償金額，由有責方在本方交強險無責任財產損失賠償限額項下代賠。

③肇事機動車中應投保而未投保交強險的車輛，視同投保機動車參與計算。

④對于相關部門最終未進行責任認定的事故，統一適用有責任限額計算。

3.肇事機動車均有責任或均無責任的，簡化為各方機動車對受害人的各分項損失進行平均分攤：

（1）對于受害人的機動車、機動車上人員、機動車上財產損失： 某分項核定損失承擔金額＝受害人的該分項損失金額÷（N-1）（2）對于受害人的非機動車、非機動車上人員、行人、機動車外財產損失：

某分項核定損失承擔金額＝受害人的該分項損失金額÷N 注：①N為事故中所有肇事機動車的輛數。

②肇事機動車中有應投保而未投保交強險的車輛的，視同投保機動車計算。

4．初次計算后，如果有致害方交強險限額未賠足，同時有受害方損失沒有得到充分補償，則對受害方的損失在交強險剩余限額內再次進行分配，在交強險限額內補足。對于待分配的各項損失合計沒有超過剩余賠償限額的，按分配結果賠付各方；超過剩余賠償限額的，則按每項分配金額占各項分配金額總和的比例乘以剩余賠償限額分攤；直至受損各方均得到足額賠償或應賠付方交強險無剩余限額。

（四）受害人財產損失需要施救的，財產損失與施救費賠款累計不超過財產損失賠償限額。

（五）主車和掛車在連接使用時發生交通事故，主車、掛車分別在各自的交強險責任限額內承擔賠償責任。

主車、掛車的保險人對各受害人的各分項損失平均分攤，并在對應的分項賠償限額內計算賠償。

主車與掛車連接使用時發生內部互碰，分別屬于不同被保險人的，按互為三者的原則處理。

（六）被保險機動車投保一份以上交強險的，保險期間起期在前的保險合同承擔賠償責任，起期在后的不承擔賠償責任。

（七）對被保險人依照法院判決或者調解承擔的精神損害撫慰金，原則上在其他賠償項目足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內賠償。

涉及訴訟糾紛等特殊情況下，可按照精神損害撫慰金核定承擔金額占死亡傷殘費用賠償項目下所有核定損失承擔金額總和的比例，計算交強險對精神損害撫慰金的賠償金額。

例2：A、B兩機動車發生交通事故，兩車均有責任。A、B兩車車損分別為2000元、5000元，B車車上人員醫療費用7000元，死亡傷殘費用6萬元，另造成路產損失1000元。設兩車適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元。則：

（一）A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額＝受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫療費用賠款+受害人財產損失賠款

＝B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額+B車車上人員醫療費用核定承擔金額+財產損失核定承擔金額

1.B車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額＝60000÷(2-1)＝60000元

2.B車車上人員醫療費用核定承擔金額＝7000÷(2-1)＝7000元 3.財產損失核定承擔金額＝路產損失核定承擔金額＋B車損核定承擔金額

＝1000÷2+5000÷(2-1)＝5500元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

其中，A車交強險對B車損的賠款＝財產損失賠償限額×B車損核定承擔金額÷（路產損失核定承擔金額＋B車損核定承擔金額）

＝2000×[5000÷（1000÷2+5000）]＝1818.18元

其中，A車交強險對路產損失的賠款＝財產損失賠償限額×路產損失核定承擔金額÷（路產損失核定承擔金額＋B車損核定承擔金額）

＝2000×[（1000÷2）÷（1000÷2+5000）]＝181.82元 4．A車交強險賠償金額＝60000+7000+2000＝69000元

（二）B車交強險賠償計算

B車交強險賠償金額＝路產損失核定承擔金額＋A車損核定承擔金額

＝1000÷2+2000÷(2-1)＝2500元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

例3：A、B兩機動車發生交通事故，A車全責，B車無責，A、B兩車車損分別為2000元、5000元，另造成路產損失1000元。設A車適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，B車適用的交強險無責任財產損失限額為100元，則：

（一）A車交強險賠償計算

A車交強險賠償金額＝B車損失核定承擔金額+路產損失核定承擔金額

＝5000+1000＝6000元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

（二）B車交強險賠償計算

B車交強險賠償金額＝A車損核定承擔金額

＝2000元，超過無責任財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為100元。

B車對A車損失應承擔的100元賠償金額，由A車保險人在交強險無責財產損失賠償限額項下代賠。

五、車輛損失險賠款計算

（一）基本計算公式

公式1：車輛損失險賠款＝（車損賠款+施救費用賠款）×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）-免賠額 公式2：車輛損失險賠款＝（核定修理費用－殘值＋核定施救費用－交強險賠償金額）×事故責任比例×（保險金額÷投保時保險車輛的新車購臵價）×（1-事故責任免賠率）×（1－免賠率之和）－免賠額

核定施救費用＝施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）

說明：1．公式1中，若車損賠款≥保險金額，代入保險金額計算賠償；若施救費用賠款≥保險金額，代入保險金額計算賠償。

2．若“核定修理費用-殘值”≥交強險賠償金額，且車損賠款和施救費賠款分別不超過保險金額時，直接用公式2計算即可。

3.“免賠率之和”是指根據條款規定適用的除事故責任免賠率外的各項免賠率之和。條款中規定的被保險人自行協商處理交通事故不能證明事故原因的免賠率與找不到第三方適用的免賠率不能同時使用；二者也不能與事故責任免賠率同時使用。

4．若“（車損賠款+施救費用賠款）×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）”小于等于免賠額，應在賠款計算書上注明“經計算，車輛損失險賠款等于零”；不涉及其它險種賠付的，應及時通知保戶，核賠通過后做注銷處理。

5．“免賠額”是投保《可選免賠額特約條款》時約定的免賠額。

（二）部分損失的賠款計算

1．車損賠款＝（核定修理費用-殘值-交強險對車輛損失賠償金額）×事故責任比例×（保險金額÷投保時保險車輛的新車購臵價）

交強險對車輛損失賠償金額＝交強險賠償金額×核定修理費用÷（核定施救費用+核定修理費用）

（1）若核定修理費用≥保險事故發生時保險車輛的實際價值，應按全部損失的計算方式計算賠償。

（2）“交強險賠償金額”是指應由所有第三方機動車交通事故責任強制保險賠償的被保險機動車的車輛損失金額（含施救費）。

2．施救費用賠款＝[（核定施救費用-交強險對施救費賠償金額）×事故責任比例×（保險金額÷投保時保險車輛的新車購臵價）

核定施救費用＝施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）

交強險對施救費賠償金額＝交強險賠償金額×核定施救費用÷（核定施救費用+核定修理費用）

（三）全部損失的賠款計算

保險車輛在保險事故中發生整體損毀，或受損嚴重失去修復價值即構成實際全損或推定全損。

1．判斷被保險機動車全部損失的條件

當被保險機動車發生的損失符合以下三種情形之一的，按全部損失計算賠款。

（1）核定修理費用≥被保險機動車出險時的實際價值。（2）（估計施救費用＋核定修理費用）≥被保險機動車出險時的實際價值。

（3）估計施救費用≥被保險機動車出險時的實際價值。2．賠款計算公式

（1）車損賠款＝（實際價值-殘值-交強險對車輛損失賠償金額）×事故責任比例

（2）施救費用賠款＝[（核定施救費用-交強險對施救費賠償金額）×事故責任比例×（保險金額÷投保時保險車輛的新車購臵價）

（四）計算說明 1．被保險機動車發生全部損失的，在計算車損賠款時不按照“保險金額÷投保時新車購臵價”的比例進行賠付。

2．“保險事故發生時保險車輛的實際價值”（簡稱“出險時實際價值”）按保險事故發生時保險合同簽訂地同種類型車輛市場新車購臵價（含車輛購臵附加費/稅）減去該車已使用累計月數折舊后確定。

