第一篇：三甲復審核心條款

如何證明勾股定理小論文

勾股定理是數學中最重要的定理之一。也許在數學中還找不到這樣一個定理，其證明方法之多能夠超過勾股定理。它有四百多種證明。它是指“在直角三角形中，兩條直角邊的平方和等于斜邊的平方?！边@個定理雖然只有簡單的一句話，但它卻有著十分悠久的歷史。

勾股定理在西方被稱為畢達哥拉斯定理，相傳是古希臘數學家畢達哥拉斯于公元前550年首先發現的。其實，我國古代人民對這一數學定理的發現和應用，遠比畢達哥拉斯要早得多。在我國最早的數學著作《周髀算經》就有體現，記載著這樣一段話：“我們已經在實踐中總結出了一些了解天地的好方法。如當直角三角形（矩）的一條直角邊（勾）等于3，另一條直角邊（股）等于4的時候，那么它的斜邊（弦）就必定是5。這就叫做勾股弦定理，是在大禹治水的時候就總結出來的一個定理?！蹦敲催@就比畢達哥拉斯要早五百多年。

我國古代數學家們不僅很早就發現并應用了勾股定理，而且很早就嘗試對勾股定理作出理論性的證明。最早對勾股定理進行證明的，是三國時期吳國的數學家趙爽。他創制了一幅“勾股圓方圖”，用形數結合的方法，對勾股定理進行了詳細的證明。在“勾股圓方圖”中，以弦為邊長得到正方形ABDE，它是由4個相等的直角三角形再加上中間的那個小正方形組成的。每個直角三角形的面積為ab/2；中間那個小正方形的邊長為b-a，則面積為（b-a）2。于是便有了如下的式子：a2+b2=c2。

我國古代數學家對于勾股定理的發現和證明，在世界數學史上具有獨特的貢獻和地位。但外國科學家也發明了許多證法，如:十七世紀笛卡兒解析幾何的發明，美國第20任總統茄菲爾德的證法（圖3）。這個直角梯形是由2個直角邊分別為、，斜邊為 的直角三角形和1個直角邊為的等腰直角三角形拼成的。因為3個直角三角形的面積之和等于梯形的面積，所以可以列出等

式，化簡得。

達芬奇證法；

：

三張紙片其實是同一張紙，把它撕開重新拼湊之后，中間那個“洞”的面積前后仍然是一樣的，但是面積的表達式卻不再相同，讓這兩個形式不同的表達式相等，就能得出一個新的關系式——勾股定理。

證明；

第一張中多邊形ABCDEF的面積S1=S正方形ABOF+S正方形CDEO+2S△BCO=OF2+OE2+OF·OE

第三張中多邊形A'B'C'D'E'F'的面積S2=S正方形B'C'E'F'+2△C'D'E'=E'F'2+C'D'·D'E'

因為S1=S2

所以OF2+OE2+OF·OE=E'F'2+C'D'·D'E'

又因為C'D'=CD=OE,D'E'=AF=OF

所以OF2+OE2=E'F'2

因為E'F'=EF

所以OF2+OE2=EF2

此外勾股定理的證明方法還有很多，希望大家還能積極探索，找當更有效的方法，體驗數學的趣味。

初一（12）班

侯洋陽

第二篇：三甲復審---十四項核心制度

十四項核心制度

HX—001、首診醫師負責制

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真書寫病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

4對急、危、重癥患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

5被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

5.1兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決，不得推諉。

5.2復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。收入院執行我院《危重患者協調管理制度》。

5.3首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

5.4首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。5.5急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

5.6凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

HX—002、查房制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1科主任、主任醫師（副主任醫師）

每周查房1～2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

2主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進行全面體格檢查，檢查醫囑執行情況及治療效果，特別要對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進行重點檢查；聽取住院醫師對病情的診斷、治療的分析及診療計劃,并指導和修訂診療計劃；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有計劃的檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意見。

3住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次日早晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。

2.4對于危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。2.5上級醫師查房時，下級醫師要作好準備工作，如病歷、影像學資料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前情況并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

2.6節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

2.7查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各級醫師應呈直立站位，不得亂倚亂靠。

2.8查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，以保證查房的嚴肅性和保證查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次入、出病房，以保證查房秩序。

