第一篇：三甲復審---十四項核心制度

十四項核心制度

HX—001、首診醫師負責制

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

5被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

5.1兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

5.2復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執行我院《危重患者協調管理制度》。

5.3首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

5.4首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。5.5急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

5.6凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

HX—002、查房制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1科主任、主任醫師（副主任醫師）

每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

2主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取住院醫師對病情的診斷、治療的分析及診療計劃,并指導和修訂診療計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

3住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次日早晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

2.4對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。2.5上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

2.6節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

2.7查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

2.8查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，以保證查房的嚴肅性和保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次入、出病房，以保證查房秩序。

2.9院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄

HX—003、三級醫師負責制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

2醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等所有醫療過程。

3在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

4下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，上級醫師不得對下級醫師的請示推諉或拒絕。若下級醫師未請示上級醫師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看患者即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責。

5若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，經與上級醫師充分溝通后，如上級醫師仍堅持意見，下級醫師應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

HX—004、分級護理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

分級護理是醫務人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由醫師以醫囑的形式下達護理等級，分為特級、一、二、三級護理，護士要在患者床頭牌、一覽表內作相應護理等級標識。

1特級護理

1.1病情依據（具備下列情況之一的）：

1.1.1病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； 1.1.2重癥監護患者；

1.1.3各種復雜或者大手術后的患者； 1.1.4嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

1.1.5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

1.1.6實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； 1.1.7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。1.2護理要點：

1.2.1嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； 1.2.2根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 1.2.3根據醫囑，準確測量出入量；

1.2.4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

1.2.5保持患者的舒適和功能體位； 1.2.6實施床旁交接班。2一級護理

2.1病情依據（具備下列情況之一的）：： 2.1.1病情趨向穩定的重癥患者；

2.1.2手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情不穩定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.2護理要點：

2.2.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.2.2根據患者病情，測量生命體征； 2.2.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

2.2.4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

2.2.5提供護理相關的健康指導。3二級護理

3.1病情依據（具備下列情況之一的）： 3.1.1病情穩定，仍需臥床的患者； 3.1.2生活部分自理的患者。3.2護理要點

3.2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 3.2.2根據患者病情，測量生命體征； 3.2.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 3.2.4根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 3.2.5提供護理相關的健康指導。4三級護理

4.1病情依據（具備下列情況之一的）： 4.1.1生活完全自理且病情穩定的患者； 4.1.2生活完全自理且處于康復期的患者。4.2護理要點：

4.2.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 4.2.2根據患者病情，測量生命體征； 4.2.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4.2.4提供護理相關的健康指導。

HX—005、病例討論制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發現問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數科聯合舉行。可與病理科聯合舉行，亦可請兄弟醫院同專業的人員參加。

1.3舉行醫院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，做好發言準備。

1.4討論時由主管醫師匯報病歷，科室主任或醫療組組長主持，介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。2術前病例討論

2.1術前討論應在術前72小時內完成。

2.2凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。

2.3二級手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫師以上（含副主任醫師）的醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫院職能部門人員或院領導參加討論。

2.4術前討論時，主管醫師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關材料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。

3疑難、危重病例討論

3.1疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

3.2討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。

3.3討論前由主管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由主管醫師負責記錄和登記。

3.4討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難、危重、死亡病例討論登記本》內。

4死亡病例討論

4.1凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內完成。

4.2討論應由科主任或醫療組組長主持，科室（或醫療組）全體醫師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務部人員及分管副院長參加。

4.3討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄并在《疑難、危重、死亡病例討論登記本》中如實登記。

4.4討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。5出院病例討論

5.1各科可根據自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。目的在于總結醫療護理過程中的經驗教訓，抽查住院病案質量，持續改進醫療護理質量。

5.2出院病例討論會由科主任或醫療組組長舉行，科室全體醫師、護士參加。5.3出院病例討論會對該期間出院的病例依次進行審查，內容包括：記錄內容有無錯誤或遺漏，出院診斷和治療結果是否正確，診療措施是否存在不當之處，取得哪些經驗教訓。

5.4對出院診斷不明和發生醫療護理差錯或事故的出院病例應重點討論。5.5討論情況應指定專人詳實記錄在科室質量與安全管理小組活動記錄內。

HX—006、危重患者搶救制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。緊急情況下可由在崗醫師負責進行。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務部、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由住院總醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。

3參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。

4參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，密切觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，與醫師核對無誤后執行，醫師應及時補開醫囑。

5搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。

6嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

7安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫療糾紛及法律法規的，應及時報告醫務部、護理部、法規部等相應部門。

8需跨科搶救的危重患者，原則上由醫務部或分管院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。

9搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。10科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。

手術分級管理審批制度

HX—007、手術分級管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1手術分級

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。2手術醫師分級

根據其衛生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，并且執業地點在我院。

2.1住院醫師

2.1.1低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2.1.2高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2.2主治醫師

2.2.1低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2.2.2高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

2.3副主任醫師：

2.3.1低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以內者。

2.3.2高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。2.4主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。3各級醫師手術權限

3.1低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

3.2高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

3.3低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。3.4高年資主治醫師：可主持三級手術。

3.5低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。3.6高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

3.7主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

3.8對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，或經科室技術資格準入手術首席專家認可授權后方能開展相應手術。

4手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

4.1常規手術

4.1.1一級手術：由醫療組長審批，主治醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。4.1.2二級手術：由醫療組長審批，高年資主治醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。4.1.3三級手術：由醫療組長或科主任審批，由副主任醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。

4.1.4四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單，符合重大手術范圍內報報醫務部審批備案。

4.2特殊手術 4.2.1資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。4.2.2重大手術

對我院界定的重大手術，必須按照《重大手術審批制度》的規定進行上報審批，獲準后方可實施手術。

4.2.3急診手術

預期手術的級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術。若屬重大手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組長，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4.2.4新開展手術

新開展手術，根據我院《新技術準入及臨床應用管理制度》的規定，在獲得準入資格后方可實施。

4.2.5外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《會診制度》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

5權限管理

5.1手術人員資格權限按照我院《醫療技術管理制度》的有關規定進行動態管理。5.2手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

5.3除正在進行的手術需請示上級醫師指導情況之外，上級醫師不得未經給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。

對違反本管理辦法超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室負責人、醫療組長和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，將嚴格按照《勝利油田中心醫院醫療糾紛防范與處理實施辦法（修訂）》追究相應人員責任。

HX—008、查對制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

在臨床診療過程中，必須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保病人安全，也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。

1醫囑查對制度

1.1醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

1.2執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤后打印各種執行單。

1.3處理醫囑，應做到班班查對。

1.4處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。1.5所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。1.6搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。

1.7護士長組織每周總查對醫囑一次。2服藥、注射、處置查對制度

2.1服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。

2.2備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，不得使用。

2.3擺藥后必須經第二人核對后方可執行。2.4口服藥應協助患者服用后，方可離開。

2.5易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷夾、床頭卡、一覽表予以標識。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。

2.6多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。

2.7發藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。3輸血查對制度 3.1血樣采集查對 3.1.1遵醫囑采集血標本，采血前須核對輸血申請單各項信息，填寫試管標簽，確認患者信息。

3.1.2持輸血申請單和試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷等，采集者、審核者簽名。

3.1.3如有疑問，應重新核對，并重新填寫輸血申請單及試管標簽，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改。

3.1.4醫務人員或由經過培訓的外勤服務人員將血標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。3.2發血取血查對

3.2.1輸血科工作人員要對血型鑒定和交叉配血試驗進行“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

3.2.2發血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋（瓶）號、采血日期、血液質量等。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時復查。

