第一篇：(GB 50300-2013)表E 檢驗批質量驗收記錄填表說明（xiexiebang推薦）

“檢驗批質量驗收記錄”填寫說明與依據

檢驗批施工完成，施工單位自檢合格后，應由項目專業質量檢查員填報《檢驗批質量驗收記錄》。按照《統一標準》規定，檢驗批質量驗收由專業監理工程師組織施工單位項目專業質量檢查員、專業工長等進行驗收。

《檢驗批質量驗收記錄》的檢查記錄必須依據《現場驗收檢查原始記錄》填寫。檢驗批里非現場驗收內容，《檢驗批質量驗收記錄》中應填寫依據的資料名稱及編號，并給出結論。《檢驗批質量驗收記錄》作為檢驗批驗收的成果憑據，但沒有《現場驗收檢查原始記錄》，則《檢驗批質量驗收記錄》視同作假。

1.檢驗批名稱及編號

（1）檢驗批名稱：按驗收規范給定的檢驗批名稱，填寫在表格名稱下劃線空格處；（2）檢驗批編號：檢驗批表的編號按“建筑工程的分部工程、分項工程劃分”（〈《統一標準》GB50300-2013的附錄B）規定的分部工程、子分部工程、分項工程的代碼、檢驗批代碼（依據專業驗收規范）和資料順序號統一為11位數的數碼編號，寫在表的右上角，前8位數字均印在表上，后留下劃線空格，檢查驗收時填寫檢驗批的順序號。其編號規則具體說明如下：

①第1、2位數字是分部工程的代碼； ②第3、4位數字是子分部工程的代碼； ③第5、6位數字是分項工程的代碼； ④第7、8位數字是檢驗批的代碼；

⑤第9、10、11位數字是各檢驗批驗收的順序號。

同一檢驗批表格適用于不同分部、子分部、分項工程時，表格分別編號，填表時按實際類別填寫順序號加以區別；編號按分部、子分部、分項、檢驗批序號的順序排列。

2.表頭的填寫

（1）單位（子單位）工程名稱填寫全稱，如為群體工程，則按群體工程名稱一單位工程名稱形式填寫，子單位工程標出該部分的位置；

（2）分部（子分部）工程名稱按《建筑工程施工質量驗收統一標準》0850300劃定的分部（子分部）名稱填寫；

（3）分項工程名稱：按檢驗批所屬分項工程名稱填寫，分項工程名稱按《建筑工程施工質量驗收統一標準》附錄B規定；（4）施工單位及項目負責人：“施工單位”欄應填寫總包單位名稱，或與建設單位簽訂合同專業承包單位名稱，宜寫全稱，并與合同上公章名稱一致，并應注意各表格填寫的名稱應相互一致；“項目負責人”欄填寫合同中指定的項目負責人名稱，表頭中人名由填表人填寫即可，只是標明具體的負責人，不用簽字；

（5）分包單位及分包單位項目負責人：“分包單位”欄應填寫總包分包單位名稱，即與施工單位簽訂合同的專業分包單位名稱，宜寫全稱，并與合同上公章名稱一致，并應注意各表格填寫的名稱應相互一致；“分包單位項目負責人”欄填寫合同中指定的分包單位項目負責人名稱，表頭中人名由填表人填寫即可，只是標明具體的負責人，不用簽字；

（6）檢驗批容量：指本檢驗批的工程量，按工程實際填寫，計量項目和單位按專業驗收規范中對檢驗批容量的規定；

（7）檢驗批部位是指一個分項工程中驗收的那個檢驗批的抽樣范圍，要按實際情況標注清楚；

（8）“施工依據”欄，應填寫施工執行標準的名稱及編號，可以填寫所采用的企業標準、地方標準、行業標準或國家標準；要將標準名稱及編號填寫齊全；可以是技術或施工標準、工藝規程、工法、施工方案等技術文件；

（9）“驗收依據”欄，填寫驗收依據的標準名稱及編號。3.“驗收項目”的填寫

“驗收項目”欄制表時按4種情況印制：

（1）直接寫入：當規范條文文字較少，或條文本身就是表格時，按規范條文寫入；（2）簡化描述：將質量要求作簡化描述主題詞，作為檢查提示；（3）分主控項目和一般項目；（4）按條文順序排序。