2.9院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄

HX—003、三級醫師負責制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

2醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等所有醫療過程。

3在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報，并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

4下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，上級醫師不得對下級醫師的請示推諉或拒絕。若下級醫師未請示上級醫師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看患者即做出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責。

5若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，經與上級醫師充分溝通后，如上級醫師仍堅持意見，下級醫師應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。

HX—004、分級護理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

分級護理是醫務人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。由醫師以醫囑的形式下達護理等級，分為特級、一、二、三級護理，護士要在患者床頭牌、一覽表內作相應護理等級標識。

1特級護理

1.1病情依據（具備下列情況之一的）：

1.1.1病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； 1.1.2重癥監護患者；

1.1.3各種復雜或者大手術后的患者； 1.1.4嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

1.1.5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

1.1.6實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； 1.1.7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。1.2護理要點：

1.2.1嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； 1.2.2根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 1.2.3根據醫囑，準確測量出入量；

1.2.4根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

1.2.5保持患者的舒適和功能體位； 1.2.6實施床旁交接班。2一級護理

2.1病情依據（具備下列情況之一的）：： 2.1.1病情趨向穩定的重癥患者；

2.1.2手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情不穩定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.2護理要點：

2.2.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2.2.2根據患者病情，測量生命體征； 2.2.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

2.2.4根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

2.2.5提供護理相關的健康指導。3二級護理

3.1病情依據（具備下列情況之一的）： 3.1.1病情穩定，仍需臥床的患者； 3.1.2生活部分自理的患者。3.2護理要點

3.2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 3.2.2根據患者病情，測量生命體征； 3.2.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 3.2.4根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 3.2.5提供護理相關的健康指導。4三級護理

4.1病情依據（具備下列情況之一的）： 4.1.1生活完全自理且病情穩定的患者； 4.1.2生活完全自理且處于康復期的患者。4.2護理要點：

4.2.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 4.2.2根據患者病情，測量生命體征； 4.2.3根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4.2.4提供護理相關的健康指導。

HX—005、病例討論制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1臨床病例（臨床病理）討論

1.1醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。目的在于及時發現問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。

1.2臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以數科聯合舉行?？膳c病理科聯合舉行，亦可請兄弟醫院同專業的人員參加。

1.3舉行醫院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，做好發言準備。

1.4討論時由主管醫師匯報病歷，科室主任或醫療組組長主持，介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見，會議結束時由主持人作總結。

1.5臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。2術前病例討論

2.1術前討論應在術前72小時內完成。

2.2凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。

2.3二級手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任醫師以上（含副主任醫師）的醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫院職能部門人員或院領導參加討論。

2.4術前討論時，主管醫師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關材料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。

3疑難、危重病例討論

3.1疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

3.2討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。

3.3討論前由主管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由主管醫師負責記錄和登記。

3.4討論情況應指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難、危重、死亡病例討論登記本》內。

4死亡病例討論

4.1凡死亡病例均應在科內進行討論，一般要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內完成。

4.2討論應由科主任或醫療組組長主持，科室（或醫療組）全體醫師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務部人員及分管副院長參加。

4.3討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄并在《疑難、危重、死亡病例討論登記本》中如實登記。

4.4討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在病歷中，討論主持者須審核、簽名。5出院病例討論

5.1各科可根據自身實際情況，定期或不定期組織出院病例討論。目的在于總結醫療護理過程中的經驗教訓，抽查住院病案質量，持續改進醫療護理質量。

5.2出院病例討論會由科主任或醫療組組長舉行，科室全體醫師、護士參加。5.3出院病例討論會對該期間出院的病例依次進行審查，內容包括：記錄內容有無錯誤或遺漏，出院診斷和治療結果是否正確，診療措施是否存在不當之處，取得哪些經驗教訓。

5.4對出院診斷不明和發生醫療護理差錯或事故的出院病例應重點討論。5.5討論情況應指定專人詳實記錄在科室質量與安全管理小組活動記錄內。

HX—006、危重患者搶救制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。緊急情況下可由在崗醫師負責進行。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務部、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

2各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由住院總醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。

3參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。

4參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，密切觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，與醫師核對無誤后執行，醫師應及時補開醫囑。

5搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。

6嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

7安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫療糾紛及法律法規的，應及時報告醫務部、護理部、法規部等相應部門。

