第一篇：食品許可證需要的十三項制度

涇河新城小辣椒川菜館 餐飲十項制度目錄

1、食品從業人員健康管理制度

2、食品從業人員培訓管理制度

3、食品安全管理人員制度

4、食品安全自檢自查與報告制度

5、食品經營過程與控制制度

6、場所及設施設備清洗消毒和維修保養制度

7、進貨索票索證和查驗記錄制度

8、食品貯存管理制度

9、廢棄物處置制度

10、食品添加劑公示制度

食品從業人員健康管理制度

和培訓管理制度

1、凡從事食品經營工作的人員必須經崗前衛生知識培訓合格，持有效健康證明方可上崗，且每年進行健康檢查，定期進行食品衛生和有關衛生法律、法規、業務技能的培訓并建立從業人員健康檔案。

2、凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病（包括病原攜帶者），活動性肺結核、化膿性或滲出性皮膚病及其他有礙食品衛生的疾病的，不得參加接觸直接入口食品的工作。

3、上崗時必須穿戴統一整潔的淡色工作服，不能佩帶首飾、假發、假睫毛、假指甲、戒指，噴灑香水、化妝、涂抹指甲油；離開工作崗位時，要換下工作服，不得將工作服穿離工作崗；工作服及工作帽應經常換洗，保持清潔、干凈。

4、必須注意個人清潔衛生，常洗澡、換衣、修剪指甲、洗發，做到個人儀表整潔。

5、上班時不能在工作崗位上嚼中香糖、進食、吸煙，私人物品、食品必須存放在指定的區域或更衣室內，不可放置在工作區內。

6、凡是參與食品經營的從業人員都應先取得工種為食品的健康證明，包括直接接觸食品的從業人員和可能接觸食品的從業人員。

7、食品經營單位的法定代表人、負責人、食品安全管理人員、食品安全專業技術人員應當組織單位參與食品經營的員工開展食品安全的培訓活動，做到培訓有計劃（培訓計劃書），召開有記錄（簽到表、影像資料），每年培訓不得少于40個小時。

8、食品安全培訓應當重點圍繞食品安全相關的法律、法規知識，日常經營的各種規范制度開展。

9、從業人員健康證在有效期止30日前辦理新的健康證明。食品安全管理員制度

1、認真制定、落實、檢查本單位的各項食品安全制度是否到位，協助本單位法人、負責人做好日常的食品安全管理落實工作。

2、依法建立健全進貨檢查驗收制度，認真查驗供貨商的經營資格、產品合格證明、產品標識和商品質量是否符合法定要求，嚴把商品進貨關。

3、建立健全商品進貨記錄制度，如實記錄、保存進貨商品的各種信息和數據，保證進貨商品的可追溯性和銷售商品流向信息的真實性，以防范和控制食品安全風險。

4、負責組織從業人員參加食品安全知識的學習培訓，并做好建立培訓檔案工作；

5、負責組織從業人員年度健康檢查并做好建立健康檔案工作，督促患有有礙食品安全疾病的人員調整到其他不影響食品安全的工作崗位；

6、積極配合有關行政管理機關依法履行監督檢查，規范經營行為，完善售后服務，妥善解決消費投訴和糾紛；

7、食品安全管理員應當至少配備兩人，確保一人在崗。食品安全自查與報告制度.1、為了保證食品的質量以及食品的安全，特制定食品安全自查管理制度，保證落實質量安全企業主體責任。

2、適用于本單位內，對質量安全有關的管理層及各職能部門和有關人員。

3、公司法定代表人、負責人，負責食品安全自查工作的協調、管理工作，批準食品安全自查方案和自查報告。負責向公司董事會、監事會或食品安全管理單位報告食品安全自查結果。

4、本單位食品安全管理人員應當向本單位管理層提交自查小組名單，并全面負責食品安全自查實施活動，食品安全自查審核方案和食品安全自查報告。

5、本單位起草的食品安全自查審核方案應當含有組建食品安全自查小組名單，食品安全自查計劃實施方案，對不合格項目的整改、實施效果進行確認。

6、食品安全自查審核應當在適當的范圍內予以公開，并保留相關的自查報告備查。

7、自查頻次：每年不少于1次且時間間隔不超過12個月。質保部每年初起草食品安全自查方案，在每個年度內所進行的安全自查，并覆蓋所有的相關部門。

8、當有下列情況時，需追加食品安全自查。a）發生了嚴重產品質量問題或外界有重大投訴； b）組織的內部機構、質量方針和目標等有重大改變； C）其他應該追加的情況。

9、定代表人、負責人、食品安全管理人員、食品安全專業技術人員、單位食品從業人員都可以向本單位相關管理層提出食品安全自查方案的準則、范圍、頻次和方法的建議，單位法定代表人、負責人負責批準實施。

10、食品安全自查的準備應當有本單位內負責自查組長提出食品安全自查實施計劃，單位法定代表人、負責人批準，經批準生效的食品安全自查實施計劃表中的自查組長和自查小組成員即被指定為該次食品安全自查的自查組長和自查小組成員。

11、食品安全自查的實施前，應當召開一次簡短的會議，組長介紹自查的目的、范圍、準則、方式、計劃和自查人員分工及日程安排，澄清自查計劃中不明確的問題，確定末次會議的時間、地點。在受檢部門人員陪同下，由自查組長主持進行現場檢查，檢查員采用現場觀察、查閱資料、提問等方法進行抽樣調查。要對照自查表中記錄質量管理體系是否符合規定的要求的事實。若發現不符合要求時，將不符合事實與受檢部門交換意見。

12、自查結束后自查小組成員互相交流分析，確定不符合事實。在編寫“食品安全自查不符合項報告”時，須事實描述清楚，證據確鑿。

13、幫助受檢核部門制定并評價糾正措施。并對自查結果進行匯總分析，確定不合格項，取得受檢部門簽字認可。

14、召開末次會議，由自查組長報告自查情況和自查結果。就食品安全提出檢查結論，并對如何提高食品安全提出建議，確定整改期限和整改措施。

15、提交自查報告。

16、食品安全自查的記錄由本單位食品安全管理人員負責保存。

17、有關行政主管部門需要檢查時，應當及時予以提供

食品經營過程與控制制度、場所及設施設備清洗消毒制度和維護保養制度、進貨查驗和查驗記錄制度、食品貯存管理制度

1.食品經營衛生管理要求

1.1食品經營者應保證經營環境、設施設備、人員滿足食品經營衛生要求。1.2 食品經營者應對所經營食品安全進行承諾。

1.3 經營單位應設立食品安全控制管理部門或配備專（兼）職人員負責食品經營衛生管理。

1.4 食品經營者應當接受每年一次的食品安全培訓。1.5 經營單位應建立與食品經營相關的衛生管理制度。2.食品經營過程衛生要求 2.1 采購

2.1.1應建立食品采購制度。包括供貨商的選擇和評價、采購流程、食品驗收標準等內容。2.1.2應設立食品采購質量控制部門，對供應商的合法資質、生產能力、加工條件、衛生狀況、質量管理水平、信用資質等進行評價，并建立合格供方檔案。

2.1.3應查驗供貨者的營業執照、生產許可證和食品合格等相關證明文件，并存檔備案。2.1.4采購實行食品生產許可證的食品應具有食品生產許可證 QS 標志。2.1.5不得采購《食品安全法》第二十八條規定禁止生產經營的食品。3.運輸

3.1 應建立食品運輸制度。明確送貨人員在食品運輸過程中對于車輛衛生、食品衛生的質量安全職責。

3.2食品運輸應采用符合衛生標準的運輸工具，應保持清潔和定期消毒。車廂內無不良氣味、異味。

3.3不得將食品與有毒、有害物品一同運輸。

3.4運輸包裝材料或容器應完整、清潔、無污染、無異味、無有毒有害物質，達到相關食品衛生標準要求，且應具有一定的保護性，在裝卸、運輸和儲存過程中能夠避免內部食品受到機械或其他損傷。

4.散裝的食品應該具備符合安全衛生和運輸要求的獨立外包裝。

4.1冷藏食品的運輸可采用冷藏車、保溫車、冷藏列車、冷藏船、冷藏集裝箱等運輸工具。一般情況下，允許冷藏溫度接近的多種食品拼箱裝運，但具有以下任何一種情況時不得進行拼箱，避免串味或污染：

a）不同加工狀態的食品，如：原料、半成品、成品；

b)不同種類的食品，如：水果和肉制品；蔬菜和奶制品；蛋制品和肉制品； c）具有強烈氣味的食品和容易吸收異味的食品； d)產生較多乙烯氣體的食品和對乙烯敏感的食品。4.2冷藏食品運輸包裝應使用GB/T 191規定的“溫度極限”標志或用文字直接標明食品應保持的最低溫度和最高溫度。

4.3冷藏食品運輸包裝收發貨標志應符合GB 6388的規定。

4.4冷藏食品的運輸包裝尺寸應符合GB/T 15233和GB/T 16471的規定，采用托盤包裝時還應符合GB/T 16470的規定。

4.5食品運輸有冷藏、冷凍溫度要求的，應符合GB/T 24616的相關規定。5.驗收

5.1應建立食品進貨查驗制度。

5.2經營單位應設立驗收機構。食品應根據相應的國家標準、行業標準、地方標準、及相關法律、法規和規章的規定或雙方制定的合同（協議）進行驗收。

5.3應查驗索取供應商提供的營業執照、食品生產許可證、合格證明及認證證書，并備案。5.4建立進貨和驗收記錄，應如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等信息。進貨查驗記錄應當真實。

5.5實行統一配送經營方式的食品經營企業，可以由企業總部統一查驗供貨者的許可證和食品合格證明文件，進行食品進貨查驗記錄。

5.6貨證不符的應拒收或單獨存放并做好標識； 應檢查標識是否清楚、正確，標識不清楚的單獨應存放。6 貯存

6.1應建立食品貯存制度。貯存管理人員應熟悉制度要求和各類食品貯存的基本要求。6.2貯存場所應建在地勢較高，干燥，交通方便的地區，并與有毒、有害場所以及其他污染源保持規定的距離。

6.3貯存食品的場所應保持清潔，定期清刷，無積塵、無食品殘渣，無霉斑、鼠跡、蒼蠅、蟑螂，不應存放有毒、有害物品（如：殺鼠劑、殺蟲劑、洗滌劑、消毒劑等）及個人生活用品。應有充足的自然光線或人工照明，亮度應能滿足工作需要。6.4食品常溫貯存的場所應有良好的通風、排氣裝置、空氣清新。

6.5食品貯存倉庫和貨架的設計應滿足食品衛生要求，在食品貯存區域，不同類別食品應進行適當的物理隔離。食品距離墻壁、地面均應在10cm以上。

6.6具有強烈揮發性氣味和腥味的食品，要求不同冷藏溫度的食品，需經特殊處理的食品，容易交叉污染的食品應專庫儲存，不應混放。

6.7上架食品應分類貯存。

6.8貯存的散裝食品應當在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產者名稱及聯系方式等內容。

6.9貯存有溫度要求食品的場所應有降溫或調節溫度的設施。貯存冷卻物和凍結物的冷藏間的溫度和相對濕度應符合GB 50072的規定

6.10應按照保證食品安全的要求貯存食品，遵循先進先出的原則，定期檢查庫存食品的質量和數量，及時清理變質或超過保質期的食品。

7、銷售

7.1應建立食品安全銷售管理制度。明確銷售人員在食品銷售過程中的質量安全責任。7.2應有與經營食品品種、規模相適應的銷售場所。營業場所應布局合理，與生活等區域分開。

7.3應有與經營食品品種、數量相適應的銷售設施設備。食品銷售有溫度要求的應配備銷售冷凍食品必備的冷藏庫（柜）、冷凍（庫）柜等設施設備。

7.4銷售場所應有照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲和消毒的設施設備。照明設備安裝在食品的正上方應使用防爆型照明設備。

7.5與食品表面接觸的設備與用具，應無毒、無害或無異味、耐腐蝕、不易發霉、表面平滑且可承受重復清洗和消毒的材質制造。

7.6銷售場所應進行定期衛生檢查和清潔，冷藏、冷凍庫（柜）應當定期維護保養、清洗、清除異味，溫度指示裝置應當定期校驗。

7.7銷售冷藏、冷凍食品應按食品標簽明示的溫度進行控制，超出溫度、濕度規定應及時采取措施。

7.8應當按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求，銷售預包裝食品。7.9銷售的食品應分類上架擺放或墊離，不應落地碼放。

7.10上架銷售的食品必須嚴格控制在保質期內，做到先進先出，并為消費者預留合理的存放和使用期。

7.11銷售預包裝食品不應延長原有的生產日期和保質期限，不應拆封后重新包裝或散裝銷售。

7.22超過保質期限的食品應以破壞性方式處理銷毀，并記錄。7.23應建立食品銷售臺賬，記錄銷售食品的基本情況。

廢棄物處置制度

為規范餐廚廢棄物處置管理，保障公眾餐飲安全，根據《食品安全法》、《食品安全法實施條例》和《餐飲服務食品安全監督管理辦法》等法律、法規及規章，制定本管理制度。

一、與餐廚廢棄物收集、運輸服務企業簽訂餐廚廢棄物收集、運輸經營協議。

二、安排專人負責餐廚廢棄物的處置、收運、臺賬管理工作。

三、餐廚廢棄物分類放置，做到日產日清。

四、禁止亂堆餐廚廢棄物，禁止將餐廚廢棄物直接排入公共水域或公共廁所和生活垃圾收集設施。

五、廢棄物應當實行密閉化運輸，運輸設備和容器應當具有餐廚廢棄物標識，整潔完好，運輸中不得泄漏、撒落；

六、禁止將餐廚廢棄物交給未經相關部門許可或備案的餐廚廢棄物收運、處置單位或個人處理

七、不得用未經無害化處理的餐廚廢棄物喂養畜禽。

八、建立餐廚廢棄物產生、收運、處置臺賬，詳細記錄餐廚廢棄物的種類、數量、去向、用途等情況，并定期向餐飲監督部門及環保部門報告。

九、發現餐飲服務環節違法違規處置餐廚廢棄物的，應第一時間向當地餐飲監督部門及環保部門舉報。

十、企業負責人應實時監測單位餐廚廢棄的處置管理，并對處置行為負責。

食品添加劑使用公示制度

為規范食品添加劑和調味料公示管理工作，保障公眾餐飲安全，根據《食品安全法》、《食品安全法實施條例》和《餐飲服務食品安全監督管理辦法》等法律、法規及規章，制定本管理制度。

