第一篇：醫改1

一、過去一年的醫改進展來之不易

近年來，在宏觀經濟形勢面臨復雜局面的條件下，在實施宏觀調控、控制物價過快增長的過程中，實現了經濟平穩較快發展。國家“十二五”發展規劃所確定的方針，以社會經濟協調發展為主題，以經濟結構調整為主線，在實踐中證明是對路的。在這種背景下，積極、穩妥推進醫藥衛生事業改革，政府做了很大努力。其中一個顯著的指標就是加大對衛生醫療領域的投入，為實施改革創造了有利條件。現在城鄉居民人均補助由120元上升到200元，公共衛生從項目、內容和水平上都有提高，醫療保障覆蓋面達到了13億人，基本藥物在基層做到了全覆蓋，總體來看增量改革取得了明顯成效，這對緩解居民看病問題起到了一定的作用。

同時，改革實踐表明，醫藥衛生改革也面臨著一些困難。主要表現在三個方面：

一是整個宏觀經濟面的通脹壓力帶來的影響。在這種高通脹的壓力下，醫療服務價格的調整，這個長期以來沒有得到很好理順的問題，實施的空間又被進一步壓縮。醫改方案提到的調整醫療服務價格的計劃，現在幾乎沒有哪個地方予以觸碰。和此相關聯的就是“以藥補醫”問題依然很突出，醫生和醫療機構靠提高醫療服務質量、靠勞務服務來體現價值的局面遠沒有形成。

二是公立醫院改革遇到了一些體制性約束，主要是一些試點醫療機構在人事分配制度方面難以有大的作為。實際上這是事業單位改革的問題，也就是如何突破原有的編制、人事條框，使醫院真正擁有用人自主權的問題，還有編制內編制外雙軌的問題，這些都制約了公立醫院改革的深入開展。

三是關于管辦分開，雖然一些地方成立了醫院管理局或中心，但是涉及政府職能的轉變以及公立醫院管理權限的重新配置，也有很多問題需要進一步解決。

總體來看，增量改革進展順利，存量改革遇到許多約束需要破解。公立醫院改革在逐步推進、逐級深化的過程中前行。

二、今年醫改工作面臨的新形勢、新任務

溫總理所做的政府工作報告，全面、系統地分析了我國經濟社會發展所面臨的新形勢、新任務，其中很多方面都和公立醫院改革密切相關，也為推動深化公立醫院改革提供了新的思路和新的機遇。我們應該全面理解和領會這些改革的精神，融會貫通地指導公立醫院改革。個人認為其中影響最大的、需要深入研究的至少有以下幾點：

第一，表明了政府堅定推進改革的決心。政府工作報告指出：改革開放是決定中國前途命運的正確抉擇，必須以更大決心和勇氣，繼續全面推進經濟體制、政治體制等各項改革，破解發展難題。第二，把進一步轉變政府職能作為當前和今后一個階段改革的重點領域，放在首位予以考慮。同時，提出要加快推進政府改革。并且明確提出鼓勵非公經濟進入醫療領域，營造各類所有制經濟公平競爭、共同發展的環境。第三，提出積極穩妥推進事業單位分類改革，深化事業單位人事和收入分配制度、社會保障制度改革。還提出要理順政府、公民和社會組織的關系。這些改革的任務和部署，是“十二五”規劃確定的發展主題的具體反映，也是針對當前突出問題所提出的具體改革要求，是進一步的深化和具體化。這些宏觀管理體制的改革將為公立醫院深化改革營造更加有利的氛圍，創造更好的條件。因此，這對政府工作報告中提出的推進公立醫院改革、鼓勵引導社會資本辦醫、充分調動醫務工作者積極性、建立和諧的醫患關系、加強公共衛生服務等等重要舉措，具有很強的保障和推動作用。

三、把握發展機遇，公立醫院改革應努力實現新突破

第一，以政府轉變職能和自身改革為契機，帶動公立醫院改革。政府職能的轉變可以使體制機制創新上升到一個更高的層面，這種改革及對公立醫院是一個契機，同時，也對公立醫院提出了更高要求，因為政府轉變職能不能進入“一管一放”的怪圈，即“一放就亂，一管就死”，應該在轉變職能的同時構建一個適應社會主義市場經濟環境要求的公立醫院治理模式，使之更加彰顯公益性，更加注重行業自律，更能體現決策的科學和民主，更能夠融洽醫、患、保、藥等各方面的關系。以此適應政府轉變職能的趨勢，更要著力于推進公立醫院管理體制的創新。

第二，要用公共管理的理念、公共治理的方法，進行衛生醫療領域的管理、進行醫療機構的管理。因為這個領域既有公立的醫療機構，還有非公立的醫療機構，如果細分的話還應該有一些非公立非營利的組織以及志愿者組織等等。用任何一種純粹的管理公立醫院的方法或者管理市場的辦法去套這個領域都會出現偏差、出現問題，最終也不利于多元辦醫格局的形成和發展，也不可持續。所以以往那種“二分法”的思維，不是政府就是市場的辦法，不管從理論上還是從實踐上，對醫藥衛生這個領域都不是完全適用的。公立醫院改革不能拋開特定的醫療體制、社會環境，獨立地進行改革，而是應該著眼于整個醫療服務體系的完善，著眼于各類醫療資源的整合，著眼于方便有序就醫、緩解看病問題，來設計和推動。因此，要更新觀念，善用公共管理的理論，用社會管理的辦法，去協調和處理公立醫院改革的事務。

第三，科室和醫生是公立醫院的微觀基礎。所有的醫改政策，上面千條線，下面一根針，都要通過醫務人員來傳遞給居民和患者。醫改是接力賽，醫務人員跑的是最后一棒。即使前面跑得再快再好，最后一棒跑不好也會影響最終效果。因此，要呼吁高度重視科室層面的發展、改革和管理問題，要認真研究醫生的行業自律、醫生的績效評價、醫生的薪酬問題，建立一個良性的醫患溝通、協調模式，要讓基層醫務工作者都了解醫改政策，懂得科學管理，善于同包括患者在內的各方面進行溝通，這樣才能將微觀基礎做好、做扎實。

第四，公立醫院改革應該堅持分層協同治理。也就是說，要將政府層面的改革，重點是轉變職能、改進管理服務方式，和醫院層面的改革，重點是法人治理結構、科學民主決策，以及科室層面的改革，重點是醫務人員的績效、管理、薪酬和醫患協調，這三個層面的改革舉措協調一致，同步推進。只有這樣才能起到事半功倍的效果，才能夠扎實推進公立醫院改革，才能夠逐步形成適應社會主義市場經濟要求的、具有中國特色的公立醫院管理體制，才能夠逐步調整既有的不盡完善的利益格局，從而實現公立醫院改革的重大突破。

“看病貴”的兩大根源：政府缺位與醫院定位失當

改革開放20多年來，我國衛生總費用占GDP的比例逐步上升，由1980年的2.92%上升到1999年的5.10%，首次達到了世界衛生組織(WTO)規定的人人享有衛生保健時所需的5%的最低標準。進入21世紀以來，這一比例仍保持上升態勢，2004年達到了5.55%。

衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出三部分組成。在衛生總費用中，政府支出所占比例，1980年約為36%，到了2000年則只有15%。與此同時，個人衛生支出所占的比例迅猛攀升，從1980年的約23%升至2000年的59%。也就是說，在過去的20年時間里，我國政府衛生支出比例以年均1%的速度下降，而個人衛生支出比例卻以年均約2%的速度上升。在“十五”期間，個人衛生支出占整個衛生總費用比例超過了50%。因此，看病貴也就成為當今社會的一個有爭議的話題。不少人將矛頭直指醫院和醫務工作者。客觀地說，造成這一局面的原因錯綜復雜，其中，政府的缺位以及政府對醫院定位的失當應該是主要根源。

政府未能及時建立完善而公平的醫療社會保險制度

上世紀80年代之前，城鎮國有和集體單位職工及其未成年子女的醫療費用開支，基本上是由政府和單位承擔的。90年代之后，政府開始對醫療保險制度進行改革，逐步形成了政府、單位、個人三者共同承擔醫療費用的城鎮職工醫療社會保險制度，個人衛生支出在其全部衛生支出中的比重因此而相應上升。