3.2.3遇有下列情形之一者不得發取： 3.2.3.1標簽破損、字跡不清； 3.2.3.2血袋破損、漏血； 3.2.3.3血液中有明顯的凝塊； 3.2.3.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.2.3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.2.3.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 3.2.3.7紅細胞層呈紫紅色； 3.2.3.8過期或其他須查證的情況。

3.2.4到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結果等；

3.2.5對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。

3.3輸血查對

3.3.1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。

3.3.2輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血申請單）共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、患者的交叉配血試驗結果等。

3.3.3輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血申請單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將輸血袋條碼粘貼在輸血申請單背面，輸血者與核對者分別簽字。血液輸完后將血袋送回輸血科，至少保存24小時。

4飲食查對

4.1每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。4.2飲食前查對飲食與醫囑是否相符。4.3開飯時在患者床前再次查對。

4.4對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。5手術查對（含介入或有創操作）制度

5.1接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者護理交接記錄單。

5.2手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方查對。

5.3查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。

5.4凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。

5.5凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。

5.6手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。

5.7用藥與輸血應按要求進行查對。6消毒供應中心查對

6.1回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。6.2清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。6.3包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。

6.4滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

6.5滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6.6發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。6.7隨時檢查備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。6.8一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。7藥劑科查對

7.1配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。7.2配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

7.3發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。

8醫學影像科及核醫學科查對

8.1檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。8.2治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。8.3使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。8.4發報告時，查對科別、病區、姓名。9檢驗科及分子實驗室查對

9.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

9.2收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。9.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.4檢驗后，查對目的、結果。

9.5發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。10病理科查對 10.1收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。10.2制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。10.3診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。10.4發報告時，查對科室、病區、姓名。

11特殊檢查室（神經特檢、心臟特檢、內鏡、肺功能室等）查對 11.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。11.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。11.3發報告時，查對科別、病區、姓名。

12其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

13如因未執行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發生醫患糾紛者按醫院相關規定執行。

HX—009、醫師值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1各科室必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。

2值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。

3醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應至少提前三天將《醫師排班表》抄報醫務部。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在《醫師排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。

4臨床值班醫師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

5值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向二線醫師和值班護士說明去向以保證聯絡。

6三線值班醫師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。

7交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發生變化患者、其他需要提醒值班醫師注意觀察的患者。各科室醫師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫院統一發放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。

8病區每日晨會集體交班一次。值班醫師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。危重患者還應做到床邊交班。科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。

9臨床值班醫師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。節假日值班者在節假后安排補休。醫技科室值班休息可根據本科室具體情況給予安排。

HX—010、護理值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1護士值班、交接班制度

1.1病房護理人員實行三班制。值班人員應根據護士長安排，堅守崗位，履行職責，嚴格執行醫囑，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

1.2每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀護理交接班報告、護理記錄及醫囑本等，在接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。

1.3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去；必須寫好護理記錄等各項文字記錄單，處理好用過的物品；日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

1.4護理記錄應由責任護士書寫，要求字跡整齊、清晰、內容翔實、有連續性，運用醫學術語，如進修護士或護生書寫的護理記錄，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

1.5交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

1.6晨會集體交班由護士長主持，各班應按時參加，認真聽取夜班交班報告。要求做到護理記錄要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。

1.7交班內容：

1.7.1病人總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的病人均應詳細交班。

1.7.2醫囑執行情況、護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

1.7.3床頭交班要查看全部病人，重點查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及專科護理執行情況。

1.7.4常備、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。

1.7.5交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

HX—011、會診制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

會診包括院內會診、院際會診。1院內會診

1.1院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。

1.2凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析判斷；以專業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。出現以下情況時，必須申請醫務部組織院內大會診：

1.2.1臨床確診困難（是指入院后超過3天，雖經上級醫師查房及科內討論仍不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

1.2.2擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例； 1.2.3出現嚴重并發癥的病例；

1.2.4已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。1.3院內會診管理實行科主任負責制。常規會診，會診醫師一般應由主治醫師以上擔任；全院會診，會診醫師由副主任醫師以上人員擔任；緊急會診可由住院醫師或值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

1.4常規會診一般須經主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。

1.5組織全院會診時，會診由科主任提出，除急、危重癥患者以外，至少提前1天，填寫會診申請單報送醫務部，并電話告知，確定會診時間，通知有關科室參加，會診一般由申請會診科主任或副主任醫師以上主持，醫務部視情況參加，必要時請分管院長參加。

1.6邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫師。

1.7常規會診應在24小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；全院會診應在指定時間內到達。

1.8應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.9會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執行情況在病程記錄中詳細記錄。

1.10會診科室可根據病情，直接申請高級醫師會診或點名申請某醫師會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。

1.11各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規定的人員在規定時間內參加會診，醫院將院內會診制度落實情況與科室績效考核掛鉤。

1.11.1各科室有互相監督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務部備案。

1.11.2醫務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內全院會診遲到者，將把參加會議情況納入科室月度檢查目標，其結果將與科室績效考核及科主任考核掛鉤。

1.11.3對于因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《勝利油田中心醫院醫療糾紛防范與處理實施辦法（修訂）》處理。

2院際會診

2.1邀請院外專家會診 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《外請會診申請單》《外請會診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或專業、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫務部審批備案后，由醫務部與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務部主任參加。

2.2受邀外出參加會診

2.2.1外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務部發出書面會診邀請函（或傳真）。醫務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《勝利油田中心醫院醫師外出會診登記表》，經所在科室科主任簽字后，到醫務部備案。

2.2.2外院直接與我院醫師聯系會診時，被邀請醫師應主動告知聯系人與醫務部聯系。2.2.3用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續。

2.2.4節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫務部可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。

2.2.5專業科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫務部主任批準后方可外出。

2.2.6醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。

2.2.7會診結束后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將《勝利油田中心醫院醫師外出會診登記表》送交醫務部。

2.2.8醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。

2.2.9醫技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室按照相關收費標準執行。

2.2.10會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執行。差旅費按照實際發生額結算。會診費用由邀請醫院支付給我院財務資產部，不得支付給會診醫師本人。醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經查實將按照我院相關規定進行處理。

2.2.11醫師未經許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。

HX—012、臨床輸血管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1有關人員認真學習《臨床輸血技術規范》，確實掌握輸血的各種指征。2輸血前準備工作

2.1輸血治療前，由主管醫師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。

2.2為提高輸血安全率，避免醫療糾紛的發生，根據有關規定受血者輸血前必須進行相關傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。

2.3用血申報和發放時間：

2.3.1手術及非急診用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術前24小時預定；急診用普通類成分(同上)小量用血即到即取。

2.3.2洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預訂12小時后發放臨床。2.3.3機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預訂24小時后發放臨床。2.3.4RH陰性類的所有血液及成分預訂48小時后發放臨床（急癥酌情處理）。2.3.5需大量輸全血或紅細胞（超過2000ml）的擇期手術的術前備血，需提前24小時申報計劃，須履行報批手續，由科主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務部批準；緊急用血必須履行補辦報批手續。

2.4確定輸血后，由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》。

2.5每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板）都應抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內的備血標本）。由醫務人員或培訓合格的外勤人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交輸血科，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。

2.6由醫護人員或培訓合格的外勤人員持受血者病歷或血型報告單到輸血科取血。3輸血科發放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應者姓名、血型及交叉配血實驗結果等。凡存在以下情形，應拒絕領用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。

3.1標簽破損、字跡不清； 3.2血袋有破損、漏血； 3.3血液中有明顯凝塊； 3.4血漿中有明顯凝塊； 3.5血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.6血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.7未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 3.8紅細胞層呈紫紅色； 3.9過期或其他須查證的情況。