一、需要公示的食品添加劑和調味料包括:加工過程中使用的所有食品添加劑，醬油、醋、鹽、八角等各種香料。

二、需要公示的食品添加劑和調味料基本信息包括:品名、生產廠家、生產許可證編號、供貨單位等。

三、公示的基本信息要與實際使用的食品添加劑和調味料相符，不得提供虛假信息誤導消費者。使用的食品添加劑和調味料有變化的要及時更換公示信息。

四、采購的食品添加劑和調味料要專店采購、專賬記錄、專區存放、專器稱量、專人負責，并按照有效期使用。嚴禁采購和使用無合法生產資質以及標簽不規范的食品添加劑和調味料。

五、公示欄應按照規定懸掛，便于公眾了解相關信息。

食品安全突發事件應急處置方案

一、食品經營者應當制定食品安全事故處置方案，定期檢查經營單位各項食品安全防范措施的落實情況，及時消除食品安全事故隱患。

二、食品經營者在發生食品安全事故后應立即采取措施予以處置，對病人進行救治，防止事故擴大。

三、食品經營者發現其經營的食品造成或可能造成公眾健康損害的情況，要在2小時內向轄區食品安全監督管理部門報告，并對導致或者可能導致食品安全事故的食品及原料、工具、設備等，立即采取封存等控制措施。

四、食品經營者發生食品安全事故后，應當積極配合食品安全事故調查處理工作，按照要求提供相關資料和樣品，不得拒絕、阻撓、干涉食品安全事故的調查處理工作。

1、在經營場所設立相應機構或專門人員負責處理消費者對食品的投訴，并向消費者提供有關食品銷售憑證(發票、信譽卡)，作出特殊承諾的提供書面憑證。

2、確定受理后，對消費者的具體投訴內容和要求進行登記，包括投訴人姓名、住址、郵政編碼、聯系方式、購買食品的日期、品名、牌號、規格、數量、計量、價格、受損害情況、消費者的要求等相關內容。并由投訴人簽字蓋章，將投訴人提供的憑證和有關材料復印存檔。

3、受理消費者食品投訴后，指定具體的工作人員進行調查處理，不得故意拖延或者無理拒絕，調查人員首先應將消費者投訴情況調查清楚，結合投訴人意見分清責任。應當給消費者退貨、換貨、賠償的及時給消費者解決；經營者沒有責任的，耐心向消費者解釋清楚。

4、對于投訴事件，工作人員能自行處理的，要及時處理并予以答復，不能處理的，要及時向負責人請示，待負責人做出決定后再作處理。

5、消費者直接投訴到消費者協會的，負責人應積極配合消協妥善處理，不留后患。

五、食品經營者不得對食品安全事故隱瞞、謊報、緩報。不得毀滅有關證據。

上述所有文件我已全部閱讀知悉并嚴格遵守

法定代表人簽字（蓋章）：

年 月 日

不屬于被限定人員的證明

西咸新區涇河新城食品藥品監督管理局：

我單位 涇河新城小辣椒川菜館 法定代表人（負責人）杜斌 不屬于《食品經營許可管理辦法》第四十六條、第四十七條、第五十條的情形。

第四十六條 許可申請人隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經營許可的，由縣級以上地方食品藥品監督管理部門給予警告。申請人在1年內不得再次申請食品經營許可。

第四十七條 被許可人以欺騙、賄賂等不正當手段取得食品經營許可的，由原發證的食品藥品監督管理部門撤銷許可，并處1萬元以上3萬元以下罰款。被許可人在3年內不得再次申請食品經營許可。

第五十條 被吊銷經營許可證的食品經營者及其法定代表人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員自處罰決定作出之日起5年內不得申請食品生產經營許可，或者從事食品生產經營管理工作、擔任食品生產經營企業食品安全管理人員。

特此證明

單位（加蓋公章）：涇河新城小辣椒川菜館 2018年 4月 10日

食品經營安全承諾書

西咸新區涇河新城食品藥品監督管理局：

為了認真貫徹執行《食品安全法》，確保食品流通安全，本經營者鄭重承諾：

一、嚴格依照《食品安全法》等法律法規從事食品經營活動，對社會和公眾負責，誠信經營，保證所經營食品安全，接受社會監督，承擔社會責任。

二、具有與經營的食品品種、數量相適應的食品原料處理和食品加工、包裝、貯存等場地且符合下列要求：

（一）經營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規定距離；

（二）經營場所與個人生活空間分開；

（三）經營場所保持內部環境整潔；

三、具有與經營的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設備或者設施且符合下列要求：

（一）設備及設施空間布局和操作流程設計符合規定，合理布局；

（二）貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害、保持清潔，符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不得將食品與有毒、有害物品一起運輸；

（三）備有數量足夠、安全無害的工具、容器，標志明顯，防止直接入口食品與非直接入口食品、原料與成品交叉污染；

（四）食品容器、工具和設備與個人生活用品嚴格分開。

四、建立從業人員健康管理制度。經營人員每年進行必要的健康檢查，取得健康證明后從事食品經營活動。保持個人衛生，銷售食品時洗凈雙手，穿戴清潔的工作衣、帽。

五、建立食品進貨查檢記錄制度。采購食品時查驗供貨者的許可證、營業執照和食品合格的證明文件，并如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容，保存期限不少于二年。創造條件盡快使用電子臺帳。

六、按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查貨架及庫存食品，及時清理變質或者超過保質期的食品。

七、對于自檢或行政部門公布的不合格食品，立即采取下架封存、停止銷售等措施，作好相關的記錄和通知相關生產經營者和消費者，并協助做好不合格食品的召回工作。

八、食品廣告的內容真實合法、不含有虛假、夸大的內容，不涉及疾病預防、治療功能。

九、經營預包裝食品的，符合下列要求：

（一）按照食品標簽標示的警示標志、警示說明或者注意事項的要求銷售；

（二）進口預包裝食品的包裝上有中文標簽和中文說明，載明食品原產地以及境內代理商的名稱、地址、聯絡方式。

十、經營散裝食品的，符合下列要求：

（一）貯存散裝食品，在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產廠址及聯絡方式等內容；

（二）銷售散裝食品，在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容。

十一、經營直接入口食品的，符合下列要求：

（一）患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性和滲出性皮膚病等有礙食品安全疾病的人員，不得從事經營活動；

（二）小包裝食品要使用無毒、清潔的包裝材料、容器；

（三）使用無毒、清潔的售貨工具；

（四）用水符合國家規定的生活飲用水標準；

（五）使用對人體安全、無害的洗滌劑。

十二、經營食品批發業務的，符合下列要求：

（一）出具有可追溯的銷售憑證，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、購貨者名稱及聯系方式、銷售日期等內容。

（二）努力創造條件設立食品檢測室，配備專門的檢測設備和專職的檢測人員，適時開展食品檢測工作，并將檢測結果在醒目位置公示。

十三、如銷售明知是不符合食品安全標準的食品，承諾賠償消費者損失，并支付價款十倍的賠償金。

十四、自覺接受群眾監督。取得食品流通許可證后，將食品流通許可證正本懸掛在經營場所的顯眼處。

十五、以上承諾如有違反，自愿接受工商行政管理機關依照法律法規給予的處罰。

承諾單位（蓋章）：

承諾人（簽名）： 年 月 日

第二篇：食品經營許可證需要的各類制度

食品安全自查管理制度

1、目的

為了保證食品的質量以及食品的安全，特制定食品安全自查管理制度，保證落實質量安全企業主體責任。

2、適用范圍

適用于公司內對質量安全有關的管理層及各職能部門和有關人員。

3、職責 3.1 質量負責人：負責食品安全自查工作的協調、管理工作，批準食品安全自查方案和自查報告。向公司管理層報告食品安全自查結 果。3.2 自查組長：提出自查小組名單，全面負責食品安全自查實施活動，食品安全自查審核方案和食品安全自查報告。3.3 質檢部：負責起草食品安全自查方案，組建食品安全自查小組，按照食品安全自查計劃實施自查，起草自查報告。對不合格項目的整改、實施效果進行確認。3.4 自查小組成員：按照食品安全自查計劃及時實施自查，提交自查報告。3.5 受檢部門：在職責范圍內，協助自查，負責本部門不合格項目的整改措施的制定和實施。

4、要求 4.1 草食品安全自查的策劃 4.1.1 自查頻次：每年不少于1次且時間間隔不超過12個月。質檢部每年初起草食品安全自查方案，在每個內所進行的安全自 查，并覆蓋所有的相關部門。4.1.2 當有下列情況時，需追加食品安全自查。

a）發生了嚴重產品質量問題或外界有重大投訴；

b）組織的內部機構、生產工藝、質量方針和目標等有重大改變。4.1.3 食品安全自查方案的準則、范圍、頻次和方法由質保部提出，質量負責人批準實施。4.2 食品安全自查的準備 4.2.1 由自查組長提出食品安全自查實施計劃，質量負責人批準，經批準生效的食品安全自查實施計劃表中的自查組長和自查小組成員即被指定為該次食品安全自查的自查組長和自查小組成員。

4.2.3 自查小組成員不檢查自己的工作。4.2.4 質保部負責向自查小組成員提供自查時所需的質量手冊和程序文件，受檢部門負責提供其他支持性文件和相關標準。4.2.5 自查小組成員按所檢查的范圍和受檢部門的特點，編制有可操作性的食品安全自查查表，供檢查時使用。4.3 食品安全自查的實施 4.3.1 召開一次簡短的首次會議，組長介紹自查的目的、范圍、準則、方式、計劃和自查人員分工及日程安排，澄清自查計劃中不明確的問題，確定末次會議的時間、地點。4.3.2 在受檢部門人員陪同下，由自查組長主持進行現場檢查，檢查員采用現場觀察、查閱資料、提問等方法進行抽樣調查。4.3.3 尋找客觀證據，在自查表中記錄質量管理體系是否符合規定的要求的事實。若發現不符合要求時，將不符合事實與受檢部門交換意見。4.3.4 自查結束，自查小組成員互相交流分析，確定不符合事實。在編寫“食品安全自查不符合項報告”時，須事實描述清楚，證據確鑿。4.3.5 幫助受檢核部門制定并評價糾正措施。4.3.6 對自查結果進行匯總分析，確定不合格項，取得受檢部門簽字認可。4.3.7 召開末次會議，由自查組長報告自查情況和自查結果。就食品安全提出檢查結論，并對如何提高食品安全提出建議。4.3.8 提交自查報告。4.4 糾正措施 4.4.1 根據審核員填寫的《食品安全自查不符合項報告》，受檢部門除進行確認外，還要分析不符合產生的原因，由問題的責任部門在5個工作日內提出糾正措施，并規定完成糾正措施的期限。

4.4.2 糾正措施須在規定的日期內實施完成，如不能按期完成，責任部門必須向質量負責人說明情況，請求延期。

4.4.3 受檢部門在預定期限內完成糾正措施的實施后，通知質保部確認完成情況，并報質量負責人認可。

4.4.4對期限較長的糾正措施，可在下一次食品安全自查時由自檢小組確認。

4.5 食品安全自查結果提交管理評審。4.6 食品安全自查的記錄由辦公室負責保存。

5、相關文件糾正措施程序

6、發放范圍

7、變更歷史

8、記錄

從業人員健康管理制度

一、健康管理的范圍和要求

1、健康體檢的范圍：食品生產經營人員每年應當進行健康檢查，取得健康證明后方可參加工作。參加健康檢查的食品從業人員具體范圍包括：本店所有的在職工作人員。

2、食品從業人員的健康要求：患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。

二、健康管理的組織辦法

1、管理職責：對所有進入本店工作的員工將安排其到當地的防疫站進行健康體檢和健康證的辦理，在體檢過程中，如果發現弄虛作假導致不符合健康要求的人員進入本店工作，將追究相關管理人員的責任。

2、上崗體檢：凡本店每年新招的人員均須上崗體檢，到本店制定的市衛生防疫站進行體檢，并開展健康知識培訓。檢查范圍包括料痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病，以及肺結核、皮膚病等有礙食品安全的疾病等。

3、根據體檢結果上崗：如果體檢合格，健康知識考試合格，辦理健康證，方可進入本店開始上崗工作。如果檢查出有礙食品安全的疾病，將不予安排進入本店上崗工作。

4、建立員工健康檔案：店內辦公室負責保管員工的健康證，并建立員工健康檔案，記錄員工個人信息、從事的崗位、健康證辦理的年限、最近一次體檢的時間、到期日期等信息。

5、健康證的年檢：健康證有效期為一年，店經理負責員工健康證的年檢，保證健康證合格有效，通常在員工健康證到期前，安排員工到指定市防疫站進行統一年檢。

6、年檢結果的處理：根據國家有關法律規定，患有傳染性疾病的人員不得從事直接接觸食品飲料生產的工作。如員工在職工作中患有法律規定的傳染性疾病，如果屬于暫時性的，管理組應安排休息，待身體恢復復檢合格后才能繼續上崗，如果是難以治愈的有礙食品安全的疾病，管理組應安排到其它不予食品接觸的崗位上。

7、監督檢查：店經理對每年的健康證年審情況進行監督管理。對違反健康管理制度的人員應立即指出責令作出正確處理，并對違規管理人員進行考核扣罰。

三、員工其它衛生管理規定

個人衛生要求：衣著應外觀整潔，做到常剪指甲、常理發、經常洗澡等，經常保持個人衛生。食品生產操作人員進行操作接觸食品前以及接觸污染物后必須將手洗凈，方可進行從事操作或接觸食物。

進貨查驗記錄制度

第一條 為了加強食品質量安全監督管理，確保本經營單位按照法定條件、要求從事食品經營活動，銷售符合法定要求的食品，保護消費者的合法權益，制定本制度。

第二條 凡進入本經營單位的食品都應當實行進貨檢查驗收，審驗供貨方的經營資格（包括：食品流通許可證、食品生產許可證、工商營業執照等），驗明食品合格證明和食品標識，索取相關票證。應當檢驗檢疫的，還應當向供貨方按照產品生產批次索要符合法定條件的檢驗機構出具的檢驗報告或者由供貨方簽字或者蓋章的檢驗報告復印件。