（1）出險時實際價值

實際價值＝出險時新車購臵價×（1-已使用月數×月折舊率）（2）新車購臵價

保險事故發生時的新車購臵價根據保險事故發生時保險合同簽訂地同類型新車的市場銷售價格確定，無同類型新車市場銷售價格的，由被保險人與保險人協商確定。

（3）折舊率

按月折舊率計算，不足一月的，不計折舊。折舊率按條款規定的比率計算。

3．如果保險金額低于出險時實際價值，因總殘余價值里有一部分是屬保戶自保的，所以這時殘值應計算為：

殘值＝總殘余價值×（保險金額÷實際價值）

4．在確定“事故責任比例”時，被保險人自行協商處理交通事故的，依據雙方在《協議書》中各自承擔的責任，依據保險條款約定的比例（即負主要責任70%，負同等責任50%，負次要責任30%）計算賠償。

例4：一投保營業用汽車損失保險的車輛，在同一保險期限內發生第三次事故，新車購臵價（含車輛購臵稅）100000元，保額100000元，出險時實際價值50000元，事故不涉及第三方車輛，駕駛人承擔全部責任，依據條款規定承擔15%的免賠率，約定免賠額500元，同時由于第三次出險，增加5%免賠率。車輛修理費用60000元，殘值100元。則按“公式1”計算為：

核定修理費用＝60000>50000（出險時實際價值），應按全損計算賠償。

車損賠款＝（實際價值-殘值-交強險對車輛損失賠償金額）×事故責任比例＝（50000－100－0）×100%＝49900（元）

車輛損失險賠款＝（車損賠款+施救費用賠款）×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）-免賠額＝（49900＋0）×（1-15%）×（1-5%）－500＝39794.25（元）

例5：一投保營業用汽車損失保險的車輛，在保險期限內與另一機動車發生碰撞事故，新車購臵價（含車輛購臵稅）100000元，保額80000元，出險時實際價值50000元，駕駛人承擔主要責任，責任比例為70%，依據條款規定承擔10%的免賠率，約定免賠額500元，同時由于第四次出險，加扣10%免賠率。車輛修理費用40000元，施救費用500元，殘值100元，對方機動車交強險應對車輛損失賠償2000元。則按“公式2”計算為：

車輛損失險賠款＝（核定修理費用－殘值＋核定施救費用－交強險賠償金額）×事故責任比例×（保險金額÷投保時保險車輛的新車購臵價）×（1-事故責任免賠率）×（1－免賠率之和）－免賠額

＝（40000-100＋500－2000）×70%×（80000÷100000）×（1-10%）×（1-10%）－500＝16918.24（元）

六、第三者責任險賠款計算

（一）基本計算公式

三者險賠款＝（死亡傷殘費用賠款+醫療費用賠款+財產損失賠款）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）死亡傷殘費用賠款＝受害人死亡傷殘費用－∑各肇事機動車交強險對受害人的死亡傷殘賠償總金額

醫療費用賠款＝受害人醫療費用－∑各肇事機動車交強險對受害人的醫療費用賠償總金額

財產損失賠款＝受害人財產損失－∑各肇事機動車交強險對受害人的財產損失賠償總金額

注：

1．當被保險人按事故責任比例承擔的死亡傷殘費用賠款、醫療費用賠款、財產損失賠款之和超過責任限額時，計算公式可簡化為：

三者險賠款＝責任限額×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

2．任何肇事方應投保而未投保機動車交通事故責任強制保險或機動車交通事故責任強制保險合同已經失效的，視同其投保了機動車交通事故責任強制保險進行計算。

（二）主掛車的賠款計算

適用第三者責任險的計算公式，同時應注意：

1.主車與掛車連接時發生保險事故，在主車的責任限額內承擔賠償責任。

主車與掛車由不同保險公司承保的，按主車、掛車責任限額占總責任限額的比例分攤賠款。

主車應承擔的賠款＝總賠款×[主車責任限額÷（主車責任限額＋掛車責任限額）] 掛車應承擔的賠款＝總賠款×[掛車責任限額÷（主車責任限額＋掛車責任限額）] 掛車只投保了交通事故責任強制保險的，不參與分攤在商業三者險項下應承擔的賠償金額。

2．掛車未與主車連接時發生保險事故，在掛車的責任限額內承擔賠償責任。

3．因交強險下主車與掛車連接使用時發生交通事故，對受害人的賠償最高可以達到兩個交強險保額，因此在計算商業三者險賠款時，應注意扣除主車、掛車兩部分的交強險賠款。

例6：一投保機動車第三者責任險和機動車交通事故責任強制保險的車輛發生交通事故，在事故中所負的責任比例為70%，依據條款規定承擔10%的免賠率；因投保時指定駕駛人，事故發生時為非指定駕駛人使用被保險機動車，增加免賠率10%。第三者責任險責任限額為5萬元。此次事故第三方損失為250000元，其中財產損失80000元，醫療費用20000元，死亡傷殘費用150000。設適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元。則第三者責任險賠款計算如下：

[（受害人死亡傷殘費用－∑各肇事方交強險對受害人的死亡傷殘賠償總金額）＋（受害人醫療費用－∑各肇事方交強險對受害人的醫療費用賠償總金額）＋（受害人財產損失－∑各肇事方交強險對受害人的財產損失賠償總金額）] ×責任比例＝ [（150000-110000）＋（20000-10000）+（80000-2000）] ×70% ＝8.96萬元>5萬元（責任限額）

則：三者險賠款＝責任限額×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）＝5萬元×（1-10%）×（1-10%）

＝4.05萬元

車輛損失險、第三者責任險賠款計算應注意： 1.賠款計算依據交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》以及據此做出的《道路交通事故損害賠償調解書》。

當調解結果與責任認定書不一致時，對于調解結果中認定的超出被保險人責任范圍內的金額，保險人不予賠償；對于被保險人承擔的賠償金額低于其應按交強險、商業險賠償原則計算的結果的，保險人只在限額內，對被保險人實際損失的金額進行賠償。

2.對于不屬于保險合同中規定的賠償項目，但被保險人已自行承諾或支付的費用不予承擔。

3.法院判決被保險人應賠償第三者的金額，如精神損害撫慰金等，未投保相應附加險的，不予承擔。

4.保險人對第三者責任事故賠償后，對受害第三者的任何賠償費用的增加不再負責。

5．免賠率按條款規定確定。應特別注意：

（1）因自然災害引起的不涉及第三者損害賠償的單純車損險案件，不扣免賠。但對被保險人未盡到妥善保管或及時施救義務的案件除外。

（2）營業用車多次出險加扣的免賠率，在實務中掌握最高為30%。（3）對無法找到第三方加扣免賠的情況注意掌握以下要點： ①損失應該由第三方負責賠償。

②第三方確實無法找到。對于有交警處理，或事故當事人私了等情況均不屬于無法查找第三方。

綜合案例：

A、B、C三車發生交通事故，責任比例分別為60%、20%、20%，三車均投保交強險，其中A車在我公司投保家庭自用車損失險、三者險（限額10萬）和交強險，此次事故造成三車車損分別為1000、2000、3000元，同時B車車上人員醫療費用6000元，C車車上財產損失600元，C車上死亡1人（死亡傷殘費用25萬元），另外造成路產D損失1200元。設適用的交強險財產損失賠償限額為2000元，醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元。則A車交強險、車損險、三者險賠償金額分別為：

1．A車交強險賠償金額

總賠款＝受害人死亡傷殘費用賠款+受害人醫療費用賠款+受害人財產損失賠款

＝∑各受害人死亡傷殘費用核定承擔金額＋∑各受害人醫療費用核定承擔金額＋∑各受害人財產損失核定承擔金額

＝C車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額+ B車車上人員醫療費用核定承擔金額+（路產D損失核定承擔金額＋C車車上財產、B車損、C車損核定承擔金額）

