第一篇：手術室規章制度及崗位職責

目 錄 第一章 手術室護理工作制度

一 護士素質

二 護理不良事件主動報告制度與管理辦法 三 手術室管理制度 四 手術室工作制度 五 手術物品清點制度 六 手術室查對制度 七 手術室感染監控制度 八 手術室消毒隔離制度 九 感染手術的消毒隔離制度 十 手術室安全管理制度 十一 手術室交接班制度 十二 手術室接送患者制度 十三 手術室儀器設備管理制度 十四 手術室藥品管理使用制度 十五 手術室醫療差錯事故防范制度 十六 手術室衛生清潔制度 十七 實習生管理制度 十八 手術安全核查制度 十九 手術風險評估制度 二十 手術標本管理制度 二十一 手術室工作防護制度

二十二 壓瘡的風險評估、診療規范及報告制度 二十三 壓瘡的防范管理制度 二十四 手術室壓瘡預防 二十五 手術室訪視制度 二十六 體位擺放制度 二十七 手術部位標識制度 二十八 手術確認制度 二十九 手部衛生管理制度 三十 防范導管滑脫管理制度 三十一 手術室與病房護理交接登記制度 三十二 手術患者與ICU護理交接登記制度 三十三 急診科與手術室護理交接登記制度 三十四 搶救工作制度 三十五 輸血查對制度 三十六 患者身份識別確認制度及措施 三十七 腕帶標識制度 三十八 墜床的報告制度

第二章 崗位職責

一 手術室護士長職責 二 手術室主任護師職責 三 手術室主管護師職責 四 手術室護師職責 五 手術室護士職責 六 手術室主班護士職責 七 手術室巡回護士職責 八 手術室器械護士職責 九 手術室值班護士職責 十 手術室器械室護士職責 十一 手術敷料室護士職責 十二 手術室護理員職責 十三 手術室衛生員職責 十四 手術室監控護士職責

第三章 手術室護理工作流程、應急預案及程序

一、手術中物品清點不清時的應急預案及流程

二、手術中發生電灼傷的應急預案及流程

三、術中輸錯血的應急預案及流程

四、手術開錯部位時的應急預案及流程

五、術中給錯藥的應急預案及流程

六、病人墜床時的應急預案及流程

七、接錯病人的應急預案及流程

八、手術中接觸感染物或意外利器傷(針刺傷)的應急預案及流程

九、防止手術中病人壓瘡的預案應急預案及流程

十、被困電梯時的應急預案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒時的應急預案及流程

十二、術中吸引器故障的應急預案及流程

十三、手術室中心供氧突然停止的應急預案及流程

十四、發生火災的應急預案及流程

十五、停水和突然停水的應急預案及流程

十六、停電和突然停電應急預案及流程

十七、輸液、輸血反應的應急預案及流程

十八、手術患者發生呼吸心跳驟停時的應急預案及流程

十九、藥物過敏性休克的應急預案及流程

二十、關于封存反應標本的應急預案及流程 二

十一、手術室與病房、ICU護理交接流程 二

十二、急診與病房、ICU、手術室護理交接流程 二

十三、手術確認工作流程 二

十四、輸血的核對程序

一 護士素質.(一)儀表、儀表端莊，著裝規范。衣帽、頭花整齊統一，穿護士鞋，穿同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。、不濃妝上崗，上班不戴耳環、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色頭飾，頭發前不遮眉，后不過頸，佩戴胸牌于工作服左上口袋處。(二)、儀態、精神飽滿，儀態端莊，態度和藹，禮貌待人。2、熟知病人的姓名，稱謂尊重，愛護體貼病人。、站立、行走姿勢優美。步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求(三)、工作行為、嚴格遵守護理人員職業道德和醫院的規章制度。2、嚴格遵守勞動紀律、不遲到、不早退、不電話請假。3、耐心詢問，實行首問、首迎負責制。、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。

5、工作中做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。

6、不談論病人隱私，暴露病人的操作應注意遮擋。

7、堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

8、護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

9、上班時間手機一律設置在振動狀態，操作時嚴禁接打手機。

二 護理不良事件主動報告制度與管理辦法

(一)護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失)等情況。I(二)不良事件分級、警告事件 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2、不良事件 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

3、未造成后果事件 雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4、隱患事件 由于及時發現錯誤，未形成事實。(三)護理不良事件報告流程

1、發生不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師），配合醫師及時采取相應措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理交班報告上真實記錄病情變化、處理及護理措施。、護士長應及時了解情況，于24 小時內上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施。、護理部主任仔細閱讀報告表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析。尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，制定相關制度、流程，防范類似事件再次發生。(四)管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理水員主動止報不良事件。

1、對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施。2、對于主動上報他人發生的不良事件的護理人員，應采取必要的密措施，并給予鼓勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者提出表揚。

3、如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或采取積極有效的措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以罰款或待崗、免職等處罰，并扣罰護士長當月獎金。

三 手術室管理制度

1、手術室工作人員，必須嚴格執行手術室各級各類人員職責，遵守各項規章制度。熟練無菌技術操作，強化無菌觀念。

2、所有新調入手術科室的醫師、手術室護士、麻醉師和進修、實習醫師必須完成崗前培訓，方可進入手術室參加手術。培訓工作由手術室護士長負責。

3、進入手術室的工作人員和參觀人員，必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必須遮住頭發，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手術室;手術人員外出，必須更換衣服，以防交叉感染。

4、病員進入手術室前，宜先更換病員服，防止在手術室內更換病人衣物。手術病人必須在病房更換清潔衣服或脫掉衣服、鞋襪進入手術室。

5、嚴格遵守手術室規章制度，保持室內肅靜和整潔，禁止喧嘩、吸煙。凡不遵守手術室工作制度者，手術室護士長有權拒絕進入手術室。

6、上班時間，謝絕會客。非手術室工作人員不得無故在手術室逗留，參與維修機械的人員必須更換衣服后方可進入手術室。

7、進入手術室教師見習、實習生、進修生參觀手術，須經科室負責人、手術室主任和手術室護士長同意，團體參觀須報醫務科經院方領導批準。進入手術室應接受院方醫護人員的指導。

8、嚴格控制進出手術室人員，與手術無關人員一律不允許入內，患嚴重上感、面、頸、手部感染者不可進入手術室。

9、擇期手術通知單應于術前一日上午10點以前送交手術室，口頭通知無效。手術室主任、護士長安排參加手術人員，備好手術所需器物、藥品。急診手術可先電話通知，再補通知單。急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

10、各手術科室宜事先做好各項術前準備，手術人員應在預定時間提前30分鐘到手術是做好準備，因故而改、增加或停止手術，應提前與手術室取得聯系，及時予以通知。

11、院醫師參加完成，實習、進修醫師不能單獨手術，否則，手術室有權不予安排手術。

12、無菌手術和有菌手術應分室進行，條件不允許情況下可先做無菌手術，后座有菌手術，以避免交叉感染。每次手術完畢后和每日工作結束時，都應徹底洗刷地面，清除污染、敷料和雜物等。

13、手術室人員要熟悉室內物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟、搶救預案。

14、手術室接手術患者時、手術人員在手術前、麻醉人員在麻醉前應認真查對，防止差錯。

15、手術中，手術人員應集中精力，手術室人員熟練掌握無菌操作技術，嚴格遵守查對制度，密切配合手術，正確執行醫囑，不得大聲談論病情或與手術無關的事，須經護士長或科主任同意。

16、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管，放置固定位置，做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄，手術器械一般不準外借，如需外借時，須經護士長或科主任同意。

17、手術室對施行手術的患者應做好登記，各類報表、檢測結果按月統計上報，如有感染協同有關科室研究感染原因，查找感染環節，及時進行整改。

18、遵守安全保衛制度，除值班人員外，其他人員一律不得在手術室留宿。

19、科室內不定期進行業務學習，提高業務技術水平。

20、手術室常規準備急診專用器械、輔料等，隨時做好急診手術的準備工作，如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術。

21、連臺手術、須嚴格執行無菌技術操作規范和手術室消毒隔離制度，做到一絲不茍。

四 手術室工作制度

1、手術室人員應熟悉室內各種物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟，搶救措施，嚴格遵守查對制度，熟練掌握無菌操作技術。

2、接手術患者時，需帶病理并核對患者科別、姓名、年齡、性別、床號、診斷、手術部位、手術名稱及術前用藥、常規準備情況、防止差錯。

3、建立手術器械卡片，準備器械時，應按卡片進行查對，同時檢查器械性能，以保證使用。手術包必須標明滅菌有效日期、打包人代號和手術包名稱。4.需清點物品的手術，由手術二助、巡回護士和器械護士共同清點，并作準確記錄。

5、密切配合手術，正確執行醫囑。

6、手術完畢，安全送患者離室，及時清潔、整理手術間。

7、手術使用的器械和敷料，及時進行清洗、消毒處理，有特殊感染按有關規定進行特殊處理。

8、負責保管和送檢手術采集的各種標本，同病理科嚴格交接手續。

9、手術室的藥品、敷料、各種醫療器械和大型儀器，均應有專人負責保管，有交接記錄。嚴格藥品管理，急救、麻醉藥品與劇毒藥應有明顯標志，定放位置；麻醉、劇毒藥品應加鎖保管；器械類定時檢修，做到急救藥品齊全、器材性能良好，保證使用。

10、手術器械一般不準外借，如需外借，須經科主任、護士長同意。

11、嚴格執行室內衛生清潔處理及隔離、消毒監測制度，做好手術室的衛生整潔，每周徹底清掃消毒一次，定期檢查無菌消毒劑的濃度、數量和質量，及時補充，更換。每月做細菌培養一次（包括空氣、手、消毒液、物體表面消毒后物品等）。

12、落實醫療安全防范措施，嚴格執行醫療法律、法規、部門規章、醫院管理制度和操作規程，保證醫療質量。

五

手術物品清點制度

1、器械護士應比手術醫生早15—20分鐘上臺，整理好器械臺及手術中必須之用物，物品定位放置。

2、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布、棉球等徹底清理，于手術開始前，將裝有這些物品的垃圾袋封閉放于手術間外。

3、手術開始前，器械護士、巡回護士的手術二助共同逐項清點器械臺上所有物品，巡回護士做好登記（手術物品清點單），術中臨時增加的器械或敷料，應隨時補記。

4、每次清點完畢，器械護士應核對登記數目，核對準確后方可確定。

5、不得與麻醉醫生、實習學生及其他參觀手術的人員清點物品。

6、手術開始后，所有用過的、清點登記過的物品不得扔入臺下垃圾桶內，而應放入專用的容器內。

7、器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端，醫生不得自行拿取器械，暫不用的物品應及時交回護士，不得亂丟或堆在手術區。

8、深部手術、填塞紗墊或留置止血鉗時，術者應及時告知助手和器械護士，術中需用剝離球時，剝離球應用鉗夾持住，防止遺漏。切開引流術，創口內填入的紗布、引物流等，應將其種類和數量記錄在護理清點單上，術后取出時應與記錄單上的記錄相符，以免遺留于患者體內。

9、凡手術臺上掉落的器械、敷料等物品，均應及時撿起，告知器械護士，放在臺下專用容器內，以便清點，未經巡回護士允許，任何人不得拿出手術間。

10、關閉體腔及縫合皮膚前，器械護士、巡回護士與手術二助共同仔細清點術中用物，若數目與記錄單不符，應及時通知手術醫生查 找，查找不到不能關閉體腔，并及時報告上級醫師處理。

11、醫生和其他人員不得向器械護士要紗布、紗墊等物品作她用；麻醉車上用物應與手術器械臺上用物區別，以免混淆。

12、手術結束，器械護士應再次清點紗布、縫針等器械物品，無誤后方可將手術中用物撤離手術間。

13、手術途中，一般不換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應在手術間交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名，否則，不得換班。

14、接臺手術時，應將上一臺手術所用物品全部清理完畢，再開始下一臺手術。

15、巡回護士在手術整個過程中，不得隨意離崗。宜嚴密觀察手術間的情況，防止清點物品的流動，以保證數字清點的準確性。

六 手術室查對制度

1、要嚴格執行各項醫療護理操作規程，認真做好“三查七對”，防止差錯事故發生。

2、根據手術通知單接患者，應查對科別、床號、性名、年齡、性別、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥、術前準備、術前用藥，防止接錯患者。尤其是對同一科室、同天（同上午或同下午接臺）要進行的手術，要格外查對。

3、手術前，麻醉師、術者、巡回護士再次查對確定其人。

4、手術前查對無菌包內外的無菌指示卡和3M指示膠帶變色是否符合無菌要求、手術器械是否功能完好、齊全。

5、凡進行體腔或深部組織手術，由巡回護士、器械護士和手術二助共同在術前與關閉體腔及縫合皮膚前認真執行《手術物品清點制度》。

6、術前，術者與一助須反復確定手術部位是否正確，必要時在進手術室前借輔助器械先定位，進手術室動刀前再次核對，確保無誤。

7、輸血時須由手術室護士和麻醉師共同查對交叉配血報告單、血袋標簽各項內容、血液質量、患者姓名、性別、床號、血型等，確認與配血單報告相符后方可輸入，并按要求保存血袋備查。

8、術后取下的病理標本，術者填寫病理檢查申請單。手術室人員核對并妥善保管，填寫記錄本，防止遺失，送病理科交接。對同日進行的多人手術取下的標本，應注意標記編號，防止混淆。

9、術中送冰凍的標本，必須記錄送標本的名稱、時間、患者姓名、科室等。病理科電話通知結果時應詳細核對、記錄，并復述一遍，確定后將結果報告手術醫生。

10、手術結束后，巡回護士應詳細檢查患者的皮膚、輸液、輸血、留置尿管、引流管等情況，確定患者的送往地點，并詳細填寫手術護理記錄單。

11、手術室人員與麻醉師一起將患者送回病房，并和病房護士嚴格交接，待檢查完畢無誤后，方可離開。

12、手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經核對后粘貼與手術護理記錄單的背面。

七

手術室感染監控制度

1、手術室護士長負責建立手術室感染監控小組，負責對本科室工作過程中可能存在的與感染發生有關系的各個環節進行檢測管理，制定有效的對策和預防感染措施。

2、監督各級各類人員執行手術工作制度、參觀制度、消毒隔離制度。

3、防控手術室的各種感染因素，要求手術室布局合理，分區明確，標示醒目；進入手術中心的工作人員與參觀人員，必須按規定著裝；嚴格限制室內人員數，避免非手術人員進入。

4、督促落實手術室清潔衛生制度，堅持每日濕式清掃，室內空氣進化，每周有固定的衛生日，保持手術環境安靜、清潔。定期進行空氣消毒。

5、監督、檢查手術室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、滅菌及滅菌后的存放，均應按《消毒技術規范》要求進行操作。對不常用的器械要定期消毒，以備緊急狀態時使用安全，有專人負責（可制作備用包）。

6、定期檢測消毒器具：如紫外線燈的消毒效果，每周監測各種化學消毒劑的濃度，定期更換消毒液，確保有效濃度。

7、做好環境、物品的微生物學檢測，對手術間物品表面、無菌物品、外科手、清潔手細菌培養每月一次。每月做手術室周期衛生空氣消毒后的細菌沉降培養。

8、正確采集標本，及時送檢。在特殊情況時，如對某一情況進行目標檢測時，隨時采樣

9、及時了解檢測結果，對感染因素進行分析，一旦發現違反操作或存在感染的危險因素時應立即采取做措施，予以糾正。

10、建立各種檢測登記本，專人負責各項監控資料的儲存、統計、整理、評價和信息上報工作。

11、加強一次性醫療用品的使用和回收處理監管，嚴禁重復使用。

12、監督、管理醫療廢物的處置，必須按《醫療廢物管理條例》執行，做到無害化處理。

八 手術室消毒隔離制度

1、手術室嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），還應有明顯標志。手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。如手術間臨時不夠用，宜先做無菌手術，感染手術宜在指定房間進行，嚴防交叉感染。

2、凡進入手術室人員需更換手術室專用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必須遮住頭發，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手術室，手術人員外出須更換衣服。

3、嚴格控制進出手術室的人員，認真落實參觀規定。

4、無菌物品應放在無菌室內，分類定位放置，標簽清楚，每天檢查、定期消毒，無過期現象。

5、專人負責無菌物品的打包、消毒，各種無菌包均用3M壓力蒸汽滅菌指示膠帶封包，包內放置化學指示卡，檢測滅菌效果，確保滅菌合格率100%，盡量減少使用浸泡消毒的器械。經常啟蓋的無菌盒，每4小時更換消毒滅菌。

6、嚴格執行《無菌技術操作規范》，手術醫生和器械護士在手術中，手術室護士在進行各項治療、手術配合、拿放無菌物品等時，應符合無菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回護士應充分做好手術準備工作，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨意打開。

8、接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面，避免交叉感染。

9、手術室人員應熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，專人負責定期檢測、更換。

10、實施特殊感染手術或傳染患者手術時，嚴格按特殊感染手術處理要求進行處理。所用的器械、敷料等用物不得與其它敷料混合，并有標記，所用器械雙滅菌，敷料按《醫療廢物處理辦法》要求處理。

11、認真落實衛生清潔制度，定人、定時做好清潔、消毒工作，保持手術室清潔、整齊、有序。

12、每月手術間空氣、物表、外科手、無菌物品做微生物學監測一次，并做好記錄。

13、做好各類物品的終末消毒，醫療廢物按《醫療廢物管理條例》規定，分類收集，定點放置、處理。

九 感染手術的消毒隔離制度

1、感染手術應在手術通知單上注明感染診斷和隔離種類。

2、感染手術均需在專用感染手術間進行，室內陳設力求簡單實用，有利于環境、物品的消毒；暫不用的儀器、物體搬出室外，不易搬動的以大單覆蓋，減少污染范圍。

3、感染手術進行中，手術間前后門均應掛有隔離標志，醫護人員不得隨意出入。

4、嚴格限制手術間人數，禁止參觀和實習。

5、皮膚有破損者，不安排參加手術。

6、術前各項準備充分，手術用物應盡量一次準備齊全，室內外各設巡回護士，臨時所需各類手術物品由室外巡回護士傳遞，防止交叉感染。

7、參加手術人員不得隨意進出手術間，減少手術過程中與外室的接觸，如確需外出，按術后處置辦法處理后方可離開。

8、手術人員在進行手術操作時，應嚴格遵守技術操作規程和消毒隔離規范，避免感染擴散。

9、進入手術間人員，應做好自我防護，特殊感染手術，室內工作人員應戴手套，穿隔離衣，禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。

10、手術人員穿雙層手術衣，手術操作力求穩準、謹慎、避免自傷，發現手套有破損，立即更換。

11、特殊感染手術結束后，術者應更換全部著裝，消毒浸泡雙手，沐浴后方可從事其他工作。

12、使用后的手術器械根據感染的不同微生物類型，選擇消毒劑和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的設備，手術間平面、地面、墻面用消毒液徹底擦拭，濕式清掃。布類敷料用清潔單嚴密包裹，高壓消毒后送洗衣房洗滌。一次性手術用品用雙層黃色塑料袋包裹，并及時嚴密封閉運送處理。

13、術中產生的醫療廢物、切除的病變組織、器官等應按醫療廢物處理的相關規定執行；引流液、沖洗液加入消毒劑作用后棄之。

14、手術間使用高強度紫外線空氣消毒器或熏蒸法進行空氣消毒后，空氣采樣送檢，達標后才能重新啟用。

15、送病理檢查的標本，應注明感染標本。

十 手術室安全管理制度

1、夜班和節假日值班人員要堅守工作崗位，非手術人員一律不得入內。

2、劇毒、麻醉藥品上鎖，專人管理，使用后登記。

3、電器物品用后切斷電源，要做到定期檢查、維修，發現問題及時處理，不得冒險使用。

4、各種氣體管道、吸引氣管道使用后注意關閉，交接班時檢查。

5、精密儀器定點放置，專人保管。

6、手術室內使用酒精燈時應遠離氧氣、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手術器械應準備齊全，保持良好的使用狀態，特殊器械應提前準備，以免因此而造成意外。

8、定期檢查各手術間電路，術中盡量保持地面干燥，以免潮濕而發生事故。

9、掌握滅火器的使用方法、放置地點、主要電閘位置，保證意外火災時，能迅速控制險情。

10、隨時關好門、窗、水、電。

十一 手術室交接班制度

1、手術室護理人員實行輪流值班，值班人員應堅守崗位，嚴格遵照護士長安排和手術通知，對病人進行手術護理工作。

2、每班按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準備，以便于夜班工作。

4、接班時，如發現器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應有交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應有接班者負責。交接班不清的，由雙班共同負責。

5、交班報告應有主班護理人員書寫，要字跡清晰整齊、簡明扼要、運用醫學術語。如進修護士或護理學生填寫交班時，帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。

6、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清，如交待不清不得下班。

7、交班內容：

（1）手術間的固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英鐘、吸引器瓶等。

（2）敷料、搶救藥品和常備器械、儀器的使用情況。

（3）手術總數，擇期手術量及急癥手術量，急癥手術術中情況。（4）交接班者共同巡視檢查手術房間及輔助房間，是否達到清潔、整齊的要求及各項工作落實情況。

十二 手術室接送患者制度

1、手術室工作人員按手術通知單要求的時間，擇限期手術須提前10分鐘、急癥手術須及時到病房接手術患者。

2、接送患者應用平車，途中注意保暖和防護，防止碰撞、墜床，推送應平穩，搬動要輕巧，病情危重的患者應由主管醫師護送。

3、仔細核對患者姓名、性別、年齡、床號、手術名稱（注意執行《保護性醫療制度》）、手術部位、手術時間。

4、檢查術前醫囑執行情況，如術前用藥、備皮、藥敏試驗、禁飲食等，未完成術前醫囑內容不得接病員。

5、根據手術要求攜帶病歷、輸液用品、X光片及其他特殊用品與病房護士交接登記、簽字。

6、患者進手術室前，必須更換干凈的病員服、戴手術帽（注：病員服、手術帽由手術室準備）。個人隨身物品如義齒及首飾、現金、手機等貴重物品不得帶入手術室。如接病員時，病情重不宜正常脫衣，宜向患者親屬講明后將衣服剪脫掉，可不穿病員服，此種情況多見急癥手術。而對于擇、限期手術，不得將病人衣物帶入手術室。

7、根據手術通知單上手術間的編號，將患者安排在手術間內，自行步入手術室的患者，更換手術室鞋帽后，護送到手術間，巡回護士再次查對。

8、接送危重、幼兒、躁動患者時嚴加防護，防止墜落傷害；接入手術間后應專人守候，必須時上約束帶。出現墜落傷害，追究參與手術工作人員的責任。

9、手術結束后，由手術室人員和手術醫師、麻醉醫師護送患者回病房，重大手術、全麻手術、為重患者及其他需要監護的特殊患者，術后送重癥監護病房。

10、護送途中嚴密觀察患者生命體征，保持輸液管道及各種引流管在位通暢，防止脫落。

11、與病房責任護士或值班護士交接患者手術情況、輸液、輸血情況、皮膚情況、術后注意事項和攜帶物品，交接清楚并簽字。

十三 手術室儀器設備管理制度

1、按規定進行儀器設備申購、請領、使用和報廢。

2、由專人保管，有賬冊，定期檢查，帳物相符，定位放置，同時必須有防塵、防潮措施，使用后立即放回原來的位置。

3、建立設備檔案。應把設備儀器的名稱、型號、生產廠家、購買時間、價格、責任人和使用科室等填寫在專用的登記本上。

4、制定儀器設備使用操作常規，熟悉儀器的使用原理、操作步驟、清潔消毒和保養方法，做好使用前培訓。

5、建程序操作卡掛在儀器旁，隨時提供操作提示。

6、建立設備管理登記本，記錄每次儀器使用、運轉情況、使用人員及維修情況等。

7、使用后立即清潔，拆洗的配件應及時安裝，防止零件遺失。

8、根據廠商說明書的儀器消毒滅菌要求，采用合適的消毒滅菌方法。

9、定期檢查保養，發現問題及時請專業人員維修。

10、貴重、精密儀器一般不外借，緊急情況下須征得醫院有關部門、手術室主任、護士長同意，并登記后方可外借。

11、管理人員要熟悉掌握所管轄的各種儀器設備的使用操作規程，精心維護，提高儀器的完好率、使用率。

12、在設備使用過程中出現的障礙或設備某一部件的故障，宜做好登記和交班，及時維修，使設備處于完好備用狀態，防止影響再次工作。

十四 手術室藥品管理使用制度

1、設立藥物室、藥柜，專人負責管理，統一領取藥品。

2、根據藥品種類、性質、分別放置，按順序編號，定位存放，并有明顯標志，每日檢查，保證隨時應用。

3、根據手術所用的藥品量，設定基數，基數不宜過多，以免積壓過期變質。

4、麻醉藥、劇毒藥必須上鎖，建立嚴格的領取、交接班制度。每天清理處方和基數，發現不符及時追查。

5、急救藥品定點放置，每日檢查，及時補充，保持一定基數，以利搶救急需。

6、定期定點，檢查藥品質量，如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改、標簽丟失、瓶蓋松動、安瓿破損等不得使用，確保用藥安全。

7、熟悉常用藥品的名稱、藥理作用、用途、劑量、用法、不良反應、配伍禁忌等，以利搶救配合。

8、熟練掌握各種消毒劑的有效濃度配制方法、使用方法，做到正確使用。

9、用藥時，嚴格執行查對制度。

10、麻醉中特殊用藥，須經負責麻醉的醫師同意后才可應用。

十五 手術室醫療差錯事故防范制度

1、手術室工作人員要有高度的責任感，不得擅離職守，必須嚴格執行查對制度，杜絕差錯事故。因擅離職守印發后果，視情況輕重，予以處理，后果嚴重的停職或調離工作崗位。

2、嚴格執行接送病人制度。

3、遇對稱性器官手術，應認真核對手術部位。

4、所有參加手術人員，嚴格執行手術室無菌操作常規，加強無菌觀念，遵守消毒隔離制度、感染監控制度，避免手術切口感染。

5、根據手術部位，正確擺放體位，定時觀察受壓部位、肢體末梢血運受壓情況，約束帶不可過緊，避免神經損傷。

6、嚴格執行手術物品清點制度，防止器物遺留在創口內。

7、嚴格輸血、輸液、用藥查對制度。注意觀察輸血、輸液、用藥后的反應，保留空安瓿至術后，血袋至24小時候，以備核查。

8、使用電刀時正確接好電源，調節好輸出電流量。將接觸患者的電極板緊貼患者皮膚，固定于遠離心臟的肌肉豐富部位，避免患者身體其他裸露的部位直接接觸手術床的金屬部分，以免灼傷皮膚。

9、使用的熱水袋應有外套，蓋要扭緊，成人60℃--70℃，小兒40℃--50℃，不可與皮膚直接接觸。

10、手術中使用消毒液時，要準確掌握其濃度、使用方法、適應癥，避免灼傷角膜、粘膜和皮膚。

11、使用氣壓止血帶應掌握禁忌癥和適應癥，嚴格按操作規程執行，避免給患者帶來損傷。

12、加強各種物品、藥品和器械的管理，隨時檢查、補充。毒麻、限制與急救藥品、搶救用物要標志明顯。做到專人專管、定點放置、數目固定、標記明確。

13、手術器械應準備齊全，保持良好的使用狀態，特殊器械（如電鋸、除顫器）應提前準備，以免因此而造成意外。重大手術或新開展的手術，術者或第一助手應在手術前一天親自檢查器械的準備情況。開展新的手術，應該提前到手術室向醫護人員進行相關手術情況的講座，以達到手術的默契配合。

十六 手術室衛生清潔制度

1、手術室均采用濕式清掃。

2、所有進入限制區的物品、設備，均應先拆除包裝、擦拭干凈后入內。

3、每次手術前用清潔濕布擦拭手術間無影燈、手術床、器械車、麻醉車等表面一次，地面用含氯消毒液濕拖一次。

4、每日用含氯消毒液清潔限制區走廊兩次。

5、每臺手術結束后，用含氯消毒液徹底擦拭一次，清除所有污物、廢棄物等，保持手術間潔凈整齊。

6、感染手術后，按消毒隔離制度對手術間進行特殊處理。

7、手術室專用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手術間被服每周更換兩次，潮濕或污染隨時更換。

9、接送患者車床每日清潔，消毒車輪，被服每周更換兩次。

10、每周徹底打掃除一次。對手術室的四壁、門、壁柜及室內物品進行大掃除，全面進行清潔、消毒及各種消毒液的處理、更新。外走廊窗戶每月擦拭一次。

11、污物及醫療廢棄物按醫療廢物相關規定處理。

十七 實習生管理制度

1、實習生必須嚴格遵守《實習生守則>>,做到醫德良好，救死扶傷，醫風嚴謹，工作勤奮，虛心好學，遵紀守法，服從醫院管理及安排。

2、實習護士進入手術室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環，不化濃妝。

3、樹立全心全意義為人民的醫學職業道德，以患者為中心，對病人有愛心、耐心，責任心，細心。

4、正確處理好患者與醫務人員的關系，嚴禁索要病人財物，違 反職業德規定或有違紀行為，按醫院規定處理，并停止實習。

5、嚴格遵守操作規程和查對制度，在帶教老師指導下操作，工作時嚴肅認真，注意力集中，杜絕差錯事故發生。

6、加強組織紀律性，學生請假必須出以書面請假，病假必須持有醫院疾病證明書，經校方及護士長同意方可，擅自不上班，按曠工處理。

7、實習期間不準喝酒鬧事，嚴禁打架斗毆，嚴禁賭博吸毒，注意個人安全，防止意外事故發生。

8、實習結束，有帶教老師對其進行出科考試，有護士長或帶教老師對實現表現寫出鑒定。

十八 手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十九 手術風險評估制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫務科。