第三條 對食品包裝標識進行查驗核對，內容包括：

（一）中文標明的商品名稱、生產廠名和廠址；

（二）產品質量檢驗合格證明，認證認可標志；

（三）商標、性能、用途、生產批號、產品標準號、定量包裝商品的凈含量及其標準方式；

（四）根據商品的特點和使用要求，需要標明的規格、等級、所含主要成分和含量；

（五）限期使用商品的生產日期、安全使用期（保質期、保鮮期、保存期）和失效日期；

（六）對使用不當、容易造成商品損壞可能危及人身、財產安全的商品的警示標志或中文警示語。

第四條 法律、法規規定必須檢驗或者檢疫的農產品及其他食品，必須查驗其有效檢驗檢疫證明，未經檢驗檢疫的，不得上市銷售。法律、法規沒有明確規定的，應經有關產品質量檢測機構或市場設立的檢測點檢測合格才能上市銷售。

第五條 經常檢查食品的外觀質量，對包裝不嚴實或不符合衛生要求的，應及時予以處理，對過期、腐爛變質的食品，應立即停止銷售，并進行無害化處理。

第六條 按照食品廣告指引購進食品時，要注意查驗是否有虛假和誤導宣傳的內容。

第七條 做好食品進貨查驗工作，落實進貨查驗記錄工作，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。保證食品進貨查驗記錄真實，應統一保管，保存期限不得少于兩年，接受行政執法部門的檢查。

第八條 在進貨時，對查驗不合格和無合法來源的食品，應拒絕進貨。發現有假冒偽劣食品時，應及時報告當地工商行政管理部門。

申請單位（蓋章）：

申請人（簽名）：

申請時間：

年

月 日

食品安全事故處置管理制度

為有效預防、及時控制和減少食品安全事故的發生及危害，保障消費者的身體健康與生命安全，特制定本處置管理制度。

一、基本原則

（一）預防為主，常抓不懈。公司食品質量安全領導小組、公司各部門要在各自的職責范圍內，對可能發生的食品安全事故進行分析、預測，要把好生產加工源頭。

（二）統一領導，分級負責。公司食品質量安全領導小組統一領導食品安全事故應急處理工作，公司各部門按各自職能負責應急處理各項工作。

（三）反應及時、措施果斷。食品安全事故發生后，公司食品質量安全領導小組要立即作出反應，迅速制定及采取有效控制措施。

（四）依靠科學、加強協作。要依靠科學妥善處理食品安全事故，公司食品質量安全領導小組要協調好公司各部門各司其責、通力協作，必要的時候要及時尋求市質量技術監督局、市疾控中心、醫療單位等部門的協助。

二、組織管理

（一）建立企業產品投訴熱線96211，并向社會公示，歡迎廣大消費者和政府職能部門、新聞媒體進行社會監督。

（二）企業自覺接受質監、衛生、工商等政府職能部門的定期或不定期檢查（抽檢），做到積極配合，實事求是，決不弄虛作假欺騙檢查，對檢查中提出的問題，及時認真整改。

（三）公司成立公司食品質量安全領導小組

1、負責檢查企業嚴格遵守國家法律、法規和社會公德，依照法律、法規和社會公德組織生產，合法經營，做到企業誠信、自律，不違法、不違規、不制假、不售假。

2、負責教育企業全體員工，樹立“以人為本，顧客第一，安全第一，質量第一，誠信第一”的企業文化理念和良好的職業道德，嚴格按照標準生產合格散裝食品，加強全員專業培訓和現代化基礎設備設施，提升企業整體素質和產業化水平，為生產安全打下堅實基礎。

3、負責監督檢查企業產品質量保證體系的持續運行。嚴格按規范操作，實行全程質量監控，做到環環扣緊，層層把關，凡不符合食品安全標準的產品不準出廠，不準流入市場。

5、負責監督檢查企業嚴格遵守國家食品標簽標準和廣告法規，全面如實的告知消費者，不做任何夸大、虛假的企業產品宣傳，自覺維護消費者的知情權和公正、健康的市場經營秩序。

6、負責產品安全質量自查。發現問題，立即采取措施，消除各種不安全隱患。

7、負責制定和實施企業突發事件的應急處理機制和預案，做到防患于未然，有效預防、控制和消除各種突發事件的危害，竭力杜絕各種食品安全事故的發生，確保社會和企業的穩定與生命財產安全。

8、負責對突發事件的統一領導和指揮工作，研究制定相關突發事件應急處理措施；指揮和協調公司有關部門做好突發事件應急處理工作等工作。

（四）企業產品投訴熱線接到產品質量投訴，如有突發食品安全事件，應立即向食品質量安全領導小組組長匯報。突發食品安全事件，是指重大食物中毒，食用染疫動植物及其產品引發或可能引發重大食源性疾患，食用被污染食品引發或可能引發嚴重的傳染病暴發與流行，食品含有有毒、有害物質或食品在生產、流通、消費等過程中被有毒、有害物質污染，引發或可能引發嚴重食源性疾患等其他事件。安全領導小組接到食品質量突發事件報告后，應按照以下分類采取相應措施：

1、單起食品質量突發事件投訴、人數在1－2人，安全領導小組立即派相關人員到現場調查事故情況、分析事故確切原因。

2、單起食品質量突發事件投訴，人數在3人以上或兩起及以上食品質量突發事件投訴，安全領導小組立即派相關人員到現場調查事故情況、分析事故確切原因，并及時尋求市質量技術監督局、市疾控中心、醫療單位的協助。

以上食品質量突發事件如經分析、排查，如確為公司產品引發的，應立即通知同批產品的相關客戶并組織同批產品的緊急召回等，同時要聯系好醫療單位作好對已食用本批產品的、可能發病的顧客的相關醫療措施。并且向市質量技術監督局書面報告，請市質量技術監督局協助解決。

3、出現下列情況的重大食品安全事故，安全領導小組應在第一時間向市質量技術監督局書面報告，由市質量技術監督局領導采取事故應急措施，同時公司調動一切可用力量進行應急處理。

(1)一次出現由于食品質量問題引發的發病人數在50人以上；(2)發生群體性食用食品發病事故，并有人員死亡的；

(3)引發發病的食品擴散未得到控制，死亡人數在繼續增加的；(4）其它可能造成嚴重社會影響的食品安全事故

（五）事故報告

根據食品安全事故的發生、發展、處理進程等，每一起食品安全事故都必須有初次報告、進展報告和總結報告，以便于公司在相關方面改進及借鑒、總結。

1、初次報告內容：發生事故的單位、地址；受害者的發病時間、發病人數、臨床癥狀及體癥；醫療單位、地址，搶救醫療的基本情況；事故現場采取的措施和調查處理的工作進度；事故原因、性質的初步判斷；需相關部門協助事故救援和處理的有關事宜；事故的報送單位、簽發人和聯系電話及報送時間。初次報告應在知悉事故后立即報告。

2、進展報告的內容：事故的發展與變化、處理進程、事故原因等，在進展報告中既要報告新發生的情況，也要對初次報告的情況進行補充和修正。

3、總結報告：事故鑒定結論、對事故的發生和處理進行總結，分析其中原因和影響因素，提出今后對類似事件的防范和處理建議。總結報告應在事故處理結束后7個工作日內上報。

三、應急保障

（一）人員保障

1、安全領導小組可根據應急處理工作需要，組織公司有關部門人員參加事故應急的各方面工作。

2、安全領導小組應在日常加強應急處理相關知識和業務技能的培訓和組織應急事故處理的演練。

（二）物資保障 后勤部應及時提供食品安全事故應急處理所需的一切設施、設備和物資。

（三）信息保障 在事故處理期間，安全領導小組及相關人員應確保24小時信息通訊暢通。

四、其它事項

1、在事故處理過程中，未能履行職責的，要對主要負責人及其他直接責任人予以行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

2、食品安全事故應急處理工作結束后，由食品質量安全領導小組宣布解除應急程序。

第三篇：食品經營許可證制度

從業人員健康管理制度

一、食品銷售經營者應當建立并執行從業人員健康管理制度。患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎、滲出性皮膚病等國務院衛生行政部門規定的有礙食品安全疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。

二、從事接觸直接入口食品工作的新參加工作或臨時工作人員應當進行崗前健康檢查，取得健康證明后方可上崗工作。

三、從事接觸直接入口食品工作的從業人員應當每年進行健康檢查，取得健康證明后方可上崗工作。

四、從事接觸直接入口食品工作的從業人員應當每日健康晨檢，出現咳嗽、發熱、皮膚傷口或感染等有礙于食品安全的病癥時，應當立即脫離工作崗位，待查明病因、排除病癥或治愈后，方可重新上崗。

五、從業人員應當嚴格遵守相關崗位的衛生管理要求，穿戴清潔的工作衣、帽，保持手部清潔，不得在食品經營場所或貯存場所內從事可能污染食品的行為。

六、從業人員健康證明、健康檢查和處置以及日常衛生檢查等應當記錄并建立檔案，檔案應當妥善保管，不得涂改、污損，保管期限最低不得少于2年。

食品安全自檢自查與報告制度

一、食品銷售經營者應當建立食品安全自查制度，根據《食品安全法》等法律法規和規章制度以及保證食品安全的自律管理制度制定、實施自查計劃，定期對食品安全狀況進行檢查評價。

二、食品安全自查由負責人或食品安全管理員組織實施，并負責不合格項的整改工作。

三、食品安全自查一般分為定期自查和專項自查，定期自查應當根據所經營的食品風險等級確定頻次，專項自查應當根據食品藥品監管部門、消費者、媒體輿情等渠道獲知的食品安全風險信息立即實施。

四、經營場所布局、制作工藝流程、內部管理流程等重點管理項發生變化的，應當立即組織食品安全自查。

五、食品安全自查不合格項應當查清原因、立即整改。有證據表明可能危害食品安全的食品，應當立即停止銷售并向當地食品要你監管部門報告，待問題排查整改到位后方可重新銷售。

六、食品安全自查應當建立自查檔案，如實記錄食品安全自查組織實施的時間、計劃、人員、結果和排查整改情況，不得涂改或污損，保存時限不得少于2年。

進貨查驗制度

一、食品銷售經營者應當建立進貨查驗制度，對采購的食品、食品原料、食品添加劑、食品相關產品（以下統稱食品）進行檢查驗收，確保從合法的渠道采購合格的產品。

二、應當查驗并索取供貨者的許可證、供貨票據和食品出廠檢驗合格證或者其他合格證明，供貨票據應當包括食品名稱、規格、數量、生產日期或者生產批號、保質期、進貨日期以及供貨者名稱、地址、聯系方式等內容。

三、嚴格查驗供貨者的運輸工具，對與有毒有害物品混載的、不符合食品運輸（載）溫度、濕度條件的、未對散裝食品進行有效隔離的等不符合食品運輸（載）條件的食品，應當拒絕收貨，并主動向食品藥品監管部門報告。

四、嚴格查驗食品的包裝和感官性狀，包裝應當清潔、形狀完整，無明顯破損和受潮，食品具有該食品正常的感官形狀，標簽內容完整，無疾病預防、治療功能等虛假內容。

五、嚴格查驗食品的保質期，對過期食品應當拒絕收貨并主動報告食品藥品監管部門；對臨期食品應當根據自身銷售量確定采購量，確保食品在保質期內銷售。

六、建立食品進貨查驗記錄檔案，如實記錄查驗負責人、食品名稱、規格、數量、生產日期或者生產批號、保質期、進貨日期以及供貨者名稱、地址、聯系方式等內容或保留相關憑證，記錄或憑證保存期限不得少于產品保質期滿后6個月；沒有明確保質期的，保存期限不得少于2年。

食品召回及停止經營制度

一、為保證食品安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，依據《中華人民共和國食品安全法》、《國務院關于加強食品等產品安全監管管理的特別規定》等法律法規，制定本制度。

二、本制度所稱的不符合食品安全標準食品包括：

(一)用非食品原料生產的食品或者添加食品添加劑以外的化學物質和其他可能危害人體健康物質的食品，或者用回收食品作為原料生產的食品;(二)致病性微生物、農藥殘留、獸藥殘留、重金屬、污染物質以及其他危害人體健康的物質含量超過食品安全標準限量的食品;(三)營養成分不符合食品安全標準的專供嬰幼兒和其他特定人群的主輔食品;(四)腐敗變質、油脂酸敗、霉變生蟲、污穢不潔、混有異物、摻假摻雜或者感官性狀異常的食品;(五)病死、毒死或者死因不明的禽、畜、獸、水產動物肉類及其制品;(六)未經動物衛生監督機構檢疫或者檢疫不合格的肉類，或者未經檢驗或者檢驗不合格的肉類制品;(七)被包裝材料、容器、運輸工具等污染的食品;(八)超過保質期的食品;(九)無標簽的預包裝食品;(十)國家為防病等特殊需要明令禁止生產經營的食品;(十一)其他不符合食品安全標準或者要求的食品。

三、發現所銷售的食品屬本制度第二條所列的食品，應停止銷售，并采取下列措施：

（一）立即清點不合格食品并登記造冊；

（二）將標識不合格食品撤出市場，退回供貨方

（三）將質量不合格食品追回和銷毀。對有毒有害、腐爛變質的食品應交由市場開辦者或者有關部門進行無害化處理或銷毀

（四）可能造成安全衛生危害的，立即向當地工商行政管理部門或相關的質檢、衛生行政管理部門報告

（五）食品經營者對不合格食品的召回信息應當選擇能夠覆蓋銷售范圍的新聞媒體予以公告，或者在營業場所內公示，通知消費者退貨。

四、對因標簽、標識或者說明書不符合食品安全標準而被召回的食品，食品經營者在采取補救措施且能保證食品安全的情況下可以繼續銷售；銷售時應當向消費者明示補救措施。

五、堅決杜絕未按照規定采取退市措施、在責令退市后仍不退市或者名義上退市實際改頭換面繼續銷售的行為。

索證索票制度

為加強對食品質量的安全管理，嚴把食品進貨關，根據《食品安全法》等有關規定，制定本制度。

一、實施索證制度。在進貨時認真查驗供貨方的真實身份，索取并檢查供貨方的營業執照、食品流通許可證、食品經營許可證或食品生產許可證等證照手續，以查驗供貨方和生產者的主體合法性。

二、實施索票制度。購進的食品按批次向供貨方索取證明食品質量的檢測、檢疫報告等合格證明，并對食品包裝上的標識以及內在質量進行檢查或抽查，查驗食品質量的真實性；對于沒有產品質量檢驗合格證明的食品拒絕購進。