（1）C車車上人員死亡傷殘費用核定承擔金額

＝250000÷2＝125000元（超過死亡傷殘賠償限額，按限額賠償，賠償金額為110000元）

（2）B車車上人員醫療費用核定承擔金額

＝6000÷2＝3000元（未超過醫療費用賠償限額，按核定承擔金額賠償）

（3）財產損失核定承擔金額＝路產D核定損失承擔金額＋C車車上財產、B車損、C車損核定承擔金額: ①路產D核定損失承擔金額 ＝1200÷3＝400元

②C車車上財產、B車損、C車損核定損失承擔金額 ＝（600＋2000＋3000）÷2＝2800元 財產損失核定承擔金額＝400＋2800＝3200元，超過財產損失賠償限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

（4）綜上： A車交強險賠償金額

＝110000+3000+2000＝115000元 2．A車車損險賠償金額

賠款＝（核定修理費用-殘值-交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（１-免賠率之和）-免賠額

（1）A車損應由B車交強險賠償的金額: ①B車交強險項下財產損失核定承擔金額

＝路產D核定損失承擔金額＋C車車上財產、A車損、C車損核定承擔金額

＝1200÷3＋（600＋1000＋3000）÷2＝2700元，超過財產損失責任限額，按限額賠償，賠償金額為2000元。

②B車對A車損的賠款＝財產損失賠償限額×（A車損核定承擔金額÷事故中所有受害人的財產損失核定承擔金額之和）

2000×（1000÷2）÷2700＝370.37元（2）A車損應由C車交強險賠償的金額： ①C車交強險項下財產損失核定承擔金額

＝路產D損失核定承擔金額＋A車損、B車損核定承擔金額 ＝1200÷3＋（1000＋2000）÷2＝1900元，小于等于財產損失賠償限額，按核定損失承擔金額賠償。

②C車對A車損的賠款

＝A車損核定承擔金額＝1000÷2＝500元（3）對交強險剩余限額和剩余損失繼續進行分配 ①判斷A車損是否得到足額賠償

初次計算后，A車車損應獲得的交強險賠償金額＝370.37＋500＝870.37元，小于1000元，未得到足額賠償。

②判斷是否有肇事方交強險限額未用足 A車交強險財產損失賠償限額已用足

其中，A車對B車損的賠款＝2000×1000÷3200＝625元;A車對C車損和C車上財產的賠款＝2000×1800÷3200＝1125元；A車對D的賠款＝2000×400÷3200＝250元。

B車交強險財產損失賠償限額已用足；

其中，B車對C車損和C車上財產的賠款＝2000×1800÷2700＝1333.33元；B車對D的賠款＝2000×400÷2700＝296.3元

C車交強險財產損失賠償限額尚余2000－1900＝100元 ③對C車交強險剩余財產損失賠償限額在A車、B車和D的剩余損失之間進行再分配

A車損剩余損失＝1000-370.37-500＝129.63元； B車損剩余損失＝2000-625-1000＝375元； D剩余損失＝1200-250-296.3-400＝253.7元。

因剩余損失大于C交強險剩余限額，按剩余損失占總剩余損失的比例分配：

A車損剩余損失獲得C交強險的追加賠償＝100×[129.63/（129.63+375+253.7）]＝17.09元。

B車損剩余損失獲得C交強險的追加賠償＝100×[375/（129.63+375+253.7）]＝49.45元；

D剩余損失獲得C交強險的追加賠償＝100×[253.7/（129.63+375+253.7）]＝33.46元。（4）綜上： A車車損險賠償金額

＝（核定修理費用－殘值-交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（１－免賠率之和）－免賠額

＝[1000-0-（370.37＋500＋17.09）]×60%×（1-10%）-0＝60.77元

3.A車三者險賠償金額

賠款＝[∑（第三者各分項損失金額-交強險各分項賠償金額）]×責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

＝[（受害人死亡傷殘費用－∑各肇事方交強險死亡傷殘賠償總金額）＋（受害人醫療費用－∑各肇事方交強險醫療費用賠償總金額）＋（受害人財產損失－∑各肇事方交強險財產損失賠償總金額）] ×責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

（1）各肇事方交強險醫療費用賠償總金額為： A、C兩車交強險對B車車上人員醫療費用賠償 ＝3000＋3000＝6000元

B車車上人員醫療費用可通過A車、C車的交強險獲得全部賠償，A車的商業三者險不涉及賠償。

（2）各肇事方交強險死亡傷殘賠償總金額為： A、B兩車交強險對C車車上人員死亡傷殘費用賠償金額 ＝110000＋110000＝220000元

C車車上人員死亡傷殘費用通過A車、B車的交強險僅獲得部分賠償，剩余部分為250000－220000＝30000元。

（3）各肇事方交強險財產損失賠償總金額為： ①A車交強險對財產損失賠償金額 ＝2000元

②B車交強險對路產D、C車損、C車車上財產損失賠償金額 ＝B車交強險賠款-B車對A車交強險賠款 ＝2000－370.37＝1333.33+296.3＝1629.63元 ③C車交強險對路產D、B車損賠償金額

＝初次計算賠償金額＋補充賠償金額＝（400＋1000）＋（33.46＋49.45）＝1400+82.91＝1482.91元

（4）綜上：

A車三者險賠償金額：

＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000－2000-1629.63－1400-82.91）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

也可計算為：A車三者險賠償金額＝[（6000－6000）＋（250000－110000－110000）＋（1200＋600＋2000＋3000）－（1000+625+49.45）-（1333.33+1125）－（400+296.3+250+33.46）] ×60%×（1-15%）＝16160.6元

七、摩托車拖拉機保險賠款計算

（一）車損險賠款計算

公式1：車輛損失險賠款＝（車損賠款+施救費用賠款）×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

公式2：車輛損失險賠款＝（核定修理費用-殘值+核定施救費用-交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

1．車損賠款＝（核定修理費用-殘值-交強險對車輛損失賠償金額）×事故責任比例 交強險對車輛損失賠償金額＝交強險賠償金額×核定修理費用÷（核定施救費用+核定修理費用）

2．施救費用賠款＝（核定施救費用-交強險對施救費賠償金額）×事故責任比例

交強險對施救費賠償金額＝交強險賠償金額×核定施救費用÷（核定施救費用+核定修理費用）

核定施救費用＝施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）

3．車損賠款、施救費用分別以保險金額為限。

4．若“核定修理費用-殘值”≥交強險賠償金額，且車損賠款和施救費賠款分別不超過保險金額時，直接用公式2計算即可。

（二）第三者責任保險賠款計算

三者險賠款＝（死亡傷殘費用賠款+醫療費用賠款+財產損失賠款）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

死亡傷殘費用賠款＝受害人死亡傷殘費用－∑各肇事方交強險對受害人的死亡傷殘賠償總金額

醫療費用賠款＝受害人醫療費用－∑各肇事方交強險對受害人的醫療費用賠償總金額

財產損失賠款＝受害人財產損失－∑各肇事方交強險對受害人的財產損失賠償總金額

當被保險人按事故責任比例承擔的死亡傷殘費用賠款、醫療費用賠款、財產損失賠款之和超過責任限額時：

三者險賠款＝責任限額×（1-事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

（三）摩托車、拖拉機保險賠款合計＝車損險賠款+三者險賠款

例7：摩托車損失險保險金額10000元，第三者責任保險責任限額20000元，另投保了交強險。在保險期限內發生損壞第三方財產的保險事故，不涉及第三方車輛，被保險人負全部責任。摩托車損失2000元，第三者財產損失3000元，摩托車施救費用300元。則：

車損險賠款 ＝（核定修理費用-殘值+施救費用-交強險賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（１－免賠率之和）

＝（2000-0+300-0）×100%×（1－10%）＝2070（元）第三者責任險賠款＝（受害人財產核定損失承擔金額－交強險對受害人的財產損失賠償金額）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×（１－免賠率之和）