4.“設計要求及規范規定”欄的填寫

（1）直接寫入：當條文中質量要求的內容文字較少時，直接明確寫入；當為混凝土、砂漿強度符合設計要求時，直接寫入設計要求值；

（2）寫入條文號：當文字較多時，只將條文號寫入；（3）寫入允許偏差：對定量要求，將允許偏差直接寫入。5.“最小實際抽樣數量”欄的填寫

（1）對于材料、設備及工程試驗類規范條文，非抽樣項目，直接寫入“/”；（2）對于抽樣項目但樣本為總體時，寫入“全實際數量”，例如“全/10”，“10”指本檢驗批實際包括的樣本總量；

（3）對于抽樣項目且按工程量抽樣時，寫入“最小實際抽樣數量”，例如“5/5”，即按工程量計算最小抽樣數量為5，實際抽樣數量為5；

（4）本次檢驗批驗收不涉及此驗收項目時，此欄寫入“/”。6.“檢查記錄”欄填寫

（1）對于計量檢驗項目，采用文字描述方式，說明實際質量驗收內容及結論；此類多為對材料、設備及工程試驗類結果的檢查項目；

（2）對于計數檢驗項目，必須依據對應的《檢驗批驗收現場檢查原始記錄》中驗收情況記錄，按下列形式填寫：

①抽樣檢查的項目，填寫描述語，例如“抽查5處，合格4處”，或者“抽查5處，全部合格”；

②全數檢查的項目，填寫描述語，例如“共5處，檢查5處，合格4處”，或者“共5處，檢查5處，全部合格”；

（3）本次檢驗批驗收不涉及此驗收項目時，此欄寫入“/”。7.對于“明顯不合格”情況的填寫要求

（1）對于計量檢驗和計數檢驗中全數檢查的項目，發現明顯不合格的-個體，此條驗收就不合格；

（2）對于計數檢驗中抽樣檢驗的項目，明顯不合格的個體可不納入檢驗批，但應進行處理，使其滿足有關專業驗收規范的規定，對處理的情況應予以記錄并重新驗收；“檢查記錄”欄填寫要求如下：

①不存在明顯不合格的個體的，不做記錄；

②存在明顯不合格的個體的，按《檢驗批驗收現場檢查原始記錄》中驗收情況記錄填寫，例如“一處明顯不合格，已整改，復查合格”，或“一處明顯不合格，未整改，復查不合格”。

8.“檢查結果”欄填寫

（1）采用文字描述方式的驗收項目，合格打“V”，不合格打“X”；

（2）對于抽樣項目且為主控項目，無論定性還是定量描述，全數合格為合格，有1處不合格即為不合格，合格打“V”，不合格打“X”；

（3）對于抽樣項目且為一般項目，“檢查結果”欄填寫合格率，例如“100%”；定性描述項目所有抽查點全部合格（合格率為100%），此條方為合格；定量描述項目，其中每個項目都必須有80%以上（混凝土保護層為90%）檢測點的實測數值達到規范規定，其余20%按各專業施工質量驗收規范規定，不能大于1.5倍，鋼結構為1.2倍，就是說有數據的項目，除必須達到規定的數值外，其余可放寬的，最大放寬到1.5倍。

（4）本次檢驗批驗收不涉及此驗收項目時，此欄寫入“/”。9.“施工單位檢查結果”欄的填寫

施工單位質量檢查員按依據的規范、規程判定該檢驗批質量是否合格，填寫檢查結果。填寫內容通常為“符合要求”、“不符合要求”，“主控項目全部合格，一般項目符合驗收規范（規程〉要求”等評語。

如果檢驗批中含有混凝土、砂漿試件強度驗收等內容，應待試驗報告出來后再作判定。施工單位專業質量檢查員和專業工長應簽字確認并按實際填寫日期。10.“監理單位驗收結論”的填寫

應由專業監理工程師填寫。填寫前，應對“主控項目”、“一般項目”按照施工質量驗收規范的規定逐項抽查驗收，獨立得出驗收結論。認為驗收合格，應簽注“合格”或“同意驗收”。如果檢驗批中含有混凝土、砂漿試件強度驗收等內容，應待試驗報告出來后再作判定。