目前，我國城鎮人口中被醫療社會保險制度所覆蓋的絕對數量甚至低于改革開放初期的水平。2005年，全國僅有1.3億左右的人口納入了醫療社會保險制度的保障范圍，這一人群不足城鎮居民的1/3。具體到城鎮不同人群，則是收入水平愈低，享有的醫療社會保險待遇的比例也愈低。2003年進行的全國第三次衛生服務調查結果顯示，在地級及地級以上城市戶籍人口中，最低收入組的城市僅有12.2%的城市戶籍人員享有醫療社會保險待遇。

如果說現行的醫療衛生資源的配置在不同城鎮居民之間缺乏應有的公平與合理，那么，這種失衡在城鄉之間的表現則更為明顯。城市和農村對衛生總費用的分配比例，1992年為41.5%和58.5%，而到2004年已變為65.1%和34.9%。這就意味著，5億城市人口所花費的衛生費用遠遠超過8億農村人口所花費的衛生費用。目前參加農村新型合作醫療的人員為8040萬，僅占農村人口的10%。如此低的農村醫療保障覆蓋率、以及醫藥費用上漲導致了農民的“看病貴”和“看病難”。

強制性建立與逐步完善覆蓋全社會的醫療社會保險制度是政府的基本職責和努力目標。然而，市場經濟發展所需配套的醫療社會保險制度至今未能在全國范圍內有效地建立起來。而且政府在城鄉之間、在城鎮不同群體之間分配有限醫療衛生資源時又顯失公平。這是我國近年來出現“看病貴”、“看病難”并引起老百姓對醫療衛生系統改革爭議和非議的主要原因之一。

“以藥養醫”制度在市場機制下走樣

“以藥養醫”曾是我國長期執行的一項政策。在計劃經濟時代，醫院作為公益性服務機構，由政府財政提供經費撥款，同時嚴格實行低廉的醫療服務收費標準。進入上世紀80年代初，國家為了減輕財政壓力，把醫院作為差額預算單位推向市場。絕大多數公立性醫院也成了自負盈虧的市場主體。與此同時，政府物價部門為了控制物價指數的提高，又嚴格控制醫療收費的調整。結果，醫院為了達到收支平衡，只能在藥品利潤上做文章。

在市場機制比較完善的歐美，藥品產銷也是一個矛盾體，一方需要低價，一方需要高價，雙方博弈的結果使藥品價格趨于合理。而在我國，由于市場機制尚不健全，企業、醫院、經銷商都追求高價，三方利益一致形成共同體，在與病人博弈中處于強勢地位，病人只能成為昂貴藥價的承受者。

雖然從1997年開始，國家發改委已連續17次降低藥品價格，理論上藥品降價的空間已經達到了400億元，但老百姓還是不滿意，感覺沒有得到實惠。另一方面，醫院、藥廠叫苦不迭、似乎瀕臨危機。藥品的一再降價打破了醫院長期以來形成的收入渠道和平衡機制。醫院為了正常的生存，就提高檢查費、治療費等醫療收費標準來解決因藥品收入減少而出現的收不抵支的矛盾。藥品降價和醫藥分離的現實結果，導致醫療服務費用水漲船高。老百姓“看病貴”和“看病難”的問題還是未能得到有效緩解。

其實，醫藥分離后藥費未降反升的情況也曾在韓國出現過。1999年韓國實行醫藥分家后，一般醫院的處方費從1800韓元左右上漲到5400韓元左右，原價100韓元的針劑加上處方費和注射費后價格甚至高達3000韓元。醫療費用非但沒有減少，相反，每月平均增加了3000多億韓元。以致地方醫療保險基金出現了6000億韓元的赤字，職工醫療保險基金也基本消耗殆盡，政府不得不采取大幅增加保險費來補充捉襟見肘的醫療基金。

由此看來，醫藥分家并不能解決老百姓醫藥費用過快上漲的問題。我國衛生部試圖對醫院進行藥占比的控制，但隨之而來的是“以械養醫”和檢查費的快速上漲，醫療費用依然居高不下，“看病貴”的問題也將難以得到根本性的解決。抓住要點，多管齊下，力求實效

“看病貴”是醫療衛生系統改革以來多種矛盾逐步累積的結果，有效解決這一問題，需要抓住要點、多管齊下。

首先，加強政府應對整個醫療衛生體系改革的通盤考慮與科學規劃。醫療衛生體系包括醫療衛生服務體系、基本醫療保障體系、藥品和醫用器材料供銷體系、醫藥費用價格管理體系、財政經費保障體系以及衛生監督管理體系等，涉及了勞動和社會保障部、發改委、物價局、財政部、民政部、教育部、工商局等眾多政府部門。因此，醫療衛生體制的改革是對一個龐大復雜系統工程的優化甚至重構，必須由政府綜合部門牽頭，通盤考慮，科學規劃，協同推進，絕不能由各個部門分散作戰、單方面推進，否則極可能出現頭痛醫頭、腳痛醫腳等顧此失彼的問題，難以達到預期的改革效果。

其次，提高有限醫療保障資源的利用率。據衛生部計算，我國城鎮職工基本醫療社會保險制度實施六年以來，每年的資金沉淀率高達24%~36%，2001年達到36%。這意味著參保職工每100元的基本醫療保險基金中有36元在賬戶中沉淀了下來。新型農村合作醫療保險2004年籌資總額達30.12億元，同期支出的醫療費用僅為13.94億元，大部分資金形成結余。如能用好用活結余資金，擴大農村醫療保障的覆蓋面，可以使10%的農村人口受益，更好地解決低收入等弱勢人群的醫療衛生服務問題。

第三，逐步恢復公立醫院的公益性。醫療衛生體制改革最終還是要面對已經商業化的廣大公立性醫院，這些醫院集中了最基本的醫療資源，是老百姓醫療衛生服務需求的主要提供者。真正解決老百姓看不起病的難題，根本出路還在于對部分已經商業化的公立醫院進行矯正，恢復其公立醫院公益性的特性。通過有重點的財政扶持，將一批公立醫院打造為平價醫院、平民醫院。當然，恢復公立醫院的公益性并不等于走回頭路，相反要強化市場競爭機制的作用。在基本保證公立醫院必要經費來源的前提下，促進公立醫院之間在降低服務收費標準、提升服務質量與水平等方面的競爭，在提高公立醫院運行效率與效益的同時，最大限度地緩解直至消除廣大老百姓看病貴、看病難的現實問題。

藥價貴是看病難主因

對于群眾反映尖銳的藥價貴的問題，這是造成看病難的主要原因，根本在于藥品的生產流通使用各個環節，存在著很多混亂的現象。政府一共十幾次藥品降價，但是降價完以后，一些原來藥價還不是很高的藥品，再降價以后，它就退出市場，企業不愿意生產，醫院也不愿意購置低價藥。所以又出來好多改頭換面的所謂新藥，這些新藥的價格更高，所以老百姓看不到這種降價帶來的實際的意義。

政府投入兼顧醫療服務供方和需方“,這一新原則的確立,最為顯著的實際效果是確立了”補需方“制度化。從2008年開始,公共財政對于城鄉民眾參加公立醫療保險的補貼,將會大幅度提高,而且列入公共預算。其次,在許多人看來,提出”補需方“等于反對”補供方“,意味著政府財政不向供方投一分錢。這種零和博弈式的理解純屬誤解。再次,必須指出,”補需方“和”補供方“之爭被誤解了。爭論各方(包括政府)對于”補供方“的理解各異,因而大家的爭論沒有交集。絕大多數人把公共財政在供方的所有投入都視為”補供方“,但實際上,政府為服務提供者提供補貼與政府建機構直接提供服務,還是不一樣。前者是真正的”補供方“,而后者則是”養供方“。花錢的方式不一樣,效果大為不同。

”補需方“的推動者真正反對的是”養供方“。長期以來,每當政府認定民眾應該獲得某類物品或者服務時,一定會采取政府撥款養人辦機構的做法。這種做法在很多公共服務領域尤其盛行,例如醫療衛生、教育、文化等。其弊病不勝枚舉。

