第一篇：二級醫院設備配置標準

醫院等級劃分標準

二級綜合醫院

一、床位：

住院床位總數100張至499張。

二、科室設置：

（一）臨床科室：至少有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內科或外科，附近已有傳染病醫院的，根據當地《醫療機構設置規劃》可不設傳染科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室。

三、人員

（一）每床至少配備0.88名衛生技術人員；

（二）每床至少配備0.4名護士；

（三）至少有3名具有副主任醫師以上職稱的醫師。

（四）各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設備：

（一）基本設備： 給氧裝置 呼吸機

電動吸引器 自動洗胃機 心電圖機 心臟除顫器 心電監護儀 多功能搶救床 萬能手術床 無影燈 麻醉機 胃鏡

婦科檢查床 沖洗車 萬能產床 產程監護儀 嬰兒保溫箱 裂隙燈 牙科治療椅 渦輪機 牙鉆機 銀汞攪拌機 顯微鏡 電冰箱 恒溫箱 分析天平X光機 離心機 鉀鈉氯分析儀 尿分析儀 B超 冷凍切片機 石蠟切片機 敷料柜 洗衣機 器械柜

紫外線燈 手套烘干上粉機 蒸餾器 高壓滅菌設備

下收下送密閉車 常水、熱水、凈化過濾系統 沖洗工具 凈物存放、消毒滅菌密閉柜

熱源監測設備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）

（二）病房每床單元設備：除增加床頭信號燈1臺外，其他與一級綜合醫院相同；

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。三級綜合醫院

一、床位：

住院床位總數500張以上。

二、科室設置：

（一）臨床科室：設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、中醫科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫學科、理療科（可與康復科合設）、消毒供應室、病案室、營養部和相應的臨床功能檢查室。

三、人員：

（一）每床至少配備1.03名衛生技術人員；

（二）每床至少配備0.4名護士；

（三）各專業科室的主任應具有副主任醫師以上職稱；

（四）臨床營養師不少于2人；

（五）工程技術人員（技師、助理工程師及以上人員）占衛生技術人員總數的比例不低于 1%。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于60平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于6平方米；

（三）日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。

五、設備：

（一）基本設備： 給氧裝置 呼吸機

電動吸引器 自動洗胃機 心電圖機 心臟除顫器 心電監護儀 多功能搶救床 萬能手術床 無影燈 麻醉機 麻醉監護儀 高頻電刀 移動式X光機 X光機 B超

多普勒成像儀 動態心電圖機 腦電圖機 腦血流圖機 血液透析器 肺功能儀 支氣管鏡 食道鏡 胃鏡 十二指腸鏡 乙狀結腸鏡 結腸鏡 直腸鏡 腹腔鏡 膀胱鏡 宮腔鏡

婦科檢查床 產程監護儀 萬能產床 胎兒監護儀 嬰兒保溫箱 骨科牽引床 裂隙燈 牙科治療椅 渦輪機 牙鉆機 銀汞攪拌機 顯微鏡

生化分析儀 紫外線分光光度計 酶標分析儀 尿分析儀 分析天平細胞自動篩選器 沖洗車 電冰箱

恒溫箱離心機 敷料柜 器械柜 冷凍切片機

石蠟切片機 高壓滅菌設備 蒸餾器 紫外線燈

手套烘干上粉機 洗衣機 沖洗工具 下收下送密閉車

常水、熱水、凈化過濾系統 凈物存放、消毒滅菌密閉柜

通風降溫、烘干設備 熱源監測設備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）

（二）病房每床單元設備；與二級綜合醫院相同；

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。企事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，可比照劃定。

各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲，乙、丙三等，其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。

各級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關系。醫院分級管理的標準

對醫院分級管理的依據是醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務質量和科學管理的綜合水平。醫院分級管理的實質是按照現代醫院管理的原理，遵照醫療衛生服務工作的科學規律與特點所實行的醫院標準化管理和目標管理。醫院的設置與分級，應在保證城鄉醫療衛生網的合理結構和整體功能的原則下，由衛生行政部門按地方政府的區域衛生規劃來統一規劃確定。醫院分級與分等

醫院按其功能、任務不同劃分為一、二、三級。

一級醫院：（病床數在100張以內，包括100張。[作者注]下同）是直接向一定人口的社區提供預防，醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院。

二級醫院：（病床數在101張--500張之間）是向多個社區提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院。

三級醫院：（病床數在501`張以上）是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教育、科研任務的區域性以上的醫院。企事業單位及集體、個體舉辦的醫院的級別，可比照劃定。各級醫院經過評審，按照《醫院分級管理標準》確定為甲，乙、丙三等，其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。（注：實際執行中，一級醫院不分甲、乙、丙三等。等的劃分是按醫院的技術力量、管理水平、設備條件、科研能力等按1000分計分而劃分出來的。）。各級醫院之間應建立與完善雙向轉診制度和逐級技術指導關系。三級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達900分及以上。三級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、技術水平、工作質量、技術設施等，按分等標準綜合考核檢查達750-899分。三級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與本標準要求尚有較大差距。按分等標準綜合考核檢查在749分及以下。三級丙等醫院應有切實可行的改進措施。三級特(甲)等醫院

三級特等醫院和三級甲等醫院，這二種是等級醫院中最具權威的醫院。《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。(三)業務技術指導(10分)履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。二 科室設置(30分)醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)三 人員配備(30 分)醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例 四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和年度計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須符合國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。3、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等 消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生] 2、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定 五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)1、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。2、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。8、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)1、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。3、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。3、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。(六)技術水平(200分)醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標 本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計年度內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

年度各種成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第二篇：基層醫院設備配置標準

6月2日~3日，中國醫學裝備協會在北京召開了基層醫療機構醫學裝備配置標準座談會，衛生部規劃財務司司長趙自林、中國醫學裝備協會副理事長李泮嶺、衛生部農村衛生管理司張朝陽副司長等領導和專家等出席了此次會議，座談會由中國醫學裝備協會秘書長白知朋主持。在此次大會上，來自全國10個省（市、區）衛生廳（局）的醫學裝備負責人、基層醫療機構代表、衛生領域專家及醫療設備生產企業的代表等，共同探討了基層醫療機構醫學裝備采取何種配置標準更為合適。