第二篇：《塑膠跑道檢驗批質量驗收記錄》

塑膠跑道面層

分項檢驗批質量驗收記錄

編號：TM-SJPD-07

單位（子單位）工程名稱

中學運動場改造工程

分部（子分部）工程名稱

塑膠跑道

驗收部位

塑膠跑道面層

施工單位

建筑工程有限公司

項目經理

施工執行標準名稱及標準號

GB/T14833-2011《合成材料跑道面層》

質量驗收規范規定

施工單位檢查評定記錄

監理單位

驗收意見

主控項目

跑道所用塑膠顆粒、膠水、催化劑等材料應符合設計要求

符合要求

跑道材料應具有相關質量監督中心出具的檢驗報告

符合要求

檢驗項目

無裂痕或分層現象；防滑層與底膠層粘合牢固、凹凸現象；表面色澤均勻、耐久

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

標志線應清晰、不反光，無明顯虛邊、與面層粘合牢固。各標志線位置距終點線間的距離長度不允許出現負差應小于1/10000。

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

塑膠跑道平整度合格率不小于85%。

用于比賽的塑膠跑道的厚度不小于13mm，其他非比賽用輔助面積厚度可由供需雙方商定。

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

塑膠跑道的橫向坡度不大于1:100，縱向坡度不大于1:1000。

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

合格

施工單位檢查評定結果

專業工長（施工員）

施工班組長

主控項目符合要求，檢驗項目滿足設計及施工規范要求。

項目專業質量檢查員：

****年**月**日

監理單位驗收結論

專業監理工程師：

****年**月**日

—

END

—

第三篇：施工質量驗收檢驗批用表填寫說明

施工質量驗收檢驗批用表填寫說明

為確保規范全面貫徹實施，便于實際操作，根據規范的條文和建設部有關規定，工程建設各方主體在施工質量驗收過程中都應嚴格遵照執行。填寫檢查用表時，應符合以下要求：

1、當合同約定采用的企業標準規定的檢查內容多于國家規范規定的檢查內容時，應按企業標準的規定補充檢查內容，并按此檢查驗收；

2、當合同約定采用的企業標準規定的質量要求高于國家規范的規定時，應按企業標準的規定修改檢查表內相應的質量要求指標，并按此檢查驗收；

34、當檢查表中某一檢查項目有多種檢查內容時（僅限定量檢查項目），應按相關專業規范或合同約定采用的企業標準規定的檢查內容進行檢查并另行形成“檢查記錄表”作為本表的附件。填寫本表時，按所附“檢查記錄表”中的合格檢查結果，在本表相應欄目內填寫“符合要求”或“抽樣檢驗合格”等合適的結論性肯定用詞；

5、當同一檢查表內的檢查項目不能（或不應）在某一時間一次性檢查驗收時，施工、監理（建設）單位應按實際情況在過程前、過程中進行檢查、控制、驗收，并填寫相應的檢查（驗收）欄目，但“驗收結論”應在表列檢查內容全部檢查并填寫完整后填寫，日期以填寫“驗收結論”的日期為準；

6、當檢查表所列某一檢查項目的檢查（驗收）記錄欄分為10個小格時，并不表示只需抽查10個點,現場實際抽查點數應按施工組織設計中劃分的檢驗批大小和相關專業規范（企業標準）或本表說明中規定的抽樣方案（檢查數量）確定的點數抽查。

7、當某一張檢驗批表有多個編號，填寫時應將無關的編號劃去，保留實際檢查的檢驗批編號。如當《磚砌體工程檢驗批質量驗收記錄》用于主體結構砌體檢查時，應將010701（基礎分部用）編號劃去。

第四篇：一般抹灰工程檢驗批質量驗收記錄

一般抹灰工程檢驗批質量驗收記錄
1.1.9 裝飾-1

工程名稱 施工單位

米東區公務員小區 C1#住宅樓 新疆宏泰建工集團有限公司第九分公司

驗收部位 項目經理 專業工長 施工班組長

一單元 張彥華 萬四明 萬永明 監理(建設)單位 驗收記錄

施工執行標準名 建筑裝飾裝修工程施工質量驗收規范 GB20210-2002 稱及編號 分包單位 主控項目 1 2 3 4 基層表面 材料的品種和性能 分層質量 抹灰層之間粘結 一般項目 表面平整 度 普通抹灰 第 4.2.6 條 高級抹灰 第 4.2.7 條 第 4.2.8 條 第 4.2.9 條 第4.2.10 條
√普 通 高 級 2 2 3 5 3 2 4 2 4 1 4 1 2 1 2 3 2 3-