8需跨科搶救的危重患者，原則上由醫務部或分管院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。

9搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。10科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重患者搶救水平。

手術分級管理審批制度

HX—007、手術分級管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1手術分級

根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：

一級手術：風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

二級手術：有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。2手術醫師分級

根據其衛生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，并且執業地點在我院。

2.1住院醫師

2.1.1低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以內者。

2.1.2高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上者。

2.2主治醫師

2.2.1低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內者。

2.2.2高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以上者。

2.3副主任醫師：

2.3.1低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫師崗位工作2年以內者。

2.3.2高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。2.4主任醫師：受聘主任醫師崗位工作者。3各級醫師手術權限

3.1低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。

3.2高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

3.3低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。3.4高年資主治醫師：可主持三級手術。

3.5低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。3.6高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

3.7主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

3.8對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，或經科室技術資格準入手術首席專家認可授權后方能開展相應手術。

4手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。

4.1常規手術

4.1.1一級手術：由醫療組長審批，主治醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。4.1.2二級手術：由醫療組長審批，高年資主治醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。4.1.3三級手術：由醫療組長或科主任審批，由副主任醫師（及以上）醫師簽發手術通知單。

4.1.4四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫師以上醫師簽發手術通知單，符合重大手術范圍內報報醫務部審批備案。

4.2特殊手術 4.2.1資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛生行政主管部門的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛生行政主管部門或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫師才具有主持資格準入手術的權限。4.2.2重大手術

對我院界定的重大手術，必須按照《重大手術審批制度》的規定進行上報審批，獲準后方可實施手術。

4.2.3急診手術

預期手術的級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術。若屬重大手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫療組長，必要時向科主任匯報。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

4.2.4新開展手術

新開展手術，根據我院《新技術準入及臨床應用管理制度》的規定，在獲得準入資格后方可實施。

4.2.5外出會診手術

本院執業醫師受邀請到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《會診制度》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本細則規定的相應手術級別。

5權限管理

5.1手術人員資格權限按照我院《醫療技術管理制度》的有關規定進行動態管理。5.2手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。

5.3除正在進行的手術需請示上級醫師指導情況之外，上級醫師不得未經給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。

對違反本管理辦法超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室負責人、醫療組長和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，將嚴格按照《勝利油田中心醫院醫療糾紛防范與處理實施辦法（修訂）》追究相應人員責任。

HX—008、查對制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

在臨床診療過程中，必須嚴格確認患者身份，履行“查對制度”，至少同時使用姓名、住院號（門診號）兩項核對患者身份。為了確保病人安全，也可另加年齡、性別、床號等信息進一步確認患者身份，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據。確認患者身份時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對，確保對正確的患者實施正確的治療。

1醫囑查對制度

1.1醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。

1.2執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤后打印各種執行單。

1.3處理醫囑，應做到班班查對。

1.4處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。1.5所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。1.6搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿，搶救完畢，醫師要及時補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。

1.7護士長組織每周總查對醫囑一次。2服藥、注射、處置查對制度

2.1服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。

2.2備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，不得使用。

2.3擺藥后必須經第二人核對后方可執行。2.4口服藥應協助患者服用后，方可離開。

2.5易致過敏藥物，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷夾、床頭卡、一覽表予以標識。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。

2.6多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。

2.7發藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。3輸血查對制度 3.1血樣采集查對 3.1.1遵醫囑采集血標本，采血前須核對輸血申請單各項信息，填寫試管標簽，確認患者信息。

3.1.2持輸血申請單和試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型和診斷等，采集者、審核者簽名。

3.1.3如有疑問，應重新核對，并重新填寫輸血申請單及試管標簽，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改。

3.1.4醫務人員或由經過培訓的外勤服務人員將血標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。3.2發血取血查對

3.2.1輸血科工作人員要對血型鑒定和交叉配血試驗進行“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

3.2.2發血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋（瓶）號、采血日期、血液質量等。發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時復查。

3.2.3遇有下列情形之一者不得發取： 3.2.3.1標簽破損、字跡不清； 3.2.3.2血袋破損、漏血； 3.2.3.3血液中有明顯的凝塊； 3.2.3.4 血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.2.3.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.2.3.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 3.2.3.7紅細胞層呈紫紅色； 3.2.3.8過期或其他須查證的情況。

