第一篇：醫療機構申請放射診療許可證應提供資料目錄

醫療機構申請放射診療許可證應提供資料目錄

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1、放射診療許可申請表

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2、《醫療機構執業許可證》副本或《設置醫療機構批準書》

復印件 □

3、大型醫用設備配置許可證明文件復印件

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4、放射診療工作人員名單、放射工作人員證及專業技術職稱資格證書復印件 □

5、放射診療設備與防護用品清單 □

6、放射防護檢測與質量保證設備清單 □

7、質量控制方案及管理組織

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8、本年度放射診療設備及場所放射防護檢測報告復印件 □

9、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件復印件 □

10、放射診療工作場所平面圖及周圍布局圖

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11、安全防護管理組織、制度和放射事件應急處理預案

注：請在提供資料項目前的“□”內劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第二篇：醫療機構申請放射診療許可證校驗資料目錄

醫療機構申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄

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1、河北省放射診療許可校驗申請表

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2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

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4、放射診療專業技術人員相關資質證書 □5、2013年1月份以來放射診療工作場所檢測報告、放射診療設備性能檢測報告復印件

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6、放射診療人員個人劑量監測、職業健康檢查和教育培訓情況

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7、放射診療工作和放射防護管理工作開展情況報告 □

8、放射事件發生與處理情況

注：請在提供資料項目前的“□”內劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第三篇：放射診療許可證校驗應提供資料目錄范文

醫療機構申請放射診療許可證校驗應提供資料目錄

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1、河北省放射診療許可校驗申請表

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2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

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4、放射診療專業技術人員相關資質證書（復印件）

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5、放射診療人員個人劑量監測、職業健康檢查和教育培訓情況

□6、1年內放射診療工作場所檢測報告、放射診療設備性能檢測報告復印件

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7、放射事件發生與處理情況 □

8、衛生許可經辦人授權委托書

注：請在提供資料項目前的“□”內劃“√”，按順序排列裝訂成冊。

第四篇：辦理放射診療許可證各情況目錄

辦理放射診療許可證各情況目錄

提交材料目錄：（新辦）

1、《放射診療許可申請表》

2、《醫療機構執業許可證》正、副本（復印件）或《設置醫療機構批準書》（復印件）；

3、醫療機構《輻射安全許可證》正、副本（復印件）；

4、放射診療工作人員專業技術職務任職資格證書（醫師執業證書復印件）；

5、建設項目竣工衛生驗收認可書（復印件）；

6、涉及大型醫用設備（衛生部管理品目中規定的甲類和乙類）的，還應提供《大型醫用設備配置許可證》（復印件）；

7、法定代表人或負責人的身份證（復印件）；

8、委托申報的，應提交授權委托書、受委托人身份證復印件；

9、其他相關材料。提交材料目錄：（校驗）

1、《放射診療許可校驗申請表》

2、《醫療機構執業許可證》正、副本（復印件）；

3、《放射診療許可證》正、副本（原件及復印件）； 4、1年以內的有關放射診療設備性能與輻射工作場所的檢測報告（復印件）；

5、放射工作人員1年內個人劑量監測結果（復印件）； 6、2年以內放射工作人員職業健康檢查結果（復印件）； 7、2年以內放射工作人員教育培訓記錄（復印件）；

8、放射防護與質量控制管理情況報告；

9、委托申報的，應提交授權委托書、受委托人身份證復印件；

10、放射診療工作人員專業技術職務任職資格證書（醫師執業證書復印件）；

11、其他相關材料。提交材料目錄：（變更）

（1）醫療機構變更醫療機構變更醫療機構名稱、法定代表人（或負責人）、地址（非遷址性）：

1、放射診療許可變更申請表

2、《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；

3、《放射診療許可證》正、副本（原件及復印件）；

4、法定代表人或負責人的身份證（復印件）；

5、委托申報的，應提交授權委托書、受委托人身份證復印件；

6、其他相關材料。

（2）醫療機構地址不變，僅變更放射診療場所、診療設備或診療項目的：

1、放射診療許可變更申請表

2、《醫療機構執業許可證》（副本復印件）；

3、《放射診療許可證》（正、副本原件）；

4、建設項目竣工衛生驗收認可書（復印件）；

5、涉及大型醫用設備（衛生部管理品目中規定的甲類和乙類）的，還應提供《大型醫用設備配置許可證》（復印件）；

6、新增放射診療科目的，還應提供相應的放射診療工作人員專業技術職務任職資格證書（復印件）；

7、減少放射診療儀器設備的，不需提供職業病危害（放射防護）控制效果評價報告，但應提供所減少的儀器設備的處置證明材料；

8、委托申報的，應提交授權委托書、受委托人身份證復印件；

9、其他相關材料。

（3）醫療機構因地址改變而變更放射診療場所的，應分別辦理衛生審查、竣工驗收后，再向衛生行政部門申請辦理新《放射診療許可證》。具體辦理程序見建設項目放射防護衛生審查、建設項目放射防護竣工驗收和《放射診療許可證》新辦部分。提交材料目錄：（補辦）

1、書面補證申請（應有醫療機構法定代表人簽字確認并加蓋公章）；

2、公告遺失并聲明作廢的報紙原件；

3、放射診療許可證正本或副本（正、副本均丟失的應至少提供許可證號）；

4、委托申報的，應提交授權委托書、受委托人身份證復印件；

5、其他相關材料。提交材料目錄：（注銷）

1、放射診療許可注銷申請表（2、法定代表人或負責人的身份證（復印件）；

3、《放射診療許可證》（正、副本原件）；

4、源項、儀器設備的接受（或處置）證明材料；

5、委托申報的，應提交授權委托書、受委托人身份證復印件； 提交材料目錄：（延續）

（一）放射診療許可申請表；

（二）《醫療機構執業許可證》（復印件）或《設置醫療機構批準書》（復印件）；

（三）放射診療工作人員專業技術職務任職資格證書（復印件）；

（四）放射診療設備清單；

（五）《放射工作衛生許可證》或《輻射安全許可證》（復印件）；

（六）本放射診療設備、設施（場所）防護性能檢測報告（復印件）；

（八）大型醫用設備配置許可證明文件（屬于配置許可管理的放射診療設備；復印件）；

（九）如果是《放射診療管理規定》實施后的新建、改建、擴建項目；需提交放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件（復印件）。

第五篇：放射診療許可證申請所需材料清單

1、放射診療許可申請表；

2、《醫療機構執業許可證》或《設置醫療機構批準書》復印件；

3、放射診療專業技術人員一覽表及其任職資格證書復印件；

4、放射診療設備、放射防護與質量控制設備清單；

5、放射機防護性能及放射機房防護設施檢測報告復印件；

6、放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件復印件；

7、大型醫用設備配置許可證明材料復印件；

8、放射防護管理組織和人員名單；

9、安全管理制度、質量保證方案、放射事件應急處理預案；

10、放射工作人員健康檢查和個人劑量檢測證明材料復印件；

11、放射衛生法規及防護知識培訓合格證明復印件；

12、承諾書；

13、代辦人應提交授權委托書和經辦人身份證明復印件；

14、衛生行政部門要求提供的其它有關資料。