＝(3000-2000)×100%×（1－10%）＝900（元）賠款合計＝車損險賠款+第三者責任險賠款

＝2070+900 ＝2970(元)

八、機動車車上人員責任險賠款計算 賠款＝∑每人賠款

（一）“每人賠款”在駕駛人每次事故責任限額和乘客每次事故每人責任限額賠償內分別計算，賠償人數以投保座位數為限。

1．當扣除交強險對車上人員的賠款后，按被保險人事故責任比例應承擔的每座車上人員傷亡賠償金額未超過保險合同載明的每人責任限額時：

每人賠款＝扣除交強險賠款后按事故責任比例應當承擔的賠償金額×（1－事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

2．當扣除交強險對車上人員的賠款后，按被保險人事故責任比例應承擔的每座車上人員傷亡賠償金額超過保險合同載明的每人責任限額時：

每人賠款＝責任限額×（1－事故責任免賠率）×（1-免賠率之和）

（二）“交強險對車上人員的賠款”是車上人員通過第三方交強險得到的賠款，等于每個受傷人員在第三方交強險各分項賠償限額（醫療費用和死亡傷殘賠償限額）項下得到的賠款之和

交強險對車上人員醫療費用賠款＝∑（除本車外其他肇事車輛交強險醫療費用賠償限額項下對車上人員醫療費用的賠款）

交強險對車上人員死亡傷殘賠償賠款＝∑（除本車外其他肇事車輛交強險死亡傷殘賠償限額項下對車上人員死亡傷殘費用的賠款)同時涉及上述兩項賠款的，應分別參與上述兩種賠款的分配。例8：A車與B車相撞，同時撞傷一行人丙，A車共5座，駕駛員和乘客座位均投保了每座5萬元的車上人員責任險。A車車上共有二人甲和乙，甲經過搶救后死亡，乙殘疾。甲的死亡補償費為80000元，搶救費用12000元，乙的殘疾賠償金為30000元，醫療費用20000元，丙的醫療費用5000元，A車在事故中負70%的責任，A、B車均投保了交強險，適用的交強險醫療費用賠償限額為1萬元，死亡傷殘賠償限額為11萬元。則A車車上人員責任險的賠款為：

1.賠款＝∑每人賠款

賠款人數以投保座位數為限，賠款人數為2人。2.計算A車上人員甲通過B車交強險得到的賠款

甲、乙、丙的醫療費用、死亡傷殘費用核定損失承擔金額之和均超過B的交強險分項賠償限額。

（1）B交強險對甲的醫療費用賠款＝醫療費用賠償限額×受害人在醫療費用賠償限額項下的核定損失承擔金額÷所有受害人在醫療費用賠償限額項下的總核定損失承擔金額

＝10000×[12000÷（12000+20000+5000÷2）] ＝3478.26元

（2）B交強險對甲死亡傷殘費用賠款＝死亡傷殘賠償限額×受害人在死亡傷殘賠償限額項下的核定損失承擔金額÷所有受害人在死亡傷殘賠償限額項下的總核定損失承擔金額

＝110000×80000÷（80000+30000）＝80000元（3）甲得到的車上人員責任險賠款

＝（12000+80000-3478.26-80000）×70%×（1-10％）＝5368.70元

3.計算A車上人員乙通過B車交強險得到的賠款（1）B交強險對乙的醫療費用賠款

＝10000×[20000÷（12000+20000+5000÷2）] ＝5797.10元

（2）B交強險對乙死亡傷殘費用賠款

＝110000×30000÷（80000+30000）＝30000元（3）乙得到的車上人員責任險賠款

＝(20000+30000-5797.10-30000)×70%×（1-10％）＝8947.83元

4．車上人員責任險賠款合計 ＝5368.70+8947.83 ＝14316.53元

九、盜搶險賠款計算

（一）全部損失 賠款＝保險金額×(1－免賠率之和)1．如保險金額高于保險事故發生時被保險機動車的實際價值，代入實際價值計算。

2．被保險人索賠時未能提供《機動車行駛證》、《機動車登記證書》、機動車來歷憑證、車輛購臵稅完稅證明（車輛購臵附加費繳費證明）或免稅證明等原件，每缺少一項，增加1%的免賠率。

（1）《機動車登記證書》是機動車辦理了登記的證明文件，記載《中華人民共和國機動車登記辦法》規定的登記事項。其是在2001年10月1日以后開始辦理的，因此，在確定此項免賠率時，應該充分考慮這種情況，對于2001年10月1日前所購車輛，被保險人確實無法提供的，可以不扣此項免賠率。

（2）根據《機動車登記規定》（中華人民共和國公安部令第102號），機動車來歷憑證是指：

①在國內購買的機動車，其來歷證明是全國統一的機動車銷售發票或者二手車交易發票。在國外購買的機動車，其來歷證明是該車銷售單位開具的銷售發票及其翻譯文本，但海關監管的機動車不需提供來歷證明；

②人民法院調解、裁定或者判決轉移的機動車，其來歷證明是人民法院出具的已經生效的《調解書》、《裁定書》或者《判決書》，以及相應的《協助執行通知書》；

③仲裁機構仲裁裁決轉移的機動車，其來歷證明是《仲裁裁決書》和人民法院出具的《協助執行通知書》；

④繼承、贈予、中獎、協議離婚和協議抵償債務的機動車，其來歷證明是繼承、贈予、中獎、協議離婚、協議抵償債務的相關文書和公證機關出具的《公證書》； ⑤資產重組或者資產整體買賣中包含的機動車，其來歷證明是資產主管部門的批準文件；

⑥機關、企業、事業單位和社會團體統一采購并調撥到下屬單位未注冊登記的機動車，其來歷證明是全國統一的機動車銷售發票和該部門出具的調撥證明；

⑦機關、企業、事業單位和社會團體已注冊登記并調撥到下屬單位的機動車，其來歷證明是該單位出具的調撥證明。被上級單位調回或者調撥到其他下屬單位的機動車，其來歷證明是上級單位出具的調撥證明；

⑧經公安機關破案發還的被盜搶且已向原機動車所有人理賠完畢的機動車，其來歷證明是《權益轉讓證明書》。

（二）部分損失

賠款＝（核定修理費用－殘值）×（1－免賠率之和）（核定修理費用－殘值）應不超過保險車輛的保險金額或實際價值。

十、附加險賠款理算

（一）玻璃單獨破碎險條款 賠款＝實際發生的修理費用

（二）火災、爆炸、自燃損失險條款 1.全部損失

賠款＝（保險金額－殘值）×(1－20%)2.部分損失

賠款＝（核定修理費用－殘值）×(1－20%)“核定修理費用－殘值”不得超過保險金額。3.施救費用賠款 施救費用賠款＝實際施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）×(1－20%)“實際施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）”不得超過保險金額。

（三）自燃損失險條款 1.全部損失

賠款＝（保險金額－殘值）×(1－20%)2.部分損失

賠款＝（核定修理費用－殘值）×(1－20%)“核定修理費用－殘值”不得超過保險金額。3.施救費用賠款

施救費用賠款＝實際施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）×(1－20%)“實際施救費用×（保險財產價值÷實際被施救財產總價值）”不得超過保險金額。

（四）車身劃痕損失險條款

1．在保險金額內按實際修理費用計算賠償，并相應批減保險金額。

賠款＝實際發生的修理費用×（1－15%）2．批文格式：

鑒于被保險人發生《車身劃痕損失險》責任范圍內的保險事故，保險人已履行保險義務，賠款 元。根據保險合同的約定，本保險合同尚余保險金額 元，特此批改。

注：在保險期間內，累計賠款金額達到保險金額，本附加險保險責任終止。

（五）新增加設備損失保險條款

賠款＝（核定修理費用－殘值-交強險對新增設備賠款）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×(1－免賠率之和)每次賠償的免賠率以本條款所對應的主險條款規定為準。1.“核定修理費用”大于等于出險時被保險機動車所保新增設備實際價值的: 賠款＝（出險時實際價值－殘值-交強險對新增設備賠款）×事故責任比例×（1-事故責任免賠率）×(1－免賠率之和)2．“（核定修理費用－殘值-交強險對新增設備賠款）×事故責任比例”大于等于被保險機動車所保新增設備保險金額的: 賠款＝保險金額×（1-事故責任免賠率）×(1－免賠率之和)3．新增加設備出險時實際價值是指新增加設備的購臵價減去折舊的金額后的金額，新增設備的折舊率以本條款所對應的主險條款規定為準。