3.2.4到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、交叉配血實驗結果等；

3.2.5對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。

3.3輸血查對

3.3.1輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。

3.3.2輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血申請單）共同到患者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、患者的交叉配血試驗結果等。

3.3.3輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血申請單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將輸血袋條碼粘貼在輸血申請單背面，輸血者與核對者分別簽字。血液輸完后將血袋送回輸血科，至少保存24小時。

4飲食查對

4.1每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。4.2飲食前查對飲食與醫囑是否相符。4.3開飯時在患者床前再次查對。

4.4對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。5手術查對（含介入或有創操作）制度

5.1接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者護理交接記錄單。

5.2手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方查對。

5.3查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。

5.4凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。

5.5凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。

5.6手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。

5.7用藥與輸血應按要求進行查對。6消毒供應中心查對

6.1回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。6.2清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。6.3包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。

6.4滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

6.5滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6.6發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。6.7隨時檢查備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。6.8一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。7藥劑科查對

7.1配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。7.2配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

7.3發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。

8醫學影像科及核醫學科查對

8.1檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。8.2治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。8.3使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。8.4發報告時，查對科別、病區、姓名。9檢驗科及分子實驗室查對

9.1采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

9.2收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。9.3檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。9.4檢驗后，查對目的、結果。

9.5發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。10病理科查對 10.1收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。10.2制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。10.3診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。10.4發報告時，查對科室、病區、姓名。

11特殊檢查室（神經特檢、心臟特檢、內鏡、肺功能室等）查對 11.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。11.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。11.3發報告時，查對科別、病區、姓名。

12其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

13如因未執行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發生醫患糾紛者按醫院相關規定執行。

HX—009、醫師值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1各科室必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。

2值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。

3醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應至少提前三天將《醫師排班表》抄報醫務部。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在《醫師排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。

4臨床值班醫師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

5值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向二線醫師和值班護士說明去向以保證聯絡。

6三線值班醫師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。

7交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發生變化患者、其他需要提醒值班醫師注意觀察的患者。各科室醫師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫院統一發放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間?？浦魅螒ㄆ跈z查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。

8病區每日晨會集體交班一次。值班醫師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。危重患者還應做到床邊交班。科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。

9臨床值班醫師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。節假日值班者在節假后安排補休。醫技科室值班休息可根據本科室具體情況給予安排。

HX—010、護理值班、交接班制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1護士值班、交接班制度

1.1病房護理人員實行三班制。值班人員應根據護士長安排，堅守崗位，履行職責，嚴格執行醫囑，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。

1.2每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀護理交接班報告、護理記錄及醫囑本等，在接班者未接清楚前，交班者不得離開崗位。

1.3值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去；必須寫好護理記錄等各項文字記錄單，處理好用過的物品；日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

1.4護理記錄應由責任護士書寫，要求字跡整齊、清晰、內容翔實、有連續性，運用醫學術語，如進修護士或護生書寫的護理記錄，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

1.5交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

1.6晨會集體交班由護士長主持，各班應按時參加，認真聽取夜班交班報告。要求做到護理記錄要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清，如交待不清不得下班。

1.7交班內容：

1.7.1病人總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的病人均應詳細交班。

1.7.2醫囑執行情況、護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交待清楚。

1.7.3床頭交班要查看全部病人，重點查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者病情，如生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及?？谱o理執行情況。

1.7.4常備、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。

1.7.5交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

HX—011、會診制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

會診包括院內會診、院際會診。1院內會診

1.1院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。

1.2凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析判斷；以專業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。出現以下情況時，必須申請醫務部組織院內大會診：

1.2.1臨床確診困難（是指入院后超過3天，雖經上級醫師查房及科內討論仍不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；

1.2.2擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例； 1.2.3出現嚴重并發癥的病例；

1.2.4已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。1.3院內會診管理實行科主任負責制。常規會診，會診醫師一般應由主治醫師以上擔任；全院會診，會診醫師由副主任醫師以上人員擔任；緊急會診可由住院醫師或值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。

1.4常規會診一般須經主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。

1.5組織全院會診時，會診由科主任提出，除急、危重癥患者以外，至少提前1天，填寫會診申請單報送醫務部，并電話告知，確定會診時間，通知有關科室參加，會診一般由申請會診科主任或副主任醫師以上主持，醫務部視情況參加，必要時請分管院長參加。