4各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應按需取血，不得一次取回數袋放室溫備用。

5臨床科室的護士給患者輸血前，應認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經二人簽名方可進行輸血治療。

6出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

7各臨床科室應針對醫療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。

HX—014、病歷書寫制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1病歷書寫的一般要求： 1.1病歷記錄一律用鋼筆（黑墨水）或碳素筆書寫，門（急診）需要復寫的資料可以使用黑色的油筆及圓珠筆書寫。力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、如需要修改可在字符上畫=,以保持原字符可以辨認，電子病歷一旦打印完成不得修改。醫生應簽全名。

1.2各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

1.3病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

1.4簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。 1.5度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。1.6日期和時間采用24小時制,寫作舉例1989-7-30.4:15或15:00。

1.7病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

1.8中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。 2門診病歷書寫要求：

2.1要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.2初診必須系統檢查，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

2.3重要檢查化驗結果應記入病歷。

2.4每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

2.5病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

2.6根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

2.7門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 2.8門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 3急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

3.1應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。3.2必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3.3危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。3.4對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 4住院病歷（完整病歷）書寫要求：

4.1住院病歷由主管醫師書寫。

4.2對新入院患者原則上應書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

4.3住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

4.4實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。4.5住院病歷必須由五年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水。修改后，修改者簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

5入院記錄書寫要求：

5.1入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

5.2入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。5.3對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

6再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

6.1因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

6.2因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。6.3書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

6.4病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。6.5再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。7表格式病歷的書寫要求與格式：

7.1表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

7.2實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

7.3表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 8病歷中其它記錄的書寫要求：

8.1病程記錄：入院后的首次病程記錄由經治醫生或值班醫生在患者入院8小時內完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷、初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，病危患者每天至少書寫一次病程記錄，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄，患者病情變化時應該隨時書寫病程記錄。

8.2手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

8.3凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

8.4凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務部或業務副院長批準。

8.5出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在三周內完成并有記錄。8.6中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

第二篇：十四項核心制度

十四項核心制度

1、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

2、三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

（1）、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。（2）、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。（3）、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

3、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

4、會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

5、危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

6、手術分級管理制度

執行《河北省三級醫院手術分級管理規范（試行）》，二級醫院參照執行。

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

（1）、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。（2）、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；（3）、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；（4）、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

（1）、住院醫師（2）、主治醫師

（3）、副主任醫師：①低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。②高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

（4）、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

（1）、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。（2）、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

（3）、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

(4)、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

(5)、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權限(1)、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

(2)、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

①手術可能導致毀容或致殘的； ②同一患者因并發癥需再次手術的； ③高風險手術；

④本單位新開展的手術；

⑤無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

⑥被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； ⑦外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

7、術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

8、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

9、查對制度

一、臨床科室

（1）、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

（3）、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

（1）、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

（2）、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

（4）、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

（1）、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

（1）、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后，查對目的、結果。（5）、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

（1）、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。（2）、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（3）、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發報告時，查對單位。

七、放射線科

（1）、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

（1）、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。（3）、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

（1）、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。（2）、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

10、醫師交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２４小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

11、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

12、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《病歷書寫規范細則》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《病歷書寫規范細則》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

13、臨床用血審核制度

一、臨床醫師應嚴格掌握輸血指征，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，提倡成分輸血。

二、臨床輸血前經治醫師應向患者及家屬交待有關輸血的必要性和可能發生的后果，簽署輸血同意書。正常手術用血和治療用血應提前一天申請，由經治醫師填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后與受血者血樣一起在用血前一天送交輸血科。雙方進行逐項核對、簽字驗收。

三、緊急輸血時，患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，同時簽署授權委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。原則上由科主任負責簽字，同時經治醫師簽字，科主任無法及時趕到時，為搶救患者依次由科室副主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師或住院醫師簽字，至少2名醫師簽字，同時醫療總值班或醫務科簽字。寫明當時的患者病情需要緊急搶救，無法聯系到患者家屬的具體情況。搶救結束后書面報告醫務科或院總值班，由醫務科備案，并記入病歷。

四、對于Rh陰性和其他稀有血型患者，必須提前三天將《臨床輸血申請單》和血樣送交輸血科，以備和哈爾濱市中心血站聯系。

五、在本院進行輸血者應按規定進行ALT、HBsAg、抗HBs抗體、HBeAg、抗HBe抗體、抗HBc抗體、HCV、HIV1/

2、梅毒檢查。

六、配血者要逐項核對輸血申請單、輸血治療同意書、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型，并常規檢查患者Rh血型等項目，檢查準確無誤后，方可進行交叉配血和發血。

七、血液發出后，必須將患者血液標本保存24小時備查，臨床科室輸血完成后應將血袋保存24小時，待患者無不良反應后方可毀型。

八、輸血科二人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

九、要認真做好血液出入室、核對、領發的登記，有關資料需保存10年。

十、血液從輸血科發出后一概不得退回。

14、醫囑制度：

１．醫囑一般在上班后1小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

２．醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑。

３．護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

４．手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

５．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。６．醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

第三篇：十四項核心制度

十四項核心制度

1、首診負責制

一、門診病人掛號后，接診醫師應對病人高度負責的精神，詳細詢問病史，做好全面檢查，如在診斷和處理上有困難

時，應及時請上級醫師協助診查。

二、對疑難、復雜、科室間的“臨界病人”，首診醫師應首先完成病歷記錄和體格檢查，經本科主治醫師復查后方可邀

請有關科室會診或轉科。

三、會診科室必須安排高年資醫師會診，認真檢查后，如不屬本科疾病，應寫好會診記錄和擬診意見，介紹回原首診

科室進一步檢查處理。

四、病情涉及到兩科以上的病人，如需住院治療，應根據病人的主要病情收住院，如有爭議，由門診部主任根據病情

決定，科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫療差錯，事故，由拒收科室和當事人承擔責任。

五、凡因擅離崗位、敷衍馬虎、不負責任、相互推委，而造成醫療差錯和事故，要追究責任，嚴肅處理。

六、病人掛上與本科無關的號，接診醫師應給予認真處理，同時熱情向病人說明，下次到有關科室診治，如有診治困

難，首診醫師簽字到掛號室退號，另掛有關科號就診。

2、三級醫師查房制度

一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工

作負責，副主任醫師，主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

二、醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文書書寫、質量管理等。

三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫

師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處

理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責。若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

3、分級護理制度

一、住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為1、2、3級護理及特別護理四種，護理人員要在病人床

頭牌內加放護理等級。標記。

二、特別護理

（一）病情依據

1、病情危重，隨時需要搶救和監護的病人

2、病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。

3、各種嚴重外傷、大面積燒傷等。

（二）護理要求

1、設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。

2、制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3、認真，細致的做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保病人安全三、一級護理

（一）病情依據：

1、病重、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息，生活不能自理者。

2、各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3、癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。

(二)護理要求：

1、絕對臥床休息，解決生活上的各種需要。

2、注意思想情緒的變化，做好思想工作，給予細致周密的護理。

3、嚴密觀察病情，每15~30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察

用藥后反應及效果，做好各項護理記錄。

4、加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚護理，防止并發癥。

5、加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。

四、二級護理

（一）病情依據

1、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥石膏床仍需要臥床休息，生活不能

自理者。

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3、一般手術或輕型先兆子癇等。

（二）護理要求

1、臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。

2、注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥的反應及效果，每1~2小時巡視一次。

3、做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥。

4、給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

五、三級護理

（一）病情依據

1、輕癥、一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。

2、各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。

3、可以下床活動，生活可以自理。

（二）護理要求

1、可以下床活動，生活可以自理。

2、每日測體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活、思想情況。

3、督促病人遵守院規、保證休息、注意飲食，每日巡視二次。

4、對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。

5、進行衛生科學普及宣傳教育工作，提高病人自我保健水平。

4、疑難病例討論制度

疑難病歷討論由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷提出治療方案，討論前應將有關檢查結果備齊。