設備配置量力而行

來自衛生部、國家發改委的領導同志出席了此次討論會，并談了自己的看法。衛生部規劃財務司趙自林司長表示：“加強基層醫療服務體系建設是近期醫改5項工作當中的重點之一，需要從房屋、醫療設備和人才三方面進行加強。制定基層醫療機構醫學裝備配置標準的目的是按照標準將基層醫療機構的醫學設備填平補齊，而這些設備是基本的、成熟的且適合基層醫療機構需要的。基層醫療機構裝備配置標準應結合實際，堅持適宜性原則，同時要與基層醫療機構的人才相配套，不能設備到位了卻沒人懂操作。”

衛生部農村衛生管理司張朝陽副司長認為：“新一輪醫改一個非常重要的目標是解決看病難、看病貴的問題，而加強基層醫療機構建設是解決這一難題的重要途徑。”

國家發改委社會發展司周鶴宇副處長指出：“國務院確定了醫改的五項重點任務，近期馬上要貫徹實施這5項重點任務。其中一項比較重要的是發改委要和衛生部共同牽頭，在未來3年內建成一個較為完善的基層醫療衛生服務體系。國務院已經下了決定，醫改要見成效。農村老百姓看病要想有一個好的去處，重點是要把縣醫院建設好。因此，縣醫院的投入非常關鍵。現在，2000多所縣醫院是我們建設的重點。縣醫院主要是治病救人，給當地的農民看好病，不要讓常見病和一般疑難病人外流，這是醫改的目標。對于縣級醫院而言，CT和核磁都是常規的醫療設備。但是中央政府的財力和各省市的財力現在都是非常有限的。因此，縣級醫院的設備配置還要從自身的實際情況出發，量力而行。”

周處長認為，現在中國西部地區的縣醫院人力資源受到限制，當地很多醫院人員對醫療設備操作并不熟練。如果給它們配備了較好的設備，可能在具體應用過程中會存在一些問題。因此，他建議一些小醫院不要配備用不著的設備，否則是一種浪費，而那些有條件的醫院則可以配備一些高檔的設備。“我建議尋找一個較為實用的方法，尋找到適當的平衡點，使之更為科學。”周處長表示。

縣醫院設備標準加強應急救治功能

縣醫院醫學裝備配置標準起草人代表唐日晶介紹了該標準的編制情況。“為了配合深化醫藥衛生體系改革，積極支持醫改方案總體部署的實施，到2010年國家將支持2000所縣醫院有計劃的進行基礎設施改造建設，改變不適應群眾衛生服務需求的狀況，將實現機構網絡化、功能標準化、服務規范化的總體目標。受衛生部規劃財務司的委托，中國醫學裝備協會組織一些專家編制了《縣醫院醫學裝備配置標準》。這次完成的標準是在協會2005年編制的《綜合醫院基本醫療裝備標準送審稿》基礎上結合縣醫院的功能和實際需要進行修改和編制的。” 唐日晶介紹道。

縣醫院醫學裝備配置標準把縣醫院服務的人口數分為10萬人以下、10~30萬人、30萬人~50萬人，50萬人~80萬人，80萬人~100萬人及100萬人以上，將縣醫院按照床位數分為100床、200床、300床、400床、500床和500床以上6種類型。其中，縣醫院科室共設置了內科、外科、急診醫學科、醫學檢驗科等16個，并設置了CT、核磁共振、X線機、超聲診斷儀及臨床檢驗裝備等186項醫學裝備品目。“縣醫

院的科室設置和醫學裝備的品目基本上是采取的綜合醫院基本醫療裝備標準里面的300床和500床的科室設置和醫學裝備的品目，并在此基礎上進行增減。”唐日晶指出。

在編制此標準時，參與編制的人員重點體現了縣級醫院加強應急救治功能，建設完善的服務設施和配置必要的設備功能需求，這也是加強衛生資源合理配置的一項重要措施，是對縣醫院基本準備提出了規范化的要求，也是縣醫院實施目標管理、加強標準化建設的一項重要內容。縣醫院醫學裝備標準是縣醫院的職業和服務標準，它是衛生管理部門制定政策、監督檢查的一個重要依據。

在編制縣級醫院標準時，參與編制人員共依據了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體系改革的意見》、《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》《大型醫用設備配置和使用管理辦法》、《2009年—2010年全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》、《全國衛生行業醫療器械儀器設備商品物資分類與代碼》和《相關省市自治區各級綜合醫院醫學裝備現狀調研報告》等一些國家的重要政策。

在編制原則方面，參與編制的工作人員主要依據了該標準與《衛生部醫療機構診療項目目錄》相適應、與縣醫院規模相適應、與縣醫院承擔的診療任務相適應、與醫學科學技術發展相適應等原則。這個標準主要包括了縣醫院在開展醫學診斷、治療、救治、監護等需要的醫療器械、儀器設備以及醫療專用傳輸工具等。“此標準力求做到合理配置，技術先進適宜，滿足人民群眾的基本需求，有利于縣醫院診斷、救治水平的提高，有利于充分利用和整合縣級衛生資源，提高公共衛生服務水平和突發性公共事件的應急能力。”唐日晶指出。

代表熱議縣級醫院醫療設備配備標準

針對縣醫院的醫學裝備配置標準征求意見稿，眾多醫療設備廠商也積極發表了自己的意見。檢驗設備廠商倍肯集團的代表介紹，倍肯在對錦州和駐馬店等地的14個醫院進行調查后，發現縣級醫院的急診存在著急診量大、檢驗人員專業能力有待提高等問題。