食品可追溯制度

一、儲存

第一條

為保證對食品實行科學、規范的管理，正確、合理地儲存，保證食品儲存質量，特制定本制度。

第二條

按照安全、方便、節約、高效的原則，正確選擇倉位，合理使用倉容，“五距”適當，堆碼規范、合理。

第三條

應按照經營規模的需要，配備符合規定要求的底墊、貨架等儲存設施，配置必要的溫濕度監測和調控設施。

第四條

應設置溫濕度條件適宜的恒溫度。根據食品儲存條件要求，應將食品分別存放于常溫庫、陰涼庫等。對有特殊溫濕度儲存條件要求的食品，應設定相應的庫房溫濕度條件，保證食品的儲存質量。

第五條

按照食品性能，對其實行分區、分類儲存管理。第六條

根據季節、氣候變化，做好庫房溫濕度管理工作，并根據條件及時調節溫濕度，確保食品儲存安全。

第七條

對不合格食品實行控制性管理，不合格食品應單獨存放，專帳記錄，并有明顯標志。

第八條

儲存中發現有質量問題的食品，應立即將營業場所陳列和庫存的食品集中控制并停售，報相關部門處理。

第九條

做好儲存食品的帳、貨管理工作，按月盤存，確保帳、票、貨相符。

第十條

保持庫內環境、貨架的清潔衛生，定期進行清理和消毒，做好防盜、防水、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。

二、出庫

第一條

食品出庫工作由食品倉庫管理員負責。

第二條

食品出庫憑“食品出庫單”。由領用單位填寫“食品領用單”，管理員按照實際品種和數量發放食品，對庫存暫不足的品種，均向請領單位說明情況，并盡快請購。

第三條

嚴把質量關。食品出庫時，倉庫管理員和領用者必須以認真負責的態度，檢查質量和有效期，核實品種，規格等，嚴防變質失效的食品出庫。

第四條

食品領用單經領用者和庫管員簽字，作為存檔，以備查。

第五條

倉庫管理員須認真及時銷帳，確保帳物相符。

三、不合格產品處理制度

第一條

質量不合格食品不得采購、入庫和銷售。凡與法定質量標準及有關規定不符的食品，均屬于不合格。

包括：

（一）食品的內在質量不符合國家法定質量標準及有關規定的食品。

（二）食品的外觀質量不符合國家法定質量標準及有關規定的保健食品。

（三）食品包裝、標簽及說明書不符合國家有關規定的保健食品。

第二條

在食品驗收、儲存養護、銷售過程中發現有質量問題時，應及時確認，確定為不合格的食品應存放于不合格區，做出標識。

第三條

質量管理員在檢查過程中發現不合格食品，應及時通知倉管員、營業員等立即停止出庫和銷售，同時將不合格食品集中存放于不合格區，做出標識。

第四條

食藥監部門檢查、抽驗發現不合格品，企業應立即停止銷售，同時，將不合格食品移入不合格區，做好記錄，等待處理。

第五條

不合格食品應按規定進行報損和銷毀。

第六條

不合格食品的報損、銷毀由質量管理員統一負責，其他各崗位不得擅自處理、銷毀不合格食品。

第七條

不合格食品的銷毀時，應在質量管理員和其他相關部門的監督下進行，并填寫報損銷毀記錄。

第八條

對質量不合格的食品，應查明原因，分清責任，及時制定與采取糾正、預防措施。

第九條

應認真、及時、規范地做好不合格食品的處理、報損和銷毀記錄。

第四篇：《食品經營許可證》制度

南寧市xxxxxxxxxx食品便利店 《食品安全管理制度》 目錄

1、從業人員健康檢查和健康檔案制度

2、從業人員食品安全知識培訓制度

3、食品安全管理員制度

4、食品定期檢查制度

5、食品經營者食品安全自檢自查與報告制度

6、食品經營者進貨查驗制度（即索證索票制度）

7、食品進貨查驗記錄制度

8、食品貯運銷售、場所及設施設備清洗消毒和維修保養管理制度

9、食品召回退市場制度

10、問題食品銷毀制度

11、食品安全突發事件應急處置制度

12、不合格食品處置制度

13、保健食品經營從業人員培訓制度

14、保健食品進貨查驗、進貨記錄、檔案管理制度

15、散裝食品銷售、貯存管理制度

16、食品批發企業銷售記錄制度 xxxxxx食品便利店食品安全管理制度

1.食品安全管理員制度。

企業法定代表人或負責人是食品安全的第一責任人，對本企業的食品安全負全責。食品安全管理人員是指專職或兼職的食品質量安全負責人；個體工商戶的食品安全管理工作由業主承擔。食品經營企業應當配備食品安全管理人員,食品安全管理員應具備初中以上學歷，有從事食品安全管理工作的經驗，參加過專業技術培訓并經考核合格。2.從業人員健康檢查和健康檔案制度。

每年組織食品從業人員進行健康檢查，取得相應醫療衛生機構出具的健康證明后，方可從事相關工作，并對從業人員健康證明予以明示。沒有健康證明的，不得從事相關工作。建立食品從業人員健康檔案，記錄食品從業人員健康檢查情況。患有《食品安全法》、《食品安全法實施條例》規定的不得從事接觸直接入口食品工作疾病的從業人員，不得從事接觸直接入口食品工作。如：患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病（包括病原攜帶者），活動性肺結核，化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛生疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。3.從業人員食品安全知識培訓制度。

有計劃地組織食品安全管理人員及主要從業人員參加食品安全知識培訓，保證其每年接受食品安全法律法規、科學知識和行業道德倫理等方面的集中培訓不得少于40小時，并建立健全相應的培訓檔案。從事保健食品經營活動人員的培訓制度，開展保健食品有關法律、法規和相關知識的培訓，并建立培訓記錄和個人培訓檔案，培訓合格人員方可從事保健食品的經營活動。4.食品定期檢查制度。

定期檢查庫存和待售食品，發現食品已經變質或者超過保質期的，應當立即下架，停止銷售，及時銷毀，并建立銷毀記錄臺賬。不得采取更改生產日期或者保質期、重新加工、更換包裝等措施后重新銷售,不得退回供貨者或者生產者。凡發現經營的食品不符合食品安全標準，應當立即停止經營，下架單獨存放，通知相關生產經營者和消費者，2 并記錄停止經營和通知情況，將有關情況報告所在地食品安全主管部門。5.食品經營者食品安全自檢自查與報告制度。

食品經營者應當建立食品安全自查制度，定期對食品安全狀況進行檢查評價。生產經營條件發生變化，不再符合食品安全要求的，食品生產經營者應當立即采取整改措。有發生食品安全事故的潛在風險的，應當立即停止食品經營活動，并向原發證食品藥品監督管理部門報告；需要重新辦理許可手續的，應當依法辦理。6.食品經營者進貨查驗制度（即索證索票制度）。

食品經營者應當建立食品進貨查驗制度，對采購的食品應當按照法律、法規和食品安全標準履行檢查義務，檢查食品質量和標簽;查驗供貨者的許可證、營業執照和食品合格的證明文件。并通過記錄、存檔、復印等多種方式，記載查驗情況。供應商提供的相關資質文件（審核加蓋供應商公章的有效資信材料（復印件）：商品條碼系統成員證書；屬專利性質商品的專利證書；商品進入該地區銷售的許可證；商品檢驗報告；保健食品批準證書；綠色食品證書；原產地域專用標志證明；酒類批發許可證；國產酒類專賣許可證；酒類流通備案登記表；動物防疫合格證；有機農產品證書；無公害農產品產地認定證書；農業轉基因生物標識審查認可批準文件等。并通過記錄、存檔、復印等多種方式，記載查驗情況。銷售進口食品的，還應當查驗進口食品的合法證明。進口保健食品批準證、進口保健食品衛生證書；進口食品標簽審核證書；進口動植物須提供中華人民共和國出入境檢驗檢疫入境貨物檢驗檢疫證明、中華人民共和國出入境檢驗檢疫入境貨物通關單。）對生鮮商品，如：禽、肉、水產等商品實行按進貨批次索要檢疫證明和進貨票據，并詳細記錄進貨來源、品名、數量、日銷售量，做到一旦發現問題，可以迅速追溯到生產源頭。7.食品進貨查驗記錄制度。

食品經營企業應當建立食品進貨查驗記錄制度，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號(生產日期)、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。鼓勵其他食品經營者按照前款規定建立進貨查驗記錄制度。食品經營者可以將供貨者提供的銷售票據或清單作為進貨查驗記錄，票據或清單應當裝訂或者粘貼成冊。實行統一配送經營方式的食品經營者，可以由企業總部統一查驗供貨者的許可證、營業執照和食品合格的證明文件，進行食品進貨查驗記錄。企業總部應當向所屬經營者提供進貨查驗的證明。食 品經營企業的進貨查驗記錄應當真實，不得偽造，保存期限不得少于兩年。做到一旦發現問題，可以迅速追溯到生產源頭。

8、食品貯運銷售、場所及設施設備清洗消毒和維修保養管理制度。

食品經營者對貯存、運輸、銷售的食品應當定期進行檢查，查驗食品的生產日期和保質期，及時清理變質、超過保質期及其他不符合食品安全標準的食品，主動將其退出市場，并做好相關記錄；食品經營者貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備應當安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不得將食品與有毒、有害物品一同運輸；食品應當分類、分架存放，距離墻壁、地面均在10cm以上，并定期檢查，使用應遵循先進先出的原則，變質和過期食品應及時清除。

常溫存放的食品應儲存在溫度適宜（按不同產品的具體要求）、干燥的庫區，避免陽光照射。冷藏存放的食品應儲存在溫度濕度適宜的冷藏庫中。新鮮蔬菜、水果的存放溫度應控制在5-15°C。要求冷凍存放的食品應儲存在溫度-18°C以下冷凍庫中。冷庫要定期檢查、記錄溫度、定期進行除霜、清潔保養和維護。庫房內安裝溫度表、濕度表。冷藏庫（柜）溫度為-2℃～5℃以下。冷凍庫（柜）溫度低于-18℃。熱柜的溫度達到60℃以上。

對于需冷藏的食品，冷藏柜溫度必須保證24小時在4℃以下，企業（商場）不得在夜間斷電。不得將有冷藏、冷凍要求的食品在無冷藏、冷凍的條件下儲存。根據商品儲藏要求進行相應的濕度控制。冷凍和冷藏食品在裝卸和出入庫必須保證冷鏈的持續有效，任何環節中商品脫離冷鏈時間不得超過30分鐘。

食品運輸必須采用符合衛生標準的外包裝和運載工具，并且要保持清潔和定期消毒。運輸車廂的內倉，包括地面、墻面和頂，應使用抗腐蝕、防潮，易清潔消毒的材料。車廂內無不良氣味、異味。獨立包裝的雜貨類食品應該具備符合安全衛生和運輸要求的獨立外包裝，裝車后應有嚴格全面的覆蓋，避免風吹雨淋和陽光直曬；運輸過程中不得和其它對食品安全和衛生有影響的貨物混載。有條件單位推薦使用箱式車輛運輸。食品在運輸過程中，冷藏車要全程開機制冷，冷藏溫度應在-2℃～5℃，冷凍溫度應低于－18℃，以防變質。不得將有冷藏、冷凍要求的食品在無冷藏、冷凍的條件下運輸。

無食品貯存的，必要時提交食品貿易商與生產者或供應商關于貯存、運輸的協議。

9.食品召回退市制度。

食品經營者對貯存、銷售的食品應當定期進行檢查，查驗食品的生產日期和保質期，及時清理變質、超過保質期及其他不符合食品安全標準的食品，主動將其退出市場，并做好相關記錄。凡發現經營的食品不符合食品安全標準的，應當立即停止經營，下架單獨存放，通知相關生產經營者和消費者，并記錄停止經營和通知情況，將有關情況報告所在地食品安全主管部門。由于食品經營者的原因造成其經營的食品不符合食品安全標準或有證據證明可能危害人體健康的，由食品經營者召回。

食品經營者未依照法律規定停止經營不符合食品安全標準的食品的，食品藥品監督管理機關可以責令其停止經營。退市食品應當建立登記臺帳。其內容包括：產品名稱、規格型號、商標、數量、生產批次、問題類別、處理情況、生產廠家、經銷商、經辦人情況等。其按發生的時間順序登記，由專人負責。10.問題食品銷毀制度。

對于變質、超過保質期及其他不符合食品安全要求或標準但又需自行銷毀處理的食品，應當在不違反法律法規規定的情況下采取無害化處理，可以焚燒、掩埋等方式進行有效銷毀，確保銷毀殘余物不污染環境，防止其再次流入市場。建立問題食品銷毀專用場地，與食品經營場所隔離，對問題食品的清點、存放、銷毀均應在專用場地內進行。做好銷毀記錄，包括銷毀的品種和數量，銷毀時間、原因、方式，銷毀經辦人、證明人、負責人等內容。銷毀記錄保存期限不少于兩年。銷毀過程應當視頻錄像，視頻錄像資料保存時間應當不少于30天。

對于因標簽、標志或者說明書不符合食品安全標準而被召回的食品，在采取補救措施且能保證食品安全的情況下可以繼續銷售，銷售時應當向消費者明示補救措施。11.食品安全突發事件應急處置制度。

食品經營企業應當制定食品安全事故處置方案，定期檢查本企業各項食品安全防范措施的落實情況，及時消除事故隱患。有發生食品事故潛在風險的，應當立即停止經營活動，并向所在地縣級人民政府食品藥品監督管理部門報告。任何單位和個人不得對食品安全事故隱瞞、謊報、緩報、不得隱匿、偽造、毀滅有關證據。12.臨近保質期食品銷售管理制度。將臨近保質期食品在銷售場所集中陳列出售，或者向消費者作出醒目提示。13．保健食品經營從業人員培訓制度

一、各級管理人員、經營人員及與經營活動有關的維修、保潔、倉儲、服務 等人員，均應按《中華人民共和國食品衛生法》和《保健食品管理辦法》的規定，根據各自的職責接受培訓教育。

二、質量管理部負責制定員工培訓計劃，報總經理批準后下發實施。行 政部門按照培訓計劃合理安排全年的質量教育、培訓工作，并負責建立職工教育 培訓檔案。

三、培訓方式以企業定期組織集中學習和自學方式為主，以外部培訓為輔。任何人無正當理由，均不得缺席公司的培訓，并應自覺完成學習計劃。

四、新錄入員工、轉崗員工上崗前須進行質量教育與培訓，主要培訓內容包 括《中華人民共和國食品衛生法》、《保健食品衛生管理辦法》等相關法律法規，崗位職責、各類質量臺帳、記錄的登記方法等。培訓結束后統一考核，不合格者 不得上崗。