（六）發動機特別損失險條款

1．對發動機損失的賠款＝（核定發動機修理費用-殘值）×（保險金額÷投保時保險車輛的新車購臵價）×(1－20%)（1）“核定發動機修理費用＋車輛其他部分核定修理費用”應小于等于被保險機動車出險時的實際價值。

（2）對發動機和車輛其他部分損失的賠款金額與免賠額之和不應超過被保險機動車的保險金額。

2.施救費用賠款

（1）當被保險機動車發生車輛其他部分損失，本險別不承擔費用，施救費用由主險承擔。

（2）當被保險機動車未發生車輛其他部分損失： 施救費用賠款＝實際施救費用×（保險車輛價值÷實際被施救財產總價值）×(1－20%)“實際施救費用×（保險車輛價值÷實際被施救財產總價值）”不得超過本險種保險金額。

（七）機動車停駛損失險條款 1.全部損失：

賠款＝保險合同中約定的日賠償金額×保險合同中約定的最高賠償天數

2.部分損失：

在計算賠償天數時，首先比較《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數和從送修之日起至修復之日止的實際修理天數，兩者以短者為準。

即：《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數大于或等于實際修理天數，以實際修理天數為計算基礎；

《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數小于實際修理天數，以《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數為計算基礎。

（1）賠償天數未超過保險合同中約定的最高賠償天數 賠款＝保險合同中約定的日賠償金額×賠償天數（2）賠償天數超過保險合同中約定的最高賠償天數

賠款＝保險合同中約定的日賠償金額×保險合同中約定的最高賠償天數

3．賠償后，相應批減保險合同中約定的最高賠償天數。批文格式：

鑒于被保險人發生《車輛停駛損失險》責任范圍內的保險事故，保險人已履行賠償義務，賠款 元。根據保險合同的約定，本保險合同尚余最高賠償天數 天，特此批改。

在保險期間內，累計賠款金額達到保險單載明的保險金額，本附加險保險責任終止。

注：保險期間內發生保險事故時，約定賠償天數超出保險合同終止期限部分，仍應賠償。

（八）代步機動車服務特約條款

1．賠款＝代步車輛日租賃費用×提供代步車的最高天數 在計算提供代步車的天數時，首先比較《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數和實際修理天數，兩者以短者為準。

即：《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數大于或等于實際修理天數，以實際修理天數為計算基礎；

《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數小于實際修理天數，以《機動車保險車輛損失情況確認書》中約定的修理天數為計算基礎。

（1）提供代步車天數未超過保險合同中約定的有效天數： 賠款＝代步車輛日租賃費用×提供代步車天數

（2）提供代步車天數超過保險合同中約定的有效天數： 賠款＝代步車輛日租賃費用×保險合同中約定提供代步車的有效天數

2．賠償后，相應批減保險合同中約定提供代步車的有效天數。批文格式：

鑒于被保險人發生《代步機動車服務特約條款》責任范圍內的保險事故，保險人已履行賠償義務，向被保險人提供代步車 天。根據保險合同的約定，本保險合同尚余有效天數 天，特此批改。在保險期間內，保險人向被保險人提供代步車的累計服務期限達到60日的，本附加險保險責任終止。

注：保險期間內發生保險事故時，約定提供代步車天數超出保險合同終止期限部分，仍應向被保險人提供代步車。

（九）更換輪胎服務特約條款

賠款＝提供更換輪胎服務所發生的服務費用

（十）送油、充電服務特約條款

賠款＝提供送油、充電服務所產生的服務費用

（十一）拖車服務特約條款

賠款＝提供拖車服務所產生的服務費用

（十二）附加交通事故精神損害賠償責任保險條款

1.法院生效判決或者經事故雙方當事人協商一致并經保險人書面同意的、應由被保險人承擔的精神損害賠償責任，在扣除交強險對精神損害的賠款后，未超過責任限額時：

賠款＝（應由被保險人承擔的精神損害賠償責任-交強險對精神損失的賠款）×（1－20%）

2.應由被保險人承擔的精神損害賠償責任扣除交強險對精神損害的賠款后，超過約定的每次事故責任限額或每次事故每人責任限額時：

賠款＝責任限額×（1－20%）

（十三）車上貨物責任險條款

1.賠款＝（核定財產損失+核定施救費用-殘值-交強險對車上貨物賠款）×事故責任比例×（1－20%）

“（核定財產損失+核定施救費用-殘值-交強險對車上貨物賠款）×事故責任比例”大于等于保險金額的： 賠款＝保險金額×（1－20%）

2.交強險對車上貨物賠款＝∑（除本車外其他肇事車輛交強險財產損失賠償限額項下對被保險機動車車上貨物的賠款）

（十四）附加油污污染責任保險條款

賠款＝扣除交強險賠款后的實際損失×事故責任比例×（1－20%）當“扣除交強險賠款后的實際損失×事故責任比例”超過責任限額時：

賠款＝責任限額×（1－20%）

（十五）異地出險住宿費特約條款

1.在保險金額內計算賠償，并相應批減保險金額 賠款＝被保險人每日發生的住宿費用之和 2.每日發生的住宿費的計算：

被保險人每日發生的住宿費用超過200元的按200元計算，未超過200元的，按實際費用計算。

3.批文格式：

鑒于被保險人發生《異地出險住宿費特約條款》責任范圍內的費用，保險人已履行保險義務，賠款 元。根據保險合同的約定，本保險合同尚余保險金額 元，特此批改。

注：在保險期間內，累計賠款金額達到保險金額，本附加險保險責任終止。

（十六）法律費用特約條款 賠款＝發生的法律費用

發生的法律費用大于約定的每次事故責任限額的，按限額賠償。（十七）不計免賠率特約條款

賠款＝一次賠款中已承保且出險的各險種免賠金額之和 注：下列情況下，應當由被保險人自行承擔的免賠金額，保險人不負責賠償：

1．機動車損失保險中應當由第三方負責賠償而無法找到第三方的；

2．被保險人根據有關法律法規規定選擇自行協商方式處理交通事故，但不能證明事故原因的；

3．因違反安全裝載規定而增加的；

4．投保時指定駕駛人，保險事故發生時為非指定駕駛人使用被保險機動車而增加的；

5．投保時約定行駛區域，保險事故發生在約定行駛區域以外而增加的；

6．因保險期間內發生多次保險事故而增加的；

7．發生機動車盜搶保險規定的全車損失保險事故時，被保險人未能提供《機動車行駛證》、《機動車登記證書》、機動車來歷憑證、車輛購臵稅完稅證明（車輛購臵附加費繳費證明）或免稅證明而增加的；

8．可附加本條款但未選擇附加本條款的險種規定的； 9．不可附加本條款的險種規定的。

十一、重復保險處理

（一）重復保險是指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故分別向二個以上保險人訂立保險合同，保險金額總和超過保險價值的保險。

（二）重復保險的，各保險人的賠償金額的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償責任。保險價值指保險車輛出險當時的實際價值。

（三）重復保險賠款的計算：

賠款＝核定賠款×（本保險合同的保險金額÷所有有關保險合同保險金額總和）

（三）事故涉及多個無責車輛的，所有無責方視為一個整體。各無責方車輛不參與對其他無責車輛損失和車外財產損失的賠償計算，僅參與對全責/有責方車輛損失或本車以外人員傷亡損失的賠償計算。在計算各方車輛的核定損失承擔金額時，應首先扣除無責代賠的部分，再對剩余部分損失進行分攤計算。