GE醫療的代表認為，近幾年CT設備已經覆蓋到了縣級醫院，甚至鄉鎮衛生院。未來，基層醫療機構對CT設備的需求也會更加旺盛。

山東新華醫療的代表指出，由于每年醫院消毒造成的感染，門診應急感染死亡的人數特別多，死亡率甚至達到了3%~5%，因此300~500床位之間的醫院應該配備一定的消毒儀器。

西門子醫療公司的代表認為，此次的縣醫院醫學裝備配置標準中還是更傾向于規模比較大的醫院，比如床位在500及500以上的配備檔次較高，配備設備也較全，規模小一些的縣級醫院設備配置還較低，這樣不利于病人的分流。

與會基層醫療機構代表從各自醫院的實際情況出發，對標準提出了自己的看法。河北省南平縣人民醫院院長、心內科主任醫師張秀治指出，衛生部從2008年開始加強了縣醫院重點加護病房的建設，床位數是醫院固定床位的2%~4%，并對設備的配置有一個詳細的標準。現在，這個標準分布在各個科室，尤其是內科和外科，規定內外科都配備呼吸機。但是如果在縣醫院的內外科都配備呼吸機，實際上是對設備和人力的一種浪費。張秀治建議應該把呼吸機這類設備專門設在醫院的重癥科內，并建議400張床以上的縣醫院應該配備核磁設備。

河南鄭州市金水區中醫院院長周國平指出，他在看完縣醫院醫學裝備配置標準后總體感覺標準配置太低。“此次新醫改方案中明確指出將縣醫院作為一個地區的中心醫院來發展。這幾年縣醫院發展較快，比如現在河南縣級醫院年收入超過1億的很多。作為一個人口大省，河南的人口多，病人量大，因此新的醫療設備就應該增加。”周國平認為。他指出縣醫院醫學裝備配置標準中，對配備哪個層次的CT并沒有特別清晰地表明。一個縣級醫院應該擔負起救治整個縣病人的職責，盡量把病人留在縣里，不讓他們轉到市里的大醫院，因此他建議縣級醫院都應該配備CT和核磁。“從新醫改來講，增加縣醫院的配置是非常必要的，縣醫院的配置要上去，我個人認為縣級醫院的設備配備標準要寫得較為明確一些，要配備一些16排和64排的CT設備，才能把更多的病人留在基層。”周國平向與會代表闡述了自己的看法。

由于農村心腦血管病人和腫瘤病人較多，對血管造影系統的使用率較高，周國平建議標準中應該對縣級醫院適當放寬條件，400張床以上的醫院應配備血管造影系統。

此外，周國平還認為，縣級醫院醫學裝備配置標準中對心電監護產品的配置數量很少。縣級醫院的急診科需要配備幾臺心臟起搏器，同時，縣級醫院也要配備專業的血液檢查儀器。“我感覺要從社會進步和經濟水平提高的角度來為縣級醫院配備設備，縣級醫院配備了高端設備才能更好地為當地的農民服務。因為現在很多市級醫院的服務能力和服務人口還不如縣級醫院。這類醫院配備的設備不能低于市級醫院配備的設備，這樣才能為農村創造出好的醫療條件和醫療服務。”周國平介紹。

衛生院裝備配置應注重基本醫療服務

在農村醫療衛生服務的諸多環節中，鄉鎮衛生院是非常重要的一環，它是農村三級醫療預防保健網的樞紐，是本區域衛生工作的管理和業務技術指導中心。鄉鎮衛生院承擔著預防保健服務、基本醫療服務、計劃生育指導與服務以及部分公共衛生管理等工作。按行政區劃設置，每個鄉鎮政府都必須配置一處由政府舉辦的鄉鎮衛生院，為轄區居民提供基本醫療和公共衛生服務。

鄉鎮衛生院設備的標準化關系到廣大農村居民人人享有基本醫療衛生服務的質量，為了切實規范鄉鎮衛生院的建設和管理，滿足鄉鎮衛生院的基本功能和農村群眾的基本醫療保健需求，促進農村衛生事業的健康發展，衛生部醫院管理研究所、濰坊市衛生局、中國醫學裝備協會等單位依據《中華人民共和國醫療機構管理條例》等法律法規，在研究、分析鄉鎮衛生院建設和管理特點的基礎上，制訂了鄉鎮衛生院設備配置標準，用以引導和規范鄉鎮衛生院的建設和管理工作，滿足鄉鎮衛生院的基本功能，提高鄉鎮衛生院的服務能力和水平，更好地保障農村居民的身體健康，促進農村衛生事業的健康發展。鄉鎮衛生院的標準是合理確定鄉鎮衛生院項目建設水平和管理制度的國家基本標準，它也是衛生行政部門對鄉鎮衛生院的準入和監管的主要依據之一。

鄉鎮衛生院醫學裝備標準起草人之

一、濰坊醫學院教授馬安寧向與會人員介紹了整個標準的內容。馬安寧指出，此標準是一般鄉鎮衛生院和中心衛生院建設和管理的基本要求和標準，它的所有強制性條文為鄉鎮衛生院機構設置審批、準入和監管的依據，它還規定了各類鄉鎮衛生院的術語和定義，機構設置、建設規模、建筑標準、科室、人員、設備配置等方面的最低限標準。

鄉鎮衛生院醫學裝備標準中對鄉鎮衛生院、一般鄉鎮衛生院和中心衛生院做了定義。所謂鄉鎮衛生院主要是指處于鄉鎮政府建制所在地，由政府舉辦的，以預防保健和基本醫療服務為主，負責對轄區村級衛生

機構技術指導和鄉村醫生培訓，受縣級衛生行政部門委托承擔轄區內公共衛生管理職能的衛生機構。鄉鎮衛生院按功能分為一般衛生院和中心衛生院。其中，一般鄉鎮衛生院是對具備上述功能的衛生院的統稱，而中心衛生院則是指除具備一般鄉鎮衛生院的功能外，還具有醫療服務的輻射作用，是一定區域內急救醫療、衛生應急等技術指導中心。