— 規范規定 第 4.2.2 條 第 4.2.3 條 第 4.2.4 條 第 4.2.5 條 規范規定
普通 抹灰 高級 抹灰

分包項目 經 理

—

施工單位檢查評定記錄
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

符合規范要求 符合規范要求 符合規范要求 符合規范要求 施工單位檢查評定記錄
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

表面光滑、潔凈、接槎平整

1 2 3 4 5

護角、孔洞、槽、盒 周圍抹灰表 面 抹灰層總厚度 分格縫 滴水線（槽）一 般 抹 灰 允 許 偏 差（mm）立面垂直度 表面平整度 陰陽角方正 分格條(線)直線度 墻裙、勒腳上口直線度 施工單位檢查 評定結果

表面整齊、光滑 符合設計及規范要求---

4 4 4 4 4

3 3 3 3 3

6

主控項目合格，一般項目滿足規范要求。項目專業質量檢查員： 監理工程師(建設單位項目技術負責人)： 2013 年 月 日

監理(建設)單位驗 收記錄

2013 年

月

日

注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師(建設單位項目技術負責人)組織項目專業質量檢查員等 進行驗收。

第五篇：廊架檢驗批報驗及驗收記錄表

表A.11 廊架 分項工程報驗申請表 工程名稱：

致：

（監理單位）我單位已按要求完成了 的分項工程，共 檢驗批，各檢驗批資料齊全；

按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：

□工程質量控制資料 □安全和功能檢驗（檢測）資料 □觀感質量驗收記錄 □隱蔽工程驗收記錄 √□分項工程質量驗收記錄 √□檢驗批質量驗收記錄 □其它 承包單位(章）：

項目經理：　 日期：　 審查意見：

□所報分項工程的各檢驗批技術資料□完整/□不完整，□全部/□未全部達到合格要求，所以核查為□合格/□不合格。

項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師(簽字)： 日期：　 注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表E.2 廊架 分項工程質量驗收記錄表 單位工程名稱 工程類型 建設工程 分部(分項)工程名稱 園林小品 檢驗批數 施工單位 項目經理 分包單位 / 分包項目經理 / 序號 檢驗批名稱及部位、區段 施工單位 自查評定結果 監理(建設)單位 驗收結論 1 定位放線 2 基槽開挖 3 素土夯實 4 砂石墊層 5 混凝土墊層 6 模板安裝（基礎、梁柱）7 鋼筋加工（基礎、梁柱）8 鋼筋安裝（基礎、梁柱）9 混凝土施工（澆筑）（基礎、梁柱）10 混凝土原設計及配合比（基礎、梁柱）11 模板拆除（基礎、梁柱）12 輕型木結構安裝 13 防腐涂料涂裝 說明：

檢 查 結 果 項目專業技術負責人：

年 月 日 驗收結論 監理工程師：

(建設單位項目專業技術負責人)：

年 月 日 注：1：地基基礎、主體結構工程的分項質量驗收不填寫“分包單位”和分包項目經理。

2：當同一分項2欄存在多項檢驗批時，應填寫檢驗批名稱。

3：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表A.5 施工測量放線報驗單 工程名稱：澠池縣南澗河河道治理工程項目一期澗河公園西游園項目 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已完成了 富民街至北二環段廊架（工程或部位的名稱）的放線工作，經自查合格，清單如下，請予以查驗。

專職測量人員崗位證書編號：

測量設備檢定證書編號：

附件：

√□測量放線依據材料 頁 √□放線成果 頁 工程或部位名稱 放 線 內 容 備 注 富民街至北二環段 廊架 定位放線 承包單位（章）：XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日期：

專業監理工程師審查意見：□查驗合格□糾正差錯后再報 項目監理機構（章）：

專業監理工程師：

日期：

注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表D.7 工程定位測量記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 委托單位 XX園林綠化工程有限公司 圖紙編號 施測日期 平面坐標依據 園施-19 復測日期 高程依據 園施-19 使用儀器 水準儀 允許誤差 儀器校驗日期 定位示意圖：（見附圖）復測結果：

簽 字 欄 建設(監 理)單位 施工（測量）單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 測量負責人 復測人 施測人 注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

基槽開挖 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了富民街至北二環段廊架基礎 的基槽開挖工作，基槽規格為：

