第一篇：橋式起重機(jī)典型事故分析及安全管理

橋式起重機(jī)的外觀像一條金屬的橋梁，它是在固定的跨間內(nèi)裝卸和搬運(yùn)物料的一種機(jī)械設(shè)備，被廣泛應(yīng)用于車間、倉庫或露天場(chǎng)地。橋門式起重機(jī)有著特殊的使用特性，如果不加強(qiáng)管理和檢查，一旦出現(xiàn)事故，就會(huì)造成傷亡。隨著工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，橋式起重機(jī)種類越來越多。引發(fā)橋式起重機(jī)起重吊運(yùn)作業(yè)事故主要危險(xiǎn)因素有：未發(fā)信號(hào)，使用不合格吊具超載吊運(yùn)，安全防護(hù)裝置失靈，指揮信號(hào)不明或亂指揮，吊物捆綁不牢，歪拉斜掛吊運(yùn)，棱角快口沒有襯墊等。在對(duì)314起起重機(jī)事故按機(jī)型分類的統(tǒng)計(jì)中，橋式起重機(jī)發(fā)生事故數(shù)量是59起，所占比例為18.8％，事故發(fā)生率是所有起重機(jī)械里面最高的。因此必須加強(qiáng)對(duì)起重作業(yè)人員的安全操作規(guī)程和規(guī)章制度教育，提高起重作業(yè)人員的安全素質(zhì)。起重機(jī)的機(jī)械事故

起重傷害與事故是指起重機(jī)械在作業(yè)過程中，由機(jī)具、吊物等所引起的人身傷亡或設(shè)備損壞事故。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在冶金、機(jī)電、鐵路、港口、建筑等生產(chǎn)部門，起重機(jī)械所發(fā)生的事故占有很大比例，高達(dá)25％左右，其中死亡事故占15％左右。如表1所示，其中在吊具打擊中，有3起脫鉤事故，占吊具打擊事故的50％；在斷繩事故中，有5起過卷事故，占斷繩事故的38.5％；在108起事故中，有2起是超載事故，占事故總數(shù)的1.9％。據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，在108起典型起重傷害事故中，吊物脫落打擊事故占總事故數(shù)的25％，其傷亡人數(shù)占總傷亡人數(shù)的20.7％，居首位；其次是斷繩傷害事故，分別為12％和12.1％；居第3位的是擠壓傷害事故，分別為12％和9.3％。由此可見，吊物脫落打擊、斷繩和擠壓傷害事故是起重機(jī)械作業(yè)過程中的多發(fā)性事故。

表1 108起典型起重傷害事故類型統(tǒng)計(jì)結(jié)果

見表 橋式起重機(jī)重大事故的分析

事故樹分析又稱為故障樹分析或事故邏輯分析,它是對(duì)系統(tǒng)安全性進(jìn)行定性與定量分析評(píng)價(jià)的一種科學(xué)的和先進(jìn)的方法，已被廣泛地運(yùn)用到現(xiàn)代設(shè)計(jì)的多個(gè)領(lǐng)域之中。事故樹分析評(píng)價(jià)是運(yùn)用由事件符號(hào)和邏輯符號(hào)組成的一種圖形模式，來分析人機(jī)系統(tǒng)中導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素之間的因果關(guān)系和邏輯關(guān)系，從而判明系統(tǒng)運(yùn)行當(dāng)中，各種事故發(fā)生的途徑和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，為有效地控制，提供一個(gè)簡(jiǎn)潔而形象的途徑。在作業(yè)過程中，由于人的失誤、機(jī)器故障、環(huán)境影響，隨時(shí)都有可能發(fā)生不同程度的事故。為了不使這些事故導(dǎo)致災(zāi)害性后果就要對(duì)系統(tǒng)中可能發(fā)生事故的各種不安全因素進(jìn)行分析和預(yù)測(cè)，以采取相應(yīng)的措施和手段來防止和消除危險(xiǎn)。因此一個(gè)系統(tǒng)的事故分析應(yīng)包括：系統(tǒng)可能發(fā)生災(zāi)害事故，也稱為頂上事件；系統(tǒng)內(nèi)固有的或潛在的事故因素，包括人、機(jī)器、環(huán)境因素；各個(gè)子系統(tǒng)及各因素之間的相互聯(lián)系與制約關(guān)系，即輸入—輸出的因果邏輯關(guān)系，并用專門的符號(hào)表示；計(jì)算系統(tǒng)的頂上事件的發(fā)生概率，進(jìn)行定量分析與評(píng)價(jià)。

2.1 事故樹分析程序

把事故樹的分析過程采用1個(gè)系統(tǒng)圖形建立起來，如圖1所示。

2.2 事故樹的建立

2.2.1 建立事故樹圖

頂上事件：吊物擠、撞打擊傷害。吊車事故圖見圖2。

2.2.2 事故樹分析

事故樹的割集：

事故樹的徑集：

2.3 結(jié)構(gòu)重要度計(jì)算

導(dǎo)致頂事件發(fā)生的基本事件很多，在采取防止頂事件發(fā)生措施時(shí)應(yīng)該分清輕重緩急，優(yōu)先解決那些比較重要的問題，首先消除或控制那些對(duì)頂事件影響重大的基本事件。在故障樹分析中，用基本事件重要度來衡量某一基本事件對(duì)頂事件影響的大小。基本事件的結(jié)構(gòu)重要度取決它們?cè)诠收蠘浣Y(jié)構(gòu)中的位置。評(píng)價(jià)基本事件結(jié)構(gòu)重要度的方法：根據(jù)基本事件在最小割集中出現(xiàn)的情況評(píng)價(jià)在由較少基本事件組成的最小割集合中出現(xiàn)的基本事件，其結(jié)構(gòu)重要度較大；在不同最小割集合中出現(xiàn)次數(shù)多基本事件，其結(jié)構(gòu)重要度大。可按下式計(jì)算第1個(gè)基本事件的結(jié)構(gòu)重要度：

式中 k——故障樹包含的最小割集數(shù)目；

m——包含第i個(gè)基本事件的最小割集數(shù)目；

Rj——包含第i個(gè)基本事件的第j個(gè)最小割集中基本事件的數(shù)目。

采用事故樹分析軟件得出該事故樹的結(jié)構(gòu)重要度順序?yàn)椋?/p>

I(17)>I(14)=I(15)=I(16)>I(8)=I(12)=I(6)=I

(7)=I(9)=I(10)=I(11)=I(13)=I(2)=I(3)=I(4)=I

(1)=I(5)

通過計(jì)算很顯然：基本事件X17對(duì)頂上事件發(fā)生的影響最大，基本事件X14,X15,X14的影響次之，而其它基本事件的影響較小。安全管理措施

橋式起重機(jī)在現(xiàn)代化企業(yè)中應(yīng)用普遍，減輕了工人勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了生產(chǎn)效率，對(duì)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化和現(xiàn)代化發(fā)揮了重要作用。但是由于在橋式起重機(jī)管理、使用及維護(hù)等方面存在許多不足，致使事故率較大，造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。橋式起重機(jī)在一些行業(yè)與部門得到廣泛應(yīng)用，并在企業(yè)設(shè)備中占有相當(dāng)重要的比重，其作業(yè)情況也會(huì)直接影響到企業(yè)的經(jīng)營管理。可以從以下幾個(gè)方面入手，搞好橋式起重機(jī)的安全管理。

3.1 管理體制

建立健全各種管理制度，制定符合橋式起重機(jī)的安全規(guī)章制度。嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)《起重機(jī)吊運(yùn)指揮信號(hào)》(GB5082—85)的規(guī)定，除礦井提升設(shè)備和載人電梯外，使用其它其中機(jī)械作業(yè)時(shí)，實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一的起重吊運(yùn)指揮信號(hào)。對(duì)在用起重機(jī)要進(jìn)行認(rèn)真的檢查，如存在隱患，應(yīng)及時(shí)采取措施，限期消除；維修保養(yǎng)不徹底的起重機(jī)禁止投入使用；嚴(yán)格防止僥幸和冒險(xiǎn)的行為發(fā)生，真正樹立以人為本的原則，樹立“安全第一、預(yù)防為主”的方針。

3.2 操作原則

起重機(jī)操作的要領(lǐng)是穩(wěn)、準(zhǔn)、快、安全、合理。穩(wěn)是指在起升和運(yùn)行過程中，吊鉤和吊運(yùn)物應(yīng)停于所需要的位置，不產(chǎn)生游擺和晃動(dòng)；準(zhǔn)是指能把吊鉤平穩(wěn)準(zhǔn)確地停在所需要的位置；快是指在穩(wěn)和準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，使各運(yùn)行機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)地配合工作，以最少的時(shí)間，最近的運(yùn)行距離完成吊運(yùn)工作。這里所說的穩(wěn)、準(zhǔn)、快、安全、合理幾個(gè)方面是互相聯(lián)系、不可分割的。不穩(wěn)不準(zhǔn)就不能快；不保證安全生產(chǎn)，常出事故，快也就失去意義；只注意安全而不快，也就不能充分發(fā)揮起重機(jī)的效率；如果操作不合理，不但影響快，而且影響設(shè)備壽命。只要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快、安全、合理地操作，才能充分發(fā)揮起重機(jī)在生產(chǎn)中的作用。

3.3 安全教育

橋式起重機(jī)在工作過程中，由于指揮不當(dāng)，缺乏經(jīng)驗(yàn)，考慮不周，捆綁不牢，或司機(jī)操作不合理，精神不集中，或者設(shè)備有未被排除的故障，帶病工作的原因，都可能造成人身或設(shè)備事故。因此經(jīng)常進(jìn)行安全教育是很有必要的。安全教育有定期教育和班前教育兩種形式。

(1)定期教育。定期教育一般是由廠安全技術(shù)部門根據(jù)具體情況定期(一年或半年)組織

全廠起重司機(jī)學(xué)習(xí)有關(guān)安全生產(chǎn)知識(shí)，主要內(nèi)容是：①對(duì)安全操作規(guī)程進(jìn)行詳細(xì)解釋；②學(xué)習(xí)交流有關(guān)起重機(jī)安全技術(shù)、檢驗(yàn)的知識(shí)；③從本廠和外廠的事故例證中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；④總結(jié)推廣本廠和外廠的安全生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)。

(2)班前教育。班前教育每天由生產(chǎn)班長(zhǎng)、安全員、帶班司機(jī)利用接班前的幾分鐘時(shí)間，向全班司機(jī)講述有關(guān)安全生產(chǎn)的注意事項(xiàng)，其內(nèi)容一般有以下幾方面：①交流本班組與兄弟單位安全生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)；②指出本班組安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)，交待應(yīng)注意事項(xiàng)，及時(shí)堵塞事故漏洞；③講述安全生產(chǎn)有關(guān)知識(shí)，提醒司機(jī)正確使用防護(hù)用品等。

3.4 使用過程中要遵守“十不吊”的原則

起重吊運(yùn)“十不吊”規(guī)定的內(nèi)容是前人用生命和鮮血換來的教訓(xùn)，是起重吊運(yùn)操作規(guī)程的基本內(nèi)容，是起重作業(yè)安全管理的核心內(nèi)容之一，是起重吊運(yùn)作業(yè)人員必須掌握的最基本的安全操作規(guī)程。主要有：①超載或被吊重量不明時(shí)不吊；②指揮信號(hào)不明確時(shí)不吊；③捆綁，吊掛不牢或不平衡，可能引起吊物滑動(dòng)時(shí)不吊；④被吊物上有人或有浮置物時(shí)不吊；⑤起重機(jī)結(jié)構(gòu)或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷，如制動(dòng)器及安全裝置失靈、吊鉤螺母防松裝置損壞，鋼絲繩損傷達(dá)到報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不吊；⑥遇有拉力不清的埋置物時(shí)不吊；⑦外拉斜吊重物時(shí)不吊；⑧工作場(chǎng)地昏暗，無法看清場(chǎng)地被吊物和指揮信號(hào)時(shí)不吊；⑨重物棱角處與捆綁鋼絲繩之間未加襯墊時(shí)不吊；⑩鋼(鐵)水包裝得太滿時(shí)不吊。結(jié)語

通過對(duì)橋式起重機(jī)典型事故的分析，提出了安全管理的措施。橋式起重作業(yè)也是事故發(fā)生頻繁的作業(yè)，從事起重吊運(yùn)的作業(yè)人員，必須要有一定的安全生產(chǎn)技術(shù)知識(shí)，具有高度責(zé)任感，熟練掌握起重吊運(yùn)的操作規(guī)程和一些規(guī)章制度，始終注意遵守“安全第一，預(yù)防為主”的國家安全生產(chǎn)八字方針，貫徹落實(shí)以人為本的理念。為了確保橋式起重機(jī)的安全作業(yè)，提高生產(chǎn)率，各個(gè)企業(yè)單位同時(shí)也應(yīng)該安裝各類可靠靈敏的安全裝置，經(jīng)常開展員工安全教育，經(jīng)常注意開展安全檢查，制定詳細(xì)的安全檢查表，時(shí)刻注意橋式起重機(jī)的保養(yǎng)和管理工作。出現(xiàn)問題要及時(shí)解決，堅(jiān)決杜絕僥幸心理，真正確保人員和財(cái)產(chǎn)的安全。

第二篇：安全生產(chǎn)典型事故案例分析

安全生產(chǎn)典型事故案例分析

通過對(duì)一些典型事故進(jìn)行分析深化對(duì)事故發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而有效地預(yù)防事故和控制事故發(fā)生。

案例一 x分廠高空墜落事故

一.事故概述

201x年x月x日15時(shí)30分，x分廠安排直氰工段一班人員加班協(xié)助直氰維修班架設(shè)氰化鈉大庫到直氰氰化鈉小庫之間的氰化鈉輸送管道。一班班長(zhǎng)寇某某在班后會(huì)上布置了協(xié)助直氰維修班架設(shè)管道任務(wù)，并指定氰化崗位操作工王某某去氰化鈉大庫至直氰化鈉小庫之間的空中橋架上協(xié)助吊裝氰化鈉輸送管道。16時(shí)左右，王某某冒險(xiǎn)翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護(hù)欄，在未掛好安全帶情況下直接上到空中橋架北端作業(yè)，導(dǎo)致本人從橋架上墜落至地面（橋架距離地面高度4米）。后送市中醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院診斷，王某某腰椎受傷。

二.事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

王某某違章作業(yè)冒險(xiǎn)翻越制酸二段酸浸備用槽頂部護(hù)欄且未掛好安全帶時(shí)直接上到空中橋架作業(yè)，是造成這起事故的直接原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、運(yùn)轉(zhuǎn)一班班長(zhǎng)寇某某在高空作業(yè)前沒有按照制度辦理高空作業(yè)票證，沒有制訂相應(yīng)安全防范預(yù)案；

2、分廠安全員屈某某對(duì)本單位高空作業(yè)票證監(jiān)督不到位；

3、分廠未落實(shí)票證管理制度對(duì)高空作業(yè)疏于管理。

（三）、事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作引發(fā)的高空墜落事故。三.事故防范和整改措施

（1）x分廠立即組織學(xué)習(xí)安環(huán)科下發(fā)的201x年第xx號(hào)通知內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)情況于x月x日前上報(bào)安環(huán)科；

（2）x分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)事故案例提出防范措施，并將會(huì)議情況于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

（3）各生產(chǎn)單位要查遺補(bǔ)漏居安思危，利用班前班后會(huì)學(xué)習(xí)安環(huán)科下發(fā)的201x年第xx號(hào)通知內(nèi)容，嚴(yán)格按照制度要求做好安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔工作。

（4）分廠應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職工進(jìn)行安全生產(chǎn)的法律法規(guī)和安全技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)。

單項(xiàng)選擇題

1、該起事故的性質(zhì)是（C）

A.意外事故

B.刑事案件

C.違章操作

D.非責(zé)任事故

案例二 電石渣污染路面事故

一.事故概述

201x年x月xx日早上，運(yùn)輸車輛豫U53xxx因所裝電石渣含水量較大，造成廠外臨時(shí)停車地點(diǎn)滴落大量糊狀電石渣。供應(yīng)科科長(zhǎng)郭某某、祖某某上班發(fā)現(xiàn)此問題后督促供貨商立即采取措施進(jìn)行處理。供貨商與運(yùn)輸車輛司機(jī)在未采取任何措施情況下穿行廠區(qū)道路直至卸車位置，致使大量糊狀電石渣從車箱板處滴落造成xx公司廠區(qū)道路污染。

二.事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、供貨單位在供應(yīng)科相關(guān)人員指出存在問題后，仍未采取措施穿行廠區(qū)道路是造成這次事故的直接原因；

2、供應(yīng)科對(duì)供貨單位已發(fā)生大量糊狀電石渣滴落的情況雖進(jìn)行了口頭勸阻但采取措施不力是造成這次事故的間接原因。

（二）事故性質(zhì)

這次事故是一起因采取防護(hù)措施不到位引起的環(huán)境污染事故。三.事故防范和整改措施

1、供應(yīng)科要加強(qiáng)供貨單位管理，要求供貨單位嚴(yán)格按照相關(guān)要求，采取有效措施，防止電石渣撒落造成路面污染；

2、供應(yīng)科、保衛(wèi)科要加強(qiáng)對(duì)電石渣運(yùn)輸車輛和廠區(qū)道路日常巡查，以及時(shí)處理相關(guān)問題；

3、汛期降雨較多，電石渣供貨單位及運(yùn)輸車輛要做好防雨措施，防止因下雨造成電石渣撒落污染環(huán)境。思考題

1.如果由你來擔(dān)任該事故的調(diào)查人員，請(qǐng)說說你開展工作的流程。

（1）成立事故調(diào)查組（2）事故現(xiàn)場(chǎng)處理（3）物證搜集

（4）事故事實(shí)材料的收集（5）證人材料收集（6）現(xiàn)場(chǎng)攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）編寫事故調(diào)查報(bào)告

案例三 物體打擊事故

一.事故概述

201x年x月x日17時(shí)左右，xx分廠安排維修工朱某某、王某某、劉某某維修石灰上料鏟車鏟斗。在焊接翻斗連桿銷孔固定板對(duì)焊過程中固定板意外脫落，劉某某躲避不及砸在其左腳上造成左腳骨折的安全事故。事故發(fā)生后，分廠立即組織人員將其送往醫(yī)院救治。二.事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

維修工劉某某安全意識(shí)不強(qiáng)，在作業(yè)過程中對(duì)存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，違章作業(yè)和未按要求穿戴勞保用品是造成這次事故的直接原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、維修工在操作前，維修班長(zhǎng)范某某對(duì)作業(yè)期間的安全隱患和危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，作業(yè)人員之間未能實(shí)施有效溝通，是造成事故的另一原因。

2、分廠對(duì)職工進(jìn)入受限空間作業(yè)時(shí)安全措施和勞保用品穿戴監(jiān)管不到位，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，該起事故類別為因違章作業(yè)、未按要求穿戴勞保用品引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三.事故防范和整改措施