五、參加外部培訓及在職接受繼續學歷教育的人員，應將考核結果或相應的 培訓教育證書原件交行政部門驗證后，留復印件存檔。

六、企業內部培訓教育的考核，由行政部門與質量管理部共同組織，根據培 訓內容的不同可選擇筆試、口試，現場操作等考核方式，并將考核結果存檔。

七、培訓和繼續教育的考核結果，作為有關崗位人員聘用的主要依據，并作為員工晉級、加薪或獎懲等工作的參考依據。

14．保健食品進貨查驗、進貨記錄、檔案管理制度

一、采購保健食品時必須選擇合格的供貨方，須向供貨商索取加蓋企業紅色 印章的有效的《衛生許可證》《營業執照》《保健食品批準證書》和《產品檢驗合格證》，以及保健食品的包裝、標簽、說明書和樣品實樣，并建立合格供貨方檔案。進口保健食品必須有對應的《進口保健食品批準證書》復印件及口岸進口食品衛生監督檢驗機構的檢驗合格證明。

二、采購保健食品應簽訂采購合同，并有明確質量條款，采購合同如果不是 以書面形式確立的，購銷雙方應提前簽訂明確質量責任保證協議。

三、購進的保健食品必須有合法真實的票據，做到票、帳、貨各項內容相符，并按日期順序歸檔存放，票據至少保存二年。

四、對購進保健食品的品名、規格、批準文號、生產批號（日期）、有效期、生產廠商、包裝、標簽、說明書等內容進行查驗，按規定建立完整的購進記錄，購進記錄必須注明保健食品品名、規格、有效期、生產廠商、供貨單位、購進數 量、購貨日期等，購進記錄至少保存壹年。

五、購入首營品種還應向供貨商索取加蓋企業紅色印章的保健食品批準文號 證明文件、質量標準和該批號的保健食品檢驗報告書。

六、嚴禁采購以下保健食品：（1）無《衛生許可證》生產單位生產的保健食品。（2）無保健食品檢驗合格證明的保健食品。（3）有毒、變質、被污染或其他 感觀性狀異常的保健食品。（4）超過保質期限的保健食品。（5）其他不符合法律 法規規定的保健食品。

七、保健食品驗收工作應在待驗區內進行，保健食品質量驗收包括保健食品 外觀質量的檢查和保健食品包裝、標簽、說明書和標識的檢查，以及購進保健食 品及銷后退回保健食品的工作。

八、對包裝、標識等不符合要求的或質量有疑問的保健食品，應報質量管理 人員進行處理、裁決。

9、保健食品必須驗收合格后才能入庫或上柜臺，如發現假保健食品就地封 存及時上報質量管理人員。

15、散裝食品銷售、貯存管理制度。

食品經營者貯存散裝食品，應當在貯存位置標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產者名稱及聯系方式等內容；食品經營者銷售散裝食品，應當在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容；銷售生鮮食品和熟食制品，應當符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉污染。

16、食品批發企業銷售記錄制度。

從事食品批發業務的經營企業建立食品銷售記錄制度，如實記錄批發食品的名稱、規格、數量、生產日期或者生產批號、保質期、銷售日期以及購貨者名稱、地址、聯系方式等內容，并保存相關憑證。從事批發業務的食品經營企業應當向購貨者開具載有前款規定信息的銷售票據或者清單，同時加蓋印章或者簽字。保存期限不得少于二年。

第五篇：十三項核心制度

十三項核心制度

1、首診負責制度 ?

2、三級醫師查房制度 ?

3、疑難病例討論制度 ?

4、會診制度

5、危重病人搶救管理制度

6、手術及有創操作分級與分類管理制度 ?

7、術前討論制度 ?

8、死亡病歷討論制度 ?

9、分級護理制度 ?

10、查對制度

11、病歷書寫基本規范與管理制度 ?

12、交接班制度

13、臨床用血及審核制度

首診負責制度

一、門診部首診負責制度

為了提高醫療服務質量，根據我院的實際情況，特制定門診首診負責制細則。本細則適用于固定在門診工作的各科醫師及所有輪門診的病房醫師。

1、凡是來我院就診的患者，首次接診的醫師不得拒絕或推諉，要進行認真的診治與詳細的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現象出現。

2、在首診檢查中，確認不屬本專業疾病，能處理者應先給病人處理，若處理有困難時，由導診護士或醫生本人親自陪病人到相關專業就診。

3、凡疾病涉及兩個科室以上時，首診醫師應請相關科室會診。相關科室醫生應積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時間。

4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時，科內要進行會診，或收入病房確診治療。

5、凡需導尿、洗腸的病人，由首診科室協助病人解決，不得借故推諉病人。

6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業性較強，首診醫生應介紹病人到肛腸、泌尿科治療。

7、需碎石的結石病人，按照96醫字015號文件執行。

二、急診首診負責制度

1、預檢掛號就診者，應診醫師必須認真詢問病史，仔細進行體格檢查，尤其應注意生命體征的變化。

2、認真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫師應簽名各蓋章，以示負責。

3、醫生如認為非該科范圍疾病時也應在完成上述兩點的前提下，再考慮聯系相關科室會診事宜，會診經過必須書面記錄。首診醫生必須負責到應診者診斷、治療的最終落實，尤其不該貽誤急救。

4、為保證首診負責制的實施，凡遇醫院設備不能使用等意外情況時，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應及時向醫務科匯報，夜間則向院總值班匯報，以免延誤病人的診斷與救治的時間。

三級醫師查房制度

為確保醫療質量的穩步提高和患者的醫療安全，減少不良醫療事件的發生率，三級醫師查房制度是一項較為重要的管理制度，如何落實三級醫師查房制度，醫療工作中認真履行三級醫師的醫療技術和質量管理職責，是科主任在科室管工作中的一項重要管理職能。一、三級醫師查房職責

（一）主任（副主任）醫師查房的職責

1、對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，做出重要的醫療決策。組織指導危重病人搶救及疑難病人會診。

2、貫徹執行醫院質量方針，實施住院醫療服務環節控制程序及其他相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。

3、總結臨床經驗，傳授醫學新知識和醫療技術。

4、督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，糾正不合理診療方法，采取預防措施，加強醫療安全防范。

5、按照住院醫療服務環節質控要求，協調醫護人員之間質量接口。

6、通過查房進行臨床教學、技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。

（二）主治醫師（或醫療組組長）查房的職責

1、對本組病人進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并做出相應的醫療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫師（沒有副主任醫師以上人員，應請示科主任）。

2、在本組范圍內實施住院醫療服務環節質量控制及其他相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。

3、加強本組醫療服務過程監測，醫療質量監控和醫療安全防范。

4、實現三級醫師查房過程中的醫、護質量接口要求。

5、通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫療服務有關告知的職責。

（三）住院醫師查房的職責

1、對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫師審定。

2、實施各項過程控制程序，完成對住院醫師規定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫囑，并執行或指導護士正確執行醫囑。

3、在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫療服務環節中出現缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預防措施，確保醫療安全。

4、通過查房巡診，嚴密監測住院病人病情變化，及時向上級醫師報告請示，以采取相應醫療措施。

5、通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級醫師查房要求

（一）實現三級醫師查房的整體職能

l、制定醫療決策及規范醫療行為的管理職能。

2、實施醫療服務過程有關要求的審核職能。

3、實行逐級檢控、醫療質量控制及部門質量接口協調管理職能。

4、層層技術把關，醫療安全防范職能。

5、加強與患者溝通，履行醫患關系準則管理職能。

6、通過技術指導、“三基”培訓和繼續醫學教育及臨床醫學教學提高臨床醫療和教學職能。

7、住院醫師技術考核職能。

（二）查房頻次

主任（副主任）醫師對新入院病人48小時內查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查； 主治醫師（或醫療組組長）查房每天至少1次。

住院醫師（主管醫師）查房每天至少2次，對急重癥、特殊病例應及時進行查房。科主任可安排示范性大查房，示范性大查房的頻次，每月不少于2次的科內示范性大查房，原則上各科要固定示范性大查房時間并報送醫務部。

（三）查房參加人員

1、科內示范性大查房的人員包括：科內實習醫師、進修醫師、住院醫師、總住院醫師、各醫療組組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）、護士長。

2、全院示范性查房（含會診），由業務院長、醫務科確定參加范圍。

（四）查房紀律和注意事項

1、三級醫師查房應堅持“四嚴”要求，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現象。

2、主任（副主任）醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。（1）查房時，進入病房順序：正副主任醫師→主治醫師→住院醫師→護士長→進修醫師→實習生。

（2）查房站立位置：

（3）按規定時間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開。

（4）查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于振動狀態，非醫療事件不接打電話。（5）參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。（6）查房過程中注意執行保護性醫療制度和消毒隔離制度。

（五）查房程序和標準 l、主任（副主任）醫師查房

應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：（1）背：住院醫師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標準：①病歷陳述符合病歷規范；②病情觀察周密，體征判斷準確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫療規范；④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。

（2）查：進行五項檢查：①詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療方案及醫囑執行情況；④檢查醫護人員“三基”水平；⑤查詢病人對療效的感受和意見。

（3）問：結合病例對下級醫師進行雙向提問、答辯和解答。按“三問”、“三答”標準要求：①針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；②針對病歷質量 問題和醫療處置存在的質量問題進行提問、答辯；③科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示進行解答。

（4）講：結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講”要求。①結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；②結合具體病例講解國內外醫學進展；④結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。

（5）解：解決下級醫師解決不了的疑難技術問題，做出醫療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當的醫療措施。

2、主治醫師（醫療組組長）查房

按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行，并達到以下標準要求：（1）驗：①結合病例對癥狀和體征的判斷進行復核驗證，以及補充；②對住院醫師在診療工作中需要糾正的計劃和措施進行跟蹤和驗證。

（2）查：①查看檢驗、檢診報告；②檢查病歷質量；③檢查診療計劃及醫囑執行情況；④查住院醫師在其當班內所作的診療工作是否到位；①查詢病人對療效的意見。

（3）問：結合病例，對住院醫師進行雙向提問和解答：①針對診斷依據與鑒別診斷由主治醫師提問，住院醫師答辯；②針對病歷書寫質量問題和醫囑執行存在的質量問題進行提問，住院醫師答辯：③主治醫師對住院醫師提出的疑難性問題和請示進行解答。

（4）講：結合病例進行針對性的學術講解：①該病例特點、診斷和治療依據的分析；②對病例的診治過程各環節可能存在的風險因素進行講評。

（5）定：①根據病例病史、癥狀和體征，結合各種輔檢結果，上級醫師查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；②對疑難、危重病例經組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；③對下級醫師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。

3、住院醫師查房

按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標準要求：（l）檢：①對新入院病例進行規范檢查（即按照體格檢查的順序和標準要求進行檢查）；②根據病例的實際情況擬訂檢查計劃；③依據病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。

（2）察：病例從入院至出院期間，住院醫師要對其診療過程進行經常性、連續性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現及體征的改變等。

（3）問：針對病例在診療進程中的問題，①詳細詢問病例病史，不遺漏項目；②及時向上級醫師提問請示；③詢問病人接受醫療服務的感受和對療效的評價。（4）聽：①認真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級醫師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。

（5）記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續性的規范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫師對新入院病人2天內查房有記錄；副主任以上醫師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內至少有一次查房記錄；住院醫師查房一天2次，新入院患者應連續記錄三天（含首次記錄），對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫師應及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標準要求，按照病歷書寫規范執行）。

（六）查房檢測與評價

1、檢測方法

采用ABCD級檢測法，由各科自行檢測及院級檢測規范化查房水平。檢測內容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀律；③“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

2、檢測標準（1）檢查水平

A∶背、查、問、講、解五項全能檢查達標。B∶有一項檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項檢查或不充分。

D∶有三項或三項以上未檢查或不充分。

（2）“問”與“講”水平 A∶雙向問答六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項缺少或不充分。C∶有2－3項缺少或不充分。D∶4項或4頊以上缺少或不充分。

（3）堅持查房頻次和考勤 A∶按頻次要求準時全勤查房。

B∶達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況。

C∶根據醫院的實際情況和要求確定院級大查房周期，在院級大查房周期內，每月平均少一次查房。

D∶查房周期內每月平均少兩次或兩次以上。（4）查房紀律

A∶查房紀律六項要求全面到位。B∶六項要求中有一項不到位。C∶有2－3項不到位。D∶4項或4項以上不到位。

住院部三級醫師職責

1．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫：普通病人24小時，危重病人6小時內完成；首次 病程記錄當班完成，急診病人術前完成。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有 醫院感染病例，應及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。2．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查 房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事 項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向科主任請示病例討論或院內會診。（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密 的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

3．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務部申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。決定開展重大手術，重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

疑難病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15 ％以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，應邀請病理科醫師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人 應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例討論會，以科室為單位進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師或科主任主持，經治醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤，遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論

一般手術經主治醫師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時討論（當日完成），并報醫務部和分管院長。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫務部參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。

會診制度

為保障醫療質量的不斷提高和持續改進，維護患者和醫院的利益，特制訂會診制度。

一、會診注意事項 1.嚴格掌握會診的指征。2.凡會診都要按規范填寫會診申請單；

3.為保證會診的質量，發出邀請會診的科室應準備好會診的相關資料。

4.科室間或全院會診時，被邀會診科室派出的會診醫師，要具有本專業主治醫師或以上職稱醫師參加會診。

5.會診記錄要納入病歷保存，會診的診療意見或建議應記錄在病程記錄中。

二、會診的形式

（一）科室內會診

針對本科的疑難病例、危重病例，由主診醫師提出全科會診，報科主任同意，由科主任或主任醫師召集本科有關醫務人員參加會診討論。

（二）科室間會診

1．科室提出會診時，須經科主任或上級醫師同意后方可請求會診。

2．邀請會診科室會診前填寫會診單，提出會診要求和目的，送交會診科室。急會診可先電話通知，后補寫會診單。

3．會診醫師自己難以解決的病癥或與邀請科室在診斷原則上有分歧時，應及時報告本科主任，由會診科室主任再派高年醫師前往會診。

4．會診時主管病人的住院醫師或主治醫師應在場陪同，介紹病情，直接聽取會診意見。5．原則上會診醫師要到邀請會診科室完成會診工作，個別需要特別檢查才能完成會診工作的由邀請會診科室的醫務人員陪同患者前往檢查地點會診。