依據圖紙 ；

按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 土方開挖 檢驗批質量驗收記錄表 　 □地基驗槽檢查記錄 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理： 日期：　 審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師(簽字)： 日期：　 注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表F.2-1 基槽開挖工程檢驗批質量驗收記錄表 GB50202-2002 □□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架基礎 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 分包單位 / 分包項目經理 / 施工執行標準名稱及編號 GB50202-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查 評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 項目 允許偏差或允許值（mm）柱基基坑基槽 挖方場 地平整 管溝 地（路）面基層 人工 機械 主控項目 1 標高-50 ±30 ±50-50-50 2 長度、寬度（由設計中心）線向兩邊量）+200-50 +300-100 +500-150 +100 — 3 邊坡 設計要求 一般項目 1 表面平整度 20 20 50 20 20 2 基底土性 設計要求 施工單位檢查 評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表A.10 基（素）土墊層 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架 基（素）土墊層 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 基（素）土墊層 檢驗批質量驗收記錄表 　√□隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司　 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表F.3-1 基（素）土墊層檢驗批質量驗收記錄表 GB50209-2002（Ⅰ）□□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架基礎 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 分包單位 / 分包項目經理 / 施工執行標準名稱及編號 GB50209-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 基土土料 設計要求 2 基土壓實 第4.2.5條 1 表面允許偏差 表面平整度 15mm 2 標高 0，-50mm 3 坡度 2/1000，不大于30mm 4 厚度 <1/10 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 素土夯實 隱檢日期 隱檢部位 富民街至北二環段廊架 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

素土 隱檢內容：

素土壓實度達到93% 申報人：

檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表A.10 砂石墊層 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）：

我單位已按要求完成了坐凳砂石墊層 工程，墊層規格300厚砂石墊層 按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：

√砂和砂石地基檢驗批質量驗收記錄表 √隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全 □不齊全，□符合 □不符合要求，經現場檢測、核查□合格 □不合格，□同意 □不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全 □不齊全，□符合 □不符合要求，經現場核查□合格 □不合格。

項目監理機構（章）：XX工程咨詢有限公司 總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表F.3-2 砂和砂石地基檢驗批質量驗收記錄表 GB50202-2002 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園路廣場 驗收部位 坐凳 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 分包單位 分包項目經理 施工執行標準名稱及編號 GB50202-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 地基承載力 設計要求 2 配合比 設計要求 3 壓實系數 設計要求 一般項目 1 砂石料有機質含量（%）≤5 2 砂石料含泥量（%）≤5 3 石料粒徑（mm）≤100 4 含水量（與最優含水量比較）（%）±2 5 分層厚度（與設計要求比較）（mm）±50 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 砂夾石墊層 隱檢日期 隱檢部位 富民街至北二環段廊架砂石墊層 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

天然級配砂石 隱檢內容：

300厚砂石墊層 申報人：

檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表A.10 砼墊層 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎砼墊層 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 砼墊層 檢驗批質量驗收記錄表 　√□隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表F.3-12 砼墊層檢驗批質量驗收記錄表 GB50209-2002 □□□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 分包單位 / 分包項目經理 / 施工執行標準名稱及編號 GB50209-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位 驗收記錄 主控項目 1 骨料粒徑 設計要求 2 面層強度等級 設計要求 3 面層與下一層結合 第5.2.5條 一般項目 1 表面質量 第5.2.6條 2 表面坡度 第5.2.7條 3 踢腳線與墻面結合 第5.2.8條 / 4 樓梯踏步 第5.2.9條 / 5 表面允許偏差 表面平整度 5mm 6 踢腳線下口平直 4mm 7 縫格平直 3mm 8 旋轉樓梯踏步兩端寬度 5mm 施工單位檢查評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 砼基礎墊層 隱檢日期 隱檢部位 廊架 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

