第一篇：2017年社區衛生服務中心基本公共衛生實施方案

2017年XX社區衛生服務中心 基本公共衛生服務項目實施方案

為進一步推進我轄區基本公共衛生服務項目的順利實施，促進基本公共衛生服務均等化工作深入開展，結合全科醫生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務等工作，不斷改進和完善服務模式，積極采取簽約服務的方式為轄區居民提供基本公共衛生服務。根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》、《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》、《2017年XX基本公共衛生服務項目實施方案》等文件精神，特制定本方案如下：

一、工作目標

繼續扎實推進項目服務工作，結合全科醫生制度建設、分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務等工作，加快完善國家基本公共衛生服務項目實施，更好的貼近群眾，服務群眾，推進基本公共衛生服務向城鄉居民覆蓋。使國家基本公共衛生服務項目公共衛生服務項目得到普及，確保城鄉居民生活質量和健康水平顯著提高。

（一）基本公共衛生服務項目工作目標 1、2017年居民健康檔案建檔人數達到34350人，其中中心建檔人數達到28126人，百園社區衛生服務站建檔人數達到6224人，建檔率、電子健康檔案建檔率應達到80%以上，健康檔案合格率達到100%，健康檔案動態使用率達到60%以上。

居民健康檔案復核升級工作，在9月30日前完成30%重點人群檔案的復核升級，在12月31日前，完成全部重點人群檔案的復核升級。

2、針對各類重點人群，制定相應的健康教育方案。結合各項公共衛生服務，將健康教育融入各項基本公共衛生服務中去。其中中心及百園服務站年度發放宣傳資料14種、播放健康教育音像資料9種，中心年度開展健康教育咨詢活動10次，健康講座中心年度開展12次、百園服務站年度開展6次，健康教育宣傳欄中心年度更新12次（24個版面）、百園服務站更新12次（12個版面）。

3、早孕建冊人數達到258人，早孕建冊率達到60%以上，產前健康管理人數達到474人，產前健康管理率達到85%以上，產后訪視人數達到474人，產后訪視率達到85%以上，孕產婦健康管理人數達到474人，健康管理率≥85%以上。

4、新生兒訪視人數達到474，新生兒訪視率達到85%以上，0-6歲兒童健康管理人數達到3014人，健康管理率達到90%以上，0-6歲兒童系統管理人數達到2847人，系統管理率達到85%以上。5、65歲及以上老年人健康管理人數達到3349人，其中中心健康管理人數達到2742人，百園社區衛生服務站607人，健康管理率達到65%以上，健康體檢表完整率100%。

6、（1）高血壓患者健康管理人數達到3463人，其中中心健康管理人數達到2836人，百園社區衛生服務站健康管理人數達到627人，健康管理率達到40%以上，規范管理人數1732人，其中中心規范管理人數達到1418人，百園社區衛生服務站規范管理人數達到314人，規范管理率達到50%以上，血壓控制率達到40%以上。

（2）糖尿病患者健康管理人數達到1166人，其中中心健康管理人數達到955人，百園站健康管理人數達到211人，健康管理率達35%以上，規范管理人數達到583人，其中中心規范管理人數達到478 人，百園站規范管理人數105人，規范管理率達到50%以上，血糖控制率達35%以上。

（3）減鹽防控高血壓綜合干預項目：高血壓與食鹽攝入量相關因素調查年度達到8588人，其中中心年度調查人數達到7032人，百園站年度調查人數達到1556人，季度不少于年度任務目標的25%；高血壓高危人群低鹽膳食干預每半年達到總人口的2%以上，共計859人，其中中心703人，百園站211人；高血壓患者低鹽膳食季度干預達100%，共計3463人，其中中心2836人，百園站627人；小型餐飲單位年度減鹽指導率達100%。

7、嚴重精神障礙疾病患者管理率達80%以上，管理人數達到155人，規范管理率達50%以上，規范管理人數達到78人，穩定率達30%以上。

8、（1）肺結核患者健康管理服務對報告發現的結核病患者（包括耐多藥患者）管理率達到90%以上，肺結核患者規則服藥率90%以上。

（2）艾滋病預防控制服務，結合健康教育項目，通過發放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育及重點人群宣傳干預。

9、中醫藥健康管理服務年內目標覆蓋人群要達到40%以上。老年人中醫藥健康管理人數達到2061人，其中中心1688人，百園站373人，年度老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率達到90%以上；0-36月齡兒童中醫藥指導人數達到670人。

10、傳染病及突發公共衛生事件報告、及時率達到100%，重點 傳染病及時調查和規范處臵率達到100%。

11、衛生監督協管信息報告率及巡查覆蓋率達100%。

（二）省級地方開展項目 1、15-49歲育齡婦女的年度健康指導率≥30%，健康指導人數3220人。

2、冠心病患者系統管理率≥30%，系統管理人數達到309人，其中中心253人，百園站56人。

3、腦卒中患者系統管理率≥30%，系統管理人數達到232人，其中中心232人，百園站42人。

4、殘疾人康復指導率≥30%，指導人數達到129人。

（三）簽約服務

2017年城市簽約服務覆蓋率30%，簽約人數達到12882人，各類重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，簽約居民滿意度達到80%以上。

二、基本原則

（一）政府主導，充分體現公益性和公平性，按項目方式免費向城鄉居民提供基本公共衛生服務。

（二）統籌城鄉發展，努力縮小城鄉和人群之間的服務差距，推進基本公共衛生服務均等化，實現衛生事業與社會經濟協調發展。

（三）突出重點、分步實施，著眼解決當前迫切需要解決的公共衛生問題，有針對性地實施基本公共衛生服務。

（四）注重質量，提高效率，強化監管，保障城鄉居民充分享有基本公共衛生服務，不斷提高人民群眾健康水平。

三、服務模式 進一步完善服務站、服務團隊及各科室的服務能力，鞏固家庭醫生式簽約服務，要繼續健全由醫生、護士、公共衛生人員等為主的基本公共衛生服務團隊（科室），建立“團隊合作、分片包干、責任到人”的團隊（科室）服務模式，做到“全員進團隊、人人都參與”。

在公共衛生六室的基礎上，根據公共衛生工作實際開展情況，結合中心實際，將中心工作人員分配為三大團隊（詳見《XX社區衛生服務中心公共衛生6室人員一覽表》）：

一是居民健康檔案管理團隊，該團隊配備工作人員6名，負責除婦幼外重點人群的紙質檔案，由各重點人群管理人員負責維護更新；一般人群及高血壓高危人群紙質檔案，由2名檔案管理員負責維護更新；除婦幼外的電子檔案各類信息的錄入及更新，由4名工作人員負責。

二是慢性病患者管理團隊，該團隊配備工作人員21名，負責轄區內11個社區居委會的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、重性精神疾病、結核病、艾滋病患者及殘疾人的健康管理服務工作，包括年度體檢、季度隨訪、低鹽膳食干預、健康指導等相關工作的實際開展及紙質記錄的填寫，并負責為轄區內居民簽訂并提供家庭醫生式服務。

三是婦幼保健服務團隊，該團隊配備工作人員6名，負責轄區內13個社區居委會的孕產婦及0-6歲兒童的健康管理服務、15-49歲育齡婦女健康指導、0-36個月兒童中醫調養服務工作及為婦幼居民建立居民健康檔案工作的實際開展及紙質記錄的填寫，并及時錄入電子檔案。

除以上三個團隊外，從以上團隊中抽調工作人員，兼職負責其他 工作室工作：

1、健康教育工作室，配備兼職人員2名，負責組織人員開健康教育講座、健康教育咨詢活動機更換健康教育宣傳欄、發放宣傳資料等健康宣教工作。

2、衛生監督協管工作室，配備兼職人員3名，負責轄區內生活飲用水衛生、職業衛生咨詢指導、非法行醫和非法采供血信息報告、學校衛生、食品安全信息報告、計劃生育相關信息報告等工作。并做到全年巡查覆蓋率100%。