鄉鎮衛生院的工作主要包括以下幾點：預防保健服務主要包括社區衛生診斷，傳染病疫情報告和監測，預防接種，結核病、艾滋病等重大傳染病預防，常見傳染病防治，地方病、寄生蟲病防治，健康檔案管理，愛國衛生運動指導等；保健功能主要是指婦女保健、兒童保健和老年保健等；基本醫療服務主要是指一般常見病、多發病的診療，社區現場救護，常見外傷的處理，血、尿、糞常規及簡單的生化檢驗，X線、心電及超聲檢查，慢性病篩查，重點慢性病病例和精神病患者的管理、轉診服務等；康復服務主要是指殘疾康復、疾病恢復期康復、家庭和社區康復訓練指導等；健康教育主要指衛生知識普及，個體和群體的健康管理，重點人群與重點場所的健康教育，宣傳健康行為和生活方式等；計劃生育服務是指計劃生育技術服務與咨詢指導，發放避孕套具等；公共衛生管理是指受縣級衛生行政部門的委托，負責對村級衛生組織技術指導和鄉村醫生的培訓，承擔轄區范圍內的公共衛生管理工作，負責本鄉鎮新型農村合作醫療的管理及服務工作等。

鄉鎮醫院按照床位規模共分為無床、1~20床和21~99床衛生院三種類型，它的規模應該控制在100床以內。“鄉鎮衛生院床位數量是根據其服務人口數量、當地經濟發展水平、人口密度、服務半徑、地理位置、交通條件等因素，按照鄉鎮衛生院的類型、基本任務和功能合理確定，每千人口設置0.6~1.2張床位。”馬安寧介紹道。

鄉鎮衛生院的內部機構設置主要包括預防保健科室、臨床科室、醫技科室和行政科室。其中，門診部應該設置內科診室、外科診室、婦科、急診搶救室等，而住院部至少應設病房、病房搶救室。

在設備配置方面，馬安寧指出：“鄉鎮衛生院醫療設備裝備應根據當地情況、業務基礎合理配置。設備水平應與技術人員的技術水平，開展的業務項目及工作量配備。”

有的企業代表提到醫學裝備評估模型的話題，中國醫學裝備協會副理事長李泮嶺表示：“截止目前，中國醫學裝備協會已累計完成22個品目、1743個規格型號的醫學裝備評估，共推薦1203個規格的醫學裝備，為醫學裝備配置以及此次標準制定發揮了重要參考作用。今后，中國醫學裝備協會將根據衛生部的精神，按自愿的原則繼續開展評估工作。”

有關鄉鎮衛生院裝備配置標準，來自河南的一位鄉鎮衛生院院長指出：“一所覆蓋10萬人的鄉鎮衛生院一年的接生數為500人左右，因此胎心監護儀、新生兒搶救臺、黃疸檢測儀、新生兒喉鏡等設備都應在配置范圍內。而現有《標準》還不能滿足需求，如果修正，應在公共衛生、免疫規劃、婦產科等設備配置方面多加考慮。”

社區衛生中心應增加康復類設備

為了規范全國城市社區衛生服務中心站的設置與建設，滿足居民的健康服務需求，2007年8月4日，衛生部醫院管理研究所、北京大學公共衛生學院、北京市社區衛生學會共同承接了《城市社區衛生機構基本標準》的制訂工作。三家組成編寫小組，首先對31家城市衛生機構進行了調研。在基層醫療機構醫學裝備配置標準座談會上，北京社區衛生協會副會長胡英英代表編寫小組，介紹了社區衛生中心設備配備標準的編制情況。

胡英英介紹：“編寫小組在進行調研時，主要依據是目前社區衛生服務機構的基本建設與設備現狀。同時，為更有效地履行國務院《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，編寫小組對社區衛生服務機構應承擔的服務功能還需要哪些醫學設備進行了調研。”

在此基礎上，編寫小組參考了北京、湖北、甘肅等省市的標準，起草了城市社區衛生機構基本標準第一稿，并先后召開四次征求意見會。參會的人員分別是社區衛生服務管理的專家、業務專家、醫療設備專家以及社區衛生服務機構一線的醫務工作者。“在充分聽取各方面的分析意見后，編制小組本著切合社區實際、滿足社區層面公共衛生基本醫療服務需求的原則，本著既要考慮全國不同地區的差異性，又要用前瞻性眼光看我國社區衛生服務發展的原則，對城市社區衛生服務中心站的基本標準進行了補充、細化和完善。”胡英英介紹。

在對社區衛生服務機構的基本建設標準和所配備設備性能的科學性、適用性以及方便性進行反復推敲，并結合新醫改對社區衛生服務的工作要求，編制小組對社區衛生服務機構的基本標準進行了多次修改，最終于2009年3月定稿。

社區衛生服務機構的基本標準制定的依據主要有：《衛生標準編寫技術指南》、《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》、《城市衛生服務機構設置和配置標準指導意見》、《城市社區衛生服務中心站基本標準》、《城市社區衛生服務機構管理辦法》、《符合放射性同位素射線安全防護條例》、《放射診療管理規定》以及《醫療機構臨床實驗室管理辦法》。

“考慮到全國不同地區的現狀，為保證公共衛生與基本醫療功能的基本實現，標準提出社區衛生服務中心業務用房總面積最低標準不宜少于1000平米，并提出預防保健區、綜合診療區、多功能健康教育室各區域的比例，宜為25:67:8。社區衛生服務中心的標準應該參照衛生部2006年10月25日下發的《綜合醫院分級管理標準試行草案》中一級醫院的相關標準，并按照設定的床位數增加相應面積。”胡英英指出。