6．非上班時間科室間急會診由值班醫師（是主治醫師的）或二線班醫師（值班醫師為主治醫師的）進行會診。

（三）全院會診

1．提出全院會診的科室首先組織科內進行會診，如需多學科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會診申請，普通的全院會診，科室需附一份病歷簡介，說明會診要解決的問題、邀請哪些科室參加、會診時間、會診地點等。

2．科室提出的普通全院會診申請，必須在會診前24小時報告醫務部。

3．醫務部接到科室全院會診的請求后，通知相關會診專家，將病歷簡介發到各會診科室，并決定會診日期。

4．全院會診由醫務部主持，主診醫師報告病歷。

5．業務副院長或醫務部主任應參加全院會診，總結歸納，統一會診意見，統一明確診治方案。

6．重大事故、案件、重大醫療糾紛的全院會診，必要時邀請上級衛生部門或有關政府 部門、司法部門參加。

7．確需進行全院急會診的，科室可不附病歷簡介資料，但會診必需的資料要齊全。8．全院組織的會診，接到會診邀請的科室，科主任要安排專家按會診要求時間到達會診地點。

（四）院外會診

見《東莞東華醫院醫師外出會診管理辦法》和《東莞東華醫院邀請院外專家會診管理辦法〉〉。

（五）遠程會診

隨著信息通訊的發展，可開展遠程會診，如 Internet網上會診等。

（六）市內大會診

針對特殊病種、特殊病例者，可進行市內大會診。

1．市內大會診由科主任提出，報請院醫務部同意，經業務副院長批準后進行。2．請求市內大會診的科室應提前將有關病歷摘要等資料送交醫務部，由醫務部審核后送達被邀請的市內相關醫院和科室。

3．市內大會診由業務主管院長主持。

三、會診方式

根據患者病情需要，決定會診方式，邀請會診科室在發出會診單時應注明會診方式，如： 1．普通會診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業以外疾病。2．急會診：病情突發變化，或就診時已較危重，且涉及多學科病變。

四、會診時間：

1．普通會診：邀請會診的科室在發出填寫規范的會診單上要注明發出邀請時間，被邀請會診科室接到會診單后要在24小時內完成會診。

2．科室間急會診：被邀請科室接到急會診的電話通知后，10分鐘內必須到達會診科室進行會診。

3．急診科提出的急會診：被邀請會診科室在接到急診科急會診電話通知后必須在5分鐘內到達急診科進行會診。

醫 務 部 2005年12月8日

危重病人搶救管理制度

1.建立健全醫院各級搶救組織，并做到思想、組織、技術、人員、藥品器械、后勤保障 落實；

2.門急診危重病人就地搶救，待病情稍穩定并征詢家屬意見后，視具體情況及時收住ICU或其他各病區。

3.各病區住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經家屬同意后轉ICU治療。

4.重病人通知單一式三聯，詳細與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認，一聯交病人家屬，一聯病歷存檔，一聯上報醫務部；

5．患者入住ICU后，值班醫生及時填寫“重癥監護治療中心(ICU)知情同意書”，家屬填寫意見并簽字確認。

6.醫務人員堅守工作崗位，做好交接班； 7.嚴格執行各種搶救危重病人的技術操作規程；

8.強調一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標記和管理措施； 9.必須認真做好各項記錄工作；

10.重大搶救必須立即報請醫務部或院領導并親臨參加指揮、協調；

11.強調在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對影響搶救工作或造成不良后果者的懲處制度。

手術及有創操作分級與分類管理制度

為了確保手術及有創操作安全和質量，加強我院和各級醫師的手術及有創操作管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，參照有關資料，制定本規范。

一、手術及有創操作分級

手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

(二)三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。

(三)二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。

(四)一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫師分級

依據其衛生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執業醫師資格、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

(三)副主任醫師：

1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。

(四)主任醫師:受聘主任醫師崗位工作者。

三、各級醫師手術權限

(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。

(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（九）任何級別手術醫師的手術權限均不可超出所受聘醫院的手術權限。

四、手術權限

我院作為三級醫院：在設備及技術條件允許、符合上述規定的情況下，可施行所有級別 手術。可申請開展各種其他類型的手術。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。已施行電腦管理手術通知單的醫院必須規定相應的書面簽字手續方式。

(一)常規手術

由科主任審批，各級醫師根據其手術權限報批手術通知單。

（二）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由手術醫院院長簽發手術通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部，由醫務部負責人決定自行審批或提交業務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的上級醫師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務部，由醫務部備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫院上報市衛生局審批。必要時由市衛生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫院實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報省衛生廳批復。

（六）其他特殊手術

1、被手術者系執外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術者系中央、省保健對象或東莞市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術后并發癥需再次手術的。

6、外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行）。

7、大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務部備案，由醫務部負責人提交業務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

（七）外出會診手術

本院執業醫師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫生所主持的手術不得超出其按本規范規定的相應手術級別。

六、行政管理

1、各手術科室及各級醫師必須嚴格執行此規范。

2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超醫院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診并電話報請衛生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內補辦書面手續。

3、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

4、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫師；⑤其他需要提供的資料。

5、對違反本規范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室領導和責任人的責任。

東莞東華醫院 2004年5月12日

附件：東莞東華醫院手術分級標準

婦 科

一級手術

1． 擴宮和刮宮術

2． 輸卵管通氣、通液術 3． 后穹窿穿刺、切開術 4． 外陰、宮頸活體組織采取術

5． 外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術 6． 附件切除術 7． 異位妊娠手術

8． 經陰道有蒂子宮肌瘤摘除術 二級手術

1.子宮切除術、子宮及附件切除術 2.腹腔鏡下附件手術、一般宮腔鏡手術 3.經腹子宮肌瘤剜出術 4.闊韌帶肌瘤、囊腫切除術 5.子宮內膜異位癥手術 6.單純外陰切除術

7.子宮脫垂懸吊術或經陰道修補術 8.簡單尿瘺修補術

9.宮頸息肉摘除術、宮頸贅生物電切術 10.宮頸電灼術、冷凍術及激光治療術 11.盆腔膿腫清除引流術 三級手術

1.子宮擴大、廣泛、次廣泛切除術

2.外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結清掃術 3.尿瘺、糞瘺修補術

4.復雜卵巢癌、絨癌根治術 5.外陰陰道成形術 6.外陰重建術

7.腹腔鏡下子宮切除術 四級手術

1.盆腔清掃術

2.聯合盆腔臟器切除術 3.新技術新項目手術

計劃生育科 一級手術

1.宮內節育器放置術 2.宮內節育器取出術 3.輸卵管通氣、通液術 4.人工流產吸刮術 5.腹部輸卵管結扎術 6.羊水穿刺術 7.絨毛采取術 二級手術

1.輸卵管吻合術 2.輸卵管造口術 3.輸卵管成形術 4.人工授精 三級手術

1.陰道輸卵管結扎術 2.輸卵管子宮內移植術 3.腹腔鏡下取卵術 4.剖腹取卵+輸卵管配子移植術 5.腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術

四級手術

1.吻合血管的自體輸卵管移植術 2.同種異體輸卵管移植術 3.卵巢移植術

4.新技術新項目手術

產 科 一級手術

1.會陰側切及會陰側切縫合術 2.會陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補術 3.古典式剖宮產術 4.引產術 5.胎頭吸引術 6.臀位助產術 7.常規助產 二級手術

1.會陰Ⅲ度裂傷修補術 2.子宮裂傷修補術 3.子宮翻出復位術 4.產鉗術 5.臀位牽引術 6.人工胎盤剝離術 三級手術

1.腹膜外剖宮產 2.剖宮產子宮切除術 3.晚期妊娠子宮破裂手術 4.毀胎術 四級手術

1.重危手術

2.新技術新項目手術

眼 科 一級手術

1.眼瞼小手術 2.瞼內翻矯正術 3.瞼外翻矯正術 4.眼瞼松弛矯正術 5.雙重瞼手術

6.砂眼濾泡壓碎術、沙眼摩擦術 7.翼狀胬肉切除及結膜移植術 8.角膜、結膜異物摘除術

9.眼球摘除術、眼球內容剜除術 10.淚道探通術及淚囊摘除術 11.睫狀體冷凝術 二級手術

1.角膜裂傷縫合術 2.上瞼下垂矯正術 3.眼瞼退縮矯正術 4.瞼球粘連矯正

5.淚點成形術、下淚點外翻矯正術 6.淚小管淚囊吻合術、淚囊鼻腔吻合術 7.結膜遮蓋術

8.結膜良性病損切除成形術 9.一般斜視手術 10.球內異物吸出術 11.板層角膜移植術

12.白內障囊內、囊外摘除術、晶體乳化術、晶狀體摘出 13.青光眼手術

14.虹膜切除術、小梁切除術、房角切開術 15.簡單視網膜脫離手術 三級手術

1.光學角膜移植術 2.屈光性角膜成形術 3.屈光性角膜光切術

4.帶蒂皮瓣、動脈島狀皮瓣移植修復、眼瞼全層缺損再造 5.眼瞼、結膜惡性腫瘤切除及成形 6.人工晶體植入術

7.玻璃體、晶狀體切割術

8.復雜的眼肌手術（麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發育異常斜視等）

9.特殊類型的網膜脫離手術（黃斑裂孔性視網膜脫離、巨大視網膜裂孔視網膜脫離、白內障及無晶體眼的視網膜脫離、視網膜脫離伴脈絡膜脫離、脈絡膜缺損伴視網膜脫離、視網膜劈裂癥的視網膜脫離等）

10.視神經管減壓術

11.后極部磁性及球內非磁性異物取出 12.眶內腫瘤摘除術 四級手術

1． 眶部巨大腫瘤切除 2．涉及顱底手術 3．新技術新項目手術

耳鼻喉科 一級手術

1.腭扁桃體切除、擠切術 2.咽部膿腫切開術 3.鼻腔、鼻后孔填塞術 4.常規氣管切開術 5.鼻甲切除術 6.聲帶息肉摘除術 7.鼓膜切開術 8.單純乳突鑿開術

9.耳后骨膜下膿腫切開術 10.上頜竇穿刺術 11.耳前瘺管摘除術

12.簡單的食道異物取出術 13.鼻中膈粘膜下矯形術 14.鼻骨骨折復位術 二級手術

1.乳突根治術 2.鼓室成型術（Ⅰ型）3.上頜竇根治術

4.復雜的食道異物取出術 5.外耳道良性腫物切除術 6.鼻腔切開術 7.副鼻竇開窗術

三級手術

1.全耳廓外耳道一期成形術 2.外耳癌手術 3.咽鼓管成形術

4.鼓室成型術（Ⅱ～Ⅴ型）5.迷路切除術 6.耳硬化癥手術 7.聽神經瘤切除術 8.中耳惡性腫瘤手術 9.上頜骨根治切除術 10.鼻咽部閉鎖及鼾癥手術 11.喉氣管成形術 12.鼻成形術

13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除 14.腦脊液鼻瘺修補 15.氣管異物取出術

16.喉部分、全喉切除術 17.電子耳蝸植入術

18.鼻咽纖維血管瘤摘除術 19.耳廓畸形矯正手術 20.內窺鏡下副鼻竇手術 21.聲帶手術 四級手術

1.喉、咽喉、食管切除與一期重建術 2.喉全切除后喉再造術 3.喉全切除后發音管成形術 4.蝶鞍腫瘤切除

5.鼻部腦膜腦膨出修補 6.經鼻垂體瘤切除術 7.新技術新項目手術

口腔外科 一級手術 1.拔牙術

2.舌系帶修整術

3.口腔頜面間隙膿腫切開引流術 4.頜骨骨髓炎刮治術

5.口腔頜面部良性小腫物切除術 6.頜骨囊腫摘除術 7.牙外傷結扎固定術

8.下頜骨單純性骨折頜間固定術 二級手術

1.唇裂修復術、腭裂修復術 2.唇裂術后畸形修復術

3.口角歪斜矯正術、唇外翻畸形矯正術、紅唇缺損重建術

4.低位埋伏牙拔除術 5.牙再植術

6.頜骨、顴骨弓骨折復位內固定術 7.腮腺、頜下腺、舌下腺切除術 8.上頜竇瘺修補術

9.頜骨良性病變切除或刮除術 10.顳下關節成形術

11.三叉神經末梢支撕脫術 12.口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術 13.舌部分切除術 三級手術

1.保留面神經腮腺瘤切除術 2.復雜腭裂修復術

3.口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術 4.神經吻合、神經游離移植手術 5.上頜骨、下頜骨畸形的手術矯正 6.頸廓清術 四級手術

1.頜面部復雜大手術如頜面、頸聯合根治術 2.侵犯顱底腫瘤手術

3.吻合神經血管的肌瓣游離移植手術 4.新技術新項目手術

肝膽外科 一級手術

1.簡單開放性膽囊切除、膽囊造口術 2.簡單膽總管切開探查及造口術 3.肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術

4.急性胰腺炎引流手術及胰腺囊腫外引流術 二級手術

1.較復雜的開放性膽囊切除術

2.較復雜的膽總管切開探查及造口術

3.一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術 4.肝破裂修補、肝活檢及肝邊緣病灶切除術 5.邊緣肝切除、肝左外葉切除術

6.肝囊腫內引流、胰腺假性囊腫內引流術

7.胰尾切除、胰體尾裂傷手術及胰腺壞死組織清除及引流術8.腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗 9.脾切除術

10.肝動脈結扎、栓塞及肝動脈、門靜脈插管、化療盒植入術 11.Oddi括約肌成形術

12.經皮肝穿膽管造影及引流術（PTC、PTCD）13.簡單門體斷流術 三級手術

1.半肝切除術

2.肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術 3.復雜或改進的膽總管空腸吻合術 4.膽總管囊腫手術 5.再次膽道手術 6.腹腔鏡膽道手術

7.內鏡、X光或超聲引導下膽石、膽道狹窄支架手術

8.胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術 9.胰頭部復雜裂傷及胰十二指腸聯合傷手術 10.門腔靜脈分流及復雜門體斷流手術 11.腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術 四級手術