例1：一方全責，多方無責的情況：

A、B、C三車互碰造成三方車損，A車全責（損失600元），B車無責（損失600元），C車無責（損失800元）。則賠付結果為：

A車交強險賠付B車600元，賠付C車800元，B車、C車交強險分別賠付A車：100元，共賠付200元。由A車保險公司在本方交強險兩個無責任財產損失賠償限額內代賠。

例2：多方有責，多方無責的情況：

A、B、C、D四車互碰造成各方車損，A車主責（損失1000元），B車次責（損失600元），C車無責（損失800元）、D車無責（損失500元）。則賠付結果為：

1.C車、D車交強險共應賠付200元，對A車、B車各賠償（100＋100）/2＝100元，由A車、B車保險公司在本方交強險無責任財產損失賠償限額內代賠。

2．A車交強險賠償金額＝B車損核定承擔金額＋C車損核定承擔金額＋D車損核定承擔金額

＝（600－100）＋800/2+500/2＝1150元 3.B車交強險賠償金額＝A車損核定承擔金額＋C車損核定承擔金額＋D車損核定承擔金額

＝（1000－100）＋800/2+500/2＝1550元

（四）無責代賠后，各保險公司之間不進行清算。

三、基本流程

（一）出險后，僅涉及財產損失不涉及人員傷亡的，由全責/有責方向承保公司報案，無責方不必向承保公司報案。

接報案時應提醒客戶注意記錄對方車牌號、被保險人名稱、駕駛證號碼、聯系方式、交強險保險公司等信息。

當事人根據法律法規自行協商處理事故或要求自行協商處理的，應指導客戶填寫《機動車交通事故快速處理協議書》。

（二）由全責/有責方保險公司進行查勘、定損，拍攝事故照片，出具查勘報告、定損單，查勘報告和定損單應由當事人簽字確認。

（三）對于本應由無責方交強險承擔的對全責/有責方車損的賠償責任，一律由全責/有責方承保公司在本方交強險無責任財產損失代賠償限額內代為賠償。

（四）全責/有責方交強險項下合計賠款為： 合計賠款＝交強險賠款+無責代賠款

1．交強險賠款＝其他有責方車損核定承擔金額＋無責方車損核定承擔金額＋車外財產損失核定承擔金額（≤2000元）

2．無責代賠款＝有責方車損（≤無責方車輛數×無責任財產損失賠償限額/有責方車輛數）

例3：A、B、C三車互碰造成三方車損，A車主責（損失600元），B車無責（損失500元），C車次責（損失300元），車外財產損失400元。則A車、B車、C車的交強險賠付計算結果為：（1）先計算出無責方對有責方的賠款

B車交強險應賠付A車、C車各100/2＝50元。由A車、C車在各自交強險無責任財產損失賠償限額內代賠。

（2）有責方再對車外財產、各方車損進行分攤 A車交強險賠款＝（500＋400）/2+(300-50)＝700元 C車交強險賠款＝（500＋400）/2+(600-50)＝1000元（3）計算有責方交強險和代賠款之和 A車交強險賠款＋代賠款＝700＋50＝750元 C車交強險賠款＋代賠款＝1000＋50＝1050元

四、注意事項

（一）當事人協商確定事故責任的，應通過查勘、比對等方式，對事故原因和協商結果進行核實。第三方車輛不明，不能證明無責方確實存在，按找不到第三方的情況處理。

（二）無責代賠僅適用于車輛損失部分的賠償。涉及人身傷亡的案件，對于全責/有責方的車輛損失仍然適用無責代賠機制；對于人員傷亡損失，全責/有責方保險公司原則上不予代賠，仍應由無責方被保險人或其授權委托人向其承保公司索賠。如果無責方不予配合，受害人可直接向無責方保險公司索賠。

無論是否涉及人員傷亡，無責車輛均不參與對其他無責車輛和車外財產損失的賠償計算。

（三）對于不符合無責代賠條件，仍需無責方自行向其承保公司索賠的，應及時告知各方當事人。

第四篇：理賠員工作總結

篇一：2012年理賠中心工作總結

理賠中心2012年工作總結

一、本主要工作

始終將理賠成本管控作為主要任務之一，在全年工作中堅持規范標準，從嚴把控理賠質量，杜絕不合理超賠、錯賠，制止不合格賠案，使公司賠付支出做到嚴格、規范、合理。

1、不斷加強未決賠案真實性的清查，加大未決估損準確性的考核，努力提高賠款準確性。2012年，我中心組織了多次規模較大的未決賠案清理核查工作，分別對2011年12月31日前發生的賠案（含報未立環節、立未結環節和結未賠環節）進行了逐筆核查清理，共完成并處理了歷史垃圾數據、通賠超期未結案件、財務未做支付案件、預付超期等各類型案件3059件，完成總量的60.17%，處理率全省第四名。同時，我們還加強了對正常未決案件估損的準確調整，估損充足率由于歷年未決金額偏低，上半年調整未決賠款金額從年初的3184件4027.86萬元調至6月底的2974件6097.48萬元，使系統估損充足率提升46.73%個百分點，達到合理水平。

2、加大了人傷案件的管理力度。截止11月底，全年醫療審核案件4087筆，總申報金額7642.15萬元，共剔除不合理費用達1449.29萬元，扣減比例達18.96%。其中車險醫療審核案件1994筆，車險申報金額4943.08萬元，剔除不合理費用達834.15萬元，扣減率16.88%；非車險醫療審核案件1976筆，車險申報金額2197.41萬，剔除不合理費用達515.46萬元，扣減率23.46%。2012年全年省內、省間涉及人傷跟蹤6831筆。其中車險3459筆、責任險2249筆、意外及健康險150筆、其他險種974筆，人傷首次跟蹤基本達到100%。車險人傷調解140筆，共涉案金額27.18萬元。由于人傷案件逐年增加，我們加強了人傷案件理賠隊伍的建設，將原來的醫審分部更名為人傷案件理賠服務分中心。全市人傷跟蹤醫審人員11人，超過上級要求的人員占比數。人傷案件逐步由原來的事后審核轉變為提前介入、全面跟蹤、專業審核為主要工作職能。

3、加強對大案要案的跟蹤處理。

1、積極貫徹落實公司“客戶節”各項服務舉措。

2、積極推進理賠提速工作。以“降未決、降周期”為突破口，多措并舉，做到每筆案件有人跟蹤，每個環節有人催辦，結案周期長短考核到人，以賠案處理數量和時效來左右薪酬高低推進賠案提速工作。對小額人傷案件進行現場調解。自小額人傷案件現場調解實施以來，車險小額人傷現場決賠13筆，共涉案金額1.06萬元。

3、強化服務指標考核，推進服務提升。堅持了核心考核數據的月通報考核工作，開展關鍵指標考核，激勵各支公司抓好服務。

5、樹立主動服務意識，著實加強理賠服務。2012年是總公司推出的“服務質量年”，為積極響應保監會保護消費者權益、改進理賠服務質量、切實解決“理賠難”的號召，深入貫徹執行王銀成總裁“服務制勝，打造保險行業第一服務品牌”的指示，中心簡化和減少不必要和不重要的流程、手續，強化對理賠相關崗位人員的培訓和前臺與后臺的銜接，對理賠關鍵指標實行每周通報，從理賠合規、服務標準化和工作紀律三個方面對理賠人員考核問責。

6、發揮通賠服務優勢，提升了車險通賠服務質量。截止11月底，本代外處理案件1284件，本代外地代賠付案件155件，賠款金額合計702476.84元。代查勘案件數958件，代定損案件281件，省間外代本案件處理率低于123.34%，同期上升50.63%，在全省排名第一。發揮通賠服務優勢，提升車險賠服務質量，是2012年總公司推出的重要舉措之一，注重通賠案件的處理時效和通賠服務，及時跟蹤案件處理狀態，定期提取數據，對本代外案件及時與出險地溝通，及時流轉，并根據客戶需求做好代賠付。