四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

五、手術風險評估填寫內容及流程

（一）、術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：

（1）手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。

P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。

（3）手術持續時間

手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。

屬急診手術在“ □”打“√”。

（4）手術類別由麻醉醫師在相應“ □”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。

二十 手術標本管理制度

1、凡與術中切下的標本，由器械護士交由巡回護士裝入合適的標本袋內，由巡回護士核對后填寫病歷袋標簽，注明病人姓名、科室、床號、住院號及標本名稱，妥善保存。

2、手術結束后，由洗手護士和巡回護士共同核對后與手術醫師當面交接，并在標本登記本上簽字，巡回護士在手術患者交接記錄單上注明標本名稱并簽字。

3、手術標本由手術醫師加入4%甲醛溶液固定并再次核對，項目填寫是否齊全，并在標本登記本上簽名后取走標本，由病房護士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回護士填寫好病理申請單后，裝入病理袋由專人送病理科。

5、快速病理結果出來后，由病理科打電話通知病理結果，接聽診斷報告時，必須在接聽記錄本上記錄時間，報告人姓名，報告結果以及接電電話姓名。

6、手術中需要做細菌培養或涂片時，應有手術醫師事先開好化驗 單并記賬，標本取下后由專人立即送檢；

7、遇有意外情況及時向護士長報告。

二十一 手術室工作防護制度 手術室安全防護制度

一、防止接錯患者

1、到病房接患者時憑手術患者安全核查表或手術通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時間。

2、患者接到手術室后，須送到指定手術間，由該室巡回護士第2次核對以上各項。

3、麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第3次核對以上各項。

二、防止摔傷患者

1、接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持患者搬運患者時，動作輕巧、穩妥，防止意外傷。

2、患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶，防止墜床；清醒患者可進行安全知識教育。

3、全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。

4、經常檢查接送車性能，保持狀態良好，防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術部位錯誤

1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術，應在手術單上注明何側并做標示。

2、在手術開始前，手術者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等再次核對手術部位

四、防止用錯藥

1、使用任何注射藥物，應先對瓶簽，并與另一人核對濃度、劑量方可使用。

2、瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。

3、用過的空安瓿，應保留至手術結束方可丟棄，以備查對。

4、局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。

5、器械臺上應有盛局麻的專用杯，以免與其他藥物混淆。

6、執行口頭醫囑用藥時，要復誦一遍，并及時記錄。

五、防止輸錯血

1、護理員負責取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核對醫囑與術前血型報告單是否一致，防止取錯血。

3、嚴格查對制度，取血時認真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血化驗單及供血者姓名、血型、血瓶號保存期，做到巡回護士取血時自查、輸血前與麻醉醫生共查、輸血后再次查對。

4、密切觀察輸血后反應，及時發現異常。

5、輸血后的儲血袋放4℃冰箱保留24小時，然后毀形棄之。

六、防止燙傷、燒傷

1、使用熱水袋時，要有外套、蓋子擰緊，保證不漏水。清醒、能活動的成人，水溫為60～70℃，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為40～50℃。熱水袋與患者身體之間應隔一層治療巾，放好后應經常檢查。

2、使用電灼器時，應將接觸患者的電極板蘸濕鹽水，電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟的肌肉豐厚處，防止電極板灼傷患者。患者身體其他部位避免與手術床上的金屬部分接觸。要正確接好電源。

3、使用化學藥品時，要注意掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷黏膜、皮膚。頭面部、頸背部手術的消毒時、雙眼應涂眼膏、防止消毒液對角膜損傷。

4、保持手術床單、布墊平整、干燥。消毒時，若被消毒液浸濕應及時更換，尤其是小兒，以避免灼傷。

七、防止創口感染

1、所有手術人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術，嚴格執行手術室無菌技術操作常規。

2、嚴格管理制手術室門戶，嚴格控制進入手術室的人數。手術人員進入手術室后，應迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關手術間門，以免塵土飛揚。

3、手術人員應經常注意自已及他人有無違反無菌技術，發現時應立即糾正。

4、凡耐高壓的手術物品一律采用高壓蒸汽滅菌，否則，用低溫蒸汽或氣體消毒滅菌，不主張使用化學藥液浸泡。特殊情況采用浸泡消毒時，嚴格按使用說明執行，每次消毒應在盒外注明消毒日期和時間，并簽名。

5、保持手術切口周圍、無菌器械臺敷料干燥，可使用防水手術薄膜及加層鋪巾保護。

6、手術進行中若有可能污染時，應注意保持切口及手術區。污染標本及器械，應放在指定盆內。

7、先做無菌手術，后做污染手術，有條件時，應劃分無菌手術間、急診手術間、感染手術間，以降低無菌手術感染率。不可同時在一個手術間施行無菌、污染兩種手術。

8、加強手術技能的培訓，盡量縮短手術時間，減少組織創傷。若手術時間超過6小時，手術切口周圍應加無菌巾。

9、施行感染手術的人員，手術后應立即離開手術間。不可隨意走動。

八、防止燃燒、爆炸意外

1、手術室內使用酒精燈時，應遠離氧氣，防止爆炸。側燈勿靠近麻醉機、氧氣筒。

2、氧氣瓶口、壓力表上應防油、防火，不可纏繞膠布或存放在高溫處，使用完畢，應立即關好閥門，保持瓶內壓力在490kpa以上。

3、定期檢查各手術間電路、醫用氣體管道裝置的安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其他設備進行測試、維修或更換。手術間設地線接口，防止電線短路。

4、術中盡可能保持手術間地面干燥，防止漏電。

5.加強火警意識教育，熟知主要電閘開關位置，掌握滅火器的正確使用方法，定點放置滅火器材，確保在發生火災時，能迅速控制險情，保持安全通道暢通無阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包護士應根據手術通知單認真準備器械，并檢查其性能是否良好、配件是否齊全、數量是否充足。

2、手術開始前，器械護士應再次檢查器械是否正確、適用。發現配件不齊，及時通告巡回護士進行登記或更換；若為損壞，應交巡回護士撤出。

3、實施重大、特殊手術或新手術時，術者應于術前一日親自到手術室挑選所需的特殊器械，并檢查其他物品是否齊備及適用。

4、在進行重要步驟前，術者應先檢查器械是否合適。

5、手術室應常規準備不同種類的急診手術器械包以及常用的手術器械單包，以備急用。用后，應及時包好、滅菌。有條件的醫院，應備快速高壓蒸汽滅菌鍋。

6、每年應進行器械大保養及檢修一次。

十、防止氣壓止血帶使用不當造成損傷

1、嚴格掌握禁忌證，當下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染（壞死）等患者不使用驅血帶，惡性腫瘤或局部炎癥的患者，使用止血帶時不驅血。

2、使用前應檢查氣囊、顯示表（氣量表）是否完好，有無漏氣。

3、縛止血帶的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3處，縛帶時，皮膚表面墊一塊布巾，縛畢有繃帶固定。松緊適宜，以能伸進一指為宜。對于小兒或皮膚不完整者，纏繞止血帶時，應將其背面直接接觸皮膚，其里面（有塑料粘貼扣）朝上，即反過來用，避免充氣后里面的塑料粘貼扣對皮膚的點式損傷。

4、工作壓力，成人上肢壓力為40kpa、下肢為80kpa，小兒上肢為30kpa、下肢為40kpa，對于過瘦、過胖者可適應減少或增加壓力；保險壓力，以超過工作壓力5~10kpa為宜。

5、若為普通氣壓止血帶，打氣應稍超過正常值后再放氣至正常值時擰緊閥門；放氣時應緩慢。放氣后，巡回護士應常規檢查束縛的止血帶是否復原，防止氣壓止血帶顯示屏為零，而實際氣囊未放氣等意外故障，造成肢體長期受壓。

6、止血帶充氣后，應注明時間，時限1h，最長不超過1.5h，每15min檢查1次壓力指數，及時提醒術者止血時間。

7、抬臂或抬腿消毒時、消毒液會順勢流入束縛的止血帶內、再加術中充氣加壓、容易造成消毒液對皮膚的灼傷。因此，消毒前，在束縛的止血帶遠端邊緣用紗布填塞一圈、以阻擋消毒液流入，消毒完畢取下棄之。

十一、防止體位不當造成損傷

1、巡回護士、手術醫生在擺體位時，應遵循安全、舒適、術野充分暴露、不妨礙呼吸為原則，根據手術部位正確擺放體位。

2、患者側臥位時，胸墊與腋下應間隔10cm左右；俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓；上肢外展＜90度，兩腿不可過度伸直；骨隆突部位墊軟枕，防止受壓。

3、束縛帶不可固定過緊，防止神經損傷。

4、加強術中觀察，每15min檢查一次，觀察肢體末端血運，按摩受壓肢體，3~5min/次。

十二、防止病理檢查標本遺失或差錯

1、器械護士應將所取下的標本放于盛有鹽水的水杯（小碗）內，必要時用絲線結扎或鉗子夾持作為標記，妥善放在器械臺。若為較大的標本，標本表面可用鹽水紗墊覆蓋，防止干燥。

2、冰凍切片的標本，巡回護士應立即將標本放入標本袋內，貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位，連同寫好的病理標本檢查單交護理員立即送病理科，面交該科負責人員，并讓其在病理標本登記本上簽名。

3、一般病理檢查標本，術畢由器械護士交巡回護士貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位后，交于手術醫生并在標本登記本上簽字。

4、病理科接到標本后，逐項檢查各標本的登記情況，無誤后在標本送檢登記本上簽名。

5、所有病理送檢單、病理結果報告單、標本盛器標簽以及標本送檢登記本，都必須字跡工整、項目齊全。病理診斷報告以正式文字報告為準。

二十二 壓瘡的風險評估、診療規范及報告制度

(一)發現壓瘡后，首先評估壓瘡事件發生的原因。壓力因素: 如長期臥床或長期坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整、皮膚擦傷等;營養因素:如全身營養障礙、營養攝入不足等;潮濕因素:如皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質的刺激;年齡因素:如老年人皮膚松弛干燥、皮下脂肪萎縮等。(二)評估壓瘡的嚴重程度

1.瘀血紅潤期 壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和(或)有水范形成。水泡破潰后，可見潮濕紅潤的創面，患者有疼痛感。.淺度潰瘍期 表皮水泡破損，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液注出；感染后表面有膿液覆蓋致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，及侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥和敗血癥，可危及患者生命。(三)壓瘡事件發生后的處置 1.24小時內通知護理部到科室核查。而后繼續檢測評估患者發生壓瘡事件后身體及心理影響。

2．填寫皮膚壓瘡報告表，上報護理部。3.根據皮膚壓瘡危險性評分表進行評估。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。5.如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

6.對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。

二十三 壓瘡的防范管理制度

（一）三級監控制度

1.責任護士的監控。患者入院后，責任護士在2 小時內對患者進行全面的護理體檢，根據壓瘡的評估荼存壽患者全身情況進行評估。2.護士長的監控。護士長根據壓瘡的評估條件，核實責任護士的評估與患者的實際情況是否相符、檢查護理措施是否合理、院前壓瘡的轉歸情況等，根據實際情況修定護理措施，使護理措施更合理、有效，并將評估表上報護理部。

3.護理部的監控。護理部在收到壓瘡評估表后，護理部及時到病房進行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符;檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出有關的注意事項，切實保證壓瘡護理落實到位。(二)壓瘡申報制度

對于已發生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時內上報護理部。(三)嚴格執行交接制度 對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并做好記錄。(四)獎罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護理質量加分;發生在院內的壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質量分，與每月獎金掛鉤。(五)護理會診

對創面較大、較深，長時間難愈合的院前壓瘡或極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。(六)考核及培訓制度

各護理單元不定期對護士進行壓瘡相關知識的考核和培訓，同時也要對患者及家屬進行相關知識的教育，使護理措施達到護患共識。

二十四

手術室壓瘡預防

1.術前評估病人，包括患者的營養狀況、心理狀態，手術部位及體位，手術方式，是否輸血等，找出可能發生的危險因素，做到心中有數。

2.合理擺放體位，注意保護病人皮膚，避免局部組織長時間受壓。

3.注意手術鋪單的平整，術中加強巡視，重點觀察骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、足根部等。

4.手術時間長的年老體弱、過度肥胖等病人應提前放置防褥瘡墊，預防壓瘡發生。

5.手術病人無法更換體位，應在不影響手術的情況下2小時適當活動受壓部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循環不良，減少術中壓瘡的危險因素。

二十五 手術室訪視制度

術前訪視：

手術前一日由巡回護士到病房查閱病歷，全面了解患者情況,去病房看望病人。

1、了解病人的情況

⑴一般情況： 生命體征、身高、體重、有無感染征、有無運動障礙、有無過敏或特殊體質、有無假牙及隱形眼鏡、女性是否在月經期、心理狀態等。

⑵病史 ：包括現病史、既往史、手術史。

⑶其他 ：生活習慣(吸煙量、飲酒量)、生活史、社會背景(職業、社會地位等)、性格；接受手術的態度，對醫療的協助程序。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者的焦慮。

⑴確認患者，自我介紹，說明訪視的目的。

⑵告知手術的目的、意義、重要性以及術前準備的必要性。

⑶告知從入手術室到離開手術室的大體過程，手術時的體位等。⑷ 說明手術服裝與病房服裝的不同。

⑸ 詢問患者的不安和擔心的事情。

（6）給予病人鼓勵的話語。

（7）與患者交流的同時，對一般狀態進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言等的障礙。⑻告知術前、術中、術后應注意和配合的事項。術后回訪：

1．術后1～2天巡回護士到病房隨訪患者,收集術后患者對手術室的評價。

2、了解病人術后精神狀態、有無皮膚灼傷、體溫是否正常，如有異常情況，及時報告醫生。

二十六 體位擺放制度

目的：手術體位指術中患者位式，由患者臥姿、體位墊使用、手術床使用3部分組成。正確安置體位，使最佳手術部位暴露，麻醉師便于觀察病人生命體征變化，病人在手術全過程中盡可能舒適體位。

原因：長時間處于一種特殊體位，手術本身的刺激使機體處于應激狀態，致使皮膚抵抗力下降，又 因手術使組織器官耗氧增加，皮膚處于缺氧狀態，負重點、骨隆起處極易形成壓瘡。

做法：正確安置患者的手術體位，是手術室護士的基本要求，是手術成功的基本保證。術前巡回護士應用熟悉手術體位備齊所需物品，如體位墊、軟膠墊、海綿墊，避免擺放體位時臨時那取或用包布代替，與麻醉師、手術醫師一起認真查對手術部位、體位，固定牢靠。鋪棉質中單，干燥、柔軟整潔，按人體力學要求體位負重點、支點，擺放舒適。安置原則：

１、患者安全舒適，骨突隆起處置軟墊或防壓瘡墊，摩擦較大部位襯以軟墊、油紗，減小剪切力。

２、充分暴露手術部位，保持手術體位固定。３、保持呼吸道通暢，呼吸運動受限。

4、大血管神經不能受壓，保持靜脈血液回流良好。

5、上肢外展不得超過90度，保護下肢腓總神經不可受壓；俯臥時小腿下墊一三角墊，使足尖自然下垂。

6、擺放體位時，告知麻醉師、手術醫師做好相應準備，移位時動作輕緩，用力協調一致。

二十七 手術部位標識制度

1、手術病人手術部位必須做好標識，術前由手術醫師用不褪色筆在手術部位進行標識，以“+”作為標識標志。

2、主動邀請患者及其家屬參與對手術部位共同確認。

3、手術室工作人員在接病人時，依據手術通知單和病例與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術部位體表標識。

4、手術醫生、麻醉師、手術室護士在麻醉開始前應進行三方核對，特別是涉及側別和相鄰的部位，再次確認手術部位及體表標識，經反復核對后方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三方“確認”。

二十八 手術確認制度

1、接患者之前，手術室護士與病房護士查對：手術室護士依據手術通知單及核查本到病區護士站和病房護士查對病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位、術前醫囑執行情況、藥物、醫學影像資料等。

2、手術通知單與病歷核對無誤后，手術室護士與病區護士共同到病房，行自我介紹后，與病人共同核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、腕帶等信息確認，同時檢查各項術前準備情況（備皮質量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等），攜帶腹帶及X光片等用物，確認無誤后病房護士在手術病人核對本上簽名，根據病情用平車接患者入手術室。

3、接入手術室后，在半限區交巡回護士共同核對病區、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、腕帶。戴帽后進入手術間。

4、入手術間后由麻醉醫生再次查對上述內容。

5、麻醉之前手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。昏迷及神志不清病人應通過“腕帶”再次進行查對。

6、手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請實行手術“暫停”程序，由手術者、麻醉師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。

二十九 手部衛生管理制度

1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水提倡用洗手液手。

3、重點部門如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床實驗室必須安裝非手觸式水龍 頭開關。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設 施（烘手機）應避免造成二次污染。

6、科室每季度應對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

7、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消 毒雙手代替洗手。

9、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病 人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

三十

防范導管滑脫管理制度

（各類管道脫出的預防與應急預案）

一、各種管道脫出的預防

1.轉運前，確認管道種類、位置，妥善安置各種管道，確保轉運安全。2.轉運過程中管道處理，注意管道勿逆流，盡量靠近病人軀體。3.發生管道脫出或斷裂時，及時報告醫生、護士長，同時及時采取有效搶救措施，防止給病人帶來更多傷害。4.及時準備交接班，嚴防遺漏。

5.發生問題后，科室質控組認真分析原因，提出整改措施，嚴格執行。

二、靜脈輸液管脫出

1.預防措施：穿刺處固定緊密、牢固，（病房已置好的Y型留置針旋緊肝素帽一端），接緊三通，延長管連接處，做好入科、出科評估，轉運時懸掛輸液袋，嚴防倒置。

2.應急措施：及時關閉輸液開關或按壓穿刺處，檢查脫開處或穿刺處，遵循無菌原則是否需要更換輸液管道，重新留置針頭。若有滲出腫脹，拔出針頭，壓住穿刺處，穿刺部位不同采取不同按壓時間。

三、胸腔引流管連接處斷開、脫出

1.預防措施：轉運時，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以鉗子夾閉胸腔引流管近心端，連同胸腔引流瓶一同搬運。

2.應急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵醫囑立即送回手術室處理。

四、尿管脫出 1.預防措施：專人看管，關閉流量開關，防反流，置于病人身體近側可見處。

2.應急措施：檢查脫出原因，若球囊完好脫出，檢查尿管有無滲血損傷，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未發現及時匯報，遵醫囑執行。

五、胃管脫出

1.預防措施：緊密連接，固定牢靠，專人負責。2.應急措施：

（1）遵醫囑，清潔鼻孔，術前病人、非食道、胃腸道術后病人從另一側鼻孔重新插入。

（2）其余情況立即報告麻醉醫生、手術醫生，在醫生干預下積極處理，以免造成吻合口漏或其他嚴重并發癥。

三十一 手術室與病房護理交接登記制度

（一)根據患者手術時間，手術室的護士持接送患者核對單到病房接手術患者，提前 30 分將患者接到指定手術間。

(二)認真核對手術患者的姓名、性別、床號、住院號、手術 名稱、手術部位等，并與病房護士共同核對確認。

(三)檢查術前準備是否完善，如:禁食禁水、灌腸導尿、插管、皮膚準備情況，并注意不帶貴重物品入手術室。

(四)與病房值班護士認真交接手術所需物品，如病歷x線片、特殊用藥等并在核對單上簽字后帶入手術室。

（五)若病房術前準備不完善，手術室可拒絕接患者，待完善術前準 備后由手術室護士接入至手術室。

(六)接臺手術，提前30 分鐘電話通知有關病房作準備。待患者接入手術室后，醫師隨即進入手術室。

(七)患者接入手術問后，巡回護士應密切觀察患者的病情變化。(八)手術結束后，巡回護士與主管醫生交接患者的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等核對后在接送患者核對單上簽名，由麻醉師、手術醫師共同將患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉師不得離開病房。

(九)接送患者時，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的患者應有一名醫師陪同護送至手術室，以保證患者安全。

三十二 手術患者與ICU護理交接登記制度

ICU 醫生、護士應與手術室人員(麻醉醫生和外科醫生)交接，全面了解患者的情況。(一)一般情況

患者的姓名、年齡及其他有關資料。(二)麻醉前狀態

1.簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

2.心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治情況、實驗室檢查結果及其他有關資料。

3.患者對術前用法反應及監護導管置入情況。(三)麻醉情況

1、麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

2、麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物的使用，正性肌力藥物的使用、低體溫等。

3、麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期輸入量、圍術期尿量等。

4、目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

5、預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

（四）手術情況

1、所施手術及術中所遇到的問題。

2、術后應特別注意觀察的問題。

3、預測可能遇到的問題，如止血問題、血液制品補充等。

三十三 急診科與手術室護理交接登記制度

(一)需要急診手術的患者，由急診醫生聯系好手術室，手術室護士備好手術間及器械等。

(二)急診護士為患者戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明患者姓名、性別、年齡、診斷、血型擊手術名稱，整理好患者病歷資料及藥物。，門(三)急診護士或醫生(病情危重者必須有醫生陪同)護送患者到手術室。(四)急診護士與手術室護士交接患者，包括患者姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術名稱、術前準備內容、患者的腕帶、病歷資料。(五)急診護士與手術室護士填寫轉運患者交接記錄單，并雙簽名。

三十四 搶救工作制度

(一)提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員

第二篇：手術室規章制度及崗位職責

目錄

第一章

手術室護理工作制度

一

護士素質 二

護理不良事件主動報告制度與管理辦法 三

手術室管理制度 四

手術室工作制度 五

手術物品清點制度 六

手術室查對制度 七

手術室感染監控制度 八

手術室消毒隔離制度 九

感染手術得消毒隔離制度 十

手術室安全管理制度 十一 手術室交接班制度 十二 手術室接送患者制度 度制理管備設器儀室術手

三十?十四

手術室藥品管理使用制度 十五

手術室醫療差錯事故防范制度 十六

手術室衛生清潔制度 十七

實習生管理制度 十八

手術安全核查制度 十九

手術風險評估制度 二十

手術標本管理制度 二十一 手術室工作防護制度

二十二 壓瘡得風險評估、診療規范及報告制度 二十三 壓瘡得防范管理制度 二十四 手術室壓瘡預防 二十五 手術室訪視制度 二十六 體位擺放制度 二十七 手術部位標識制度 二十八 手術確認制度 二十九 手部衛生管理制度 三十

防范導管滑脫管理制度 三十一 手術 室 與病房護理交接登記制度 三十二

手術患者與 ICU 護理交接登記制度 三十三

急診科與手術室護理交接登記制度 三十四

搶救工作制度 三十五

輸血查對制度 三十六

患者身份識別確認制度及措施 三十七

腕帶標識制度 三十八

墜床得報告制度 第二章

崗位職責

一

手術室護士長職責 二

手術室主任護師職責 三

手術室主管護師職責 四

手術室護師職責

五

手術室護士職責 六

手術室主班護士職責 七

手術室巡回護士職責 八

手術室器械護士職責 九

手術室值班護士職責 十

手術室器械室護士職責 十一 手術敷料室護士職責 十二 手術室護理員職責 十三 手術室衛生員職責 十四 手術室監控護士職責 第三章

手術室護理工作流程、應急預案及程序

一、手術中物品清點不清時得應急預案及流程 二、手術中發生電灼傷得應急預案及流程

三、術中輸錯血得應急預案及流程 四、手術開錯部位時得應急預案及流程 五、術中給錯藥得應急預案及流程 六、病人墜床時得應急預案及流程 七、接錯病人得應急預案及流程

八、手術中接觸感染物或意外利器傷（針刺傷)得應急預案及流程

九、防止手術中病人壓瘡得預案應急預案及流程

十、被困電梯時得應急預案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒時得應急預案及流程

十二、術中吸引器故障得應急預案及流程

十三、手術室中心供氧突然停止得應急預案及流程

十四、發生火災得應急預案及流程

十五、停水與突然停水得應急預案及流程

十六、停電與突然停電應急預案及流程

十七、輸液、輸血反應得應急預案及流程

十八、手術患者發生呼吸心跳驟停時得應急預案及流程

十九、藥物過敏性休克得應急預案及流程

二十、關于封存反應標本得應急預案及流程 二十一、手術室與病房、ＩCU 護理交接流程

二十二、急診與病房、ＩCU、手術室護理交接流程 二十三、手術確認工作流程

二十四、輸血得核對程序

一

護 士素 質、(一)儀表、儀表端莊,著裝規范。衣帽、頭花整齊統一,穿護士鞋,穿同膚色長筒襪,衣領及裙邊不外露。、不濃妝上崗,上班不戴耳環、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡,不染有色指（趾)甲。

３、不戴彩色頭飾,頭發前不遮眉,后不過頸,佩戴胸牌于工作服左上口袋處。

(二)、儀態 、精神飽滿,儀態端莊，態度與藹,禮貌待人。、熟知病人得姓名,稱謂尊重,愛護體貼病人。、站立、行走姿勢優美。步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求(三)、工作行為 1、嚴格遵守護理人員職業道德與醫院得規章制度。、嚴格遵守勞動紀律、不遲到、不早退、不電話請假。

３、耐心詢問,實行首問、首迎負責制。

４、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩,不在病人面前竊竊私語。

5、工作中做到四輕:說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。

6、不談論病人隱私,暴露病人得操作應注意遮擋。

7、堅守工作崗位,必須外出時向護士長請假。

8、護士長上午不外出,其她時間外出時,向值班護士通報去向。

9、上班時間手機一律設置在振動狀態,操作時嚴禁接打手機。

二

護理不良事件主動報告制度與管理辦法

（一)護理不良事件就是指不符合常規護理與治療,預期結果之外所發生得非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失)等情況。I

(二)不良事件分級 1、警告事件

非預期得死亡,或就是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2、不良事件

在疾病醫療過程中就是因診療活動而非疾病本身

造成得患者機體與功能損害。

3、未造成后果事件

雖然發生得錯誤事實,但未給患者機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

4、隱患事件

由于及時發現錯誤,未形成事實。

(三)護理不良事件報告流程

1、發生不良事件后應在第一時間通知主管醫師(或值班醫師）,配合醫師及時采取相應措施,最大限度地減少對患者得傷害程度,并在護理交班報告上真實記錄病情變化、處理及護理措施。

２、護士長應及時了解情況，于2４ 小時內上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員得重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論,確定不良事件級別,分析事件發生得原因,對立即采取得措施、事件處理結果進行評價,同時制定整改措施。、護理部主任仔細閱讀報告表,對病區提出督導意見,評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析。尋找事件發生得根本原因, 進行系統改進,制定相關制度、流程，防范類似事件再次發生。

(四)管理

加強對全院護理人員得護理安全教育,定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等,提高護理安全意識,營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理水員主動止報不良事件。

１、對于主動上報不良事件得當事人或病區,應采取必要得保密措施。

２、對于主動上報她人發生得不良事件得護理人員，應采取必要得

密措施，并給予鼓勵。對嚴格執行查對制度,杜絕護理不良事件發生者提出表揚。

3、如發生護理不良事件后,相關人員不按規定及時上報或采取積極有效得措施減少護理不良事件得后果,醫院將視情節嚴重程度對責任人處以罰款或待崗、免職等處罰,并扣罰護士長當月獎金。

三

手術室管理制度

1、手術室工作人員,必須嚴格執行手術室各級各類人員職責,遵守各項規章制度。熟練無菌技術操作,強化無菌觀念。

２、所有新調入手術科室得醫師、手術室護士、麻醉師與進修、實習醫師必須完成崗前培訓,方可進入手術室參加手術。培訓工作由手術室護士長負責。

3、進入手術室得工作人員與參觀人員,必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋等,戴帽必須遮住頭發,戴口罩口鼻不外露,病房工作服不得穿入手術室;手術人員外出，必須更換衣服,以防交叉感染。

4、病員進入手術室前,宜先更換病員服,防止在手術室內更換病人衣物。手術病人必須在病房更換清潔衣服或脫掉衣服、鞋襪進入手術室。、５凡。煙吸、嘩喧止禁,潔整與靜肅內室持保,度制章規室術手守遵格嚴?不遵守手術室工作制度者，手術室護士長有權拒絕進入手術室。

6、上班時間,謝絕會客。非手術室工作人員不得無故在手術室逗留，參與維修機械得人員必須更換衣服后方可進入手術室。、7手、人責負室科經須,術手觀參生修進、生習實、習見師教室術手入進?術室主任與手術室護士長同意，團體參觀須報醫務科經院方領導批準。進

入手術室應接受院方醫護人員得指導。

8、嚴格控制進出手術室人員，與手術無關人員一律不允許入內,

患嚴重上感、面、頸、手部感染者不可進入手術室。

９、擇期手術通知單應于術前一日上午 10 點以前送交手術室,口頭通知無效。手術室主任、護士長安排參加手術人員,備好手術所需器物、藥品。急診手術可先電話通知,再補通知單。急癥手術通知須主治醫師或值班醫師簽字。

10、各手術科室宜事先做好各項術前準備,手術人員應在預定時間提前 30 分鐘到手術就是做好準備，因故而改、增加或停止手術，應提前與手術室取得聯系,及時予以通知。

11、院醫師參加完成,實習、進修醫師不能單獨手術,否則,手術室有權不予安排手術。

12、無菌手術與有菌手術應分室進行,條件不允許情況下可先做無菌手術,后座有菌手術,以避免交叉感染。每次手術完畢后與每日工作結束時,都應徹底洗刷地面,清除污染、敷料與雜物等。