政府的確應該在公共服務(或者社會公益事業)的發展上發揮重要作用,但是其具體做法不應該一根筋。除了”養供方“之外,辦法多得是。新辦法之一就是”補需方“。政府認為某一物品或服務應該為全體民眾或者某些人群(例如弱勢群體)獲得,并且決定為其埋單,那么埋單的方式之一就是”補需方“。政府可以向需要這些物品或服務的人分發專門的代金券,例如食品券、免疫券、教育券、培訓券,然后受益者可以自由選擇有關服務的提供者。

新醫改中所謂的”補需方“,特指政府加強對公立醫療保險的投入,即政府以普惠制的方式為所有參保者提供醫療保險參保補貼,同時以選擇性方式為弱勢群體全額或者部分支付參保費。毫無疑問,針對醫療保障體系建設的”補需方“措施,乃是新醫改中最大的新亮點。可以說,”補需方“的措施受到重視,正是新醫改取得重大突破的標志。

新辦法之二其實就是上述狹義的”補供方“。”補需方“的贊成者絕不反對”補供方“。首先,公共服務應該為所有人所獲得,但是某些地方由于種種原因,供方要么不足,要么能力低下,此時政府當然要為這些地方供方的能力建設提供補貼。

其次,”補供方“究竟補給誰呢?很簡單,誰能提供出資者(這里是政府)所希望看到的服務,就補給誰。至于供方是誰,民營的還是公立的,營利性的還是非營利性的,那是無所謂的。有些人主張政府只補貼公立機構或非營利組織。為什么要自我設限呢?這些人自己出錢買東西的時候絕對不會如此吧。

因此,”補供方“實際上就是政府購買,是市場體制下最為常見的一種做法,而”養供方“則是一種行政化的思路。把兩者區分開來是十分重要的。當然,我們還是要防治一根筋的思維。政府應該在市場不足的地方,設立公立醫療機構。在某些地方,供方多元化的居民根本不可能實現,那時政府也只好養一些供方。但是,眾所周知,現在政府卻不是這樣,哪里市場擁擠就去哪里”養供方"。這樣的做法,新醫改方案是不是應該明確反對呢?

我國醫保目前尚未實現全國統籌。近年來，隨著醫療保險覆蓋人群不斷擴大和流動人口的持續增加，城鎮職工、城鎮居民、新農合群眾異地就醫人員逐年增多，另外醫療資源豐富的大醫院多集中在大中城市，異地就醫以及費用報銷等問題日益凸顯。退休后老人投奔在外地工作的子女養老，可是在外有病住院治病成了大問題，必須經原住地醫保批準，否則不能報銷。網友認為，醫保異地結算報銷問題，應予高度重視。呼吁盡快實現醫保異地報銷，盼望早日實現全國醫保一卡通。

有專家指出，從根本上解決醫保卡異地通用問題，是老百姓的切實需要。建議全國實行醫保一卡通，將全國所有具有一定資質的醫院統一納入定點醫院，建立全國個人健康檔案，實現電子化管理以及全國各醫療機構之間的信息聯網，使公民走到哪里，健康檔案就跟到哪里，醫保卡全國通用，象“銀聯”一樣，無論你身在何處，都可以憑身份證或醫保卡，在國家指定醫院看病隨時隨地看病，報銷醫療費用。

目前，山東、廣東等省份已經先后實現了省內異地醫保實時結算。山東省內17個市參加城鎮基本醫療保險符合轉診及異地安置條件的職工、退休人員和城鎮居民，到指定聯網醫院住院，可享受即時結報，只需支付個人負擔部分，其余部分由參保地醫療保險經辦機構與定點醫院直接結算。

新醫改方案基本目標

新醫改目標即建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度,實現人人享有基本醫療衛生服務。新醫改方案基本思路

其核心思路是實行政事分開、管辦分開、醫藥分開和營利性與非營利性分開。主要措施是,強化醫療衛生機構的公共服務職能和責任,強化政府的屬地化、全行業管理。改革以藥補醫機制,維護公益性質,對不同類型的醫療衛生機構實行不同管理 新醫改方案基本框架

醫改體系可以看作是一個大廈，有四梁八柱。四梁包括公共衛生體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系；八柱包括醫療管理機制、運行機制、投入機制、價格形成機制、監管機制、科技和人才保障、信息系統、法律制度。總體目標是建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，促進人人享有基本衛生醫療服務。

新醫改方案兩項基本制度

與此相對應，方案還提出建立兩項基本制度，即基本藥物制度以及公立醫院管理制度的設想。

第二篇：醫改

淺析新醫改

摘要：自新醫改制定實施以來，不覺已過三年。在這三年里，醫患關系持續緊張，醫療費用繼續水漲船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否認我們的政府在醫療改革事業過程中也取得了一些成就。

一、新醫改的內容與目標

2009年4月6日，中共中央、國務院向社會公布了關于深化醫藥衛生體制改革的意見。《意見》提出了“有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。

《意見》全文１３０００余字，共分六個部分，包括：

一、充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性；

二、深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標；

三、完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度；

四、完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉；

五、著力抓好五項重點改革，力爭近期取得明顯成效；

六、積極穩妥推進醫藥衛生體制改革。

二、醫療改革的社會根源

（1）醫藥衛生改革發展滯后，不能有效地滿足群眾日益增長的醫藥衛生需求；（2）醫藥衛生資源總量不足，基層衛生衛生服務體系薄弱；（3）醫療保障體制不完善，還不能消除“因病致貧”現象；（4）公立醫院公益性質淡化，合理的醫療服務體系尚未形成；（5）藥品和醫用器械生產流通秩序混亂，價格虛高，影響了基本藥物的可及性；（6）基本公共衛生服務存在較大的城鄉、地區和人群差異，影響了疾病預防控制的效果。

三、新醫改開展的具體工作

（一）加快推進基本醫療保障制度建設

我國的新農合是世界上覆蓋人數最多的一項基本醫療保障制度，目前已覆蓋8.35億人，參合率持續穩定在90%以上，籌資水平達到人均155.3元。從全國范圍來看，由于政府不斷加大衛生投入以及基本醫療保障制度的不斷健全，政府和社會衛生支出占衛生總費用比重已經從2001年的40%提高到61.8%，個人支出比例從60%降到了38.2%。

（二）初步建立國家基本藥物制度

截至2010年底，基本藥物制度已經在57.2%政府辦基層醫療衛生機構全面實施。零差率銷售后的基本藥物價格平均下降30%左右。同時推進定編定崗、績效考核、多渠道補償、人事分配等體制機制改革。

（三）健全基層醫療衛生服務體系

以農村和基層為重點，加強醫療衛生機構標準化建設。09年以來，中央累計安排資金400億元，支持1877所縣級醫院、5169所中心鄉鎮衛生院、2382所城市社區衛生服務中心和1.1萬所邊遠地區村衛生室建設，財政部還安排130多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構的設備購置。加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，三年內通過轉崗培訓、定向培養等方式為基層培養6萬名全科醫生。

（四）促進基本公共衛生服務逐步均等化

政府從2009年開始面向城鄉居民免費提供包括健康檔案管理在內的9類基本公共衛生服務，例如兒童免費注射乙肝疫苗，農村適齡婦女免費增補葉酸和乳腺癌檢查，農村孕產婦住院分娩補貼等。

（五）推進公立醫院改革試點

一方面，加強公立醫院的規劃和調控，推動公立醫院結構布局的優化調整，優先發展縣醫院，建立城市醫院與基層醫療衛生機構上下聯動的分工協作機制，采取全科醫生培養等政策使優質醫療資源下沉到基層；另一方面，加強公立醫院內部管理，采取一系列精細化、專業化、科學化的管理措施，提高服務能力，完善醫院內部控制費用的激勵約束機制，完善公立醫院外部的監督制約機制，調動醫務人員的積極性。

四、對醫改的評價與見解

醫改事業關系到十幾億人民的健康福祉，也是事關經濟社會全局的系統改革，是一個長期而艱巨的過程。醫改啟動實施的前三年，也就是2009-2011年，是醫改的起步階段，著眼于保基本，從基層入手推進改革。尤其是在基層成效更加明顯，人民群眾看病就醫的公平性、可及性、便利性得到較大改善，看病難、看病貴問題有所緩解，推動了民生保障和改善，也為擴大內需、促進經濟發展創造了良好條件。

但醫改也面臨諸多困難和挑戰，改革的難點進一步聚焦，只有持續深入推進，才能不斷擴大改革成效。因此，制定醫改規劃，進一步凝聚共識、找準突破口，推動醫改持續有效深入是必須的。