7、講效益，促發展，整合送修資源。通過車輛送修資源的集中調度，整合維護了公司資源。根據集中調度方案要求，嚴格執行領導的安排部署，經過為期差不多三個月的集中調度，對孝感城區的資源有了一個較為明確的調度管理思路，為今后的工作更加積極努力的與相關合作4s店溝通，奠定堅實基礎，協調為客戶帶來實質的方便與快捷，更有效的提升我司服務水平。使我司的資源得到有效的留存與控制。

（三）加強理賠隊伍建設，全面推進理賠人力資源改革。今年根據總省公司理賠工作會議的部署，2-3月份我司正式啟動了理賠隊伍的人力資源改革，根據崗位設置人盡其才，合理配置，對相關崗位作了調整，對缺編崗位的進行了2次公開招聘。9月份分別對全市理賠機構進行調整，提拔了一批能力強技術硬的理賠干充實到管理崗位上，保證了隊伍的年輕化，增加隊伍的活力。為了提高理賠隊伍的業務素質，中心針對全市理賠隊伍業務素質參差不齊情況，組織全市理賠人員進行多次各項專業技能、服務效勇和業務系統培訓，對新同志采取一帶一方式做好傳幫帶。

今年我們工作目標是：賠付率控制在63%以內，周期提速 篇二：如何撰寫保險理賠個人工作總結

如何撰寫保險理賠個人工作總結

理賠理算崗位是一個工作非常較為繁瑣的崗位。它在理賠的整個流程上算是最后一道關口。是這是一項非常需要耐心和細心的工作崗位。

一、理賠案件結案：從客戶出現報案后，現場查勘完畢，客戶交起索賠材料，定損后錄入新系統，轉到核價崗，做完理算，領導審批簽字，方可拿給財務部轉賬匯款。截止12月份，已結2000余件已決賠案。

二、通知客戶及時理賠提高結案率：通知客戶需要大量時間，在告訴客戶一共賠付多少的情況下，多數都需要講清楚具體的賠償項目，告知需要哪些手續，還缺少什么材料。

三、案件整理歸檔：在一個案件賠款完畢后，需要將車險理賠卷宗按照報案整理排序，填寫好名稱。每個案子材料不同，薄厚程度也不同，需要的時間更是不同。每一個案子排完順序后，用裝訂機打孔，打好孔之后，用裝訂線把每個案子穿逢好，之后再用交棒把案子的后案卷皮粘貼好。按要求把險種分類，然后按賠案號排序，分別裝入檔案盒，在檔案號標注清楚，然后歸檔檔案櫥內。

總而言之，理賠崗位體現了公司的形象是公司的對外服務窗口，所以無論是接個電話還是迎來送往，我時刻注意自己的言談舉止，不因為自己的過失而影響到整個公司的形象。做到自己的最好，發揚團隊精神，加強各崗位間的協調、配合的整體聯動，增強公司員工的協同作戰能力，才能促進業務的全面發展。再次，謝謝所有的新老同事，謝謝領導對我的寬容與教導，在今后的工作中，我將努力把自己培養成一個愛崗敬業、適應性強、有獨立能力、有正確人生觀、充滿朝氣、富有理想的合格員工。篇三：2013年理賠工作總結

理賠中心2013年工作總結

一、2013年理賠重點工作

2013年對于理賠中心來說，是各項工作穩步提升的一年。

二、2013年具體工作舉措

三是加強與各產品線協同配合，提升內部服務水平。

（二）切實強化過程管控，實現成本控制科學化

一是狠抓車險維修成本管理。

二是通過加大人傷調節力度，加強外部合作。實現有效降賠。

復勘范圍及措施：（1）萬元以上所有案件，百分百復勘。（2）逐案復勘，減損金額由理算直接剔除。（3）對于定損、核損人員提出有疑點的定損案件無論金額多少，也要百分百復勘。

損余回收工作：（1）萬元以上復勘案件一車一收。（2）一車一回收單，由報價崗審核回收單，并蓋章。

（三）加強流程管控，兌現考核制度，嚴肅法律工作

一是對案件估損進行實時監控，定期清理估損異常案件，做到案件估損隨時變動，隨時調整。

二是根據省公司的考核辦法，制定符合公司實際的“移動查勘定損管理辦法”，將數據拆分到個人，實現月考核，月兌現。

三是加強對法律案件的管理，做到逐案分析，庭審前給律師提供我公司的答辯意見，遇到疑難問題，與律師和法院做好三方溝通。

（四）進一步加強隊伍建設，實現理賠隊伍專業化

三、理賠工作目前成效

（一）案均賠款穩步下降 超額完成預算目標

截至10月份，全市涉及傷人案均賠款為29029元，全省排名第八；較同期下降了17%，降幅全省排名第二。

全市不涉及傷人案均賠款為3314元，全省排名第五；較同期下降了15%，降幅全省排名第三。

（二）理賠效率有待提升

車險理賠周期沒有保持住年初的好勢頭，上半年通過引進大學生和縣區間內部調節的手段，充實和完善了人員的分工，有效均衡了人

均工作量。但由于新進的查勘員的沒有經過系統的培訓，專業基礎不扎實，缺少對案件處理的技巧，導致案件的處理效率受到了影響。

截止到10月，我公司法律訴訟案件712件，累計減損2949.35萬元，勝訴率達到51%。

（四）估損充足率明顯提高

截止10月底，與2012年底的未決清單對比，估損充足率為83.15%。而與上月未決清單對比，估損充足率已提升為100.19%，全省排名第五。

（五）平板電腦使用率提前完成預算目標

（六）未決滯留案件處理緩慢

未決案件的滯留率較高，1、缺少有針對性的方法。

2、考核力度不夠，相關人員的主動性沒有調動。

四、2014年工作計劃（一）嚴抓內部管理，提升服務水平，促進業務發展

3、通過對理賠人員的定期培訓，提升理賠專業技能、服務水平及服務意識。

（二）加強環節監控，提升效率

2、加強各環節的配合，做到案件隨時督促，隨時辦理，避免發生延誤的問題。

（三）建立健全制度，完善理賠流程

1、規范各崗位的職責和權限，最大限度的實現人員的科學配置，有效的防止推脫的現象，提高工作效率和和工作質量，規范操作行為。

2、制定有針對性的考核制度，圍繞理賠的薄弱環節，制定合理的預期目標，定期進行跟蹤考核，及時兌現獎懲措施。

（四）加大訴訟案件調解力度，有效降低賠付

1、加強與法院、交警部門的溝通聯系，快速、高效化解保險糾紛和矛盾，維護公司的合法權益，提升客戶滿意度，提升公司社會形

篇四：保險理賠員最新個人總結

保險理賠員工作崗位

=個人原創，有效防止雷同，歡迎下載= 轉眼之間，一年的光陰又將匆匆逝去。回眸過去的一年，在×××（改成保險理賠員崗位所在的單位）保險理賠員工作崗位上，我始終秉承著“在崗一分鐘，盡職六十秒”的態度努力做好保險理賠員崗位的工作，并時刻嚴格要求自己，擺正自己的工作位置和態度。

關注國際時事和中-央最新的精神，不斷提高對自己故土家園、民族和文化的歸屬感、認同感和尊嚴感、榮譽感。

二、工作上加強學習，不斷提高工作效率

時代在發展，社會在進步，信息技術日新月異。×××保險理賠員工作崗位相關工作也需要與時俱進，需要不斷學習新知識、新技術、新方法，以提高保險理賠員崗位的服務水平和服務效率。特別是學習保險理賠員工作崗位相關法律知識和相關最新政策。唯有如此，才能提高×××保險理賠員工作崗位的業務水平和個人能力。回顧過去一年來在**（改成保險理賠員崗位所在的單位）保險