（1）分廠立即組織召開安全專題會(huì)議通報(bào)事故案例和防范措施，要求在x月xx日前將活動(dòng)開展情況以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

（2）分廠督促維修班依據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況修訂完善安全操作規(guī)程，做到防微杜漸警鐘長(zhǎng)鳴。

（3）分廠立即組織全體人員進(jìn)行一次安全隱患自查自糾活動(dòng)，并將隱患排查情況在x月xx日前以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

問答題 1.該起事故的事故類別？

答案：該起事故類別為因違章作業(yè)、未按要求穿戴勞保用品引發(fā)的安全責(zé)任事故。

案例四 觸電事故

一．事故概述

201x年x月x日21時(shí)30分左右，x分廠二段電儀班主操唐某某在檢查制酸電塵操作室1#配電柜空氣開關(guān)時(shí)，由于操作失誤造成觸電，被在現(xiàn)場(chǎng)的制酸三班班長(zhǎng)荊某某發(fā)現(xiàn)后及時(shí)施救，同時(shí)報(bào)告分廠將其送往醫(yī)院救治。

二．事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

值班主操電工唐某某安全意識(shí)淡薄，在帶電作業(yè)過程中思想不集中且無專業(yè)人員監(jiān)護(hù)的情況下，冒險(xiǎn)違章作業(yè)是造成本次事故的直接原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、電儀工段對(duì)電工作業(yè)期間“必須安排專人有效監(jiān)護(hù)的規(guī)定”執(zhí)行不力；平時(shí)安全教育培訓(xùn)流于形式，是造成本次事故主要原因。

2、分廠對(duì)夜間值班電工管理不到位，是造成本次事故的次要原因。

（三）、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故分析及調(diào)查認(rèn)定，該事故類別為違章冒險(xiǎn)作業(yè)，違反安全操作規(guī)程引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三．事故防范和整改措施

（1）分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，并開展一次安全隱患自查自糾活動(dòng)，以書面形式于xx月xx日前上報(bào)安環(huán)科。

（2）分廠督促電儀工段組織全員學(xué)習(xí)崗位安全操作規(guī)程并進(jìn)行嚴(yán)格考核，以書面形式于xx月xx日前上報(bào)安環(huán)科。

選擇題

1.下列（ABDE）因素會(huì)增大現(xiàn)場(chǎng)觸電的危險(xiǎn)性。

A.潮濕

B.高溫

C.木板地面

D.移動(dòng)式電氣設(shè)備和可移動(dòng)電線多

E.金屬設(shè)備多

案例五 火災(zāi)事故

一：事情經(jīng)過

201x年x月x日早上8：00，x化副產(chǎn)品崗位化驗(yàn)員劉某某、索某某上崗后開始稱取樣品進(jìn)行分析，8：10分，索某某稱樣結(jié)束，將樣品移至溶樣間東通風(fēng)櫥內(nèi)，開始溶樣操作，當(dāng)時(shí)室內(nèi)一切正常，索某某返回儀器室內(nèi)進(jìn)行其它操作；8：13分，劉某某稱樣結(jié)束，在西通風(fēng)櫥內(nèi)開始溶樣，8：15分，在開通風(fēng)櫥開關(guān)時(shí)，通風(fēng)櫥內(nèi)突然著火，劉某某立即切斷電源并呼救，索某某趕到溶樣間后，發(fā)現(xiàn)通風(fēng)櫥內(nèi)已著火，室內(nèi)充滿濃煙，兩人在進(jìn)行必要處置后撤離現(xiàn)場(chǎng)。

二：事故調(diào)查

事后，安環(huán)科、保衛(wèi)科、質(zhì)檢科聯(lián)合對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，初步認(rèn)定： 通風(fēng)櫥內(nèi)長(zhǎng)期用酸分析樣品，造成可燃性氣體聚集，是誘發(fā)火災(zāi)的主要原因。

通風(fēng)櫥及管道已使用六年以上，造成可燃物聚集，且一直未曾清理，是誘發(fā)火災(zāi)的另一主要原因。

崗位操作工未能了解操作前先通風(fēng)后開電爐子程序，是誘發(fā)火災(zāi)的次要原因。

三：事故防范措施

1、定期對(duì)抽風(fēng)櫥進(jìn)行清理，檢查電源線路，維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備。

2、了解探討設(shè)備運(yùn)行規(guī)律，制定切實(shí)可行崗位操作程序，加強(qiáng)職工業(yè)務(wù)培訓(xùn)，杜絕可防性安全事故發(fā)生。

選擇題

1.下列關(guān)于危險(xiǎn)源與事故隱患關(guān)系的說法正確的是（A）。A.事故隱患一定是危險(xiǎn)源

B.危險(xiǎn)源一定是事故隱患

C.重大危險(xiǎn)源一定是事故隱患

D.重大事故隱患一定是重大危險(xiǎn)源

2.利用建筑物內(nèi)已有的設(shè)施進(jìn)行逃生的正確做法是（ABCE）A.利用消防電梯進(jìn)行疏散逃生 B.利用室內(nèi)的防煙樓梯、普通樓梯、封閉樓梯進(jìn)行逃生 C.利用建筑物的陽臺(tái)、通廊、避難層和室內(nèi)設(shè)置的緩降器、救生袋、安全繩等進(jìn)行逃生

D.利用普通電梯或觀光電梯避難逃生 E.利用墻邊落水管進(jìn)行逃生

案例六 高空墜落事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日下午16:40分x分廠制酸二段爐前干燥管道壓力指示失真，爐前副操焦某某在檢查壓力管道結(jié)束后，在電霧三樓煙氣管道支架返回二樓平臺(tái)途中，從距二樓平臺(tái)2.8米處的支架上墜落，造成右手腕骨折，頭皮擦傷，被副操趙某某發(fā)現(xiàn)報(bào)分廠廠長(zhǎng)后立即送往市醫(yī)院進(jìn)行救治。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

1、操作人員焦某某違章操作，高空作業(yè)安全防護(hù)用品佩戴不全，未按要求系安全帶和安全帽；

2、x分廠安全員姬某某對(duì)本單位高空作業(yè)票證監(jiān)督不到位，在高空作業(yè)時(shí)未辦理高空作業(yè)票證。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

班長(zhǎng)在安排巡檢補(bǔ)漏工作時(shí)沒有強(qiáng)調(diào)注意安全，沒有制訂相應(yīng)安全防范措施；

（三）、事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作引發(fā)的高空墜落事故。

三、事故防范和整改措施

x分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)事故案例提出防范措施，并將會(huì)議情況于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

案例七 物體打擊事故 機(jī)械傷害事故

一、“x.x”事故經(jīng)過：

x月x日硫酸分廠維修工負(fù)責(zé)x分廠大修期間一段爐前更換水箱任務(wù)，在水箱卸下后值班干部離開現(xiàn)場(chǎng)，交由維修工四人轉(zhuǎn)移水箱，在轉(zhuǎn)移過程中由于推動(dòng)水箱人員和更換滾杠人員視線存在盲區(qū)，造成更換滾杠人員彭某某右手拇指擠傷。

事故發(fā)生的原因

1、作業(yè)人員彭某某自我安全意識(shí)淡薄，違章操作，是事故發(fā)生的主要原因；

2、包片干部未做好職工安全防范教育且未全程監(jiān)護(hù)，是造成這起事故的直接原因；

3、xx分廠安全管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任制、管理制度、操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因。

二、“x.x”事故經(jīng)過

x月x日下午，xx分廠浸金工段對(duì)酸浸濃密機(jī)底流軟管泵軟管進(jìn)行更換，在軟管泵打反轉(zhuǎn)過程中，維修工賀某某站起時(shí)未站穩(wěn)將左手按入軟管泵泵腔觀察孔處，被轉(zhuǎn)動(dòng)的軟管泵壓棍將其左手打傷，造成左手手掌骨折。

事故發(fā)生的原因

1、作業(yè)人員賀某某安全意識(shí)淡薄，是造成本次事故的主要原因；

2、軟管泵泵腔觀察孔安全防護(hù)設(shè)施損壞，是造成本次事故的直接原因；

3、分廠未組織維修工學(xué)習(xí)軟管泵安全操作維修知識(shí)是造成本次事故的間接原因。

三、“x.x” 事故經(jīng)過

x月x日15:00左右原料班5號(hào)鏟車司機(jī)董某某在x分廠裝礦，在裝好礦倒車時(shí)鏟斗下落掛住轉(zhuǎn)礦車車箱板，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)礦車司機(jī)楊某某站在駕駛室上面沒站穩(wěn)，摔倒在駕駛室車廂板上，造成轉(zhuǎn)礦車司機(jī)楊某某脊椎損傷。

事故發(fā)生的原因 1、5號(hào)鏟車制動(dòng)故障是造成本次事故的主要原因；

2、鏟車司機(jī)董某某對(duì)裝礦過程中可能出現(xiàn)的安全隱患估計(jì)不足，是造成本次事故的直接原因。

3、鏟車班長(zhǎng)建某某未按時(shí)對(duì)鏟車進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，是造成本次事故的間接原因；

四、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)事故案例提出防范措施，并將會(huì)議記錄、簽名表等材料于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

2、各分廠要組織對(duì)軟管泵等各種運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備的安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行一次全面排查，并將排查情況以書面形式于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

3、生產(chǎn)科組織鏟車班全員學(xué)習(xí)事故案例，進(jìn)一步完善鏟車安全操作規(guī)程，對(duì)鏟車隱患進(jìn)行一次全面排查，并將排查情況以書面形式于x月x日前上報(bào)安環(huán)科；

4、各單位要組織人員認(rèn)真學(xué)習(xí)以上事故案例，并結(jié)合各自工作實(shí)際，開展自查自糾活動(dòng)；

5、各單位要加強(qiáng)干部員工培訓(xùn)教育，提高全員安全意識(shí)，做到“四不傷害”。

案例八 灼傷事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日14時(shí)50分，制酸二段班長(zhǎng)顧某某巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)二段酸浸槽攪拌缺一根皮帶，隨即停止刮板機(jī)、酸浸攪拌并安排維修閆某某、郭某某查看皮帶型號(hào)。維修人員在確認(rèn)皮帶型號(hào)后撤離現(xiàn)場(chǎng)做更換前的準(zhǔn)備工作時(shí)，由于刮板機(jī)短暫停車積存的熱渣和酸浸槽內(nèi)液體混合后瞬間產(chǎn)生大量熱蒸汽從酸浸槽觀察口噴濺出來，將正在撤離現(xiàn)場(chǎng)的維修工郭某某雙臂、腹部灼傷。

二、事故原因

1、酸浸槽觀察口用泥巴進(jìn)行封堵，安全防范措施不到位是本次事故發(fā)生的直接原因；

2、維修工郭某某安全意識(shí)淡薄、安全防護(hù)用品穿戴不規(guī)范是造成事故的另一原因；

3、分廠對(duì)酸浸槽觀察口開設(shè)位置和用泥巴進(jìn)行封堵的習(xí)慣性違章狀態(tài)熟視無睹，平常的隱患排查流于形式為本次事故的發(fā)生創(chuàng)造了“有利”的條件。

三、事故防范

1、各分廠要汲取本次事故教訓(xùn)，對(duì)所有設(shè)備安全設(shè)施、附件進(jìn)行一次全面排查，并建立定期檢查臺(tái)帳，防止此類事故再次發(fā)生。安環(huán)科將對(duì)各分廠排查落實(shí)情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。

2、各分廠要利用班前班后會(huì)時(shí)間集中學(xué)習(xí)關(guān)于近期安全環(huán)保通報(bào)，按照安全事故“四不放過”的原則進(jìn)行自查自糾活動(dòng)，并將活動(dòng)開展情況于x月x日前以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

3、各分廠應(yīng)結(jié)合本單位實(shí)際情況加強(qiáng)各崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)、隱患排查公示制度建設(shè)和員工自我安全防范意識(shí)培訓(xùn)，并將整改情況于x月x日前以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

該事故調(diào)查的基本程序是什么？ 參考答案

該事故調(diào)查應(yīng)按照以下程序進(jìn)行：（1）成立事故調(diào)查組（2）事故現(xiàn)場(chǎng)處理（3）物證搜集

（4）事故事實(shí)材料的收集（5）證人材料收集（6）現(xiàn)場(chǎng)攝影（7）事故圖繪制（8）事故原因分析（9）編寫事故調(diào)查報(bào)告

案例九 中毒、灼傷事故

一、“x.x”事故經(jīng)過、原因

1、事情經(jīng)過

x月x日晚8時(shí)，xx分廠人員參加x分廠轉(zhuǎn)化五段掏裝觸媒大修任務(wù)，x日0時(shí)左右，賈某某、薛某某等6人輪流進(jìn)入塔體清挖觸媒，四輪過后約3：00左右塔內(nèi)觸媒全部清出，4點(diǎn)開始裝觸媒，早8點(diǎn)30分結(jié)束。下午16時(shí)開始繼續(xù)裝觸媒，23時(shí)結(jié)束。第二日上午檢修人員相繼出現(xiàn)胸悶、氣短并伴有咳嗽現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)院診斷為急性肺損傷。

2、事故發(fā)生的原因

（1）x分廠在掏觸媒期間安全防范措施不到位，在掏裝觸媒時(shí)未選用其他工具或設(shè)備施工，是本次事故發(fā)生的主要原因。

（2）xx分廠在掏觸媒時(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全防范措施不到位，搶進(jìn)度、趕工期、干部違章指揮是本次事故發(fā)生的次要原因。

（3）xx分廠帶隊(duì)干部安全責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)是本次事故發(fā)生的另一原因。

二、“x.x”事故經(jīng)過、原因

1、事故經(jīng)過

x月x日上午9時(shí)05分，x分廠陶機(jī)崗位主操周某某在陶機(jī)洗車過程中觀察壓力表時(shí)，硝酸管道與壓力表連接處腐蝕破裂，周某某被濺出硝酸灼傷面部、頸部的安全事故。

2、事故發(fā)生的原因

（1）x分廠安全管理不到位，陶機(jī)崗位配酸流程防護(hù)措施不完善是本次事故的主要原因。

（2）x分廠對(duì)員工安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)不到位是本次事故的次要原因。

（3）陶機(jī)崗位主操周某某安全意識(shí)不強(qiáng)是本次事故發(fā)生的另一原因。

三、事故防范和整改措施

1、各生產(chǎn)單位要在檢（維）修前必需對(duì)檢（維）修場(chǎng)所、部位危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識(shí)并制定相應(yīng)安全措施，組織參加檢修人員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、在進(jìn)入危險(xiǎn)（特殊）場(chǎng)所作業(yè)時(shí)必須按安全規(guī)定正確穿戴好與作業(yè)環(huán)境相應(yīng)的勞動(dòng)防護(hù)用品。

3、各分廠要吸取本次事故教訓(xùn)，對(duì)所有設(shè)備安全設(shè)施、附件進(jìn)行一次全面排查，并建立定期檢查臺(tái)帳，防止此類事故再次發(fā)生。

案例十 環(huán)保污染事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，蘋果園農(nóng)戶向靈寶市環(huán)境保護(hù)局提出《環(huán)境污染糾紛處理申請(qǐng)書》，就xx公司飄酸雨造成園內(nèi)果樹落葉、果面受損等情況提出上訴，要求經(jīng)濟(jì)賠償13萬元。

201x年x月x日，靈寶市環(huán)保局向xx公司下發(fā)污染糾紛的《函》，對(duì)污染事故進(jìn)行立案調(diào)查；xx公司安環(huán)科在接到《函》后，積極配合靈寶市環(huán)境保護(hù)局多次對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，并就賠償事宜與果園農(nóng)戶進(jìn)行協(xié)商。經(jīng)過4個(gè)月的多次談判，雙方達(dá)成補(bǔ)償協(xié)議，xx公司給予果園農(nóng)戶一次性補(bǔ)償xx元。

二、事故單位及責(zé)任人的處理意見

x分廠制酸一段在生產(chǎn)過程中工藝控制不到位，飄酸雨造成環(huán)境污染事故，直接經(jīng)濟(jì)損失xx元。經(jīng)研究決定，對(duì)本次事故相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理意見如下：

1、x分廠承擔(dān)本次果園農(nóng)戶一次性補(bǔ)償費(fèi)用的50%。

2、x分廠制酸一段負(fù)責(zé)人張某某環(huán)保意識(shí)不強(qiáng)，工藝控制不到位，給予xx元處罰。

3、x分廠負(fù)責(zé)人焦某某對(duì)本次事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予xx元處罰。

案例十一 物體打擊事故

一、事情經(jīng)過

201x年x月x日下午14時(shí)30分，x分廠原料班衛(wèi)生員黃某某在料場(chǎng)推斗車倒渣時(shí)，車輪脫軌碰住左腿，由于疼痛本人下意識(shí)蹲下時(shí)，斗車車把下落，造成左肩鎖骨骨折的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的原因

1、x分廠原料班衛(wèi)生員黃某某違章操作是本次安全責(zé)任事故發(fā)生的直接原因。

2、x分廠原料班未對(duì)作業(yè)器具進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)、安全隱患排查治理不到位，是本次安全責(zé)任事故發(fā)生的主要原因。

3、x分廠原料班對(duì)天天工安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)不到位是本次安全責(zé)任事故發(fā)生的次要原因。

（二）、事故的性質(zhì)

這是一起因安全管理制度落實(shí)不到位、人員違章操作引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，通報(bào)本次事故案例提出防范措施，并將會(huì)議落實(shí)情況于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

2、各生產(chǎn)分廠要利用班前班后會(huì)學(xué)習(xí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格按照要求做好隱患排查治理、安全專項(xiàng)臺(tái)賬登記建檔工作。

3、各生產(chǎn)分廠要汲取本次事故教訓(xùn)，有針對(duì)性的開展“三級(jí)”教育培訓(xùn)和相鄰崗位危險(xiǎn)源辨識(shí)、安全防范措施落實(shí)工作，堅(jiān)決遏制同類事故再次發(fā)生。

案例十二 安全責(zé)任事故

201x年x月x日13時(shí)30分，x分廠檢修球磨工段球磨機(jī)時(shí)發(fā)生一起安全責(zé)任事故，此次事故雖未造成人員傷亡，但生產(chǎn)科、安環(huán)科本著安全事故“預(yù)防為主”的管理思路，組織相關(guān)人員對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因和性質(zhì)、防范措施通報(bào)如下：