1３、手術室人員要熟悉室內物品得放置及使用方法,熟悉手術步驟、搶救預案。

14、手術室接手術患者時、手術人員在手術前、麻醉人員在麻醉前應認真查對,防止差錯。

1５、手術中，手術人員應集中精力,手術室人員熟練掌握無菌操作技術,嚴格遵守查對制度,密切配合手術,正確執行醫囑,不得大聲談論病情或與手術無關得事,須經護士長或科主任同意。

１6、手術室得藥品、器械、敷料,均應有專人負責保管，放置固定位置,做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄,手術器械一般不準外借，如需外借時,須經護士長或科主任同意。

17、手術室對施行手術得患者應做好登記,各類報表、檢測結果按月統計上報,如有感染協同有關科室研究感染原因,查找感染環節,及時進行整改。

18、遵守安全保衛制度,除值班人員外,其她人員一律不得在手術室留宿。

19、科室內不定期進行業務學習,提高業務技術水平。

20、手術室常規準備急診專用器械、輔料等,隨時做好急診手術得準備工作，如無特殊情況,任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術。

21、連臺手術、須嚴格執行無菌技術操作規范與手術室消毒隔離制度，做到一絲不茍。

四

手術室工作制度

1、手術室人員應熟悉室內各種物品得放置及使用方法，熟悉手術步驟，搶救措施,嚴格遵守查對制度,熟練掌握無菌操作技術。

２、接手術患者時,需帶病理并核對患者科別、姓名、年齡、性別、床號、診斷、手術部位、手術名稱及術前用藥、常規準備情況、

防止差錯。

3、建立手術器械卡片,準備器械時,應按卡片進行查對，同時檢查器械性能,以保證使用。手術包必須標明滅菌有效日期、打包人代號與手術包名稱。

4、需清點物品得手術,由手術二助、巡回護士與器械護士共同清點，并作準確記錄。

5、密切配合手術,正確執行醫囑。

6、手術完畢，安全送患者離室,及時清潔、整理手術間。、7關有按染感殊特有,理處毒消、洗清行進時及,料敷與械器得用使術手?規定進行特殊處理。

８、負責保管與送檢手術采集得各種標本,同病理科嚴格交接手續。

9、手術室得藥品、敷料、各種醫療器械與大型儀器,均應有專人負責保管,有交接記錄。嚴格藥品管理，急救、麻醉藥品與劇毒藥應有明顯標志,定放位置;麻醉、劇毒藥品應加鎖保管;器械類定時檢修,做到急救藥品齊全、器材性能良好,保證使用。

10、手術器械一般不準外借,如需外借,須經科主任、護士長同意。、1１得室術手好做，度制測監毒消、離隔及理處潔清生衛內室行執格嚴?衛生整潔,每周徹底清掃消毒一次，定期檢查無菌消毒劑得濃度、數量與質量,及時補充,更換。每月做細菌培養一次(包括空氣、手、消毒液、物體表面消毒后物品等）。

12、落實醫療安全防范措施,嚴格執行醫療法律、法規、部門規章、醫院管理制度與操作規程,保證醫療質量。

五

手術物品清點制度

1、器械護士應比手術醫生早 15—20 分鐘上臺，整理好器械臺及手術中必須之用物，物品定位放置。

2、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間得創口敷料、繃

帶以及消毒手術區得紗布、棉球等徹底清理，于手術開始前,將裝有這些物品得垃圾袋封閉放于手術間外。

３、手術開始前,器械護士、巡回護士得手術二助共同逐項清點器械臺上所有物品,巡回護士做好登記(手術物品清點單)，術中臨時增加得器械或敷料,應隨時補記。、４

登對核應士護械器,畢完點清次每?記數目,核對準確后方可確定。

５、不得與麻醉醫生、實習學生及其她參觀手術得人員清點物品。

６、手術開始后,所有用過得、清點登記過得物品不得扔入臺下垃圾桶內,而應放入專用得容器內。

７、器械護士應及時收回術中使用過得器械,收回結扎、縫扎線得殘端，醫生不得自行拿取器械，暫不用得物品應及時交回護士，不得亂丟或堆在手術區。

8、深部手術、填塞紗墊或留置止血鉗時,術者應及時告知助手與器械護士,術中需用剝離球時,剝離球應用鉗夾持住，防止遺漏。切開引流術,創口內填入得紗布、引物流等,應將其種類與數量記錄在護理清點單上，術后取出時應與記錄單上得記錄相符，以免遺留于患者體內。、9

?凡手術臺上掉落得器械、敷料等物品,均應及時撿起,告知器械護士,放在臺下專用容器內,以便清點,未經巡回護士允許,任何人不得拿出手術間。

10、關閉體腔及縫合皮膚前，器械護士、巡回護士與手術二助共同仔細清點術中用物,若數目與記錄單不符,應及時通知手術醫生查

找,查找不到不能關閉體腔,并及時報告上級醫師處理。、1１

醫?生與其她人員不得向器械護士要紗布、紗墊等物品作她用;麻醉車上用物

應與手術器械臺上用物區別,以免混淆。、２1

應士護械器,束結術手?再次清點紗布、縫針等器械物品,無誤后方可將手術中用物撤離手術間。

?１3、手術途中，一般不換人進餐或從事其她工作。特殊情況確需換人時，交接人員應在手術間交清器械、敷料等物品得數目,共同簽名,否則,不得換班。

14、接臺手術時，應將上一臺手術所用物品全部清理完畢，再開始下一臺手術。、5１

嚴宜。崗離意隨得不,中程過個整術手在士護回巡?密觀察手術間得情況,防止清點物品得流動,以保證數字清點得準確性。

? 六 手術室查對制度

1、要嚴格執行各項醫療護理操作規程,認真做好“三查七對”,防止差錯事故發生。、2

、號床、別科對查應,者患接單知通術手據根?性名、年齡、性別、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥、術前準備、術前用藥,防止接錯患者。尤其就是對同一科室、同天(同上午或同下午接臺)要進行得手術,要格外查對。

3、手術前，麻醉師、術者、巡回護士再次查對確定其人。、4

?手術前查對無菌包內外得無菌指示卡與 3M 指示膠帶變色就是否符合無菌要求、手術器械就是否功能完好、齊全。

5、凡進行體腔或深部組織手術,由巡回護士、器械護士與手術二助共同在術前與關閉體腔及縫合皮膚前認真執行《手術物品清點制度》。、６室術手進在時要必,確正否是就位部術手定確復反須助一與者術,前術?前借輔助器械先定位,進手術室動刀前再次核對，確保無誤。、7

輸?血時須由手術室護士與麻醉師共同查對交叉配血報告單、血袋標簽各項內

容、血液質量、患者姓名、性別、床號、血型等,確認與配血單報告相符后方可輸入,并按要求保存血袋備查。

8、術后取下得病理標本，術者填寫病理檢查申請單。手術室人員核對并妥善保管,填寫記錄本,防止遺失,送病理科交接。對同日進行得多人手術取下得標本,應注意標記編號,防止混淆。、9

得凍冰送中術?標本,必須記錄送標本得名稱、時間、患者姓名、科室等。病理科電話通知結果時應詳細核對、記錄,并復述一遍,確定后將結果報告手術醫生。

10、手術結束后,巡回護士應詳細檢查患者得皮膚、輸液、輸血、留置尿管、引流管等情況,確定患者得送往地點,并詳細填寫手術護理記錄單。、1１

士護房病與并,房病回送者患將起一師醉麻與員人室術手?嚴格交接,待檢查完畢無誤后,方可離開。

1２、手術所用無菌包得滅菌指示卡及植入體內醫療器具得標識,經核對后粘貼與手術護理記錄單得背面。

七

手術室感染監控制度

1、手術室護士長負責建立手術室感染監控小組,負責對本科室工作過程中可能存在得與感染發生有關系得各個環節進行檢測管理,制定有效得對策與預防感染措施。

。2、監督各級各類人員執行手術工作制度、參觀制度、消毒隔離制度。

3、防控手術室得各種感染因素,要求手術室布局合理，分區明確,標示醒目;進入手術中心得工作人員與參觀人員,必須按規定著裝;嚴格限制室內人員數,避免非手術人員進入。

4、督促落實手術室清潔衛生制度，堅持每日濕式清掃,室內空氣進化,每周有固定得衛生日,保持手術環境安靜、清潔。定期進行空氣消毒。

５、監督、檢查手術室器械、器材、敷料、物品得清洗、消毒、滅菌及滅菌后得存放,均應按《消毒技術規范》要求進行操作。對不常用得器械要定期消毒,以備緊急狀態時使用安全,有專人負責(可制作備用包)。

6、定期檢測消毒器具：如紫外線燈得消毒效果,每周監測各種化學消毒劑得濃度,定期更換消毒液，確保有效濃度。

７、做好環境、物品得微生物學檢測,對手術間物品表面、無菌物品、外科手、清潔手細菌培養每月一次。每月做手術室周期衛生空氣消毒后得細菌沉降培養。

8、正確采集標本,及時送檢。在特殊情況時，如對某一情況進行目標檢測時,隨時采樣 9、及時了解檢測結果,對感染因素進行分析,一旦發現違反操作或存在感染得危險因素時應立即采取做措施,予以糾正。

1０、建立各種檢測登記本，專人負責各項監控資料得儲存、統計、整理、評價與信息上報工作。

１1、加強一次性醫療用品得使用與回收處理監管,嚴禁重復使用。

1２、監督、管理醫療廢物得處置，必須按《醫療廢物管理條例》執行,做到無害化處理。

八

手術室消毒隔離制度

1、手術室嚴格劃分限制區（無菌區)、半限制區(清潔區)、非限制區（污染區),還應有明顯標志。手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

如手術間臨時不夠用，宜先做無菌手術,感染手術宜在指定房間進行,嚴防交叉感染。

２、凡進入手術室人員需更換手術室專用得衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必須遮住頭發，到口罩口鼻不得外露,病房工作服不得穿入手術室，手術人員外出須更換衣服。、3。定規觀參實落真認,員人得室術手出進制控格嚴?、４期定、查檢天每，楚清簽標,置放位定類分,內室菌無在放應品物菌無?消毒,無過期現象。

5、專人負責無菌物品得打包、消毒，各種無菌包均用 3M 壓力蒸汽滅菌指示膠帶封包,包內放置化學指示卡,檢測滅菌效果，確保滅菌合格率１０0%,盡量減少使用浸泡消毒得器械。經常啟蓋得無菌盒,每４小時更換消毒滅菌。

６、嚴格執行《無菌技術操作規范》,手術醫生與器械護士在手術中,手術室護士在進行各項治療、手術配合、拿放無菌物品等時,應符合無菌操作要求,防止切口感染。

7、巡回護士應充分做好手術準備工作,盡量減少外出與走動，手術間得門不要隨意打開。

８、接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套,并用消毒液擦拭物體表面及地面,避免交叉感染。

9、手術室人員應熟悉各種消毒液得濃度、配制及使用方法,專人負責定期檢測、更換。、01求要理處術手染感殊特按格嚴,時術手者患染傳或術手染感殊特施實?

進行處理。所用得器械、敷料等用物不得與其它敷料混合，并有標記,所用器械雙滅菌,敷料按《醫療廢物處理辦法》要求處理。、11術手持保，作工毒消、潔清好做時定、人定，度制潔清生衛實落真認?室清潔、整齊、有序。

12、每月手術間空氣、物表、外科手、無菌物品做微生物學監測一次,并做好記錄。、3１

醫《按物廢療醫,毒消末終得品物類各好做?療廢物管理條例》規定,分類收集,定點放置、處理。

九

感染手術得消毒隔離制 度

1、感染手術應在手術通知單上注明感染診斷與隔離種類。

２、感染手術均需在專用感染手術間進行，室內陳設力求簡單實用,有利于環境、物品得消毒；暫不用得儀器、物體搬出室外,不易搬動得以大單覆蓋，減少污染范圍。、3意隨得不員人護醫，志標離隔有掛應均門后前間術手,中行進術手染感?出入。

4、嚴格限制手術間人數，禁止參觀與實習。、５。術手加參排安不，者損破有膚皮?、６護回巡設各外內室,全齊備準次一量盡應物用術手,分充備準項各前術?士，臨時所需各類手術物品由室外巡回護士傳遞,防止交叉感染。、7如,觸接得室外與中程過術手少減,間術手出進意隨得不員人術手加參?確需外出,按術后處置辦法處理后方可離開。、８規離隔毒消與程規作操術技守遵格嚴應,時作操術手行進在員人術手?

范,避免感染擴散。

9、進入手術間人員,應做好自我防護，特殊感染手術,室內工作人員應戴手套,穿隔離衣，禁止用手直接接觸使用過得針頭、刀片等銳器。、01發,傷自免避、慎謹、準穩求力作操術手，衣術手層雙穿員人術手?現手套有破損，立即更換。

11、特殊感染手術結束后,術者應更換全部著裝,消毒浸泡雙手,沐浴后方可從事其她工作。

1２、使用后得手術器械根據感染得不同微生物類型，選擇消毒劑與消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡得設備,手術間平面、地面、墻面用消毒液徹底擦拭,濕式清掃。布類敷料用清潔單嚴密包裹,高壓消毒后送洗衣房洗滌。一次性手術用品用雙層黃色塑料袋包裹，并及時嚴密封閉運送處理。、3１理處物廢療醫按應等官器、織組變病得除切、物廢療醫得生產中術?得相關規定執行;引流液、沖洗液加入消毒劑作用后棄之。

14、手術間使用高強度紫外線空氣消毒器或熏蒸法進行空氣消毒后，空氣采樣送檢,達標后才能重新啟用。

1５、送病理檢查得標本,應注明感染標本。

十

手術室安全管理制度

1、夜班與節假日值班人員要堅守工作崗位，非手術人員一律不得入內。

２、劇毒、麻醉藥品上鎖,專人管理,使用后登記。

3、電器物品用后切斷電源,要做到定期檢查、維修,發現問題及時處

理,不得冒險使用。

4、各種氣體管道、吸引氣管道使用后注意關閉,交接班時檢查。、５。管保人專,置放點定器儀密精? ６、手術室內使用酒精燈時應遠離氧氣、乙醚等易燃易爆物,防止爆炸。

7、手術器械應準備齊全,保持良好得使用狀態,特殊器械應提前準備，以免因此而造成意外。

8、定期檢查各手術間電路，術中盡量保持地面干燥,以免潮濕而發生事故。、9,時災火外意證保,置位閘電要主、點地置放、法方用使得器火滅握掌?能迅速控制險情。、０1。電、水、窗、門好關時隨?

十一

手術室交接班制度

1、手術室護理人員實行輪流值班，值班人員應堅守崗位,嚴格遵照護士長安排與手術通知，對病人進行手術護理工作。、2接在。告報班交讀閱,室科入進鐘分５１前提者班接，班接交時按班每?班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班得各項工作,遇有特殊情況，必須做詳細交代,與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報告及各項文字記錄單,處理好用過得物品,白班為夜班做好用物準備,以便于夜班工作。、4,題問現發如時班接。問查即立應，清不待交品物、械器現發如,時班接?

應有交班者負責;接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失,應有接班者負責。交接班不清得,由雙班共同負責。

5、交班報告應有主班護理人員書寫，要字跡清晰整齊、簡明扼要、運用醫學術語。如進修護士或護理學生填寫交班時,帶教護理人員或護士長要負責修改并簽名。、６報班交班夜取聽地真認肅嚴應員人體全,持主長士護由班交體集會晨?告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清,如交待不清不得下班。、7 ：容內班交?(1)手術間得固定物品,如剪刀、注射器、毛毯、石英鐘、吸引器瓶等。)2(。況情用使得器儀、械器備常與品藥救搶、料敷?（3）手術總數，擇期手術量及急癥手術量,急癥手術術中情況。

（4）交接班者共同巡視檢查手術房間及輔助房間，就是否達到清潔、整齊得要求及各項工作落實情況。

十二

手術室接送患者制度、1

室術手?工作人員按手術通知單要求得時間,擇限期手術須提前 10 分鐘、急癥手術須及時到病房接手術患者。、２

暖保意注中途，車平用應者患送接?與防護,防止碰撞、墜床,推送應平穩,搬動要輕巧,病情危重得患者應由主管醫師護送。、３

名術手、號床、齡年、別性、名姓者患對核細仔?稱（注意執行《保護性醫療制度》)、手術部位、手術時間。、4

檢?查術前醫囑執行情況,如術前用藥、備皮、藥敏試驗、禁飲食等，未完成術前醫囑內容不得接病員。、5

、品用液輸、歷病帶攜求要術手據根?

X 光片及其她特殊用品與病房護士交接登記、簽字。

6、患者進手術室前,必須更換干凈得病員服、戴手術帽(注:病員服、手術帽由手術室準備）。個人隨身物品如義齒及首飾、現金、手機等貴重物品不得帶入手術室。如接病員時，病情重不宜正常脫衣,宜向患者親屬講明后將衣服剪脫掉,可不穿病員服,此種情況多見急癥手術。而對于擇、限期手術,不得將病人衣物帶入手術室。、7

術手上單知通術手據根?間得編號,將患者安排在手術間內,自行步入手術室得患者,更換手術室鞋帽后,護送到手術間，巡回護士再次查對。

8、接送危重、幼兒、躁動患者時嚴加防護,防止墜落傷害；接入手術間后應專人守候,必須時上約束帶。出現墜落傷害,追究參與手術工作人員得責任。

９、手術結束后,由手術室人員與手術醫師、麻醉醫師護送患者回病房，重大手術、全麻手術、為重患者及其她需要監護得特殊患者,術后送重癥監護病房。、0１

液輸持保,征體命生者患察觀密嚴中途送護?管道及各種引流管在位通暢,防止脫落。、11

或士護任責房病與?值班護士交接患者手術情況、輸液、輸血情況、皮膚情況、術后注意事項與攜帶物品,交接清楚并簽字。

十三

手術室儀器設備管理制度

１、按規定進行儀器設備申購、請領、使用與報廢。

2、由專人保管，有賬冊,定期檢查,帳物相符，定位放置，同時必須有防塵、防潮措施,使用后立即放回原來得位置。

３、建立設備檔案。應把設備儀器得名稱、型號、生產廠家、購買時間、價格、責任人與使用科室等填寫在專用得登記本上。

4、制定儀器設備使用操作常規，熟悉儀器得使用原理、操作步驟、清潔消毒與保養方法,做好使用前培訓。

5、建程序操作卡掛在儀器旁,隨時提供操作提示。

6、建立設備管理登記本,記錄每次儀器使用、運轉情況、使用人員及維修情況等。

７、使用后立即清潔,拆洗得配件應及時安裝,防止零件遺失。

8、根據廠商說明書得儀器消毒滅菌要求,采用合適得消毒滅菌方法。

9、定期檢查保養,發現問題及時請專業人員維修。

１0、貴重、精密儀器一般不外借,緊急情況下須征得醫院有關部門、手術室主任、護士長同意,并登記后方可外借。

１1、管理人員要熟悉掌握所管轄得各種儀器設備得使用操作規程,精心維護,提高儀器得完好率、使用率。

12、在設備使用過程中出現得障礙或設備某一部件得故障,宜做好登記與交班,及時維修,使設備處于完好備用狀態,防止影響再次工作。

十四

手術室藥品管理使用制度

1、設立藥物室、藥柜,專人負責管理,統一領取藥品。、２標顯明有并,放存位定,號編序順按,置放別分、質性、類種品藥據根?志,每日檢查,保證隨時應用。

３、根據手術所用得藥品量，設定基數,基數不宜過多，以免積壓過期變質。

4、麻醉藥、劇毒藥必須上鎖,建立嚴格得領取、交接班制度。每天清理處方與基數,發現不符及時追查。、5急救搶利以，數基定一持保，充補時及,查檢日每,置放點定品藥救急?需。、6藥內瓶與簽標瓶藥、期過、色變、淀沉有如,量質品藥查檢,點定期定?品不符、標簽模糊或涂改、標簽丟失、瓶蓋松動、安瓿破損等不得使用,確保用藥安全。

7、熟悉常用藥品得名稱、藥理作用、用途、劑量、用法、不良反應、配伍禁忌等,以利搶救配合。

８、熟練掌握各種消毒劑得有效濃度配制方法、使用方法,做到正確使用。

9、用藥時,嚴格執行查對制度。

1０、麻醉中特殊用藥,須經負責麻醉得醫師同意后才可應用。

十五

手術室醫療差錯事故防范制度

1、手術室工作人員要有高度得責任感，不得擅離職守,必須嚴格執行查對制度,杜絕差錯事故。因擅離職守印發后果,視情況輕重,予以處理,后果嚴重得停職或調離工作崗位。

2、嚴格執行接送病人制度。、3。位部術手對核真認應,術手官器性稱對遇?、4遵，念觀菌無強加,規常作操菌無室術手行執格嚴，員人術手加參有所?守消毒隔離制度、感染監控制度，避免手術切口感染。

5、根據手術部位,正確擺放體位,定時觀察受壓部位、肢體末梢血運

受壓情況,約束帶不可過緊,避免神經損傷。、６。內口創在留遺物器止防,度制點清品物術手行執格嚴? 7、嚴格輸血、輸液、用藥查對制度。注意觀察輸血、輸液、用藥后得反應,保留空安瓿至術后,血袋至 24 小時候，以備核查。

８、使用電刀時正確接好電源,調節好輸出電流量。將接觸患者得電極板緊貼患者皮膚，固定于遠離心臟得肌肉豐富部位,避免患者身體其她裸露得部位直接接觸手術床得金屬部分,以免灼傷皮膚。

9、使用得熱水袋應有外套,蓋要扭緊,成人 60℃--7０℃,小兒 40℃--50℃，不可與皮膚直接接觸。、01灼免避,癥應適、法方用使、度濃其握掌確準要,時液毒消用使中術手?傷角膜、粘膜與皮膚。

11、使用氣壓止血帶應掌握禁忌癥與適應癥,嚴格按操作規程執行,避免給患者帶來損傷。、2１制限、麻毒。充補、查檢時隨，理管得械器與品藥、品物種各強加?與急救藥品、搶救用物要標志明顯。做到專人專管、定點放置、數目固定、標記明確。、3１、鋸電如(械器殊特，態狀用使得好良持保，全齊備準應械器術手?除顫器)應提前準備，以免因此而造成意外。重大手術或新開展得手術，術者或第一助手應在手術前一天親自檢查器械得準備情況。開展新得手術，應該提前到手術室向醫護人員進行相關手術情況得講座,以達到手術得默契配合。

十六

手術室衛生清潔制度

1、手術室均采用濕式清掃。、2。內入后凈干拭擦、裝包除拆先應均,備設、品物得區制限入進有所?、３車醉麻、車械器、床術手、燈影無間術手拭擦布濕潔清用前術手次每?等表面一次,地面用含氯消毒液濕拖一次。

4、每日用含氯消毒液清潔限制區走廊兩次。、５物棄廢、物污有所除清,次一拭擦底徹液毒消氯含用,后束結術手臺每?等，保持手術間潔凈整齊。

6、感染手術后,按消毒隔離制度對手術間進行特殊處理。

7、手術室專用鞋一用一消毒,鞋柜每周擦拭一次。、８。換更時隨染污或濕潮,次兩換更周每服被間術手? 9、接送患者車床每日清潔,消毒車輪,被服每周更換兩次。、01大行進品物內室及柜壁、門、壁四得室術手對。次一除掃打底徹周每?掃除,全面進行清潔、消毒及各種消毒液得處理、更新。外走廊窗戶每月擦拭一次。

11、污物及醫療廢棄物按醫療廢物相關規定處理。

十七

實習生管理制度

１、實習生必須嚴格遵守《實習生守則>>,做到醫德良好，救死扶傷,醫風嚴謹,工作勤奮，虛心好學,遵紀守法,服從醫院管理及安排。

2、實習護士進入手術室，必須儀表端莊,衣帽整齊,不穿響底鞋,不戴首飾及耳環,不化濃妝。

3、樹立全心全意義為人民得醫學職業道德,以患者為中心,對病人有愛心、耐心,責任心,細心。

4、正確處理好患者與醫務人員得關系,嚴禁索要病人財物,違 反職業德規定或有違紀行為,按醫院規定處理,并停止實習。

5、嚴格遵守操作規程與查對制度,在帶教老師指導下操作,工作時嚴肅認真，注意力集中,杜絕差錯事故發生。

6、加強組織紀律性,學生請假必須出以書面請假,病假必須持有醫院疾病證明書,經校方及護士長同意方可,擅自不上班,按曠工處理。

７、實習期間不準喝酒鬧事,嚴禁打架斗毆,嚴禁賭博吸毒,注意個人安全,防止意外事故發生。

8、實習結束，有帶教老師對其進行出科考試,有護士長或帶教老師對實現表現寫出鑒定。

十八

手術安全核查制度

１、手術安全核查就是由具有執業資質得手術醫師、麻醉醫師與手術室護士三方(以下簡稱三方）,分別在麻醉實施前、手術開始前與患者離開手術室前，共同對患者身份與手術部位等內容進行核查得工作。

2、本制度適用于各級各類手術,其她有創操作可參照執行。

３、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息得標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持,三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查得內容及流程。

(1)麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚就是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者

過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

(2)手術開始前:三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。手術物品準備情況得核查由手術室護士執行并向手術醫師與麻醉醫師報告。

（３)患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式,術中用藥、輸血得核查,清點手術用物,確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

(4)三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

７、術中用藥、輸血得核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄,由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管,非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室得負責人就是本科室實施手安全核查制度得第一責任人。

1０、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況得監督與管理，提出持續改進得措施并加以落實。

九十? 十九

手術風險評估制度

為了保證醫療質量,保障患者生命安全,使患者手術效果得到科學

客觀得評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異得不同制定出適應每個患者詳細、科學得手術方案,當患者病情變化得時候能夠及時調整修改手術方案,使患者得到及時、科學有效得治療,我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

表估評險風術手照按人病對應士護回巡、師醉麻、師醫管主前術、三?內容逐項評估,根據評估得結果與術前討論制定出安全、合理、有效得手術計劃與麻醉方式。必須做好必要得術前知情告知,告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨得風險,并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥２分時,必須在科主任得組織下進行科內甚至院內會診,由科主任報告醫務科。

四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定得,應及時與家屬溝通,協商在本院或者轉院治療,并做好必要得知情告知。

?五、手術風險評估填寫內容及流程

（一)、術前 24h 手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。

評估內容如下:

(1)手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類:Ⅰ類手術切口

(清潔手術)、Ⅱ類手術切口(相對清潔切口)、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術)、Ⅳ類手術切口(污染手術))２（）級分 ASＡ(級分醉麻?