5、會診制度

（一）涉及本專業以外的疑難病例，應及時申請會診。

（二）科室間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意時，填寫會診單，應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫出

會診記錄，如需要專科會診的輕病員，可到相關專科檢查。

（三）急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。

（四）科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

（五）院內大會診：由科主任提出，經義務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加，一般由申請科主任

主持，義務科要有人參加。

（六）院外會診：病情復雜的疑難病例，需請外院專家會診，由科主任提出，報醫務科同意，并與有關單位聯

系，確定會診時間。應邀醫院應指派主治醫師以上職稱的前往會診。會診由申請科科主任主持。若病情

允許可由醫護人員攜帶病歷，陪同病員到院外會診。

（七）科內、院內、院外集體會診：經治醫師要詳細介紹病史。做好會診前準備和會診記錄，會診中，要認真

查看病人，充分發揚技術民主，提出明確的會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

6、危重患者搶救制度

一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工，由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫護人員應有高度的責

任感，全力以赴，緊密配合，遇重大搶救應根據病情，提出搶救方案并報告領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關

部門。

二、搶救器材和藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握多種

器械、儀器性能及使用方法。做到長備不懈。搶救室物品一律不外借，以保證應急使用。

三、參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好病情記錄，并注明搶救時間，對病情復雜，疑難病例立即請上級醫師或專業醫師協

助診治。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，護理人員執行口

頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，使用后的空安瓿經二人核對方可棄去，以防差錯事故的發生。

六、多種搶救物品、器械用后及時清理，消毒，補充，物歸原處以備再用，房間進行終末消毒。

七、及時向病員家屬或單位講清病情，以取得家屬或單位的配合。

八、搶救結束后，醫護人員應寫出搶救記錄及搶救小結，總結經驗，促進工作。

7、術前討論制度

對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加。制定出手術方案、術后觀察事項及護理要求等。討論情況記入病歷，必要時上報醫務科批準。

8、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在死后1周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待發出病理報告后進行，但不應遲于2周，由科主任，醫護和有關人員參加，必要時，請醫務科派人參加，談論情況記入病歷。

9、查對制度

一、開醫囑，處方或進行治療時，應查對病員姓名，性別，床號，住院號。

二、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服

用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

三、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

四、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用“毒、麻、精神藥”時要經過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有

無松動、裂縫，給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

五、輸血前，需經兩人核對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

六、給病人配血或檢驗抽取血標本時，先在試管上貼好病人姓名、床號和號碼后再抽血。

10、病歷書寫基本規范與管理制度

11、交接班制度

一、病房護理人員實行三班輪流值班，值班人員應嚴格執行醫囑和護士長安排，對病人進行護理工作。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進科室，閱讀交班報告及醫囑本，在接班者來之前，交班者不得離崗。

三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離開，必

須寫好交班報告及各項文字記錄，處理好用過的物品，日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

四、交接班中發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問，接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后因

交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

五、交班報告白班的由主班護士寫，小夜、大夜、則各由其值班護士書寫，要求字跡整齊清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫學術語，如進修護士或護生填寫時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

六、醫護人員每周開1~2次短時間晨會，共同聽取護士和醫生的交班報告，護士長或科主任傳達院周會內容或上周工

作情況，并提出本周工作要求。

七、護理晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真的聽取夜班交班報告，要求做到交班本上要寫清，口頭要

講清、病人床頭要看清，中午班、小夜及大夜下班前均應進行床頭、口頭及書面交班，如交待不清不得下班。

12、技術準入制度

一、凡新開展的項目和技術一律實行準入制度，不能準入的項目和技術不允許開展。

二、新開展的項目和技術必須進行可行性論證，包括安全性，可靠性，持久性和經濟效益。

三、對新開展的項目和技術必須作好各種準備和預案，不具備條件不能開展。

四、新開展的項目和技術必須向醫務科申報，經院長同意批準后方能開展。

五、各科對新開展技術和項目要認真進行總結，條件成熟后可進行推廣。

13、手術分級制度

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》，我院實行科主任指導下的手術醫師分級負責制。所有依法取得執業醫師資格的手術醫師根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以

上。

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四、類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師的指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完

成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或是引進新手術，或重大探索性科研項目手術。

四、術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后、報醫務科備案，必要

時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機力斷，分秒必爭，積極搶救，并及時向上級醫師或總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑、港、澳、臺同胞，手術人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

14、臨床用血審核制度

根據《中華人民獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。

一、血液資源必須加以保護、合理使用、避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自

體輸血等。

三、輸血科（血庫），負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學，合理用血措施的實行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送

交輸血科（血庫）備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血申請單（超過2000

毫升以上）》，并經科主任簽字同意后，報醫務科批準，申請單必須由輸血科（血庫）留存備案。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播的疾病的可能性，征得患者

或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重患者搶救緊急情況下需要輸血時，時間內報醫務科審批，時間外報總值班，必須由當班醫或醫務科簽名，醫務科備案。

七、配血合格后，由醫護人員到輸血科（血庫）取血，取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門

急診/病室、床號、血型、血液有效期及配試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

準確無誤后方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血液應盡快輸用，不得自行貯存。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一代輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一代血繼續輸注。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時上報醫師，在積

極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記入；

2、核對受血者及供血者A B O血型、R H（D）血型。用保存與冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者

血樣、血袋中的血樣，重測ABO血型、RH（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋

白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，硬作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性數學反應，抽取血袋腫血液做細菌學檢驗

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生喉5-7小時測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統計上報醫務科備案。

第四篇：護理十四項核心制度

護理十四項核心制度

一、護理質量管理制度

（一）、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上 一級質控組。

2、科護理質量控制組（Ⅱ級）：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結 果，提出整改意見，限期整改。

（三）、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

（五）、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

（一）在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

（二）、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

（三）保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

（四）統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

（五）工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

（六）患者被服、用具按基數配給給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

（七）、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

（八）、定期召開公休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

(九）、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

（十）注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。

（十一）、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

（一）定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

（二）搶救時做到分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

（四）參加搶救人員必須掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

（五）嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

（六）嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（七）搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

（八）認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級護理：

（一）使用對象：

1.病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2.重癥監護患者；3.各種復雜或者大手術后的患者；4.嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5.使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）護理要點：

1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3.根據醫囑，準確測量出入量；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.保持患者的舒適和功能體位；6.實施床旁交接班。一級護理：

（一）使用對象：

1.病情趨向穩定的重癥患者；2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（二）護理要點：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5.提供護理相關的健康指導。二級護理

（一）使用對象：

1.病情穩定，仍需臥床的患者；2.生活部分自理的患者。

（二）護理要點：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2.根據患者病情，測量生命體征；3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.提供護理相關的健康指導。三級護理：

（一）使用對象：

1．生活完全自理且病情穩定的患者；2.生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理要點：

每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

根據患者病情，測量生命體征；

根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4.提供護理相關的健康指導。

五、護理交接班制度

（一）病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

（二）每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超 過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項，護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

（三）交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

（四）對規定交接班的毒、麻、劇、限藥品及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

（五）除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位，凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

（六）值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

（七）交班內容 患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

（八）交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

六、查對制度（核心制度）

（一）處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

（二）執行醫囑及各項處置時要做到“三查”、“七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

（三）一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。

（四）輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（五）使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。

（六）抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。

（七）手術查對制度

1、六查十二對：

六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

（八）供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

（一）護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

（二）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（三）嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