社區衛生服務中心的基本設備分為預防保健、綜合診療、康復和健康教育四大類。其中，預防保健類設備應該滿足疾病預防、傳染病信息管理、免疫規劃、婦女兒童保健、計劃生育以及基本健康宣教等項目的要求。綜合診療類設備應該滿足常見病、多發病基本診療及急癥的院前急救要求，并特別提出在社區衛生服務中心應配備社區家庭醫療服務車，社區衛生服務站應配備出診自行車，為社區衛生工作者提供必要的工作條件以實現為居民提供便捷及時的健康服務需求。編制小組在前期調查時發現，當前社區衛生機構康復設備的缺口很大，現有的設備簡單、陳舊，已不能滿足為慢性病患者提供切實有效的早期康復服務的需求。因此，社區衛生服務機構應該增加康復設備，為慢性病患者提供連續性康復服務，有效提高其生存質量。這些康復設備包括運動療法、作業療法、器具及適宜輔助治療關節病、骨科疾病等不同類型的理療儀，以及中醫針灸、中藥熏洗等，配置到位能夠滿足慢性病患者的康復需求。

針對社區衛生中心設備配備標準，河北省石家莊市一所社區衛生服務站的負責人周婷認為：“標準中提到預防保健設備更側重于兒童，而側重于婦女和老年人的相對來講較少，應該得到加強。”

最后，中國醫學裝備協會秘書長白知朋為大會做了總結發言。他指出：“醫學裝備協會將把參會人員對三個標準的意見歸納整理，并形成一個紀要上報給有關部門。”

（本刊記者 楊永燕）

第三篇：二級醫院標準(12版)

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。

本標準適用于二級綜合性醫院，其他各類二級醫院參照使用。

本標準共設臵7章69節356條標準與監測指標。第一章至第六章共63節321條標準，用于醫院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫院實地評審。

第七章共6節35條監測指標，用于對二級綜合醫院的日常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。

說明：

1.二級醫院是向含有多個社區的地區（人口一般在數十萬左右）提供醫療為主，兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本標準中，“縣醫院”為政府舉辦的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康 的疑難病救治及危急重癥患者搶救能力。同時，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。

2.本標準中引用的疾病名稱與ICD 10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，人民衛生出版社，第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

3.本標準中引用的手術名稱與ICD9 CM 3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》，人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

第一章 醫院功能任務

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。

（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供24小時急危重癥診療服務。

（三）臨床科室診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準。

二、科學規范的內部管理機制

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。

（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制，作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本 藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用。

（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。

三、承擔政府指令性任務

（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務。

（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（四）根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。

（三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院 應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設備的儲備。

五、臨床醫學教育及科研

（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。

（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。

（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源（可選，縣醫院為必選）

（一）承擔公立醫療衛生中心的功能和任務。

（二）在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。

（三）學科專業設臵與診療技術能力在同級醫院中具有 明顯優勢。

（四）根據政府指令，接受城市三甲醫院對口支援的醫院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫院工作計劃，有實施方案，專人負責。

第二章 醫院服務

一、預約診療服務（可選，縣醫院為必選）

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、門診流程管理

（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配臵急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（五）開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。

四、住院、轉診、轉科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。

（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、基本醫療保障服務管理

（一）有各類基本醫療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫。

（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、保障患者的合法權益

（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。

（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患 者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。

（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員能夠知曉并遵循。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。

（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。

（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

第三章 患者安全目標

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照《醫務人員手衛生規范》，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。

（二）建立“危急值”評價制度。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的護理措施。

九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、患者參與醫療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 醫療質量安全管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理 活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。

（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。

（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。

（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報、緩報和漏報。

（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。

（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。

四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（可選，縣 醫院為必選）

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素，不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

五、住院診療管理與持續改進

（一）由有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。

（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。

（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。

（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求，建立符合規范的新生兒病室。

（八）應按《市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）》要求，規范腫瘤診療活動。

六、手術治療管理與持續改進

（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應的醫療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續改進

（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。

（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）設臵麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。

（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，應按醫囑執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。

（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

八、重癥醫學管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的 基本要求。醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（二）有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。患者入科、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》。有分級查房制度與執行程序，實施重癥患者聯合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

（四）嚴格執行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

九、感染性疾病管理與持續改進

（一）執行《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及 相關法律、法規、規章和規范，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

十、中醫管理與持續改進

（一）中醫診療科室的設臵應符合衛生部《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》等法規的要求。

（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。

（三）醫院根據醫療資源情況設臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協議的委托服務，應符合衛生部《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等法規的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成質量管理小組，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。

十一、康復治療管理與持續改進

（一）康復醫學科的設臵應當符合《綜合醫院康復醫學科建設和管理指南》和《綜合醫院康復醫學科基本標準》，能開展康復醫療質量管理與持續改進活動。

（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。

（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。

（四）定期對康復訓練效果進行評估。

十二、疼痛治療管理與持續改進（可選）

（一）開展疼痛治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發癥的預防規范與風險防范程 序，有相關培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強疼痛診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十三、精神科疾病的管理與持續改進（可選）

（一）實施精神科疾病治療的醫院與醫師需具備衛生行政部門規定的診療科目及醫師資質；醫院規定精神科治療服務的范圍。

（二）依據服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規范地評估療效，規范書寫醫療文件。

（三）依據服務的范圍，為患者提供適當的醫療保護措施，向家屬提供醫療保護措施的知情同意和教育。

（四）為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯合診療服務，有常見并發癥的預防規范與風險防范程序，有相關培訓教育。

（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強精神科疾病診療質量全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進

（一）醫院藥劑科設臵以及人員配備符合衛生部“二級綜合醫院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫院藥事管理組織。

（二）加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35 種。

（三）執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。

（四）醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

（五）醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

（六）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫院為必選）

（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指 標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十五、臨床檢驗管理與持續改進

（一）臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。

十六、病理管理與持續改進

（一）病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。

（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

（五）臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、醫學影像管理與持續改進

（一）醫學影像（放射、超聲、CT等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

（三）及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

（四）有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢 者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。