術手?風險分級標準根據患者得臨床癥狀將麻醉分為六級。

Ｐ1:正常得患者;p２:患者有輕微得臨床癥狀；p3:患者有明顯得系統臨床癥狀;p4:患者有輕微得明顯系統臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術得患者將不能存活;p6：腦死亡得患者。

(３)手術持續時間

手術風險分級標準根據手術得持續時間將患者分為兩組:即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。

屬急診手術在“ □”打“√”。

(4)手術類別由麻醉醫師在相應“ □”打“√”。

（５）隨訪:切口愈合與感染情況在患者出院后 24h 內由主管醫生填寫。

二十

手術標本管理制度

１、凡與術中切下得標本,由器械護士交由巡回護士裝入合適得標本袋內,由巡回護士核對后填寫病歷袋標簽,注明病人姓名、科室、床號、住院號及標本名稱，妥善保存。、2，接交面當師醫術手與后對核同共士護回巡與士護手洗由，后束結術手?并在標本登記本上簽字,巡回護士在手術患者交接記錄單上注明標本名稱并簽字。

３、手術標本由手術醫師加入 4％甲醛溶液固定并再次核對，項目填寫就是否齊全,并在標本登記本上簽名后取走標本,由病房護士送病理科。、4人專由袋理病入裝，后單請申理病好寫填士護回巡由,理病速快做需如?送病理科。

５、快速病理結果出來后，由病理科打電話通知病理結果,接聽診斷報告時,必須在接聽記錄本上記錄時間,報告人姓名，報告結果以及接電電話姓名。

6、手術中需要做細菌培養或涂片時,應有手術醫師事先開好化驗 單并記賬,標本取下后由專人立即送檢;７、遇有意外情況及時向護士長報告。

二十一

手術室工作防護制度

手術室安全防護制度

一、防止接錯患者 1、到病房接患者時憑手術患者安全核查表或手術通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位(何側)及手術時間。

2、患者接到手術室后，須送到指定手術間,由該室巡回護士第２次核對以上各項。

3、麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第 3 次核對以上各項。

二、防止摔傷患者 1、接送患者出入門邊時,注意保護患者頭部及手足,防止碰傷；移動患者至手術床或運送車時,需有人扶住車身,防止滾動摔傷;移動患者至手術床或運送車時,需有人扶住車身,防止滾動摔傷；運送途中,拉上床擋，護送員手推床頭,腳在前，頭在后以利觀察與保持患者搬運患者時,動作輕巧、穩妥，防止意外傷。

2、患者(尤其就是小兒、躁動者)躺在手術床等待手術或等待護送時,應有護士床旁守護,必要時上約束帶,防止墜床;清醒患者可進行安全知識教育。

3、全麻誘導期得患者應有人在床旁照顧,注意患者肢體位置,防止擠壓撞傷,必要時上約束帶。

4、經常檢查接送車性能,保持狀態良好,防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術部位錯誤 1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術,應在手術單上注明何側并做標示。

２、在手術開始前,手術者必須核對患者,并按病歷記載、Ｘ線片等再次核對手術部位 四、防止用錯藥 1、使用任何注射藥物,應先對瓶簽，并與另一人核對濃度、劑量方可使用。

2、瓶簽脫落、字跡不清或有疑問,嚴禁使用。

3、用過得空安瓿，應保留至手術結束方可丟棄,以備查對。

4、局麻加腎上腺素時,應事先問明劑量再加藥。

5、器械臺上應有盛局麻得專用杯,以免與其她藥物混淆。

6、執行口頭醫囑用藥時,要復誦一遍,并及時記錄。

五、防止輸錯血

１、護理員負責取血,每次只能取一名患者所需得血液。

2、取血前，核對醫囑與術前血型報告單就是否一致,防止取錯血。

３、嚴格查對制度,取血時認真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血化驗單及供血者姓名、血型、血瓶號保存期,做到巡回護士取血時自查、輸血前與麻醉醫生共查、輸血后再次查對。

４、密切觀察輸血后反應,及時發現異常。

5、輸血后得儲血袋放 4℃冰箱保留 24 小時，然后毀形棄之。

六、防止燙傷、燒傷

１、使用熱水袋時,要有外套、蓋子擰緊,保證不漏水。清醒、能活動得成人,水溫為 60～70℃，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為 40~50℃。熱水袋與患者身體之間應隔一層治療巾,放好后應經常檢查。

2、使用電灼器時,應將接觸患者得電極板蘸濕鹽水,電極板要平坦,緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟得肌肉豐厚處,防止電極板灼傷患者。患者身體其她部位避免與手術床上得金屬部分接觸。要正確接好電源。

3、使用化學藥品時,要注意掌握濃度、劑量及方法,避免灼傷黏膜、皮膚。頭面部、頸背部手術得消毒時、雙眼應涂眼膏、防止消毒液對角膜損傷。

4、保持手術床單、布墊平整、干燥。消毒時,若被消毒液浸濕應及時更換,尤其就是小兒,以避免灼傷。七、防止創口感染

１、所有手術人員應加強無菌觀念,熟練無菌技術,嚴格執行手術室無菌技術操作常規。

２、嚴格管理制手術室門戶，嚴格控制進入手術室得人數。手術人員進入手術室后,應迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關手術間門, 以免塵土飛揚。

3、手術人員應經常注意自已及她人有無違反無菌技術,發現時應立即糾正。

４、凡耐高壓得手術物品一律采用高壓蒸汽滅菌,否則,用低溫蒸汽或氣體消毒滅菌,不主張使用化學藥液浸泡。特殊情況采用浸泡消毒時,嚴格按使用說明執行,每次消毒應在盒外注明消毒日期與時間,并簽名。

5、保持手術切口周圍、無菌器械臺敷料干燥,可使用防水手術薄膜及加層鋪巾保護。

6、手術進行中若有可能污染時,應注意保持切口及手術區。污染標本及器械，應放在指定盆內。

7、先做無菌手術,后做污染手術,有條件時,應劃分無菌手術間、急診手術間、感染手術間,以降低無菌手術感染率。不可同時在一個手術間施行無菌、污染兩種手術。

８、加強手術技能得培訓,盡量縮短手術時間,減少組織創傷。若手術時間超過 6 小時,手術切口周圍應加無菌巾。

9、施行感染手術得人員,手術后應立即離開手術間。不可隨意走動。

八、防止燃燒、爆炸意外 1、手術室內使用酒精燈時，應遠離氧氣，防止爆炸。側燈勿靠近麻醉機、氧氣筒。

2、氧氣瓶口、壓力表上應防油、防火,不可纏繞膠布或存放在高溫處，使用完畢,應立即關好閥門,保持瓶內壓力在４90kpa 以上。

３、定期檢查各手術間電路、醫用氣體管道裝置得安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其她設備進行測試、維修或更換。手術間設地線接口,防止電線短路。

4、術中盡可能保持手術間地面干燥，防止漏電。

5、加強火警意識教育,熟知主要電閘開關位置,掌握滅火器得正確使用方法,定點放置滅火器材,確保在發生火災時,能迅速控制險情,保持安全通道暢通無阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包護士應根據手術通知單認真準備器械,并檢查其性能就是否良好、配件就是否齊全、數量就是否充足。

2、手術開始前,器械護士應再次檢查器械就是否正確、適用。發現配件不齊,及時通告巡回護士進...

第三篇：手術室規章制度及崗位職責

目 錄 第一章 手術室護理工作制度

一 護士素質

二 護理不良事件主動報告制度與管理辦法 三 手術室管理制度 四 手術室工作制度 五 手術物品清點制度 六 手術室查對制度 七 手術室感染監控制度 八 手術室消毒隔離制度 九 感染手術的消毒隔離制度 十 手術室安全管理制度 十一 手術室交接班制度 十二 手術室接送患者制度 十三 手術室儀器設備管理制度 十四 手術室藥品管理使用制度 十五 手術室醫療差錯事故防范制度 十六 手術室衛生清潔制度 十七 實習生管理制度 十八 手術安全核查制度 十九 手術風險評估制度 二十 手術標本管理制度 二十一 手術室工作防護制度

二十二 壓瘡的風險評估、診療規范及報告制度 二十三 壓瘡的防范管理制度 二十四 手術室壓瘡預防 二十五 手術室訪視制度 二十六 體位擺放制度 二十七 手術部位標識制度 二十八 手術確認制度 二十九 手部衛生管理制度 三十 防范導管滑脫管理制度 三十一 手術室與病房護理交接登記制度 三十二 手術患者與ICU護理交接登記制度 三十三 急診科與手術室護理交接登記制度 三十四 搶救工作制度 三十五 輸血查對制度 三十六 患者身份識別確認制度及措施 三十七 腕帶標識制度 三十八 墜床的報告制度

第二章 崗位職責

一 手術室護士長職責 二 手術室主任護師職責 三 手術室主管護師職責 四 手術室護師職責 五 手術室護士職責 六 手術室主班護士職責 七 手術室巡回護士職責 八 手術室器械護士職責 九 手術室值班護士職責 十 手術室器械室護士職責 十一 手術敷料室護士職責 十二 手術室護理員職責 十三 手術室衛生員職責 十四 手術室監控護士職責

第三章 手術室護理工作流程、應急預案及程序

一、手術中物品清點不清時的應急預案及流程

二、手術中發生電灼傷的應急預案及流程

三、術中輸錯血的應急預案及流程

四、手術開錯部位時的應急預案及流程

五、術中給錯藥的應急預案及流程

六、病人墜床時的應急預案及流程

七、接錯病人的應急預案及流程

八、手術中接觸感染物或意外利器傷(針刺傷)的應急預案及流程

九、防止手術中病人壓瘡的預案應急預案及流程

十、被困電梯時的應急預案及流程

十一、工作中遭遇醉酒或暴徒時的應急預案及流程

十二、術中吸引器故障的應急預案及流程

十三、手術室中心供氧突然停止的應急預案及流程

十四、發生火災的應急預案及流程

十五、停水和突然停水的應急預案及流程

十六、停電和突然停電應急預案及流程

十七、輸液、輸血反應的應急預案及流程

十八、手術患者發生呼吸心跳驟停時的應急預案及流程

十九、藥物過敏性休克的應急預案及流程

二十、關于封存反應標本的應急預案及流程 二

十一、手術室與病房、ICU護理交接流程 二

十二、急診與病房、ICU、手術室護理交接流程 二

十三、手術確認工作流程 二

十四、輸血的核對程序

一 護士素質.(一)儀表、儀表端莊，著裝規范。衣帽、頭花整齊統一，穿護士鞋，穿同膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。、不濃妝上崗，上班不戴耳環、戒指、手鏈、腳鏈及有色眼鏡，不染有色指(趾)甲。、不戴彩色頭飾，頭發前不遮眉，后不過頸，佩戴胸牌于工作服左上口袋處。(二)、儀態、精神飽滿，儀態端莊，態度和藹，禮貌待人。2、熟知病人的姓名，稱謂尊重，愛護體貼病人。、站立、行走姿勢優美。步態輕盈敏捷，符合護士禮儀要求(三)、工作行為、嚴格遵守護理人員職業道德和醫院的規章制度。2、嚴格遵守勞動紀律、不遲到、不早退、不電話請假。3、耐心詢問，實行首問、首迎負責制。、工作中不嬉笑、閑談、大聲喧嘩，不在病人面前竊竊私語。

5、工作中做到四輕：說話輕、操作輕、關門輕、走路輕。

6、不談論病人隱私，暴露病人的操作應注意遮擋。

7、堅守工作崗位，必須外出時向護士長請假。

8、護士長上午不外出，其他時間外出時，向值班護士通報去向。

9、上班時間手機一律設置在振動狀態，操作時嚴禁接打手機。

二 護理不良事件主動報告制度與管理辦法

(一)護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥(非難免壓瘡、靜脈炎等)、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件(燙傷、自殺、走失)等情況。I(二)不良事件分級、警告事件 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2、不良事件 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

3、未造成后果事件 雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4、隱患事件 由于及時發現錯誤，未形成事實。(三)護理不良事件報告流程

1、發生不良事件后應在第一時間通知主管醫師（或值班醫師），配合醫師及時采取相應措施，最大限度地減少對患者的傷害程度，并在護理交班報告上真實記錄病情變化、處理及護理措施。、護士長應及時了解情況，于24 小時內上報護理部并及時在護理單元內通報，以引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件級別，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施。、護理部主任仔細閱讀報告表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析。尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，制定相關制度、流程，防范類似事件再次發生。(四)管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理水員主動止報不良事件。

1、對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施。2、對于主動上報他人發生的不良事件的護理人員，應采取必要的密措施，并給予鼓勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者提出表揚。

3、如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或采取積極有效的措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以罰款或待崗、免職等處罰，并扣罰護士長當月獎金。

手術室管理制度

1、做好人員及各種物品在手術室的出入管理，與手術無關人員一律不允許入內。手術室工作人員，必須嚴格執行各級各類人員職責，遵守各項規章制度。熟練無菌技術操作，強化無菌觀念。

2、進入手術室的工作人員和參觀人員，必須更換手術室專用衣、帽、口罩、鞋等，患嚴重上感、面、頸、手部感染者不可進入手術室。手術人員外出，必須更換衣服，以防交叉感染。病員進入手術室前，宜先更換病員服，防止在手術室內更換病人衣物。

3、進入手術間的各種儀器設備，應在進入前安裝完畢，擦拭干凈。

4、一切清潔工作，均要在凈化系統運行過程中采用濕布擦拭。

5、每天手術前、后，用消毒液各擦拭1次無影燈、器械車、手術床、壁柜等各種器材表面及地面。對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。每周對所有設備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養1次。

6、新風機組濾網應定期清潔；回風口過濾網每周清潔一次，如遇特殊污染，及時更換，并用消毒劑擦拭回風口內表面。定期檢查回風口過濾網每年更換一次； 發現污染和堵塞及時更換，并記錄。

7、定期對潔凈手術室的物表、手、空氣進行監測，其監測方法及結果的 判定應符合要求。設專人每天檢查控制板上空調顯示的數據，每周檢測空調系統運行情況。設專人做好層流維護保養工作，建立維護保養日志。

8、根據季節變換，相應調控適宜溫濕度；做好層流手術室的運行安全管理。人員要熟悉消防器材使用安全通道位置。

9、嚴格遵守手術室規章制度，保持室內肅靜和整潔，禁止喧嘩、吸煙。凡不遵守手術室工作制度者，手術室護士長有權拒絕其進入手術室。

10、擇期手術通知單應于術前一日上午11點以前送交手術室，口頭通知無效。手術室護士長安排參加手術人員，備好手術所需器物、藥品。急診手術可先電話通知，再補通知單。

11、各手術科室宜事先做好各項術前準備，手術人員應在預定時間提前30分鐘到手術室做好準備，因故而改、增加或停止手術，應提前與手術室取得聯系，及時予以通知。

12、按醫院規定實習、進修醫師不能單獨手術，否則，手術室有權不予安排手術。

13、無菌手術和有菌手術應分室進行，條件不允許情況下可先做無菌手術，后做有菌手術，以避免交叉感染。每次手術完畢后和每日工作結束時，都應徹底清潔地面，清除污染、敷料和雜物等。

14、手術室人員應嚴格執行《手術安全核查制度》；要熟悉室內物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟、搶救預案。

15、手術中，手術人員應集中精力，手術室人員熟練掌握無菌操作技術，嚴格遵守查對制度，密切配合手術，正確執行醫囑，不得大聲談論病情或與手術無關的事。

16、手術室的藥品、器械、敷料，均應有專人負責保管，放置固定位置，做到急救藥品齊全、器材性能良好，使用有記錄，手術器械一般不準外借，如需外借時，須經護士長或科主任同意。

17、手術室對施行手術的患者應做好登記，各類報表、檢測結果按月統計上報，如有感染協同有關科室研究感染原因，查找感染環節，及時進行整改。

18、手術室常規準備急診專用器械、敷料等，隨時做好急診手術的準備工作，如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕或拖延急診手術。

手術室工作制度

1、手術室人員應熟悉室內各種物品的放置及使用方法，熟悉手術步驟，搶救措施，嚴格遵守查對制度，熟練掌握無菌操作技術。

2、接手術患者時，需帶病歷并核對患者科別、姓名、年齡、性別、床號、診斷、手術部位、手術名稱及術前用藥、常規準備情況，防止差錯。

3、準備器械時，應檢查器械性能，以保證使用。手術包必須標明滅菌有效日期、打包者和手術包名稱。

4.需清點物品的手術，由手術二助、巡回護士和器械護士共同清點，并作準確記錄。

5、密切配合手術，正確執行醫囑。

6、手術完畢，安全送患者離室，及時清潔、整理手術間。

7、手術使用的器械和敷料，及時送供應室處理，有特殊感染按有關規定進行特殊處理。

8、負責保管和送檢手術采集的各種標本，同病理科嚴格交接手續。

9、手術室的藥品、敷料、各種醫療器械和大型儀器，均應有專人負責保管。器械類定時檢修，做到急救藥品、器械、儀器齊全、性能良好，保證使用。

10、手術器械一般不準外借，如需外借，須經科主任、護士長同意。

11、嚴格執行室內衛生清潔處理及隔離、消毒監測制度，做好手術室的衛生整潔，每周徹底清掃消毒一次，定期做細菌培養一次（包括空氣、手、消毒液、物體表面消毒后物品等）。

12、落實醫療安全防范措施，嚴格執行醫療法律、法規、部門規章、醫院管理制度和操作規程，保證醫療質量。

五 手術物品清點制度

1、器械護士應比手術醫生早15—20分鐘上臺，整理好器械臺及手術中必須之用物，物品定位放置。

2、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布、棉球等徹底清理，于手術開始前，將裝有這些物品的垃圾袋封閉放于手術間外。

3、手術開始前，器械護士、巡回護士的手術二助共同逐項清點器械臺上所有物品，巡回護士做好登記（手術物品清點單），術中臨時增加的器械或敷料，應隨時補記。

4、每次清點完畢，器械護士應核對登記數目，核對準確后方可確定。

5、不得與麻醉醫生、實習學生及其他參觀手術的人員清點物品。

6、手術開始后，所有用過的、清點登記過的物品不得扔入臺下垃圾桶內，而應放入專用的容器內。

7、器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端，醫生不得自行拿取器械，暫不用的物品應及時交回護士，不得亂丟或堆在手術區。

8、深部手術、填塞紗墊或留置止血鉗時，術者應及時告知助手和器械護士，術中需用剝離球時，剝離球應用鉗夾持住，防止遺漏。切開引流術，創口內填入的紗布、引物流等，應將其種類和數量記錄在護理清點單上，術后取出時應與記錄單上的記錄相符，以免遺留于患者體內。

9、凡手術臺上掉落的器械、敷料等物品，均應及時撿起，告知器械護士，放在臺下專用容器內，以便清點，未經巡回護士允許，任何人不得拿出手術間。

10、關閉體腔及縫合皮膚前，器械護士、巡回護士與手術二助共同仔細清點術中用物，若數目與記錄單不符，應及時通知手術醫生查 找，查找不到不能關閉體腔，并及時報告上級醫師處理。

11、醫生和其他人員不得向器械護士要紗布、紗墊等物品作她用；麻醉車上用物應與手術器械臺上用物區別，以免混淆。

12、手術結束，器械護士應再次清點紗布、縫針等器械物品，無誤后方可將手術中用物撤離手術間。

13、手術途中，一般不換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應在手術間交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名，否則，不得換班。

14、接臺手術時，應將上一臺手術所用物品全部清理完畢，再開始下一臺手術。

15、巡回護士在手術整個過程中，不得隨意離崗。宜嚴密觀察手術間的情況，防止清點物品的流動，以保證數字清點的準確性。

六 手術室查對制度

1、要嚴格執行各項醫療護理操作規程，認真做好“三查七對”，防止差錯事故發生。

2、根據手術通知單接患者，應查對科別、床號、性名、年齡、性別、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥、術前準備、術前用藥，防止接錯患者。尤其是對同一科室、同天（同上午或同下午接臺）要進行的手術，要格外查對。

3、手術前，麻醉師、術者、巡回護士再次查對確定其人。

4、手術前查對無菌包內外的無菌指示卡和3M指示膠帶變色是否符合無菌要求、手術器械是否功能完好、齊全。

5、凡進行體腔或深部組織手術，由巡回護士、器械護士和手術二助共同在術前與關閉體腔及縫合皮膚前認真執行《手術物品清點制度》。

6、術前，術者與一助須反復確定手術部位是否正確，必要時在進手術室前借輔助器械先定位，進手術室動刀前再次核對，確保無誤。

7、輸血時須由手術室護士和麻醉師共同查對交叉配血報告單、血袋標簽各項內容、血液質量、患者姓名、性別、床號、血型等，確認與配血單報告相符后方可輸入，并按要求保存血袋備查。

8、術后取下的病理標本，術者填寫病理檢查申請單。手術室人員核對并妥善保管，填寫記錄本，防止遺失，送病理科交接。對同日進行的多人手術取下的標本，應注意標記編號，防止混淆。

9、術中送冰凍的標本，必須記錄送標本的名稱、時間、患者姓名、科室等。病理科電話通知結果時應詳細核對、記錄，并復述一遍，確定后將結果報告手術醫生。

10、手術結束后，巡回護士應詳細檢查患者的皮膚、輸液、輸血、留置尿管、引流管等情況，確定患者的送往地點，并詳細填寫手術護理記錄單。

11、手術室人員與麻醉師一起將患者送回病房，并和病房護士嚴格交接，待檢查完畢無誤后，方可離開。

12、手術所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內醫療器具的標識，經核對后粘貼與手術護理記錄單的背面。

七

手術室感染監控制度

1、手術室護士長負責建立手術室感染監控小組，負責對本科室工作過程中可能存在的與感染發生有關系的各個環節進行檢測管理，制定有效的對策和預防感染措施。

2、監督各級各類人員執行手術工作制度、參觀制度、消毒隔離制度。

3、防控手術室的各種感染因素，要求手術室布局合理，分區明確，標示醒目；進入手術中心的工作人員與參觀人員，必須按規定著裝；嚴格限制室內人員數，避免非手術人員進入。

4、督促落實手術室清潔衛生制度，堅持每日濕式清掃，室內空氣進化，每周有固定的衛生日，保持手術環境安靜、清潔。定期進行空氣消毒。

5、監督、檢查手術室器械、器材、敷料、物品的清洗、消毒、滅菌及滅菌后的存放，均應按《消毒技術規范》要求進行操作。對不常用的器械要定期消毒，以備緊急狀態時使用安全，有專人負責（可制作備用包）。

6、定期檢測消毒器具：如紫外線燈的消毒效果，每周監測各種化學消毒劑的濃度，定期更換消毒液，確保有效濃度。

7、做好環境、物品的微生物學檢測，對手術間物品表面、無菌物品、外科手、清潔手細菌培養每月一次。每月做手術室周期衛生空氣消毒后的細菌沉降培養。

8、正確采集標本，及時送檢。在特殊情況時，如對某一情況進行目標檢測時，隨時采樣

9、及時了解檢測結果，對感染因素進行分析，一旦發現違反操作或存在感染的危險因素時應立即采取做措施，予以糾正。

10、建立各種檢測登記本，專人負責各項監控資料的儲存、統計、整理、評價和信息上報工作。

11、加強一次性醫療用品的使用和回收處理監管，嚴禁重復使用。

12、監督、管理醫療廢物的處置，必須按《醫療廢物管理條例》執行，做到無害化處理。

八 手術室消毒隔離制度

1、手術室嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），還應有明顯標志。手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。如手術間臨時不夠用，宜先做無菌手術，感染手術宜在指定房間進行，嚴防交叉感染。

2、凡進入手術室人員需更換手術室專用的衣、帽、口罩、鞋等 戴帽必須遮住頭發，到口罩口鼻不的外露，病房工作服不得穿入手術室，手術人員外出須更換衣服。

3、嚴格控制進出手術室的人員，認真落實參觀規定。

4、無菌物品應放在無菌室內，分類定位放置，標簽清楚，每天檢查、定期消毒，無過期現象。

5、專人負責無菌物品的打包、消毒，各種無菌包均用3M壓力蒸汽滅菌指示膠帶封包，包內放置化學指示卡，檢測滅菌效果，確保滅菌合格率100%，盡量減少使用浸泡消毒的器械。經常啟蓋的無菌盒，每4小時更換消毒滅菌。

6、嚴格執行《無菌技術操作規范》，手術醫生和器械護士在手術中，手術室護士在進行各項治療、手術配合、拿放無菌物品等時，應符合無菌操作要求，防止切口感染。

7、巡回護士應充分做好手術準備工作，盡量減少外出和走動，手術間的門不要隨意打開。

8、接臺手術人員在兩臺手術之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面，避免交叉感染。

9、手術室人員應熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，專人負責定期檢測、更換。

10、實施特殊感染手術或傳染患者手術時，嚴格按特殊感染手術處理要求進行處理。所用的器械、敷料等用物不得與其它敷料混合，并有標記，所用器械雙滅菌，敷料按《醫療廢物處理辦法》要求處理。

11、認真落實衛生清潔制度，定人、定時做好清潔、消毒工作，保持手術室清潔、整齊、有序。

12、每月手術間空氣、物表、外科手、無菌物品做微生物學監測一次，并做好記錄。

13、做好各類物品的終末消毒，醫療廢物按《醫療廢物管理條例》規定，分類收集，定點放置、處理。九 感染手術的消毒隔離制度

1、感染手術應在手術通知單上注明感染診斷和隔離種類。

2、感染手術均需在專用感染手術間進行，室內陳設力求簡單實用，有利于環境、物品的消毒；暫不用的儀器、物體搬出室外，不易搬動的以大單覆蓋，減少污染范圍。

3、感染手術進行中，手術間前后門均應掛有隔離標志，醫護人員不得隨意出入。

4、嚴格限制手術間人數，禁止參觀和實習。

5、皮膚有破損者，不安排參加手術。

6、術前各項準備充分，手術用物應盡量一次準備齊全，室內外各設巡回護士，臨時所需各類手術物品由室外巡回護士傳遞，防止交叉感染。

7、參加手術人員不得隨意進出手術間，減少手術過程中與外室的接觸，如確需外出，按術后處置辦法處理后方可離開。

8、手術人員在進行手術操作時，應嚴格遵守技術操作規程和消毒隔離規范，避免感染擴散。

9、進入手術間人員，應做好自我防護，特殊感染手術，室內工作人員應戴手套，穿隔離衣，禁止用手直接接觸使用過的針頭、刀片等銳器。

10、手術人員穿雙層手術衣，手術操作力求穩準、謹慎、避免自傷，發現手套有破損，立即更換。

11、特殊感染手術結束后，術者應更換全部著裝，消毒浸泡雙手，沐浴后方可從事其他工作。

12、使用后的手術器械根據感染的不同微生物類型，選擇消毒劑和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡的設備，手術間平面、地面、墻面用消毒液徹底擦拭，濕式清掃。布類敷料用清潔單嚴密包裹，高壓消毒后送洗衣房洗滌。一次性手術用品用雙層黃色塑料袋包裹，并及時嚴密封閉運送處理。

13、術中產生的醫療廢物、切除的病變組織、器官等應按醫療廢物處理的相關規定執行；引流液、沖洗液加入消毒劑作用后棄之。

14、手術間使用高強度紫外線空氣消毒器或熏蒸法進行空氣消毒后，空氣采樣送檢，達標后才能重新啟用。

15、送病理檢查的標本，應注明感染標本。

十 手術室安全管理制度

1、夜班和節假日值班人員要堅守工作崗位，非手術人員一律不得入內。

2、劇毒、麻醉藥品上鎖，專人管理，使用后登記。

3、電器物品用后切斷電源，要做到定期檢查、維修，發現問題及時處理，不得冒險使用。

4、各種氣體管道、吸引氣管道使用后注意關閉，交接班時檢查。

5、精密儀器定點放置，專人保管。

6、手術室內使用酒精燈時應遠離氧氣、乙醚等易燃易爆物，防止爆炸。

7、手術器械應準備齊全，保持良好的使用狀態，特殊器械應提前準備，以免因此而造成意外。

8、定期檢查各手術間電路，術中盡量保持地面干燥，以免潮濕而發生事故。

9、掌握滅火器的使用方法、放置地點、主要電閘位置，保證意外火災時，能迅速控制險情。

10、隨時關好門、窗、水、電。

手術室交接班制度

1、手術室護理人員實行輪流值班，值班人員應堅守崗位，嚴格遵照護士長安排和手術通知，對病人進行手術護理工作。

2、每班按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，做好接班的準備工作。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好用過的物品，白班為夜班做好用物準備，以便于夜班工作。

4、接班時，如發現器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應有接班者負責。交接班不清的，由雙班共同負責。

5、交班報告應由主班護理人員書寫，要字跡清晰整齊、簡明扼要、運用醫學術語。如進修護士或護理學生填寫記錄單時，帶教人員或護士長要負責審核并簽名。

6、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清，如交待不清不得下班。

十二 手術室接送患者制度

1、手術室工作人員按手術通知單要求的時間，擇限期手術須提前10分鐘、急癥手術須及時到病房接手術患者。

2、接送患者應用平車，途中注意保暖和防護，防止碰撞、墜床，推送應平穩，搬動要輕巧，病情危重的患者應由主管醫師護送。

3、仔細核對患者姓名、性別、年齡、床號、手術名稱（注意執行《保護性醫療制度》）、手術部位、手術時間。

4、檢查術前醫囑執行情況，如術前用藥、備皮、藥敏試驗、禁飲食等，未完成術前醫囑內容不得接病員。

5、根據手術要求攜帶病歷、輸液用品、X光片及其他特殊用品與病房護士交接登記、簽字。

6、患者進手術室前，必須更換干凈的病員服、戴手術帽（注：手術帽由手術室準備）。個人隨身物品如義齒及首飾、現金、手機等貴重物品不得帶入手術室。如接病員時，病情重不宜正常脫衣，宜向患者親屬講明后將衣服剪脫掉，可不穿病員服，此種情況多見急癥手術。而對于擇、限期手術，不得將病人衣物帶入手術室。

7、根據手術通知單上手術間的編號，將患者安排在手術間內，自行步入手術室的患者，更換手術室鞋帽后，護送到手術間，巡回護士再次查對。

8、接送危重、幼兒、躁動患者時嚴加防護，防止墜落傷害；接入手術間后應專人守候，必須時上約束帶。出現墜落傷害，追究參與手術工作人員的責任。

9、手術結束后，由手術室人員和手術醫師、麻醉醫師護送患者回病房，重大手術、全麻手術、為重患者及其他需要監護的特殊患者，術后送重癥監護病房。

10、護送途中嚴密觀察患者生命體征，保持輸液管道及各種引流管在位通暢，防止脫落。

11、與病房責任護士或值班護士交接患者手術情況、輸液、輸血情況、皮膚情況、術后注意事項和攜帶物品，交接清楚并簽字。

十三 手術室儀器設備管理制度

1、按規定進行儀器設備申購、請領、使用和報廢。

2、由專人保管，有賬冊，定期檢查，帳物相符，定位放置，同時必須有防塵、防潮措施，使用后立即放回原來的位置。

3、建立設備檔案。應把設備儀器的名稱、型號、生產廠家、購買時間、價格、責任人和使用科室等填寫在專用的登記本上。

4、制定儀器設備使用操作常規，熟悉儀器的使用原理、操作步驟、清潔消毒和保養方法，做好使用前培訓。

5、建程序操作卡掛在儀器旁，隨時提供操作提示。

6、建立設備管理登記本，記錄每次儀器使用、運轉情況、使用人員及維修情況等。

7、使用后立即清潔，拆洗的配件應及時安裝，防止零件遺失。

8、根據廠商說明書的儀器消毒滅菌要求，采用合適的消毒滅菌方法。

9、定期檢查保養，發現問題及時請專業人員維修。

10、貴重、精密儀器一般不外借，緊急情況下須征得醫院有關部門、手術室主任、護士長同意，并登記后方可外借。

11、管理人員要熟悉掌握所管轄的各種儀器設備的使用操作規程，精心維護，提高儀器的完好率、使用率。

12、在設備使用過程中出現的障礙或設備某一部件的故障，宜做好登記和交班，及時維修，使設備處于完好備用狀態，防止影響再次工作。

十四 手術室藥品管理使用制度

1、設立藥物室、藥柜，專人負責管理，統一領取藥品。

2、根據藥品種類、性質、分別放置，按順序編號，定位存放，并有明顯標志，每日檢查，保證隨時應用。

3、根據手術所用的藥品量，設定基數，基數不宜過多，以免積壓過期變質。

4、麻醉藥、劇毒藥必須上鎖，建立嚴格的領取、交接班制度。每天清理處方和基數，發現不符及時追查。

5、急救藥品定點放置，每日檢查，及時補充，保持一定基數，以利搶救急需。

6、定期定點，檢查藥品質量，如有沉淀、變色、過期、藥瓶標簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或涂改、標簽丟失、瓶蓋松動、安瓿破損等不得使用，確保用藥安全。