（四）做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

（五）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

（六）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

（七）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

（八）治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

（九）如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

（一）護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

（二）科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

（三）護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房。并做好查房記錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

（四）參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

（五）有條件的醫院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業務查房。

九、患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

（二）健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄象等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

（三）對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理會診制度（核心制度）

（一）凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

（二）科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

（三）科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

（四）參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

（五）集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

十一、患者身份識別制度（核心制度）

（一）護士在進行各項診療護理活動中，嚴格執行查對制度，至少同時使用姓名、性別、床號三項內容確認患者身份，不得僅以床號作為識別的依據。

（二）手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及小兒和一級護理的病人，均使用“腕帶”作為操作前識別病人身份的重要標識。護士在使用腕帶時，實行“雙核對”（腕帶與床頭卡同時核對），準確識別患者身份。

（三）使用腕帶前向病人或家屬做好宣教，使患者或家屬認識到使用腕帶的目的及重要性。

﹙四﹚填入腕帶的識別信息必須由兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對；腕帶內容填寫要求字跡清晰、準確規范，項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等。

﹙五﹚在病房、手術室、ICU之間轉運交接病人時，除使用“腕帶”作為識別患者身份的標識外，嚴格按照交接程序進行交接，填寫交接登記本，雙方簽名。

﹙六﹚手術當日，手術室人員應與病區護士共同核對患者腕帶標識上的內容，并與病歷、患者或者家屬核對，無誤后方能送入手術間；麻醉前、手術開始前，巡回護士、麻醉醫師、手術醫師共同核對患者手術部位等；術畢手術室護士應與病區護士認真核對腕帶、病歷，做好病人、病情、藥品及物品的交接，核對無誤后方可離開。

十二、護理安全管理制度（核心制度）

（一）嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

（二）嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

（三）毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

（四）內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

（五）各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

（六）供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

（七）對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

（八）對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

（九）工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。

（十）制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理不良事件報告制度(核心制度)﹙一﹚建立不良事件報告登記本和護理不良事件上報登記表，內容包括：皮膚壓瘡、患者跌倒、導管滑脫、意外傷害、用錯藥、打錯針等護理事件。

﹙二﹚一旦發生不良事件后，當事人應立即向護士長報告、護士長及當事人第一時間做好病人及家屬的安撫工作，積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果。

﹙三﹚護士長及時組織人員對不良事件進行調查，針對具體情況，組織科室有關人員開展討論，進行原因分析、總結經驗教訓、制定防范措施，并進行詳細的記錄。同時填寫《護理不良事件上報登記表》，記錄護理不良事件發生的具體時間、地點、過程、后果、處理及防范措施，上報科護士長和護理部。

﹙四﹚科室在組織調查護理不良事件過程中，應當專人保管相關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

﹙五﹚一般不良事件發生后要求24小時內報告；重大不良事件，情況緊急者應在處理的同時立即報告護理部及醫教辦。對發生不良事件的科室和個人有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

十四、病房一般消毒隔離管理制度（核心制度）

（一）病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

（二）醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

（三）一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

（四）患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

（五）醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

（六）各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

（七）對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

（九）各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

（十）病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

（十一）患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

（十二）重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

（十三）特殊疾病和感染者按相關要求執行。

一、臨床護理質量

（一）基礎護理合格率

分值：100分

標準值：95% 評價標準：

1、患者頭發、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規要求。病情觀察及時，處理正確。

使病人達到舒適、安全、清潔、無并發癥。評價方法：

1、頭發清潔、梳理整齊；指（趾）甲短無污垢；胡須清潔、整齊。督促并協助病人洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持其清潔，按時督促男病人理發（胡須），必要時協助，新入院患者及時處理。

2、口腔、皮膚、床鋪做到三清潔。

口腔清潔無并發癥，口唇及口腔潰瘍及時處理，口腔護理每日1-2次。皮膚清潔無污垢、無排泄物污染，臥床病人根據病情及局部受壓情況，定時翻身、做好皮膚護理。病人床鋪每天濕掃1一2次，床單污染后隨時更換，一般情況下每周更換一次。保持床單位平整干燥、清潔柔軟、無碎屑。床角規范，床上無雜物，術后及危重病人鋪中單，無自帶被褥及枕頭等床單位用物。

3、無褥瘡、燙傷（灼傷）墜床等護理不良事件及并發癥發生。

4、定時進行晨、晚間護理、認真執行分級護理制度，按時巡視病房，及時填寫輸液巡視卡。

5、做好患者的出入院護理。要求：熱情接待入院病人，進行自我介紹，并介紹科主任、護士長、主管醫師、責任護士，病房環境、住院規則及有關制度。病人出院時做好出院指導，及時處理床單位并做好終末消毒。

檢查及評分方法（見表1）

以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記100分。根據考核辦法檢查評分，每位病人得分≥95者為合格，每下降1%扣1分。根據考核辦法每月抽查各病區10-20名患者，最后計算合格率。計算方法：

基礎護理合格率=合格人數 檢查總人數 ×100%

（二）危重患者護理質量 分值：100分 標準值：90% 評價標準：

1、患者頭發、指（趾）甲清潔整齊。

2、患者口腔、皮膚清潔，床鋪干燥整潔。

3、患者無壓瘡、燙傷、墜床及其它護理并發癥。

4、臥位正確舒適，各種管道固定良好通暢，符合護理常規要求。病情觀察及時，處理正確。

5、病人腕帶內容填寫規范、符合要求。使病人達到舒適、安全、清潔、無并發癥。評價方法：

基礎護理質量1、2、4、5項。

適時為患者洗頭、洗腳、剪指（趾）甲，保持患者清潔。

經常巡視患者（特護患者要有專人護理），及時發現病情變化，及時報告醫師并處理，準確記錄。

病人臥位正確、舒適，各種管道通暢、固定牢固無扭曲，符合疾病及護理常規要求。

無壓瘡、無燙傷（灼傷）、墜床及其它護理并發癥。

危重及長期臥床病人應無褥瘡發生。特殊情況如病情危重、休克、多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位，或由于翻身搬動病人后即可危及生命者除外（不包括膝關節以下部位），但應有皮膚護理計劃及翻身登記卡。

每班進行床頭交接病情、治療、護理和皮膚等情況。

遵醫囑正確用藥，各種治療、護理及時準確，安排合理。根據病情備好急救藥品、器材。

做到測量生命體征及時，觀察病人及時，搶救處理及時，病情變化時報告醫生及護士長及時。護士對病人病情做到七知道：一般資料如床號、姓名、性別、年齡、主管醫師；主要診斷；主要病情（住院原因、目前身體狀況如：臨床表現、飲食、睡眠、活動情況、大小便、心理狀況等）；治療措施（主要用藥及目的、手術名稱及日期）；主要輔助檢查的陽性結果；主要護理問題及措施；病情變化的觀察要點。

做好基礎護理（同基礎護理檢查有關項目）。

附：管道護理要求：

種管道位置正確，固定良好、通暢無阻無壓、無扭曲折疊現象。

（2）胸、腹腔引流管每1-2小時擠壓一次，防止堵塞。觀察引流液的性質和量并認真記錄。

（3）引流管、引流袋更換符合要求：①一次性引流袋5-7天更換一次；非一次性引流袋每24小時更換一次；胸腔引流瓶每天更換；②橡膠鼻飼管（胃管）每周更換一次；硅膠胃管21-30天更換一次；③連接管和集尿袋每周更換一次，導尿管1周（硅膠可2周）更換一次。④鼻導管（鼻塞）24小時更換一次，同時更換鼻孔。雙腔鼻導管每天清洗，每周更換一次；⑤濕化瓶每日更換，送供應室消毒處理。（4）輸液病人掛巡視卡，每30-45分鐘巡視一次，并記錄。靜脈留置針，在敷貼上寫明留置和更換敷貼的時間。（5）吸氧病人有吸氧記錄。病人臥位要求：