砼墊層 隱檢內容：

100厚C15混凝土墊層 申報人: 檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表A.10 模板安裝 報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎模板安裝 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 模板安裝 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表A.10 模板安裝 報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架梁、柱模板安裝 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 模板安裝 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表A.10 鋼筋加工 報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎鋼筋加工 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 鋼筋加工 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表A.10 鋼筋加工 報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架梁、柱鋼筋加工 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 鋼筋加工 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表A.10 鋼筋安裝 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎 部位的鋼筋安裝工作，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 鋼筋安裝 檢驗批質量驗收記錄表 　√ □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：XX園林綠化工程有限公司 項目經理：　 日期：　 審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師(簽字)： 日期：　 注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表A.10 鋼筋安裝 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架梁、柱 部位的鋼筋安裝工作，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 鋼筋安裝 檢驗批質量驗收記錄表 　√ □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：XX園林綠化工程有限公司 項目經理：　 日期：　 審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）： 總/專業監理工程師(簽字)： 日期：　 注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 鋼筋安裝 隱檢日期 隱檢部位 廊架基礎 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

鋼筋安裝 隱檢內容：

申報人：

檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 鋼筋安裝 隱檢日期 隱檢部位 廊架梁、柱 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

鋼筋安裝 隱檢內容：

申報人：

檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表A.10 混凝土原材料及配合比設計 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎混凝土原材料及配合比設計 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 混凝土原材料及配合比設計 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表F.3-18 混凝土原材料及配合比設計檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002（Ⅰ）□□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 施工執行標準名稱及編號 GB50204-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 水泥進場檢驗 第7.2.1條 2 外加劑質量及應用 第7.2.2條 / 3 混凝土中氯化物、堿的總含量控制 第7.2.3條 / 4 配合比設計 第7.3.1條 一般項目 1 礦物摻合料質量及摻量 第7.2.4條 2 粗細骨料的質量 第7.2.5條 3 拌制混凝土用水 第7.2.6條 4 開盤鑒定 第7.3.2條 5 依砂、石含水率調整配合比 第7.3.3條 施工單位檢查 評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表A.10 混凝土原材料及配合比設計 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架梁、柱混凝土原材料及配合比設計 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 混凝土原材料及配合比設計 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表F.3-18 混凝土原材料及配合比設計檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002（Ⅰ）□□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架梁、柱 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 施工執行標準名稱及編號 GB50204-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 水泥進場檢驗 第7.2.1條 2 外加劑質量及應用 第7.2.2條 / 3 混凝土中氯化物、堿的總含量控制 第7.2.3條 / 4 配合比設計 第7.3.1條 一般項目 1 礦物摻合料質量及摻量 第7.2.4條 2 粗細骨料的質量 第7.2.5條 3 拌制混凝土用水 第7.2.6條 4 開盤鑒定 第7.3.2條 5 依砂、石含水率調整配合比 第7.3.3條 施工單位檢查 評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。表A.10 混凝土施工 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎混凝土施工 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 混凝土施工 檢驗批質量驗收記錄表 　√□隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表F.3-24 混凝土施工檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002（Ⅱ）□□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架基礎 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 施工執行標準名稱及編號 混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 混凝土強度等級及試件的取樣和留置 第7.4.1條 2 混凝土抗滲及試件取樣和留置 第7.4.2條 / 3 原材料每盤稱量的偏差 第7.4.3條 4 初凝時間控制 第7.4.4條 一般項目 1 施工縫的位置和處理 第7.4.5條 / 2 后澆帶的位置和澆筑 第7.4.6條 / 3 混凝土養護 第7.4.7條 施工單位檢查 評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 鋼筋安裝 隱檢日期 隱檢部位 廊架基礎 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

鋼筋安裝 隱檢內容：

申報人：

檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表D.5-1-4 混凝土澆灌申請書 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 申請澆灌日期 年 月 日 時 申請澆灌部位 廊架基礎 申請方量（m3）10m3 技術要求 塌落度30-50 強度等級 C25 攪拌方式 攪拌機 申請人 全卓 依據：施工圖紙（施工圖紙號）、設計變更/洽商（編號）和有關規范、規程。