一、事故經(jīng)過

按照x分廠工作安排，xx月x日—xx日組織人員對(duì)球磨工段球磨機(jī)進(jìn)行檢修。xx月x日白班13時(shí)30分維修人員亢某某正在球磨機(jī)內(nèi)部進(jìn)行襯板安裝時(shí)，維修工杜某因現(xiàn)場(chǎng)交叉作業(yè)需要用電動(dòng)葫蘆，經(jīng)同現(xiàn)場(chǎng)維修工宋某某簡(jiǎn)單溝通，由宋某某拿木板對(duì)磨機(jī)筒體進(jìn)行簡(jiǎn)易固定后，杜某隨即挪用正在牽引球磨機(jī)外殼的電動(dòng)葫蘆，挪用電動(dòng)葫蘆約兩分鐘后，在宋某某雙手抓住球磨機(jī)入口即將進(jìn)入球磨機(jī)筒體時(shí)，造成球磨機(jī)筒體失衡發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng)的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的原因

1、分廠未嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制和《大中修管理制度》是事故發(fā)生的主要原因。

2、分廠在檢修前未按照《大中修管理制度》要求制定檢修安全環(huán)保專項(xiàng)預(yù)案是事故發(fā)生的直接原因。

3、分廠在檢修前未組織檢修人員進(jìn)行危險(xiǎn)因素和安全防范措施培訓(xùn)；參與檢修人員安全防范措施落實(shí)不到位是事故發(fā)生的另一直接原因。

4、分廠在檢修期間未辦理受限空間作業(yè)許可證和作業(yè)票證管理不到位是事故發(fā)生的間接原因。

（二）、事故的性質(zhì)

這是一起因安全主體責(zé)任落實(shí)不到位、違反安全作業(yè)票證管理制度、維修人員違章操作引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織學(xué)習(xí)本通報(bào)內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于xx月x日17:00前上報(bào)安環(huán)科.2、x分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)事故案例提出防范措施，并將會(huì)議記錄于xx月x日17：00前上報(bào)安環(huán)科。

3、各生產(chǎn)單位要查遺補(bǔ)漏居安思危，利用班前班后會(huì)學(xué)習(xí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按照制度要求做好隱患排查治理、各項(xiàng)安全臺(tái)帳記錄及安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔等工作。

案例十三 機(jī)械傷害事故

一、事故經(jīng)過

201x年xx月xx日上午12時(shí)10分，x分廠制酸二段維修工蔣某某在電塵崗位例行巡檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)3號(hào)螺旋聯(lián)軸器銷子松動(dòng)，當(dāng)即關(guān)閉電源開關(guān)，用工具對(duì)其進(jìn)行維修加固后重新開啟螺旋。在觀察螺旋運(yùn)轉(zhuǎn)情況時(shí)，由于本人工作服袖口未扣，運(yùn)轉(zhuǎn)的螺旋聯(lián)軸器銷子將左袖絞入，致使其左臂卷入螺旋聯(lián)軸器內(nèi)，造成左臂被絞傷，經(jīng)醫(yī)院診斷為左臂離斷傷。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

1、直接原因

維修工蔣某某勞動(dòng)防護(hù)用品穿戴不規(guī)范；電塵崗位3號(hào)螺旋聯(lián)軸器改裝的銷柄過長(zhǎng)；螺旋聯(lián)軸器運(yùn)轉(zhuǎn)部位未安裝防護(hù)罩是事故發(fā)生的主要原因和直接原因。

2、間接原因

分廠對(duì)維修人員危險(xiǎn)源辨識(shí)和安全防范措施培訓(xùn)不到位；維修工崗位操作時(shí)無人監(jiān)護(hù)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、事故的性質(zhì)

這是一起因維修人員勞動(dòng)防護(hù)用品穿戴不規(guī)范、安全防范意識(shí)淡薄、運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備防護(hù)措施落實(shí)不到位引發(fā)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、各分廠立即組織學(xué)習(xí)本次安全事故案例，并將學(xué)習(xí)情況于x月x日17:00前上報(bào)安環(huán)科。

2、各分廠立即組織對(duì)所有轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備防護(hù)裝置進(jìn)行一次全面排查整改，并在x月x日17：00時(shí)前將排查整改情況以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

3、各生產(chǎn)單位在今后維修設(shè)備工作中，必須嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程、制定防范措施并安排專人監(jiān)護(hù)。

4、各生產(chǎn)單位要查遺補(bǔ)漏、居安思危，利用班前班后會(huì)加強(qiáng)職工安全意識(shí)教育，加大班前、班中的安全檢查力度，重點(diǎn)為勞保用品穿戴，崗位安全隱患排查整改。

案例十四 交通安全事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日17時(shí)19分，生產(chǎn)科鏟車班司機(jī)袁某某接到班長(zhǎng)建某某通知到x分廠門口協(xié)調(diào)推拉金精礦運(yùn)輸車輛。17時(shí)40分袁某某駕駛3#鏟車在駛出xx分廠原料北門向主馬道左轉(zhuǎn)彎時(shí)與一輛由北向南急速行駛的摩托車發(fā)生刮蹭，造成摩托車前保險(xiǎn)杠碰到鏟車斗右側(cè)后摔倒，摩托車駕駛員叫其家屬對(duì)鏟車進(jìn)行圍堵。20時(shí)30分，靈寶市公安局交警大隊(duì)事故科趕到現(xiàn)場(chǎng)將當(dāng)事雙方及車輛帶至交警隊(duì)進(jìn)行詢問調(diào)查。本次事故直接損失為xx余元。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

1、直接原因

鏟車司機(jī)袁某某在出廠左轉(zhuǎn)彎時(shí)出現(xiàn)視線盲區(qū)，未按照《中華人民共和國道路交通安全法》規(guī)定駕駛，未減速、未鳴笛、未靠右行、未打左轉(zhuǎn)向是造成本次事故的直接原因。

2、間接原因

鏟車班對(duì)駕駛?cè)藛T日常安全操作、廠內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)安全培訓(xùn)教育不到位是造成本次事故的間接原因。

3、事故性質(zhì)

這是一起因鏟車司機(jī)安全意識(shí)不強(qiáng)，轉(zhuǎn)彎過程中出現(xiàn)視線盲區(qū)采取應(yīng)對(duì)措施不當(dāng)而引發(fā)的交通安全事故。

三、事故防范和整改措施

1、安環(huán)科負(fù)責(zé)組織編制xx公司《廠內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)安全培訓(xùn)》幻燈片教材，督促檢查各相關(guān)單位進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、生產(chǎn)科組織鏟車班全體人員學(xué)習(xí)鏟車安全操作規(guī)范和廠內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)安全培訓(xùn)教材，并將學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況于x月x日前以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

3、針對(duì)本次交通安全事故，各單位要引以為戒，利用班前班后會(huì)組織職工學(xué)習(xí)道路交通安全行為規(guī)范和廠內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)安全培訓(xùn)教材，并做好相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄工作。

案例十五 高空墜落安全事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，xx分廠安排人員對(duì)30米濃密機(jī)底部污泥進(jìn)行清理。下午13時(shí)水處理一班班長(zhǎng)朱某某和職工李某某準(zhǔn)備用消防帶進(jìn)行沖洗濃密機(jī)底部污泥，朱某某將工作任務(wù)分解后回到中和崗位打電話通知化灰崗位準(zhǔn)備開啟二次水。李某某在解開消防帶，探頭看從什么地方下梯子進(jìn)入濃密機(jī)時(shí)，由于踩到帶有油污的小車行走軌道上導(dǎo)致身體重心失控，掉入2.1米深的濃密機(jī)內(nèi)，朱某某返回后發(fā)現(xiàn)李某某跌落后立即通知分廠值班人員并及時(shí)送往靈寶市第一人民醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)醫(yī)院診斷為頸椎損傷。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì) 1．直接原因

職工李某某安全意識(shí)不強(qiáng)、思想麻痹大意，未辦理高空作業(yè)票證且未落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施是本次事故發(fā)生的直接原因。2．主要原因

分廠、班組在安排清理30米濃密機(jī)底部污泥時(shí)對(duì)安全隱患辨識(shí)不到位，未就安全注意事項(xiàng)進(jìn)行講解；班長(zhǎng)在安排工作后未能在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)是本次事故發(fā)生的主要原因。

3．事故性質(zhì)

這是一起因作業(yè)人員違章操作，分廠、班組對(duì)作業(yè)場(chǎng)所安全隱患辨識(shí)、監(jiān)護(hù)不到位而造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1．xx分廠要吸取本次事故教訓(xùn)，組織干部職工于x月x日前對(duì)崗位生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)，x月x日前組織分廠全體干部職工進(jìn)行一次大討論活動(dòng)，通過討論提高干部職工危險(xiǎn)源辨識(shí)能力和自我安全防護(hù)意識(shí)，并將活動(dòng)開展情況以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

2．各單位要以本次事故為戒，立即在所屬區(qū)域內(nèi)開展一次安全隱患大排查，對(duì)存在的安全隱患要及時(shí)消除，不能消除的按照“五定”（定人、定時(shí)、定標(biāo)準(zhǔn)、定措施、定責(zé)任）原則進(jìn)行限期整改，并于x月x日前將排查整改情況以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

3．各單位、班組要嚴(yán)格按照“班組安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”要求，在安排生產(chǎn)的同時(shí)同步安排安全工作，并做好相關(guān)記錄。生產(chǎn)科、安環(huán)科要加大督查考核力度，對(duì)在安排生產(chǎn)過程中未對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全隱患辨識(shí)，未在計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比生產(chǎn)的同時(shí)計(jì)劃、布置、檢查、總結(jié)、評(píng)比安全生產(chǎn)的單位和班組要依照分公司相關(guān)制度從重從嚴(yán)進(jìn)行責(zé)任追究。

案例十六 高處墜落安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，水處理工段八點(diǎn)班班長(zhǎng)李某某安排王某某等三人疏通3#壓濾機(jī)濾板水眼，副班長(zhǎng)李某某進(jìn)行監(jiān)護(hù)。上午10時(shí)40分因生產(chǎn)需要，班組隨即安排以上人員更換2#壓濾機(jī)濾布。下午14時(shí)，操作工王某某在踩在高約1.7米的壓濾機(jī)大梁上更換濾布時(shí)思想精力不集中造成滑落后一只腳踩在離地0.3米高的濾液槽內(nèi)，一只腳踩在地面。由于重心失衡造成身體仰翻倒地，事情發(fā)生后分廠立即將王某某送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為顱骨裂縫。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

操作工王某某安全意識(shí)淡薄、作業(yè)期間思想不集中引起滑跌是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

監(jiān)護(hù)人員李某某在王某某作業(yè)期間存在安全隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故的性質(zhì)

這是一起因操作工安全意識(shí)淡薄、作業(yè)期間思想不集中，監(jiān)護(hù)人員未起到監(jiān)護(hù)作用而引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、某某分廠立即對(duì)現(xiàn)有壓濾機(jī)操作規(guī)程進(jìn)行補(bǔ)充完善，并在壓濾機(jī)周邊安裝防護(hù)設(shè)施。x月xx日17時(shí)前將本次案例學(xué)習(xí)情況和防護(hù)設(shè)施安裝情況上報(bào)安環(huán)科。

2、各分廠立即組織學(xué)習(xí)本次安全事故案例，x月xx日17時(shí)前將學(xué)習(xí)情況上報(bào)安環(huán)科。

3、各生產(chǎn)單位要利用班前班后會(huì)加強(qiáng)職工安全意識(shí)教育，加大班前、班中的安全檢查和崗位安全隱患排查整改，及時(shí)消除安全隱患。

案例十七 機(jī)械傷害安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日11時(shí)30分，x分廠浸金工段操作三班洗滌崗位操作工彭某某在為一級(jí)洗滌濃密機(jī)軟管泵添加凡士林時(shí)，右手違章放置于軟管泵腔體口，被軟管泵側(cè)刀輥?zhàn)矒簦斐捎沂质持负椭兄搁g皮膚被打掉的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、x分廠洗滌崗位操作工彭某某違章操作，是造成本次事故發(fā)生的主要原因。2、崗位安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生次要原因。

3、該職工由精冶分廠調(diào)入x分廠僅一個(gè)月，轉(zhuǎn)崗安全知識(shí)教育培訓(xùn)不到位是事故發(fā)生的又一原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作造成的機(jī)械傷害安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)本起安全事故案例，并將會(huì)議記錄于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

2、各單位立即組織學(xué)習(xí)本通報(bào)內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

3、各單位應(yīng)立即組織對(duì)本單位各崗位安全操作規(guī)程進(jìn)行修訂，并組織全體人員（特別是新進(jìn)廠和轉(zhuǎn)崗人員）進(jìn)行一次崗位設(shè)備、安全操作規(guī)程、安全注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并將結(jié)果以書面形式于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

案例十八 物體打擊事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日10時(shí)30分，x分廠浸金工段依據(jù)生產(chǎn)需要，組織維修工張某某、賈某某、彭某某3人對(duì)膜過濾器進(jìn)液管道進(jìn)行疏通維修。由于管道結(jié)垢嚴(yán)重，維修工張某某去找人幫忙，賈某某、彭某某二人在二層平臺(tái)上開始切割管道，剛好平臺(tái)下操作工尚某某在銅貴液泵邊打掃衛(wèi)生，當(dāng)賈某某把進(jìn)液管道割斷2/3時(shí)，管道突然傾倒，造成支撐管傾斜跌落致使尚某某左肩鎖骨脫臼，經(jīng)靈寶市中醫(yī)院處置后于x月x日正常上崗。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．浸金工段維修工賈某某、彭某某、張某某違反操作規(guī)程，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2．酸浸濃密機(jī)崗位操作工尚某某安全意識(shí)淡薄交叉作業(yè)，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。

3．工段未組織維修人員進(jìn)行危險(xiǎn)因素辨識(shí)和安全防范措施培訓(xùn)；維修人員安全防范措施落實(shí)不到位是事故發(fā)生的主要原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起維修人員違反操作規(guī)程、操作工交叉作業(yè)衍生的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1．各分廠立即組織學(xué)習(xí)本通報(bào)內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17:00前上報(bào)安環(huán)科.2．分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)事故案例提出防范措施，并將會(huì)議記錄于x月x日17：00前上報(bào)安環(huán)科。

3．各生產(chǎn)單位要查遺補(bǔ)漏居安思危，利用班前班后會(huì)學(xué)習(xí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按照制度要求做好隱患排查治理、各項(xiàng)安全臺(tái)帳記錄及安全作業(yè)票證的辦理、審核、建檔等工作。

案例十九 高空墜落安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日20時(shí)15分，膜過濾器操作工蘇某某在30米濃密機(jī)至膜過濾器酸洗罐平臺(tái)過道查看稀酸液位時(shí)，佩戴安全帽，手扶平臺(tái)護(hù)欄，用手電探照酸洗罐外體查看罐內(nèi)稀酸液位，身體重心落至平臺(tái)護(hù)欄導(dǎo)致護(hù)欄脫焊，隨即墜落至酸洗罐地坑造成蘇某某鼻骨骨折、額頭創(chuàng)傷的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1．xx分廠水處理工段維修工朱某某201x年x月x日酸洗罐平臺(tái)護(hù)欄焊接作業(yè)質(zhì)量差，是造成本次事故發(fā)生的主要原因。2.xx分廠膜過濾器操作工蘇某某安全意識(shí)淡薄違章操作，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

3．xx分廠對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施管理存在缺陷,是造成本次事故的次要原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起因維修工焊接作業(yè)質(zhì)量差、操作工違章操作疊加衍生的高空墜落安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1.各單位立即組織學(xué)習(xí)本通報(bào)內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

2.各單位應(yīng)立即組織對(duì)本單位現(xiàn)場(chǎng)及高空安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行全面排查整改，并將結(jié)果以書面形式于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

3.各單位要查遺補(bǔ)漏居安思危，利用班前班后會(huì)學(xué)習(xí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度、操作規(guī)程，嚴(yán)格按照制度要求做好隱患排查治理工作。

4.xx分廠應(yīng)在膜過濾器酸洗罐上加裝浮標(biāo)和照明設(shè)施，便于操作工隨時(shí)觀察儲(chǔ)罐稀酸液位，限x月x日前完成整改并向安環(huán)科復(fù)命。

5.xx分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)本起安全事故案例，并將會(huì)議記錄于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

案例二十 機(jī)械傷害安全責(zé)任事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日11時(shí)30分，x分廠浸金工段操作三班洗滌崗位操作工彭某某在為一級(jí)洗滌濃密機(jī)軟管泵添加凡士林時(shí)，右手違章放置于軟管泵腔體口，被軟管泵側(cè)刀輥?zhàn)矒?，造成右手食指和中指間皮膚被打掉的安全責(zé)任事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、x分廠洗滌崗位操作工彭某某違章操作，是造成本次事故發(fā)生的主要原因。、崗位安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生次要原因。

3、該職工由精冶分廠調(diào)入x分廠僅一個(gè)月，轉(zhuǎn)崗安全知識(shí)教育培訓(xùn)不到位是事故發(fā)生的又一原因。

（二）事故的性質(zhì)

這是一起因違章操作造成的機(jī)械傷害安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、x分廠立即組織召開安全專題會(huì)議，本著安全事故“四不放過”的原則，通報(bào)本起安全事故案例，并將會(huì)議記錄于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

2、各單位立即組織學(xué)習(xí)本通報(bào)內(nèi)容，并將組織學(xué)習(xí)記錄于x月x日17時(shí)前上報(bào)安環(huán)科。

3、各單位應(yīng)立即組織對(duì)本單位各崗位安全操作規(guī)程進(jìn)行修訂，并組織全體人員（特別是新進(jìn)廠和轉(zhuǎn)崗人員）進(jìn)行一次崗位設(shè)備、安全操作規(guī)程、安全注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并將結(jié)果以書面形式于x月x日前上報(bào)安環(huán)科。

案例二十一 物體打擊事故

一、事故經(jīng)過

201x年x月x日，xx分廠利用計(jì)劃檢修之機(jī)安排分廠浸金工段操作二班（當(dāng)日零點(diǎn)班加班）人員更換膠帶機(jī)濾布。13時(shí)50分在拆除膠帶機(jī)濾布時(shí)，當(dāng)班班長(zhǎng)薛某某協(xié)同姬某某、王某某、顧某某等7人抬升膠帶機(jī)機(jī)尾壓輥，將壓輥違規(guī)放置在壓輥卡槽頂端外沿，由于壓輥軸東側(cè)塑料卡墊破裂導(dǎo)致機(jī)尾壓輥滑脫，姬某某因躲避不及砸中右腳，造成右足跖趾多發(fā)性骨折的安全事故。

二、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）、事故發(fā)生的直接原因

1、當(dāng)班班長(zhǎng)薛某某、操作工姬某某、王某某、顧某某等7人違反操作規(guī)程，違章蠻干是造成這次事故的直接原因。

2、分廠編制檢修安全防范措施時(shí)未涵蓋浸金工段檢修項(xiàng)目和安全防范措施，臨時(shí)增加檢修項(xiàng)目后未對(duì)操作人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，是造成這次事故的主要原因。