⑴去枕平臥位：①硬膜外麻醉去枕平臥4-6小時②昏迷及全麻病人術后去枕平臥位，頭偏向一側，至病人清醒，生命體征正常。③休克病人去枕平臥，頭偏向一側或取中凹臥位（抬高頭胸部約20°角，抬高下肢約30°角）。

⑵平臥位

①昏迷病人（平臥位，頭偏向一側）。②胸、腰椎手術后。③疝修補術后④下肢靜脈曲張術后病人（平臥位，患肢抬高30—40度）。

⑶頭高位

腦出血、神經外科手術后病人頭抬高15—30CM。⑷半臥位 ①心胸疾患病人出現呼吸困難。②腹腔、盆腔手術后或有炎癥的患者。③口腔、面部、頸及胸腹部手術后患者。④急性左心衰竭

⑸端坐臥位：急性肺水腫、心包積液及支氣管哮喘發作的患者。檢查及評分方法（表2）以上檢控項目，以病人為單位進行檢查，各項均達標者記10.0分。根據考核辦法，抽查10—20名病人，每位病人得9.5分為合格。最后計算合格率。計算方法：

危重患者護理合格率（%）=合格人數 檢查總人數 ×100%

（三）整體護理健康教育質量 分值：100分 標準值：95分 評價標準：

護理具有以患者為中心的護理理念，能運用護理程序開展工作。

健康教育覆蓋率100%。

患者對健康教育的知曉率達到90%以上。

評價方法：

1、有專科疾病標準護理計劃

2、有專科疾病標準健康教育計劃

3、健康教育登記表記錄完整、清楚、整齊、準確。

4、有健康教育效果評價：從六個方面進行評價①病人住院須知（包括：科室主任、護士長、主管醫生、責任護士）②疾病知識③用藥知識④飲食知識⑤出院指導⑥特殊檢查注意事項。

5、有教學任務的科室，責任護士每月應寫1—2份護理病歷。檢查及評分方法（表）

按計劃進行檢查書面資料，并詢問病人，了解健康落實情況，做不到者按標準進行扣分，≥95分合格。計算方法：

健康教育覆蓋率（%）=接受健康教育被檢查人數×100% 健康教育知曉率（%）=知曉人數 檢查人數 ×100%

（四）病區消毒隔離工作質量 分

值；100分 標準值: 100分 評價標準：

1、病區感染與非感染病人分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做標記。

醫務人員治療室、換藥室分區明確；無菌物品、清潔物品、外用消毒劑存放符合要求。無過期、無自備包，無菌包要有標簽及化學指示膠帶，并注明滅菌日期及責任人。

2、手術室、供應室、換藥室、監護室、治療室、病房按要求空氣消毒，每月進行空氣細菌培養，細菌數符合衛生部規定標準，合格率為100% 各類環境空氣細菌菌落總數標準：二類環境 培養基暴露5分鐘≤200cfu/cm3 三類環境 培養基暴露5分鐘≤500cfu/cm3。

3、醫護人員手清潔、消毒符合要求。

4、靜脈采血、注射時做到一人、一針、一管、一帶、一消毒手，執行率100%

5、濕式掃床一床一巾，執行率100%，擦拭床頭桌一桌一巾，執行率100%。

7、治療室無菌鑷、鉗采用干缸保存，并注明開啟時間，4小時更換一次。

8、用過之注射器、輸液器、針頭等物品按規定分別放置，統一回收處理。

9、各種導管、引流管用后及時消毒處理，一次性導管不得重復使用。氧氣濕化瓶、連接管、呼吸機霧化管道、鼻塞等處理符合規定。

10、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體、溶媒必須注明開啟日期、時間，無菌液體應在開啟后2小時內用上，溶媒超過24小時不得使用。

11、碘酒、酒精等皮膚消毒劑容器每周更換2次，同時更換藥液，并注明時間。安爾碘開啟后在無污染的情況下，每3天更換1次，并注明開啟時間。

12、無菌敷料缸、碘酒、酒精棉球使用不超過24小時，注明開啟時間。

13、體溫計用后用75%酒精或“84”消毒液（傳染科2000mg/L，一般病區500mg/L—1000mg/L）浸泡消毒，每日更換，保持有效濃度。

14、工作人員衣帽整齊，無菌操作時戴口罩、帽子（長發不過肩），不在治療室扎堆聊天。檢查及評分方法：（表6）

病區質控組定期檢查登記，護理部質控組按計劃進行檢查。總分達100分為合格，每下降1%扣1分。（表）

二、護理管理質量

（一）病區管理質量 分

值：100分 標準值：95分 評價標準：

病區醫療環境清潔、整齊、安靜、安全，做到五不準。

病區辦公用品、儀器等放置有序。

病房內床旁桌、床旁椅、病床要各成一條線，擺放整齊。

病房內清潔整齊，物品放置有序。

患者著裝符合要求，遵守醫院的規章制度。評價方法：

病區秩序做到五不準,一檢查。

五不準：

不準在病區內吸煙；

不準在上班時間聊天、會朋友； 不準在上班時間做私事、看小說； 不準在上班時間吃零食；

不準在治療室及冰箱內存放私人物品； 一檢查：病區秩序有專人檢查。2．病區肅靜做到四輕

走路輕：上班不準穿高跟鞋、帶釘鞋、硬底鞋； 說話輕：在病區內不準高聲喧嘩；

開關門窗輕：病區門上的合葉應定期上油。

取放物品輕：取放物品不應發出噪聲，病房推車應定期上油。3．病區陳設做到四固定、三條線、三不放

四固定：一切物品、辦公用具、儀器應固定房間、固定數量、固定位置、定人管理。

病床單位三條線：床頭桌一條線，床旁椅一條線，病床一條線。三不放：床頭、床下、窗臺上不放雜物。4．病區衛生做到四無、三分開、二定期

四無：地面無痰跡、果皮、紙屑；病區無吸煙；廁所無臭味、堵塞、漏水；墻壁無蛛網、灰塵。

三分開：治療室、廁所、病房的拖把及抹布分開使用。二定期：走廊及病房，大小便器定期消毒。安全做到三專管

水、火、電專人管理。

毒、麻、限劇藥品專人管理并加鎖。貴重儀器專人管理。

6．病人做到二遵守、一整齊。

二遵守：遵守住院規則、探視陪護制度。

一整齊：住院病人應穿著病人衣，且不能穿病人衣上街。

7．工作人員著裝整齊，符合著裝規定、佩戴胸牌，不穿工作衣去食堂、大街等。

檢查及評分方法：（表7）

各級質控組按計劃隨時檢查，按標準進行評分，大于或等于95分為合格。

（二）護理文書書寫質量 評價標準： 各種記錄字跡工整，頁面清潔整齊；內容客觀真實、準確，及時完整。正確使用醫學術語。

護理記錄單重點突出，層次清楚。

1.體溫單 分

值：100分

標準值：95% 評價方法：

．項目填寫齊全、準確。

．頁面清潔整齊，無刀刮涂改及錯別字。

．繪制美觀，點、叉大小均勻（1mm-2mm）, 連線粗細一致、線直。

．時間、數字及連線繪制準確，加測次數符合常規要求。檢溫記錄單保存一個月，隔月處理。

．物理降溫、脈搏短絀、使用呼吸機等，繪制方法正確。

檢查及評分方法：（表3）

病區質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的體溫單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區現病歷體溫單進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥9.5分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統計計算結果.。（表5）計算方法 體溫表單合格率（%）=檢查合格頁數 檢查總頁數×100% 2.護理記錄單合格率 分