（一）公立醫院改革的思路

落實政府責任，改革補償機制。堅持公立醫院面向城鄉居民提供基本醫療衛生服務的主導地位，進一步明確政府舉辦公立醫院的目的和應履行的職責，扭轉公立醫院逐利行為。控制醫療費用增長。醫保經辦機構和衛生監管部門要加強對醫療服務行為的監管。強化醫保對醫療服務的監控作用。加強衛生部門對醫療費用的監管控制。

建立現代管理制度，創新醫院管理服務。推進公立醫院政事分開、管辦分開。探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構，明確理事會與院長職責。深化以病人為中心的服務理念，持續提高醫院管理水平和醫療服務質量。

（二）鼓勵和促進社會辦醫

1、放寬社會資本辦醫準入。要落實調整和新增醫療衛生資源社會資本優先的原則，每千常住人口醫療衛生機構床位數達到４張的，原則上不再擴大公立醫院規模。鼓勵和引導有實力的企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等社會力量以及境外投資者舉辦醫療機構。鼓勵具有資質的人員（包括港、澳、臺地區）依法開辦私人診所。

2、進一步改善執業環境。要全面落實非公立醫療機構在稅收、價格、醫保定點、土地、重點學科建設、大型設備配置、職稱評定等方面的鼓勵和優惠政策，為非公立醫療機構創造公平發展環境。

3、堅持扶優扶強。要優先支持社會資本舉辦非營利性醫療機構，這契合衛生服務的公益性質，也是國際上通行的。鼓勵社會資本舉辦和發展具有一定規模、有特色的醫療機構，發展高水平、高技術含量的大型醫療集團。

（三）健全全民醫保體系

1、擴大基本醫保覆蓋面，提高基本醫療保障水平。重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員，以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。完善基本醫保管理體制，鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。

2、提高醫保服務水平，完善醫保支付制度。加快推進基本醫保和醫療救助即時結算，建立異地就醫結算機制，加大醫保支付方式改革力度，結合疾病臨床路徑實施，在全國范圍內積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。完善醫療救助制度，探索重特大疾病保障機制。要加大救助資金投入，筑牢醫療保障底線，全面推進重特大疾病救助工作，加大對重特大疾病的救助力度，充分發揮基本醫保、醫療救助、商業健康保險、多種形式補充醫療保險和公益慈善的協同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。

六、最后結束語 我們說醫改是世界性難題，固然沒大錯，但決不能知難而退，不敢觸及體制性矛盾，僅僅在醫療衛生體制的外圍打轉。當然，期望在極短時間內實現改革目標，并不現實。但是，改革的大方向、改革的路徑設計，必須要明確，不容回避。

對改革者而言，務實的態度是，首先要明確改革的方向和主旨；其次，應當不懼失敗，不諱指責，在反思中調整，在調整中前行。如能以平常心評估新醫改三年的成效，坦然接受批評，在尊重科學的前提下，加快制度性改革，庶幾近之。

第三篇：醫改

未知的醫療界

醫改相信大家都聽過，據我所知并不是改不了，而是會觸動很多官員們的口袋，高價醫藥費用這個黑鍋醫生已經背的夠久了，是時候放下了！

就單說藥，我國同一類消炎藥單注射用的就有幾百種之多，但價格卻是天壤之別例如頭炮曲松鈉規格是1.0g一支的只要2元不到，但是有的廠家出了0.5g一支竟要50元同樣的是一種成分為何在同一家醫院竟有如此大的差別呢。還有某感冒要成分都是一樣的，但為什么換了下包裝就成新藥了啊？？國藥準字是怎么上的，難怪中國每年都有幾千種新藥，原來是換湯不換藥啊！

近些年來不知到是誰那么有才，要醫改說醫院的藥品都要政府采購，本來是好事可不曾想老百姓又白高興了一回，多了一個政府機關，只能說是多了一雙手拿錢！便宜的藥根本就進不了醫院，就說一盒消炎藥，本身就10元，政府采購加價15元（這還算少的）就是當地政府拿二十五元發票給國家要錢，結果只用了十元，這是何等的暴利啊！現在公立醫院都是把錢上交國庫了，（這也不知道是那個人才想的撈錢的點子）自己沒點私房錢。藥到醫院了又要加點價，這個錢是加著為國家賺的。因為錢都上交國庫了啊！

醫生苦苦的守住那1000元不到的基本生活保障，背后還要被人指著脊梁骨罵。有時候人家家屬真的是為感謝送點吃的，你們又看到了，眼紅紅的心里不爽，又給醫生安個收紅包的罪名。醫生真的很受傷。

本人認為要醫改就要先改藥。要把那些拿錢的手都剁掉！那就算是干凈了！

第四篇：醫改

醫改

基層衛生機構就應該轉變觀念，把公共衛生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫院的就診壓力，讓更多的好醫生有更多的精力來醫治大病。

10月6日，在北京市房山區韓村河鎮社區衛生服務中心，本該回老家享受國慶假期的史松濤，此時卻正在自己的科室里忙著為患者進行診斷治療。而在服務中心管轄范圍內的西營社區衛生服務站，70多歲的鄭阿姨連過節也沒放下去衛生服務站測量血壓的習慣??

作為農村基層醫療衛生服務體系的最前端，村衛生室、社區衛生服務站、社區衛生服務中心在解決農民“看病難、看病貴”的問題上發揮了重要作用。

隨著農村基層醫療改革的深入，這些坐落在田間地頭、社區街道的衛生服務機構在逐漸走向規范化的同時，還要承擔起社區衛生服務的職能，將日常工作從醫療、衛生，擴展到保健、康復、計劃生育、健康教育等領域。

農民的家庭醫生

韓村河鎮中心衛生院暨韓村河鎮社區衛生服務中心下設15個社區衛生服務站，涉及27個行政村、4萬余村民的看病問題。在把鄉鎮衛生院轉制為衛生服務中心的同時，對于“衛生服務”的認識也同樣需要轉變。

徐俊杰院長介紹，在轉制之初，從中心院長到站上的衛生技術人員對于“社區”、“社區服務”、“公共衛生”等理念并不是很了解。轉制之前，村衛生室只做好看病拿藥的工作就可以了（主要以基本醫療服務為主，是一種坐等病人上門的服務模式）；轉制之后，由于基層醫療機構的工作重點向強化公共衛生職能傾斜，衛生服務中心就要強化自己的服務意識，讓醫生走出醫院，走進農民家庭。

在村民自愿的前提下，社區衛生服務中心目前已與17個生活社區，1650戶、4237人簽訂了《北京市社區衛生服務機構家庭醫生式服務協議書》，開展了家庭式醫生服務，社區醫生服務團隊覆蓋率達到100%。

除了做好農民的家庭醫生，社區衛生服務中心還將疾病預防、理療康復等知識的普及，作為開展公共衛生服務的重要內容。2010年，服務中心開展了腦中風的篩查和防控工作，每月需對299名高危人群進行隨訪，截止目前已經隨訪6次，隨訪人次達到1782。目前，服務中心已完成對轄區內心腦血管等四種常見慢性病的人口普查工作，并建立電子檔案，為慢性病患者免費發放防治藥物。

徐院長說：“給因病致殘的患者進行康復是一件十分漫長的工作，需要我們基層醫務人員具有足夠的耐心。我們不僅親自給患者做康復，還把康復知識教給患者及家屬，讓他們樂于接受，從而也建立患者的康復信心。”

然而在最初組織醫務人員“下鄉”時，徐院長也認識到提高醫務人員自身素質的重要性。“俗話說你要給人家一桶水，自己要有十桶水才行。我們下去講的課程和內容是不是符合老百姓的要求，是不是能讓老百姓接受，這都是問題。在04年參加中殘聯培訓之前，我自己對康復的概念也不是很清楚。回來給院里的醫生講課，他們都問‘這什么跟什么啊’。你想想，如果連我們的醫務人員都不明白的問題，老百姓就更聽不懂了。”

針對這個問題，從2009年開始，服務中心便從每個社區抽調一個醫生送到專業的醫療機構進行為期一個月的康復培訓，“之后大家對康復有了最基礎的認識，也知道該怎么去做了。”