7、熟悉常用藥品的名稱、藥理作用、用途、劑量、用法、不良反應、配伍禁忌等，以利搶救配合。

8、熟練掌握各種消毒劑的有效濃度配制方法、使用方法，做到正確使用。

9、用藥時，嚴格執行查對制度。

10、麻醉中特殊用藥，須經負責麻醉的醫師同意后才可應用。

十五 手術室醫療差錯事故防范制度

1、手術室工作人員要有高度的責任感，不得擅離職守，必須嚴格執行查對制度，杜絕差錯事故。因擅離職守印發后果，視情況輕重，予以處理，后果嚴重的停職或調離工作崗位。

2、嚴格執行接送病人制度。

3、遇對稱性器官手術，應認真核對手術部位。

4、所有參加手術人員，嚴格執行手術室無菌操作常規，加強無菌觀念，遵守消毒隔離制度、感染監控制度，避免手術切口感染。

5、根據手術部位，正確擺放體位，定時觀察受壓部位、肢體末梢血運受壓情況，約束帶不可過緊，避免神經損傷。

6、嚴格執行手術物品清點制度，防止器物遺留在創口內。

7、嚴格輸血、輸液、用藥查對制度。注意觀察輸血、輸液、用藥后的反應，保留空安瓿至術后，血袋至24小時候，以備核查。

8、使用電刀時正確接好電源，調節好輸出電流量。將接觸患者的電極板緊貼患者皮膚，固定于遠離心臟的肌肉豐富部位，避免患者身體其他裸露的部位直接接觸手術床的金屬部分，以免灼傷皮膚。

9、使用的熱水袋應有外套，蓋要扭緊，成人60℃--70℃，小兒40℃--50℃，不可與皮膚直接接觸。

10、手術中使用消毒液時，要準確掌握其濃度、使用方法、適應癥，避免灼傷角膜、粘膜和皮膚。

11、使用氣壓止血帶應掌握禁忌癥和適應癥，嚴格按操作規程執行，避免給患者帶來損傷。

12、加強各種物品、藥品和器械的管理，隨時檢查、補充。毒麻、限制與急救藥品、搶救用物要標志明顯。做到專人專管、定點放置、數目固定、標記明確。

13、手術器械應準備齊全，保持良好的使用狀態，特殊器械（如電鋸、除顫器）應提前準備，以免因此而造成意外。重大手術或新開展的手術，術者或第一助手應在手術前一天親自檢查器械的準備情況。開展新的手術，應該提前到手術室向醫護人員進行相關手術情況的講座，以達到手術的默契配合。

十六 手術室衛生清潔制度

1、手術室均采用濕式清掃。

2、所有進入限制區的物品、設備，均應先拆除包裝、擦拭干凈后入內。

3、每次手術前用清潔濕布擦拭手術間無影燈、手術床、器械車、麻醉車等表面一次，地面用含氯消毒液濕拖一次。

4、每日用含氯消毒液清潔限制區走廊兩次。

5、每臺手術結束后，用含氯消毒液徹底擦拭一次，清除所有污物、廢棄物等，保持手術間潔凈整齊。

6、感染手術后，按消毒隔離制度對手術間進行特殊處理。

7、手術室專用鞋一用一消毒，鞋柜每周擦拭一次。

8、手術間被服每周更換兩次，潮濕或污染隨時更換。

9、接送患者車床每日清潔，消毒車輪，被服每周更換兩次。

10、每周徹底打掃除一次。對手術室的四壁、門、壁柜及室內物品進行大掃除，全面進行清潔、消毒及各種消毒液的處理、更新。外走廊窗戶每月擦拭一次。

11、污物及醫療廢棄物按醫療廢物相關規定處理。

十七 實習生管理制度

1、實習生必須嚴格遵守《實習生守則>>,做到醫德良好，救死扶傷，醫風嚴謹，工作勤奮，虛心好學，遵紀守法，服從醫院管理及安排。

2、實習護士進入手術室，必須儀表端莊，衣帽整齊，不穿響底鞋，不戴首飾及耳環，不化濃妝。

3、樹立全心全意義為人民的醫學職業道德，以患者為中心，對病人有愛心、耐心，責任心，細心。

4、正確處理好患者與醫務人員的關系，嚴禁索要病人財物，違 反職業德規定或有違紀行為，按醫院規定處理，并停止實習。

5、嚴格遵守操作規程和查對制度，在帶教老師指導下操作，工作時嚴肅認真，注意力集中，杜絕差錯事故發生。

6、加強組織紀律性，學生請假必須出以書面請假，病假必須持有醫院疾病證明書，經校方及護士長同意方可，擅自不上班，按曠工處理。

7、實習期間不準喝酒鬧事，嚴禁打架斗毆，嚴禁賭博吸毒，注意個人安全，防止意外事故發生。

8、實習結束，有帶教老師對其進行出科考試，有護士長或帶教老師對實現表現寫出鑒定。

十八 手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。十九 手術風險評估制度

為了保證醫療質量，保障患者生命安全，使患者手術效果得到科學客觀的評估，診治醫生應根據患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術方案，當患者病情變化的時候能夠及時調整修改手術方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術風險評估制度。

一、手術患者都應進行手術風險評估。

二、醫生、麻醉師對病人進行手術風險評估時要嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。

三、術前主管醫師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內容逐項評估，根據評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知，告知患者或者其委托人手術方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。手術風險評估分級≥2分時，必須在科主任的組織下進行科內甚至院內會診，由科主任報告醫務科。

四、病人在入院經評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或者轉院治療，并做好必要的知情告知。

五、手術風險評估填寫內容及流程

（一）、術前24h手術醫生、麻醉師、巡回護士按照手術風險評估表相應內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽名欄內簽名。由手術醫生根據評估內容計算手術風險分級。評估內容如下：

（1）手術切口清潔程度

手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）、Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）、Ⅲ類手術切口（清潔-污染手術）、Ⅳ類手術切口（污染手術）

（2）麻醉分級（ASA分級）

手術風險分級標準根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。

P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。

（3）手術持續時間

手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”。

屬急診手術在“ □”打“√”。

（4）手術類別由麻醉醫師在相應“ □”打“√”。

（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內由主管醫生填寫。

二十 手術標本管理制度

1、凡與術中切下的標本，由器械護士交由巡回護士裝入合適的標本袋內，由巡回護士核對后填寫病歷袋標簽，注明病人姓名、科室、床號、住院號及標本名稱，妥善保存。

2、手術結束后，由洗手護士和巡回護士共同核對后與手術醫師當面交接，并在標本登記本上簽字，巡回護士在手術患者交接記錄單上注明標本名稱并簽字。

3、手術標本由手術醫師加入4%甲醛溶液固定并再次核對，項目填寫是否齊全，并在標本登記本上簽名后取走標本，由病房護士送病理科。

4、如需做快速病理，由巡回護士填寫好病理申請單后，裝入病理袋由專人送病理科。

5、快速病理結果出來后，由病理科打電話通知病理結果，接聽診斷報告時，必須在接聽記錄本上記錄時間，報告人姓名，報告結果以及接電電話姓名。

6、手術中需要做細菌培養或涂片時，應有手術醫師事先開好化驗 單并記賬，標本取下后由專人立即送檢；

7、遇有意外情況及時向護士長報告。

二十一 手術室工作防護制度

手術室安全防護制度

一、防止接錯患者

1、到病房接患者時憑手術患者安全核查表或手術通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時間。

2、患者接到手術室后，須送到指定手術間，由該室巡回護士第2次核對以上各項。

3、麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第3次核對以上各項。

二、防止摔傷患者

1、接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；移動患者至手術床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持患者搬運患者時，動作輕巧、穩妥，防止意外傷。

2、患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶，防止墜床；清醒患者可進行安全知識教育。

3、全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。

4、經常檢查接送車性能，保持狀態良好，防止接送途中摔傷患者。

三、防止手術部位錯誤

1、腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術，應在手術單上注明何側并做標示。

2、在手術開始前，手術者必須核對患者，并按病歷記載、X線片等再次核對手術部位

四、防止用錯藥

1、使用任何注射藥物，應先對瓶簽，并與另一人核對濃度、劑量方可使用。

2、瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。

3、用過的空安瓿，應保留至手術結束方可丟棄，以備查對。

4、局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。

5、器械臺上應有盛局麻的專用杯，以免與其他藥物混淆。

6、執行口頭醫囑用藥時，要復誦一遍，并及時記錄。

五、防止輸錯血

1、護理員負責取血，每次只能取一名患者所需的血液。

2、取血前，核對醫囑與術前血型報告單是否一致，防止取錯血。

3、嚴格查對制度，取血時認真核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血化驗單及供血者姓名、血型、血瓶號保存期，做到巡回護士取血時自查、輸血前與麻醉醫生共查、輸血后再次查對。

4、密切觀察輸血后反應，及時發現異常。

5、輸血后的儲血袋放4℃冰箱保留24小時，然后毀形棄之。

六、防止燙傷、燒傷

1、使用熱水袋時，要有外套、蓋子擰緊，保證不漏水。清醒、能活動的成人，水溫為60～70℃，小兒、昏迷、低溫麻醉及癱瘓患者為40～50℃。熱水袋與患者身體之間應隔一層治療巾，放好后應經常檢查。

2、使用電灼器時，應將接觸患者的電極板蘸濕鹽水，電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟的肌肉豐厚處，防止電極板灼傷患者。患者身體其他部位避免與手術床上的金屬部分接觸。要正確接好電源。

3、使用化學藥品時，要注意掌握濃度、劑量及方法，避免灼傷黏膜、皮膚。頭面部、頸背部手術的消毒時、雙眼應涂眼膏、防止消毒液對角膜損傷。

4、保持手術床單、布墊平整、干燥。消毒時，若被消毒液浸濕應及時更換，尤其是小兒，以避免灼傷。

七、防止創口感染

1、所有手術人員應加強無菌觀念，熟練無菌技術，嚴格執行手術室無菌技術操作常規。

2、嚴格管理制手術室門戶，嚴格控制進入手術室的人數。手術人員進入手術室后，應迅速就位，盡量減少走動或頻繁開關手術間門，以免塵土飛揚。

3、手術人員應經常注意自已及他人有無違反無菌技術，發現時應立即糾正。

4、凡耐高壓的手術物品一律采用高壓蒸汽滅菌，否則，用低溫蒸汽或氣體消毒滅菌，不主張使用化學藥液浸泡。特殊情況采用浸泡消毒時，嚴格按使用說明執行，每次消毒應在盒外注明消毒日期和時間，并簽名。

5、保持手術切口周圍、無菌器械臺敷料干燥，可使用防水手術薄膜及加層鋪巾保護。

6、手術進行中若有可能污染時，應注意保持切口及手術區。污染標本及器械，應放在指定盆內。

7、先做無菌手術，后做污染手術，有條件時，應劃分無菌手術間、急診手術間、感染手術間，以降低無菌手術感染率。不可同時在一個手術間施行無菌、污染兩種手術。

8、加強手術技能的培訓，盡量縮短手術時間，減少組織創傷。若手術時間超過6小時，手術切口周圍應加無菌巾。

9、施行感染手術的人員，手術后應立即離開手術間。不可隨意走動。

八、防止燃燒、爆炸意外

1、手術室內使用酒精燈時，應遠離氧氣，防止爆炸。側燈勿靠近麻醉機、氧氣筒。

2、氧氣瓶口、壓力表上應防油、防火，不可纏繞膠布或存放在高溫處，使用完畢，應立即關好閥門，保持瓶內壓力在490kpa以上。

3、定期檢查各手術間電路、醫用氣體管道裝置的安全性、密閉性。每月對高頻電刀、無影燈以及其他設備進行測試、維修或更換。手術間設地線接口，防止電線短路。

4、術中盡可能保持手術間地面干燥，防止漏電。5.加強火警意識教育，熟知主要電閘開關位置，掌握滅火器的正確使用方法，定點放置滅火器材，確保在發生火災時，能迅速控制險情，保持安全通道暢通無阻。

九、防止因器械不足或不良造成意外

1、器械打包護士應根據手術通知單認真準備器械，并檢查其性能是否良好、配件是否齊全、數量是否充足。

2、手術開始前，器械護士應再次檢查器械是否正確、適用。發現配件不齊，及時通告巡回護士進行登記或更換；若為損壞，應交巡回護士撤出。

3、實施重大、特殊手術或新手術時，術者應于術前一日親自到手術室挑選所需的特殊器械，并檢查其他物品是否齊備及適用。

4、在進行重要步驟前，術者應先檢查器械是否合適。

5、手術室應常規準備不同種類的急診手術器械包以及常用的手術器械單包，以備急用。用后，應及時包好、滅菌。有條件的醫院，應備快速高壓蒸汽滅菌鍋。

6、每年應進行器械大保養及檢修一次。

十、防止氣壓止血帶使用不當造成損傷

1、嚴格掌握禁忌證，當下肢動脈硬化、血栓性脈管炎、淋巴管炎、化膿性感染（壞死）等患者不使用驅血帶，惡性腫瘤或局部炎癥的患者，使用止血帶時不驅血。

2、使用前應檢查氣囊、顯示表（氣量表）是否完好，有無漏氣。

3、縛止血帶的部位位于上臂上1/

3、大腿上2/3處，縛帶時，皮膚表面墊一塊布巾，縛畢有繃帶固定。松緊適宜，以能伸進一指為宜。對于小兒或皮膚不完整者，纏繞止血帶時，應將其背面直接接觸皮膚，其里面（有塑料粘貼扣）朝上，即反過來用，避免充氣后里面的塑料粘貼扣對皮膚的點式損傷。

4、工作壓力，成人上肢壓力為40kpa、下肢為80kpa，小兒上肢為30kpa、下肢為40kpa，對于過瘦、過胖者可適應減少或增加壓力；保險壓力，以超過工作壓力5~10kpa為宜。

5、若為普通氣壓止血帶，打氣應稍超過正常值后再放氣至正常值時擰緊閥門；放氣時應緩慢。放氣后，巡回護士應常規檢查束縛的止血帶是否復原，防止氣壓止血帶顯示屏為零，而實際氣囊未放氣等意外故障，造成肢體長期受壓。

6、止血帶充氣后，應注明時間，時限1h，最長不超過1.5h，每15min檢查1次壓力指數，及時提醒術者止血時間。

7、抬臂或抬腿消毒時、消毒液會順勢流入束縛的止血帶內、再加術中充氣加壓、容易造成消毒液對皮膚的灼傷。因此，消毒前，在束縛的止血帶遠端邊緣用紗布填塞一圈、以阻擋消毒液流入，消毒完畢取下棄之。

十一、防止體位不當造成損傷

1、巡回護士、手術醫生在擺體位時，應遵循安全、舒適、術野充分暴露、不妨礙呼吸為原則，根據手術部位正確擺放體位。

2、患者側臥位時，胸墊與腋下應間隔10cm左右；俯臥位時，腹部、會陰部勿受壓；上肢外展＜90度，兩腿不可過度伸直；骨隆突部位墊軟枕，防止受壓。

3、束縛帶不可固定過緊，防止神經損傷。

4、加強術中觀察，每15min檢查一次，觀察肢體末端血運，按摩受壓肢體，3~5min/次。

十二、防止病理檢查標本遺失或差錯

1、器械護士應將所取下的標本放于盛有鹽水的水杯（小碗）內，必要時用絲線結扎或鉗子夾持作為標記，妥善放在器械臺。若為較大的標本，標本表面可用鹽水紗墊覆蓋，防止干燥。

2、冰凍切片的標本，巡回護士應立即將標本放入標本袋內，貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位，連同寫好的病理標本檢查單交護理員立即送病理科，面交該科負責人員，并讓其在病理標本登記本上簽名。

3、一般病理檢查標本，術畢由器械護士交巡回護士貼上標簽，寫明科室、患者姓名、住院號、標本名稱及采取部位后，交于手術醫生并在標本登記本上簽字。

4、病理科接到標本后，逐項檢查各標本的登記情況，無誤后在標本送檢登記本上簽名。

5、所有病理送檢單、病理結果報告單、標本盛器標簽以及標本送檢登記本，都必須字跡工整、項目齊全。病理診斷報告以正式文字報告為準。

二十二 壓瘡的風險評估、診療規范及報告制度

(一)發現壓瘡后，首先評估壓瘡事件發生的原因。壓力因素: 如長期臥床或長期坐輪椅、夾板內襯墊放置不當、石膏內不平整、皮膚擦傷等;營養因素:如全身營養障礙、營養攝入不足等;潮濕因素:如皮膚經常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質的刺激;年齡因素:如老年人皮膚松弛干燥、皮下脂肪萎縮等。(二)評估壓瘡的嚴重程度

1.瘀血紅潤期 壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和(或)有水范形成。水泡破潰后，可見潮濕紅潤的創面，患者有疼痛感。.淺度潰瘍期 表皮水泡破損，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液注出；感染后表面有膿液覆蓋致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。4.壞死潰瘍期 為壓瘡嚴重期，壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，及侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥和敗血癥，可危及患者生命。(三)壓瘡事件發生后的處置

1.24小時內通知護理部到科室核查。而后繼續檢測評估患者發生壓瘡事件后身體及心理影響。

2．填寫皮膚壓瘡報告表，上報護理部。3.根據皮膚壓瘡危險性評分表進行評估。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。5.如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

6.對可能發生皮膚壓力傷的高危患者實行評估，并給予預防措施。

二十三 壓瘡的防范管理制度

（一）三級監控制度

1.責任護士的監控。患者入院后，責任護士在2 小時內對患者進行全面的護理體檢，根據壓瘡的評估荼存壽患者全身情況進行評估。2.護士長的監控。護士長根據壓瘡的評估條件，核實責任護士的評估與患者的實際情況是否相符、檢查護理措施是否合理、院前壓瘡的轉歸情況等，根據實際情況修定護理措施，使護理措施更合理、有效，并將評估表上報護理部。

3.護理部的監控。護理部在收到壓瘡評估表后，護理部及時到病房進行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符;檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出有關的注意事項，切實保證壓瘡護理落實到位。(二)壓瘡申報制度

對于已發生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時內上報護理部。(三)嚴格執行交接制度

對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并做好記錄。(四)獎罰制度

院外帶入炎性浸潤期以上壓瘡治愈，給護理質量加分;發生在院內的壓瘡(難免壓瘡除外)，將按比例扣質量分，與每月獎金掛鉤。(五)護理會診

對創面較大、較深，長時間難愈合的院前壓瘡或極易產生難免壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，要求護理會診。(六)考核及培訓制度

各護理單元不定期對護士進行壓瘡相關知識的考核和培訓，同時也要對患者及家屬進行相關知識的教育，使護理措施達到護患共識。

二十四

手術室壓瘡預防

1.術前評估病人，包括患者的營養狀況、心理狀態，手術部位及體位，手術方式，是否輸血等，找出可能發生的危險因素，做到心中有數。

2.合理擺放體位，注意保護病人皮膚，避免局部組織長時間受壓。

3.注意手術鋪單的平整，術中加強巡視，重點觀察骨質凸出的部位，如骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、足根部等。

4.手術時間長的年老體弱、過度肥胖等病人應提前放置防褥瘡墊，預防壓瘡發生。

5.手術病人無法更換體位，應在不影響手術的情況下2小時適當活動受壓部位。

6.注意病人的保暖、防潮，避免引起病人血液循環不良，減少術中壓瘡的危險因素。

二十五 手術室訪視制度

術前訪視：

手術前一日由巡回護士到病房查閱病歷，全面了解患者情況,去病房看望病人。

1、了解病人的情況

⑴一般情況： 生命體征、身高、體重、有無感染征、有無運動障礙、有無過敏或特殊體質、有無假牙及隱形眼鏡、女性是否在月經期、心理狀態等。

⑵病史 ：包括現病史、既往史、手術史。

⑶其他 ：生活習慣(吸煙量、飲酒量)、生活史、社會背景(職業、社會地位等)、性格；接受手術的態度，對醫療的協助程序。

2、與病人會面，進行心理溝通，解除患者的焦慮。

⑴確認患者，自我介紹，說明訪視的目的。

⑵告知手術的目的、意義、重要性以及術前準備的必要性。

⑶告知從入手術室到離開手術室的大體過程，手術時的體位等。⑷ 說明手術服裝與病房服裝的不同。

⑸ 詢問患者的不安和擔心的事情。

（6）給予病人鼓勵的話語。

（7）與患者交流的同時，對一般狀態進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言等的障礙。

⑻告知術前、術中、術后應注意和配合的事項。術后回訪：

1．術后1～2天巡回護士到病房隨訪患者,收集術后患者對手術室的評價。

2、了解病人術后精神狀態、有無皮膚灼傷、體溫是否正常，如有異常情況，及時報告醫生。

二十六 體位擺放制度

目的：手術體位指術中患者位式，由患者臥姿、體位墊使用、手術床使用3部分組成。正確安置體位，使最佳手術部位暴露，麻醉師便于觀察病人生命體征變化，病人在手術全過程中盡可能舒適體位。

原因：長時間處于一種特殊體位，手術本身的刺激使機體處于應激狀態，致使皮膚抵抗力下降，又 因手術使組織器官耗氧增加，皮膚處于缺氧狀態，負重點、骨隆起處極易形成壓瘡。

做法：正確安置患者的手術體位，是手術室護士的基本要求，是手術成功的基本保證。術前巡回護士應用熟悉手術體位備齊所需物品，如體位墊、軟膠墊、海綿墊，避免擺放體位時臨時那取或用包布代替，與麻醉師、手術醫師一起認真查對手術部位、體位，固定牢靠。鋪棉質中單，干燥、柔軟整潔，按人體力學要求體位負重點、支點，擺放舒適。安置原則：

１、患者安全舒適，骨突隆起處置軟墊或防壓瘡墊，摩擦較大部位襯以軟墊、油紗，減小剪切力。

２、充分暴露手術部位，保持手術體位固定。３、保持呼吸道通暢，呼吸運動受限。

4、大血管神經不能受壓，保持靜脈血液回流良好。

5、上肢外展不得超過90度，保護下肢腓總神經不可受壓；俯臥時小腿下墊一三角墊，使足尖自然下垂。

6、擺放體位時，告知麻醉師、手術醫師做好相應準備，移位時動作輕緩，用力協調一致。

二十七 手術部位標識制度

1、手術病人手術部位必須做好標識，術前由手術醫師用不褪色筆在手術部位進行標識，以“+”作為標識標志。

2、主動邀請患者及其家屬參與對手術部位共同確認。

3、手術室工作人員在接病人時，依據手術通知單和病例與病房護士及患者或家屬三方核對，再次確認手術部位體表標識。

4、手術醫生、麻醉師、手術室護士在麻醉開始前應進行三方核對，特別是涉及側別和相鄰的部位，再次確認手術部位及體表標識，經反復核對后方可開始手術。切實做到手術麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前三方“確認”。

二十八 手術確認制度

1、接患者之前，手術室護士與病房護士查對：手術室護士依據手術通知單及核查本到病區護士站和病房護士查對病人病歷，包括病人姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位、術前醫囑執行情況、藥物、醫學影像資料等。

2、手術通知單與病歷核對無誤后，手術室護士與病區護士共同到病房，行自我介紹后，與病人共同核對床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、腕帶等信息確認，同時檢查各項術前準備情況（備皮質量、是否更衣、有無假牙、貴重物品等），攜帶腹帶及X光片等用物，確認無誤后病房護士在手術病人核對本上簽名，根據病情用平車接患者入手術室。

3、接入手術室后，在半限區交巡回護士共同核對病區、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、手術時間、腕帶。戴帽后進入手術間。

4、入手術間后由麻醉醫生再次查對上述內容。

5、麻醉之前手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對進行“病人姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。昏迷及神志不清病人應通過“腕帶”再次進行查對。

6、手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請實行手術“暫停”程序，由手術者、麻醉師、巡回護士、病人（清醒的病人）進行四方核對，確認無誤后方可手術。

二十九 手部衛生管理制度

1、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必須配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水提倡用洗手液手。

3、重點部門如 ICU、骨髓移植病房、血液病病房、血透室、感染疾病科、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床實驗室必須安裝非手觸式水龍 頭開關。

4、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接 添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

5、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設 施（烘手機）應避免造成二次污染。

6、科室每季度應對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。

7、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

8、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消 毒雙手代替洗手。

9、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病 人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

三十

防范導管滑脫管理制度

（各類管道脫出的預防與應急預案）

一、各種管道脫出的預防

1.轉運前，確認管道種類、位置，妥善安置各種管道，確保轉運安全。2.轉運過程中管道處理，注意管道勿逆流，盡量靠近病人軀體。3.發生管道脫出或斷裂時，及時報告醫生、護士長，同時及時采取有效搶救措施，防止給病人帶來更多傷害。4.及時準備交接班，嚴防遺漏。

5.發生問題后，科室質控組認真分析原因，提出整改措施，嚴格執行。

二、靜脈輸液管脫出

1.預防措施：穿刺處固定緊密、牢固，（病房已置好的Y型留置針旋緊肝素帽一端），接緊三通，延長管連接處，做好入科、出科評估，轉運時懸掛輸液袋，嚴防倒置。

2.應急措施：及時關閉輸液開關或按壓穿刺處，檢查脫開處或穿刺處，遵循無菌原則是否需要更換輸液管道，重新留置針頭。若有滲出腫脹，拔出針頭，壓住穿刺處，穿刺部位不同采取不同按壓時間。

三、胸腔引流管連接處斷開、脫出

1.預防措施：轉運時，在床旁妥善固定好胸腔引流瓶，或以鉗子夾閉胸腔引流管近心端，連同胸腔引流瓶一同搬運。

2.應急措施：迅速反折近心端引流管，或者堵住引流口，遵醫囑立即送回手術室處理。

四、尿管脫出

1.預防措施：專人看管，關閉流量開關，防反流，置于病人身體近側可見處。

2.應急措施：檢查脫出原因，若球囊完好脫出，檢查尿管有無滲血損傷，若球囊破裂且不完整，立即查找，若未發現及時匯報，遵醫囑執行。

五、胃管脫出

1.預防措施：緊密連接，固定牢靠，專人負責。2.應急措施：

（1）遵醫囑，清潔鼻孔，術前病人、非食道、胃腸道術后病人從另一側鼻孔重新插入。

（2）其余情況立即報告麻醉醫生、手術醫生，在醫生干預下積極處理，以免造成吻合口漏或其他嚴重并發癥。

三十一 手術室與病房護理交接登記制度

（一)根據患者手術時間，手術室的護士持接送患者核對單到病房接手術患者，提前 30 分將患者接到指定手術間。

(二)認真核對手術患者的姓名、性別、床號、住院號、手術 名稱、手術部位等，并與病房護士共同核對確認。

(三)檢查術前準備是否完善，如:禁食禁水、灌腸導尿、插管、皮膚準備情況，并注意不帶貴重物品入手術室。

(四)與病房值班護士認真交接手術所需物品，如病歷x線片、特殊用藥等并在核對單上簽字后帶入手術室。

（五)若病房術前準備不完善，手術室可拒絕接患者，待完善術前準 備后由手術室護士接入至手術室。

(六)接臺手術，提前30 分鐘電話通知有關病房作準備。待患者接入手術室后，醫師隨即進入手術室。

(七)患者接入手術問后，巡回護士應密切觀察患者的病情變化。(八)手術結束后，巡回護士與主管醫生交接患者的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等核對后在接送患者核對單上簽名，由麻醉師、手術醫師共同將患者送回病房。在全麻患者未清醒前，麻醉師不得離開病房。

(九)接送患者時，注意患者安全。尤其是特殊患者，如:神志不清、嚴重外傷、休克等隨時有病情變化的患者應有一名醫師陪同護送至手術室，以保證患者安全。

三十二 手術患者與ICU護理交接登記制度

ICU 醫生、護士應與手術室人員(麻醉醫生和外科醫生)交接，全面了解患者的情況。(一)一般情況

患者的姓名、年齡及其他有關資料。(二)麻醉前狀態

1.簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。

2.心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治情況、實驗室檢查結果及其他有關資料。

3.患者對術前用法反應及監護導管置入情況。(三)麻醉情況

1、麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

2、麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物的使用，正性肌力藥物的使用、低體溫等。

3、麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期輸入量、圍術期尿量等。

4、目前輸注的藥物和劑量、術中最后的實驗室檢查結果等。

5、預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

（四）手術情況

1、所施手術及術中所遇到的問題。

2、術后應特別注意觀察的問題。

3、預測可能遇到的問題，如止血問題、血液制品補充等。

三十三 急診科與手術室護理交接登記制度(一)需要急診手術的患者，由急診醫生聯系好手術室，手術室護士備好手術間及器械等。

(二)急診護士為患者戴好識別腕帶，腕帶上詳細標明患者姓名、性別、年齡、診斷、血型擊手術名稱，整理好患者病歷資料及藥物。，門(三)急診護士或醫生(病情危重者必須有醫生陪同)護送患者到手術室。(四)急診護士與手術室護士交接患者，包括患者姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術名稱、術前準備內容、患者的腕帶、病歷資料。(五)急診護士與手術室護士填寫轉運患者交接記錄單，并雙簽名。