3、疾病控制工作室相關工作由XX防保站承擔。

從6個科室中抽調工作人員，組建6支以全科醫生為主，全科護士、公衛人員為輔的，具有完善服務能力的家庭醫生簽約服務團隊（詳見《XX社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務實施方案》）。

積極向轄區居民發放基本公共衛生服務居民手冊，實現轄區常住居民（包括流動人口）“一戶一冊”，重點人群“人手一冊”。

在原有電子檔案系統的基礎上，家庭醫生服務團隊通過掌上影像服務終端開展全面隨訪服務，將隨訪服務情況實時上傳至電子檔案協同系統。

四、項目服務內容及規范

各科室、服務站要按照本實施方案，結合工作實際，認真制訂本科室、服務站的年度、季度計劃，并把工作計劃細化到每個月。有計劃、有步驟、有針對性的開展各項工作。

2017年基本公共衛生服務項目：即居民健康檔案管理服務、健康教育服務、孕產婦健康管理服務、0～6歲兒童健康管理服務、預防接種服務、老年人健康管理服務、高血壓和Ⅱ型糖尿病的慢性病患 者健康管理服務及減鹽防控高血壓綜合干預、嚴重精神障礙疾病患者管理服務、肺結核患者健康管理服務和艾滋病預防控制服務、中醫藥健康管理服務、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理服務、衛生計生監督協管服務，以及省級增加項目即轄區常住15－49歲婦女系統管理服務、冠心病患者系統管理服務、腦卒中患者系統管理服務、殘疾人康復指導服務。

各科室、服務站要按《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》要求，以提升服務質量為重點，全面實施國家基本公共衛生服務項目，具體要求如下：

（一）居民健康檔案管理

以0～6歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點，按照“應建盡建”的原則，在居民自愿的基礎上，由慢病患者管理團隊、婦幼保健服務團隊為轄區居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統一、規范的居民健康檔案。健康檔案主要內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄等。根據新的《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》，居民建立健康檔案是指完成健康檔案封面和個人基本信息表內容的詢問和錄入，其中0-6歲兒童不需要詢問、填寫個人基本信息表信息、內容，其基本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表上”。對已經建立健康檔案的居民進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

完善健康檔案電子化管理，規范健康檔案使用和管理。對不符合規范要求的要加以復核完善；對于同一個居民患有多種疾病的，其隨訪服務記錄實現信息整合，避免重復詢問和錄入；要把健康檔案建立、更新和使用融入日常醫療服務中，動態補充和完善，確保電子檔案及時更新，充分發揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用；建立健康檔案定期復核維護制度，對年內未接受服務或無動態更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；逐步實現電子健康檔案信息系統與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接。

1、中心各科室：結合家庭醫生簽約服務工作，做好對公共衛生村級管理員、社區家庭醫生的業務培訓和技術指導；組織好建立居民個人健康檔案和已建檔案的信息更新工作；對服務站填寫和更新的檔案信息認真審核，按照重點人群進行分類管理，集中在健康檔案室存放，對社區服務站需要借閱健康檔案的，健康檔案工作室應建立借閱登記制度，對年內未接受服務或無動態更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；體檢表、隨訪表等公共衛生相關表單應及時放入檔案內，統一保存；各類檢查報告單據及轉診記錄要有秩序的進行分類粘貼；建立和完善轄區服務人口總臺帳，針對重點人群建立公共衛生服務記錄子臺帳，真實反映各項基本公共衛生服務過程。

2、社區服務站：結合家庭醫生簽約服務工作，在自愿和政策引導的原則上，為轄區內居住半年以上的戶籍及非戶籍居民建立統一、規范的居民個人健康檔案，發放健康檔案信息卡。居民健康檔案可以在轄區居民到基層醫療衛生機構接受服務時，由首診醫生負責為其建立居民健康檔案，并填寫相應記錄；也可通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢、簽約服務工作等多種方式，有組織地在居民家中或工作現場為轄區內重點人群建立居民健康檔案，填寫居民健康檔案信息卡并發放給居民；對年內未接受服務或無動態更新記錄的居民健康檔案進行核實更新；已建立的檔案，及時更新維護，并錄入信息系 統，保證資料的完整性和連續性。

中心各科室、服務團隊及服務站結合日常工作，通過門診、入戶、電話等方式，開展居民健康檔案復核升級工作。要在第三季度末，完成30%重點人群檔案的復核升級工作，在第四季度末將全部重點人群檔案復核升級完畢。

（二）健康教育

以健康教育7種內容、5種形式針對《中國公民健康素養-基本知識與技能（2015年版）》等，圍繞重點人群、重點疾病及轄區重點健康問題等內容，向轄區內居民提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務，宣傳普及醫療衛生法規政策，設臵健康教育宣傳欄并定期更新內容，開展健康知識講座（社區衛生服務中心負責所駐地村莊或社區周圍居民的講座任務；衛生服務站負責所服務村莊或社區內居民的講座任務。利用名醫效應，安排本單位名醫或邀請外院專家作為主講人，充分調動居民參與的積極性，完成講座任務）等健康教育活動。

1、中心：及時印刷宣傳資料及宣傳欄內容并發放至各社區服務站；利用節假日、健康主題日、健康體檢、簽約服務活動和重大集體活動期間向轄區內居民有針對性的發放健康教育宣傳資料，可結合專業機構（區保健院、區疾控中心等）宣傳內容；在社區衛生服務中心輸液室、門診大廳等顯要公共場地播放音像資料；結合健康主題日、當地多發病季節在社區、集市等人口流動較大的位臵設立健康咨詢點；結合簽約服務、老年人體檢結果反饋、兒童預防接種留觀、孕產婦保健及居民住院期間等時機開展健康知識講座。

每年向城鄉居民發放健康教育材料，不少于12種，并及時更新補充；播放健康教育音像材料不少于6種。設臵宣傳欄不少于2個，每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內容；至少開展9次公眾健康咨詢活動；舉辦健康教育講座不少于12次。

2、社區服務站：在日常門診、集市、街頭、集體活動等人口密集地發放健康教育宣傳資料；及時到社區衛生服務中心領取宣傳資料和宣傳欄更新內容，按照規范頻次張貼；按照《國家基本公共衛生服務規范》結合簽約服務工作、老年人體檢、慢性病隨訪等工作針對重點人群開展健康教育講座。

每年發放健康教育宣傳資料，不少于12種；按照服務規范開展健康教育健康講座不少于6次；設臵健康教育宣傳欄并定期更新內容，宣傳欄不少于1個，至少每2個月更新一次宣傳欄內容。

以上活動開展要有計劃、有小結，培訓講座要有簽名冊,并留存圖片影像（圖片和影音文件應該顯示拍攝日期）、宣傳材料樣品等佐證資料。每年做好年度健康教育工作的效果評估和總結評價。同時,各單位醫務人員在提供門診醫療、入戶訪視、簽約服務等醫療衛生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育,努力提高健康知識普及率和居民健康素養水平。

（三）孕產婦健康管理

建立區直醫療機構與基層醫療機構孕產婦保健信息上下聯動網絡，實現信息共享，確保孕產婦孕期保健的連續性和完整性。產前保健服務由基層醫療機構和區直醫療機構共同協作完成，原則上產前的五次保健須持《母子健康手冊》在基層醫療機構免費接受保健。有特殊需求的孕產婦須持《母子健康手冊》自愿選擇區直保健機構自費進行保健，并將保健記錄錄入電子檔案系統。同時，各助產機構在農村孕產婦住院分娩補助發放和《出生醫學證明》的簽發時，須要求孕產 婦提供信息完整的孕產婦保健手冊。《母子健康手冊》主要由辦事處計劃生育辦公室負責發放，沒有在計劃生育辦公室發放的可在戶籍所在地的婦女保健工作室補發，并做好發放登記和匯總信息上報；掌握轄區參加孕產檢查育齡婦女和孕產婦人口信息，定期與計生機構進行信息溝通和比對。對已經納入健康管理的孕產婦進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