（四）開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

（五）開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

十九、醫院感染管理與持續改進

（一）醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合《醫院感染管理辦法》等規章

要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（四）執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

（五）貫徹執行《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，有多重耐藥菌醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

（七）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符 合要求。

（八）醫院感染管理組織對醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢進行監測；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與同級醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

二十、血液凈化管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）

（一）有血液透析室的醫院，其設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。

（二）有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。

（三）執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

（六）執行《血液透析器復用操作規范》。

（七）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。

二十一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）

（一）開展醫用氧艙治療的醫院應依法獲得《醫用氧艙使用證》及《醫用氧艙備案表》。執行《醫用氧艙安全管理規定》、《醫用氧氣加壓艙》、《醫用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規、技術標準。

（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

二十二、其他特殊診療管理與持續改進（可選）

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。

（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。

（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合GBZ120-2002《臨床核醫學衛生防護標準》中的要求。

（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

注：本節適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門。

二十三、病歷（案）管理與持續改進

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，31 保證可獲得性。

（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。

（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（五）采用疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配臵原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處臵、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的34 制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設臵其他特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫院管理

一、依法執業

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。

（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

（三）由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業。

（四）按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。

（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。

（二）醫院管理組織機構設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

（四）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

（一）醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。

（二）制定中長期發展規劃與計劃，醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

（三）有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

（五）貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

五、信息與圖書管理

（一）有以院領導為組長的醫院信息化建設領導體系，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（二）醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存

儲、傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

（三）醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

（七）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

（一）執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。有條件的醫院可實行總會計師制。

（三）實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

（五）執行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。

（六）建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

（七）按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。

（八）內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

七、醫德醫風管理

（一）執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

（二）有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。

（三）有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。

（四）醫院文化建設。逐步建立起以病人需求為導向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。

八、后勤保障管理

（一）有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。

（二）水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

（四）有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范；污水管理和處臵符合規定。

（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

（六）重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

（七）醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。

（九）醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

（十）對后勤外包服務項目的質量與安全實施監督管理。

九、醫學裝備管理

（一）醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規，使用和管理醫用含源儀器（裝臵）。

（二）有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處臵制度與措施。

（三）按照《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配臵管理，優先配臵功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

（四）開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

（五）有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

（六）有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

（七）加強醫用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監測與報告的管理。

（八）科主任、工程師與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。

十、院務公開管理

（一）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應向社會及患者公開信息。

（二）按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。

（三）動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫院社會評價

（一）醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。

（二）按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）探索建立第三方開展社會評價的工作制度，以確保社會評價結果的客觀公正。

第七章 醫院運行、醫療質量與安全監測指標

一、醫院運行基本監測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。

2.全院員工總數、衛生技術人員數（其中：醫師數、護理人員數、醫技人數）。

3.醫院醫用建筑面積。

（二）工作質量。

1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數、年門診手術例數。4.手術冰凍與石蠟診斷符合例數。

5.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合例數。6.住院患者死亡與自動出院例數。7.住院手術例數、死亡例數。

8.住院危重搶救例數、死亡例數。9.急診科危重搶救例數、死亡例數。10.新生兒患者住院死亡率。

（三）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉次數。

（四）患者負擔。

1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（五）資產運營。1.流動比率、速動比率。2.醫療收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.資產負債率。5.固定資產總值。

6.醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（六）科教成果（評審前五年）。

1.協助與參加過國家與省級科研部門的大型科研調查活動（可選）。

2.完成培訓社區及農村衛生技術人員數。

二、住院患者病種監測指標

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、二周與一月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

1.急性心肌梗死ICD-10：I21-I22。

2.心力衰竭ICD10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.腦出血和腦梗死ICD10：I60-I63。4.創傷性顱腦損傷ICD10：S06。

5.消化道出血（無并發癥）ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0，K92.2。

6.累及身體多個部位的損傷ICD10：T00-T07。7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）。

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。

9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10：E10-E14。10..結節性甲狀腺腫ICD10：E04。

11..急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10：K35.0，K35.1。

12..前列腺增生ICD10：N40。13..腎功能衰竭ICD10：N17-N19。14..敗血癥（成人）ICD10：A40-A41。15..高血壓病（成人）ICD10：I10-I15。16..急性胰腺炎ICD10：K85。

17.惡性腫瘤術后化療ICD10：Z51.101。

18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10：Z51.201、Z51.103。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

1.甲狀腺切除術ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除術ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宮摘除術：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宮產術ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股溝鈄疝修補術ICD-9-CM-3：53.0；53.1。6.闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手術ICD-9-CM-3：85.4。

（三）麻醉。1.麻醉總例數。

2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。5.麻醉非預期的相關事件例數。6.麻醉分級（ASA病情分級）管理例數。

（四）住院患者安全類指標。1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。

3.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。

4.產傷發生率。

5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。6.輸血∕輸液反應發生率。7.手術過程中異物遺留發生率。8.醫源性氣胸發生率。

9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。

三、單病種質量監測指標（可選，縣醫院為必選）

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。

2.到達醫院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌者除外）的時間。

3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：（1）到院后實施溶栓治療的時間；（2）需要急診PCI患者的轉院時間。

4.到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）的時間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI（有適應證，無禁忌證者）。

6.住院期間血脂評價與使用他汀類藥物的時間。

7.出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌證者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。

9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價。

（二）心力衰竭（ICD-10 I11-I13伴I50）。1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。2.到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑的時間。（有適應證，無禁忌證者）。

3.出院時繼續使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。

5.患者住院天數與住院費用。6.患者對服務滿意程度評價結果。

（三）A.社區獲得性肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）。

1.到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。2.重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間。3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。

4.起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6.初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機。

9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意度評價結果。

B.社區獲得性肺炎-住院兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1.住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。4.抗菌藥物使用時機。

5.起始抗菌藥物選擇符合規范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數）。8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

（四）急性腦梗死（ICD-10 I63）。

1.到院后實施神經功能缺失評估的時間與結果。2.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡格雷的時間。