1.6邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫“會診記錄單”，并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫師。

1.7常規會診應在24小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；全院會診應在指定時間內到達。

1.8應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.9會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見，并標明完成會診的具體時間。會診后，應將會診意見以及執行情況在病程記錄中詳細記錄。

1.10會診科室可根據病情，直接申請高級醫師會診或點名申請某醫師會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。

1.11各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規定的人員在規定時間內參加會診，醫院將院內會診制度落實情況與科室績效考核掛鉤。

1.11.1各科室有互相監督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務部備案。

1.11.2醫務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會診以及參加院內全院會診遲到者，將把參加會議情況納入科室月度檢查目標，其結果將與科室績效考核及科主任考核掛鉤。

1.11.3對于因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《勝利油田中心醫院醫療糾紛防范與處理實施辦法（修訂）》處理。

2院際會診

2.1邀請院外專家會診 遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經治科室向患者說明會診費用等情況，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《外請會診申請單》《外請會診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或專業、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫務部審批備案后，由醫務部與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務部主任參加。

2.2受邀外出參加會診

2.2.1外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務部發出書面會診邀請函（或傳真）。醫務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《勝利油田中心醫院醫師外出會診登記表》，經所在科室科主任簽字后，到醫務部備案。

2.2.2外院直接與我院醫師聯系會診時，被邀請醫師應主動告知聯系人與醫務部聯系。2.2.3用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續。

2.2.4節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫務部可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。

2.2.5專業科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫務部主任批準后方可外出。

2.2.6醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。

2.2.7會診結束后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人，并將《勝利油田中心醫院醫師外出會診登記表》送交醫務部。

2.2.8醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。

2.2.9醫技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專家會診時，由科室按照相關收費標準執行。

2.2.10會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執行。差旅費按照實際發生額結算。會診費用由邀請醫院支付給我院財務資產部，不得支付給會診醫師本人。醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經查實將按照我院相關規定進行處理。

2.2.11醫師未經許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處，一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，由個人負責。

HX—012、臨床輸血管理制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1有關人員認真學習《臨床輸血技術規范》，確實掌握輸血的各種指征。2輸血前準備工作

2.1輸血治療前，由主管醫師逐項填寫《輸血治療同意書》，并向患者及其家屬說明同種異體輸血的不良反應及輸血傳播疾病的可能性，征得其同意后，在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。同一次住院期間多次輸注同種血液制品時，可只在第一次輸血（血液制品）前簽署《輸血治療同意書》，但需向患方說明并注明以后輸血（血液制品）時，不再簽署《輸血治療同意書》；輸注不同血制品時仍需按要求簽署。

2.2為提高輸血安全率，避免醫療糾紛的發生，根據有關規定受血者輸血前必須進行相關傳染病的檢測，包括乙肝、丙肝、艾滋病與梅毒抗體的檢測。

2.3用血申報和發放時間：

2.3.1手術及非急診用普通類成分（懸浮紅細胞、病毒滅活血漿）于手術前24小時預定；急診用普通類成分(同上)小量用血即到即取。

2.3.2洗滌紅細胞、分裝紅細胞、冷沉淀，預訂12小時后發放臨床。2.3.3機采血小板、機采粒細胞、去白細胞全血，預訂24小時后發放臨床。2.3.4RH陰性類的所有血液及成分預訂48小時后發放臨床（急癥酌情處理）。2.3.5需大量輸全血或紅細胞（超過2000ml）的擇期手術的術前備血，需提前24小時申報計劃，須履行報批手續，由科主任簽名或輸血科醫師會診同意，報醫務部批準；緊急用血必須履行補辦報批手續。

2.4確定輸血后，由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》。

2.5每次輸注任何血液制品（紅細胞、血小板）都應抽取備血標本（或有保留在輸血科的3天以內的備血標本）。由醫務人員或培訓合格的外勤人員持《臨床輸血申請單》和貼好標簽的患者血標本，于每日10：30以前送交輸血科，擇期用血者需提前1天（急癥用血除外）。輸血科與送血者當面認真核對受血者姓名、住院號及血標本等。