（二）、事故發(fā)生的間接原因

1、作業(yè)前對(duì)安全隱患和危險(xiǎn)源辨識(shí)不到位，作業(yè)人員之間未能實(shí)施有效溝通，是造成事故的間接原因。

2、檢修時(shí)浸金工段人員安排不合理，零點(diǎn)班職工連續(xù)工作時(shí)間過長(zhǎng)致使操作人員思想不集中，是造成事故的又一原因。

（三）、事故的性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查認(rèn)定，該起事故為違反操作規(guī)程、違章蠻干引發(fā)的安全責(zé)任事故。

三、事故防范和整改措施

1、分廠立即組織召開安全專題會(huì)議通報(bào)本次事故案例和防范措施，要求在x月x日前將活動(dòng)開展情況以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

2、各分廠要結(jié)合安全標(biāo)準(zhǔn)化要求，依據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況修訂完善關(guān)鍵、重點(diǎn)作業(yè)崗位、過程安全操作規(guī)程，做到防微杜漸警鐘長(zhǎng)鳴。

3、各分廠要引以為戒，立即組織本單位全體人員進(jìn)行一次安全隱患自查自糾活動(dòng)，并將隱患排查情況在x月x日前以書面形式上報(bào)安環(huán)科。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災(zāi)、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴(yán)重傷害人類的生命和健康，破壞生產(chǎn)資料和公共財(cái)產(chǎn)。這些重大事故是人類不希望的，但同時(shí)也為人類提供的血的教訓(xùn)，是人類以生命為代價(jià)的及其寶貴的財(cái)富，必須十分珍惜。本章通過對(duì)一些過程工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的典型事故進(jìn)行分析，深化對(duì)事故發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，從而更有效地預(yù)防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災(zāi)事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東(營)黃(島)長(zhǎng)管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務(wù)局油碼頭裝船運(yùn)往各地。黃島油庫原油儲(chǔ)存能力76萬立方米，成品油儲(chǔ)存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時(shí)55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區(qū)，2．3萬立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時(shí)，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設(shè)施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失3540萬元。在滅火搶險(xiǎn)中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負(fù)傷85人。

8月12日9時(shí)55分，2．3萬立方米原油儲(chǔ)量的5號(hào)混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時(shí)35分，青島地區(qū)西北風(fēng)，風(fēng)力增至4級(jí)以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個(gè)多小時(shí)，5號(hào)罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時(shí)1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當(dāng)熱波傳至油罐底部的水層時(shí)，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時(shí)泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時(shí)左右，噴濺的油火點(diǎn)燃了位于東南方向相距5號(hào)油罐37米處的另一座相同結(jié)構(gòu)的4號(hào)油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號(hào)罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號(hào)、2號(hào)和3號(hào)金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號(hào)罐噴濺的油火又先后點(diǎn)燃了3號(hào)、2號(hào)和l號(hào)油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個(gè)老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號(hào)罐北側(cè)1米高的矮墻，進(jìn)入儲(chǔ)油規(guī)模為30萬立方米全套引進(jìn)日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號(hào)、2號(hào)、6號(hào)浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號(hào)罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一都分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗(yàn)室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計(jì)量站、加熱爐。火海席卷著整個(gè)生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號(hào)大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進(jìn)出口黃島分公司、航務(wù)二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時(shí)左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長(zhǎng)，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴(yán)重的海洋污染。

事故發(fā)生后，社會(huì)各界積極行動(dòng)起來，全力投入搶險(xiǎn)滅火的戰(zhàn)斗。枉大火迅速蔓延的關(guān)鍵時(shí)刻，黨中央和國務(wù)院對(duì)這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關(guān)注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災(zāi)情。李鵬總理于13日11時(shí)乘飛機(jī)趕赴青島，親臨火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)視察指導(dǎo)救災(zāi)。李鵬總理指出：“要千方百計(jì)把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個(gè)油港的安全。”

山東省和青島市的負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕赴火場(chǎng)進(jìn)行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險(xiǎn)救災(zāi)，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊(duì)及部分企業(yè)消防隊(duì)，共出動(dòng)消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊(duì)，出動(dòng)各種船只10艘。

在國務(wù)院的統(tǒng)一組織下，全國各地緊急調(diào)運(yùn)了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊(duì)也派出消防救生船和水上飛機(jī)、直升飛機(jī)參與滅火，搶運(yùn)傷員。

經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時(shí)火勢(shì)得到控制，14日19時(shí)大火撲滅，16日18時(shí)油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團(tuán)結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗(yàn)，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國家財(cái)產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災(zāi)事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號(hào)、5號(hào)兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場(chǎng)勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)i靜電引爆等因素和實(shí)測(cè)避雷針接地良好的基礎(chǔ)上。根據(jù)當(dāng)時(shí)的氣象情況和有關(guān)人員的證詞(當(dāng)時(shí)，青島地區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過深入調(diào)查和科學(xué)論證，事故原因的焦點(diǎn)集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對(duì)地雷擊感應(yīng)電壓產(chǎn)生火花。經(jīng)過對(duì)以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號(hào)油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當(dāng)時(shí)青島地區(qū)的雷電強(qiáng)度屬中等強(qiáng)度，5號(hào)罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區(qū)遭受對(duì)地雷擊產(chǎn)生感應(yīng)火花而引爆油氣。根據(jù)是：

(1)8月12日9時(shí)55分左右，有6人從不同地點(diǎn)目擊，5號(hào)油罐起火前，在該區(qū)域有對(duì)地雷擊。

(2)中國科學(xué)院空間中心測(cè)得，當(dāng)時(shí)該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號(hào)油罐的罐體結(jié)構(gòu)及罐頂設(shè)施隨著使用年限的延長(zhǎng)，預(yù)制板裂縫和保護(hù)層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號(hào)罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應(yīng)電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。

(4)根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應(yīng)，可使電氣設(shè)施100～200毫米的間隙放電。從5號(hào)油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對(duì)地的雷擊時(shí)，只要有幾百伏的感應(yīng)電壓就可以產(chǎn)生火花放電。

(5)5號(hào)油罐自8月12日凌晨2時(shí)起到9時(shí)55分起火時(shí)，一直在進(jìn)油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時(shí)，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達(dá)到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，防患于未然。

（1）黃島油庫區(qū)儲(chǔ)油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務(wù)局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲(chǔ)油規(guī)模。但1983年以來，國家有關(guān)部門先后下達(dá)指標(biāo)和投資，使黃島儲(chǔ)油規(guī)模達(dá)到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設(shè)計(jì)只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對(duì)油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災(zāi)，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災(zāi)。這不僅給黃島油庫區(qū)的自身安全留下長(zhǎng)期隱患，還對(duì)膠州灣的安全構(gòu)成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐始建于1973年。當(dāng)時(shí)我國缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導(dǎo)下，邊設(shè)計(jì)、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物j這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯(cuò)綜復(fù)雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護(hù)層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應(yīng)，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會(huì)引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴(yán)密，隨著使用年限的延長(zhǎng)，罐頂預(yù)制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯(cuò)的油氣外泄孔隙?；炷劣凸薅酁槌河凸?，罐頂因受承壓能力的限制，需設(shè)通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險(xiǎn)因素。（3）混凝土油罐只重儲(chǔ)油功能，大多數(shù)因陋就簡(jiǎn)，忽視消防安全和防雷避雷設(shè)計(jì)，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號(hào)混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓(xùn)，分別在4號(hào)、5號(hào)混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設(shè)了防感應(yīng)雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無法進(jìn)行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點(diǎn)銹蝕嚴(yán)重。經(jīng)測(cè)量一個(gè)大火燒過的壓固點(diǎn)，電阻值高達(dá)1．56歐姆，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于0．03歐姆規(guī)定值。

（4）消防設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，設(shè)施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點(diǎn)保衛(wèi)單位，實(shí)施了以油罐上裝設(shè)固定式消防設(shè)施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號(hào)混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺(tái)每小時(shí)流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計(jì)20個(gè)泡沫自動(dòng)發(fā)生器。這次事故發(fā)生時(shí)，油庫消防隊(duì)沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢(shì)不大，淡藍(lán)色的火焰在油面上跳躍，這是及時(shí)組織滅火施救的好時(shí)機(jī)。然而裝設(shè)在罐頂上的消防設(shè)施因平時(shí)檢查維護(hù)困難，不能定期做性能噴射試驗(yàn)，事到臨頭時(shí)不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對(duì)不太大的火勢(shì)，也是杯水車薪，無濟(jì)于事。庫區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢(shì)使用消防車搶險(xiǎn)滅火的可能性。油庫原有35名消防隊(duì)員，其中24人為農(nóng)民臨時(shí)合同工，由于缺乏必要的培訓(xùn)，技術(shù)素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫返鄉(xiāng)，致使油庫消防人員嚴(yán)重缺編。

（5）油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，才未釀成嚴(yán)重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫上級(jí)主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫。這次事故發(fā)生前的幾小時(shí)雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險(xiǎn)性。油庫1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)金屬油罐設(shè)計(jì)時(shí)，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人意志，就在原設(shè)計(jì)罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實(shí)際罐間距只有11．3米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達(dá)火險(xiǎn)隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號(hào)罐。但直到這次事故發(fā)生時(shí)，始終沒有停用2號(hào)罐。此外，對(duì)職工要求不嚴(yán)格，工人勞動(dòng)紀(jì)律松弛，違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。8月12日上午雷雨時(shí)，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時(shí)，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓(xùn)，采取防范措施

對(duì)于這場(chǎng)特大火災(zāi)事故，李鵬總理指示：“需要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要實(shí)事求是，舉一反三，以這次事故作為改進(jìn)油庫區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材?！睉?yīng)從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業(yè)及其上級(jí)部門必須認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在指導(dǎo)思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對(duì)性強(qiáng)、防范措施可行、確實(shí)解決問題的規(guī)章制度。

（2）對(duì)油品儲(chǔ)、運(yùn)建設(shè)工程項(xiàng)目進(jìn)行決策時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)包括社會(huì)環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進(jìn)行全面論證和評(píng)價(jià)，要堅(jiān)決實(shí)行安全、衛(wèi)生設(shè)施與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工，同時(shí)投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

（3）充實(shí)和完善《石油設(shè)計(jì)規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲(chǔ)運(yùn)防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴(yán)格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對(duì)尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對(duì)感應(yīng)雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時(shí)，組織力量對(duì)其進(jìn)行技術(shù)鑒定，明確規(guī)定大修周期和報(bào)廢年限，劃分危險(xiǎn)等級(jí)，分期分批停用報(bào)廢。

（5）研究改進(jìn)現(xiàn)有油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術(shù)、高技術(shù)，建立自動(dòng)檢測(cè)報(bào)警聯(lián)防網(wǎng)絡(luò)，提高油庫自防自救能力。

（6）強(qiáng)化職工安全意識(shí)，克服麻痹思想。對(duì)隨時(shí)可能發(fā)生的重大爆炸火災(zāi)事故，增強(qiáng)應(yīng)變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預(yù)案，提高事故應(yīng)急能力。7．1．4 事故有關(guān)人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長(zhǎng)呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經(jīng)理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監(jiān)察科科長(zhǎng)孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經(jīng)理、兼黃島油庫主任張某，對(duì)安全工作負(fù)有重要責(zé)任，考慮他在滅火搶險(xiǎn)中，能奮不顧身，負(fù)傷后仍堅(jiān)持指揮，積極組織恢復(fù)生產(chǎn)工作，可免予處分，但應(yīng)作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫“8．5”特大爆炸火災(zāi)

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時(shí)26分，深圳市清水河化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫發(fā)生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個(gè)小時(shí)后，著火區(qū)又發(fā)生第二次強(qiáng)烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災(zāi)。深圳市政府立即組織數(shù)千名消防、公安、武警、解放軍指戰(zhàn)員及醫(yī)務(wù)人員參加了搶險(xiǎn)救災(zāi)工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時(shí)，終于撲滅了歷時(shí)16個(gè)小時(shí)的大火。據(jù)深圳市初步統(tǒng)計(jì)，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失超過2億元。據(jù)查，出事單位是中國對(duì)外貿(mào)易開發(fā)集團(tuán)公司下屬的儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市危險(xiǎn)品服務(wù)中心聯(lián)營的安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司。爆炸地點(diǎn)是清水河倉庫區(qū)清六平倉，其中6個(gè)倉(2～7號(hào)倉)被徹底摧毀，現(xiàn)場(chǎng)留下兩個(gè)深7米的大爆坑，其余的1號(hào)倉和8號(hào)倉遭到嚴(yán)重破壞。

事故發(fā)生后，國務(wù)院副總理鄒家華、勞動(dòng)部部長(zhǎng)李伯勇及隨行人員很快趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救災(zāi)和事故調(diào)查做了重要指示。隨后由勞動(dòng)部組織有關(guān)專家成立事故調(diào)查專家組，從8月8日開始展開了事故調(diào)查工作?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下。

7．2．2 事故發(fā)生發(fā)展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經(jīng)過事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、查取有關(guān)資料及認(rèn)真討論分析，確認(rèn)深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)聯(lián)合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是先起火后爆炸，進(jìn)一步蔓延擴(kuò)大成災(zāi)：1993年8月5日，大約13時(shí)10分，清六平倉4號(hào)倉內(nèi)冒煙、起火，引燃倉內(nèi)堆放的可燃物并于13時(shí)26分發(fā)生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號(hào)連體倉，強(qiáng)大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品暴露于火焰之前。這些危險(xiǎn)品處于持續(xù)被加熱狀態(tài)l小時(shí)左右，于14時(shí)27分，5、6、7號(hào)連體倉發(fā)生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場(chǎng)的3000立方米木質(zhì)地板塊、300米處6個(gè)四層樓干貨倉、400~500米處3個(gè)山頭上的樹木。大火燃燒約16個(gè)小時(shí)。于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點(diǎn)的確定

經(jīng)深圳市勘察測(cè)量公司對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘測(cè)，測(cè)得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號(hào)倉北墻55米、距東側(cè)中間鐵軌29米。對(duì)照這個(gè)地域(DF212—86)工程“中轉(zhuǎn)倉庫小區(qū)總平面布置圖”和“雜品中轉(zhuǎn)倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點(diǎn)在4號(hào)倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時(shí)間的確定

依據(jù)深圳市地震臺(tái)的監(jiān)測(cè)記錄，第一次爆炸時(shí)間是13點(diǎn)26分11秒，里氏震級(jí)1．8。又據(jù)最先得到火災(zāi)報(bào)警的筍崗消防中隊(duì)的記錄，接警時(shí)間是13時(shí)22分。報(bào)警人危險(xiǎn)品倉庫保安隊(duì)員王艷軍自述他13點(diǎn)10分左右發(fā)現(xiàn)火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機(jī)開車到筍崗中隊(duì)報(bào)警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時(shí)間數(shù)據(jù)，符合事實(shí)邏輯。確定起火時(shí)間是13時(shí)10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質(zhì)的確定 安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司提供的事故前4號(hào)倉內(nèi)存放貨物的名稱、數(shù)量和位置，以及當(dāng)事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機(jī))提供的證詞和裝卸隊(duì)提供的旁證，均言證4號(hào)倉內(nèi)東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調(diào)查組對(duì)“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經(jīng)追查鐵路運(yùn)輸發(fā)票和安貿(mào)公司財(cái)務(wù)處收款票據(jù)，確證4號(hào)倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據(jù)過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數(shù)量的確定

4號(hào)倉內(nèi)存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強(qiáng)，常被用來制造工業(yè)炸藥。4號(hào)倉內(nèi)爆炸的主要物質(zhì)是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據(jù)炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號(hào)硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計(jì)則需要再除以O(shè)．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數(shù)，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實(shí)未發(fā)現(xiàn)人為破壞。當(dāng)事人和建筑圖紙?zhí)峁┑男畔椋菏鹿十?dāng)天4號(hào)倉內(nèi)無叉車作業(yè)；庫區(qū)禁煙禁火

3嚴(yán)格；倉內(nèi)通風(fēng)尚好；倉內(nèi)除防爆燈外無其它電氣設(shè)施，防爆燈開關(guān)在8號(hào)倉旁辦公室內(nèi)集中控制?，F(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)4號(hào)倉電線為穿管導(dǎo)線，調(diào)查組認(rèn)為4號(hào)倉內(nèi)貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應(yīng)放熱引起危險(xiǎn)物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經(jīng)反復(fù)查證，列出了4號(hào)倉物品種類及數(shù)量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強(qiáng)還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號(hào)倉內(nèi)，此外，倉內(nèi)還有數(shù)千箱火柴，為火災(zāi)爆炸提供了物質(zhì)條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉(zhuǎn)頻繁。事故前，4號(hào)倉內(nèi)已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺(tái)上。事故現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號(hào)倉搬運(yùn)出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內(nèi)東北角)經(jīng)倉中間通道運(yùn)出裝入香港來的貨柜汽車運(yùn)走；8月5日中午12時(shí)，又加班裝運(yùn)硝酸鉀，尚未裝完就發(fā)生了事故，裝運(yùn)4號(hào)倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運(yùn)清點(diǎn)，也曾發(fā)生墜袋、翻袋現(xiàn)象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號(hào)倉內(nèi)多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻(xiàn)專著記載，工業(yè)硫化堿是九水硫化鈉，熔點(diǎn)50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學(xué)八系84實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應(yīng)，放熱，產(chǎn)生硫化氫，同時(shí)生成深褐色粘稠液體；差熱實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)陡峭放熱峰。以上分析說明：4號(hào)倉內(nèi)強(qiáng)氧化劑和強(qiáng)還原劑混存、接觸，發(fā)生激烈氧化還原反應(yīng)，形成熱積累，導(dǎo)致起火燃燒。這是發(fā)生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災(zāi)爆炸的蔓延和擴(kuò)大

4號(hào)倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區(qū)多種可燃物質(zhì)，庫區(qū)空氣溫度升高，使多種化學(xué)危險(xiǎn)品處于被持續(xù)加熱狀態(tài)。6號(hào)倉內(nèi)存放的約30噸有機(jī)易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點(diǎn)44℃，沸點(diǎn)77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點(diǎn)18．9℃，沸點(diǎn)31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點(diǎn)4．4℃，沸點(diǎn)110．7℃，爆炸下限1．27％；工業(yè)乙醇12噸，閃點(diǎn)12．7℃，沸點(diǎn)78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點(diǎn)以上，快速揮發(fā)，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時(shí)27分34秒發(fā)生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現(xiàn)閃光和火球，引發(fā)該倉內(nèi)存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實(shí)際是兩次間隔時(shí)間極短的大爆炸)。5、6、7號(hào)連體倉被徹底摧毀，8號(hào)單體倉嚴(yán)重破壞?，F(xiàn)場(chǎng)留下一個(gè)長(zhǎng)36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個(gè)6米深的鍋底形炸坑（估計(jì)有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補(bǔ)充，形成蘑菇狀云團(tuán)。第二次巨大爆炸產(chǎn)生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會(huì)自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內(nèi)，成為火種，又引燃了多處火災(zāi)，其中火勢(shì)較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側(cè)隔鐵路毗鄰的露天堆貨場(chǎng)；