施 工 準 備 檢 查 專業工長（質量員）簽字 備 注 1．隱檢情況：□已 □未完成隱檢。

2．預檢情況：□已 □未完成預檢。

3．水電預埋情況：□已 □未完成并未經檢查。

4．施工組織情況：□已 □未完備。

5．機械設備準備情況：□已 □未準備。

6．保溫及有關準備：□已 □未完備。

審批意見：

審批結論：□同意澆筑 □整改后自行澆筑 □不同意，整改后重新申請 審批人：

審批日期：

監理單位名稱：

1：本表由施工單位填寫并保存，并交給監理一份備案。

2：“技術要求”欄應依據混凝土合同的具體要求填寫。

3：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

混凝土施工 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架梁、柱混凝土施工 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 混凝土施工 檢驗批質量驗收記錄表 　√□隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表F.3-24 混凝土施工檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002（Ⅱ）□□□□□□□□□ 單位（子單位）工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 分部（子分部）工程名稱 園林小品 驗收部位 廊架梁、柱 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 項目經理 全卓 施工執行標準名稱及編號 混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002 施工質量驗收規范的規定 施工單位檢查評定記錄 監理(建設)單位驗收記錄 主控項目 1 混凝土強度等級及試件的取樣和留置 第7.4.1條 2 混凝土抗滲及試件取樣和留置 第7.4.2條 / 3 原材料每盤稱量的偏差 第7.4.3條 4 初凝時間控制 第7.4.4條 一般項目 1 施工縫的位置和處理 第7.4.5條 / 2 后澆帶的位置和澆筑 第7.4.6條 / 3 混凝土養護 第7.4.7條 施工單位檢查 評定結果 專業工長（施工員）施工班組長 項目專業質量檢查員：

年 月 日 監理（建設）單位 驗收結論 專業監理工程師：

（建設單位項目專業技術負責人）：

年 月 日 注：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表D.5-0-3 隱蔽工程檢查記錄 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 隱檢項目 鋼筋安裝 隱檢日期 隱檢部位 廊架梁、柱 隱檢依據：施工圖圖號，設計變更/洽商（編號）及有關國家現行標準等。

主要材料名稱規格/型號：

鋼筋安裝 隱檢內容：

申報人：

檢查意見：

檢查結論：

□同意隱蔽 □ 不同意，修改后進行復查 復查結論：

復查人：

復查日期：

簽 字 欄 建設（監理）單位 施工單位 XX園林綠化工程有限公司 專業技術負責人 專業質檢員 專業工長 注：本表由施工單位填寫，建設單位、施工單位各保存一份。

表D.5-1-4 混凝土澆灌申請書 □□□□□□□□□ 工程名稱 中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 申請澆灌日期 年 月 日 時 申請澆灌部位 廊架梁、柱 申請方量（m3）25m3 技術要求 塌落度30-50 強度等級 C25 攪拌方式 攪拌機 申請人 全卓 依據：施工圖紙（施工圖紙號）、設計變更/洽商（編號）和有關規范、規程。

施 工 準 備 檢 查 專業工長（質量員）簽字 備 注 1．隱檢情況：□已 □未完成隱檢。

2．預檢情況：□已 □未完成預檢。

3．水電預埋情況：□已 □未完成并未經檢查。

4．施工組織情況：□已 □未完備。

5．機械設備準備情況：□已 □未準備。

6．保溫及有關準備：□已 □未完備。

審批意見：

審批結論：□同意澆筑 □整改后自行澆筑 □不同意，整改后重新申請 審批人：

審批日期：

監理單位名稱：

1：本表由施工單位填寫并保存，并交給監理一份備案。

2：“技術要求”欄應依據混凝土合同的具體要求填寫。

3：本表由施工單位填寫，一式三份上報監理單位審批后，施工單位留存。

表A.10 模板拆除 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架基礎模板拆除 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 模板拆除 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表A.10 模板拆除 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□□ 致：XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架梁、柱模板拆除 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 模板拆除 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

注：本表由施工單位填寫，一式兩份上報監理單位審批后，監理單位留存。

表A.10 輕型木結構安裝 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架輕型木結構安裝 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 輕型木結構 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：

表A.10 防腐涂料涂裝 檢驗批報驗申請表 工程名稱：中寧縣寧安北街道路景觀綠化工程Ⅰ標段 □□□□□□ 致：

XX工程咨詢有限公司（監理單位）我單位已按要求完成了 廊架防腐涂料涂裝 工程，按設計文件及有關規范進行了自檢，質量合格，請予以審查和驗收。

附件：√□ 防腐涂料涂裝 檢驗批質量驗收記錄表 　 □隱蔽工程檢查記錄 承包單位（章）：

XX園林綠化工程有限公司 項目經理：

日 期：

審查意見：

□所報隱蔽工程的技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場檢測、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隱蔽。

□所報分項工程的檢驗批技術資料□齊全/□不齊全，□符合/□不符合要求，經現場核查□合格/□不合格。

項目監理機構（章）：

總/專業監理工程師(簽字)：

日 期：