“下鄉”活動開展得好了，可新的問題又擺在了徐院長面前。“從醫療衛生到健康教育，這些工作全都是需要人的。但是由于基層衛生院人員比較少，在合編的時候只是考慮了服務人口，沒有考慮到原來我們這里是鄉鎮衛生院，承擔著全鎮的醫療衛生責任和床位的問題，所以人員就相對緊張。”

小醫院嚴標準

為保證自身醫務人員的從業資格和醫護水平，服務中心經常組織人員到大學和對口支援單位進行培訓。據徐院長介紹，服務中心本科一學歷醫務人員（第一學歷為本科）占全體人員總數的5%；通過組織進修及后期培訓，本科醫生所占比例提高到20%。而在全科醫生資質的培養方面，只有取得助理醫師、臨床醫師等資格的醫務人員才有資格參加全科醫生的培訓及考試。

為了吸引更多的高學歷醫務人員到農村基層就業，北京市制定了外地大學生引進政策。通過統一的招聘考試，一經所在的基層醫院聘用，其他省市戶籍的大學生就可落戶北京，同時擁有更多的機會獲得崗位編制和與之相應的工資待遇。

老家在河北廊坊的口腔科醫生史松濤在韓村河社區中心工作已將近兩年。這兩年的時間里，史松濤的內心有過從學生轉為醫生的自豪，也有過戶口落入北京的興奮，但同樣也有對目前收入偏低和未來生活的苦惱。

“去年剛開始工作時還是比較艱難的。離開了自己熟悉的實習醫院環境和帶教醫師，獨自一人單獨處理病人，有好幾次通過查資料或咨詢別人才順利治愈了一些以前沒見過的病例，這讓我興奮不已。當遇到棘手的病例時，我也焦急得徹夜難眠。就這樣一步步走來，我才有了現在的成熟。”

從最開始獨自處理病人的艱難，到現今的日趨成熟，史松濤也在與病人的磨合中總結出社區醫院的一些規律。“在社區工作，病人都有他的地域特點，由于面對的農村患者缺乏醫療知識，有時就要耐心地為患者進行講解。實踐的過程肯定會充滿各種坎坷，但我相信成功的快樂也會有的。”盡管在今后的工作過程中還要面對各種大大小小的考驗，史松濤卻依然把社區工作作為承載自己醫生夢想的平臺。

而讓整個醫院進入標準化管理軌道上來的，莫過于基本藥物制度的建立。據徐院長介紹，目前納入基層醫療機構的零差價藥物已從過去的300余種增加到500多種。

2006年底到2007年，零差率藥物制度開始在基層醫療機構執行，這也是基本藥物制度的一個前身。藥物不再加價，便逐步斬斷了導致“看病貴”的“以藥養醫”的利益脈絡。不讓醫藥企業再從中做利、提成，直接把利潤讓利給老百姓，才能讓老百姓享受到低廉、全效的藥物。

2006年以來，北京市政府為各基層醫療機構統一配備了醫療設備，且人力、物力、財力的投入力度也在不斷加大。社區衛生服務站、村衛生室全部實行零差率藥品銷售，處方值由原來的50元降到30元，降幅為40%。同時，針對山區患者還配備了巡回醫療車，每周選派黨員業務骨干義務進山，為群眾送醫送藥，免費接送就診病人。

然而舊的“以藥養醫”體制被逐漸廢除后，醫院的“口糧”就斷了。為了避免基本藥物制度的半途而廢，同時也為了根除舊有醫療體制痼疾，北京市房山區政府從2006年12月25日開始，就實行了藥品的零差率銷售，同時對基層醫療機構的財政施行“收支兩條線”。一方面是醫院收入的全部上繳；另一方面則是由政府財政統一撥款，保證醫院的所有正常支出。

“政府對于基層醫務工作者的年收入撥款每年都在增加。收支兩條線實施后，我們就不用每天盯著收入，即使這個月收入不多，但也能保證人員正常運轉和工資的發放，醫院就沒有這么大的壓力了。”徐院長說。

甩掉業務壓力后，為了防止“吃大鍋飯”，在保障員工基本工資發放的基礎上，韓村河鎮社區服務中心又將“績效工資”制度落實了下去，以此來激勵醫務人員多做工作。據徐院長介紹，即使是績效工資，也不是和業務額掛鉤，而是按照參與社區服務活動多少的標準來考核。

平凡中出真情

作為基層醫務工作者，其收益不能和大醫院的醫務人員相提并論。然而正如徐院長所說，基層醫務工作者雖然平凡，但他們對于患者的情誼卻不輸給任何人，因為他們所面對的正是那些最需要幫助的基層百姓。

2009年冬天，一個患有精神疾患并伴有全身水腫、尿蛋白3個加號的高危孕婦的到來，驚動了整個韓村河社區服務中心。為了保證孕婦及胎兒的安全，必須轉診到友誼醫院待產，而孕婦家人卻因擔心費用太高悄悄地從醫院走了。

徐院長接到電話后，立即向鎮政府主要領導進行了匯報，并親自帶領醫務人員到孕婦家中做工作，最終征得了孕婦家屬的同意。為防止出現意外，衛生院立即派出救護車及醫務人員將孕婦安全轉入友誼醫院，同時免除了孕婦500元的轉院費。12月28日，這位特殊的產婦安全地產下了一名女嬰，病情也穩定了下來。

中心護士賈婷在社區工作已有三年，說起社區工作，令她感受最深的就是患者的樸實，有的時候和病人相處就像和自己親人一樣。“他們對我們就像是對自己的孩子一樣關心照顧，有的時候問我們吃得怎樣、工作辛不辛苦。過節值班的時候還會給我們送來吃的東西，讓我們很感動。”

然而最令賈婷感到傷心的，就是病人說出類似于“這里連檢查都沒有”、“連病都看不了”這樣的話。由于基層醫院沒有血庫，因此按照規定，一級醫院及村衛生室并不具備大型手術資質，除了計劃生育及外傷包扎處理等小手術外，產婦分娩及闌尾炎等轉制之前能做的手術也要分流到二級醫院去。

有的醫生不愿意放棄手術，而徐院長卻能完全看得開，“醫院沒有血庫，一旦手術出現大出血情況，就會出現嚴重醫療事故，上邊這樣做也是為了百姓的安全著想。而且基層衛生機構就應該轉變觀念，把公共衛生服務做好，把百姓的小病治好，這樣也就緩解了大醫院的就診壓力，讓更多的好醫生有更多的精力來醫治大病。能夠做到這些，我們的意義也就實現了。”

“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”模式已逐漸為東莞市虎門鎮社區居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應用深入人心。

社區醫療的實惠

9月29日上午，廣東省東莞市虎門鎮社區衛生服務中心，32歲的劉蓮光正在接受治療，患有頸椎疼痛的她，正在中醫科等待醫生的按摩。

在虎門鎮打工的劉蓮光，幾年來一直從事空調馬達的裝配工作，為了多掙些錢時常加班加點，一坐就是幾個小時，如今落下頸椎受損的毛病，最近還不時地咽喉發疼。“來衛生服務中心看病便宜多了，有醫保真好。上次看病加上拿藥只花了8元錢。”一向節儉的劉蓮光談及花費很是滿意。

劉蓮光并不富裕，每月算上加班收入，工資也僅2000多元。劉蓮光的丈夫也在虎門打工，開貨車，兩人每月加起來收入近5000元，除去每月180元的房租，她對現在的生活感到知足：“現在情況好多了，公司給上了醫保，有病就可以來社區衛生服務中心。過去不一樣，特別是全部自費時，最怕生病，感冒一次，吃藥和掛吊瓶，幾百塊就沒有了。幾百塊錢對于在老家四川的7歲兒子來說，一兩個月生活費就夠了。”劉蓮光深有感觸地說。

給劉蓮光治療的醫生潘才幸，是虎門社區衛生服務中心的工作人員。他在今年的從醫實踐中體會到：“藥費報銷的比例增大后，特別是推行基本藥物零差價后，好多患者向保健型方向轉移。”出身中醫世家的潘才幸，在虎門社區衛生服務中心從事按摩和針灸，每天接受治療的患者大約在30人左右。潘醫生分析，零差價的基本藥物制度是患者增多的主要原因。

“現在社區門診人均處方在44元左右，采用“零差價”后，會便宜3—4元。現在我們這里推行了雙轉診服務：小病不出社區就解決了，大病到鎮醫院或市醫院，等病情容易控制后，再回到社區服務中心。這樣給患者省下不少費用。”