（4）肉聯(lián)廠東側(cè)的木材場(chǎng)上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場(chǎng)400~500米處的3個(gè)山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區(qū)形成一片火海。當(dāng)時(shí)是偏南風(fēng)，處于下風(fēng)向的東北部區(qū)域受害較重，受災(zāi)面積也較大；地處上風(fēng)向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風(fēng)向有利，在消防干警、武警官兵及時(shí)奮力保護(hù)下幸免受災(zāi)，否則后果不堪設(shè)想?；馂?zāi)區(qū)大火持續(xù)近16個(gè)小時(shí)，于8月6日凌晨5時(shí)許被基本撲滅。7．2．3 事故性質(zhì)和責(zé)任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學(xué)危險(xiǎn)品倉庫使用 清水河倉庫區(qū)總平面布置方案圖是北京有色冶金設(shè)計(jì)研究總院深圳分院設(shè)計(jì)的，建設(shè)單位是深圳倉庫開發(fā)企業(yè)公司。1987年5月29日，市城市規(guī)劃局方案審查項(xiàng)目名稱為干雜貨平倉；設(shè)計(jì)單位按干雜品庫設(shè)計(jì)；1987年8月26日、9月13日基建工程項(xiàng)目施工報(bào)建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊(duì)按照干雜貨平倉的使用性質(zhì)對(duì)清6干雜貨平倉進(jìn)行消防驗(yàn)收，發(fā)給消防驗(yàn)收合格證。干雜貨平倉驗(yàn)收合格后，移交中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，擅自將原2至3號(hào)倉、4至5號(hào)倉之間搭建，形成兩個(gè)聯(lián)體倉。中貿(mào)發(fā)儲(chǔ)運(yùn)公司在成立安貿(mào)公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿(mào)發(fā)(集團(tuán))儲(chǔ)運(yùn)公司與深圳市爆炸危險(xiǎn)物品服務(wù)公司聯(lián)合給深圳市人民政府報(bào)送“關(guān)于成立合營公司‘深圳市危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司’的請(qǐng)示”，附有公司章程、合同和可行性研究報(bào)告?？尚行匝芯繄?bào)告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險(xiǎn)品儲(chǔ)存?zhèn)}庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關(guān)規(guī)定根據(jù)化學(xué)危險(xiǎn)物品的種類、性能，設(shè)置了相應(yīng)的通風(fēng)、防火、防毒、防爆、報(bào)警、調(diào)溫、防潮、避雷、防靜電等安全設(shè)施的危險(xiǎn)物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關(guān)部門意見，經(jīng)市公安局、運(yùn)輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發(fā)《關(guān)于成立深圳市安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的批復(fù)》，批復(fù)中指出；該公司的經(jīng)營范圍為危險(xiǎn)物品的儲(chǔ)存、運(yùn)輸及裝卸搬運(yùn)(須經(jīng)市運(yùn)輸局和公安局審批、備案)。經(jīng)調(diào)查，安貿(mào)危險(xiǎn)品儲(chǔ)運(yùn)公司只向公安局申報(bào)，未向運(yùn)輸局申報(bào)。1990年10月15日發(fā)了營業(yè)執(zhí)照。

深圳市公安局沒有按照國家有關(guān)規(guī)定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對(duì)外部安全距離，以及與庫區(qū)外主要道路的距離等均不符合有關(guān)規(guī)定。

（2）平倉作為易燃易爆化學(xué)品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。在不具備條件的情況下就審批、發(fā)證。1990年10月7日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省爆炸物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發(fā)了《廣東省劇毒物品儲(chǔ)存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發(fā)了《深圳市爆炸品、危險(xiǎn)品接卸中轉(zhuǎn)許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關(guān)于申請(qǐng)接卸儲(chǔ)存危險(xiǎn)物品的報(bào)告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存?zhèn)}庫使用，但又同意暫時(shí)在清水河清六道南端平倉接卸到達(dá)深圳北站辦理的危險(xiǎn)貨物。

上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實(shí)施細(xì)則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理?xiàng)l例》、《國務(wù)院化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》和《中華人民共和國城市規(guī)劃法》。7．2．3．2 火險(xiǎn)隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊(duì)對(duì)安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司的倉庫進(jìn)行防火安全檢查，發(fā)現(xiàn)重大火險(xiǎn)隱患，給該公司發(fā)出深圳市公安局火險(xiǎn)隱患整改通知書，主要內(nèi)容有兩條：

第l條，該倉庫報(bào)消防審核時(shí)是按干雜中轉(zhuǎn)倉庫報(bào)的，現(xiàn)將干貨倉改為爆炸性危險(xiǎn)品倉庫，在改變倉庫的使用性質(zhì)時(shí)，未報(bào)經(jīng)市消防部門審核。

第2條，該公司儲(chǔ)存爆炸性危險(xiǎn)物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對(duì)鐵路外貿(mào)物資運(yùn)輸?shù)陌踩珮?gòu)成威脅。提出的整改意見是，“儲(chǔ)存爆炸危險(xiǎn)物品的倉庫應(yīng)立即停止使用，儲(chǔ)存的爆炸性危險(xiǎn)物品應(yīng)在2月20日前搬出，否則按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅查處”。

安貿(mào)危險(xiǎn)物品儲(chǔ)運(yùn)公司接到火險(xiǎn)隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進(jìn)行有效監(jiān)督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴(yán)重后果。

上述有關(guān)部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實(shí)施細(xì)則》。7．2．3．3平倉混裝嚴(yán)重

按深公爆證字l號(hào)批準(zhǔn)文件和深公毒證字89105號(hào)批準(zhǔn)文件明確規(guī)定：8號(hào)平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號(hào)平倉存放易燃品；7號(hào)平倉存放氧化劑；6號(hào)平倉存放毒害品；3號(hào)平倉存放腐蝕品；2號(hào)平倉存放壓縮液化氣體。在實(shí)際使用中，嚴(yán)重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴(yán)重違反1987年2月17日國務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第三章第二十四條規(guī)定。如3號(hào)平倉內(nèi)的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強(qiáng)氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實(shí)際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號(hào)平倉內(nèi)高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強(qiáng)氧化劑，而硫化堿為強(qiáng)還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個(gè)庫內(nèi)，且相互鄰接。5號(hào)平倉內(nèi)有保險(xiǎn)粉和強(qiáng)氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號(hào)平倉存放有甲苯、硫化堿、保險(xiǎn)粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號(hào)平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時(shí)存放有保險(xiǎn)粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時(shí)還存在滅火方法不同的化學(xué)危險(xiǎn)品同庫存放的現(xiàn)象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險(xiǎn)粉等遇水或吸潮后易發(fā)熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險(xiǎn)品倉庫使用，化學(xué)危險(xiǎn)物品混裝嚴(yán)重，管理混亂，從業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)低，因此，導(dǎo)致事故發(fā)生是必然的。7．2．4 結(jié)論

干雜倉庫被違章改作化危險(xiǎn)品倉庫及倉內(nèi)化學(xué)危險(xiǎn)品存放嚴(yán)重違章是造成“8．5”特大爆炸火災(zāi)事故的主要原因。4號(hào)倉內(nèi)混存氧化劑與還原劑，發(fā)生接觸，發(fā)熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災(zāi)事故是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經(jīng)過

1993年10月21日下牛3點(diǎn)鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區(qū)操作工黃詠華在開啟310號(hào)10000ms汽油罐出口閥作循環(huán)調(diào)合時(shí)，誤開了311號(hào)100000m。汽油罐出口閥，造成了311號(hào)罐內(nèi)汽油打入已經(jīng)滿罐但入口閥處于開啟狀態(tài)的310號(hào)罐，下午近6：00，31O號(hào)罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴(kuò)散、流淌后，油蒸氣遇罐區(qū)公路上行駛的手扶拖拉機(jī)排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區(qū)、閥門、溝管、山林同時(shí)多火點(diǎn)燒成一片，燃燒面積達(dá)23437．5m。市消防支隊(duì)“11 9”調(diào)度室聞警后，集中調(diào)動(dòng)全市99輛消防車前往火場(chǎng)，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調(diào)出88輛車增援，三省、市共12個(gè)城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯(lián)合作戰(zhàn)，同心協(xié)力搏火龍。到場(chǎng)消防力量實(shí)施統(tǒng)一指揮，先冷卻控制，15個(gè)小時(shí)發(fā)起總攻，經(jīng)過17小時(shí)的撲救，大火于次日上午11時(shí)15分被撲滅，加上撲救地面復(fù)燃火勢(shì)和持續(xù)冷卻。22個(gè)小時(shí)后結(jié)束戰(zhàn)斗?，F(xiàn)場(chǎng)2人死亡(其中1名是農(nóng)民工)，直接經(jīng)濟(jì)損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災(zāi)撲滅后，消防監(jiān)督部門經(jīng)過調(diào)查勘察，基本得出了一個(gè)結(jié)論性的意見。然而，對(duì)于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學(xué)依據(jù)，如310和311號(hào)油罐內(nèi)的油品發(fā)生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機(jī)排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會(huì)組織的專家組通過勘查論證，科學(xué)的計(jì)算分析找到準(zhǔn)確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當(dāng)量 310號(hào)油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴(kuò)散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經(jīng)測(cè)量，可燃混合氣體的爆炸發(fā)生面積為23437．5m2；盡管現(xiàn)場(chǎng)地勢(shì)不平，燒痕高度不一，但根據(jù)樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴(kuò)散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現(xiàn)場(chǎng)濃度一定大于1．3％。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)定，空間爆炸時(shí)汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因?yàn)橐晃徊僮鞴ぐl(fā)現(xiàn)情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據(jù)查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當(dāng)然各擴(kuò)散點(diǎn)擴(kuò)散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計(jì)算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據(jù)上述公式計(jì)算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當(dāng)量的計(jì)算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當(dāng)量相當(dāng)于96．737t?？梢姡舜伪ǖ目偰芰渴欠浅４蟮模?/p>

2-3是“點(diǎn)源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對(duì)波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區(qū)的空間爆炸和大面積燃燒，310號(hào)油罐在罐區(qū)爆炸后的罐頂溢油狀態(tài)下的燃燒，以及311號(hào)油罐火災(zāi)后油位下降的事實(shí)說明：罐區(qū)310號(hào)和311號(hào)油罐在爆炸前罐內(nèi)油位都發(fā)生了非正常變化。310號(hào)油罐在爆炸前處于自循環(huán)狀態(tài)，油位既不應(yīng)該增加，也不應(yīng)該減少；311號(hào)油罐在爆炸前處于靜止?fàn)顟B(tài)，液位不應(yīng)變化，也不應(yīng)和任何罐有油量關(guān)系。但火災(zāi)后測(cè)定，310號(hào)罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號(hào)罐油平面降低了1．822m。因此310、311號(hào)兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關(guān)鍵。經(jīng)查，310號(hào)罐循環(huán)泵的輸送能力為35lm3／h，31l號(hào)罐油的減少量，恰是泵在啟動(dòng)后到爆炸這段時(shí)間內(nèi)打入310號(hào)罐的量。310號(hào)罐在泵運(yùn)轉(zhuǎn)前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經(jīng)增加．說明310號(hào)罐入口閥事故前已經(jīng)處于開啟狀態(tài)，進(jìn)入310號(hào)罐的油量應(yīng)該是311號(hào)罐的減少量?？偟奈锪掀胶馀c分布為：（1）總燒損量

31l號(hào)油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計(jì)減量為855．588t，這部分油全部進(jìn)入了310號(hào)罐。在31 O號(hào)罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時(shí)向罐內(nèi)墊水和向304號(hào)罐壓油78．984t，火災(zāi)后滯留在310號(hào)罐內(nèi)的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號(hào)罐爆炸后燃燒時(shí)浮頂凸突，罐頂環(huán)形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環(huán)形面積形成熊熊大火。按下列公式計(jì)算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環(huán)隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時(shí)間，h=17 h。

計(jì)算得G1=24．439t。

在當(dāng)時(shí)風(fēng)速3m／s，高度為16m的環(huán)狀面積內(nèi)外環(huán)供氧充足，燃燒速度會(huì)加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計(jì)算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時(shí)按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區(qū)地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態(tài)下，汽油部分霧化擴(kuò)散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢(shì)流向防洪溝，流經(jīng)距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區(qū)一片大火，明溝持續(xù)燃燒，大約在半小時(shí)之后，明溝火才熄滅；罐區(qū)內(nèi)地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號(hào)油罐火災(zāi)中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號(hào)罐汽油冒頂擴(kuò)散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當(dāng)時(shí)，對(duì)著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區(qū)公路的手扶拖拉機(jī)排氣管冒出的火花，還有一種認(rèn)為是靜電所致。專家組通過認(rèn)真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機(jī)排氣管引爆”的結(jié)論。

（1）靜電引爆的可能性

當(dāng)汽油溢冒擴(kuò)散后，靜電產(chǎn)生的條件分析：

a．人體靜電產(chǎn)生靜電火花的可能。因?yàn)椴僮鞴る涝掳l(fā)現(xiàn)油罐冒頂后跑去關(guān)閥門，行走約300m，有可能產(chǎn)生靜電并達(dá)到放電的程度；風(fēng)速對(duì)拖拉機(jī)手的磨擦也可能產(chǎn)生靜電，人處于絕緣狀態(tài)，產(chǎn)生的靜電不易從四個(gè)輪胎導(dǎo)走。b．其它因素產(chǎn)生靜電的可能。如汽油漫罐時(shí)噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發(fā)帶電等。但經(jīng)專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因?yàn)椋寒?dāng)時(shí)的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產(chǎn)生靜電的可能性極?。黄痛罅繌墓揄斅顼h散，油罐中心區(qū)濃度非常之大，滕道月跑動(dòng)關(guān)閉閥門之處濃度會(huì)超過爆炸上限；爆炸發(fā)生后，同伴找到滕道月時(shí)，他嚴(yán)重?zé)齻?，身上衣服燒光，頭發(fā)燒焦，但還在慢慢行動(dòng)，嘴中不停地講話，后雖在送往醫(yī)院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機(jī)排氣管火星引爆的認(rèn)定

a．經(jīng)鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機(jī)雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動(dòng)初速時(shí)就有火星冒出。

b．用同樣型號(hào)的拖拉機(jī)進(jìn)行試驗(yàn)，空載拖拉機(jī)(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)為重載)阻火器除去積炭(爆炸區(qū)內(nèi)拖拉機(jī)積炭嚴(yán)重)條件下，驅(qū)動(dòng)8min，阻火器部位明顯出現(xiàn)火星。c．呂國生駕駛拖拉機(jī)經(jīng)過的道路，恰好是汽油蒸氣擴(kuò)散揮發(fā)的邊緣偏內(nèi)一點(diǎn)，蒸氣濃度處在最佳狀態(tài)。

d．經(jīng)對(duì)拖拉機(jī)手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達(dá)95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側(cè)面部及脖頸部燒傷嚴(yán)重，前胸有幾處開創(chuàng)性傷口，而背部傷勢(shì)明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機(jī)排氣管火星引爆可燃?xì)怏w的初始狀態(tài)及傳播方向造成的結(jié)果。

7．3．3 事故原因的認(rèn)定

經(jīng)上述分析，可以認(rèn)定事故原因是：當(dāng)日15時(shí)左右，白班操作人員進(jìn)行310罐加劑后用泵循環(huán)操作時(shí)，本應(yīng)打開循環(huán)線上該罐的出口閥，但卻錯(cuò)誤地將循環(huán)線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進(jìn)入310罐之后，在計(jì)算機(jī)連續(xù)報(bào)警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴(yán)不細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)在事故狀態(tài)下運(yùn)行，接班后事故狀態(tài)延續(xù)，導(dǎo)致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區(qū)及罐區(qū)范圍之外大面積擴(kuò)散。18時(shí)15分左右，駛?cè)氡紖^(qū)域的手扶拖拉機(jī)的尾氣排氣火花點(diǎn)燃了大面積擴(kuò)散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災(zāi)事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應(yīng)關(guān)閉罐根閥封罐，但這個(gè)崗位不關(guān)閉油罐的罐根閥進(jìn)行封罐已成慣例，致使在循環(huán)線上開錯(cuò)閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，嚴(yán)重違反操作紀(jì)律，對(duì)310罐的高液位報(bào)警無動(dòng)于衷，既不報(bào)告也不認(rèn)真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時(shí)過晚。

(3)操作工交接班不到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行交接，也不認(rèn)真核對(duì)運(yùn)行流程，只是進(jìn)行了口頭交接，致使流程錯(cuò)誤未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責(zé)任制流于形式，形同虛設(shè)(牌已銹蝕，長(zhǎng)時(shí)間不掛牌)o也沒有人對(duì)巡檢制度的執(zhí)行進(jìn)行檢查和督促。

(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標(biāo)記，幾個(gè)罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區(qū)屬一級(jí)防火防爆區(qū)，拖拉機(jī)等機(jī)動(dòng)車輛理應(yīng)禁入，但廠里對(duì)外單位機(jī)動(dòng)車頒發(fā)通行證管理不嚴(yán)，手扶拖拉機(jī)手竟持過期的通行證將拖拉機(jī)從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導(dǎo)致了“10．21”火災(zāi)事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設(shè)計(jì)，自1988年投用后沒有認(rèn)真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個(gè)閥埋在土下，一個(gè)也沒安上)，長(zhǎng)期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應(yīng)起的作用，延誤了滅火的時(shí)機(jī)。

(8)防火堤內(nèi)的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設(shè)計(jì)，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通

道，造成火災(zāi)時(shí)普通消防車不能接近火源進(jìn)行有效的撲救，延長(zhǎng)了大火撲滅的時(shí)間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓(xùn)

7．3．4．1 預(yù)防事故必須加強(qiáng)法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長(zhǎng)期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個(gè)廠對(duì)火險(xiǎn)隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調(diào)查，310號(hào)油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實(shí)施過程中既沒有按消防規(guī)范對(duì)消防安全設(shè)施、道路等進(jìn)行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個(gè)罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設(shè)置防火堤。此外，消防設(shè)施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴(yán)重的是庫區(qū)對(duì)機(jī)動(dòng)車輛管理不嚴(yán)，未裝阻火器的機(jī)動(dòng)車輛可以隨意進(jìn)出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機(jī)帶入的。

對(duì)于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險(xiǎn)隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報(bào)，并責(zé)成其將整改情況在9月30日前報(bào)市防火委員會(huì)，但該廠仍未重視。

由于這個(gè)廠長(zhǎng)期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險(xiǎn)火情。就在去年6月30日，這個(gè)廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當(dāng)場(chǎng)炸死3人。但這個(gè)廠仍未吸取教訓(xùn)，致使轟動(dòng)全國的“10·21”大火發(fā)生。7．3．4．2 預(yù)防事故必須加強(qiáng)人的管理和教育