1.肝移植受體手術

2.半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除 3.活體供肝切取術 4.胰腺移植術

5.布—加綜合征手術 6.新技術新項目手術

胃腸外科 一級手術

1.一般腹外疝修補術 2.闌尾切除術

3.胃十二指腸潰瘍單純修補術 4.簡單胃腸道破裂修補及造口術 5.一般痔、肛瘺手術

6.小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡單手術 7.胃鏡、結腸鏡下活檢術 二級手術

1良性病變的胃、結腸切除及重建 2．迷走神經切斷手術

簡單門體靜脈斷流術

4．十二指腸手術及廣泛小腸切除術 5 復雜疝修補術及人工補片疝修補術 6．復雜痔、肛瘺手術

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術 8

胃腸道瘺修補及造口閉合術 9 簡單胃腸內鏡治療手術 10一般息肉摘除術 熱探頭治療或活檢術 12一般消化道異物取出術

13．經內鏡下激光或微波治療

三級手術

1.全胃、全（次全）結腸切除術 2.胃癌、結腸癌、直腸癌根治術 3.賁門部手術

4.肛門、肛管成形手術

5.腹部外傷休克狀態下的探查術 6.消化道出血休克狀態下的探查術 7.腹腔鏡下胃腸穿孔修補及闌尾切除術 8.復雜胃腸內鏡治療

9.良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術 10.組織膠或硬化劑治療術 11.ERCP 12.不行EST的ENBD 13.內鏡下乳頭球囊擴張術 14.EMR（內鏡下粘膜切除術）15.曲張靜脈套扎術 16.經皮內鏡下胃、空腸造瘺術（PEG）17.復雜及高危險消化道異物取出術 18.食管、直腸支架置入術 19.巨大息肉摘除術 20.內鏡下金屬夾的使用

21.心、肺功能和一般狀況差的病人的操作 22.病房高危病人的床旁操作 四級手術

1.惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結直腸切除及消化道重建手術 2.同種異體小腸移植 3.新技術新項目手術

4.EST后的支架置入技術 5.EST及針狀刀乳頭開窗術 6.內鏡下膽、胰管內機械碎石術 7.Oddi氏擴約肌測壓術

8.超聲內鏡下引導的穿刺術（EUS-guideFNA）9.胰管梗阻的內鏡處理

10.胰腺假性囊腫的內鏡治療 11.食管探條擴張及球囊擴張術

12.膽管良性狹窄帶囊導管擴張術

甲狀腺外科 一級手術

1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除 2.甲狀舌管囊腫切除 3.甲狀腺部分切除 4.頸部淋巴管囊腫切除 5.頸部腫塊切除活檢 二級手術

1.甲狀腺腺葉切除

2.甲狀腺大部或次全切除 三級手術

1.甲狀腺癌根治性切除術 2.頸淋巴結清掃 3.甲狀腺全切除術 4.胸骨后甲狀腺切除 5.甲狀旁腺手術 四級手術

1.腹腔鏡甲狀腺手術 2.新技術新項目手術

乳腺外科 一級手術

1.乳腺膿腫引流 2.乳腺活檢

3.乳腺良性腫瘤切除 4.乳腺外傷手術 二級手術

1.乳腺全切除術

2.乳腺部分切除、腺葉切除術 三級手術 1.乳腺癌根治及改良根治術 2.乳房成形術 3.乳房重建術 四級手術

1.乳腺癌擴大根治切除術 2.新技術新項目手術

骨關節外科 一級手術

1.一般清創、肌肉肌腱修補術

2.四肢骨折手法復位、石膏外固定術 3.骨牽引術

4.肩、肘關節復位術 5.腱鞘囊腫切除術 6.關節腔切開引流術

7.筋膜間隙綜合征切開減壓術

二級手術

1.單處四肢長管骨骨折切開復位與內固定術 2.開放性骨折的處理（單肢體、單處）3.復雜的清創、肌腱修復術 4.肌腱移位術、肌腱延長術 5.拇（足）外翻矯形術

6.上肢關節脫位切開復位、關節囊修復術 7.急慢性骨髓炎病灶清除術 8.四肢截肢術

9.關節脫位的復位內固定 10.關節融合術 三級手術

1.多處開放性骨折的處理

2.多處四肢長管骨骨折的切開復位內固定術

3.需特殊技術要求的四肢長管骨骨折切開復位內固定術 4.六大關節的病灶清除術 5.股骨頸骨折固定術

6.骨骼的矯形手術、骨延長術 7.四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術 8.關節鏡功能重建手術 9.先天性髖脫位手術

10.關節成形術、半關節置換術 11.曾治療效果不佳重新手術 四級手術

1.骨盆骨折切開復位內固定術 2.骶骨腫瘤切除術

3.影響關節功能的近關節粉碎性骨折處理 4.人工全關節置換術

5.骨移植術，關節移植術，帶血管的骨、肌肉游離移植術6.新技術新項目手術

脊柱外科 一級手術

1.清創等簡單操作 2.腰椎穿刺術 3.肌肉、韌帶手術 二類手術

1.胸、腰椎后路椎板手術，不進入椎管 2.小關節手術 3.脊柱融合術 4.椎骨植骨術 三級手術

1.進入椎管的腰椎后路手術 2.腰椎前路手術 3.腰椎間盤手術 四級手術

1． 頸、胸、骶椎的前、后路手術 2． 脊柱內固定手術 3．

脊柱腫瘤手術 4．新技術新項目手術

整形外科

一級手術

1.皮膚手術

2.皮下脂肪范圍手術 3.小的肌肉部位手術 二級手術

1.單純性疤痕攣縮整形植皮術 2.吸脂術 3.巨乳縮小術 4.隆乳術 5.除皺術 6.斜頸矯治術

7.皮膚軟組織擴張器植入術 三級手術

1.小兒較復雜的整形手術 2.涉及較大范圍的骨骼手術 3.鼻、耳缺損修復術 4.鼻、耳畸形矯治術 5.陰道成形或再造術 6.乳房成形再造術

7.各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復術四級手術

1.顱頜面嚴重畸形(如距增寬等)矯治術 2.男性生殖器成形或再造術 3.全鼻再造術 4.全耳再造術 5.變性手術

6.有學術爭議的手術 7.新技術新項目手術

顯微手外科 一級手術 1.一般清創術 2.簡單植皮術 3.腱鞘切開、松解術 4.肌腱縫合術

5.瘢痕松解術、手部“Z”字改形術 6.掌指關節側副韌帶切除術 7.贅指切除及軟組織病損切除術

二級手術

1.掌、指骨骨折內固定 2.指、掌骨病損切除 3.腕、掌、指關節融合術 4.腕骨脫位切開復位 5.關節離斷與截指術 6.周圍神經吻合術，松解術 7.手指肌腱的晚期修復 三級手術 1.斷指再植術 2.肌皮瓣轉移術

3.肌腱、神經移位術與移植術 4.拇指及手指再造術 5.骨、關節瓣移植術 四級手術

1.斷肢、斷掌及復雜斷指再植術 2.手、足指轉移手術

3.指關節移植、指關節人工關節置換術 4.新技術新項目手術

神經外科 一級手術

1.頭皮腫物切除

2.顱骨骨折清創、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補

3.硬膜外及硬膜下血腫、膿腫清除 4.顳肌下減壓術 二級手術 1.腦清創

2.蛛網膜下血腫、膿腫清除術 3.腦血腫、腦膿腫清除術 4.半球腫瘤切除 5.小腦腫瘤切除 6.椎管內腫瘤手術

7.腦積液鼻瘺和耳瘺修補術

8.腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術 三級手術

1.重度腦損傷清創 2.三叉神經痛手術

3.幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質瘤

4.幕下腫瘤切除：小腦腫瘤（蚓部半球），四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.顱底腫瘤手術

6.高血壓性腦出血手術 7.腦積水手術

8.鞍區占位性病變手術

9.硬腦膜動靜脈瘺（AVF）手術 10.顱外、顱內動脈血管吻合手術 11.頸段脊髓損傷前路減壓術 12.介入神經放射治療 13.立體定向手術 14.脊髓空洞癥手術 15.神經內鏡手術 16.血管內介入手術

四級手術

1.顱內動脈瘤手術

2.腦動靜脈畸形（AVM）手術 3.海綿竇動靜脈瘺手術 4.橋腦小腦角腫瘤手術 5.斜坡腫瘤手術 6.腦干腫瘤切除術

7.高頸段脊髓腫瘤切除術 8.新技術新項目手術 介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞

4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

泌尿外科

一級手術

1.包皮手術及鞘膜切除術

2.陰囊切除術，睪丸、附睪切除術 3.膀胱切開取石、膀胱造口術 4.輸精管結扎術

5.精索靜脈曲張高位結扎術 6.前部尿道狹窄切開術 7.尿道擴張術 8.尿道外口手術 二級手術

1.陰莖部分切除術、陰莖全切除及陰莖癌根治術2.睪丸牽引固定術

3.尿道狹窄內切開術、尿道吻合及成形術 4.腎切除術 5.腎裂傷修補術

6.腎上腺無功能性腫物切除術 7.前列腺切除術

8.膀胱部分切除術

9.輸尿管或腎盂切開取石術 10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術

11.尿道修補術、尿道下裂成形手術

12.腎或腎盂造口術、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術 13.腎臟下垂固定術 14.腎囊腫去頂術 15.輸精管吻合術

16.輸尿管鏡檢查術 17.體外震波碎石 三級手術

1.腎臟部分切除術 2.根治性腎切除術

3.腎血管性高血壓手術治療 4.腎盂癌的腎、輸尿管全切術 5.先天性輸尿管畸形的手術治療 6.腎積水整形術

7.單純性及根治性膀胱全切術，腸代膀胱術 8.經尿道前列腺電切術

9.膀胱頸楔形切除術、膀胱頸Y-V成形術 10.陰莖假體植入術

11.動、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術治療 12.一般腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 四級手術

1.腎移植術

2.同種異體腎上腺移植術 3.腹膜后淋巴結清掃術 4.腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術

5.復雜的腹腔鏡腎臟手術、經皮腎鏡手術 6.新技術新項目手術

普胸外科

一級手術

1.胸腔開放及閉式引流術 2.膿胸引流術、縱隔引流術 3.胸壁病損切除手術 4.胸膜病損切除

5.肋骨、胸骨骨折的牽引及內固定術 6.氣管切開術 二級手術

1.胸廓改型術

2.肺楔形及局部切除術 3.食管下段癌切除術

4.膈疝及食管裂孔疝修補術 5.胸腺手術

6.肺臟胸膜切除術 7.胸腔鏡輔助手術 三級手術 1.全肺切除、肺葉及肺段切除術 2.全胸膜肺切除術 3.氣管隆突切除重建術 4.中、高位食管癌根治術 5.縱隔腫瘤切除術 6.復雜胸腔鏡手術 四級手術

1.肺移植術 2.心肺聯合移植 3.新技術新項目手術 心臟外科

一級手術

1.心包穿刺術

2.心包切開引流術、心包部分切除術 3.動脈導管未閉結扎術 二級手術

1.心臟瓣膜閉式擴張術 2.心包剝脫術

3.房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復術三級手術

1.動脈瓣膜直視下成形手術 2.瓣膜置換術

3.三聯癥、四聯癥等先天性心臟病手術 4.主—肺動脈間隔缺損的修復手術 5.完全性大動脈轉位矯正手術 6.簡單的嬰幼兒心臟手術 四級手術

1.胸內大血管損傷修復 2.主動脈瘤切除術

3.矯正性大動脈轉位合并心內畸形的矯正術 4.心臟多瓣膜置換及成形術 7.冠狀動脈旁路移植術

8.較復雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術 9.有嚴重合并癥的心臟手術

10.心臟移植、心肺移植、人造心臟植入 11.新技術新項目手術

血管外科

一級手術

1.動、靜脈插管術 2.血管縫合術 3.淺表靜脈手術

二級手術

1.外周動、靜脈取栓術 2.血管吻合術

3.外周較小動、靜脈瘤切除 4.簡單靜脈段移植術

5.大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環縮術 6.大隱靜脈腔內激光治療、旋切術 7.股深靜脈瓣膜成形術 三級手術

1.動脈大隱靜脈架橋術 2.動脈人工血管架橋術 3.較大動脈動脈瘤切除 4.頸動脈內膜切除術 5.頸部動脈瘤手術 6.一般下腔靜脈手術 四級手術

1.胸主動脈瘤及腹主動脈瘤手術 2.復雜下腔靜脈手術 3.血管鏡手術

4.新技術新項目手術

介入手術

一級手術

1．一般動靜脈造影術 2．四肢動靜脈溶栓術 二級手術 1.肝動脈栓塞 2.支氣管動脈栓塞 3.胃左動脈栓塞 4.髂內動脈栓塞

5.脾動脈栓塞 6.腸系膜動脈栓塞 7.子宮動脈栓塞 8.腎動脈栓塞 9.腎上腺動脈栓塞 10.動靜脈內溶栓 11.下腔靜脈濾器放置 12.冠狀動脈造影 13.脊髓動脈造影

三級手術

1.頸動脈或椎動脈支架術 2.肺動脈栓塞溶栓、消融術 3.腎動脈成形或血管內支架術 4.四肢大動脈成形或血管內支架術

5.經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)6.甲狀腺動脈栓塞術 7.胃食管靜脈栓塞 四級手術 顱內動脈瘤栓塞 2．顱內動靜脈瘺栓塞 3． 脊髓血管畸形栓塞 4．冠狀動脈成形或支架術

5． 房室間隔缺損或動脈導管未閉堵塞術 6

心臟瓣膜擴張術 7 主動脈支架術

8． 新技術新項目手術

術前討論制度

一、根據手術分級制度規定，二級以上擇期手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

二、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行全院術前討論。

三、凡為患者實施手術治療均需進行術前討論，術前討論內容應包括：診斷、術式、麻醉方法、術中可能出現的意外情況、應急措施、術后可能發生的并發癥、應對措施和術后的護理要求等，應詳盡討論，認真記錄，確保手術安全。

四、科室進行的術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。全院進行的術前討論由醫務部主持，邀請相關科室專家參加術前討論，特殊情況下請主管業務院長主持術前討論，必要時可請病人家屬及單位有關人員參加術前討論。