為轄區內孕產婦發放《母子健康手冊》，開展至少5次孕期保健服務和2次產后訪視。進行一般體格檢查及孕期營養、心理等健康指導，了解產后恢復情況并對產后常見問題進行指導；對高危孕產婦進行早期識別，發現有異常的孕婦，要及時轉至上級醫療衛生機構。出現危急征象的孕婦，要立即轉上級醫療衛生機構，并在兩周內隨訪轉診結果。

婦女保健工作室要在每周五下載由辦事處計劃生育辦公室發送的《母子健康手冊》發放名單，進行核對并補發《母子健康手冊》，及時與服務對象建立服務關系，跟蹤好孕期情況，確保孕產婦保健服務的連續性。

婦女保健工作室：結合辦事處計劃生育辦公室、社區服務站提供的信息對轄區內孕產婦進行保健，對孕13周前孕產婦建立《母子健康手冊》進行首次健康保健，并按規范要求進行系統規范保健及產后訪視；將每次保健服務的信息及檢查結果準確、完整地記錄在《母子健康手冊》和隨訪記錄上，并納入電子健康檔案管理和婦幼信息系統，確保電子檔案信息與保健信息及婦幼信息系統內容一致。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（四）兒童健康管理 為轄區0-6歲兒童發放《母子健康手冊》，開展新生兒訪視及兒童健康系統管理。做好轄區內早產兒的登記（低位早產兒要專案管理）、轉診及信息上報工作。兒童保健室要配合好預防接種的預檢分診工作，合理分流接種兒童，確保兒童保健與預防接種工作的密切配合。對已經納入健康管理的0-6歲兒童進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

新生兒家庭訪視1次，兒童保健1歲以內至少4次，第2年和第3年每年至少2次（分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次）。對新生兒和嬰幼兒進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，進行科學喂養（合理膳食）、生長發育、疾病預防、預防傷害、口腔保健等健康指導。在嬰幼兒6-8、18、30月齡時分別進行血常規檢測，在6、12、24、36月齡時使用行為測聽法分別進行聽力篩查。為4-6歲兒童每年提供1次健康體檢管理服務。

1、兒童保健工作室：通過社區服務站上報的信息完善0—6歲兒童保健臺帳；安排服務站告知符合保健條件的兒童到中心進行保健；保健可和預防接種相結合；保健后應將更新信息及時錄入電子檔案系統；滿7周歲的兒童檔案及時轉入相應人群進行管理。

10-11月份通過轄區為內幼兒園集中體檢，向4-6歲兒童提供每年1次的健康管理管理服務。該工作由婦幼保健工作室負責，慢病患者管理團隊抽調人員配合婦幼保健工作室入園體檢。

2、社區服務站：通過入戶走訪、門診就醫等方式，統計轄區內0—6歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知0—6兒童到婦幼保健工作室進行保健，并配合保健工作人員開展新生兒家庭訪視。

3、百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（五）老年人健康管理

將已掌握的轄區內65歲及以上老年人基本情況，進行登記管理，第一季度通過在各個社區居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的年度體檢和健康危險因素調查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。第二季度將已登記管理但本年度未接受服務的老年人作為重點，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務。第三季度開展集中入社區體檢服務，通過電話提前通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區）開展業務。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。

掌握轄區內65歲及以上老年人基本情況，并登記管理，第一季度通過在各個社區居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進行1次較全面的年度體檢和健康危險因素調查及生活自理能力評估，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少疾病危險因素，有效預防和控制骨質疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進行中醫藥健康管理服務，逐步使老年人享有均等化基本公共衛生服務。第二季度將已登記管理但本年度未接受服務的老年人作為重點，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務。第三季度開展集中入社區體檢服務，通過電話提前 通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進入人口相對集中的居民點（小區）開展業務。第四季度開展入戶服務，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務。對已經納入健康管理的老年人進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。開展年度轄區老年人健康檢查數據的分析，了解影響轄區老年人主要疾病和健康影響因素，從而進一步明確健康教育和行為干預的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務包。

原則上老年人年度健康體檢工作要在上半年基本完成，結合中心實際情況，要求老年人年度體檢工作上半年必須完成60%以上。體檢結束后第二日下午，將體檢結果全部內容向老年人進行反饋。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對納入慢病管理的人員，結合本次體檢完成年度內第一次慢病隨訪服務。

該項日常管理工作由慢病患者管理團隊中的各個社區管理人員各自負責所轄社區，體檢工作從慢病患者管理團隊中抽調人員集中配合開展。

1、慢病患者管理團隊：根據民政部門、社區服務站提供的信息完善轄區內老年人管理臺賬；按照老年人管理規范進行年度體檢工作并進行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。體檢相關表單規范歸檔、錄入電子信息系統并及時反饋體檢結果。

2、社區服務站：通過入戶走訪、門診就醫、健康體檢、簽約服務等機會統計轄區內老年人數量及分布并完善轄區內65歲以上老年人管理臺賬；對尚未建立檔案的老年人進行規范建檔；協助社區服務 中心做好老年人年度體檢并將體檢結果反饋于本人。

（六）慢性病患者健康管理

1、高血壓、Ⅱ型糖尿病患者健康管理

對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

按照轄區人口的發病比例推進隨訪工作，確保高血壓、Ⅱ型糖尿病兩類人群每年接受一次免費健康體檢，并按規范每季度進行一次面對面的隨訪。

隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區慢病管理人員通過上季度預約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務。第二個月份向本季度未隨訪的居民詢問未接受服務的原因，并建議其到中心接受隨訪服務。第三個月份，入戶為本季度未接受隨訪服務的慢病患者提供隨訪服務。

隨訪工作進一步創新，繼續使用鄉醫掌上影像服務終端隨訪服務模式，每季度隨訪時要做到對高血壓及糖尿病患者進行空腹血糖的測量，把隨訪服務情況通過手機隨訪終端上傳至電子檔案系統。隨訪同時，做好高危人群的篩查、評估和生活方式指導。隨訪和管理服務內容按照規范要求實施。對已經納入健康管理的慢性病病患者進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

按照國家高血壓、糖尿病分級診療有關規范要求，加強高血壓、糖尿病患者的個體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫生、以全科醫生（臨床醫生）為核心的責任團隊或家庭醫生團隊承擔，進一步提高患者規范管理 率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。隨訪醫生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現場數據，禁止出現“真服務假記錄”現象；未結合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議。

（1）慢病患者管理團隊：做好35歲以上首診測血壓登記；通過電子檔案查看、審核、落實村級公共衛生管理員的慢性病手機影像終端隨訪服務工作并及時打印、存放隨訪情況；做好慢性病每年1次健康體檢工作；結合服務站提供慢性病患者信息和簽約服務完善轄區的慢性病患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時進行季度隨訪服務工作，并核查現場隨訪記錄真實情況及是否對患者提出合理化、個性化干預指導建議。

（2）社區服務站：通過35周歲首診測血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務篩查本轄區慢性病患者，并完善轄區內慢性病患者管理臺帳；對未建檔的慢性病患者進行規范建檔；通過手機影像終端、日常門診等方式開展慢性病季度隨訪工作，記錄反映患者真實血壓、血糖控制情況的現場數據，未結合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預指導建議；并及時把隨訪服務情況上傳至電子檔案協同系統；配合好年度體檢工作并錄入電子檔案協同系統。

2、減鹽防控高血壓綜合干預項目

在疾病預防控制機構指導下和簽約服務工作開展下，對轄區居民進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查和全人群低鹽膳食干預，對高血壓患者、高危人群和重點人群進行重點干預，配合指導小型餐飲單位落實減鹽措施。