三十四 搶救工作制度

(一)提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

(二)各種急救藥品和器材定量、定位放置，經常檢查維修，使其處于備用狀態。

(三)護士緊密配合醫生參加搶救。醫生未到前，護士應根據病情采取應急措施。

（四）密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時填寫?危重患者護理記錄》，記錄時間準確。

(五)在搶救患者過程中，正確執行醫囑。在拍于口頭醫囑時，必須復述一遍，兩人核對后方可執行;保留安額，核對無誤后棄去。搶救結束6小時內據實補寫醫囑并簽名。

（六）特別護理患者需要輔助檢查時，必須有醫護人員陪同。(七)認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護性約束，確保患者安全。(八)做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。

三十五 輸血查對制度(一)抽血交叉配血查對制度

1、認真核對交叉配血單、病人血型檢驗單、床號、姓名、性別、年齡、病區、住院號。

2、抽血時要有 2 名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。、抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(號)、床號、姓名、住院號，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

4、血液標本按要提抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。5、抽血時對交叉配血單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、高級責任護士重新核對，不能在錯誤交叉配血單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確交叉配血單及標簽。

(二)取血查對制度 到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤;血袋須、放入鋪上無菌市的治療盤或清潔容器內取回。

(三)輸血查對制度

1、輸血前病人查對:須由 2 名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓 名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

2、輸血前用物查對:檢查血袋的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用檢查所用的輸血器及

第四篇：手術室規章制度

《目錄》

手術室管理制度 …………………………………………… 3-4頁 潔凈手術室管理制度 ……………………………………… 4-6頁 手術室安全管理制度 ……………………………………… 6頁 手術室安全核查制度 ……………………………………… 6-8頁 手術室接送病人制度 …………………………………… 8-9頁 手術室術中輸血制度 …………………………………… 9-10頁 手術室藥品管理制度 …………………………………… 10-11頁 手術室術中安全用藥制度

……………………………… 11-13頁 術中醫囑執行制度特別說明 ……………………………… 13頁 手術物品清點制度

…………………………………… 13-14頁

術中輔診檢查制度 ……………………………………………14頁 手術室交接班制度 ……………………………………… 14-15頁 護理差錯事故登記報告制度 ………………………… 15-16頁 危重病人搶救工作制度 …………………………………16-17頁 手術室護士術前/術后訪視制度 …………………………17-18頁 手術標本管理制度

………………………………… 18-20頁

手術室門禁管理制度 ………………………………… 20-21頁 手術室參觀制度 ……………………………………… 21-22頁 手術室手術間管理制度 …………………………………22-23頁 手術室值班室管理規定 ………………………………………23頁 手術室護士準入制度 …………………………………… 24頁 手術室交接班制度 …………………………………… 24-25頁 外來醫療器械管理制度 ………………………………25-26頁 手術室無菌物品管理制度 …………………………… 26-27頁 手術室患者壓瘡管理制度 …………………………… 27-28頁 手術室職業防護制度 ……………………………… 28-29頁 手術室患者跌倒報告制度 ………………………… 30-31頁 手術室工人制度 ………………………………… 31-32頁 手術室一次性物品管理制度

………………………… 32-33頁 特殊感染手術管理制度手術室消毒隔離制度

…………………………… 35-38頁

………………………… 33-35頁

手術室儀器設備管理制度 ……………………………38-39頁 手術室醫療設備管理、手術器械物品的存放規定…… 39-40頁 圍手術期患者安全管理制度

………………………… 40-43頁

手術部位標示制度 …………………………………… 44頁 手術患者身份識別制度 ………………………………44-45頁 手術室衛生清掃制度 …………………………………… 45頁 手術室醫療廢物管理制度

…………………………… 45-47頁 手術室無菌操作原則…………………………………… 47-48頁 手術室十大安全質量目標……………………………… 48-54頁 手術室手消毒規定……………………………………… 54-56頁 手術室洗手制度……………………………………………57-58頁

手術室管理制度

一、凡手術室工作人員必須嚴格遵守無菌原則保持室內肅靜和整潔。進入手術室時，必須穿著手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。

二、進手術室見習、參觀二人以上的需經科室負責人和手術室護士長的同意，參觀和見習手術者應接受院方人員的指導、不得任意游走及出人。

三、手術室的藥品、器材、敷料均應有專人負責保管放在固定位臵。各種急診手術的全套器材、電器和應急設備應經常檢查以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時須經手術室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。

四、手術前后應詳細清點手術器械、敷料等物品的數量并及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料，做好終末處理工作。

五、手術室實施24小時無假日專人值班，以隨時進行各種緊急手術。

六、對施行手術的病員應詳細登記，按月統計上報。協同有關科室研究感染原因及時糾正。

七、手術室每周徹底清掃消毒一次每月做細菌培養一次包括空氣、醫務人員手、消毒后的物品

八、負責保存和送檢手術采集的標本。

九、常規手術的通知單須手術前一日交手術室以便準備，急 診手術須值班醫師跟隨患者一同進入手術室。

十、接手術病人時帶病歷并核對病人科別、姓名、性別、年齡、床位、住院號、術前診斷、手術名稱和部位，防止差錯。擇期病人須穿病號服進入手術室.潔凈手術室管理制度

一、環境管理

1、做好人員及各種物品在手術室的出入管理。

2、潔凈手術室不得使用有粉手套。

3、嚴禁在手術間折疊各種布類敷料或將私人物品和書報等帶入手術間。

4、急診手術要在手術部的最外側手術間內實施，感染手術要在靠近污物通道的手術間內實施。

5、接臺手術設備連續運行，間隔時間要保證足夠自凈時間。

二、預防感染管理

1、一切清潔工作，均要在凈化系統運行過程中采用濕布擦拭。

2、進入手術間的各種儀器設備，應在進入前安裝完畢，擦拭干凈。

3、手術結束后應立即清場、擦拭、整理各類物品。

4、術畢清除各種污物，并分類袋內密封，從污物通道運出。

5、每天手術前、后，及接臺手術均用消毒液擦拭1次無影燈、器械車、麻醉桌、手術床、壁柜等各種器材表面及地面。

6、對工作人員穿過的隔離鞋，用畢進行清潔消毒。

7、每周所有設備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養1次。

8、每天對回風口裝臵清洗1次。

9、每周對回風網用500mg/L含氯消毒劑濕拭消毒一次。

10、每月對潔凈手術部空氣、器材表面進行采樣做細菌培養，對溫濕度進行檢測一次。并將結果登記備案。

11、每3-4個月將初效、6月中效過濾器更換1次。每年更換高效過濾網1次。

三、監測管理

1、手術室感染控制小組每月做空氣、手、物表、消毒劑等的監測抽檢和監控工作整改小結。

2、空氣潔凈度監測采用“多點布控采樣”檢測法。

四、設備管理

1、設備科專人每天檢查控制板上空調顯示數據，每周檢測空調系統運行情況。

2、設備科專人做好維護保養工作。建立維護保養日志。

3、潔凈急診手術間的送風系統，應24h維持在低速運行狀態，保證手術室恒溫、恒濕和潔凈度。

4、其他手術間至少應在術前30分鐘將層流打開，維持低速運行狀態的手術間，術前30～40min調至高速運行。

5、長時間沒有使用的手術間，啟用時應首先清潔送風口濾網，并至少提前3h開機運行。

6、根據季節變換，相應調控適宜溫濕度。

7、做好層流手術室的運行安全管理。人員要熟悉消防器材使 用、安全通道位臵。

手術室安全管理制度

一、手術室應24h有護士值班，隨時配合急診手術。

二、手術期間應注意病人的體位，床單平整、干燥，觀察受壓部位皮膚，必要時按摩，防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床，可用約束帶保護，需有人看護。

三、手術室電器設備，如電刀、插座應定期檢查。手術結束時及時切斷電源。

四、認真執行交接班制度。值班人員巡視各手術間，負責氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全，發現意外情況立即報告有關部門、院部領導。非值班人員勿任意進入手術室。

五、妥善保存標本，及時送檢并記錄。

六、對進修生、實習生嚴格管理，實習護士必須在注冊護士指導下工作。

七、定期檢查接送平車、手術臺等性能，防止零部件、螺絲帽松動或脫落，保證正常運轉。

手術室安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、護理部對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

手術室接送病人制度

接送病人一律使用平車，按平車運送法轉運，運送途中上好護欄并妥善約束，注意保暖，保護病人頭部及手足，防止撞傷、墜床；保持輸液輸血及各種引流通暢，防止脫落，保證病人安全。

一、接病人

1、平診手術由巡回護士提前電話通知相應科室，然后持手術通知單到病房與責任護士詳細交接清楚并在交接記錄單上雙簽字，方可接入手術室。

2、接臺及急診手術持手術通知單，于手術安排時間提前接病人入手術室。

3、嚴格執行查對制度，仔細核對病人病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術時間、手術名稱、手術部位（側向）、手術標識及手術用物等。

4、檢查術前準備情況，包括禁食、術前用藥、備皮情況、手術同意書、手術審批書、輸血同意書；病人須更換清潔病員服，貴重物品如飾品、手表、現金及假牙等勿帶入手術室；有傷口者更換敷料，有引流袋（如尿袋）者須更換后才能入手術室。

5、與病房護士共同清點帶入手術室的物品（如病歷、X片）及藥品，病人私人物品不得帶入手術室。

6、與患者家屬再次核對相關信息，做好環境介紹。

7、在手術室交換廳給患者戴上手術帽，再次核對。送入手術間，做好心理護理，約束病人。

二、送病人

1、送病人前，提前通知相關科室。擦干病人切口周圍血跡，固定好引流管，貼好標示。為病人整理衣容。離開手術間時做好安全核查工作。

2、重危病人運送途中須有手術醫生陪同。

3、與病房護士詳細交接并簽字。交接內容：病人意識、病人術中情況、引流管、靜脈通道、出入液量、所帶物品、藥品及術后（麻醉后）注意事項等。并在交接記錄單上雙簽字。

手術室術中輸血制度

一、凡術中需輸血者，主管醫師應于術前備好血標本，填好輸血申請單，注明手術輸血日期和備血量送血庫。

二、術中需輸血時，應由手術配合人員攜帶病歷及時聯系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，用取血箱取血，以免發生差錯。

三、輸血前應仔細查對病人姓名、住院號、血型及輸血申請單等，取血人在血庫查對1次，麻醉醫師與巡回護士查對1次，輸血或加血者查對1次。

四、按手術進行情況調整好輸血速度，密切觀察輸血反應。有特殊反應者，立即停止輸血并保留余血備查。凡輸兩個以上供血者的血液時，應在兩代血之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。

五、輸血畢，保留血袋24小時于冰箱內，以備查對。

六、輸血后將標簽規范粘貼于手術護理記錄單備查，配血單上雙方簽字。

七、輸血起始、完畢時間及輸血量，由麻醉醫師記錄于麻醉記錄單。

八、建立取血登記本。

九、輸血時嚴格執行三查十對。

手術室藥品管理制度

一、手術室設立急救藥品柜，并指定一名護士專門負責藥品管理。

二、急救藥品兩班交接，查對清點并登記，每周專人查對清點。

三、手術室護士對藥名，劑型，外觀等相似相近的藥品具有識別能力。

四、有誤用風險的藥品，肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。

五、手術過程中使用的安瓿應保留至手術結束，再次核對無誤后方可丟棄。搶救病人時使用的安瓿應保留24小時方能丟棄。

六、肌注、靜脈用藥須與外用藥分開放臵，易燃易爆藥品、對人體有損害的藥品應妥善保管，遠離火源或人群，并寫有明顯警句提示他人。

七、麻醉藥、劇毒藥和貴重藥必須上鎖，建立嚴格的領取制度，由麻醉護士管理，每天清理毒、麻藥處方和基數，發現不符及時查明原因。（或麻醉醫生專人專柜專鎖管理），普通藥有基數，由管藥護士管理，每天下午3點鐘接藥并登記。

八、需要低溫儲存的藥品應臵于冰箱內保存，每周定期清理一次，保持冰箱內整潔。

九、藥品基數不應太多，以免過期。一般常用藥品實行每天藥房發藥制，麻醉藥、貴重藥則根據每天使用情況領取。

十、定期檢查藥品柜的基數，發現過期、變色、渾濁或標簽模糊不清的藥品堅決銷毀丟掉，不得使用。

手術室術中安全用藥制度

一、堅持查對制度，給藥時嚴格執行三查八對。三查：操作前查、操中查、操作后再查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。

二、手術中給藥多為口頭醫囑，護士復訴一遍確認無誤后，雙人核查藥物正確，再和醫生確定醫囑無誤后方可使用。

三、手術室用藥要求快速、及時、準確，搶救病人時更是分秒必爭，護士應熟悉常用藥品的藥理作用、用途、劑量、用法、不良反應和配伍禁忌，以利于及時搶救。

四、搶救時用藥復述醫生口頭醫囑后給藥，空安瓿保留24小時，搶救結束后據實補記。

五、用藥后要密切觀察病人用藥后反應及病情變化。

六、掌握正確的給藥途徑和使用方法，用藥前查看藥物皮試結果，陰性方可給藥。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質，檢查液體的質量，無誤后方可使用。

七、液體內加入藥品時，要標明加入藥品的名稱和劑量。輸血時禁止加入其它藥物。

八、在加壓輸血、輸液時，嚴密觀察，以防大量氣體進入，形成空氣栓塞。

九、搶救藥品用后及時補充。應保持一定的基數，定期檢查、定位排列、定位存放，隨時使用登記。

十、高危藥品標識醒目，單獨存放。

十一、手術室外用消毒劑較多，護士必須了解每種消毒劑的用法、有效濃度、消毒的時間以及對人體和物品有無損害的特點，同時指導其他有關人員正確使用。

十二、術前30分鐘使用的抗生素必須要有臨床科室醫囑執行單，并有皮試結果及護士簽名。若使用了的必須在醫囑執行單上登記并入病歷保留。

術中醫囑執行制度特別說明

1、術中，由主管醫師及麻醉醫師所作的口頭醫囑，由巡回護士執行并應復誦1遍，會同另1人核對藥名、濃度、劑量，再次和醫生確定醫囑核對無誤后方可使用。

2、用藥后，應保留空瓶，以備核對，待手術結束后方可棄去。

3、執行醫囑完畢后，應在病歷醫囑欄內做好記錄，同時告知麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。

手術物品清點制度

一、手術開始前器械護士整理器械臺，與巡回護士共同清點器械、敷料等數目每次2遍，做到核查----記錄，巡回護士將數字準確記錄在器械清點單上，術中臨時增加的器械或敷料應及時補記。當關閉體腔或深部創口前巡回護士、器械護士應再次清點記錄單上各物品并與術前登記的數字核對無誤，縫合至皮下時，再清點1次。

二、清點物品前巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶徹底清理，于手術開始前全部送出手術間。

三、器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回縫扎線的殘端，醫師不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還器械護士，不得堆放在手術區。

四、深部手術填入紗布、紗墊或留止血鉗時術者應及時報告助手或器械護士防止遺漏，以便清點。若做深部膿腫或多發膿腫 切開引流時創口內填入的紗布、引流物應將其種類、數量記錄于術中護理記錄單上

術畢手術醫師再將其記錄于手術記錄內取出時應與記錄單數目相符。

五、體腔或深部組織手術時宜選用顯影紗布紗墊。

六、凡手術臺上掉下的器械、敷料等物品均應及時揀起放在固定地方未經巡回護士允許任何人不得拿出室外。

術中輔診檢查制度

一、凡術中需進行有關輔診檢查如攝片、造影、穿刺活檢、冰凍切片、超聲與內窺鏡檢查等，均應手術前一日由主管醫師與有關科室聯系，做好充分準備，指派專人配合。

二、術中進行輔診檢查時，巡回護士應協助做好聯系和準備工作，并注意無菌管理。輔診人員進入手術間前，應按規定更換服裝，嚴格遵守無菌操作。

三、檢查操作完畢后，及早做出報告，以縮短手術等待時間。

四、洗手護士須注意臺上無菌管理，若標本需冰凍切片者，巡回護士應盡快將標本及檢驗單交與專人管理人員，專人管理人員及時送檢。半小時取回冰凍報告交手術醫生查看，嚴禁電話聽病檢結果。

手術室交接班制度

一、晨間交接班制度

1、每日7：55交班，由夜班護士向全體護士交前日手術、急診、搶救工作及當日手術準備、更改情況。向器械護士交手術用畢器械，向敷料護士交接敷料使用情況。交手術室安全借物及儀器設備破損維修能否正常使用情況

2、交班時如有未完成的手術

3、值班者須按統一模式齊清晰，準確真實。

應按術中交班制度詳細交接。

使用醫學術語填寫交班本，字跡整

4、護士長布臵當天工作及傳達有關通知。

5、參加交班的全體人員必須服裝整齊安靜認真地聽取晨會所交的所有問題以便做好準備。

二、術中交接班制度工作。

2、洗手護士在交接時應清楚講明手術目前狀況，針線使用情況，敷料使用情況，如屬于最后交接時必須嚴格交接所有敷料和器械的數量。如出現問題交不清的由交班者負責，接不清的由接班者負責。

3、暫時交接班的護士要盡快處理自己的問題盡快返回自己的崗位。任何時刻交接班的護士都必須嚴格按照洗手規則洗手上臺。

4、原則上大手術中途不允許洗手護士交接班，特殊情況需請示后視情況決定。

1、手術過程中，在允許的前提下做好臺上臺下護士的交接班手術室護理差錯事故登記報告制度

一、科室建立事故、差錯登記本由本人及時登記發生差錯事故的經過、原因及后果，護士長經常檢查定期討論和總結。

二、發生差錯事故時積極采取搶救措施以減少和消除由于差錯事故造成的不良后果。

三、發生差錯事故時責任者要立即向護士長報告，護士長24小時內口頭或電話報護理部，重大事故要立立即報護理部。差錯事故責任者應在3天內提交書面檢查材料。

四、發生差錯事故的各種有關記錄、化驗單及造成事故的藥品、器械均應妥善保管不得擅自涂改、銷毀并保留病人的標本以備鑒定研究之用。

五、差錯事故發生后按性質情節輕重，分別組織全科、有關人員進行討論，以提高認識、汲取教訓、改進工作、并確定差錯事故性質，提出處理意見。

六、發生差錯事故的個人如不按規定報告，故意隱瞞，事后被發現按情節給予處理。

七、為弄清事實真相應注意傾聽當事人的意見并討論，允許本人參加發表意見，決定處分時領導應進行思想教育以達到幫助提高的目的。

危重病人搶救工作制度 一、一切以病人為中心，發揚團結協作精神，保證搶救工作的順利進行。

二、各類搶救儀器功能良好，器材完好適用，各種搶救用物配套完整，且隨時處于備用狀態

三、搶救車內物品、藥品統一規范放臵，用后隨時補充。搶救車專人管理，在每次搶救后負責檢查，并且每日清點并記錄。專人每周抽查一次，護士長每月抽查一次，并有記錄。

四、定期進行各種急救理論知識和實際操作的培訓，并列入考核內容。

五、遇有搶救病人，立即通知值班醫生，并充分利用現有人力，進行搶救。若遇到大批傷員，立即報告護士長，通知應急小組成員加班。當班護士應沉著、冷靜、分秒必爭，進行初步的緊 急處理：安臵好病人臥位、打開氣道，給予吸氧，建立靜脈通道，遵醫囑給予藥物進行搶救。洗手護士備好手術所需器械，密切配合手術醫生，注意各器械的完整性，同事做好各器械的清點。

六、準確記錄病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物。

七、原則上不執行口頭醫囑，緊急情況若需執行口頭醫囑，須兩人核對，并要重復一次，經醫生核實無誤后方可執行。保留安瓿，作為核對藥品及補開醫囑的證據。

八、做好搶救后的清理、補充、檢查工作，并做好病人家屬的安撫工作。

手術室護士術前/術后訪視制度

一、術前訪視手術前一日由巡回護士到病房查閱病歷全面了解患者情況,去病房看望病人。

1、了解病人的情況

⑴一般情況生命體征、身高、體重、有無感染征、有無運動障礙、有無過敏或特殊體質、有無假牙及隱形眼鏡、女性是否在月經期、心理狀態等。

⑵病史包括現病史、既往史、手術史。

⑶其他生活習慣(吸煙量、飲酒量)、生活史、社會背景(職業、社會地位等)、性格接受手術的態度對醫療的協助程序。

2、對病人進行心理溝通解除患者的焦慮。⑴確認患者自我介紹說明訪視的目的。

⑵告知手術的目的、意義、重要性以及術前準備的必要性。⑶告知從入手術室到離開手術室的大體過程手術時的體位等。

⑷說明病員服裝與自己服裝的不同。⑸詢問患者的不安和擔心的事情。⑹給予病人激勵的話語。

⑺與患者交流的同時對一般狀態進行觀察以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變有無聽力、語言等的障礙。

⑻告知術前、術中、術后應注意和配合的事項。

二、術后回訪：

1、術后第2天巡回護士到病房隨訪患者,收集術后患者對手術間溫度、體位舒適度、術野暴露情況、護士操作等方面意見,便于改進工作

2、了解病人術后有無異常情況

及時報告醫生。

3、就病人現有的不適給予問侯和疏導，虛心聽取意見和建議。

手術標本管理制度

一、標本存放

1、術前主刀和巡回護士均應分別填寫病理申請單和標本袋內容，并認真核對信息.2、若標本做冷凍切片病理檢查時洗手護士應立即將標本交與巡回護士保持標本的干燥新鮮，貼上標簽，注明科別、病人姓名、住院號、標本名稱、采取部位、填寫病理送檢單中術中所見，與 手術醫生核對無誤后交與標本管理人員，連同標本由專人送病檢室，面交病理科相關人員。

3、一般病理檢查標本由洗手護士交給主刀手術醫生，由主刀手術醫生填寫病檢單上和病檢標本登記表，核對無誤后放在標本專用箱交與標本管理人員。

3、標本固定液必須是10%福爾馬林溶液（4%甲醛溶液）有效期為一周。固定液配臵后需注明濃度、時間及配臵人。

4、選擇型號合適的標本袋確定其完整性，固定液必須是標本的5倍以上，標本名稱與病檢單必須一致。

5、標本登記本不允許涂改，如填寫錯誤用紅色水性筆寫上“取消”,簽上名字”，并提行重新登記。

二、標本送檢

1、每天下午4時由護士與標本送檢人員核對后簽字確認，(1)按照標本登記的順序，將標本依次放在標本專用箱。(2)病理單與標本查對：①病理單上的病理號是否與標本容器上的病理號一致；②送檢標本與填寫的標本是否一致；③多個組織標本是否分別放臵；④液體是否沒過標本。

(3)標本登記本與病理單查對，查對標本登記情況。(4)清點送檢標本份數，登記并簽字。(5)檢查標本箱門是否關好。

2、送標本：防止標本混淆。

3、與病理科交接標本(1)按照標本登記、放臵的順序，與病理科收查人員一起查對標本。

(2)標本準確無誤后，病理科收查人員要在標本登記本上登記標本個數并簽名。

(3)遇有不合格的標本，及時與病房醫生聯系或帶回處理。(4)用后將標本存放箱擦干凈。

(5)遇到意外情況，要及時向護士長匯報。

三、下午4點后至次日8點及周末，標本固定后須上鎖，嚴防丟失。

手術室門禁管理制度

對于來手術室進行檢查、來訪及其他非手術人員實施登記審批制度：建立登記本；登記內容包括姓名、單位、事由及日期；登記范圍包括檢查、來訪、其他非手術人員、節假日本室人員。護士長核實審批，門衛人員認真執行，保存好登記本

一、嚴格控制人員的進出，門崗必須根據“手術安排表”上的名單核對手術人員，登記并發放衣柜鑰匙。

二、手術科室人員不得擅自帶手術器械進入手術室使用。

三、手術科室需要公司人員現場指導的手術，須手術科室術前填寫《醫療器械人員進入手術室申請表》，器械處審核廠商人員身份、資格，經外科臨床部批準后交手術室，方可批準其進入手術室。

四、醫療公司必須承擔與手術器材質量相關的醫療責任。

五、手術室門衛人員嚴格執行醫院的各項規章制度，認真履行職責。

六、門崗工作人員應對進入手術室內的人員進行更換著裝的知道。

七、門崗工作人員對進入手術間的人員進行嚴格控制，對不符合要求的人員一律不得放行。

八、手術結束后手術醫生不得穿洗手衣回病房，門崗嚴格控制。

九、夜班門崗工作人員做好拖鞋的清洗消毒晾干工作。

手術室參觀制度

一、凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌，方可進手術室參觀。科主任及手術指導醫師除外。

二、參觀者需遵守手術室的各項規章制度。

三、參觀者須更換手術室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外出鞋，穿外出衣。

四、參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出入其它手術間。

五、參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區域30cm以上。

六、保持室內清潔、安靜，不準吸煙。

七、參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原。

八、凡系直系親屬手術，一律不準參觀。

九、夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生2人，實習生1人。主管護師、護士長、巡回護士有權管理。

十、除本院及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內專家能上臺手術者）人員一律需要醫務科同意，方可進入手術室。

手術室手術間管理制度

一、所有參加手術人員均應遵守本制度。

二、手術間內保持肅靜，談話僅限與手術有關之內容，做到說話輕、走路輕、取放物品輕。

三、手術開始后應關閉手術間的門，嚴禁隨意打開，手術人員在手術進行中不得進入污物走道。

四、手術間物品應做到“三定一整齊”即定位、定數、定期檢查，所有物品擺放整齊，保持清潔，私人物品一律不得攜入。

五、手術通知單上的主刀醫生及助手才能進入手術間，參觀人員須持參觀證才可進入手術間。

六、嚴格執行無菌技術，若無意違反或經他人指出應立即無條件糾正。

七、手術進行中，巡回護士不得擅自離開手術間，如必須暫離開，應告知洗手護士和麻醉醫師。

八、手術醫生在進入手術室之前，應妥善安排好病房工作，以免手術中因病房其他工作的干擾而影響手術的順利進行。

九、手術完畢，患者未離開手術間前，醫生、護士不得擅自離開，應注意保護患者，嚴防發生墜床，手術醫生、護士和麻醉 醫師要一起將患者抬上平車，等患者安全離開手術間后方可離開。

十、感染手術間門上應懸掛明顯標志，所有醫護人員均應嚴格按照隔離技術要求實施手術，并在手術結束后進行嚴格的消毒處理。

十一、認真作好手術間的物品管理，確保工作質量。

手術室值班室管理規定

一、進入值班室后需換下工作衣，不得穿洗手衣褲或手術衣睡覺。

二、起床后要整理好值班室床單、被子及桌面。

三、節約水電，離開時關燈、拔掉電源，便后沖洗并關閉水龍頭。

四、保持值班室及盥洗間清潔。

五、注意安全，防火防盜，隨時關門。

六、值班室內不得吸煙、進食、會客。

七、非值班人員不得在值班室逗留及留宿。

手術室護士準入制度

一、經過不少于二個月的手術室專業培訓合格的注冊護士。有較強的綜合業務技術能力，敏銳精細的觀察能力和突出的應變能力，會運用肢體語言與病人的交流，并會對自我情緒進行調節和自控。

二、掌握無菌、消毒和隔離的概念，并熟悉相關護理操作規 程。掌握感染手術器械的處理。

三、了解空氣層流手術室的性能，能根據要求調節手術間的溫度、濕度和層流室的風速。熟悉手術室環境、布局及基本設備、物品的定位，特別是急救物品的定位和使用。

四、熟練掌握基礎器械的名稱、用途，能熟練操作正確的刷洗、上油與打包；熟知各專科敷料單的名稱和折疊方法。

五、熟練掌握手術室各項基本操作（包括展開無菌臺、穿脫無菌手術衣和手套、洗手方法等。）及專科手術的配合。

六、掌握手術標本的固定、登記及固定液的配制；能客觀、準確的填寫各類護理記錄單（接送病人記錄、術中護理記錄單）。

七、每年獲得規定的專業繼續教育學分數。

手術室交接班制度

一、手術室護理人員實行24小時值班，值班人員應堅守崗位，嚴格遵照護士長安排和手術通知，對病人進行手術護理工作。

二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，在三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。交班者必

四、接班中如發現器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差

五、晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班本上要寫清，口頭要講清，如交

12、手術總數，擇期手術量及急癥手術量，急癥手術術中情況。

3、交接班者共同巡視檢查手術房間，是否達到清潔、整齊的要求及各項工作落實情況。

外來醫療器械管理制度

一、手術前管理

1、常規手術器械要求在術前一日下午1點鐘以前送到手術室，由手術醫生確認后，再由手術室固定人員和供貨商共同清點器械。

2、外來器械均送中心供應室進行去污、烘干、上油、高壓滅菌等程序。包內正確放臵化學指示卡，包外粘貼指示膠帶、標識牌、標識內容，包括器械名稱，使用醫生姓名、滅菌日期、有效期、操作人等。

