第一篇：公共衛生服務慢性病管理

慢性病管理內容介紹

一.首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？

慢性?。ê喎Q：慢?。┦侵敢恍╅L期持續存在，不易治愈的疾病。包括：心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等。慢性病服務對象主要包括：高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。

二.為什么要重視慢病的管理？

1.慢病現狀：每年我國約有600——700萬人死于慢性病，其中心腦血管病者約有200萬人，慢性病死亡率已占總死亡率的80%以上。

2.慢病特點：慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發癥發病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理。

三． 慢性病的規范管理

根據《慢病管理服務規范》，對轄區內18歲及以上高血壓、糖尿病患者進行規范管理。（1）慢病患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓、血糖；建議高危人群每年至少測量一次血壓、血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯系；人群居民健康檔案

建立過程中詢問。

（2）對確診的高血壓患者，村醫生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（3）對確診的2型糖尿?。ǜ呶Ｈ巳汉Y查檢測血糖空腹在7.1mmol以上；餐后2小時或隨機檢測血糖在11.1mmol以上；正在進行藥物治療的患者，只要符合其中任一項均可診斷2型糖尿?。┗颊哌M行登記管理，村醫生每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等健康指導。2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

基本公共衛生服務項目慢性病管理流程圖

四．重性精神疾病患者管理

1.服務對象 ：

轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙等。2.服務內容

（1）建立健康檔案。在將重性精神疾病患者納入管理的時候，除需要由家屬提供來自原承擔治療任務的專業醫療機構的疾病診療相關信息外，還應為患者進行一次全面評估，為其建立居民健康檔案。除個人基本信息外，還包括患者監護人姓名、監護人電話、初次發病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等。

（2）對于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛生、用藥和家庭護理等方面的信息，督導患者服藥，防止復發，及時發現疾病復發或加重的征兆，給予相應處臵或轉診，并進行緊急處理。

（3）重性精神疾病患者每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建

議增加血常規、尿常規、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。

第二篇：公共衛生慢性病管理總結

公共衛生慢性病管理總結

2011年，我在衛生局的正確領導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（2010年版）》認真貫徹落實《來賓市2010年基本公共衛生服務項目工作方案》以及衛生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現將我院公共衛生慢病管理服務項目工作總結匯報如下：

通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發現問題如下：

1.高血壓及糖尿病上報數量與實際數量不符；

2.基本信息填寫不完整；

3.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《2010年基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及區衛生局要求，我院對我社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鄉高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

1、高血壓患者管理規范

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調整藥物或轉診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為219人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

2、2型糖尿病患者管理規范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調整藥物或轉診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年7月，我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為14人。并按要求錄入居民電子

健康檔案系統。

韋艷2011年8月1日

第三篇：2014公共衛生慢性病管理總結

2014年***鄉衛生院 慢性病、老年人管理總結

2014年，我院在市衛生局的正確領導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》認真貫徹落實《**市2011年基本公共衛生服務項目工作方案》以及市衛生局各類文件精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理項目工作，充分調動全院職工的工作積極性和主動性，取得了較好效果，現將我院公共衛生慢病管理服務項目工作匯報如下：

一、通過者幾個月對慢性疾病的管理工作所發現問題如下： 1.基本信息填寫不完整； 2.血壓、血糖控制率低；

4.隨訪效率較差，無接診記錄，血壓及血糖控制不良未有轉診記錄

5血壓血糖篩查率不足；

6.完善高血壓咨詢登記表.健康咨詢登記不全

7、老年人體檢率低

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《2011年基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及市衛生局要求，我院對我鄉居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握我鄉高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。

1、高血壓患者管理規范 一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測血壓；健康體檢測血壓；和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對血壓控制不良者要求其調整藥物或轉診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢（含一般體格檢查和隨機血糖測試）。

截止2011年10，我院共登記管理并提供隨訪高血壓患者為723人，隨訪2892人次。2、2型糖尿病患者管理規范

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖；建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對血糖控制不良者要求其調整藥物或轉診，并對飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢（含一般體格檢查和空腹血糖測試）。