對轄區內高血壓高危人群進行干預指導，干預指導人數不少于 轄區總人口的2%，每半年對高危人群干預指導一次。

對轄區居民實施食鹽攝入量相關因素調查，全年調查人數不少于轄區總人口的20%。每季度調查人數不少于5%。

將轄區內小型餐飲單位年度內全覆蓋進行一次減鹽防控高血壓指導，年度減鹽指導率100%。

（七）嚴重精神障礙疾病患者管理

對轄區嚴重精神障礙疾病患者按照“應管盡管”原則，在患者知情同意的基礎上進行登記管理。同時錄入國家嚴重精神障礙疾病基本數據收集分析系統，努力實現“應管盡管”。主動與區精神病醫院溝通聯系，并配合好區精神病醫院對管理的嚴重精神障礙疾病患者進行每年至少8次的免費隨訪，做好隨訪記錄。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。建立嚴重精神障礙疾病患者監護制度，加強分類干預工作。對已經納入管理的嚴重精神障礙疾病患者進行簽約基本公共衛生服務項目基礎包，并進行相應的簽約服務工作。

1、慢病患者管理團隊：配備接受過嚴重精神障礙疾病患者管理相關培訓的專（兼）職人員，制訂轄區嚴重精神障礙疾病患者管理計劃，完善管理花名冊，在鄉村醫生配合下，按照國家服務規范開展相關健康管理工作，及時將隨訪記錄及各類表格放入健康檔案。

2、社區服務站：對轄區內診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行登記管理，并完善管理臺帳；配合中心各科室專業隨訪人員對在家居住的嚴重精神障礙疾病患者進行每年8次隨訪。

3、百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（八）慢性傳染病健康管理

1、肺結核健康管理服務

主要服務內容一是是開展可疑者推介轉診，尤其是65歲及以上老年人和糖尿病等結核病重點人群主動開展篩查，如發現肺結核可疑癥狀者，推薦其到結核病定點醫療機構進行結核病檢查，1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫；二是接到上級專業機構管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內進行第一次入戶隨訪;三是對患者進行隨訪管理，要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續期或非注射期內每1個月隨訪1次；四是一般情況下，初治肺結核患者的治療療程為6個月，復治肺結核患者為8個月，耐多藥肺結核患者24個月;五是監督其規范服藥，患者服藥日，醫務人員對患者進行直接面視下督導服藥或患者每次服藥要在家屬的面視下進行。

慢病患者管理團隊配有兼職結防專業人員。負責接受登記本鄉鎮結核病人信息，及時把信息發送給結核病患者管理人員，并登記在《結核病患者管理登記本》上。

每年至少組織1次本中心和社區衛生服務站醫生結核病知識培訓，不斷提高項目人員理論水平和工作能力。

將結核病癥狀篩查納入年度體檢和高血壓、糖尿病人隨訪內容，將可疑癥狀者推薦至結防機構就診，并做好記錄。

負責本單位的疫情報告和轉診工作，報告率和轉診率100%；協助開展患者追蹤。定期開展自查，指導門診醫生對發現的結核病和疑似結核病患者登記上報，并轉診到區結核病防治所。

開展定期督導和考核。項目辦要定期對轄區的結核病健康管理率和可疑癥狀者推薦任務完成率進行督導和考核，對發現的問題及時改 進。

項目辦要及時把結核病患者管理人員對結核病人的第一次入戶隨訪單和病人隨訪記錄單記入健康檔案，對不同表格分類存檔。

結核病患者管理人員對肺結核患者的治療進行督導管理。接受確診的結核病患者，并于72小時內完成第一次入戶隨訪，填寫調查表內容，每月完成隨訪記錄表的填寫，并上報至公共衛生項目辦。對健康管理過程中出現的病人中斷服藥、出現不良反應、住院、轉診等情況要及時上報區結防機構，實現信息共享，配合結防機構做出處理。

推薦肺結核可疑癥狀者到區結防機構就診；協助開展患者追蹤。

2、艾滋病病毒感染者和患者管理服務

根據規范要求，重點做好轄區內常住居民，農民工、艾滋病病毒感染者和患者等人群的宣傳干預和管理工作。

健康教育室承擔：

①開展艾滋病防治知識宣傳教育：結合健康教育項目，通過發放宣傳材料、播放影像資料、設臵宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動以及健康知識講座等形式，開展艾滋病防治知識的健康教育。

②開展轄區內重點人群宣傳干預：按照《高危行為干預工作指導方案(試行)》（衛辦疾控發?2005?102號）要求，利用春節、農忙兩次農民工返鄉期間進行健康知識宣傳教育、安全套推廣等行為干預。定期（每月一次）對轄區內流動人口、外出務工人員、外來媳婦進行摸底登記，發放艾防知識宣傳材料。填寫流動人口宣傳干預登記表，并將宣傳干預工作情況匯總，于每月5號前將上月工作情況報區疾控中心艾滋病防治所。

結合衛生監督協管服務工作，開展轄區內娛樂場所、工地務工人 員等重點人群宣傳干預工作，對轄區內娛樂場所、工地務工人員等重點人群進行摸底登記，每月開展宣傳干預工作，填寫《現場干預工作記錄表》，每月匯總填寫《場所干預工作開展情況統計表》，并于每月5號前將上月工作情況報區疾控中心艾滋病防治所。

（1）結核病患者管理人員承擔：

1、開展轄區感染者和病人的隨訪管理：對轄區自愿接受隨訪的艾滋病病毒感染者和患者（不包括艾滋病陽性孕產婦及所生嬰兒）定期隨訪，感染者每年至少2次面對面隨訪，患者每年至少4次面對面隨訪。

2、開展轄區病例治療和監督服藥：對轄區自愿接受其隨訪的患者開展抗病毒治療和隨訪管理，發放抗病毒治療藥物，填報《成人隨訪及用藥表》或《兒童隨訪及用藥表》。每天監督服藥2次，每年至少完成2次面對面隨訪。

（2）百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（九）推進中醫藥健康管理服務

通過向居民提供中醫治未病知識的宣傳與咨詢服務，逐步開展中醫藥預防保健、康復養生、體質辨識、健康評估、健康干預、中醫適宜技術服務等中醫藥治未病服務項目，切實提高人民群眾健康水平。主要服務內容包括每年結合老年人體檢時，一并提供1次中醫藥健康管理服務，內容包括中醫體質辨識和中醫藥保健指導；在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導。

（十）傳染病及突發公共衛生事件報告和處理

及時發現、登記并報告轄區內發現的傳染病病例、疑似病例和突發公共衛生事件，參與現場疫點處理。在疾病預防控制機構和其他專業機構指導下，中心、服務站協助開展傳染病疫情和突發公共衛生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。中心、服務站應規范填寫門診日志、實驗室檢測結果登記本。首診醫生在診療過程中發現傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》或通過電子病歷、電子健康檔案自動抽取符合交換文檔標準的電子傳染病報告卡；如發現或懷疑為突發公共衛生事件時，按要求填寫《突發公共衛生事件相關信息報告卡》。

（十一）衛生計生監督協管

發現或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛生計生綜合監督執法局并協助調查。協助衛生計生綜合監督執法局對城市二次供水和學校供水進行巡查，協助開展飲用水水質抽檢服務，發現異常情況及時向衛生計生綜合監督執法局報告。協助衛生計生綜合監督執法局定期對學校傳染病防控開展巡訪，發現問題隱患及時報告。定期對轄區內非法行醫、非法采供血開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生綜合監督執法局報告。協助衛生計生綜合監督執法局定期對轄區內計劃生育機構計劃生育工作進行巡查，協助對轄區內與計劃生育相關的活動開展巡訪，發現相關信息及時向衛生計生綜合監督執法局報告。

衛生監督協管工作室要建立健全衛生計生綜合監督協管服務有關工作制度，配備兼人員負責衛生計生監督協管服務工作，明確責任分工。要按照國家法律、法規及有關管理規范的要求提供衛生計生綜合監督協管服務，及時做好相關工作記錄，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范。以上巡查報告實行“零報告”制度，次月1號按 時上報上月報表。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（十二）省級增補服務項目 1、15-49歲育齡婦女健康管理服務

結合辦事處計劃生育服務站對轄區15-49歲育齡婦女進行查體的時機、婦保工作及簽約服務，進行每年至少2次的保健和健康指導服務，完善健康指導底冊，及時將健康指導信息存檔和錄入電子檔案系統。