二、手術中管理

1、骨科手術多是一類手術，洗手護士應提前熟悉手術步驟和器械操作使用。

2、植入手術器械必須進行生物檢測，合格后方可使用。所有結果均需保存存檔。

3、嚴格各項無菌操作，在使用c型x光機時注意無菌操作嚴 格保護傷口。

三、手術后管理

1、手術后器械按骨科手術器械送供應室清洗流程進行清洗。

2、傳染性疾病手術后按相應的處理方法處理，防止交叉感染。

3、手術室不負責保管外來器械，手術結束后由器械商取走。

4、建立植入物登記本，登記外來器械的名稱、規格、廠家、供貨商及患者姓名等信息。

手術室無菌物品管理制度

一、手術室潔凈區域內設立無菌物品存放間，并且有專人管理無菌間，凡是經過滅菌的物品才能進入無菌間。

二、經過滅菌的物品應標有物品名稱、滅菌日期、滅菌指示標識、有效期和簽名。

三、進入無菌間內的物品包裝完整并且無破損和潮濕。

四、所有無菌物品未受污染且在有效期內均可使用。

五、進入無菌間內的物品應按有效期的先后順序，存放于干燥、無塵通風良好的貨架上。無菌間內擱物架應距地面20-25cm，距墻壁5cm，距天花板50cm。

六、無菌物品使用應遵循先進先用的原則，無菌物品使用前確認其有效期

七、植入物及植入性手術器械在生物監測合格后方可使用。

八、所有無菌包在使用之前，均應檢查外部和內部的化學 指示標簽以確保滅菌效果。

九、無菌間內溫度保持22-24℃，濕度50-60%。

十、所有一次性無菌物品必須達到滅菌水平，并且禁止重復使用。

十一、無菌間內采取濕式清掃。

手術室患者壓瘡管理制度

一、術前估計時間較長的手術，如斷肢再植等。

二、術前訪視手術患者，認真評估患者皮膚、年齡、身體狀況、手術時間等。如有壓瘡高危因素，應根據情況做好必要的準備。

三、巡回護士接病人時仔細檢查患者皮膚情況，已發生壓瘡或皮膚損傷，應請手術醫生和臨床科室護士確認，并在損傷患者交接記錄單上詳細描述，并請病房護士簽字。

四、術中應嚴格執行壓瘡防范安全管理措施，避免損傷患者發生壓瘡。

五、如術中發生壓瘡，應及時報告護士長，科室填寫《壓瘡上報表》上報護理部。

六、科室應及時組織學習討論，不斷完善損傷患者壓瘡的防范措施，杜絕壓瘡的發生

七、術中保護好病人容易形成壓瘡的部位，為病人做好保暖工作，術中不能過度牽拉患者，以免皮膚受過大的摩擦力。

八、若手術時間過長，應對病人進行相應的按摩。

九、填寫好壓瘡登記表存檔。

手術室職業防護制度

一、急診未進行傳染病檢測的患者入室行手術時均按感染性手術處理，均應采取標準預防。

二、術中所用器械，物品均應嚴密消毒滅菌處理。

三、手術備有防護鏡，塑料圍裙，長筒靴等防護措施，參與感染手術的人員均穿戴完畢方可進行工作。

四、感染手術完畢工作人員應更換清潔手術衣，鞋，口罩，帽子，清洗雙手后才能參加其他工作。

五、術中發生銳器傷應立即按規范處臵傷口，如病員由感染性疾病處理傷口后及時填銳器傷登記表并上報院感辦，按職業暴露流程規范處理。

六、消毒劑、麻醉藥的接觸由于手術室工作中消毒隔離非常重要，因此護士每日必須與大量的化學消毒劑打交道，而這些消毒劑不論是揮發到空氣中還是與皮膚黏膜的接觸，都可以對人體造成慢性傷害。手術室消毒劑的使用應盡可能以新型低毒、無害的消毒劑取代老式的消毒劑。配臵消毒液應了解其理化性質，戴口罩及手套，定時通風，積極做好預防措施。規范麻醉藥品的使用方法，減少麻藥的外泄。

七、血液體液的污染手術室的工作性質使得手術室的醫生和護士過多的與患者體液血液接觸。手術患者中存在較多的傳染病患者，如肝炎、結核、艾滋等，手術中又存在較多的利器、銳 器，手術節奏快，稍不留意就可能出現刺傷，進而被感染。必須規范手術室內的各項防范用品的使用。將一次性手套多處放臵，在可預見于患者體液、血液接觸時及時取用。正確地使用利器盒，安取刀、針等使用針持，用過的注射器不回套。在進行可能發生血液噴濺的手術時，醫生要戴防護眼鏡。

八、儀器設備的危害手術室較其他科室的設備儀器多許多，如：電鉆、電刀、X線、腔鏡等。這些設備在極大提高手術水平的同時，也為手術室的護士帶來了安全隱患，如電損失、噪音、輻射等。平時要注重儀器設備的保養以減少儀器出現意外。不使用存在安全隱患的儀器（如老化的設備，一次性物品的反復使用）。孕期護士應避免安排參加造影，透視等含有放射線的工作。

九、提高醫生和護士的自我保護意識學習關于乙肝、丙肝、HIV、結核等傳染病方面的知識，了解各種病毒的傳播方式及如何采取防護措施。重視洗手環節。如手破損應用防水敷料包扎并戴手套，防止開放性傷口被患者血液污染。掌握銳器損傷后的處理程序，同時注重上報，以得到及時的監測與治療。

十、減少不良習慣的養成，合理地排班，盡量避免長時間工作。

手術室患者跌倒報告制度

一、科室建立跌倒墜床登記本。

二、患者不慎跌倒或墜床后，立即奔赴現場，評估患者病情，同時馬上通知醫生，如果病情允許的情況下將病人搬到床上，給予安慰；如果病情不允許立即同醫生進行處理，積極采取補救措 施，以減少或消除由于跌倒（墜床）后造成的不良后果，并認真記錄患者跌倒（墜床）的經過及搶救過程，病人回病房后要進行隨訪追蹤。

三、當班護士立即向護士長、科護士長及護理部上報患者發生跌倒（墜床）的經過、原因、后果，并登記（夜間通知院總值班）。

四、發生跌倒（墜床）后各種有關記錄應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、發生跌倒（墜床）后，按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員，進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定性質，提出處理意見。

六、患者發生跌倒（墜床）后當班護士如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節輕重給予處理。

七、護理部應定期組織有關人員分析患者發生跌倒（墜床）原因，并制定出防范措施。

八、為了實現最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創造條件逐步建立不以處罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統的持續改進。

手術室工人制度

手術室工人須在護士長指導下進行工作，堅守崗位，嚴格管理，嚴格執行各項規章制度，其具體內容如下;

一、常規方面：

1、協助手術病人的接送，接送病人前檢查平車的性能，學會平車接送法正確轉運病人（如用平車時動作輕柔，加床檔并且使用約束帶避免病人發生意外等）

2、接病人時要核對病人術前準備情況（如病人的著裝、貴重物品交家屬等），進入手術室后與手術室護士作好交接班。

3、嚴格服從手術室安排，根據手術室護士安排決定接送病人順序。同時分清疾病的輕重緩急，途中發現病人有意外情況立即與手術室聯系。

4、嚴格分清病人通道及醫護人員通道，明確手術室三區的劃分。

5、負責各類物品進入手術室的轉運工作。

二、衛生處臵方面：

1、拖帕分區域分開使用和放臵，同時保持各手術間的清潔狀態。

2、嚴格醫療垃圾分類，嚴禁私自處理，產生二次感染和污染環境，同時參與科室相關感染知識培訓（如：各種消毒液的配臵，手術間的終末處理等）

3、嚴格執行手術室消毒隔離制度，分清清潔、有菌和無菌，作好潔污分流工作。

4、無菌包的轉送需用專用轉送車，注意無菌包的完整性及清潔度，若發現污染或疑是污染均需重新滅菌。

三、培訓方面：定期參加科室各類相關知識培訓，以提高自身的工作能力，學會七步洗手法。

四、獎懲制度方面：每月定期或者與平時不定期的督查相結合，對工作質量進行獎懲，加強工人的責任心，提高工作的積極性。

手術室一次性物品管理制度

一、嚴格按照醫療衛生管理法律法規的有關規定和醫院的制度進行一次性物品的購入，需經過醫院管理部門的嚴格把關和審定。

二、所有進入手術室的物品均應達滅菌水平。手術中使用的一次性物品要應按有關規定做好使用前的細菌抽檢和監測，合格后可使用，手術室嚴格把好溫濕度和包裝、產品質量、消毒滅菌情況。

三、手術室專人負責：有計劃請領，嚴禁手術醫生將一次性物品私自帶入手術室。領取物品時要逐項檢查，包括產品名稱、規格、數量、有效期、生產廠家等。一次性物品外、中、內層包裝均要完好無損，各層包裝封面標識清楚，不合格者拒收或更換。

四、高值耗材應由手術室專人加鎖，專人發放，設立專用登記，日查基數，月查效期，按效期擺放專人發放，防止物品積壓或不足，及時滿足外科醫生需要，嚴防過期、遺失。醫生特殊要求應提前通知手術室并在手術通知單上備明。使用每天專人檢查登記，防止漏收多收耗材費用。同時遵循將近期物品先用的原則，32 保障了合格率和物品供應。

五、按醫院感染管理規范要求，使用后的一次性物品，應嚴格按有關規定進行統一的無害化處理或毀型，不得隨意丟棄。不得重復使用，銳利的物品、血液及其他有機物污染的物品應單獨專門處理，有效預防院感發生。

手術室特殊感染手術管理制度

氣性壞疽、破傷風、炭疽、阮毒等特殊病原體所致感染，屬引流物一分泌物隔離，對高溫、干燥、消毒劑都有強大抵抗力。手術室病人都有較深的手術傷口存在易受到感染，故在做這類外科特異性感染手術時，應嚴格執行消毒隔離措施，以絕對保護其它手術病員和工作人員的安全健康。

一、特殊病原體感染手術前，必須通知感染管理科，感染科派專人全程參與手術的監督指導工作。

二、手術通知單上必須注明隔離種類和感染診斷。

三、手術在負壓手術間或普通隔離手術間進行。室內設備力求簡單、實用，并掛“隔離”標記。

四、參加手術人員要有明確分工，避免混亂。手術器具，如手術衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及輸液裝臵等，盡可能采用一次性物品。術中需要室外物品時，應用專線電話通知，并由室外人員傳遞，室內人員不得外出。手術完畢后工作人員應特別注意手部的清潔消毒。

五、運送患者的平車應鋪一條大單，將患者整個包裹起來。

設專用感染卡，以提示工作人員采取隔離方法。術后應盡快將其送回隔離病房或恢復室。途中避免不必要的停留。用過的大單裝入黃色醫療廢物袋雙層扎緊（或注明特殊感染標記）后運送洗衣房消毒、清洗，必要時還要進行滅菌處理。

六、謝絕參觀及實習，減少傳播和擴散機會。

七、手術后的處理：

（一）對手術間的環境和用過的物品必須進行嚴格的清潔、消毒和滅菌。

（二）凡手術患者接觸過和用過的器具、臺面均用高效消毒劑洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再處理。

（三）對重復使用的物品，在手術室內裝入黃色醫療廢物袋，并注明標志，加封后按雙袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供應中心先滅菌再清洗、包裝滅菌。經二次滅菌后作細菌監測，無致病菌方可再使用。

（四）所有用過的一次性物品，應集中放于黃色醫療廢物袋，加封后用雙袋法送至醫療廢物暫存點經高壓滅菌后交醫廢處理中心。

（五）手術臺、推車、儀器等設備均應在手術間內，用消毒液擦拭消毒。

（六）手術中使用的器具等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干凈，包裹滅菌。

（七）參與手術人員應在手術室內脫去手術衣、鞋套并裝入

黃色醫療廢物袋，經淋浴、更衣后方可離去。

（八）一次性銳利器具、針頭、刀片等應裝入防水耐刺的容器中，密封后再送到醫療廢物暫存點。

（九）若接受手術者為傳染病患者，發生職業暴露事件后，嚴格按照我院職業暴露事件規定及處臵流程進行局部處理和預防治療等。

十、朊毒體感染病人，手術室嚴格按照我院特殊感染手術消毒隔離措施處理。

手術室消毒隔離制度

一、認真執行消毒隔離制度。按規定路線進入手術室。進更衣室前先換拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。

二、嚴格劃分三個區：非限制區（污染區）、半限制區（清潔區）、限制區（無菌區）。

三、手術間物品擺放整齊，清潔無灰塵，無血跡，私人物品及書報一律不準帶入手術間，嚴禁在手術間內做敷料打包。

四、認真執行消毒規范，按規定規格打包，下排氣壓力滅菌最大包體積不得超過30cm×30cm×25cm；預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品包體積不得超過30cm×30cm×50cm、各種敷料包、器械包均放滅菌指示卡，包外貼3M膠帶，進行化學監測（膠帶長度按要求）。敷料包不超過5Kg；金屬包不超過7Kg。

五、滅菌包應儲存在無菌物品柜內，有效期為7-10天，過期應重新消毒，布類敷料包皮無殘缺破損及縫補，不潮濕。

六、醫務人員使用無菌物品和器械時，應檢查外包裝的完整性及滅菌日期。無菌包打開后雖未使用，視為污染，必須重新滅菌。

七、手術過程中，工作人員嚴格無菌操作，靜脈輸液做到一人一針一管一帶。麻醉物品應當一用一消毒，一次性醫療器械、器具不得重復使用。

八、嚴格執行器械洗消流程，手術器具及物品應先去污染，酶洗、沖洗、再消毒滅菌，有關節、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆開，確保器械的潔凈度，以保證清洗效果和滅菌質量；對腔鏡的清洗消毒、滅菌做好記錄。

九、每月做空氣培養一次，潔凈手術室空氣培養按級別分為百級13點、千級9點、萬級7點、十萬級5點式，暴露時間為30分鐘。

十、每日對使用中的消毒液濃度進行監測，并能熟練掌握配制方法。

十一、手術室手術間嚴格衛生、消毒制度。每日手術前和手術后進行濕式擦拭清潔消毒，墻體表面擦拭高度為2—

2、5m，未經清潔消毒的手術間不得連續使用。每周1次徹底衛生清掃，使用的掃帚、拖把嚴格按區分開。

十二、手術室設立隔離手術間，專用于急診、傳染病和感染病人手術；傳染病人或隔離病人的手術通知單上，應注明“急診”、“某種感染”或“某種化驗結果異常”情況；嚴格隔離管理，術

后器械及物品按洗消流程執行，再進行高壓滅菌。

十三、疑似或確診朊毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝，袋外粘貼標識，集中回收處臵。可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于lmol/L氫氧化鈉溶液內作用60min，再按照清洗消毒流程進行處理，壓力蒸汽滅菌應選用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min。

十四、氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1OOOmg/L～2OOOmg/L浸泡30min～45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5OOOmg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程進行處理。

十五、接送病人的平車每周消毒或專人專用套；室內車、室外車分別使用；隔離病人應專車專用，用后嚴格消毒。

十六、術后污敷料定點放臵，按規定處理。手術廢棄物臵于黃色塑料袋，封閉運送指定地點。醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應當放入指定位臵后，方可離開手術室。

十七、根據手術病人和手術部位的污染及感染情況合理安排手術間；對連臺手術應做好連臺之間的消毒工作，保證消毒時間和消毒效果。

十八、嚴格執行滅菌效果監測標準，消毒鍋滅菌包內外進行化學指示物監測，每周做生物監測，有記錄。

十九、患有上呼吸道感染或其他傳染病的工作人員，應當限制進入手術室工作。

二十、潔凈手術間的凈化空調系統應當在手術前30分鐘開啟，手術結束后30分鐘關閉，回風口格柵應當使用豎向柵條，每天擦拭清潔一次，1周消毒一次。

手術室儀器設備管理制度

一、手術室儀器設備管理由護士長—專管護士負責。

二、建立儀器設備操作程序卡。手術室護士應掌握各類儀器設備的性能及使用注意事項，嚴格遵守操作規程。

三、專管護士負責儀器設備每周進行1次檢查、維護和保養，保持性能完好，并及時登記；儀器設備每次使用后使用者應負責設備的清潔性能完好并做好相關記錄。

四、設備科相關人員應每月對我科貴重儀器設備進行檢查，并負責對新進儀器的培訓工作。

五、護士長每月抽查儀器設備使用狀況。

六、儀器設備如有故障，掛儀器設備故障警示標識，注明原因，在維修本上登記，并告知護士長和專管人員通知設備科送修。

七、手術室應急設備每班（主班與夜班交接）交接，檢查設備完好性及數量是否正確。夜班負責對應急設備、如應急燈、電鉆等進行充電，檢查各種設備是否斷電；中心負壓吸引、氧氣等是否關閉。

八、手術室所有儀器設備不得外借。

手術室醫療設備管理 手術器械、物品存放規定

一、醫療設備

（一）、手術室所有醫療設備均建立賬目，每日巡檢清點一次，賬物相符，并作記錄。

二）、所有儀器設備的使用保養均由專人負責，專科設備儀器盡量專科使用。

三）、儀器上配掛操作程序，所有人員必須按操作規程使用，發現問題及時報告進行維修保養。

四）、新購進的儀器設備必須經專業人員培訓后使用，未經培訓人員一律不得擅自進行儀器設備的操作。

五）、所有的醫療設備使用后要保持清潔，每日擦拭。

六）、手術室內醫療設備儀器在使用過程中，注意做好保護，如系操作不當造成的損壞，需責任到人。

二、滅菌物品器械的存放：

（一）進入手術部潔凈區域的物品、藥品應當拆除其外包裝后進行存放，進入手術部的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，應當對其進行檢查、清潔處理后方可進入和使用。

（二）手術室無菌物品管理制度

（二）每個手術間所需物品統一規范定點放臵。

（三）手術室使用滅菌物品均需注意滅菌包的有效期限、滅菌指

示帶的顏色變化、包布的完整性等。

（四）依無菌技術原則打開滅菌包，若包內有異物，視為非無菌，應重新更換。若無菌物品一旦落地，與潮濕物品接觸，包裝松散或篩孔未閉，一律作為污染包處理。

（五）手術中使用之無菌溶液，應注意有效日期，24h后不可再使用。

（六）滅菌物品必需遵循無菌技術原則。

圍手術期患者安全管理制度

一、圍手術期患者安全管理規范

（一）術前安全管理

1、手術醫生必須嚴格執行手術分級管理制度、嚴格掌握手術指針、及時完善術前相關輔助檢查，除急診手術可當天送手術通知單或電話通知手術室外，擇期手術應提前1-3天將手術通知單送至手術室。

2、病房護士按醫囑作好術前準備，如：備皮、導尿、灌腸、術前用藥等，根據患者病情及個人情況，進行術前健康指導，并做好記錄。

3、術前訪視：手術室麻醉師及護士應按手術通知單提前到病區作術前訪視，了解患者病情及輔助檢查結果，向患者介紹手術室環境和參加手術的人員、進行麻醉風險及安全告知等，并認真填寫麻醉術前訪視記錄和手術室護理訪視記錄（在患者的護理記錄單上進行記錄）。特殊情況須及時與主管醫生或手術科室主任或

護士長聯系，并及時向麻醉科主任或手術室護士長匯報。急診手術于患者進入手術間后對患者的基本情況進行評估了解。

4、術前物品準備：麻醉科、手術室須根據日常手術開展的種類，準備手術用物、設備、藥品等，并保證其隨時處于安全適用狀態。特殊手術，應按手術通知單提前作好準備。

5、人員準備：手術科室主任、麻醉科主任及手術室護士長須嚴格執行依法執業制度、手術分級管理制度，依據手術風險性和難易程度不同合理安排參加手術人員。

6、手術間的安排：手術室護士須按照手術切口種類安排手術間，根據患者病情合理安排手術時間順序。根據季節、環境溫度，調節手術間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。

7、麻醉科、手術室工作人員須嚴格執行《手術室查對制度》，認真落實手術病人身份核查措施，認真填寫《手術患者交接記錄單》,嚴格杜絕手術患者、手術部位及術式發生錯誤的執行情況。

（二）術中安全管理

1、參加手術人員須認真實施手術安全核查與手術風險評估程序，認真執行《手術室查對制度》，準確填寫《手術風險評估表》、《手術安全核查表》和《手術清點單》。

2、嚴格執行《手術患者體位管理制度》，正確安臵病人的麻醉、手術體位，防止壓瘡和神經損傷。

3、嚴格執行各項醫療護理技術操作規程、《口頭醫囑執行制度》、《搶救工作制度》、《手術室輸血查對制度》、《院感管理制度》

等。

4、嚴格執行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。

5、術中所用無菌物品及植入物標簽、滅菌指示卡均應規范粘貼于手術清點單或安全核查單背面。

6、規范使用預防性抗菌藥：術前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑，手術時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區內）或巡回護士（手術室內）執行，并在臨時醫囑單上簽名簽時。

7、嚴格執行《手術標本管理制度及送檢流程》，嚴防手術標本錯誤及丟失。

8、手術室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術患者的病情變化，準確書寫麻醉記錄單和術中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫生報告，并及時處理。

9、術中如遇特殊情況，如改變術式或麻醉方式等，應及時告知患者及家屬，并履行告知簽字手續。

10、術中如遇參加手術人員無法解決的問題，須及時報告相關科室負責人或醫務科或業務院長或總值班，及時進行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發生。

三、術后安全管理

1、手術用后器械：由器械護士將器械打包、貼上標簽，放于污物箱內，由供應室工作人員收回，按《供應室器械管理制度》

進行清洗、消毒、滅菌后，再發放給手術室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴格進行管理。

2、手術用后污染布類：由手術室護工負責打包，放于污染布類桶內，由洗衣房人員收回進行清洗消毒，送供應室滅菌處理后，再發放至手術室。

3、手術后區域環境：由當班護工進行清潔、消毒和環境準備，值班護士負責督促。

4、手術結束后，麻醉醫師和手術室護士、護工須護送患者返回病房或恢復室，并與病房/恢復室護士認真進行交接，準確填寫《手術患者交接記錄單》。運送途中注意安全、嚴密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。

5、病區醫護人員須嚴格執行手術病人用藥、輸血管理制度及流程、醫院感染管理制度、手術病人術后護理常規等。

6、病區護士針對病人病情，積極開展手術患者術后康復訓練指導，做好相關護理記錄，促進患者早日康復。

7、麻醉醫師和手術室護士須在術后1-3天，對手術病人進行術后訪視并記錄，了解患者術后康復、切口愈合情況，征求患者意見等，不斷改進麻醉及手術室護理工作，提高服務質量。

手術部位標示制度

一、術前管理

1、為保證手術患者正確、手術部位正確、手術方式正確，保證手術安全，醫院實施手術病人手術部位標識管理。

2、手術主刀醫生應在手術前備皮后用記號筆（藍色）對患者手術部位進行體表標識，并與患者或家屬共同核對，并確認。病房護士必須于手術當天送病人前檢查確認，并與手術室護士交接。

（1）

3、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

4、手術科室應嚴格按照此規定，對手術患者進行認真的體表標識（含中線切口、單個臟器的手術）。手術部位體表標志是作為手術部位的再次確認，并不能代表其他的甄別、核對方式。

手術患者身份識別制度

一、對于手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者以及兒童等使用腕帶標識,作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。

二、在重癥監護室、手術室、急診搶救室等患者使用腕帶標識,作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。

三、急診、病房、手術室、ICU病人的轉科交接必須使用腕帶作為識別標識。

四、腕帶上應標明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等,要求內容清晰,項目規范。

五、對所需佩戴腕帶的患者入院后護士按操作規程給予佩戴腕帶,腕帶標識準確無誤,佩戴部位皮膚完整,無擦傷、手部血運良好。

六、對佩戴腕帶的患者,醫護人員必須利用腕帶標識進行識別。

手術室衛生清掃制度

一、手術間地面及所用的各種物品應保持清潔整齊

二、每日手術前半小時，用清潔巾濕式擦拭無影燈、地面、敷料桌、托盤、麻醉機手術床等，每臺手術后應擦拭地面上的污液、清除線頭，紙屑等雜物，手術結束后打掃手術間衛生，特殊感染用2000mg/升的含氯制劑進行地面及房間物品的擦拭，根據感染手術的原則處理并做好登記。

三、每周五手術室徹底打掃衛生，擦凈柜內物品，手術間內臺面、手術床等，每月做空氣監測

四、為防止交叉感染，各手術間固定各自的專業清掃物品，手術室的醫用垃圾黃色袋裝臵，使用后的清掃用具要用消毒液浸泡消毒，并以干凈和干燥相區別

五、特殊感染手術，手術結束后應遵循消毒-清潔-在消毒原則。

手術室醫療廢物管理制度

一、手術室醫療廢物可分為三類：

1、感染性醫療廢物；

2、損傷性醫療廢物；

3、病理性醫療廢物。

二、正確使用利器盒，盒內放玻璃安殕、針頭、刀片、線鋸等銳利器具，3∕4滿時密封容器口，放入外套有標識的黃色垃圾袋內，臵于科室指定暫時儲存點由專人統一回收處理。

三、手術室產生的醫療廢物及手術病人排泄物按感染性廢物處理，裝入黃色專用醫療垃圾袋內，3∕4滿時進行有效地封口，臵于科室暫時貯存地點，由專人統一回收處理。感染及急診手術病人產生的醫療廢物及排泄物按感染手術處理原則處理(要求雙層防滲漏污物袋)外貼黃色“△”感染標識，少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，并在標簽上注明。

四、病理性醫療廢物：胎盤及切除的人體組織器官(不需做病理檢查者)，裝入包裝袋內有效封口臵于暫時存放點，由工人統一回收處理。

五、過期、淘汰、變質的藥品，返回藥房由其統一處理。

六、醫療廢物運送人員每天晚上從科室暫時貯存點將分類包裝的醫療廢物固定路線送至焚燒爐統一焚燒，應有（防滲漏、防遺撒、無銳利邊角，易于裝卸和清潔的專用運送工具）。

七、科室設立醫療廢物運送登記本，內容包括醫療廢物的來源、種類、數量、交接時間，最終去向以及經手人簽名，登記本至少保存三年。

八、醫療廢物轉交后，由工人對暫時貯存點，設施進行清潔

消毒。

九、包裝物或者容器外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

十、醫用物品包裝箱由醫院專人負責回收統一處理，科室及個人不得私自處理。

十一、每臺手術結束后由洗手護士將該臺的感染性廢物裝入黃色垃圾袋內并扎緊。

十二、醫療廢物由后勤組統一收回統一無害化處理。

手術室無菌操作原則

一、手術進行中，所有工作人員均要嚴格執行無菌技術操作。洗手護士不得從術者背后傳遞器材；巡回護士不可用手越過無菌臺傳遞物品；手術器械的放臵不能超過無菌車欄桿。

二、手術人員有必要條換位臵時，應稍離開手術臺，背對背地進行交換，并注意不得污染手臂及無菌區域。

三、凡已打開放在無菌臺上的備用物品，不論使用與否，均不得再放回無菌容器里，必須重新滅菌后才能使用。

四、切口邊緣應以大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫合線固定，僅暴露手術切口，最好使用手術薄膜保護切口。

五、切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染，用手術薄膜保護切口。

六、手術中用過的器材要及時擦凈血跡，以減少細菌污染及增殖。接觸過腫瘤及胃腸腔的刀剪等器械，應視為已遭污染，必須與其他器械分開，單獨放臵和處理。

七、手術開始后通向室外的正門不再開啟。手術間的人員應避免不必要的活動，參觀手術人員要與手術區保持30-40cm以上的距離。

八、給手術者擦汗時，術者的頭部應轉向側面并用濕毛巾擦拭；手術間內不得做與本次手術無關的任何活動，如疊單、作敷料等。

九、為縮短手術時間，手術器械和用具應使術者得心應手。

十、術后需臵引流管的病人，引流管的位臵最好從離切口較遠的體壁引出。

十一、術畢縫合切口前，應先用消毒液涂擦切口兩側的皮膚；縫合時須將組織準確地對合，避免遺留死腔，縫線不宜過緊過密。縫合后，再一次用消毒液涂擦切口兩側的皮膚；然后用無菌紗布覆蓋、包裹或用手術敷料貼敷蓋。

手術室十大安全質量目標

一.嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤。

1.建立使用腕帶作為手術病人身份識別標示的制度。

2.手術病人接送程序嚴格遵守手術病人查對制度、交接班制度，提高對手術病人基本信息掌握的準確性。

3.建立與實施手術前確認制度。

4.按照制度與規范，術前由手術醫師在手術部位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。

5.按照《手術患者交接記錄》內容，病區與手術室護士對患者身份與手術名稱核對、術前準備及帶入手術室物品清點等三個部分進行交接核查。

6.按照《手術安全核查單》內容，在麻醉、手術開始實施前，實施暫停程序，由手術者、麻醉師、手術／巡回護士執行最后確認程序后，方可開始實施麻醉、手術。

二、嚴防手術物品遺留體內。

1.建立手術物品清點制度及工作指引。

2.按照手術物品清點記錄單內容，在手術開始前后，器械護士和巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項準確記錄。

3.器械護士應做到在使用各種器械、敷料前、后均檢查其完整性。

4.及時清點并記錄手術中追加的器械、敷料。

5.關閉空腔臟器、關閉切口前、后，器械護士交接時，器械護士和巡回護士共同清點手術器械、敷料，確認數量核對無誤，告之醫師，方可關閉切口。

6.清點手術物品時必須是兩位護士按照相同次序，完全攤開紗布并同時發出聲音，必須使用有X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪切，不得拿出手術間外。

7.如發現器械、敷料數量與術前不符，立即告知醫生，并仔細查找，必要時征求手術醫師意見采取適當措施如借助X光查找，并在《手術清點記錄單》的“備注欄”欄中記錄備案。

三、嚴防病人意外傷發生。

1、防墜床：建立手術病人安全運送工作指引，擇期手術、病情穩定的病人必須由病房護士護送至手術室，急、危、重病人必須有手術醫生、麻醉醫生、護士共同護送；建立病人術前的墜床風險評估指引，不得讓任何手術病人徒步走入手術室間，低風險病人以輪椅運送，中度風險以上病人以車床運送，并確保上好床欄，不得讓有風險的病人獨自留在等候室內；在全身麻醉的誘導期和復蘇期這2個高危期必須保證有人在病人身邊看護。

2、防管道脫落：嚴格遵守《臨床護理技術規范》中的各管道護理原則；建立轉移病人過床、全身麻醉誘導期、復蘇期的三階段管道評估及護理工作指引；對護士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關培訓。