這次火災(zāi)經(jīng)歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個(gè)環(huán)節(jié)不通，也不會(huì)釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對(duì)石化工業(yè)的事故原因進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，由于技術(shù)上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經(jīng)常出在管理上和紀(jì)律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產(chǎn)事故，所表現(xiàn)的是必然從生產(chǎn)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，運(yùn)用科學(xué)的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產(chǎn)的本質(zhì)安全基礎(chǔ)工作。所強(qiáng)調(diào)的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)常進(jìn)行安全規(guī)章制度教育，落實(shí)安全經(jīng)費(fèi)，建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)設(shè)施，強(qiáng)化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經(jīng)驗(yàn)。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結(jié)果，沒有正常發(fā)揮生產(chǎn)者即管理和紀(jì)律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機(jī)體群。

消除和減少生產(chǎn)事故，必須從生產(chǎn)的支承主體——人著手，加強(qiáng)對(duì)人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達(dá)到安全再生的目的，也是減少生產(chǎn)事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個(gè)1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關(guān)部門先后組織了三個(gè)專家組對(duì)事故原因進(jìn)行調(diào)查，歷時(shí)3年半，終于在2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復(fù)，認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國內(nèi)外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經(jīng)歷了四個(gè)階段：

（1）（1）6月27日晚21時(shí)左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃?xì)怏w泄漏；（2）（2）21時(shí)27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時(shí)42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個(gè)罐區(qū)發(fā)生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關(guān)系，即：泄漏的可燃?xì)怏w是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃?xì)怏w的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調(diào)查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個(gè)罐區(qū)的空氣中已經(jīng)彌漫著大量可燃?xì)怏w，其直接證據(jù)有：

（1）21時(shí)5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃?xì)怏w的怪味；

（2）21時(shí)10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃?xì)怏w的報(bào)警信號(hào)顯示。

為了判定可燃?xì)怏w的來源，對(duì)當(dāng)時(shí)罐區(qū)情況進(jìn)行了分析：（1）在18個(gè)常壓立式罐內(nèi)，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調(diào)質(zhì)油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內(nèi)的8種可燃物料；（2）在13個(gè)高壓球罐內(nèi)裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內(nèi)的6種可燃物料；‘

（3）約在20時(shí)30分左右，當(dāng)班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃?xì)怏w。遇到火源，都會(huì)引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結(jié)論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應(yīng)是在爆炸時(shí)死于現(xiàn)場(chǎng)人員的尸檢結(jié)果。因?yàn)樗烙诂F(xiàn)場(chǎng)人員的肺里與氣管中必然會(huì)保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃?xì)怏w組分，則應(yīng)是此次事故中首先泄漏的可燃?xì)怏w。

北京市公安局刑事科學(xué)技術(shù)檢測(cè)中心對(duì)9位死者進(jìn)行了尸檢，結(jié)果得出：在死于現(xiàn)場(chǎng)4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因?yàn)樗麄冸x開現(xiàn)場(chǎng)后還進(jìn)行了呼吸，已將吸人的可燃?xì)怏w排出體外。

這一檢測(cè)結(jié)果明確地證實(shí)：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃?xì)怏w是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發(fā)展的因果關(guān)系，在確定了引起此次事故的可燃?xì)怏w是石腦油油氣等之后，必然地要找出導(dǎo)致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)：（1）6月27日20時(shí)工人交接班．接班工人的任務(wù)是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應(yīng)將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關(guān)閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場(chǎng)堪測(cè)結(jié)果證實(shí)．上述兩個(gè)總閥的實(shí)際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關(guān)閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯(cuò)誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個(gè)罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。

（3）在6月27日20時(shí)之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時(shí)工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯(cuò)關(guān)與錯(cuò)開狀態(tài)，因此，使本應(yīng)卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯(cuò)誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導(dǎo)致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會(huì)混有輕柴油)揮發(fā)成可燃?xì)怏w，在微風(fēng)的吹動(dòng)下，很快整個(gè)罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時(shí)接班開始卸輕柴油，到21時(shí)左右人們聞到可燃?xì)怏w怪瞇和可燃?xì)怏w報(bào)警，再到21時(shí)27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導(dǎo)致乙烯B罐被燒烤，于2l時(shí)42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經(jīng)貿(mào)委對(duì)北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復(fù)。批復(fù)指出：

經(jīng)過調(diào)查取證、計(jì)算機(jī)模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲(chǔ)罐卸輕柴油時(shí)，由于操作工開錯(cuò)閥門，使輕柴油進(jìn)入了滿載的石腦油A罐，導(dǎo)致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴(kuò)散過程中遇到明火，產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時(shí)，輕柴油不能進(jìn)人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進(jìn)入石腦油A罐，并導(dǎo)致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎(chǔ)及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內(nèi)數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎(chǔ)被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內(nèi)的地面和罐基礎(chǔ)完好。

(3)經(jīng)對(duì)事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場(chǎng)的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經(jīng)證實(shí)是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對(duì)死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析，證實(shí)含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現(xiàn)場(chǎng)建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場(chǎng)所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計(jì)算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場(chǎng)人證材料分析，并經(jīng)國家爆炸實(shí)驗(yàn)室計(jì)算機(jī)模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對(duì)乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂，崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實(shí)。此外，也反映出罐區(qū)自動(dòng)控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責(zé)任事故。

國家經(jīng)貿(mào)委的批復(fù)指出：實(shí)事求是、科學(xué)地分析事故原因，是總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，落實(shí)安全規(guī)章制度，強(qiáng)化安全防范措施，進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財(cái)產(chǎn)安全。7．4．3 事故教訓(xùn)

7．4．3．1 應(yīng)建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當(dāng)我們面對(duì)這種殘酷的現(xiàn)實(shí)時(shí)。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應(yīng)的法規(guī)與程序，進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：以便采取相應(yīng)的措施與對(duì)策，使我們所付出的沉重代價(jià)能變?yōu)檎J(rèn)識(shí)世界、改造世界的巨大財(cái)富。然而，無數(shù)客觀事實(shí)告訴我們，要真正做到這二點(diǎn)，有時(shí)是很困難的。這是因?yàn)槭鹿收{(diào)查不僅是一項(xiàng)技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而且是二項(xiàng)社會(huì)性很強(qiáng)的工作。對(duì)事故，尤其是對(duì)重大事故的調(diào)查與處理，不可避免地會(huì)涉及到有關(guān)單位、部門的利益，甚至?xí)＜斑@些單位與部門領(lǐng)導(dǎo)人的個(gè)人前途。因此，事故調(diào)查工作有時(shí)會(huì)遇到阻力，受到干擾，難以及時(shí)地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國“挑戰(zhàn)者”號(hào)航天飛機(jī)事故，并不是由美國航空航天局組織調(diào)查，而是由美國總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國政府對(duì)事故調(diào)查工作十分重視，1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號(hào)令，即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》，對(duì)特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定，對(duì)重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。然而。近10年的實(shí)踐表明，34號(hào)令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不完全相適應(yīng)。因此，應(yīng)總結(jié)這些年重大事故調(diào)查工作正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并參照國外的先進(jìn)作法，對(duì)34號(hào)令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調(diào)查法規(guī)，將我國的事故調(diào)查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調(diào)查能得出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論，達(dá)到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系是預(yù)防事故的榱本保證

歷史的經(jīng)驗(yàn)告誡我們，對(duì)于像東方化工廠這樣_類高危險(xiǎn)性企業(yè)，必須建立起科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生。科學(xué)而嚴(yán)密的安全管理體系一般應(yīng)包括：安全法規(guī)、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全設(shè)施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴(yán)重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致出現(xiàn)不應(yīng)有的操作失誤。

其次是安全設(shè)施存在問題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設(shè)備的設(shè)計(jì)上沒有防止誤操作的技術(shù)設(shè)施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時(shí)候，缺乏及時(shí)發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術(shù)設(shè)施。

第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機(jī)制不力，對(duì)企業(yè)內(nèi)各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)不能實(shí)施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時(shí)開始卸輕柴油到21時(shí)42分發(fā)生大爆炸，歷時(shí)1小時(shí)40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關(guān)行政主管部門和所有企業(yè)都應(yīng)從中吸取教訓(xùn)，改善和加強(qiáng)安全管理工作。

7．5 陜西興化集團(tuán)公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發(fā)生經(jīng)過

陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產(chǎn)；II期工程生產(chǎn)硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產(chǎn)。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產(chǎn)工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個(gè)工藝平穩(wěn)，生產(chǎn)正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動(dòng)，II期波動(dòng)較大。班長(zhǎng)商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產(chǎn)主任周德虎：崗位氣氨波動(dòng)，原因查不清。大約在同一時(shí)間也報(bào)告了廠值班調(diào)度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動(dòng)情況電話通知正在廠中心控制室進(jìn)行正常工藝巡檢的值班調(diào)度長(zhǎng)楊建黨。此時(shí)，也在廠中心控制室的見習(xí)調(diào)度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。班長(zhǎng)商青讓石磊(該同志剛從中心化驗(yàn)室調(diào)任調(diào)度不久)去廠中心化驗(yàn)室催化驗(yàn)員做中和液化驗(yàn)。約2l：40，廠中心化驗(yàn)室分析工徐寧根據(jù)石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據(jù)徐寧的證言，她接班后，按規(guī)定在19：00時(shí)已對(duì)中和濃度做過一次化驗(yàn)，一切正常。這一次化驗(yàn)約在22：20報(bào)出化驗(yàn)結(jié)果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達(dá)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)度長(zhǎng)楊建黨在聽完崗位匯報(bào)(造粒已停車，中和氣氨波動(dòng))之后安排班長(zhǎng)商青排集油罐油，排氣氨管線上的導(dǎo)淋，讓已在現(xiàn)場(chǎng)的儀表工排儀表導(dǎo)淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時(shí)將氣氨帶液、中和停車電話通知生產(chǎn)調(diào)度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調(diào)度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長(zhǎng)楊新華和硝酸班長(zhǎng)李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請(qǐng)示出現(xiàn)不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調(diào)節(jié)蒸汽壓力，并答復(fù)庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產(chǎn)主任周德虎第二次接班長(zhǎng)商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)。約在22：00左右，周進(jìn)II期硝銨車間一樓發(fā)現(xiàn)溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長(zhǎng)商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態(tài)，讓班長(zhǎng)商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經(jīng)檢查集油罐內(nèi)沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發(fā)器排污閥)也無東西流出。在得知調(diào)度長(zhǎng)已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調(diào)度室，認(rèn)為生產(chǎn)已停，得慢慢恢復(fù)就返回家。楊建黨在總調(diào)度室與周見面后，因造氣崗位報(bào)告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺(tái)值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時(shí)，同時(shí)在車間的還有當(dāng)天車間值班人王宏朝。據(jù)王后來介紹，車間值班人員的主要責(zé)任是檢查勞動(dòng)紀(jì)律，他是21：00先到總調(diào)度室報(bào)到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產(chǎn)，只看見楊調(diào)度長(zhǎng)與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時(shí)，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發(fā)生爆炸前的瞬間，見習(xí)調(diào)度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊(duì)報(bào)告，電話尚未放下爆炸就發(fā)生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設(shè)備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺(tái)溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發(fā)器、造粒塔、兩個(gè)硝酸貯槽及兩臺(tái)硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產(chǎn)裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機(jī)及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產(chǎn)廠房及其設(shè)施。臨近的生產(chǎn)綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環(huán)水等廠房設(shè)備遭到嚴(yán)重?fù)p壞，其中包括生產(chǎn)綜合樓內(nèi)的廠中心化驗(yàn)室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設(shè)備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數(shù)168000個(gè)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調(diào)查情況

事故發(fā)生后，省委、省政府的主要領(lǐng)導(dǎo)在接到報(bào)告后十分重視。省委書記李建國、省長(zhǎng)程安東、副省長(zhǎng)賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現(xiàn)場(chǎng)，并到醫(yī)院慰問了傷員。李建國書記在現(xiàn)場(chǎng)要求在事故面前要發(fā)揮共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛(wèi)工作，妥善處理好事故。程安東省長(zhǎng)批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長(zhǎng)全權(quán)負(fù)責(zé)，張中鼎副秘書長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)坐陣指揮，協(xié)調(diào)石化、勞動(dòng)、衛(wèi)生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時(shí)要求省石化局李升堂局長(zhǎng)負(fù)責(zé)處理事故現(xiàn)場(chǎng)被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內(nèi)秩序，絕不能盲目恢復(fù)生產(chǎn)，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復(fù)生產(chǎn)。按照程安東省長(zhǎng)的批示精神，鞏德順副省長(zhǎng)曾多次親臨事故現(xiàn)場(chǎng)，在察看了現(xiàn)場(chǎng)情況后，首先肯定了整個(gè)搶救工作，認(rèn)為進(jìn)度較快，同意指揮部對(duì)下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現(xiàn)場(chǎng)清理工作同步，廠區(qū)清理工作首先是設(shè)備、儀表的檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)時(shí)設(shè)備完好、運(yùn)行安全。同時(shí)要求咸陽市委和興平市協(xié)助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調(diào)查工作要加快進(jìn)度。省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省總工會(huì)、省檢察院等部門的領(lǐng)導(dǎo)也在事故發(fā)生兩小時(shí)后先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)?；げ?、航天部、勞動(dòng)部、全國總工會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)也曾到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經(jīng)貿(mào)委、省勞動(dòng)廳、省公安廳、省衛(wèi)生廳、省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)、省消防總隊(duì)、西北電管局、省財(cái)保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區(qū)、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現(xiàn)場(chǎng)支援搶險(xiǎn)工作。

事故發(fā)生后，陜西興化集團(tuán)公司立即采取行動(dòng)，緊急動(dòng)員，組織力量搶救傷員，并立即對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)和事故現(xiàn)場(chǎng)采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發(fā)生事故的隱患，防止事態(tài)擴(kuò)大。同時(shí)做好安全保衛(wèi)工作，將事故現(xiàn)場(chǎng)隔絕。

省石化局領(lǐng)導(dǎo)李升堂、梁平以及各職能部門負(fù)責(zé)人在事故發(fā)生l小時(shí)內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織了以李升堂局長(zhǎng)為總指揮，梁平副局長(zhǎng)、王興若董事長(zhǎng)為副總指揮的現(xiàn)場(chǎng)指揮部，指揮搶救工作。當(dāng)場(chǎng)成立了六個(gè)組，現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)組由賀永德副局長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)清理工作，事故調(diào)查組、傷員搶救組、安全保衛(wèi)組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時(shí)開展工作。

事故發(fā)生后，興化領(lǐng)導(dǎo)班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認(rèn)真貫徹省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，帶領(lǐng)全體職工加班加點(diǎn)，沒有節(jié)假日，積極恢復(fù)生產(chǎn)。僅用二十天時(shí)間，I期硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)就恢復(fù)生產(chǎn)，不到五十天時(shí)間，659分廠已進(jìn)入開車狀態(tài)。

根據(jù)省政府領(lǐng)導(dǎo)指示，由省勞動(dòng)廳副廳長(zhǎng)陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動(dòng)廳、省公安廳、省監(jiān)察廳、省石化局、省總工會(huì)等部門和有關(guān)專家參加的事故調(diào)查組，下設(shè)技術(shù)分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調(diào)查工作。近兩個(gè)月的調(diào)查中，調(diào)查組緊緊依靠上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，緊緊依靠技術(shù)組內(nèi)的專家，緊緊依靠工廠內(nèi)的專業(yè)技術(shù)人員，深入細(xì)致地開展了調(diào)查取證和分析論證工作，從多方位反復(fù)論證比較，由現(xiàn)象到本質(zhì)，逐步深化，力求使這次事故調(diào)查的分析意見建立在事實(shí)依據(jù)可靠、理論依據(jù)科學(xué)、分析判斷準(zhǔn)確。在工作方法上，采用了現(xiàn)場(chǎng)勘察、找相關(guān)人員談話取證、召開專業(yè)人員座談會(huì)、召開工人座談會(huì)等多種方式方法，既充分發(fā)揮組內(nèi)專家的聰明才智，又充分調(diào)動(dòng)廠內(nèi)崗位工人和工程技術(shù)人員的積極性。同時(shí)還利用科學(xué)技術(shù)手段，對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、溶液進(jìn)行取樣化驗(yàn)和分析。調(diào)查工作在各方面的支持配合下，進(jìn)展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點(diǎn)的確認(rèn)

經(jīng)爆炸專家和現(xiàn)場(chǎng)勘察綜合計(jì)算分析認(rèn)為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發(fā)生的原點(diǎn)，中和器發(fā)生部分殉爆；估計(jì)爆炸威力為9．3噸TNT當(dāng)量。II期硝銨爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎(chǔ)位置，原基礎(chǔ)被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預(yù)熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進(jìn)變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個(gè)溶液泵電機(jī)芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機(jī)芯體在正西方綜合樓里發(fā)現(xiàn)，稍南1．25m處安裝的一臺(tái)75kW溶液泵電機(jī)芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發(fā)現(xiàn)，說明是溶液槽爆炸驅(qū)動(dòng)所致。溶液泵混凝土基礎(chǔ)重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對(duì)準(zhǔn)溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴(yán)重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結(jié)論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點(diǎn)。爆炸物質(zhì)是槽內(nèi)裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時(shí)，強(qiáng)大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發(fā)生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質(zhì)分析及所含物質(zhì)來源分析

雖然爆炸發(fā)生后硝銨溶液槽已不復(fù)存在，無法取得直接證據(jù)，但技術(shù)分析組對(duì)I、II期硝銨系統(tǒng)有關(guān)硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進(jìn)行了取樣分析。這些間接測(cè)試，對(duì)事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價(jià)值。從測(cè)試結(jié)果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數(shù)據(jù)是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計(jì)算而得)； 酸度：偏酸，分析推測(cè)而得；

含油：0．12％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當(dāng)時(shí)成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經(jīng)專家分析認(rèn)為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調(diào)查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機(jī)理分析

經(jīng)技術(shù)分析組專家查閱資料并研究認(rèn)為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機(jī)物油所污染，形成了硝銨——有機(jī)物體系。這種有機(jī)物體系本身自熱分解溫度就會(huì)降低。加上系統(tǒng)進(jìn)入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進(jìn)一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對(duì)下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險(xiǎn)之中?？傊琁I期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩(wěn)定性降低，已具備自熱自分解的可能。發(fā)生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復(fù)，引起最危險(xiǎn)的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發(fā)生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據(jù)技術(shù)分析和取證分析報(bào)告，結(jié)合專家結(jié)論，調(diào)查組對(duì)這次爆炸事故從機(jī)械、電氣、生產(chǎn)環(huán)境、技術(shù)和設(shè)計(jì)、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)等方面認(rèn)真分析這次爆炸事故發(fā)生的原因。(1)(1)調(diào)查中沒有找到因電氣方面突發(fā)故障失火而引起明火并引發(fā)溶液槽爆炸的根據(jù)；(2)(2)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)人為破壞的根據(jù)；