（1）婦女保健工作室：結合育齡婦女查體工作，做好對轄區內15-49歲婦女保健與健康指導服務，包括一般體格檢查、婦科檢查、B超檢查、乙肝表面抗原檢查項目。有工作方案，有服務底冊、檔案等服務記錄，每年不少于2次健康指導及保健咨詢服務。

（2）社區服務站：結合婦女保健工作室育齡婦女健康查體工作，及時通知、告知轄區內15-49歲育齡婦女到轄區中心各科室進行婦女保健和健康指導服務。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

2、冠心病患者系統管理服務

慢病患者管理團隊結合簽約服務工作，做好冠心病患者系統管理，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統一安排進行相應工作開展。

（1）慢病患者管理團隊：做好冠心病患者登記；審核落實村級公共衛生管理員的冠心病患者隨訪工作；結合服務站提供冠心病患者信息完善轄區的冠心病患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時 進行季度隨訪工作。

（2）社區服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區冠心病患者，并完善轄區內冠心病患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務等方式開展冠心病患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統。

3、腦卒中患者系統管理服務

結合簽約服務工作，做好腦卒中患者系統管理，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄；及時進行季度隨訪工作，并把隨訪信息錄入電子檔案系統。對于同一個居民患有多種疾病的，要相互結合好，統一安排進行相應工作開展。

（1）慢病患者管理團隊：做好腦卒中患者登記；審核落實村級公共衛生管理員的腦卒中患者隨訪工作；結合服務站提供腦卒中患者信息完善轄區的腦卒中患者管理臺帳；按照計劃通知社區服務站及時進行季度隨訪工作。

（2）社區服務站：通過日常門診、首次建檔體檢篩查本轄區腦卒中患者，并完善轄區內腦卒中患者管理臺帳；通過入戶走訪、日常門診、簽約服務，等方式開展腦卒中患者季度隨訪工作并填寫隨訪表；及時把隨訪信息錄入電子檔案系統。

4、殘疾人康復指導服務

對殘疾人康復指導與訓練，完善工作制度、執行方案，有工作底冊、檔案等服務記錄，有康復訓練器材，有重度殘疾人居家護理有關資料。及時進行季度隨訪、康復指導工作，并把信息錄入電子檔案系統。

（1）殘疾人康復指導人員：做好轄區內殘疾人的信息登記；審 核落實村級公共衛生管理員對殘疾人康復隨訪服務情況和對重度殘疾人居家護理工作開展情況；結合社區服務站提供殘疾人信息完善轄區內的殘疾人管理臺帳；按照計劃要求殘疾人康復指導人員對殘疾人開展康復隨訪指導服務并通知轄區內殘疾人到中心各科室進行康復訓練。

（2）社區服務站：通過首次建檔體檢篩查本轄區內的殘疾人，并完善轄區內殘疾人管理臺帳；按照計劃對殘疾人開展康復隨訪指導服務并填寫隨訪表；通知轄區內殘疾人到中心進行康復訓練，并按照中心安排對重度殘疾人開展居家護理服務。

百園社區衛生服務站不承擔該項工作的村級任務。

（十三）簽約服務

加快推進和完善家庭醫生簽約服務，通過家庭醫生與居民建立穩固的契約式服務關系，轉變醫學服務模式，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾健康獲得感和對基層醫療衛生機構的信任度，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉，促進基層首診和分級診療制度的建立。

制定年度實施方案，成立領導小組，成立（調整）簽約服務團隊，按照分片管理的方式開展服務，制作統一的《協議書》和簽約家庭登記一覽表，并有工作日志。要求在日常服務工作中，以重點人群服務為重點，在為老年人、慢性病患者、孕產婦、15-49歲育齡婦女、0-6歲兒童等重點人群服務時，通過自愿的原則為其簽訂家庭醫生式服務協議。并通過各類健康教育活動宣傳和門診工作人員介紹，為轄區居民簽訂家庭醫生式服務協議。

該項工作由6支家庭醫生服務團隊工作人員負責。

五、保障措施

（一）加強組織機構建設

為規范國家基本公共衛生服務項目工作，各科室、服務團隊要進一步加強基本公共衛生服務項目工作的領導，進一步規范科室建設，并結合中心及科室實際情況，分片包干，責任到人，全面實施國家基本公共衛生服務項目。成立實施國家基本公共衛生服務項目管理辦公室及績效考核評價小組，負責對各服務團隊、科室、服務站實施國家基本公共衛生服務項目情況的管理和績效考核。

（二）營造輿論宣傳氛圍

項目辦結合健康教育工作室充分利用各種媒體，對我中心實施基本公共衛生服務項目工作進行宣傳。要在各居委會和人員密集場所廣泛張貼橫幅標語，并利用宣傳日衛生下鄉等多種活動進行宣傳。基層醫療衛生機構醫務人員要主動為居民進行國家基本公共衛生服務政策和相關健康知識的宣講，做到家喻戶曉、眾人皆知，努力營造良好的社會輿論氛圍，形成人人參與、共同推進的工作局面，確保項目高效有序實施。

（三）加強業務學習培訓

通過各種途徑加強業務培訓，確保實施國家基本公共衛生服務項目工作工作人員全面、準確地掌握《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》和《國家基本公共衛生服務規范（山東2017年版）》及相關政策，確保各項工作順利、有效實施。

（四）落實經費保障機制

1、明確經費補助標準。基本公共衛生服務項目人均50元經費列入預算安排。項目經費采取季度預撥方式，每季度按照區季度考核后，根據考核結果進行結算服務經費。

2、明確經費使用范圍。基本公共衛生服務經費主要用于基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務所需費用，包括從事基本公共衛生服務等人力成本支出、醫療耗材、健康教育印刷資料、宣傳、重點人群隨訪以及開展基本公共衛生服務必需的其它開支。

3、合理確定承擔公共衛生服務項目的鄉村醫生的工作補助。按照《XX基本公共衛生服務項目任務分解指南》的任務分工，安排相應的基本公共衛生服務任務交由承擔公共衛生服務項目的衛生服務站承擔并根據分工給予合理補償，確保鄉村醫生補助及時、足額領取。基本公共衛生服務補助經費經考核后兌現給鄉村醫生。對于拒絕承擔服務任務的鄉醫，不發放補助經費。村醫可承擔的服務主要有高血壓和糖尿病患者健康管理、老年人和嚴重精神障礙疾病患者管理（不包括實驗室和輔助檢查）、結核病患者健康管理任務和部分居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件報告處理、衛生計生監督協管任務。

（五）落實績效考核制度

參照《XX基本公共衛生服務項目考核標準》、《XX基本公共衛生服務項目績效考核辦法》，制訂《2017年XX社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目考核指標》，每月組織開展績效考核工作，每季度第1、2個月份重點考核各科室、服務站履行公共衛生服務職能、服務質量及社會滿意度等情況，第3個月份，在此基礎上，增加考核服務數量情況。

六、工作要求

進一步提高思想認識，強化組織領導，嚴格落實責任，對于工作 質量不高，影響單位考核成績的科室及個人，將對其以及其科室（團隊）責任人進行問責。同時，將年度考核成績納入科室及個人的年度綜合考核成績。各科室、服務站要切實履行工作職責，明確目標任務，合理安排進度，認真組織實施，努力實現各項目標，確保基本公共衛生服務工作取得實效。

附件：

1、XX社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目任務分解指南

2、XX社區衛生服務中心2017年基本公共衛生服務項目任務參考目標

第二篇：xx社區衛生服務中心基本公共衛生服務實施方案

××社區衛生服務中心基本公共衛生服務

項目工作實施方案

為了全力推進省基本公共衛生服務項目工作，完善我社區基本衛生工作報告制度，積極落實省基本公共衛生服務項目，完善項目機制，狠抓質量管理，進一步落實上級項目文件精神，努力營造項目實施氛圍，根據省基本公共衛生項目實施方案制定本社區項目實施方案如下：

一、完善組織領導，分工負責

成了以中心主任張明成為組長的湖熟社區衛生服務中心基本公共衛生項目領導小組，制定實施方案，分工負責，落實各項工作實施負責人，深入貫徹上級文件精神，抓好重點工作，完善制度管理。