3.到院后實施吞咽困難評價的時間。

4.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間。

5.預防深靜脈血栓的時間。6.康復評價與實施的時間。

7.出院時繼續使用阿司匹林/或氯吡格雷。

8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。

9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價結果。

（五）剖宮產ICD-9-CM-3：74.1。

1.實施母嬰情況評估，符合剖宮產醫學指征。2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物；（3）手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。3.再次手術指征。4.評估產后出血量。

5.手術后并發癥（包括新生兒）。6.為患者提供剖宮產術的健康教育。7.切口愈合：Ⅱ甲。

第四篇：二級醫院基本標準

二級醫院是向多個社區（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫療、預防、保健、康復服務的衛生機構，是三級醫療衛生體系中的中間層次。二級醫院基本標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務管理組織 5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括： 1.醫院工作制度 2.各級各類人員崗位責任制 3.各項技術操作規程 4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理 教學： 1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。（2）計量人員崗位責任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.有醫院安全保衛管理組織。

2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行的評價。3.對易發生危險的設備及要害部門有特殊的管理措施，如高壓氧倉、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。

4.消防設備齊全、標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替代光源。

七、醫院環境 1.院內應整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。6.室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。二級醫院分等標準

本標準是二級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與二級醫院的功能、任務、規模相適應。

（一）職能科室

院辦公室、政工科（含人事、宣教、保衛）、醫務科、護理部、門診部、預防保健科、信息科（室）（可含圖書、病案、統計）、總務科、醫療設備科（組）、財務科。

（二）臨床科室 1.一級科室

應設急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內科或外科）、傳染科、康復科、理療科（可根據情況與康復科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中醫科。2.二級專業組（室）

（1）內科：應有3個以上專業組（室）。根據實際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內分泌、泌尿和神經內科室等專業中選設。

（2）外科：3個以上。可從腹、骨、胸、泌尿和神經外科等專業中選設。（3）婦產科：婦科、產科專業必設。

（4）兒科：兒內必設。有條件的單位可設小兒外科專業。3.重點專科（組）

（1）全院至少應有1個重點專科（組）。

（2）重點專科（組）的發展，應依據區域內服務人群的實際需要，由區域內衛生行政部門統一規劃，由醫院負責組建。（3）重點專科（組）條件：

學科帶頭人應具有副主任醫師以上職稱，并具有相應專業技術水平；專業人才形成梯隊； 技術水平在衛生區域范圍內居領先地位； 有一定數量病床和必要的儀器設備； 有切實可行的專業發展規劃。4.ICU與CCU（1）ICU：內、外科必備（2）CCU：全院至少有1個

（三）醫技及其他業務科室

藥劑科（須建制劑室）、放射室、檢驗科、功能檢查科（室）、病理室（科）、營養室（科）、手術室、消毒供應室、預防保健科。

二、人員配備

醫院應配備與其功能、任務相適應的技術力量。各級技術人員的資歷、職稱獲國家認可。人員構成比例符合下列要求： 1.醫師與護士之比為1∶2。

2.主任醫師、副主任醫師、主治醫師和醫師之比為1∶2∶4∶8。護師以上占護理人員總數≥20%。

3.臨床營養師至少1人。4.工程技術人員（技師以上）適量。

三、管理水平

醫院應強化科學管理意識，各級管理人員應具有相應管理知識和技能。醫院領導班子的結構要合理，職責要明確、責權要相稱、工作要協調。院長和副院長還應滿足下列要求： 1.全面了解第二級醫院業務，具有三年以上二級醫院工作和一年以上科室管理經歷。院長和業務副院長應具有中級以上衛生技術職稱，分管行政和后勤的副院長應具有初級（師）以上技術職稱。

2.上崗前經過醫院管理專業培訓，能掌握醫院管理的一般原理、原則和一些重要方法（規則、決策、授權、項目論證、質控圖等）。

3.能運用上述原理和方法，結合本院具體情況設計并組織制訂醫院發展規劃、實施方案和審度計劃。

4.經常深入科室了解情況，并能充分利用信息資源作為決策的依據。

5.注意公共關系，能爭取地方政府、各界人士、社區群眾對醫院的理解、關懷及支持。6.醫院職工對院長和院領導班子的結構、合作和工作效率滿意度≥80%。

四、技術水平

醫院的技術水平應與其功能、任務相適應，并符合下列要求。

（一）臨床科室

1.一級科室主任或學科帶頭人應具有副主任醫師以上技術職稱，非重點二級科室主任應有主治醫師以上技術職稱。

2.能成功地開展《附件一》所要求的診療技術。

（二）醫技科室

1.科室主任應具有中級以上技術職稱和相應專業技術水平。2.能成功地開展（附件二）所要求的檢測項目。

（三）重點專科（組）1.能熟練地開展（附件一）所列之專科診療技術。2.能接受其他二級醫院轉診，解決較疑難的診療問題。3.科研意識強，有專業開拓精神，每年都有新進展或新成果。