(3)(3)調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)違章指揮、違章操作和領(lǐng)導(dǎo)干部失職和瀆職的問題；公司各項(xiàng)規(guī)章制度建立、健全，沒有發(fā)現(xiàn)職工不進(jìn)行三級(jí)安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調(diào)查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機(jī)物進(jìn)入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發(fā)生4．8級(jí)地震，距震中40公里的興平地區(qū)有震感，地震對(duì)硝銨生產(chǎn)系統(tǒng)是否會(huì)造成某些不安全隱患，調(diào)查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點(diǎn)是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩(wěn)定、極不安全的狀態(tài)。從爆炸機(jī)理分析，導(dǎo)致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發(fā)生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質(zhì)的確定

硝銨生產(chǎn)過程中影響安全的因素很多，尤其對(duì)于硝銨溶液受有機(jī)物、氯離子污染的嚴(yán)重危害程度，國際、國內(nèi)從理論上都沒有一個(gè)確切的結(jié)論，認(rèn)識(shí)仍存在一定的局限性。一般認(rèn)為，硝銨生產(chǎn)比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內(nèi)同行業(yè)長(zhǎng)期以來都有共識(shí)。硝銨設(shè)計(jì)部門在原設(shè)計(jì)技術(shù)規(guī)程中，對(duì)油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對(duì)余下的1％也沒有要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)、監(jiān)控。在國內(nèi)目前執(zhí)行的硝銨產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中也沒有規(guī)定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產(chǎn)安全操作規(guī)程中就沒有對(duì)油和氯離子進(jìn)行監(jiān)控分析的內(nèi)容。在硝銨生產(chǎn)中和崗位發(fā)生氣氨波動(dòng)、硝銨溶液不合格、甚至成品出現(xiàn)不合格等都是按常規(guī)進(jìn)行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認(rèn)為是最安全的。綜上所述，調(diào)查組認(rèn)為這次爆炸事故可以排除生產(chǎn)過程中的責(zé)任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗(yàn)證這次事故原因分析的準(zhǔn)確性，給國內(nèi)外同類生產(chǎn)企業(yè)提供可借鑒的防范措施，指導(dǎo)設(shè)計(jì)部門補(bǔ)充修改設(shè)計(jì)方案，幫助生產(chǎn)企業(yè)完善操作規(guī)程，建議有關(guān)方面提供資金，進(jìn)行模擬試驗(yàn)，以確保硝銨生產(chǎn)的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財(cái)產(chǎn)的巨大損失，教訓(xùn)是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團(tuán)有限責(zé)任公司在安全生產(chǎn)管理上存在著一定的差距，還需進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。為了吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，提出以下安全防范措施：

（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，進(jìn)一步提高硝銨生產(chǎn)過程中安全工作重要性的認(rèn)識(shí)，對(duì)硝銨生產(chǎn)原安全生產(chǎn)操作規(guī)程進(jìn)行相應(yīng)的修改，健全硝銨生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)操作規(guī)章制度。

（2）公司要積極落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照有關(guān)規(guī)定對(duì)各職能部門的職責(zé)進(jìn)一步明確劃分，加強(qiáng)勞動(dòng)組織的管理，健全重大情況及時(shí)報(bào)告制度，加強(qiáng)巡回安全檢查，做好現(xiàn)場(chǎng)安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強(qiáng)對(duì)全公司職工的安全教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步提高職工的安全素質(zhì)，增強(qiáng)自我保護(hù)和處理緊急情況以及一般事故救護(hù)的能力，預(yù)防事故的發(fā)生。

（4）將仍在生產(chǎn)的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發(fā)生冒槽時(shí)，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產(chǎn)過程中應(yīng)盡量減少由造粒塔蒸發(fā)器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內(nèi)溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險(xiǎn)。（6）嚴(yán)格監(jiān)控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統(tǒng)，首先對(duì)它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質(zhì)要把好關(guān)，在合成崗位壓縮機(jī)后增設(shè)高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發(fā)器后增設(shè)高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對(duì)合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對(duì)氯離子在硝銨生產(chǎn)中的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，一般除在水處理站使用電導(dǎo)儀監(jiān)測(cè)水中的總氯離子外，沒有另外對(duì)氯離子進(jìn)行監(jiān)控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區(qū)和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個(gè)取樣口，定期監(jiān)測(cè)氯離子含量。

（7）建議設(shè)計(jì)部門在中和崗位氨蒸發(fā)預(yù)熱器之前再增設(shè)一個(gè)過濾裝置，進(jìn)一步降低氣氨帶油的可能性；建議設(shè)計(jì)部門在硝酸吸收塔氯富集區(qū)另設(shè)一個(gè)受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進(jìn)硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認(rèn)真開展一次安全大檢查，認(rèn)真查處各類事故隱患，重點(diǎn)是設(shè)備、儀表的隱患檢查，確?；謴?fù)生產(chǎn)后設(shè)備完好、運(yùn)行安全。

7．6 中國兵器工業(yè)集團(tuán)公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時(shí)45分，中國兵器工業(yè)集團(tuán)公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產(chǎn)線光氣室發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時(shí)45分，TDI生產(chǎn)線在停產(chǎn)后光氣室內(nèi)發(fā)生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內(nèi)被炸毀的框架、設(shè)備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動(dòng)50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項(xiàng)目框架及設(shè)備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內(nèi)部分設(shè)備管線砸壞；南墻被摧毀后強(qiáng)大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結(jié)構(gòu)框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺(tái)階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠(yuǎn)200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側(cè)150米處；距光氣室周圍200米范圍內(nèi)工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經(jīng)過

按工廠既定安排，TDI生產(chǎn)線于8月31日18時(shí)停產(chǎn)，開始進(jìn)行一年一度的大檢修。當(dāng)晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時(shí)左右光氣貯槽B220、B400中的液態(tài)光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統(tǒng)的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統(tǒng)、光化系統(tǒng)繼續(xù)進(jìn)行吹掃，光氣室內(nèi)除K520甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它系統(tǒng)的設(shè)備已停止運(yùn)行，工藝設(shè)備及管線均已倒空，且光氣系統(tǒng)正在繼續(xù)進(jìn)行氮?dú)獯祾?。光氣室外在按?jì)劃進(jìn)行雙線的安裝施工工作。9月2日8時(shí)上班后，當(dāng)班總工長(zhǎng)王長(zhǎng)領(lǐng)首先查看了交接班記錄，了解當(dāng)時(shí)的工藝狀態(tài)。500單元甲苯系統(tǒng)及堿液系統(tǒng)在正常運(yùn)行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環(huán)在正常運(yùn)行。9時(shí)30分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)派現(xiàn)場(chǎng)巡檢工王俊章到光氣室二樓關(guān)F400進(jìn)口手動(dòng)閥，以利用K410塔的氮?dú)鈮毫Ψ创礧401-B401-K550系統(tǒng)，同時(shí)安排現(xiàn)場(chǎng)巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動(dòng)閥，以利用200單元的氮?dú)夥创德葰夤芫€至電解裝置的氯氣破壞系統(tǒng)。9時(shí)40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象。10時(shí)40分左右，王長(zhǎng)領(lǐng)安排副工長(zhǎng)黨永輝去光氣室三樓關(guān)閉氯氣手動(dòng)閥，準(zhǔn)備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時(shí)45分便發(fā)生了光氣室的爆炸事故。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，判定黨永輝尚未進(jìn)入光氣室事故就發(fā)生了，且爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴(yán)重?zé)齻?，倒在距光氣?5米的道路上，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產(chǎn)線光化合成工序雙線改造是經(jīng)上級(jí)主管部門審批立項(xiàng)的重點(diǎn)技術(shù)改造項(xiàng)目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發(fā)生前，在雙線改造施工現(xiàn)場(chǎng)，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業(yè)集團(tuán)第十公司6名職工在24米層給設(shè)備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動(dòng)電焊，電焊機(jī)放在樓下，當(dāng)天只有這臺(tái)電焊機(jī)作業(yè)，且焊工在10時(shí)20分就停止了動(dòng)焊，隨后就下了框架，沒有動(dòng)用過氣焊。在10時(shí)20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現(xiàn)場(chǎng)。同時(shí)，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發(fā)癢。這時(shí)，八O五廠現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現(xiàn)場(chǎng)的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發(fā)生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質(zhì)的分析確定 從爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)特征可以判定，這次事故不是“點(diǎn)爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃?xì)怏w與空氣混合物充滿光氣室空間并達(dá)到爆炸極限濃度，在點(diǎn)火源的作用下發(fā)生的空間整體爆轟?？扇?xì)怏w是什么呢?又是從哪里來的呢?經(jīng)調(diào)查了解到：8月31日18時(shí)，工廠安排停產(chǎn)進(jìn)行大檢修工作，當(dāng)晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮?dú)獯祾吖鈿庀到y(tǒng)等工作，至9月1日晚23時(shí)左右，系統(tǒng)中的液態(tài)光氣已全部破壞完．光氣室內(nèi)除K520工藝甲苯系統(tǒng)在正常運(yùn)行外，其它工藝設(shè)備及管線均倒空并處于氮?dú)獯祾郀顟B(tài)，光氣室內(nèi)唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經(jīng)過查看當(dāng)班工藝參數(shù)原始記錄及有關(guān)資料，可以判定爆炸前K520塔內(nèi)在塔釜甲苯液面以上的空間內(nèi)均為甲苯蒸氣(含少量氣態(tài)光氣)，而光氣室內(nèi)設(shè)備及管線因腐蝕而泄漏的情況時(shí)有發(fā)生。根據(jù)爆炸現(xiàn)場(chǎng)人員回憶，9月2日10時(shí)40分左右聞到的難聞氣味實(shí)際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認(rèn)定。7．6．3．2 點(diǎn)火源分析

由于爆炸現(xiàn)場(chǎng)破壞嚴(yán)重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個(gè)多小時(shí)，因而現(xiàn)場(chǎng)查找點(diǎn)火源的物證非常困難，只能用“排除法”對(duì)可能的點(diǎn)火源進(jìn)行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據(jù)調(diào)查，爆炸時(shí)光氣室內(nèi)沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業(yè)，但在10時(shí)20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現(xiàn)場(chǎng)。從此時(shí)到爆炸發(fā)生沒有人動(dòng)焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點(diǎn)火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風(fēng)雨，可以排除雷電引發(fā)爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據(jù)調(diào)查，①9月2日10時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)焊工作已經(jīng)全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結(jié)構(gòu)等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發(fā)射臺(tái)。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學(xué)起爆

因光氣室內(nèi)存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會(huì)產(chǎn)生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發(fā)火傾向，但根據(jù)計(jì)算鹽酸腐蝕鋼鐵產(chǎn)生氫氣的數(shù)量極微，可以排除其引發(fā)爆炸的可能性。（6）電器短路

根據(jù)調(diào)查，光氣室內(nèi)電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內(nèi)P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運(yùn)行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設(shè)新線路；7月份，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測(cè)量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計(jì)劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設(shè)備及線路短路而引起點(diǎn)火爆炸的可能性很大。（7）可燃?xì)怏w高速噴射點(diǎn)火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時(shí)，在噴射口處會(huì)因高速流動(dòng)產(chǎn)生靜電，靜電的積累放電會(huì)成為引發(fā)事故的點(diǎn)火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設(shè)計(jì)缺陷

光氣室設(shè)計(jì)為密封式結(jié)構(gòu)，負(fù)壓工作環(huán)境，光氣室內(nèi)空氣

3與外界空氣的對(duì)流換氣量小，經(jīng)計(jì)算，光氣室容積約4000m，室內(nèi)氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內(nèi)發(fā)生一定量的可燃?xì)怏w泄漏，在短時(shí)間內(nèi)很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內(nèi)的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會(huì)形成鹽酸，它對(duì)設(shè)備、管道、電器線路、儀表等具有強(qiáng)腐蝕作用，并會(huì)形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環(huán)，使得設(shè)備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設(shè)的156個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目之一，是國內(nèi)軍品炸藥產(chǎn)品品種最多、生產(chǎn)能力最大的企業(yè)。八十年代以來，由于國家軍品生產(chǎn)能力調(diào)整，軍品生產(chǎn)任務(wù)嚴(yán)重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計(jì)虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫(yī)療費(fèi)、離退休養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)等共計(jì)6450萬元，欠繳水、電費(fèi)2600萬元，欠發(fā)職工7個(gè)月工資。工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些TDI產(chǎn)品銷售后為職工發(fā)工資，就在設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)情況下組織生產(chǎn)。例如，從7月1日到8月31日，設(shè)備開開停停，修修補(bǔ)補(bǔ)，兩個(gè)月才生產(chǎn)247噸產(chǎn)品(正常情況下每天生產(chǎn)50噸產(chǎn)品)。由于資金短缺，設(shè)備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時(shí)。

對(duì)可燃性氣體危險(xiǎn)性和可能造成事故的認(rèn)識(shí)不足，安全監(jiān)測(cè)儀表沒有處于完好運(yùn)行狀態(tài)。光氣室內(nèi)從國外引進(jìn)的甲苯氣體分析檢測(cè)儀Q5005自1990年投產(chǎn)運(yùn)行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補(bǔ)救措施。7．6．3．4 結(jié)論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內(nèi)K520甲苯解吸塔發(fā)生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內(nèi)充滿了達(dá)到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內(nèi)電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產(chǎn)生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點(diǎn)燃，使光氣室內(nèi)發(fā)生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質(zhì)

這是一起因設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責(zé)任事故。

經(jīng)調(diào)查，此次事故雖未發(fā)現(xiàn)直接違章指揮、違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但由于光氣室設(shè)計(jì)上的嚴(yán)重缺陷，造成了嚴(yán)重的腐蝕性和可燃?xì)怏w聚集，為爆炸事故發(fā)生創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內(nèi)設(shè)備屢次發(fā)生泄漏故障，經(jīng)多次搶修仍不能正常生產(chǎn)。同時(shí)工廠領(lǐng)導(dǎo)為了多生產(chǎn)一些產(chǎn)品銷售后為職工補(bǔ)發(fā)7月份工資(約510萬元)、償還電費(fèi)(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設(shè)備不正常情況下仍然堅(jiān)持生產(chǎn)，結(jié)果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產(chǎn)與效益三者之間的關(guān)系時(shí)，沒有把安全生產(chǎn)擺在首要位置。7．6．5 事故責(zé)任和處理意見

經(jīng)調(diào)查，此次事故未發(fā)現(xiàn)有直接違章指揮、違章操作或違反勞動(dòng)紀(jì)律的情況，但總廠和TDI分廠領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

八O五廠領(lǐng)導(dǎo)在處理生產(chǎn)、安全和效益的關(guān)系時(shí)沒有把安全放在首要位置，為了多出產(chǎn)品、增加效益，不顧設(shè)備帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，勉強(qiáng)維持生產(chǎn)，終于因可燃?xì)怏w大量泄露而導(dǎo)致事故發(fā)生。程起忠同志作為總廠廠長(zhǎng)和安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，本應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發(fā)展奔波操勞，且事故發(fā)生前10天在辦公室突發(fā)心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發(fā)生心臟停跳情況，后轉(zhuǎn)北京阜外醫(yī)院治療。根據(jù)醫(yī)生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調(diào)查組建議對(duì)其免于行政處分。

張吉增同志作為常務(wù)副廠長(zhǎng)，在廠長(zhǎng)外出和發(fā)病期間主持全面工作，對(duì)于這次經(jīng)濟(jì)損失巨大的爆炸事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產(chǎn)、安全、設(shè)備的副廠長(zhǎng)，在分廠領(lǐng)導(dǎo)反映TDI生產(chǎn)設(shè)備故障率高，請(qǐng)示是否提前停產(chǎn)時(shí)，沒有果斷采取停產(chǎn)措施和調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃，對(duì)這起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長(zhǎng)王進(jìn)軍、分管生產(chǎn)和技術(shù)的副廠長(zhǎng)李廣、分管設(shè)備和安全的副廠長(zhǎng)周方才，執(zhí)行的是總廠安排的生產(chǎn)計(jì)劃(有指標(biāo)考核要求)，在生產(chǎn)組織和設(shè)備管理中存在漏洞，對(duì)職工安全技術(shù)抓得不夠，應(yīng)對(duì)這起事故負(fù)有管理和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議分別給予王進(jìn)軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓(xùn)與建議

經(jīng)調(diào)查，八O五廠的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度比較完善，安全管理組織機(jī)構(gòu)、管理網(wǎng)絡(luò)基本健全，對(duì)生產(chǎn)安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對(duì)安全生產(chǎn)方面的具體要求和崗位職責(zé)是明確的。事故發(fā)生前，當(dāng)班操作工是按工藝規(guī)程和崗位操作法進(jìn)行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實(shí)安全責(zé)任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發(fā)現(xiàn)違章現(xiàn)象。現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)人員工作到位，在事故發(fā)生前出現(xiàn)異常氣味的情況下，及時(shí)組織撤離現(xiàn)場(chǎng)施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經(jīng)濟(jì)損失，教訓(xùn)極為深刻。為了避免類似事故的再次發(fā)生，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，建議：

（1）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都要牢固樹立“安全第一，預(yù)防為主”的思想，認(rèn)真落實(shí)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，正確處理安全、生產(chǎn)、效益三者之間的關(guān)系，吸取工廠近年來連續(xù)發(fā)生事故的慘痛教訓(xùn)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產(chǎn)線自1990年投產(chǎn)以來，已產(chǎn)出TDI產(chǎn)品6.6萬噸，改變了TDI產(chǎn)品單純依賴進(jìn)口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應(yīng)”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復(fù)“光化反應(yīng)裝置”，全線就能開動(dòng)。因而我們建議這條生產(chǎn)線應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)產(chǎn)建設(shè)，使其早日投產(chǎn)。否則，八O五廠將更加困難，職工隊(duì)伍難以穩(wěn)定。建議工廠要盡快拿出復(fù)產(chǎn)建設(shè)方案，上級(jí)主管部門要及時(shí)上報(bào)國家，爭(zhēng)取盡快立項(xiàng)和獲得資金支持。

（3）TDI生產(chǎn)以來的幾次事故都發(fā)生在密閉的光氣室內(nèi)。從技術(shù)原因分析這個(gè)密閉的光氣室有設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)給生產(chǎn)過程造成諸多不安全因素，因而建議在復(fù)產(chǎn)建設(shè)時(shí)不再設(shè)置密閉的光氣室。

（4）工廠各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及職能部門要進(jìn)一步提高對(duì)TDI生產(chǎn)線安全生產(chǎn)管理重要性和復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，組織專門人員從工藝技術(shù)、設(shè)備、儀器、儀表、安全監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等方面進(jìn)行研究論證，提高其本質(zhì)安全化程度，為今后TDI生產(chǎn)線的連續(xù)、穩(wěn)定、安全打好基礎(chǔ)。