二、開展宣傳發動，營造氛圍

對基本公共衛生項目實施具體內容進行公開公示，利用電子顯示屏、櫥窗等形式進行宣傳，讓群眾了解基本公共衛生項目內容，熟悉我社區基本公共衛生實施開展情況，了解實施動態及工作開展方式等情況。

三、具體實施項目方案

（一）居民健康檔案管理

1、建立健康檔案，依據湖熟街道轄區人口數開展全街道人員的健康檔案的建立，建檔率達到95%以上，完善檔案基本信息，開展定期檢查工作，確保質量。

2、健康檔案維護管理，采取分工負責的方式，依靠衛生團隊分片包干，完善健康檔案內容，力爭檔案的及格率達到90%，健康檔案使用率90%。

（二）、健康教育

1、提供健康教育資料，每年社區衛生服務中心印刷和發放健康教育資料不少于12種，播放音像資料不少于6種。

2、設置健康教育宣傳欄，社區衛生服務中心2個，每月更換1次；社區衛生服務站）1個，每兩個月更換。

3、開展公眾健康咨詢活動服務，每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。

4、舉辦健康知識講座，社區衛生服務中心每月舉辦1次健康知識講座，社區衛生服務站每兩個月舉辦1次健康知識講座。

5、開展個體化健康教育，開展針對性的個體化健康知識和健康技能教育。

（三）、計劃免疫

1、預防接種管理，建證率95%，及時為新生兒及流動兒童建立預防接種證。

2、計劃免疫疫苗接種率95%，一類疫苗及強化疫苗接種均布低于95%.3、及時對疑似預防接種異常反應按規范要求處理和報告。

（四）、兒童保健

1、新生兒訪視率95%，做好資料整理歸檔。

2、兒童健康管理率達到95%，兒童系統管理率達到95%。

3、開展學齡前兒童健康管理，管理率達到90%以上。

（五）、孕產婦健康管理

1、孕早期健康管理，早孕建冊率達到95%。

2、孕中期健康管理，孕晚期健康管理，孕婦健康管理率達到95%。

3、產后訪視率達到95%。

4、產后42天健康檢查率達到100%。

（六）、老年人保健

1、開展生活方式和健康狀況評估，老年人健康管理率90%。

2、體格檢查，每年對轄區內老年人開展免費體檢，體檢率達到95%以上，完善健康檔案。體檢項目應包括醫學檢驗、基本項目等。

（七）慢性病患者健康管理

1、建立健康檔案，每年至少4次面對面隨訪，35歲及以上高血壓患者健康管理率50%、規范管理率80%。2、35歲及以上已管理高血壓患者血壓控制率50%。

3、每年一次對高血壓患者進行一次免費健康體檢。

4、篩查糖尿病患者，做到高危人群每年至少測量一次空腹血糖。

5、對糖尿病患者進行隨訪評估和分類干預，建立健康檔案，至少4次面對面隨訪；35歲及以上2型糖尿病患者健康管理率50%、規范管理率80%。6、35歲及以上已管理2型糖尿病患者血糖控制率50%。

7、對糖尿病人每年一次免費健康體檢，每年4次免費測血糖。

（八）重性精神疾病患者管理

1、轄區內重性精神疾病患者建檔率90%。

2、每年至少隨訪4次，重性精神疾病患者規范管理率60%。

3、對轄區內重性精神疾病患者每年健康體檢1次。

（九）、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理

1、傳染病疫情和突發公共衛生事件風險管理，協助開展傳染病疫情和突發公共衛生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。

2、建立健全傳染病和突發公共衛生事件報告管理制度。門診日志登記率≥85%；門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結果登記本、傳染病報告卡、突發公共衛生事件相關信息報告卡完整率100%，準確率≥100%。

3、法定報告傳染病和突發公共衛生事件及相關信息報告率100%，報告及時率100%。

4、協助專業機構開展流行病學調查、疫點疫區處理、應急接種和預防性服藥。

（十）、衛生監督協管

開展食品安全信息報告，職業衛生咨詢指導，飲用水衛生安全巡查，學校衛生服務，打擊非法行醫和非法采供血行為。

衛生監督協管信息報告率80%。協助開展的飲用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血實施巡查。

四、完善項目數據報告

依據真實可靠的原則完善基本公共衛生項目報告工作，定期核對數據的準確性、完整性、確保及時性，完善報告制度，并有專人收集整理并報告。

××街道社區衛生服務中心 二0一二年元月二十日

第三篇：XX社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目實施方案

XX社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目實

施方案

各中心衛生室：

為深化醫藥衛生體制改革，進一步做好我辦基本公共衛生服務工作，根據山東省衛生廳、山東省財政廳、山東省中醫藥管理局《關于進一步做好國家基本公共衛生服務項目工作的通知》（魯衛婦社發?2013?7號）、《高新區基本公共衛生服務項目實施方案》（濱高新衛發?2014?1號）等文件精神，結合我辦實際，制定本實施方案。

一、工作目標

實施國家確定的基本公共衛生服務項目，對城鄉居民健康問題實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制各種傳染病和慢性疾病，提高廣大居民的生活質量，保障城鄉居民獲得最基本、最有效的公共衛生服務，逐步實現基本公共衛生服務均等化。

二、工作任務及要求

根據高新區衛生辦統一安排部署，總體要求抓規范，2013年基本公共衛生服務項目和內容，即建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、兒童健康管理、孕產婦健康管理、老年人健康管理、高血壓、Ⅱ型糖尿病等慢性病和重性精神病管理、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、中醫藥健康管理、衛生監督協管服務。具體任務及要求如下：

㈠健康檔案。按照《規范》要求，通過免費健康查體、重點人群隨訪服務，及時更新健康檔案，提高檔案的利用率，減少直至杜絕死檔的存在。新建檔案一律采用《規范》的格式內容，凡

與《規范》格式內容等不一致的表單、記錄一律停止使用。對《規范》中新增的服務項目（內容）要通過插入活頁、添加信息等方式補充完善檔案內容；對未按《規范》建立、補充或完善的居民健康檔案，今后工作中均按“不規范檔案”處理，在信息報送時一律不得統計在內，否則視為虛假檔案。要加強項目資料的歸檔整理，特別要加強居民健康檔案、重點人群管理數據底冊、目錄索引的建立，確保數據來源清晰，項目管理規范，檔案查找便捷。在今后檢查或考核中，對不能提供數據底冊的、不能快速查找的檔案，一律視為無效檔案。各項目實施機構在建立和使用檔案的過程中，要做到按規范要求，記錄內容齊全完整、真實準確、基礎內容無缺失，對服務對象的個人隱私及相關信息嚴格保密。

㈡健康教育。基層醫療衛生機構要有具備開展健康教育的場地、設施、設備、并保證設施設備完好，正常使用。要定期舉辦健康教育講座（社區衛生服務中心每月開展一次，中心衛生室、社區衛生服務站每兩個月開展一次）、宣傳欄內宣傳內容每兩個月至少更換一次，社區衛生服務中心每年利用各種健康主題日開展不少于9次健康教育咨詢活動并發放宣傳材料，每個機構每年提供不少于12種健康宣傳印刷資料，每個機構每年播發音像資料不少于6種。各種活動要有完整的健康教育活動記錄和影像等資料。

㈢預防接種。加強人員培訓以及對服務站的管理，提高服務能力，保持免疫規劃疫苗適齡兒童底子清晰。在進行入學入托查驗工作中，要重點加強掌握查驗判斷標準、跟蹤漏種兒童補種進度、補種記錄及時登錄證（卡）等工作。