值：100分 標準值：95% 評價方法：

.護理記錄單書寫應字體工整，字跡清晰，頁面清潔、無錯別字，修改符合要求。項目填寫齊全，無漏項。

.表述準確、語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫學術語及通用的外文縮寫，體現專科特點。

.使用藍黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。實習學生或未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名，護士長要定期檢查并簽名，簽名方法正確。

.根據護理級別，按規定時間記錄，病情變化時隨時記錄；手術患者按手術護理常規記錄。

記錄次數：一級護理病人1—2天記錄一次

二級護理病人3—4天記錄一次

三級護理病人5—7天記錄一次

.一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、病情變化情況、護理措施和效果、護士簽名等。

.危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護理措施和效果、護士簽名等。要準確記錄每一單位時間內的病情動態變化，時間具體到分鐘。

.新入院患者首次記錄應包括：患者的入院方式、時間、生命體征、主訴、癥狀等主要病情，以及護理級別、飲食、主要治療原則和處置情況。

.出入水量記錄：

攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等，凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。

排除量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流量及各種傷口滲出量等，除大便記錄次數外，液體以毫升為單位記錄。

⑼.出院、專科記錄應包括：患者在住院期間，經治療護理后，疾病的轉歸及小結。

檢查及評分方法：（表4）

各級質量檢查組根據情況抽查或全部逐頁檢查。以頁為單位進行評價。

病區質控組有計劃的以頁為單位進行檢查并登記。病案室質控組對每份出院病人的護理記錄單逐頁逐項進行檢查，護理部定時對各病區現病歷進行抽查，按考核辦法檢查評分，每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,護理部按得分與合格率雙重指標統計計算結果。（表）計算方法

護理記錄單合格率= 檢查合格頁數 檢查總頁數×100% 手術護理記錄單

分值：100分 標準值：95分 評價方法：

.項目填寫完整、字跡工整、準確無漏項。

.記錄內容符合要求，能反映巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械敷料等，語句通順，術語正確，無錯別字。記錄重點：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、藥物過敏史、手術名稱、手術時間、術前意識、手術時的體位、術中輸血輸液情況、尿量、引流管放置情況、生命體征、皮膚及出手術室的意識情況等。

.手術所用各種敷料、器械數量的清點、核對、記錄準確無誤，巡回和器械護士簽全名。.手術結束后，手術護理記錄單及時歸入病歷。

檢查及評價方法：

護理部質控組每月進行檢查，以每份為單位進行評價，≥95分為合格。計算方法:

合格率（%）=合格份數 檢查份數×100% 4.病情報告合格率 標準值：95% 分

值：100分

檢控項目

楣欄項目填寫完整、準確。

書寫工整、字跡清楚、無錯別字、無涂改、無粘貼打補，頁面清潔整齊。

書寫者簽全名，護士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實習生書寫的報告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實習學生）。

書寫的基本內容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術、預術及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。

檢查及評分方法

病區質控組有計劃的檢查并登記，護理部質控組定期進行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護理部以平均得分及合格率雙重指標進行統計計算結果。計算方法

病情報告合格率= 合格頁數 檢查頁數×100% 5.醫囑單合格率 標準值：95% 分

值：10.0分 檢控項目

.項目填寫齊全、準確。

.符合衛生廳《病歷書寫規范》要求。

.醫生、護士簽全名及執行時間。

.書寫工整、字跡清楚。

檢查及評分方法 同體溫表單

（三）急救物品合格率 分

值：100分 標準值：100% 評價標準；

急救藥品的種類、數量符合規定，用后及時補充，無過期藥品。急救設備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養維修，處于功能狀態。

科室常用搶救包配置齊全、使用。

評價方法：

1.急救藥品、設備、物品完好、清潔，處于功能狀態。2.急救藥品設備定量、定點放置，定人管理，設備定期消毒。3.急救藥品、設備及時補充、維修、保養。

4.急救藥品、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。

（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監護室、手術室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導尿包、腰穿包、清創縫合包、除顫儀、心電監護儀、呼吸機（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）

以上項目隨時進行檢查，節假日前必查。按項目評價，以主要項目計算完好率。各級質控組隨時進行檢查并填寫報表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。計算方法：

急救物品完好率＝急救物品完好件數 急救物品總件數×100%

（四）各種登記統計本書寫質量 分

值：100分 標準值：100分

評價標準：各種登統計應做到及時、準確、完整、不漏項，字跡工整頁面清潔，登記內容符合要求。（保存一年）評價方法：

查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業務學習登記本、護理查房登記本及護士長工作手冊等。檢查及評分方法（表8）

病區質控組有計劃地檢查并登記，護理部質控組按計劃定期檢查。按月登記，一項未登記者扣10分，每本每項記錄不符合要求者扣5分。(五)規章制度執行情況 分值:100分 標準值：100分

評價標準：護理人員了解制度內容，并能自覺執行。評價方法：

1.護理質量管理制度 2.病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級護理制度

5、護理交接班制度。

6、護理查對制度。

7、給藥制度。

8、護理查房制度。

9、患者病人健康教育制度

10、護理會診制度

11、患者身份識別制度

12、護理安全管理制度

13、護理不良事件報告制度

14、消毒隔離制度

15、護理人員著裝規定

16、業務學習制度

17、各級各班護理人員職責及工作日程。檢查及評分方法

病區質控組隨時檢查執行情況并登記。護理部質控組按計劃不定期進行檢查，一項不執行者該項不得分，一項制度中一條不執行者扣1分。（表10）

（六）、護士長工作質量考核標準 分

值：100分 標準值：≥95分 評價方法：

有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。

護士長手冊填寫規范，項目齊全。

每日進行護理查房，檢查護理工作情況，記錄齊全。

嚴格執行護理質量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現護理質量的持續改進。按要求填寫報表并報護理部。

按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。

隨時巡視病房，了解并掌握危重及一級護理患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。

及時組織對危重和復雜、疑難護理患者的討論，指導責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。

每月組織科室護士業務學習2次，每月進行兩次護理業務查房，并認真記錄。

嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。

隨時監控護理質量、護理安全重點項目的落實情況：如基礎（危重、一級護理患者）護理、消毒隔離措施、護理安全管理、無菌技術操作、基礎護理和專科護理技術操作，急救物品、藥品的完好狀態等。

隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實、改進情況，并及時向患者反饋。

適時組織對發生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。

及時檢查進修、實習護士的工作和帶教情況，按計劃組織業務學習。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。

督促檢查保潔員和護工工作。

嚴格執行護理質量檢查細則，每月按時進行護理質量檢查，填寫各種報表，按時上報。

認真執行護士長夜查房制度及時填寫值班報告本。

認真執行交接班制度并參加交接班。按時完成各種臨時指令性工作。

科室護理工作質量每月平均得分≥9.5分。

認真做好科室護士思想工作，科室團結好。

認真學習業務技術、總結經驗每年書寫業務論文一篇。理論考試、技術操作考試均達標。

檢查及評分辦法：（表15）

科護士長或護理部按時對各科護士長進行檢查，按考核辦法評價得分，≥95分者為合格。

（七）科護士長工作質量評價標準： 分值：100分 標準值：95分 評價方法：

1.有年、季、月工作計劃，周有工作安排，工作日程填寫及時正確。并及時對工作計劃完成情況進行評價。

2.經常深入病房，每月對本科病區護士長工作進行檢查，發現問題及時進行或協調解決并給予具體指導。重大事件及時報告護理部。3.每月按計劃檢查病區護理工作質量，如危重患者的護理、基礎護理、專科護理技術操作、護理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時組織對護理不良事件進行討論。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監控記錄。