鑒于劉蓮光咽喉發痛，潘醫生給她開的處方中有“眾生丸”。該藥每盒10.7元，比在私立醫院的13.5元一盒省了2.5元，而社保報銷70%后，劉蓮光只需支付3.21元。

“以藥養醫”被終結

基本藥物零差價（醫療機構在購買藥物時的價格與用于患者的價格相同）在全國范圍內推行，廣東走在了前列，東莞市又是廣東省最先落實的市區。

據東莞市虎門鎮社區衛生服務中心主任李斌龍介紹：從今年開始，東莞已在社區衛生服務機構全面實施了基本藥物零差價。目前國家規定的基本藥物有307種，廣東又增加了244種，基本可覆蓋所有常見病，同時取消原先的15%藥品加價，同步落實基本藥物醫保支付政策。

東莞市政府副秘書長金行中向記者介紹，目前，東莞社區衛生服務機構基本藥物統一實行廣東省陽光采購，2011年將不會自行采購基本藥物或者制定基本藥物目錄，而將全程參與廣東省藥品統一陽光采購，“到時將以鎮街政府為結算單位，和藥商進行結算，降幅可能達到50%以上。”

為什么價格降幅這么大？廣東省發改委副主任張力軍曾表示，以往的采購模式下，因沒有將藥品的采購量和價格掛鉤，企業招標成功后賣多少藥物沒底，這在一定程度上導致藥價降不下來。而在今年的陽光采購環節中，涉及到基本藥物的采購項目將實施一種藥品由一個廠家中標的模式。廠家一旦招標成功，能匡算出全省市場帶來的銷售量，企業自主讓利的空間就大多了。“此舉還同時將企業用于回扣、公關環節的利潤擠壓出來了。并主動選擇更為優質的配送企業，壓縮配送環節的費用。”

隨著醫療改革的深入，醫療資源配置漸趨合理，“小病在社區，大病去醫院，康復回社區”模式已逐漸為東莞市虎門鎮社區居民所接受，特別是基本藥物的廣泛應用深入人心。這樣既能緩解大醫院的就診壓力，又能減輕市民的經濟負擔，還能避免醫療資源的浪費。

虎門社區衛生服務中心現有7個診室、23個服務站。現在已經形成患者步行15分鐘就可到達衛生服務中心的局面。服務站主要治療常見病、慢性病等，其用藥也大部分屬于551種常見的基本藥物。

零差價的藥物制度，不難看出最終受益的是社區居民中的患者。那么醫生和社區服務中心的積極性是否受到影響呢？基本藥物零差價給社區醫護人員帶來了什么？

“零差價的藥物制度推行后，醫護人員工資不但沒下降，反而大幅度增加。副高職稱的醫師過去月工資是4000元，實行陽光網藥物采購，并推行零差價后，現在卻能拿到近8000元的收入。‘以藥養醫’將一去不復返，有這樣的收入水準，醫護人員的生活幸福指數很高。比如大家最關心的房價問題，在虎門，現在平均房價在6000元一平米，相比較“北上廣”等大城市，其實際有效收入高了不少。”虎門鎮社區衛生服務中心主任李斌龍主任介紹。

沒有了基本藥物的盈利，工資為什么還會增長呢？原來醫護人員高工資的增加部分，絕大部分來自東莞市和虎門鎮地方財政補貼，其中虎門鎮補貼是重中之重。這樣，通過廣東省陽光網統一采購藥物，過去從藥品中盈利的模式被徹底打翻。

政府主導是關鍵

在今年的前9個月中，虎門鎮前來就診的社區居民平均每月增加15%。上半年，23個服務站接診量達5萬多人次。虎門是個人口相對集中的地方，其中本地人口12.4萬，固定外來人員64萬，靈動性特別強的人口有20萬。前兩者絕大部分都享有醫保，并且免費建立起了健康檔案，整個虎門鎮已有33萬人建立了檔案。

記者了解到，東莞市在2008年和2010年初，分別完成了“統一制度、統一標準、統一管理、統一基金調劑使用”的城鄉一體的社會基本醫療保險和社會養老保險兩個體系的建設。在住院方面，近年來東莞市不斷調整住院報銷待遇，實現了低起付線，高住院報銷比例及高封頂線。以2010年為例，最低起付線為300元，最高報銷比例可達95%，最高支付限額提高到了15萬元/人。其中，城鄉一體的社會醫療保險制度住院基本醫療費報銷比例95%以上屬全國最高。

“只要把社區衛生服務中心定義為公益性，而非盈利性，在政府的主導下，社區衛生服務中心無論是在經濟發達的珠三角，還是在其他相對落后的省市，同樣可以大力推廣。”李斌龍主任坦言。

提高全科醫生的水平，充分發揮社區醫療預防、分診的作用，有助于提高醫療資源的利用率，更能為化解緊張的醫患矛盾、重建醫患信任搭建良好的平臺。

到今年十月，王剛工作就滿兩年了。2009年，從首都醫科大學臨床醫學專業畢業后，王剛進入家鄉一所社區衛生服務中心，成為了一名社區醫生。兩年全科門診的工作經驗，讓王剛對于全科醫生這份職業有了深刻的認識。

“發展全科醫生制度是未來社區醫療的方向。做好這方面的服務，不但有利于普通百姓的健康，更能有效地緩解醫患矛盾，也讓醫療資源得到更充分的利用。”王剛說道。

居民健康的“守門人”

“從早晨八點到下午五點，都不得閑。”王剛所在的全科診室在一層大廳左手邊，十余平米的屋子有包括王剛在內的三名醫生，這里每天都擠滿了患者。

65歲的趙大爺走進社區衛生服務中心的時候已經是晚上八點了，“小王，國慶節還值夜班呢？給我量量血壓吧，最近總感覺頭暈。”

“您看您走得氣喘吁吁的，先坐一會兒喘喘氣吧，要不然血壓量不準。”趙大爺坐近了，王剛聽到他呼吸得很急促，便讓他先歇一歇。他開始問起趙大爺最近是不是停了降壓藥，有沒有感冒、上火。“就國慶節那天，我孫女發燒了，我熬了兩夜沒合眼??”趙大爺打開了話匣子，還向王剛咨詢起孫女吃的退燒藥。

“您看，高血壓就怕上火。來，您撩起袖子，我給您量血壓。”王剛一邊給血壓計充氣，一邊囑咐道：“現在換季，心腦血管病人都要注意。通俗點講就是血管也會熱脹冷縮，天氣涼了，您血管也就窄了。這時，本來心腦血管壓力就增大了，您還上火，要注意自己調節！”

剛送走趙大爺，一位阿姨走了進來，說自己低壓不太正常。王剛笑著說道：“阿姨，您前幾天來過是嗎？咱們都查了，沒別的問題，只要減減肥就能調節低壓。”“我平時干活也挺多的呀！”“阿姨，我說的減肥、鍛煉是說要跑跑步、游游泳、跳跳健身操。只要減掉四斤，您的血壓就能降下來。”“好，小伙子，我聽你的再試試！”

“醫生您給看看，我家閨女總是流鼻涕。”看著眼前這個小女孩只穿著一件襯衫，王剛拉著她的小手問道：“感冒了吧，還穿這么少！”

每天，總有許多居民，晚飯過后出來遛彎，路過社區衛生服務中心的時候順便進去量量血壓，和社區醫生聊聊，看看頭疼腦熱的小毛病。而這里的24小時全科門診，還為趙大爺、李大媽們亮著一盞燈。

從前，提起全科醫生，浮現在人們眼前的還是美國電影中的家庭醫生。事實上，上世紀90年代，我國一些省市便開始試行培養全科醫生。

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。

今年6月22日，溫家寶總理主持召開國務院常務會議，決定建立全科醫生制度。自此，在中國存在了20多年的全科醫生，正式走進了百姓生活。7月，國務院發布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，再次明確全科醫生的職責，并計劃在2020年，實現城鄉每萬名居民擁有2-3名合格的全科醫生。