五、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。

六、術前討論內容及術前討論記錄內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。

七、手術醫師及麻醉醫師，應當在術前詳細檢查病人，熟悉病人各項檢查、檢驗結果，充分掌握病情，確保手術順利完成。

八、履行術前知情告知義務，做好術前心理疏導工作，經患者或家屬或病人單位簽署手術同意書后，方可進行手術。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術、清創縫合術及相似以上類別手術和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術外，應進行術前小結。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術結束后應補充術前小結記錄。

十、術前討論時各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。術前討論主持人或科主任

最后根據討論意見決定是否進行手術并制定完善的手術治療方案，各級醫師必須遵守、執行科主任制定的診療方案。

十一、術前討論后決定進行手術的術前1天，由各病區主管醫師填寫手術通知單由科主任審核、簽名后送交手術室統一安排手術。

本制度自公布之日起執行。

醫務部

2006年3月12日

死亡病例討論制度

為規范我院死亡病例討論和提高醫療質量，在各科死亡病例討論的基礎上，我院死亡病例討論專家組對在我院就診死亡的病例進行重點監督、檢查，為確保死亡病例的討論質量，暫行規定如下：

一、患者死亡后一周內必須進行科室討論，并做出客觀死亡結論。

二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。

三、病案室于每月第二周將收繳前一個月的所有死亡病歷交質控辦公室。

四、質控辦公室將收繳死亡病歷預審查后，交各位專家進行初步分析，寫出初步分析報告。

五、分析報告內容：

（1）科室死亡病例討論是否實事求是；（2）死亡病例中存在的問題；

（3）死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；（4）有轉ICU治療指征但未轉ICU的原因及責任；（5）科室及主管醫生應該吸取的教訓和總結的經驗。

六、召開專家會議，質控辦總結、寫出死亡病例討論結果并反饋相關科室。

醫 務 部 2005年8月8日

分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。（1）特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

① 安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

② 制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③ 備好急救所需藥品和用物。

④ 做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。（2）一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理。2）護理內容：

① 嚴密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。（3）二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

① 1～2h巡視病人一次，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。（4）三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。

③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

查對制度

（1）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度

1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品燈別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術

部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。（4）輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）抽血交叉配血查對制度：

① 認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。② 抽血時要有2名護士一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③ 抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④ 血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤ 抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。2）取血查對制度。

到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）輸血查對制度：

① 輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

② 輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③ 輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人

姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④ 輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤ 完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。（5）飲食查對制度

1）每日查對醫囑后，以飯食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3）開餐前在病人床頭再查對一次。

4）對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。5）因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食用。

病歷書寫與管理規范(2010版)第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術名稱編碼要依照國際疾病分類(ICD-10)的名稱為準。藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、üm（微米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g

36（克）、mg（毫克）、üg（微克）等。

六、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字要工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

七、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

八、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

出現在病歷上的各級醫師職稱要以醫院的正式聘任為準，上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

（一）實習醫師書寫的完整病歷，經其上級醫師在全面了解病情的基礎上作認真修改簽字（如僅供教學資料使用，可以不歸檔保存）。

（二）主治醫師應及時審閱進修醫師和住院醫師書寫的各項記錄。

（三）入院記錄、首次病程首記、申請會診記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結、死亡病例討論等重要記錄應有主治醫師或以上醫師簽名。

（四）正、副主任醫師要經常督促檢查病案質量，并對與自己的有關記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫—一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17:30。

十、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結論性診斷，內容應與出院小結和住院病歷首頁相同。

十二、住院醫師應在病人人院后24小時內完成人院記錄。

十三、各種記錄結束時應簽全名并清楚易認。

十四、凡藥物過敏者，應在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。

十五、人院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫人院記錄，而應詳細書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦人院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當門診或急診死亡統計。

十六、病重（病危）患者護理記錄和手術清點記錄按有關要求書寫。高等醫學院校附屬醫院可根據實際情況使用整體護理的相關記錄。

十七、各種專項記錄（如手術、手術安全核查、手術清點、有創操作、麻醉及各種影像檢查等）均應按各專業要求書寫。

十八、檢查報告分常規、生化（包括免疫、細菌學等化驗檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。

十九、各種表格內容應逐項認真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。

二十、各醫院病歷應有統一規格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進行設計。病歷紙規格大小，以國家檔案管理規定和要求為準。

二十一、打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

二十二、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

二十三、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求

一、門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗單啦驗報告）、醫學影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、監護人、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯系方式、藥物過敏史等項目。

三、門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫師要嚴格執行疫情報告制度，發現法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

五、門診病人收住院時需由經治醫師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

（一）初診病歷記錄書寫內容及要求

1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業或年齡、工作單位住址和藥物過敏史）。

2、內容：

(l)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀（或體征）及持續的時間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發病經過和就診前診治情況及與本次疾病有關的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。(7)處理意見：

①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。

③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院記錄。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。(8)簽名：經治醫師簽全名。

(9)門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。

(二)復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應。

3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發現陽性體征。

4、補充的實驗室或其他特殊檢查。

5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

（三）急診病歷書寫要求：

1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規測量T、P、R、BP。

2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征舞和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。

（四）觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應有日期、病情記錄、醫囑、執行時間及簽全名。

3、急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫師的指導意見。

4、病重、急危患者應記錄病情告知情況及患方簽名。

第三章

住院病歷

第一節

住院病歷書寫的內容和要求

一、住院病歷內容包括住院病案首頁、人院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或／和治療同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁書寫要求及內容（見第四章）

三、人院記錄是指患者人院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。分為人院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內人院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次人院記錄應當于患者人院后24小時內完成；24小時內人出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內人院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

四、入院記錄的要求及內容：

（一）患者一般情況

姓

名：

出生地：

性

別：

職

業： 年

齡：

入院時間： 民

族：

記錄時間： 婚姻狀況：

病史陳述者：

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫，其主要內容包括：起病誘因；發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀；發病后診治經過及結果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1、發病情況：

記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：

按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3、伴隨癥狀：

記錄并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發病以來診治經過及結果：

記錄患者發病后到人院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5、發病以來的一般情況：

簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便及體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）其他病史：

1、個人史：

記錄出生地及長期居留地，生活習慣，如有煙酒嗜好者應注明程度，特殊嗜好如藥物或食魚生史，有無冶游史等；勞動職業必要時說明工作環境與條件（有無工業毒物、粉塵或放射性物質接觸史等）。嬰幼患兒記錄喂養史。

2、婚育史、月經史：

婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。

女性患者記錄初潮（年經期日數÷經期間隔日數）齡，末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色。

有無血塊、痛經、白帶等情況。生育情況按下列順序書寫：足月分娩數一早產數一流產或人工流產數一存活數。

3、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。

（六）體格檢查：

按系統循序進行書寫，內容包括：

1、體溫（T）、脈搏(P)、呼吸（R）、血壓(BP)。

2、一般情況：

發育（正常、異常），營養（良好、中等、不良），體型陰巴胖或消瘦，如體型異常者應測身高及體重），體位和姿勢（自動、被動、強迫），面容與表情（安靜、焦慮、痛苦、急慢性病容），面色（紅潤、晦暗等），意識狀態（意識清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷），姿勢步態（正常或有異常姿勢與步態等）語調與語態情況（清晰否、流利、吟詩樣、失語），精神狀態；對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。

3、皮膚、粘膜：

色澤（正常、潮紅、發紺、黃染），溫度、濕度、是否有脫水、多汗、皮疹、（出血點或丘斑疹），有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結節或腫塊、瘺管、血管癥、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布（正常、多毛、稀疏、脫落（部位），必要時查皮膚劃痕反應。

4、全身淺表淋巴結：

全身及局部表淺淋巴結有無腫大，如有腫大應注明部位、數量、大小、硬度、活動度、粘連、壓痛、局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或疤痕。

5、頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發（疏密、色澤、分布）。

眼：眼眉（有無脫落）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、下垂）、眼球（活動情況，震顫、斜視）、結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡）、鞏膜（黃染）、角膜（混濁、潰瘍瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態、兩側是否等大等圓、對光及調節反射情況）。

耳：耳廓（正常、畸形、耳鼻瘺管）外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、出血、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況。

口腔：口腔有無特殊氣味，口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著）、牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置）、牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮）、舌（形態、舌質、舌苔、潰瘍、運動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜頒色、有無斑疹、出血、潰瘍及腮腺導管口情況）。

咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無腺樣體增生等，軟腭運動情況、懸壅垂是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。

喉：發音是否清晰，有無沙啞、喘鳴、失音。

6、頸部：

是否對稱，有無抵抗、強直、壓痛、腫塊，活動是否受限。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺伏小、如有腫大應描述其形態、硬度、壓痛，有無結節、震顫及血管雜音等）。

7、胸部：

(1)胸廓：（是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常）。肋間隙（增寬、變窄、隆起或凹陷）、乳房（是否對稱、是否有紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊乳頭分泌物等）。

(2)肺部：

視診：呼吸頻率、節律（兩側是否對稱）。觸診：胸廓擴張度、語顫、摩擦音、皮下氣腫。

叩診：叩診音（清音、濁音、鼓音、實音、異常者應注明部位）。肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度。

聽診：呼吸音的性質（肺泡音、支氣管肺泡音、支氣管性呼吸音、異常呼吸音）、呼吸音強度（減低、增強、消失）、干濕性噦音、語音傳導、胸膜摩擦音。

(3)心臟：

視診：心前區是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強度。觸診：心尖搏動的性質及位置、強弱和范圍，有無震顫或心包摩擦感。

叩診：心臟左右濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距正中線的距離（厘米或cm）表示 聽診：心率、心律、心音／強唐、，陣質、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律等）。雜音（部位、性質、時期、傳導方向、強度與運動呼吸的關系），心包摩擦音。

（4)血管：橈動脈脈率、節律、強度、動脈壁、硬度、緊張度、奇脈、水沖脈、交替脈、脈搏短絀。周圍血管征：毛細血管搏動征、射槍音、動脈異常搏動。

血壓：右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。

8、腹部：

(1)視診：外形是否對稱、膨隆、凹陷、呼吸運動、皮疹、色素、條紋、疤痕、體毛、臍疝、靜脈曲張與血流方向、胃腸蠕動波，腹圍測量（有腹水或腹部包塊時），必要時測劍臍線、臍恥線。

(2)觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛（壓痛部位其程度）、波動感、振水音、包塊（部位、大小、43 形狀、軟硬度、壓痛、移動度）。

①肝臟：大小泐下、劍下）、質地（質軟、中等、質硬）、邊緣鈍或銳、壓痛、表面光滑與否、有無結節、肝頸靜脈回流征、肝區摩擦感、肝震顫。

②膽囊：可否觸及（大小、形態、壓痛）莫非氏征(murphg)。

③脾臟：可否觸及大小（肋緣下——厘米）、硬度、壓痛、表面光滑度及邊緣鈍或銳，如明顯增大，以甲乙線、甲丙線和丁戊線表示。或分為輕度、中度、高度腫大。

④腎臟：大小、形狀、硬度、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點。⑤膀胱：充盈者記其上界。

(3)叩診：鼓音，肝、脾濁音界，肝區叩擊痛，有無移動性濁音、腎區叩擊痛。

(4)聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱、消失）；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質等。

9、外生殖器：

(1)男性：陰毛分布、陰莖發育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液。(2)女性：陰毛分布、外陰發育、陰道分泌物。

10、直腸肛門：

有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時講行直腸指檢（陜窄、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛）。

1、脊柱：

有無畸形，如側凸、前凸、后凸、有無強直、叩壓痛，運動度是否受限、脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。

12、四肢：有無畸形，杵狀指（趾）、靜脈曲張、動脈搏動浞背、脛后、月國窩）、骨折，關節（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形）、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。

13、神經系統：

重點查神經反射：角膜反射(comeal reflex)，腹壁反射(abdominal wall reflex)，提睪反(cremaster’ ic reflex)，跖反射(plantar reflex)，肱二頭肌反射(1)iceps reflex)，肱三頭肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Knee jerk)，跟腱反射（acⅫles jerk），病理反射，如巴彬斯基征(f—abinski Freflex征)，彈指反射（loffmann征），腦膜刺激征，必要時做運動感覺及其他特殊檢查。

（七）專科情況：

應根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查：

是指人院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（重要的化驗、X線、心電圖及其它有關檢查），應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）診斷：

是指經治醫師根據患者人院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷或診斷為多項時，應當主次分明。主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應列出可能性最大的診斷。

（十）簽名：

入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫師、住院醫師

五、再次或多次人院記錄書寫內容及要求

再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同人院記錄。

書寫特點：

1、主訴：本次人院的主要癥狀（或體征）及持續時間。

2、現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次人院的現病史。

3、其他病史：可參見原病案。

4、其它記錄要求同人院記錄。

六、24小時內入出院（死亡）記錄書寫內容及要求

對人院不足24小時出院（或死亡）的患者，其記錄內容及要求如下：

書寫內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院（死亡）時間、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過（搶救經過）、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名，死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。

1、由經治的住院醫師在患者出院（死亡）后24小時內完成；

2、主治醫師以上（含主治醫師）應在患者出院（死亡）后48小時內進行審查簽名； 3、24小時內出院／死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院（死亡）小結；

4、可用表格式病歷記錄。

第二節

病程記錄及其它記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化及情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡

病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄等；其它記錄包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。

一、首次病程記錄

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。

1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

二、日常病程記錄

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對連續住院半年至1年病情穩定的精神病患者，日常病程記錄應當至少7天記錄一次；對連續住院1-2年病情穩定的精神病患者，日病程記錄應當至少10天記錄一次；對連續住院2年以上病情穩定的精神病康復者，日常病程記錄應當至少30天記錄一次。

日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫囑的時間，輔助檢查結果的分析及處理措施。

三、上級醫師查房記錄

上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治（或以上）醫師首次查房記應當于患者入院48小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治（或以以上）醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

對疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫師以上技術職稱醫師的查房記錄，內容包括查房時間、查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見。

上級醫師查房記錄需有查房醫師（或陪同查房的同級別醫師）審核簽名。

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

五、交（接）班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉人科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

九、有創診療操作記錄

有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患說明，操作醫師簽名。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申

請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后1 0分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結

前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記

錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

十七、手術清點記錄

手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

十八、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式，、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意察的事項等。

十九、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

二十、出院記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

二十一、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

二十二、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

二十三、病重（病危）患者護理記錄

病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

二

十四、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

二十五、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十六、輸血治療知情同意書

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

二十七、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

二十八、病危（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三節

醫囑和醫囑單

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

一、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

二、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

三、醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。四、一般情況下，醫師不得下口頭醫囑。因搶救急危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。