（5）TDI生產(chǎn)線工藝復(fù)雜，技術(shù)含量高，必須加強(qiáng)對(duì)TDI生產(chǎn)線的管理人員、技術(shù)人員和操作人員的培訓(xùn)，提高職工隊(duì)伍的整體素質(zhì)，使人員的配備與TDI生產(chǎn)技術(shù)復(fù)雜程度相適應(yīng)。建立相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，保持一線技術(shù)骨干的相對(duì)穩(wěn)定。

第四篇：機(jī)械行業(yè)典型事故分析

機(jī)械行業(yè)典型事故分析

盡管國家和企業(yè)對(duì)安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識(shí)薄弱卻是事故發(fā)生的根本原 因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識(shí)是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對(duì)事故發(fā)生的原因能有一個(gè)更深的認(rèn)識(shí)；能吸 取這些事故案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝臵失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實(shí)際操作中，有的人為圖一時(shí)方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝臵；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個(gè)案例就是違章作業(yè)造成安全裝臵失效而引發(fā)的事故。

(案例一)2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木 板。在快刨到木板端頭時(shí)，遇到節(jié)疤，木板抖動(dòng)，李某疏忽，因這臺(tái)刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝臵，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個(gè)手指被刨 掉。在一年前，就為了解決無安全防護(hù)裝臵這一隱患，專門購臵了一套防護(hù)裝臵，但裝上用了一段時(shí)間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

(案例二)2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干作業(yè)。5時(shí)40分朱某在向烘干機(jī)放料時(shí)，被 旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險(xiǎn)。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是 烘干機(jī)馬達(dá)和傳動(dòng)裝臵的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時(shí)罩上而引起的。

以上兩個(gè)事故都是由人的不安全行為違章作業(yè)，機(jī)械的不安全 狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝臵和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識(shí)低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝臵都是為了保護(hù) 操作者生命安全和健康而設(shè)臵的。機(jī)械裝臵的危險(xiǎn)區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝臵就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝臵后，這只“老虎”就隨時(shí)會(huì)傷 害我們的身體。

二、危險(xiǎn)作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運(yùn)

一些機(jī)械作業(yè)的危險(xiǎn)性是很 大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對(duì)此并不重視，尤其是工作時(shí)間長(zhǎng)了，更不把危險(xiǎn)當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽 回的惡果。例如下面的這個(gè)案例，就是因?yàn)椴话盐ｋU(xiǎn)當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日 上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險(xiǎn)的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原 料，但江某在用了一會(huì)兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運(yùn)降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險(xiǎn)去驗(yàn)證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們?cè)诠ぷ髦?，可能?huì)經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時(shí)會(huì)造成終生?的后 悔，甚至是付出生命的代價(jià)。下面這些行為你有過嗎?在有危險(xiǎn)的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正 吧。下面這個(gè)案例就是休息時(shí)的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對(duì)行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因?yàn)樘鞖鉄?，李某有點(diǎn)發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動(dòng)行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時(shí)時(shí)注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會(huì)招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時(shí)候，還是在暫時(shí)空閑，想休息的時(shí)候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險(xiǎn)，沒有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安臵不能太過緊密，否則，在一臺(tái)機(jī)械工作時(shí)，其危險(xiǎn)的工件等物會(huì)對(duì)臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

1998 年5月19日，江蘇省一個(gè)體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個(gè)僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺(tái)機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長(zhǎng)度為 1．85米的六角鋼棒時(shí)，因?yàn)樵摪羯斐鲕嚧查L(zhǎng)度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已 被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場(chǎng)死亡。

上面這個(gè)例子就是因?yàn)樽鳂I(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時(shí)，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝臵而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場(chǎng)所，我們不能像在平時(shí)休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個(gè)企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還 有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時(shí)我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械 時(shí)，也不會(huì)想到這樣不對(duì)，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因?yàn)榇魇痔锥l(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23 日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測(cè)量零件時(shí)，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動(dòng)工件，這時(shí)，飛速旋轉(zhuǎn)的 鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕 爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾 利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時(shí)，紗巾的末端嵌人平時(shí)沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們?cè)诓僮?旋轉(zhuǎn)機(jī)械時(shí)一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

第五篇：城市軌道交通典型事故分析

城市軌道交通典型事故分析

谷雁華2013232302 昆明工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院

摘要 本文通過對(duì)典型的地鐵事故分析找出了常見地鐵事故所發(fā)生的原因，并且介紹了在遇到地鐵擠壓踩踏地鐵火災(zāi)地鐵追尾等一系列常見事故的處理方案，以及怎樣才能將這一系列事故降到最低和乘客要怎樣自救等知識(shí)。

關(guān)鍵詞 地鐵車輛 事故 安全，地鐵給我們的生活帶來了極大的方便，它改變了我們的生活我們的生活也越來越離不開地鐵。同時(shí)地鐵也是一種危險(xiǎn)的交通工具，有時(shí)它一次的死傷人數(shù)比任何交通事故還多。地震，踩踏，火災(zāi)，水災(zāi)，爆炸，地鐵脫軌，地鐵沖突，列車解體，毒氣襲擊，恐怖劫持，路外人員傷亡，有害物質(zhì)泄漏，突發(fā)大客流或因設(shè)備故障、損壞等原因造成中斷運(yùn)營都是世界上已發(fā)生的地鐵災(zāi)難的主要原因。

地鐵一般都建在地下或高架橋的半封閉空間里，具有密封性、隱蔽性、設(shè)備高度密集人員高度集中等特點(diǎn)，一旦發(fā)生重大事故、災(zāi)難等突發(fā)事件，人員疏散和救援困難，如果處置不當(dāng)將會(huì)產(chǎn)生巨大的人身和財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)我們的生活和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展造成重大影響。所以我們一定要有避險(xiǎn)意識(shí)和一定的自救技能。

近10年發(fā)生主要地鐵襲擊共五起，其中俄羅斯三起白俄羅斯一起韓國一起.共造成313死亡約600多人受傷.1903年至今世界上已發(fā)生的主要地鐵災(zāi)難性事件有近50起造成近1500多人喪生數(shù)萬人受傷，給數(shù)十萬人帶來不便。典型事故

1903年8月10日，法國巴黎地鐵一組滿載乘客的列車在運(yùn)行中著火，84名乘客死亡。

1969年11月11日，北京地鐵萬壽路站至五棵松站之間，由于電動(dòng)機(jī)車短路引起火災(zāi)，死亡6人，中毒200多人，死者中有1名消防隊(duì)員。消防部門調(diào)來京西礦山救護(hù)隊(duì)協(xié)助，歷經(jīng)8小時(shí)，才完成救援任務(wù)。

1995年10月28日，阿塞拜疆巴庫一組地鐵因機(jī)車電路故障，誘發(fā)火災(zāi)，由于司機(jī)缺乏經(jīng)驗(yàn)，緊急剎車把列車停在了隧道里，給乘客逃生和救援工作帶來不便。火災(zāi)造成558人死亡，269人受傷。1995年3月20日日本邪教奧姆真理教的信徒當(dāng)天在東京地下鐵日比谷、丸之內(nèi)、千代田三條地鐵線路的5列列車車廂內(nèi)釋放自制神經(jīng)毒氣“沙林”，導(dǎo)致12人死亡，5500多人受傷，14人終身殘疾，這就是震驚世界的東京地鐵沙林毒氣案。

2003年8月28日，英國倫敦等地突然發(fā)生重大停電事故，倫敦近三分之二地鐵停運(yùn)，25萬人被困地鐵中。

2005年7月7日，恐怖分子在英國倫敦3個(gè)地鐵站和1輛公交車上制造自殺性爆炸事件，造成52人死亡，700多人受傷。當(dāng)時(shí)倫敦正舉行八國峰會(huì)，并慶祝申奧成功。

2008年11月15日，中國杭州蕭山地鐵建設(shè)工地發(fā)生坍塌事故，8人死亡，13人失蹤。

2009年5月8日，美國波士頓發(fā)生地鐵列車追尾事故，造成49人受傷。一名列車司機(jī)向警方承認(rèn)，追尾發(fā)生時(shí)自己在向女友發(fā)送手機(jī)短信。

2009年12月22日，上海地鐵1號(hào)線接連發(fā)生列車碰撞等4起事故，1號(hào)線全線停運(yùn)。

2013年1月8日上午9時(shí)9分，昆明地鐵首期工程南段列車空載調(diào)試過程中，發(fā)生脫軌事故，導(dǎo)致司機(jī)室暖風(fēng)裝置墜落，造成司機(jī)室值班司機(jī)一死一輕傷。

2014年11月6日晚高峰，33歲的河北籍女子潘小梅，在北京地鐵五號(hào)線駛往天通苑北方向的惠新西街南口站，被夾在閉合的安全門和車門中。隨后車子開動(dòng)，潘小梅被擠后跌落站臺(tái)，最終搶救無效死亡。乘客擠壓事故分析

地鐵火災(zāi)、追尾、脫軌等事故總是造成巨大的人員傷亡，雖然地鐵乘客被擠壓事故很少造成群死群傷但也不能忽略。也正因?yàn)榈罔F乘客擠壓事件死亡率不高所以總被人們忽略，因而這樣的事總是在我們身邊不斷發(fā)生。在地鐵站我們總可以看到許多乘客在看到屏蔽門快要關(guān)閉了還在往前沖，更有甚者看到門剛關(guān)閉還試圖用手將門拉開。屏蔽門作為站臺(tái)公共區(qū)域與軌道之間的可控通道，它就是為了乘客的安全而產(chǎn)生的，但是為什么就有許多乘客和它過不去呢？雖然屏蔽門有障礙物檢測(cè)系統(tǒng)一般不會(huì)夾到乘客，但是屏蔽門關(guān)閉說明屏蔽區(qū)可能會(huì)發(fā)生事故，如果乘客強(qiáng)行拉開屏蔽門進(jìn)入很有可能被運(yùn)行的客車卷入軌道。

為避免地鐵擠壓事故的發(fā)生僅僅提高門禁系統(tǒng)的性能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，其實(shí)防止擠壓事故發(fā)生的最有效手段是提高乘客的安全意識(shí)?；仡櫛姸鄶D壓事故不難發(fā)現(xiàn)大多是因?yàn)槌丝蜎]有安全意識(shí)。當(dāng)我們?cè)诔俗罔F時(shí)我們一定要注意觀察當(dāng)發(fā)現(xiàn)屏蔽門紅燈亮?xí)r就不要再往前沖，俗話說“寧等三分不搶一秒”我們不能為了搶這一秒而不顧我們的安危。和我們的安危比起來等這么幾分鐘沒什么大不了的，如果僅僅為了搶這幾秒而掛彩了或?yàn)檫@幾秒而丟了生命是多么的不值得。

在提高乘客安全意識(shí)的同時(shí)地鐵公司也要不斷加強(qiáng)安全系統(tǒng)的研發(fā)，同時(shí)需要解決的不僅僅是屏蔽門和車門夾到乘客的問題，還應(yīng)該考慮到乘客如果被夾在屏蔽門和列車門之間的情況。應(yīng)該在屏蔽門和列車門之間加裝感應(yīng)裝置，當(dāng)有人被夾在屏蔽門和列車門之間時(shí)把信息傳達(dá)給司機(jī)和站臺(tái)，便于司機(jī)和站臺(tái)決定是應(yīng)該停車還是起步。當(dāng)有人夾在屏蔽門與站臺(tái)之間時(shí)站臺(tái)工作人員要及時(shí)和司機(jī)溝通讓司機(jī)緊急停車。車站還應(yīng)該加強(qiáng)安全監(jiān)控，在車頭車尾車身加裝監(jiān)控設(shè)備在確保安全時(shí)再行車，它不僅僅可以加強(qiáng)監(jiān)控而且假如發(fā)生了意外也能更好的還原過程。在注重設(shè)備的發(fā)展與應(yīng)用的同時(shí)更加要考慮到設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)，只有注重設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)才能更好的發(fā)揮設(shè)備的作用，如果不定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)及時(shí)排除故障它就不能很好的發(fā)揮其作用甚至成為擺設(shè)。地鐵火災(zāi)事故分析

地鐵火災(zāi)也是地鐵較為嚴(yán)重的地鐵災(zāi)害事故之一，地鐵火災(zāi)的源頭一般較為復(fù)雜，比如說乘客吸煙處理不當(dāng)、攜帶易燃易爆物上車、用電不慎、故意縱火、恐怖襲擊??都有可能是地鐵火災(zāi)的源頭。一般地鐵都處于封閉或半封閉的空間一旦起火將會(huì)造成巨大的損失。在地下封閉的空間如果火災(zāi)濃煙就會(huì)很快蔓延。地鐵火災(zāi)如果處理不當(dāng)將會(huì)帶來巨大的人員傷完，濃煙蔓延隧道會(huì)造成乘車人員呼吸困難，如果得不到及時(shí)的通風(fēng)和治療乘客隨時(shí)都會(huì)有窒息的可能。沒有人員正確引導(dǎo)還可能會(huì)導(dǎo)致踩踏事件的發(fā)生，甚至造成人員死亡。例如車輛中設(shè)備線路老化或短路都有可能造成地鐵火災(zāi)的發(fā)生，因此地鐵設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)也是日常工作中不可忽視的。車輛因素對(duì)地鐵火災(zāi)具有控制作用，如地鐵車輛和車站中未配備防、滅火設(shè)備或防、滅火設(shè)施數(shù)量不足，只要其中一個(gè)事件發(fā)生將會(huì)導(dǎo)致防火、滅火措施失效會(huì)給滅火措施造成不利。

為了乘客自身的行車安全在乘坐地鐵時(shí)乘客要注意地鐵環(huán)境注意消防設(shè)施和安全裝置的位置了解基本使用方法，嚴(yán)格遵守地鐵安全管理規(guī)則和乘客守則，嚴(yán)禁攜帶危險(xiǎn)物品進(jìn)入地鐵站。當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，能找到并取出車站消防設(shè)施或列車座位底下的滅火設(shè)施進(jìn)行滅火，并能夠積極配合地鐵工作人員的指揮，采取有效自救、互救措施，同時(shí)留意車內(nèi)及車站廣播，聽從站務(wù)人員或司機(jī)的指引，不要慌張迅速有序地通過車頭或車尾的應(yīng)急疏散門進(jìn)入隧道，有序往臨近車站撤離。切忌不要在列車運(yùn)行過程中砸窗、拉門、跳車等這種行為是相當(dāng)危險(xiǎn)的。

地鐵工作人員平時(shí)也要注重安全意識(shí)的培養(yǎng)，提高突發(fā)事件的處理能力，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除火災(zāi)隱患，并提高對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品和易燃易爆危險(xiǎn)物品的識(shí)別能力。在突發(fā)事故發(fā)生時(shí)能夠臨危不亂分工明確。能夠根據(jù)火災(zāi)位置及列車位置還有風(fēng)向等要素做出正確的處理措施和乘客疏散方向，并迅速通知乘客及時(shí)組織疏散。同時(shí)在地鐵建設(shè)過程中一定要采用不燃材料，電纜電線采用耐高溫耐火阻燃、低煙無鹵材料，將車站自身的著火的可能性降到最低。車廂內(nèi)的設(shè)施設(shè)備也要采用不燃材料。完善檢測(cè)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。加大防火安全力度檢查在進(jìn)站口安裝全檢測(cè)儀，檢測(cè)每一位旅客行李看是否帶有易燃易爆物品，及時(shí)阻止火源進(jìn)入地鐵車站。在車廂內(nèi)安裝監(jiān)控設(shè)備方便司機(jī)和控制室對(duì)車廂內(nèi)情況的了解。同時(shí)還要制定應(yīng)急救援體系。結(jié)合每一個(gè)車站的情況制定切實(shí)可行的火災(zāi)應(yīng)急處置預(yù)案、滅火救援預(yù)案和安全疏散預(yù)案，并不定期進(jìn)行火災(zāi)演練，及時(shí)找出演練中存在的問題和不足及時(shí)改正不足進(jìn)一步提升可行性和科學(xué)性。地鐵追尾事故分析

中國城市軌道交通在21世紀(jì)以來進(jìn)入大發(fā)展時(shí)期。隨著地鐵列車運(yùn)輸運(yùn)輸效率和列車速度的不斷提高，列車的危險(xiǎn)系數(shù)也在不斷加大。列車速度的加快，對(duì)求列車運(yùn)行控制系統(tǒng)自動(dòng)化程度的要求也不斷提高，地鐵列車自動(dòng)控制系統(tǒng)的安全穩(wěn)定對(duì)地鐵車輛的安全行駛尤為重要。列車的行駛要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制、做好應(yīng)急管理措施，加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施的維護(hù)、嚴(yán)查隱患及時(shí)排除行車安全隱患，及時(shí)糾正不正確的行車作業(yè)行為。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)工作人員的安全教育提升工作人員以及處置能力。做到不盲目不慌張，規(guī)范作業(yè)，信息溝通暢快具有整體觀念能夠果斷決策并卻合理運(yùn)用設(shè)備條件、能夠控制現(xiàn)場(chǎng)掌控好全局，不隨意調(diào)整方案。

列車自動(dòng)安全導(dǎo)向系統(tǒng)是地鐵列車安全行車的保證。要定期對(duì)地鐵車輛的自動(dòng)安全導(dǎo)向系統(tǒng)進(jìn)行檢查與維護(hù)，并卻不斷進(jìn)行技術(shù)革新進(jìn)一步加強(qiáng)信號(hào)系統(tǒng)升級(jí)，加強(qiáng)信號(hào)系統(tǒng)升級(jí)中的全程監(jiān)控。如果信號(hào)故障要采取電話閉塞放行要按照行車組織中的規(guī)定傳達(dá)調(diào)度命令。

我國地鐵大量啟用自動(dòng)化的先進(jìn)設(shè)備，并利用了列車超速防護(hù)系統(tǒng)和列車自動(dòng)駕駛等功能來保證地鐵行車安全，但由于先進(jìn)設(shè)備的運(yùn)用卻忽視了列車駕駛員的作用。一旦設(shè)備發(fā)生故障不能正常運(yùn)行，如果司機(jī)處理不當(dāng)，將會(huì)導(dǎo)致重大列車事故的發(fā)生。因此，提高運(yùn)營人員的職業(yè)技能和敬業(yè)精神至關(guān)重要。

雖然我國地鐵發(fā)展迅速但是我國缺乏專業(yè)人員來對(duì)這一高速發(fā)展的地鐵的管理，這些突飛猛進(jìn)的高速線路專業(yè)人員的管理就會(huì)傷害到我們自身。我們必須要有一批專業(yè)的人員來管理和運(yùn)營這些突飛猛進(jìn)的線路這線路才能更好地為我們所用，因此我國急需培養(yǎng)一批具有專業(yè)知識(shí)的地鐵人員。

參考文獻(xiàn)

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