按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護理工作質量，并進行具體指導。需要時參與危重患者的搶救工作。

適時征求患者對護理工作的意見及建議，并詳細記錄。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。

參加各病區的護理查房，督促并檢查對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱的完成情況。

每月組織一次全科業務學習，記錄完整，并保留講稿。

認真填寫護士長手冊，做到項目齊全、記錄內容符合工作實際，對持續改進護理工作質量有參考價值。

嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。

檢查及評價方法：

護理部按時對科護士長考核，按照評價標準進行評分，≥95分者為合格。

（八）護理部主任（副主任）工作質量評價標準 分值：100分 標準值：95分 評價方法：

1、有全面的護理工作計劃，做到：年有計劃、月有安排，半年和全年有對計劃完成情況的總結和評價。定期召開全院護士大會，進行工作總結。

2、每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫院辦公會和有關會議精神，對每周工作進行總結和安排。

3、每月組織全院護理工作質量檢查，定期召開護理質量、護理安全評估分析會，對護理工作質量缺陷原因進行分析，制訂改進措施，跟蹤檢查落實情況，及時向全院護士長反饋檢查及評價結果，實現護理質量的持續改進。

4、適時組織全院護理人員專業理論知識和護理技術操作技能培訓，落實護理人員繼續教育和畢業后的規范化培訓。

5、每月組織全院護理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護理患者情況，工作指導到位。

6、及時研究處理和解決臨床護理工作中發現的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。

7、負責進修護士和護理專業實習學生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導臨床教學任務完成情況和效果評價。

8、按時召開全院護士長會議。

9、嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，督查各項護理質量核心制度的落實情況，做到制度完善、定期檢查。

10、及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。檢查及評價方法: 業務院長、科護士長及護士長按時對護理部主任（副主任）考核評價，按評價標準進行評分，≥95分為合格。

三、常用護理技術操作質量評價標準 標準值：基礎護理技術操作合格率100% 專科護理技術操作合格率90≥% 分

值：100分 評價標準：

嚴格執行“三查七對”制度，確保患者安全。

操作過程中關心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護理服務。

3.護理技術操作正確、熟練，符合操作規范。

4、操作過程符合省時、省力、省物的原則。

5、無菌操作符合無菌技術操作原則。評價方法： 三查七對制度 執行操作規程及無菌原則（操作規程執行衛生部、省衛生廳統一標準）。

操作前向病人進行規范的告知，操作過程體現以患者為中心。

每項技術操作質量標準就其共性應從以下三個環節衡量：

（1）操作前準備質量標準：包括病人、工作人員，物品和環境的準備。

（2）操作流程中質量標準：符合操作規程、操作熟練。（3）終末質量標準：按各項護理技術操作終末質量標準要求。檢查及評分方法：（表9）

根據計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎技術操作90分為合格，專科護理技術操作85分合格，按考試人數計算合格率。

病區質控組按計劃每月對本科護理人員進行考試并登記，護理部質控組按計劃或根據操作中的薄弱環節，每半年—1年對各科護士進行考試，參考人數不少于在班人數的30%（或科室總人數的1/3）。按操作評分標準評價，≥90分者為合格,最后計算合格率。科室合格率應≥95%，每下降1%扣1分,護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。(表9)

護理技術操作合格率= 考試合格人數 考試總人數 ×100%

四、護理質量控制標準

（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發生率 標準值：一般差錯：全院≤0.5%(發生數/住院病人數)

嚴重差錯：全院≤0.5%(發生數/病床數)

護理事故：0 差錯認定標準：

以衛生部《醫療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據。

檢查及評分方法：（表12）

發生差錯后，病區護士長應組織全體護理人員進行討論、分析定性，找出原因及預防措施

并填寫報表上交護理部。如發生嚴重差錯或護理事故應隨時報告，并采取及時的補救措施，嚴密觀察病人的病情變化。護理差錯按進行評價。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關規定處理。發生后隱瞞不報者加倍扣分。計算方法

差錯發生率=全年差錯發生數 全年住院病人數×100%

（二）壓瘡發生率 分

值：100分

標準值：0（特殊病人及入院前發生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）

在檢查特、一級護理及基礎護理的同時，檢查壓瘡發生情況，并要求各科有壓瘡發生時及時填寫報表上報護理部，壓瘡發生率按控制，凡發生者該項不得分。隱瞞不報者加倍扣分。

說明：

1.特殊病人系指病情危重、休克或多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關節以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時組織會診，會診結果詳細記錄并上報護理部，同時須制定出相應的皮膚護理計劃及措施。2.未及時會診且無皮膚護理措施，發生壓瘡后才進行會診的視為發生壓瘡。

（三）無菌注射感染率

分

值：100分 標準值：0 認定標準

凡注射中因無菌操作不嚴造成注射局部紅、腫、熱、痛，經局部處理無好轉，引起局部化膿甚至全身癥狀，經討論分析確認為注射感染。

檢查及評分方法 科室發生注射感染者，應及時組織討論，處理并報護理部。發生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。

護理質量評價標準

010年2月10日 七個不交接

1.本班工作未完成不交不接 2.輸血、輸液不通暢不交不接 3.各種引流不通暢不交不接 4.危重病人床鋪不整齊不交不接 5.為下一班準備工作未做好不交不接

6.器械搶救用品不齊不交不接 7.治療室、辦公室不整齊不交不接

第五篇：十四項護理核心制度

十四項護理核心制度

1、護理質量管理制度

2、病房管理制度

3、搶救工作制度

4、分級護理制度

5、護理值班、交接班制度

6、查對制度

7、給藥制度

8、護理查房制度

9、患者健康教育制度

10、護理會診制度

11、病房一般消毒隔離管理制度

12、護理安全管理制度

13、護理不良事件報告制度

14、患者身份識別制度 —1—

一、護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

⑴ 病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

⑵ 科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

⑶ 護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。

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2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

三、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進

—3—

行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

四、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、分級護理原則 特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。二級護理:

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

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（二）生活部分自理的患者。三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點 特級護理：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。一級護理：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。二級護理：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。三級護理：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

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四）提供護理相關的健康指導。

五、護理值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。

2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。

5、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。

7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。

8、交接班的內容：（1）病室患者的動態。

（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。

（5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

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9、交接班形式：集體早交班（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。

（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。

⑴三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

（2）輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。

（3）輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對制度

（1）執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。

（2）備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。

（3）藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執行。

（4）易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

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（5）使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

（6）發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執行，并向病人解釋。

（四）、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。

（五）、供應室查對制度

1、回收器械物品時查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

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七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

㈠、護理部主任查房

1、護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

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㈡、科護士長查房

1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。

2、每月進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

㈢、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

㈣、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

九、患者健康教育制度

㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

㈡、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行

㈢、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

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十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

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10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十二、護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

3、如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在2—7天內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4、遵守基本醫療護理制度及各項操作規程，認真履行崗位職責。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。

7、嚴格執行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區內。相關人員因工作原因入病區須征得護士長的同意。

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11、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理不良事件報告制度

1．在護理活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2．各護理單元有防范處理不良事件的預案，預防其發生。3．各護理單元應建立不良事件登記本，及時據實登記。

4．發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導。由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7．各科室認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護士長將討論結果和改進意見和方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內發生壓瘡，一旦發現，均需填寫“壓瘡報告單”。

8．對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9．發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

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10．發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

11．護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。

十四、患者身份識別制度

一、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段以確保對正確的患者實施正確的操作。

二、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。

三、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標識制度。在進行各項診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。

五、填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質量控制組每月進行督導并有記錄。

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