2.6由醫護人員或培訓合格的外勤人員持受血者病歷或血型報告單到輸血科取血。3輸血科發放血液時應附帶《輸血記錄單》，與取血者認真核對受血者及供應者姓名、血型及交叉配血實驗結果等。凡存在以下情形，應拒絕領用。輸血后，病房將《輸血記錄單》存入病歷。

3.1標簽破損、字跡不清； 3.2血袋有破損、漏血； 3.3血液中有明顯凝塊； 3.4血漿中有明顯凝塊； 3.5血漿呈乳糜狀或暗灰色；

3.6血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

3.7未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 3.8紅細胞層呈紫紅色； 3.9過期或其他須查證的情況。

4各科室從輸血科取回的血液盡快輸用，不得自行儲血，血液出庫后不得退回，急癥搶救患者應按需取血，不得一次取回數袋放室溫備用。

5臨床科室的護士給患者輸血前，應認真檢查血袋標簽記錄，必須由二人對照病史卡記錄，嚴格核對病房、床位住院號、姓名、性別、血型、品種、規格、交叉試驗及采血時間（有效期）無誤后，經二人簽名方可進行輸血治療。

6出現輸血不良反應時，應立即停止輸血，積極治療搶救，及時向上級醫師匯報并詳細記錄。同時保留血袋及輸血器、認真填寫《患者輸血不良反應回報單》，一并及時送回輸血科。

7各臨床科室應針對醫療實際需要積極推行血液成份輸血，合理用血，并做好成份輸血的宣教工作。

HX—014、病歷書寫制度

生效日期： 2012 年 3 月 9 日 修訂日期：2012 年 5 月 1 日

1病歷書寫的一般要求： 1.1病歷記錄一律用鋼筆（黑墨水）或碳素筆書寫，門（急診）需要復寫的資料可以使用黑色的油筆及圓珠筆書寫。力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、如需要修改可在字符上畫=,以保持原字符可以辨認，電子病歷一旦打印完成不得修改。醫生應簽全名。

1.2各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

1.3病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

1.4簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。 1.5度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。1.6日期和時間采用24小時制,寫作舉例1989-7-30.4:15或15:00。

1.7病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

1.8中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。 2門診病歷書寫要求：

2.1要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.2初診必須系統檢查，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

2.3重要檢查化驗結果應記入病歷。

2.4每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

2.5病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

2.6根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

2.7門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。 2.8門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。 3急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

3.1應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。3.2必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

3.3危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。3.4對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 4住院病歷（完整病歷）書寫要求：

4.1住院病歷由主管醫師書寫。

4.2對新入院患者原則上應書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

4.3住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

4.4實習醫師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應在住院醫師指導下進行。4.5住院病歷必須由五年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水。修改后，修改者簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

5入院記錄書寫要求：

5.1入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

5.2入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。5.3對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

6再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

6.1因舊病復發而再次住院的病人，由實習醫師、試用期住院醫師和無處方權的進修醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

6.2因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。6.3書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應加以補充。

6.4病人再次入院后，醫師應去病案室將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。6.5再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。7表格式病歷的書寫要求與格式：

7.1表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

7.2實習醫師、試用期住院醫師仍按規定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

7.3表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。 8病歷中其它記錄的書寫要求：

8.1病程記錄：入院后的首次病程記錄由經治醫生或值班醫生在患者入院8小時內完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷、初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，病?；颊呙刻熘辽贂鴮懸淮尾〕逃涗?，病重患者至少2天記錄一次病程記錄，病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄，患者病情變化時應該隨時書寫病程記錄。

8.2手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

8.3凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

8.4凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務部或業務副院長批準。

8.5出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在三周內完成并有記錄。8.6中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

第三篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發現的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規章制度，確保措施落實

1、我科將根據衛生部頒布的《醫院感染監測規范》等六項衛生行業標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規章制度，制定并下發我院2012版的《醫院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發現的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產房等醫院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經過感控專家審核，并上報四川省衛生監督執法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫療安全。如：在醫療廢物轉運、暫存時，統一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發的各項規章制度、操作流程重視程度不足，部分醫護人員對近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規的知曉度及手衛生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫療安全

消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：

1、我院歷經近1年整改工作，通過多部門協作、分階段進行，現已基本實現了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監管，確保清洗、消毒質量，保障醫療安全。