（四）預防保健和社會醫學服務

醫院預防保健和社會醫學服務，是現代醫院的基本功能之一，是全院性工作，應搞好這方面的工作，并達到較好水平。1.指導基層，取得實效。

2.能開展多種形式健康教育并有效果評價。3.能開展心理衛生、遺傳咨詢等門診服務。4.開展家庭病床服務。

5.預防保健科能指導社區預防保健并參與院內環境管理和醫院感染控制。

五、信息管理

醫院信息工作必須與醫療、預防、教學、科研和管理工作相適應。要做到： 1.及時、準確、全面地完成規定的各種衛生統計報表。

2.能開展社區內人口動態和就診病人的疾病發生動態的分析并提出對策。3.能根據需要，開展慢性非傳染性疾病的登記監測工作。4.能開展醫療質量和成本效益分析工作。

5.能開展有關醫院管理、藥物、儀器設備及臨床醫學（含護理、醫技等）的中文情報工作。6.能開展信息資料科學分類、編碼和索引編制工作。

7.能充分發揮各類情報和統計資料的效用，做到利用情況有記錄、有評價、有改進措施。8.有條件的單位能應用計算機進行信息處理。

9.應設立醫學圖書館（室），具有足夠的醫學專業圖書和期刊。

六、教學、科研

（一）教學

1.有切實可行的在職職工在職教育規劃。

2.能承擔部分大學本、專科醫學生的臨床實習任務。3.有一定比例的中級以上職稱的專、兼職帶教人員。4.能承擔基層單位的中級衛生技術人員的進修和培訓工作。

5.有備課、評教評學和檢查性聽課制度，有基本的教學設備，病種和病人數量能滿足臨床教學需要。

6.如實被認定教學醫院，應符合《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》的要求。

（二）科研

有科研意識，有一定的科研能力，取得相應的科研成果，并達到以下要求： 1.能堅持科研與臨床相結合的正確方向。2.在評審前三年內，國家級雜志發表論文≥5篇。3.在評審前三年內獲省級以上的科技進步成果≥1項。

七、醫療設備

醫院應具有與其醫療、護理、預防、教學和科研相適應的儀器設備。1.常規設備齊全。2.專科設備適宜。

3.大型設備有成本效益分析。

八、各項統計指標

1.門診診斷與出院診斷符合率≥90% 2.入院診斷與出院診斷符合率≥90% 3.手術前后診斷符合率≥95% 4.臨床與放射線診斷符合率≥90% 5.臨床病理診斷符合率≥90% 6.入院三日確診率≥95% 7.門診收治待診率≤5% 8.B超檢查陽性率≥30%

9.大型X光機（500MA以上）檢查陽性率≥60% 10.臨床化學室間質評實驗室年平均每次VIS＜150 11.臨床化學室內質控各項CV值在允誤差范圍內 12.細菌質控，參加 13.尸檢率≥10%

14.單病種治愈好轉率≥平均值（與省內同級醫院相比）（下同）15.危重病人搶救成功率≥80% 16.病房搶救成功率≥84% 17.無菌手術切口甲級愈合率≥97% 18.單病種病死率≤平均值 19.住院產婦死亡率≤0.02% 20.活產新生兒死亡率≤0.5% 21.單病種術后十日內死亡率≤平均值 22.麻醉死亡率≤0.02% 23.門診處方合格率≥98% 24.門診病歷書寫合格率≥90% 25.住院病歷甲級率≥90% 26.X光攝片甲級片率≥40% 27.護理技術操作合格率≥90% 28.基礎護理合格率≥90% 29.特護、一級護理合格率≥90% 30.五種表格書寫合格率≥98% 31.常規器械消毒合格率≥98% 32.責任制護理病區數≤10% 33.陪護率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治療飲食就餐率100%

36.病床使用率適宜范圍85～90% 37.平均住院日≤18天 38.病床周轉次數≥20次/年 39.副主任醫師以上出門診≥2次/周 40.醫療儀器設備完好率80% 41.院內感染率≤8%

42.無菌手術切口感染率≤0.5% 43.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生數0 44.傳染病登記報告漏報數0 45.年一級以上責任醫療事故發生數0

醫療事故正確處理率100% 46.每百張病床年嚴重差錯發生數＜1 47.年意外事故發生次數0(含火災、爆炸、房屋倒塌、造成工作人員人身傷害者)48.平均單病種醫療費用≤平均值 49.平均每門診人次醫藥費用≤平均值 50.衛生技術人員三基考核合格率100% 51.一人一針一管執行率100%

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。科研： 1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員科研成果檔案。3.有鼓勵醫學和管理科研的辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館，并且有足夠數量的中、外文醫學圖書和期刊。3.有處理醫療，管理和圖書情報信息的電子計算機技術及專職管理人員。4.統計部門提供的信息真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作的管理。1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法（2）計量人員崗位責任制（3）計量器具周期檢定制度 3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制和工作制度。2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全，有效、進行監督檢查。4.經常檢查，評估資金、財產的使用效益，提出改進建議。5.無重大損失浪費，貪污盜竊和嚴重違反財經法規的問題。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的購入驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各臨床科室服務，基本做到三下（下收、下送、下修）、保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。4.有意外情況下的供電措施及確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品、隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建要按總體發展計劃，并進行可行性適宜性論證，資料保存完整。2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科）的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）應有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量管理等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域的保潔監控措施，如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等。

7.消毒供應室達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。8.現場檢驗要達到規定的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作學習和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施，嚴格實行崗前教育制度。

5.建立有效的群眾監督和嚴格的考核獎懲制度。6.患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定要求。7.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.有醫院安全保衛管理組織。

2.有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄，并定期對安全管理進行評價。3.對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統，高壓氧倉、氧氣供應室等、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等。4.消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。5.緊急狀態時有與外界聯絡的可靠方式。6.嚴格執行劇毒、麻醉、精神藥品管理制度。

7.照明系統發生意外情況時，有安全可靠的非開放替光源。

七、醫院環境

1.院內整潔、衛生，有健全的衛生檢查、評比制度，并有專人負責。

2.污水、污物、放射性物質、有毒氣體排放及消煙均應符合環保部門有關規定。3.醫院環境幽靜美觀，有與醫院占地面積相適應的綠化地帶。

4.病房秩序良好，做到整潔、安靜、舒適、安全，室內細菌含量符合衛生學標準。5.門急診、病房等醫療區禁止吸煙。6.室內采光、色彩設計符合衛生學的要求。7.門診噪音不高于45分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

第五篇：二級綜合醫院評審標準

二級綜合醫院評審標準（2012年版）

第五章 護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織體系

（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。

（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）依據《護士條例》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《臨床護理實踐指南（2011版）》等文件要求，規范護理行為，措施落實到位。

（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。

（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。

（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。

（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。

（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。

（十二）按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。

（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質量管理與監測

（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。