截止2011年10我院共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為127人。

第四篇：慢性病管理服務

慢性病管理服務

來源: 發布時間：2009-11-16 瀏覽次數：8980 服務定義

疾病風險因素管理服務是針對糖尿病、高血壓、高血脂和肥胖癥等生活方式類慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性病）客戶及高危群體，運用科學的管理方法和干預手段，對客戶膳食和運動等日常生活進行健康管理的服務，從而達到延緩疾病發展、預防并發癥、提高客戶生活品質的目的。服務內容

疾病風險因素管理服務以服務合同作為產品載體，服務合同同時附帶客戶服務手冊；產品基本內容主要包含健康檔案，健康評估，運動、膳食的監測及分析，健康處方，個體健康教育、促進及督導，階段評估等項目。

（1）個人健康信息采錄

包括個人基本信息；健康狀況及既往病史；家族病史；飲食習慣；運動情況；行

為習慣；體檢數據。

（2）建立個人電子健康檔案（3）健康評價及疾病危險性預警分析

根據客戶的健康信息及體檢數據，對客戶目前的健康狀況作出首次評價。

（4）提供個性化健康改善總體指導計劃

針對客戶的健康評價結果，為客戶量身定制一個健康改善總體指導計劃，指導客戶如何通過改變生活方式危險因素來達到維護健康的目的。

（5）提供個性化運動指導處方

監測評價客戶每日的總運動量、有效運動量。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的運動指導處方，包括：建議運動量、運動方式、運動時間、運動強度、運動頻度和運動注意事項，并不

斷調整改進對客戶的運動指導處方。

（6）提供個性化膳食指導處方 指導客戶記好膳食日記，根據客戶的膳食日記作膳食評價分析。

根據客戶的具體情況，進一步為客戶量身定制一套個性化的膳食指導處方，包括：一日應該攝入的總能量值、一日三餐的食物比例、三大營養素的比例，并不斷調

整改進對客戶的膳食指導處方。

（7）跟蹤督導

對客戶的健康計劃執行情況進行跟蹤督導,促使客戶養成健康的習慣。

（8）階段健康效果評估

分別在3個月強化期、9個月鞏固期末做2次階段健康效果評估。注：我公司現

階段提供的僅為3個月強化期服務。服務流程

客戶提出需求→購買健康管理服務→健管人員初次拜訪與客戶溝通有關事項→服務實施。

慢病管理是社區一項普通卻離不了的工作，沒有干過的同行都覺得它有些“小兒科”，可是如果從頭到尾徹底做一遍，你就會發現這項工作繁瑣無比，而且經常遭遇居民的不理解。“有的居民直接問我，參加慢病管理有什么好處？你要是給我發雞蛋我就去。”“有一次聽說小區里有位新發的糖尿病患者，我好不容易找到他說明意圖，可患者卻勃然大怒，罵我是在揭他的丑，多管閑事。”不少社區醫生都因此而碰壁。

我認為，要想將慢病管理做出特色和韻味，不能一味趕數量，更不能因為怕影響績效而忽略質量，而是應該一步一個腳印地建好每一份慢病檔案，管理好每一位患者。在多年的慢病管理中，我總結了幾項能夠提高管理效率的小技巧。

發放“體檢票”，提高患者的及時復查率。按時復查，及時掌握病情變化，是提高慢病管理質量的關鍵。我們為每位按時復查的患者發一張“心電圖票”或“血糖票”，居民可憑票在社區衛生服務站免費做心電圖或檢查血糖。體檢票常年有效，隨來隨查，自己用不完可以給家人用。這一措施扭轉了人們認為“復查”就是簡單問診的看法，提高了對高血壓、糖尿病患者的吸引力，復查率也隨之得到提高。