理賠員工作崗位工作的點點滴滴，無論在思想上，還是工作學習上我都取得了很大的進步，但也清醒地認識到自己在×××保險理賠員工作崗位相關工作中存在的不足之處。

工作中希望能夠再接再厲，要繼續保持著良好的工作心態，不怕苦不怕累，多付出少抱怨，做好保險理賠員崗位的本職工作。同時也需要再加強鍛煉自身的保險理賠員工作水平和業務能力，在以后的工作中我將加強與×××（改成保險理賠員崗位所在的單位）保險理賠員崗位上的同事多溝通，多探討。

篇五：2014年理賠中心年終總結

2014年理賠中心年終總結

尊敬的各位領導、各位同事：

大家好！

我于今年7月底加入到云南省誠泰保險公司這個集體中來，在理賠中心從事外勤查勘定損管理工作，在這4個月的時間里，總公司各級領導和客服中心同事們對我的關心與幫助很多，讓我能很快融入到個大家庭中，現2014年即將結束之際，特將我及我們部門的工作總結如下：

（一）理賠中心組織架構

目前我司理賠中心的各種組織架構還沒有搭建，各崗位職責及業務流程并不清晰和順暢，所以，理清崗位職責及優化業務流程勢在必行。前期在組織中心架構搭建及人員調整之后，9月底，理賠部還組織了全省理賠業務骨干的專項學習，對中心及全省各崗位人員職責及業務流程進行了全面的梳理和整合。

（二）理賠中心重點開展工作

根據公司理賠部的要求，重點開展了以下幾項工作：

一、目前昆明市區平均每天受理車險報案量80-90件不等，因此根據昆明地形及公司車險報案量，理賠中心把昆明市區化為東（官渡區）、南（西山區）、西（五華區）、北（盤龍區）4個片區，同時將我司的查勘定損人員分配為4個小組來對應4個片區，每個季度按逆時針方式輪換，每個片區分別設有1個片區負責人，負責管理及協調各個片區的人員和工作。

三、根據公司出臺的大額案件管理辦法，對全省的萬元以上的大額案件給予處理意見和后續案件處理重點注意事項。

四、成立每周四的例會，對公司各項管理規定做定期的宣導，檢查各個查勘定損員名下的案件滯留情況，對于工作突出的員工給予獎勵，反之罰款。

五、加大對保險騙賠案件的查處力度，我部出臺拒賠案件獎勵辦法，調動全員工作積極性，進一步降低賠付率，增大利潤空間，重點加強車險萬元以上和疑義案件的調查，隨著打假力度的加大，近期的工作取得了明顯的成效。

（三）理賠中心具體經營指標達成情況

截止11月末，公司車險滿期賠付率為49.03%，結案率為92.3%，平均結案周期從原來的20多天大幅縮短到現在的5.79天，車險未決件數從原來的3000多件減少到現在的1500多件，已超額完成公司下達的考核指標。

（四）加強自我學習及廉潔自律

自到理賠中心工作之后，是領導的指引和同事的幫助推動著自己不斷前行，一路上更加深刻的領悟了“感恩、珍惜、責任”的含義，同時也更加讓我明白：生活中，重要的不是凱旋，而是奮斗；重要的不是必須獲得勝利，而是奮力拼搏！

賠工作。

2015年工作計劃

通過三年來的努力，誠泰保險品牌得到了社會各界的廣泛認可，優質、快捷的理賠服務贏得了客戶的信賴。隨著公司的迅速發展壯大，我們自身的綜合能力也迎來了更加嚴峻的考驗。

（1）加強理賠隊伍建設

嚴格執行公司相關規章制度，進一步提高全體理賠工作人員的業務技能，提前一步儲備人員，加強理賠人員的監督考核力度，提高理賠人員的工作效率規范理賠人員的言行，杜絕吃、拿、卡、要等有損公司形象利益的行為，要求查勘人員要作到車輛潔凈、衣著整潔、言語文明、不卑不亢、耐心細致、服務高效。

（2）圍繞目標，落實計劃，狠抓本職工作

查勘方面：查勘定損崗現場查勘率力爭達到90%以上，進一步提高第一現場報案率，加大無現場或二線報案自述案件的核查力度，以減少假騙賠案的發生。定損方面：嚴格控制市場化的工時費標準，把控車輛零部件的換修標準，做好車險定損質量，擠壓車險賠案中的水分，切實做到同一車型，統一報價金額。

（3）加強現場小額人傷案件的現場查勘

若事故受害人傷情輕微無需住院，事故當事人責任明確并已達成賠償協議，且賠償金額在1000元以下的案件，我司查勘人員可現場與客戶達成賠償協議并快速結案，從而加快車險小額人傷案件的理賠速度，簡化此類案件的索賠環節和理賠流程，提高客戶服務滿意度，同時通過快處快賠進一步從總體上控制人傷理賠費用，（10）加強對保險理賠工作的管控與監督及信息反饋。

綜合上述意見我中心將面向我司各部門及下設各支公司服務網點收集在我

部門從事保險理賠服務、管理過程中發現的問題及指導性的意見和建議，并對有幫助性的意見和建議予以采納，進而對保險理賠服務、管理工作進行整改，全面提高保險理賠服務、管理質量與效率。

第五篇：理賠員個人工作總結

2011年工作總結2010年10月，我加入了中國人壽，從事我不熟悉的人壽保險理賠工作。這是我畢業后的第一份工作，是我職業生涯的一個起點，我對此十分珍惜，盡最大努力去適應這一崗位。通過這一年多的工作和學習，我進一步了解了保險理賠，挑戰了自己的工作能力和學習能力。在此我要感謝公司領導會我的悉心教導和同事對我的及時幫助，讓我能在短短的時間內學到在校園課堂里無法學到的很多知識并積累了一定的社會經驗。現在就2011年的工作情況做一個總結。2011年對我們理賠科來說是比較特殊的一年，也是忙碌的一年。2011年，理賠省級集中在我們公司試點，隨著試點工作的進一步展開，壽險案件逐漸全部由省公司審核，各個縣級公司的案件逐步全部上收到市公司集中處理，如此一來，我們市公司理賠人員最直接的感受就是處理的案件量大增。粗略統計了一下本人2011年1月至11月的工作量，短險系統總量為7649,八版系統總量為1561；七版系統總量為27；老業務理賠結案歸檔為2。一年來，本人憑著對工作的熱愛，嚴格執行公司的各項規章制度、內控規定和服務規定，竭盡全力履行自己的崗位職責，努力按領導的要求做好各方面的工作。2011年，對我個人來說也是很關鍵的一年。2011年上半年，我是一名單純的理算人員，主要負責案件的理算和結案工作，只要工作仔細，不要算錯、看錯、錄錯，一般不會出差錯，相對而言，工作對我來說是比較輕松的。到6月份，理賠省級集中工作已完成大部分，領導對我們理算人員也提出了更高的要求，希望我們一個案子從立案到結案歸檔單獨完成。當時，我懵了，心里很擔心，因為立案用到的更多的是醫學知識，而對一個法學專業畢業的人來說，醫學知識是很匱乏的。經過一段時間的學習和摸索，我對自己漸漸地有了自信，錯誤越來越少，操作也越來越熟練。本人在工作中能不斷進步，除了要感謝公司領導的指導和同事的幫助，也要感謝上級公司和市公司組織的各種業務學習培訓和考試考核。正是因為這些培訓、考核，我才能不斷加強自身業務素質的訓練，不斷提高業務操作技能和服務技巧。回首一年過來，在對取得成績欣慰的同時，也發現自己與最優秀的員工比還存在一定的差距和不足，如保險知識、醫學知識等還需要多學習，并且學以致用……2012年我相信又是充滿激情的一年，我有信心和決心在今后的工作中努力學習，勇敢地克服缺點和不足，進一步提高自身綜合素質，積極、熱情、細致地對待每一項工作。