㈣兒童保健和孕產婦保健。由社區衛生服務中心組織實施。要與兒童預防接種實施有機結合。社區衛生服務中心要設立兒童

保健和孕產婦保健科。科室要與預防接種門診相鄰。0-6歲兒童預防接種前要首先進行兒童保健，做好登記。可同步對符合條件的兒童母親實施孕產婦保健。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。為4-6歲兒童每年提供一次健康管理服務。除新生兒家庭訪視在家中進行外，其余嬰幼兒健康管理均在社區衛生服務中心進行。孕早期健康管理要進行血常規、尿常規、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查。督促孕產婦在孕28～36周、37～40周去有助產資質的醫療衛生機構各進行1次隨訪。社區衛生服務中心、中心衛生室要有轄區內0-6歲兒童及孕產婦動態管理的花名冊，負責預防接種、健康保健等相關信息的傳達。社區衛生服務中心按照《規范》整理好兒童保健、孕產婦保健的相關資料備查。

㈤老年人健康管理服務。相關表單、記錄和體檢項目要與《規范》嚴格一致，對轄區內65歲及以上老年人，每年進行一次免費健康體檢，其中的輔助檢查要符合《規范》要求的“6+1”項目，化驗單、心電圖要存檔，體檢表要認真、完整、真實填寫，做到不漏項、不錯項，血糖、血壓項目更要規范、真實填寫。查體同時對其生活方式、健康狀況進行評估和健康指導，認真填寫老年人生活自理能力評估表。

㈥高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理服務。按照《規范》要求，全年提供4次面對面隨訪，可與患者就診相結合，每年至少進行1次健康體檢，可與隨訪相結合，新建檔案患者按照相應要求的次數隨訪。隨訪表與健康體檢表設計與記錄符合《規范》要求。連續兩次血壓（血糖）控制不滿意有建議轉診記錄。冠心病、腦卒中患者健康管理參照高血壓、糖尿病健康管理規范開展。

㈦重性精神病患者健康管理服務。各單位要盡快提高重性精神病患者的管理率，加強重性精神病患者檔案的規范管理。按《規范》要求對重性精神疾病患者進行隨訪評估、分類干預、體檢，規范填寫《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》及《重性精神疾病患者個人信息補充表》，內進行一次體檢，完善體檢表，保存輔助檢查原始報告。

㈧傳染病及突發公共衛生事件報告和處置。社區衛生服務中心要加強對中心衛生室的監管。傳染病及突發公共衛生事件報告、報告卡填寫等工作按照國家法律法規及有關管理規范執行。網絡直報系統中的報告卡片數與登記傳染病病例數相符，做好相關服務記錄。所有中心衛生室都要配備傳染病及突發公共衛生事件登記本和報告卡。都要有傳染病及突發公共衛生事件傳染病管理制度和報告程序。手足口病防治等傳染病健康教育和兒童管理登記等資料要留存入檔備查。

㈨中醫藥健康管理。每年為轄區內65歲及以上常住居民提供1次中醫藥健康管理服務，按照老年人中醫藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，根據體質判定標準進行體質辨識，并將辨識結果告知服務對象，根據不同體質從情志調攝、飲食調養、起居調攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫藥保健指導。在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進行兒童中醫藥健康指導，向家長提供兒童中醫飲食調養、起居活動指導；在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

㈩衛生監督協管服務。各單位要積極開展衛生監督協管工作，注意發現問題，提高衛生協管信息報告及巡查頻次，并做好

相關工作記錄（《衛生監督協管信息報告登記表》、《衛生監督協管巡查登記表》），記錄完整、內容齊全、書寫規范。

三、保障措施

㈠規范項目組織管理。衛生和計劃生育辦公室負責基本公共衛生服務項目的全面組織管理，具體負責組織協調對項目實施單位進行培訓、督導、考核；各街道社區衛生服務中心的公共衛生科及兒保婦保科負責轄區基本公共衛生服務項目的落實和管理，同時，社區衛生服務中心對一體化管理的中心衛生室要落實技術指導和督導考核的職責；衛生辦相關人員明確分工，負責健康教育、預防接種、傳染病防治、慢性病管理、重性精神病管理、衛生監督協管、兒童保健和孕產婦保7個項目的管理、培訓、考核和督導落實；老年人健康管理由基層醫療機構家庭醫生具體負責。基本公共衛生服務項目實施單位必須人手一冊《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，作為落實項目的理論指導。

㈡嚴格績效考核。結合我辦實際制定我辦考核辦法，定期組織開展項目績效考核。社區衛生服務中心對中心衛生室及相關工作人員每月進行1次督查、考核。督查考核要做到“六有”，即有通知、有記錄、有結果、有結果使用、有社會公開、有整改報告。考核結果與改進服務和經費補助、人員工資相掛鉤。嚴格獎懲，對于考核不合格的基層醫療衛生機構和個人，要扣減相應的補助資金并追究責任人和單位負責人的責任，情節嚴重的取消其提供服務的資格。對違法違紀的單位和個人，要按照有關法律、法規嚴肅處理。

第四篇：某社區衛生服務中心基本公共衛生服務項目工作匯報材料(原創)

社區衛生服務中心

基本公共衛生服務項目工作匯報

今年，我院在縣衛生局及上級主管部門的正確領導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》，認真貫徹落實《****基本公共衛生服務項目實施方案》、《****城鎮居民健康檔案實施方案》、《****社區衛生服務中心片醫負責制工作實施方案》以及縣衛生局各類文件精神，加強內部管理，狠抓基本公共衛生服務項目工作，重點加強建立轄區內城鎮居民健康檔案工作，充分調動全院職工積極性和主功性，取得較好效果，現將我院基本公共衛生服務項目工作總結匯報如下：

一、基本公共衛生服務項目開展落實情況(一)、居民鍵康檔案建立工作

根據《國家基本公共衛生服務規范(2009年版)》、《****城鎮居民健康檔案實施方案》要求，在縣政府和縣衛生局統-部署下，我中心于今年5月份開展了2011年建立城鎮居民健康檔案工作。

一是爭取領導重視，搞好綜合協調。為迅速落實建檔工作，我院積極主動地與鐵路地區辦事處溝通協調，得到地區辦事處的大力支持，使各個片區負責人對用民健康檔案工作十分重視，每個片區都安排居委會專人負責協助建檔工作；

二是加強組織領導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的 順利進行，我院專門成立了由院長任組長的居民健康檔案工作領導小 組，加強整個轄區居民健康檔案工作組織領導，制定了操作性強、切實可行的實施方案。成立專門建檔工作小組，負責具體建擋工作。根據轄區內各居委會小區的分布情況，把轄區分成四大片區，每一片區由專門的工作小組負責。并專門為建檔小組配備了體重秤、血壓計、聽診器、體溫計、皮尺等設備，采取上門入戶的服務方式為居民建立健康檔案； 三是加強人員培訓，強化服務意識。為確保居民健康檔案保質保 量完成，我院對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次 業務培訓，讓每一名工作人員都樹立居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序；

四是加大宣傳力度，提高居民積極性。為提高我轄區居民主功參與建檔的意識，我院采取發放各類宣傳材料、張貼海報、利用社區健康宣傳欄等多種形式相結合，盡量使每名轄區居民了解居民健康檔案工作，以便積極主動配合我院建檔工作小組順利完成居民建擋工作；

鐵路地區城鎮居民初步估計總共有5000戶、10000人次。截止2011年7月底，我院共為轄區城鎮居民建立紙質居民健康檔案2666戶，5028人次，建檔率達53.3%，并安排專人負責居民健康信息微機錄入，目前已經信息化管理的有1577戶，2650人次，微機信息化建檔率達26.5%。紙質居民健康檔案將按有關要求，按片區分開，并以20戶裝入一個檔案盒存放檔案柜，以加強管理。

（二）、老年人健康管理工作

按照上級主管部門的要求，我院開展了老年人健康管理服務項目。-是各結合建立城鎮居民健康檔案對我轄區內65歲及以上老年人進行 登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調 查和一般體格檢查，測血壓、心電圖、B超及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。二是開展老年人健康干預。對已確診的高血壓和Ⅱ型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理，對存在危險因素但未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。

截止2011年7月底，我院共登記管理65歲及以上老年人216人。并按要求分開存放檔案柜。

（三）、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，相關要求，我院在今年開始對我轄區的高血壓、糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高 血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我轄區高血壓、糖尿病等慢性病發病和現狀情況。