現身說法，提高規則服藥率。開什么藥是醫生的權利，而吃不吃卻完全掌握在患者手里。比如我們小區的個體經營戶老劉，血壓高壓達180，他不但自己不吃藥，還經常“教育”周圍的病友：“人活多大歲數都是老天爺定的，該吃就吃、該喝就喝，喝酒就能治療高血壓，酒的度數越高，降壓效果越好??”結果，剛剛47歲他就得了腦血栓，不但生意做不成了，生活還不能自理。開展健康教育講座的時候，老劉主動站上講臺，痛心疾首地說：“大家千萬別學我，一定要聽從醫生的管理，醫生叫吃什么藥就吃什么藥，讓怎么吃就怎么吃。”可見，有時候“患者說”比“醫生說”更有說服力。

建立“病友俱樂部”，讓患者更加遵從醫囑。隨著就診患者的增多，為了更好地把患者組織起來，我們建立了“社區病友俱樂部”，采取專家講座、播放光盤、病友交流等形式，每月定期組織活動。通過活動不僅增加了患者的保健知識，還加強了醫生與患者之間的聯系，使醫生對患者更為了解，患者對醫生更為信任，把以前單純的醫患關系變成了朋友關系。社區糖尿病患者邢大媽說：“我和社區醫生特別熟，都是‘自己人’，看病再也不用擔心醫生開大處方?！鄙鐓^病友俱樂部的建立，大大密切了醫患關系，讓患者更加遵從醫囑，有效地提高了治療效果。

鼓勵患者參與，提高有效控制率。慢性病多是終身性疾病，在漫長的管理過程中，要想提高管理質量就必須得到患者的理解和配合。我們通過教會患者自己測量血壓、使用鹽勺等知識，把患者拉進來，一起商討治療方案、康復計劃，讓患者直接參加疾病的管理、治療和療效評價?？刂屏孙嬍?、加強了鍛煉，不抽煙了、吃鹽少了，血壓就降下來了，使患者真切地感受到科學就在身邊，在疾病面前自己不再無能為力，從而對戰勝疾病充滿了信心。同時也使患者深切體會到慢病管理的艱辛和愉悅，從而使整個管理過程變得生機勃勃、充滿樂趣。

第五篇：基本公共衛生服務老年人、慢性病服務內容

老、慢、精服務內容

老年人

1、轄區老年人基本情況收集

包括：

1、老年人健康管理情況登記冊（附件3）2、65歲及以上老年人登記表（附件4）

3、老年人健康體檢陽性者登記表（附件5）

4、老年人人口資料統計表（附件6）

5、老年人健康管理統計表（附件7）

表格見《湖北省基本公共衛生服務基層工作手冊》老年人健康管理分冊。如果轄區里所有老年人均錄入到我們的系統中，很多表就可以從系統里導出來。

2、老年人一年一次健康管理服務

體檢內容包括：生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。

輔助檢查內容包括：血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖。

其他體檢表中打*號項目可根據自身實際情況建議老年人檢查。

高血壓、糖尿病

1、患者的發現

通過多種途徑篩查高血壓、糖尿病人

高血壓患者篩查表（慢性病患者健康管理手冊附件17）高血壓、糖尿病患者健康管理情況登記表（可在系統里導出）

2、高血壓、糖尿病人一年四次面對面隨訪。

3、一年一次健康體檢。體檢表上打*號的不做要求。重性精神病

1、重性精神病人排查

包括：

1、重性精神病線索調查登記表（附件4）

2、參加重性精神病管理治療網絡知情同意書（不用手冊上的，用2014年新版的）

3、重性精神病患者個人信息補充表（附件7）

4、重性精神病患者個人信息和隨訪信息補充表（附件9）

5、重性精神病患者失訪（死亡）患者登記表（附件10）

6、重性精神病患者管理登記冊（附件12，系統可導出）

2、重性精神病一年至少4次隨訪。

3、一年一次體檢，輔檢內容包括：血常規、轉氨酶、血糖、心電圖。

所有體檢表沒有*的項目都是必須做的。