沒病講知識、小病及時治、大病不耽誤，這也是王剛在全科門診兩年給自己的職業下的定義。作為居民健康“守門人”，社區里的全科醫生不但要承擔預防、診治的責任，還是首診、分診的把關人。診治常見病、慢性病，建立居民健康檔案，開展慢性病預防系統工作，指導社區護理、康復、健康教育，配合專科醫生開展社區精神衛生服務??全科醫生是社區醫療的多面手。

溫暖的社區門診

“百姓非常需要身邊的全科醫生，我能感受到居民對我們的信任和依賴。”兩年的工作讓王剛看好社區全科醫生的未來。

無論多忙，對每一位來到社區衛生服務中心的患者，王剛總會多問幾句、多囑咐幾句。有些慢性病患者一周來幾次，王剛和他們見面就像朋友一樣。“畢竟社區衛生服務中心和大醫院不一樣，我們和居民交流的時間多一些。溝通、交流多了，關系自然就融洽了。”

按照國際經驗，以全科醫生為主的基層醫療體系可以解決95%以上的疾病。提高全科醫生的水平，充分發揮社區醫療預防、分診的作用，有助于提高醫療資源的利用率，更能為化解緊張的醫患矛盾、重建醫患信任搭建良好的平臺。

社區承擔的服務是“六位一體”的，即綜合預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體；而社區全科醫生的服務又具有綜合性、持續性、人性化的特點并且提供以預防為導向的照顧，這些都是未來社區醫療衛生服務發展的方向。

全科醫生在與社區、家庭建立緊密的衛生服務關系方面有得天獨厚的優勢，通過建立家庭健康檔案、跟蹤健康狀況，全科醫生制度不但能有效預防疾病，更有助于樹立預防為主的觀念，改變居民的生活、就醫方式。

因為在全科門診工作，內、外、婦、兒全負責，王剛幾乎給社區里的所有居民看過病、開過藥。“小王不錯，工作認真，對我們還耐心、周到。”提起王剛，趙大爺豎起了大拇指。

王剛就住在服務的社區，每天上下班，總有許多居民和他打招呼。“小王，下班買菜啊。”“王醫生，辦公室冷，別凈顧著忙，多喝點熱水！”

“人家都說中國醫患關系緊張，我在社區卻沒這種感覺，我和患者的關系都特好，他們也總是讓我覺得特別溫暖。” 王剛笑得很滿足。

制度尚待完善

成為全科醫生以來，王剛的生活便格外充實。每周工作五天，不算無需問診直接開藥的，平均每天要為50位患者看病。每隔七天，王剛還要值一次夜班，前半夜來量血壓、看感冒等急癥的患者持續不斷。

“我們人手太少了！”王剛的狀態是社區全科醫生真實的寫照。衛生部數據顯示，目前，我國僅有7.8萬名注冊的全科醫生。如果按照《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中，到2020年要基本實現城鄉每萬名居民有2-3名合格的全科醫生的目標來計算，全科醫生的人才缺口高達30余萬。

為讓城鄉居民擁有自己的全科醫生，國家發展改革委等6部門印發《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》。《規劃》提出，到2012年，安排基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓5萬名。然而，培訓也遭冷遇。以上海為例，2010年上海計劃招收、培訓300名全科醫師，結果僅有144人報名。

薪資水平低是最直接的原因。王剛認為，長久以來，全科醫生的收入屬于財政撥款，收支兩條線。在社區工作繁瑣而辛苦，薪酬卻不是很高。雖然現在增加了績效方案，但仍然和工作量不成正比。

為解決全科醫生薪資水平低的問題，《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》鼓勵引導全科醫生以多種方式執業。《意見》明確，全科醫生不僅可以多點注冊，也可以獨立或者與他人聯合開辦合伙制診所，增加收入渠道。然而，在王剛看來，每天高負荷的勞動讓他沒有時間和精力再去做一份工作，而這種壓力又源于社區衛生服務人才的緊缺。

有數據顯示，2007年至2009年，北京市社區衛生服務機構共引進2000人，但三年里流失率非常高。另一份基于全國的研究數據也表明，2003—2007年，基層醫療衛生機構流失的正高、副高和中級專業技術資格人員分別占在崗相應職稱人員總數的35.7%、10.1%、9.5%。

事實上，與薪酬相比，個人職業發展的隱憂才是王剛這樣的年輕人最大的顧慮。“雖然我工作得很快樂，但真正從臨床經驗、醫療水平上，還和大醫院的醫生有很大差距。常來社區看病的還是常見病、慢性病患者，有些人久病成醫，直接來拿藥就行了。”王剛說道：“我們也希望大家都不生病，健健康康的。但做醫生的，如果不能與時俱進地接觸一些疑難問題，我們的許多能力也會退化。”

王剛說，他最拿手的還是內科診治。處理一些比較嚴重的外傷時，他也會害怕，生怕自己不夠熟練。而同一家社區衛生服務站的胡醫生，做了五六年的全科醫生，但她覺得“考了全科醫生的證和以前也沒什么不同。”現在，胡醫生仍然做著為居民打預防針的工作，其他科室很少接觸。

與此同時，大醫院的晉升空間比較大，職稱評定的名額較多也是讓社區全科醫生羨慕卻無奈的事實。“服務基層、講奉獻固然值得提倡，可現有的條件無法吸引更多有學歷又有能力的醫生到社區服務。”王剛說道。中國科學院院士、中國醫學科學院副院長曾益新也曾指出，目前我國全科醫生不僅是數量不足，具有醫學本科學歷并經過嚴格全科訓練的全科醫生更是少之又少。

這樣的服務團隊會直接影響社區衛生服務水平，也會強化百姓已有的顧慮“社區醫院的醫生不如大醫院的醫生有本事”，“沒出息、沒水平的醫生才來社區呢”。

“物質上的還好提高，但要改變百姓的觀念就難了。如果社會對于社區全科醫生的認識不能改變，我們感覺工作沒有‘尊嚴’，得不到認可，那誰還愿意當全科醫生呢？”從這一層面來看，王剛認為，全科醫生制度還有待完善。

第五篇：醫改

暑假社會實踐調查報告

————構建社會主義和諧社會

麻醉學系09級3班 徐夢姣 20092250130

一、調查背景和目的

2006年10月8日至11日，中國共產黨第十六屆中央委員會第六次全體會議在北京舉行。以胡錦濤同志為中心的第四代中央領導集體，在此次會議提出了建設的社會主義和諧社會的偉大戰略思想，并在此次發布的公報中提出了到2020年構建社會主義和諧社會的目標和主要任務。

今天，我們為了了解“和諧社會”這一思想在人們現實生活中發展、落實的具體情況，并發現當前社會中存在的問題，進而探討解決的辦法，特進行此次調查。

二、調查方式

此次調查以問卷的形式進行。

被訪問者有工人、退休人員、學生、個體經商戶、農民、醫療服務人員、房地產后勤服務人員等等，涉及到了社會的不同職業、群體人員。調查地點在富康廣場及其附近。調查時間：2011年八月

三、調查結果及發現的問題

（一）構建和諧社會的一些措施 1充分發揮宗教職能

近年來，在各地宗教工作部門的積極引導和支持下，全區各地積極開展 “宗教活動評先創優”、創建“五好宗教活動場所”評選等活動，全區宗教界人士在協助政府開展學法普法宣傳、捐資助學、計劃生育和生殖健康宣傳、禁毒宣傳、稅法宣傳以及開展退耕還林還草、植樹造林等方面做了大量工作，成為和諧寧夏建設的積極力量。

2幫貧濟困 幫貧濟困，關心弱勢群體，積極參與公益事業，是寧夏區政府一貫的作風。近幾年，我區政府及各級組織繼續將這種優良傳統發揚光大，開展了義診、看望殘疾人、創建“銀川市民建林” “重返校園”和“女童班”等多項捐資助學項目等各種形式多樣的公益性活動，據不完全統計，僅扶貧濟困、慰問消防官兵、為下崗職工和失地農民提供再就業等捐款就高達百萬元。開展公益活動，不僅提高了我區機關人員的精神文明建設，還提高了政府的好評度。

3加強教育 提高文化建設

我區政府在2011年特殊教育學校項目投資數百萬元，專項用于中衛市特教中心教學、生活設施建設及購置必備的教學、康復訓練設備。至此，政府投入專項資金數千萬元，用于支持我區列入《國家中西部地區特殊教育學校項目建設規劃》的9個特殊教育學校項目建設。