⑴消毒供應中心根據建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發放等十個環節進行監督把關。

整改期后，我科將持續加強對消毒供應中心的監管力度，對違規的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第四篇：三甲復審總結

唐山市人民醫院三甲復審工作總結

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發到相關科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫技科室，在完成本部門日常工作的基礎上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總全院的三甲整改組卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調到二院的手續已經辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經計劃好會后去中日友好醫院參觀學習，但接到醫院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們仍抽出時間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫院繼續整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫院繼續工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫院總體整改情況、院辦室、醫務科等在內的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術室，馮忠軍專家對手術室的整改情況給予了充分肯定；在營養科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養科未來的發展方向；在功能科，年輕醫師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向專家演示了如何在電腦上查找失蹤病歷??

經過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態度積極、準備充分、材料具體、措施到位。

第五篇：三甲復審相關培訓

1、突發事件培訓與教育，應急培訓和演練：1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。3.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練，4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。

2、開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制度。有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

3、有處理腫瘤患者并發癥常見的內、外科急危重癥的培訓計劃并組織實施。

4、有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓

5、對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓。

6、對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓

7、對員工提供手衛生培訓。

8、有對員工進行醫療安全（不良）事件報告制度的教育和培訓。

9、對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。

10、有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。

11、開展防范醫療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容。

12、定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

13、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意

14、對上崗的醫師與護士有培訓與教育的記錄。對上崗的醫師與護士有培訓與教育的記錄。

15、.有對各項規章、制度、規范等管理文件有定期研討修訂及培訓記錄。

16、有患者病情評估與術前討論制度，對相關崗位人員進行培訓。

17、有重大手術報告審批制度，對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。

18、有急診手術管理的相關制度與流程。對相關人員進行教育與培訓。

19、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規范。對相關人員進行培訓。

20、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。對臨床手術科室醫師與護士培訓。

21、麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。對麻醉復蘇室的醫護人員進行定期培訓與考核。

22、對參與疼痛治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。

23、醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程，有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能

培訓，考核合格后方可獨立上崗。有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。

24、對醫護人員使用各種搶救設備有培訓和考核。

25、對相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核。

26、設有姑息治療的科室或部門。有承擔姑息治療的醫師、護士。經過內科、急癥、特殊用藥的培訓。掌握姑息治療的基本技能。

27、設有獨立的內鏡部門。醫護人員均需經過專門培訓，并取得開展工作的準入。

28、開展經內鏡放射性治療項目經衛生行政部門審批準。開展放射治療的操作面積≥24平方米/間，防護符合國家法規。操作人員必須經過放射工作人員上崗前培訓、崗前體檢，工作期間接受個人劑量監測。

29、有藥事法律法規及相關制度的宣傳、教育、培訓。

30、對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。

31、對醫院感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師的培訓和繼續教育，提高相關人員專業技術水平。為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄。醫師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫師。藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

32、有突發事件藥事管理應急預案執行培訓。

33、定期為臨床醫師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。

34、對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

35、有完整的標本采集運輸指南.交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度。對臨床相關人員進行定期培訓。

36、科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。

37、有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。

38、對放射性工作人員定期進行放射防護與安全的培訓。

39、有輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。有輸血相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。輸血科人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。有輸血不良反應，由輸血科主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

40、開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

41、定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。

42、對臨床醫務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。

43、開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。

44、有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。

45、特殊檢查室衛生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫療業務工作，所有人員經過崗前培訓。

46、有質量與安全培訓，對輪轉醫師、護士培訓后上崗。

47、病案管理人員均接受規范培訓，并有記錄。

48、病歷書寫作為醫師崗前培訓的主要內容之一。有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。

新員工崗前培訓和住院醫師“三基”訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

49、有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。50、有法律法規培訓計劃、課程安排及相關資料。每年至少開展2次法律法規全員培訓。新員工經衛生法律法規培訓，考核合格后方可上崗。

51、醫院定期組織各級管理人員參加法律法規、管理知識教育與技能的培訓。相關管理人員接受培訓人數不少于80%，培訓時數每人每年不少于12個學時。

52、有新員工崗前培訓制度。有衛生專業技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。

53、有職業安全防護的教育培訓。

54、大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。

55、指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高腫瘤診療水平的相關規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。