四、嚴防手術患者低體溫。

1、病人進入手術間1小時室溫應調至26—28℃，如非手術特殊需要，整個手術過程室溫應恒定在22—24℃之間。

2、安全、有效使用各種保溫用具，但應避免造成燙傷。

3、設有液體加溫（恒溫）箱，溫度設定為37℃。專人管理，定期清潔。

4、輸入液體應加溫至37一38℃左右方可輸入。新鮮全血和成分血應嚴格掌握溫度，以37℃左右為宜。

5、如非手術特殊需要，沖洗液應加溫至37一38℃后方可供應手術臺上使用。

6、對護士進行術中保暖知識及工具使用的相關培訓。

五、手術體位安全舒適。

1、建立各種手術體位擺放的操作規程及評價標準。

2、正確使用壓瘡風險評估表，根據病人的病情、年齡、營養狀況、手術時間、術中可能出現的各種風險情況對受壓部位的皮膚進行

第五篇：手術室規章制度

手術室

規章管理制度

制度：

1、手術室安全管理制度

2、查對制度

3、交接班制度

4、無菌物品管理制度

5、消毒隔離制度

6、感染手術管理制度

7、手術間管理制度

8、藥品管理制度

9、手術室參觀制度

10、衛生清潔制度 細則：

無菌技術操作規范 各類手術配合及用藥 一次性物品管理細則 病理標本處理細則

貴重及特殊儀器使用管理細則 差錯防范細則 接送患者細則

手術室安全管理制度

一、手術室應24h有護士值班，隨時配合急診手術。

二、手術期間應注意病人的體位，床單平整、干燥，觀察受壓部位皮膚，必要時按摩，防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床，可用約束帶保護，需有人看護。

三、手術室電器設備，如電刀、插燈應定期檢查。手術結束時及時切斷電源。

四、認真執行交接班制度。值班人員巡視各手術間，負責氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全，發現意外情況立即報告有關部門、院部領導。非值班人員勿任意進入手術室。

五、妥善保存標本，及時送檢并記錄。

六、對進修生、實習生嚴格管理，實習護士必須在注冊護士指導下工作。

七、定時檢查接送平車、手術臺等性能，防止零部件、螺絲帽松動或脫落，保證正常運轉。

手 術 室 查 對 制 度

一、接病人查對制度

1、術前一日根據手術通知單，填寫病人登記本，核對病人科室、床號、姓名、性別、住院號，并安排手術間及手術時間。

2、手術當日根據手術時間，值班護士（巡回護士）到病房接病人，與病區責任護士（值班護士）共同核對病人病歷、手鏈等并查看皮膚情況，雙方認可后簽名。

3、護士接病人進入手術間后，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）；查配血報告及術前用藥、藥物過敏試驗結果等。正確無誤等待手術。

二、手術病人查對制度

1、手術前核對無菌包外3M膠帶滅菌標志合格，包內滅菌指示卡合格，手術器械配備齊全。方可進行手術。

2、用藥查對

（1）按醫囑及時用藥。

（2）用藥前三查七對：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。七對：對姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間、有效期。用藥后立即通知麻醉醫師記錄于麻醉記錄單上。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無松動，瓶體有無裂紋，液體有無渾濁、絮狀物等。袋裝液體查包裝袋有無滲漏。

（3）各種用藥后空安瓿暫時保留，經二人核對無誤方可丟棄。

三、送病人查對制度

1、手術結束后，巡回護士與麻醉醫師共同將病人送回病房。

2、手術室護士向病區護士交接靜脈輸液或輸血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認無誤后簽名。

四、輸血查對制度

1、輸血前必須二人共同查對輸血單及病歷，其包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病人血型及交叉配血結果。

2、核對輸血單和血袋號、獻血者血型、血量、采血日期；核對無誤后，可以使用，血袋保留至手術結束后24小時。

3、輸血過程中嚴密觀察病人有無輸血反應。

手術室交接班制度

一、值班人員堅守崗位，負責接應各種手術，各班均要為下一班做好各項準備工作，如藥物、器械、敷料等，詳細交班。

二、在交班過程中，發現問題，及時查問交班者，否則出現問題由接班者負責。

三、若有連臺手術，巡回護士須交班時，交班者必須核對各種藥品、物品、數目、用量，并記錄簽全名。

四、手術完畢，寫好護理記錄。與麻醉醫師共同護送病人回病房，并與病區護士詳細交班，交班內容如下：

1、查看手術留置各種引流管。

2、交清由手術室帶回靜脈滴注液體或血液等治療，注射通道是否通暢。

3、仔細查看病人全身皮膚情況，有無損傷。

4、清點從病房帶出的物品。

無菌物品的管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入。

2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號應與生產企業、經宮企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

4、設備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

5、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

6、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

7、使用時若發生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、設備科。

8、醫院發現不合格產品質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

9、一次性無菌醫療用品使用后，須進行消毒、毀形，進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

10、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

消毒隔離制度

1、醫院工作人員著裝整齊，不得穿工作服進入食堂、圖書館、會議室、行政辦公室及其他公共場所。

2、嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。診療護理處置前后要洗手，執行注射一人一針一管一使用，換藥一人一份一用一消毒，晨間護理濕式掃床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，體溫表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分鐘以上。

3、常規器械消毒滅菌合格率100%，干燥無菌持物鉗及鑷子筒每4小時更換一次，2%戊二醛液浸泡則每周更換二次，疑污染隨時更換，注明更換日期、消毒液名稱和濃度。

4、無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。

5、消毒用碘酊、碘伏、酒精注明濃度并每日更換，消毒瓶應加蓋每周滅菌更換2次，無菌溶液注明開瓶時間及用法。

6、冰箱每周消毒保養1次，做好記錄，物品放置有序，無過期物品。

7、治療室、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與污染物品分開放置，污物與垃圾分開。

8、病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監護室每日空氣消毒二次，每月空氣細菌培養和監測1次。紫外線消毒要有時間登記與強度監測，監測不合格的要及時采取相應措施，超過1000小時或強度低至70uw/cm2時應更換。

9、便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加蓋，消毒液應保持有效濃度并有標牌。

10、厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進行嚴格終末消毒處理，敷料進行焚燒。

11、凡一次性醫療衛生用品使用后，必須嚴格按醫療垃圾分類標準分類，每日包裝密封后貼好標志，集中處置。

12、醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；凡出院、轉院、死亡病人床單應進行有效的終末消毒處理。

13、口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙鉆必須采用高壓蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時以上。

14、連續使用的麻醉機螺旋管、氧氣濕化瓶、呼吸氣囊、呼吸機導管、吸痰器、霧化器等，每日均應用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用畢終末消毒。

15、各種內窺鏡的清洗、消毒要徹底，消毒用2%戊二醛浸泡20分鐘以上，滅菌則應浸泡10小時以上，并定期做細菌培養，接觸乙肝病人的內窺鏡應進行特殊處理。

16、非打印的門診化驗單一律要經臭氧消毒后才能發出。

17、門診應設發熱及腸道傳染病隔離診室，一旦發現或疑有傳染病員應立即就地隔離，按傳染病報告程序上報。

感染手術管理制度

一、特殊感染手術、隔離手術

1、就地手術為原則，采用一次性敷料、器械、針筒為好，門口掛隔離牌。

2、術中的紗布、敷料及其他能燃燒的物品應全部焚燒。

3、器械、針筒、搪瓷盤應浸泡于0.5%過氧乙酸中30分鐘，經2次高壓蒸氣滅菌后再處理，包上應貼有紅色傳染病標志。

4、未使用過物品集中打包，貼上紅色傳染病標志，高壓滅菌后作常規處理。

5、一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內（布類要松散，帶蓋的盒要打開），用甲醛加熱法熏蒸消毒，12.5ml/m3封閉24小時。二、一般感染手術

1、器械、敷料、針筒、手套、引流瓶等均應浸泡消毒后按常規處理。

2、手術間開窗通風，用消毒液擦拭手術床、推車、物體表面、拖地，用紫外線消毒空氣。

手術間管理制度

1、手術間要保持清潔、整齊、無味。

2、物品要放在指定位置，不得隨意亂放。

3、如手術需要使用其它術間物品時，用后應及時歸還。

4、手術床要保持平整、干凈無血跡，術后隨時清潔。

5、保持被套、地面、墻壁及室內各種設施干凈，并每周大清掃一次。

6、手術體位墊用后歸還原處，污染及時清潔。

7、術終由衛生員徹底清掃手術間。

8、定期做手術間空氣培養。

9、感染手術后，手術間按感染手術處理，紫外線照射，并做好登記。

麻醉藥品管理制度

一、購買麻醉藥品須向當地藥品監督管理部門辦理申請手續，經上一級藥品監督管理部門批準，發給《麻醉藥品購用印鑒卡》按照購用限量規定，到指定的麻醉藥品經營單位購買。

二、在采購麻醉藥品時須向麻醉藥品經營單位填送麻醉藥品申購單，麻醉藥品經營單位在供應時必須詳細核對各項印章及數量。供應數量按衛生部規定的麻醉藥品品種范圍及每季購用限量的規定辦理。

三、使用麻醉藥品的醫務人員必須具有醫師以上專業技術職務并經考核能正確使用麻醉藥品，且具有麻醉藥品處方權。

四、麻醉藥品的每張處方注射劑不得超過二日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑不得超過三日常用量，連續使用不得超過七天。麻醉藥品處方應書寫完整，字跡清晰，開處方醫師簽名后加蓋病區章并注明疾病診斷。配方應嚴格核對，審核人、配方人、核對人和發藥人均應簽名，并建立麻醉藥品處方登記專冊。住院病人所開每日用的麻醉藥品，由護理部專人加鎖保管。手術室給予少量麻醉藥品作為基數，由專人加鎖保管。手術中用麻醉藥品憑空安瓿按規定處方實際用量向藥房領取。醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。

五、經醫院臨床科室診斷為惡性腫瘤的患者或確需使用麻醉藥品的危重病人，核發《麻醉藥品專用卡》，患者憑卡按規定開方配藥。

六、麻醉藥品實行“五專”（專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）管理，麻醉藥品處方由藥房加蓋麻醉藥品專用章發給病區，按上述規定使用。處方保存三年備查。對麻醉藥品濫用者，藥房人員有權拒絕發藥，并及時向院領導回報，妥善處理。

七、定期檢查麻醉藥品使用及管理情況，發現問題立即報告、及時處理，必須做到帳物相符。需報損處理的麻醉藥品，經當事人寫明真實、詳細情況，報主管院長批準，完備各種手續后方可處理。

八、藥房每天對麻醉藥品領用情況進行登記、做帳、交接，藥庫保管人員發登記專用卡，每天盤存，盤存數兩人簽名，科室不定期抽查。

手術室參觀制度

1、凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須憑手術參觀牌或醫務科的介紹信，方可進手術室參觀。科主任及手術指導醫師除外。

2、參觀者需遵守手術室的各項規章制度。

3、參觀者須更換手術室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進人，外出時更換外出鞋，穿外出衣。

4、參觀者只得參觀指定的手術，不得任意出入其它手術間。

5、參觀時應遵守無菌原則，距離手術無菌區域33.3cm以上。

6、保持室內清潔、安靜，不準吸煙。

7、參觀后離開手術間前應將參觀用物歸原。

8、凡系直系親屬手術，一律不準參觀。

9、晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴格控制，每臺進修生2人，實習生1人。主管護師、護士長、巡回護士有權管理。

10、除本院及進修人員能上臺手術外，其余（包括國內專家能上臺手術者）人員一律需要醫務科批文，方可進入手術室。

手術室清潔衛生制度

1、每天早上做平面衛生（各手術間、無菌室、有菌器械房、包扎房、消毒間、更衣室等）。

2、每星期六熏手術間及無菌室，其余時間每晚用電子滅菌燈照射1小時。

3、每周刷洗手術間地板1次。

4、手術間每周大掃除1次（包括家具、門窗、無影燈、手術床、抽屜專科柜）。無菌技術操作常規

（一）無菌技術操作原則

1、環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4、無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

（二）準備質量標準

1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、備齊用物。

3、治療盤、無菌持物鉗或鑷，浸泡于消毒溶液內，無菌溶液、無菌包布、無菌容器及物品、無菌手套、彎盤、75%酒精、無菌棉簽。

4、查對無菌物品、滅菌日期及手套號。

5、用物排放有序，符合無菌操作要求。

（三）操作流程質量標準

1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。

2、解開無菌包系帶卷放在包布下邊。

3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內角，注意手不可觸及包布的內面。用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌巾放于治療盤內，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。

4、鋪無菌盤：

單巾鋪盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內面為無菌區，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻一次，以保持無菌。

雙巾鋪盤：雙手捏住無菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開，由遠向近鋪于治療盤上，無菌面向上，放入無菌物品。依上法夾取另一塊無菌巾，由近側向對側覆蓋于治療盤內上，邊緣多余部分反折，不應暴露無菌區。

5、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內面）向上，放在穩妥處，夾取所需物品放入無菌盤內后立即蓋嚴。

6、倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。

7、打開無菌盤上層無菌巾一部分，核對無菌手套袋上所注明的手套號碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手套內袋開口處，另一手捏住手套翻折部分（手套內面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。

8、持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內面及邊緣。

9、開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩妥地將包內物品放入無菌容器中（無菌區域內）。

10、操作完畢，從手套口翻轉向下脫去手套，整理用物。

（四）終末質量標準

1、操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。

2、能口述無菌操作的原則與注意事項。

（五）注意事項

1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。

2、無菌持物鉗取時不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內壁。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及其浸泡消毒容器，應每周清潔消毒二次，并更換消毒溶液及紗布。門診換藥室或使用較多的部門，應每日清潔消毒一次。

3、使用無菌瓶內的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、無菌包內物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發現破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉膠下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

各類手術配合及用藥

1、器械護士的配合 直接配合是指直接參與手術，配合醫師共同完成手術的全過程。直接配合的護士，其工作范圍只限于無菌區內，如傳遞器械、敷料及各種用物等。因此，直接配合的護士被稱為器械護士。因在無菌區內進行工作，必須要刷洗手和手臂、穿無菌手術衣及戴無菌手套，故又稱洗手護士、滅菌護士或手術護士。

(1)器械護士的主要任務和要求： 器械護士的主要任務是準備手術器械，按手術程序向術者、助手直接傳遞器械，密切配合術者、助手共同完成手術。器械護士要做到：①具有高度責任心，對無菌技術有正確的概念。如發現違犯無菌操作要求，應及時糾正；②掌握病人的診斷、術式，充分估計術中可能出現的問題，密切與術者配合，保證手術順利完成；③術前要了解術者的喜好及病情需要，準備特殊器械和用品；④熟悉手術器械的用法、目的及用途，以便準確無誤地配合手術。

(2)器械護士的手術配合

1)手術開始前15～20分鐘洗手、穿無菌手術衣及戴無菌手套，做好器械桌的整理準備工作，檢查各種器械、敷料及其他用物是否完備。根據手術步驟、使用先后把各種器械、敷料等物品分類順序排列。

2)術前、術中縫合傷口時，與巡回護士準確細致地清點器械、紗布、紗墊、縫針等，核實后登記。術畢再自行清點一次，確保無誤，以防遺留在體腔或組織內。

3)手術開始后，按手術常規及術中情況，向術者、助手傳遞器械、紗墊等物。做到主動、敏捷、準確。

4)保持手術野、器械托盤及器械桌的整潔、干燥。器械用后，迅速取回，擦凈血跡。器械及用物按次序排列整齊。用于不潔部位的器械，要區別分放，浸入藥液中或遞給臺下護士處理。防止污染擴散。

5)隨時注意術中的進展情況，若發現大出血、心跳驟停意外時，應沉著果斷及時與巡回護士聯系，盡早備好搶救器械及物品。

6)保留切出的任何組織，需送檢部分用10％福爾馬林固定，術畢寫上病人姓名、病室、日期等并填好送留標本登記簿。

7)術畢協助擦凈傷口及引流管周圍的血跡，包扎傷口及固定好各種引流物。

8)處理術后器械及其他物品。精密、銳利手術器械分別處理，切勿損壞及遺失零件。并對手術間進行清理整頓。

2、巡回護士的配合 指雖不直接參與手術操作的配合，然而被指派在固定的手術間內，與器械護士、術者、助手及麻醉醫師配合，共同完成手術的任務。間接配合護士的工作范圍是在無菌區以外，在病人、手術人員、麻醉醫師及其他人員之間巡回，故稱巡回護士。

(1)巡回護士的職責：巡回護士的主要任務是做好有關手術的準備；全面負責病人出入手術室的安全；與手術組、麻醉人員密切配合，爭取高效、安全地完成手術任務。要求巡回護士做到：

①為病人創造最佳的手術環境及條件，作好護理計劃，進行護理病人；

②確保病人舒適、安全，使病人以平靜的心態接受手術治療，防止意外發生；

③堅持無菌概念，做無菌技術的“監護人”，謹防違反無菌操作行為，及時給予糾正；

④掌握病情、手術名稱、術式，做到心中有數、有計劃、有步驟地主動配合手術組人員及麻醉工作；

⑤熟悉各種手術前病人的準備、術中體位及器械等物品的使用。

(2)手術配合

1)檢查手術間內各種藥物是否齊備，室內固定設備(電源、無影燈、吸引器等)是否完善、安全、適用。根據手術的需要，落實、補充及完善一切物品，調節好室溫及光線。

2)接手術病人(一般術前30分鐘病人被送到手術室)要熱情，以消除病人恐懼、緊張心理。并按手術通知單核對病人姓名、年齡、性別、手術部位、麻醉方式等。詳細清點病房送來的物品(病歷、X線照片、藥物等)是否齊備。驗證病人血型、交叉試驗結果，以做好輸血的準備。

3)檢查病人術前的準備工作，如皮膚清潔剃毛是否合乎要求、義齒、飾物、發夾及貴重物品是否取下，必要時代為補充或保管，給病人包好頭發或戴帽子后，送入手術間。

4)根據麻醉要求安置體位，全麻或神智不清的病人或兒童，應適當約束或專人看護，防墜床。根據手術要求固定體位，病人意識清楚時應給予解釋其體位的目的及重要性，以取得病人合作。給病人舒適、安全護理，防壓傷、跌傷。使用電灼器時，鉛板要放在肌肉豐富的部位，以防灼傷。

5)幫助手術人員穿手術衣，安排各類人員就位，隨時調整燈光，供應洗手護士一切需要用品，保證輸血、輸液的暢通，準確執行醫囑，病情變化時，主動配合搶救工作。及時補充手術間內手術缺少的各種物品。

6)詳細清點、登記手術臺上器械、敷料等數目，分別在術前、術中關閉體腔及手術結束前和洗手護士、手術醫師(第一助手)進行清點、核對，防止遺留體腔或組織內，切口縫合完畢再清點一次。

7)要堅守崗位，不可擅離手術問，隨時供給術中所需物品。密切觀察病情變化，大手術應能充分估計可能發生的意外情況，做好急救準備，及時配合搶救。

8)保持手術間清潔、整齊，監督手術人員無菌技術操作，如有違反，立即糾正。隨時注意手術臺一切情況，以免污染。關心手術人員情況，及時給予解決。

9)手術完畢，協助術者包扎傷口，向護送人員點清病人攜帶物品。整理手術間，補充室內的各類物品，用物歸回原處。進行空氣消毒，切斷電源。

10)手術中途調換巡回護士時，須做到現場詳細交班，包括病人病情、醫囑執行情況，輸液、輸血、用藥等，在登記本上互相簽名，必要時告知手術者。

一次性物品管理制度

1、一次性物品應制定合理的領物計劃，杜絕浪費；貴重器材應上鎖登記；使用時應注意檢查有效期，包裝是否密封，發現過期，包裝紙破損（漏氣）或標準不清楚，一律不準使用。

2、一次性物品不能重復使用，用完的污物應用黃色垃圾袋回收，封口，由指定部門統一回收，登記，進行焚燒或無害化處理，減少環境污染。用過的縫針，刀片，針頭等銳利器械，必須用專門的銳器收集盒，不分離，不浸泡，不毀形，連同收集盒一起處理。

3、凡直接用于傷口內的物品一律經高壓蒸汽滅菌，或環氧乙烷等方法滅菌后才能使用，每種物品獨立包裝，標明型號，名稱和有效期。

4、每月抽檢一次易耗品做細菌培養。

手術室組織病理標本的管理細則

1．固定方法：組織標本是用自封袋存放檢查，能減少存放空間，方便標本的處理。2．固定方式：

2．1 普通標本的固定方式：標本處理方式依標本大小與檢查性質有所不同，一般將切除下來的病理檢查標本放入貼有病人資料標簽的塑膠自封袋內，由器械護士負責確認、固定標本(固定液是10%福爾馬林溶液)，裝入適量固定液后緊密閉合袋口的自封鏈條；巡回護士查對后方再由白天值班護士統一查對后可送檢；標本大小與溶液體積比是1：15以上；勿將標本擠入過小的自封袋內，選擇合適的規格，固定液至少要浸沒標本，以免影響固定效果。若是取下來的病理組織不能及時送檢的話，標本應固定妥當，值班人員各班要交接查對，并且要在標本處理登記本上注明標本和病理單的件數然后簽全名（白班且用藍黑鋼筆或簽字筆登記、簽名，夜班用紅色鋼筆或簽字筆登記、簽名）。

2．2冰凍切片標本處理方法：為手術需要，手術醫生提前一天填寫申請冰凍病理單；病人仍在手術臺上，為快速診斷時，將新鮮未固定的病理組織標本標記好后，巡回護士放入貼有病人資料標簽的塑膠自封袋內，由專人迅速送到病理科，切勿裝固定液；送檢前應在標本處理登記本上填寫送檢物的科室、床號、ID號、病人的姓名和送檢人的姓名。取得冰凍切片結果后用傳真機將其報告單傳送到手術室，手術將由專人接收（一般需約15-30分鐘）。2．3特殊標本檢查的處理：若取下的病理標本不需送檢，需按常規固定好，器械護士和巡回護士簽名，在標本袋外的標簽上注明至少保留7天，以備特殊情況再次需要行病理檢查；值班人員各班要交接查對；固定穩妥后統一放置在一個有蓋子的容器，以防標本丟失。

3、病理申請單和標本處理登記本的管理：病理單和登記本都有專門、固定的地方放置；每例均需病理填寫申請單，病理單由主管醫生在手術結束后填寫，（填寫病人資料務必完整正確，如姓名、年齡、性別、ID號、科室、床號、臨床診斷、病史、其他檢查結果、手術方法、手術發現、術者和連絡電話等。醫生填寫完后放置于方籃子內，由器械護士和巡回護士兩人查對登記后和病理標本一同送檢。

貴重及特殊儀器使用管理細則

1、手術室設器械專柜，分科放置，專人管理，造帳立冊。標簽醒目，擺放有序。每日、周清潔、清點。

2、手術器械包內設器械物品基數卡，便于清點，避免丟失。器械包外注明器械名稱、操作者、日期。

3、如手術需用特殊器械時，器械室護士根據手術通知單或與術者聯系確定器械，負責從器械室拿取器械，清點種類、數量，并設器械基數卡，一起打包消毒使用，術后與洗手護士核對，無誤放回器械室。

4、器械歸位前，檢查器械配件是否齊全，軸節是否靈活，咬合是否緊密，螺絲是否松動，剪、鑿是否銳利等，防止細小零件、螺絲丟失

5、如從庫房領取特殊器械，器械室護士與護士長清點、核對，并記錄簽字。使用后器械室護士將器械交回護士長。

6、器械室護士每日認真清點、核對器械包種類、數量。負責器械的定量、定數、無銹、無血跡、正常使用及器械保養工作。

7、手術前洗手護士與巡回護士認真清點器械，（有器械基數卡按卡清點），關腔前后、手術后再次認真清點。要掌握器械的使用方法，防止人為損害。器械使用后，應徹底清除器械上的污跡、血跡，（需拆開清洗的一定要拆開清洗）然后超聲波酶清洗，上器械油。之后洗手護士與器械室護士共同再次認真清點，進行保養歸位。若器械丟失，責任者承擔。人為因數造成器械損壞的，追究責任者，給與經濟處罰。

8、貴重（精細）器械建立使用登記簿，做好使用登記。保管、消毒時用保護套套住器械前端，防止損壞。不與其它器械混放，以免壓壞。不許火焰消毒。

9、手術器械不外借，確需借用，需護士長同意，并在外借記錄本上簽字，用畢交還后再銷帳。各器械柜、器械室的門及時鎖好，并嚴格交班。

10、器械一旦損壞或丟失，及時報告護士長，以免影響手術。

差錯防范細則

嚴格執行查對制度，嚴防接錯病人和開錯手術部位

巡回護士去病房接病人時，認真核對手術通知單與病歷，包括科室、床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位、過敏史，并仔細詢問病人有無禁食和活動性假牙，皮膚有無感染，術前準備是否充分。病人入手術間后，再次核對。手術前洗手護士、巡回護士、醫生共同核對手術部位。

二、防止異物遺留手術切口和體腔

洗手護士上臺整理后與巡回護士共同清點器械（包括器械上的螺絲，骨科的鉆頭、螺絲等），敷料（包括紗球、紗布、紗條、棉球、花生米等），縫針、線圈、電刀清潔片等、并記錄數目。術中添加的物品立即記錄，以免遺忘。巡回護士要保持手術間的整潔并監視其他人員進手術間勿帶走、帶入紗布，清點的物品統一放置。手術沒結束前，敷料不得拿出手術間。巡回護士要認真填寫護理記錄單，不得涂改。手術結束前與結束后與洗手護士共同清點數目，不得有誤。手術中不得隨意更換人員，接臺手術必須清場后才能準備下臺手術。手術標本的妥善保管和護送

洗手護士在手術臺上妥善保管標本，并做好標記。手術結束后交主刀醫生，貼上標簽，放到指定的位置，每天有專門護士核對并送病理科，與病理科再次核對。術中冰凍標本由巡回護士拿標本袋裝好，貼上標簽，由專人送病理科。并與病理科取得聯系，冰凍出來后及時取回報告單，以防混聽而發生差錯。我科應用了一次性標本袋，分幾種型號，并有專門病理標貼（有科室、姓名、床號、住院號、標本名稱），使用方便，容易核對，也避免了污染。

急診病人搶救中輸液、輸血、用藥的核對問題

手術室急診病人較多，緊急搶救時口頭醫囑必須復誦一遍后執行。用時看清標簽并保留空安瓿，做好記錄，稍后囑醫生補開臨時醫囑。大量輸液輸血巡回護士要與麻醉師兩人核對并檢查質量，同時在血交叉單的背面簽名，所有液體空瓶與血袋手術結束后拿出。平時，要保證搶救藥品齊全，分類放置，標簽效期清晰。

五、防止無菌觀念不嚴而增加手術感染機會

嚴格執行消毒滅菌制度。手術室空氣消毒每天三次并每月做監測，應有獨立的感染手術間。特殊感染手術嚴格按規定處理。無菌物品定人管理，滅菌標簽清楚。一次性物品效期明確，包裝符合要求。手術室護士應有“慎獨”的精神，嚴格執行無菌操作規程，巡回護士應督促所有進入手術室的人員嚴格遵守無菌操作原則、消毒隔離制度以及參觀制度。防止電灼傷

術前檢查高頻電刀功能是否完好，極板粘貼應平坦、位置適當，盡量接近手術部位，應緊貼病人身體上干燥光潔，肌肉豐富處，保證有效接觸面積。病人身上不得有任何金屬飾物，身體也不能與床上金屬接觸。極板與刀頭避免多次重復使用。防止體位擺放不當引起的損傷

正確擺放手術部位，使肢體處于功能位，保護肌肉神經不受損傷，避免壓迫或過度牽拉。截石位大腿外展不>90°，上肢外展<90°。骨骼隆突處要墊以海綿墊，防止受壓。四肢固定松緊適宜，墊以軟墊。手術病人的護送問題

全麻病人未清醒時給予約束，手術人員不得離開手術間。定期檢查和維護平車，安全運輸病人。搬運病人時動作輕巧、規范，防止管道和引流管的脫落，防止病人墜床。術后病人的X片、CT片、手術衣服帶回病房。

接送患者細則

接送患者一律使用交換車;運送途中注意保暖,保護患者的頭部及手足,防止撞傷,墜床;保持輸液管道及各種引流管通暢,防止脫落。

一、接患者

1、手術室護理員使用交換車接送手術患者,應將患者提前30min接到手術室,病情危重的由經治醫生護送.手術科室應在手術室接患者前完成各項術前準備和相關檢查,尤其是術前定位拍片,撤牽引支架等。

2、到手術科室接患者時,要根據手術通知單核對床號,科室,住院號,患者姓名,手術名稱,手術部位,手術時間,及術前醫囑執行情況,并將隨帶的物品,如病例,X線片及特殊用品帶到手術室。

3、患者僅穿病號服,隨身物品如金首飾,手表,現金等貴重物品,義齒等一律不準帶到手術室.若應全麻患者保留義齒,應做交代。

4、患者到手術室后應戴隔離帽;進入手術間后,工作人員應安排患者臥于手術臺上或坐于手術椅上,必要時床旁守護,防止墜床或其他意外發生。

二、送患者

1、普通手術后患者,由手術室護理員和手術醫生送回病房,大手術和全麻術后患者,由手術醫生,麻醉醫生和護理員送回病房;對全麻未清醒,重大手術后呼吸,循環功能不穩定,危重體弱,高齡,嬰幼兒患者實施大手術后,以及其他需要監護的特殊患者,術后均送麻醉恢復室或ICU病房.必要時,手術室護士陪同護送。

2、患者送病房后,麻醉醫生應向手術科室的值班人員詳細交代患者的術中情況,術后(麻醉后)注意事項及輸液等情況。