4開展社區活動

區政府在全區各市縣廣泛開展了“五好文明家庭”、“和諧家庭”、“學習型家庭”、“文明樓院”、“文明市民”等評選活動；大力開展了“十佳好媳婦”、“十佳好妯娌”、“十佳好婆婆”、“十佳道德女模范”和“千名道德模范”、“千名美德少年”表彰活動；組織開展了以禮德、信德、孝德、愛德建設為切入點的學習宣講和演講比賽；深入開展了“綠色學校”、“綠色社區”、“綠色大學”、“綠色幼兒園”等創建活動。通過這些創建活動的有力開展，全區人民的榮辱觀意識不斷增強，文明素質明顯提高，文明行為逐步形成，城鄉環境面貌和社會服務水平明顯改觀，為我區銀川市創建全國文明城市奠定了良好的群眾基礎。

5加強黨政建設

我區政府在機關支部，實施“兩管三評一推優”考核管理機制，推行“一站式”、“窗口式”服務，開展黨員干部“季度之星”評比活動。在農村支部，深化“雙承諾雙公開雙評議”和黨員黨性定期分析評議活動，全面推行黨組織和黨員承諾制，通過服務承諾、黨性分析、民主評議等方式，使黨的先進性要求轉變為黨組織和黨員的自覺行動。

（二）問題

通過對調查對象及其結果的分析，我們發現，大多數人對于“和諧社會”這一概念是比較了解的，這說明我們的人民對于國家、社會的發展是比較關心的。在調查過程中，有些人員不愿接受我們的調查，或要事先了解是否是實名調查，這讓我們產生了諸多的疑問：是對社會的漠視？還是了解實情但是不敢說？

對清真食品的調查中我們發現，有些飯店打著清真二字，可廚師卻不是回民，同時我區缺少專業的回民廚師和星級的清真飯店，給許多回民商人帶來了諸多不便同時這不得不讓我們質疑我區政府對清真行業的檢查力度和全面性。

在對醫療方面的調查中，我們發現“看病難，看病貴“成為當前人們普遍的感覺，并且在看病過程中存在的違法、違規、違反道德的行為成為人們廣為厭惡的詬病。這從側面反映出，我們當前的醫療保障體系，雖經數次改革，但是醫藥行業存在的諸多問題并沒有得到有效的解決，甚至是更加的嚴重。另一方面，相關的法制建設從在漏洞，執行情況更有待深思。

在對城市環境建設方面的調查中，大家反映我區有些街道仍然處于“臟亂差”的狀況，嚴重影響了周圍居民的身體健康。同時有些道路未及時的修補，給生活帶來了諸多不便。

在對“您對構建和諧社會有什么建議?”的調查中，加強、完善法制建設、加強執法力度和監管，成為大家普遍的建議。這也反映出，在建國六十多年來，我們的法制建設雖然有了很大的提高，但是，仍然存在許多的問題，還需要立法部門根據我國的現狀進一步完善、加強法制建設。總的來說，我區在構建和諧社會中，存在著諸多的問題。概括起來就是“三大挑戰，四大問題”：（一)面臨的三大挑戰：

1、社會發展滯后于經濟發展。不僅與和諧社會的目標相悖，而且經濟發展本身也受到了嚴重制約。

2、經濟發展不均衡。表現為城鄉及區域經濟發展差距在逐年擴大，農民增收難等，已經阻礙了小康社會目標的實現。

3、人與自然關系失衡。因環境污染、資源破壞對社會發展和人民健康造成的不良影響日益嚴重。(二)必須解決的四大問題：

1、必須堅持“人民是創造財富的主體，政府是創造環境的主體”的理念。

2、必須解決體制性障礙。

3、必須強化政府的公共服務職能，大力減少政府直接干預微觀主體的行為。

4、必須堅持社會治理的法治化。

四、問題分析及如何解決

當前出現的這些影響社會和諧的突出矛盾和問題，其產生的原因是復雜的、多方面的，大體上可以歸納為以下幾個方面。一是經濟社會發展中的一些長期的結構性矛盾和不平衡問題。例如，城鄉之間和地區之間的發展差距，是中國長期發展過程中形成的，并非改革開放以后才出現的。而且，城鄉發展的二元結構問題，在很多發展中國家都存在。改革開放以后，為了加快發展，我國采取了從沿海到內陸的逐步擴大對外開放的政策，鼓勵一部分人、一部分地區通過辛勤勞動和誠實經營先富裕起來，通過先富帶后富，走共同富裕的道路。在這個過程中，區域發展差距有所擴大。另外，在工業化快速推進的過程中，城市化的速度也大大加快，城市面貌發生了巨大變化，而與此同時，由于我國人多地少，戶均耕地只有0.5公頃，農民家庭經營很難形成規模效益，農業生產的比較收益較低，加之在教育、醫療、社會保障等方面的差距，城鄉之間的福利差距達到約6倍。中央提出東部率先發展、西部大開發、東北老工業基地振興和中部崛起的區域發展戰略，提出工業反哺農業、城市支持農村的方針，提出建設社會主義新農村，都是為了解決城鄉和區域發展不平衡的問題。

二是體制改革過程中因體制、機制不完善而產生的問題。在體制改革的過程中，一些舊的體制被打破，而新體制的完善需要有一個過程，另外，體制改革也是一個利益調整的過程，必然會帶來各種各樣的利益矛盾。例如，在收入差距方面，除了一般所說的城鄉差距、地區差距、行業差距以及社會成員之間的差距，還有同級公務員工資水平地區差距較大問題、壟斷行業和一般競爭性行業工資差距問題、某些非法致富現象的存在和農民工待遇差問題，等等。另外，在國企改制中的資產處理、下崗職工補貼、征地拆遷補償、復轉軍人安置、水利工程移民安置等方面，也會因為體制不完善、工作不到位而產生各種人民內部矛盾和利益糾紛。

三是在經濟快速發展中因社會發展相對滯后而帶來的問題。隨著我國經濟的快速發展，人民群眾的物質文化需求也不斷提高，經濟和社會發展一條腿長、一條腿短的問題更加突出，社會發展相對滯后帶來的矛盾增多。如就業問題依然嚴峻，農業勞動力非農就業、失業下崗職工再就業、失地農民就業、大學生就業等問題突出。群眾對看病難看病貴、上學難上學貴等問題意見較大，一部分家庭出現因病致貧返貧、子女教育費用負擔過重的問題。在社會治安方面，刑事犯罪總量仍居高位，搶劫、搶奪、盜竊等財產犯罪呈多發之勢，人民群眾的安全感不足。在社會保障方面，社會保障體系目前還不健全，社會保障覆蓋面小，部分群眾生活仍然困難。另外，人民群眾對改善生態環境的要求也越來越高，而生態環境惡化的趨勢還沒有得到完全遏制。

總的來看，現階段存在的影響社會和諧的各種社會矛盾和社會問題錯綜復雜，往往是經濟社會發展不平衡引發的問題與體制轉軌中體制機制不完善造成的問題交織在一起，歷史遺留、積累的問題與新產生的問題交織在一起，現實利益矛盾問題和思想認識差異問題交織在一起，官僚主義、工作方法不當造成的問題和敵對勢力的滲透破壞引發的問題交織在一起。這些問題不僅制約著經濟社會發展，而且嚴重影響社會的和諧穩定，如果任其發展，就會挫傷廣大人民群眾參與全面建設小康社會的積極性，就會影響中國特色社會主義事業的不斷推進。我們要全面貫徹落實科學發展觀，堅持以經濟建設為中心，把構建社會主義和諧社會擺在更加突出的地位，在深化改革和全面發展的過程中，使這些問題逐步得到解決。五：調查感悟

1、在調查中雖然遇到過挫折，但是，我們克服了困難，圓滿的完成了調查，鍛煉了我們的意志和毅力。

2、通過此次調查，我們對社會有個更加深入的了解，為即將進入社會的我們，提供了一次了解社會的機會。

3、通過此次調查，我們接觸到了不同的人，進一步增加了社會經歷，同時，提高了我們與人交流的能力。

4、通過此次調查，我們鍛煉了團結協作的能力，為以后更好地融入工作團隊，增加了相關的經驗。

參考文獻：

《毛澤東思想和中國特色社會主義理論體系概論》，高等教育出版社2011年修訂版，第274-284頁。