1、高血壓患者管程。

一是通過開展3 5歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨坊，每 次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的鍵康體檢(含一般體格檢查，測血壓、心電圖、B超及空腹血糖測試〉。

截止2011年7月底，我院共登記管理高血性患者為55人。并按要求分開存放檔案柜。

2、Ⅱ型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖以及建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者；

二是對確診的Ⅱ型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨 訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理提供健康指導；

三是對已經登記管理的Ⅱ型糖尿病患者進行一次免費健康體檢； 截止2011年7月底，我院共登記管理Ⅱ型糖尿病患者為30人。并按要求分開存放檔案柜。

（四）重性精神病管理工作

一是通過鍵康體檢建立居民健康檔案過程中詢問以及與楊莊精神病院聯合信息共享等方式發現患者；

二是對確診的重性精神病患者進行登記管理，并對在家居住的恢 復期重性精神疾病患者進行隨訪和康復指導。

（五）、健康教育工作 一是嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實市縣衛生局及上級主管部門的各項健康教育項目工作。采取了發放宣傳材料、開展健康教育講座、設置宣傳欄等多種方式，針對老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者等主要健康問題和危險因素開展健康教育宣傳活動；

二是我院專門配備了一名兼職健康教育工作人員，并配了照相 機、投影機及筆記本電腦一臺等相應的鍵康教育設備，專門設置健康教育室。

二、基本公共衛生服務項目工作中存在的困難

（一）居民對社區衛生服務認識存在誤區，對工作人員的信任度有待提高，造成上門入戶和隨訪工作存在一定困難；

（二）上門入戶工作量大，需要大量醫務工作人員，目前我院工作人員相對緊張；

（三）城鎮居民電腦軟件管理系統功能有待進一步提高，目前該系統在信息錄入方面已經有很大的優勢，但系統對后期管理功能的開發還有待進一步完善。

三、下一步工作計劃

（一）加強工作協調力度，繼續加強與地區辦事處的溝通協調，共同努力把建立居民健康檔案工作做好；

（二）加大宣傳力度，認真開展基本公共衛生服務項目工作，通過宣傳——吸引——再宣傳，以逐步改變轄區居民的陳舊觀念，充分發揮居民積極性、主動性、創造性，自愿參與到社區衛生服務工作中來；

(三)、加強專業技術隊伍建設，強化專人管理、專人負責，提高基本公共衛生服務水平；

(四)、配套合理的激勵機制，提高工作人員工作熱情；

（五）、落實各項服務規范、強化各項規章制度，推動基本公共衛生服務項目可持續健康發展。展望未來，基本公共衛生服務項目任重而道遠，但我們堅信，在上級主管部門和各位領導的督促和指導下，我們將以積極創新、開拓進取、與時俱進的精神，不斷的創新思維、創造性地開展工作，為轄區居民的健康保駕護航，為我轄區公共衛生服務探索出一條適合自己可持續發展的道路。

********社區衛生服務中心

2011-8-9 5

第五篇：社區衛生服務中心基本公共衛生服務績效考核方案

民樂縣社區衛生服務中心基本公共衛生

服務績效考核方案

為進一步深化醫藥衛生體制改革，加強對轄區基本公共衛生服務的管理。保證基本公共衛生服務均等化項目實施的公平性及可行性，根據《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》、省、市、區相關文件精神，制定本方案。

一、考核目的

逐步建立和平轄區內基本公共衛生服務工作考核體系，認真履行基本公共衛生服務工作職能，規范服務行為，并指導和督促轄區基本醫療衛生服務站，提高服務質量，充分發揮資金使用效益，促進基本公共衛生服務逐步均等化。

二、考核原則

（一）堅持屬地管理和績效優先的原則。根據基本公共衛生服務項目的有關要求，結合實際，科學合理地制定本地基本公共衛生服務項目考核的具體內容、標準和政策措施，有效地開展考核工作。

（二）堅持客觀、真實、公平、公正的原則。公開考核程序、內容、標準，考核過程要堅持實事求是，考核結果要客觀反映出基本公共衛生服務落實的真實情況。

（三）堅持全面考核與日常管理相結合。建立和完善相關規章制度，加強對各社區衛生服務站的日常管理和補助經費使用監督，通過全面考核促進服務機構服務能力的不斷提高、服務章程不斷規范。

三、考核內容

（一）組織管理 包括組織保障、管理制度、督導考核、落實整 改等情況。

（二）項目執行情況。完成規定的基本公共衛生服務項目的數量和服務質量情況。

（三）項目資金管理。主要包括基本醫療衛生服務機構建立健全項目管理制度，完善日常監督檢查制度，實行項目資金專帳管理，專款專用，帳冊清晰，原始憑證真實，資料符合規定。

（四）項目實施效果。主要包括居民對基本公共衛生服務項目的滿意度和知曉率等。

四、考核對象

社區衛生服務中心承擔基本公共衛生服務項目工作的科室和人員，各社區衛生服務站

五、考核方法

（一）考核采用自查、檢查和抽查相結合的方法進行。在社區衛生服務站自評的基礎上，和平社區衛生服務中心以社區衛生服務站為公共衛生服務項目進行全面考核檢查，并將組織有關人員進行重點抽查復核。

（二）考核采取查閱資料、現場考察、抽查核實、召開居民座談會、問卷調查等方法。

（三）中心各具體業務服務負責人，由院部組織業務考核小組進行考核，結果匯報院部進入當月績效考核。

（四）由項目辦組織醫療、防保、財務人員每季度對下屬社區衛生服務站進行一次考核，考核結果作為下撥村醫勞務補助的依據。

六、考核指標體系

以《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》為標準為依據，結合單位實際，制定中心和下屬服務站考核細則，作為項目質量和數量的考核標準。具體見附件1和附件2。

七、機構職責

（一）社區衛生服務中心：成立組織，制定制度，負責落實清浦區基本公共衛生服務項目考核方案各項指標。根據區衛生局要求組織考核評估，進行內部質量控制，并指導各社區衛生服務站規范開展基本公共衛生服務。

（二）社區衛生服務站：是承擔轄區公共衛生服務工作的基礎，按規定完成基本公共衛生服務項目40%左右基礎性工作。按月進行自查自評，并做好相關資料的收集、整理、歸檔工作。在每月１日前填寫好上一月《基本公共衛生服務月報表》上報民樂社區衛生服務中心。

八、考核結果應用

每季度對下屬各社區衛生服務站的工作完成情況進行一次考核，每年11月份進行一次全面綜合考核。季度考核結果和平時業務執行情況占30%,考核占70%。考核結果實行100分評分制，分別為優秀、合格、基本合格、不合格四個結果。考核成績在95分及以上為優秀，考核成績在80－94分為合格，考核成績在69—79分為基本合格，考核成績在69分以下為不合格，考核結果作為下撥村醫勞務費的依據。

每月對中心內部承擔基本公共衛生服務的職工進行考核，考核結果作為發放40%績效工資的依據。

九、工作要求

（一）健全考核組織。基本公共衛生服務作為基層社區衛生服 務機構的首要任務，中心成立以主要負責人為組長，各中層干部為成員的基本公共衛生服務項目考核領導小組。成立以分管領導為組長的業務指導小組，明確責任，落實到人。

（二）完善考核制度。制定考核辦法和標準，做到公平、公開、科學、規范。及時考核，公布考核結果，限期整改。考核結果作為醫務人員核發績效工資、獎金以及評先評優的依據。

（三）監督資金使用。根據文件要求使用專項資金，嚴禁挪用資金，杜絕不合理開支。及時兌現職工績效工資，建立激勵機制。根據下撥資金進度，確保30%以上的資金用于村醫勞務補助。

（四）嚴肅考核紀律。對在考核中敷衍塞責或弄虛作假的，除責令立即糾正外，按規定追究有關人員責任。

（五）接受社會監督。加強基本公共衛生服務的宣傳，按要求規范開展項目工作，不斷提高群眾對基本公共衛生服務項目的知曉率和滿意度，設立意見箱，召開行風監督員會議，自覺接受社會和群眾的監督。