第一篇：仙居縣安洲街道2017年家庭醫生簽約服務實施方案

仙居縣安洲街道家庭醫生簽約

服務工作實施方案

為進一步貫徹落實國家和省、市醫藥衛生體制改革精神，加快推進責任醫生簽約服務工作，促進我縣基層首診、分級診療、雙向轉診服務體系的建立，根據《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）、《浙江省人民政府辦公廳關于推進責任醫生簽約服務工作的指導意見》（浙政辦發〔2015〕65號）和《關于推進全科醫生簽約服務的實施意見》（仙政辦發(2015)107號）等文件精神，結合我街道實際，制訂安洲街道推進全科（家庭）醫生簽約服務工作實施方案。

一、工作目標

通過推進安洲街道全科（家庭）醫生簽約服務工作，逐步建立責任醫生與居民之間良好的契約服務關系，使全體居民獲得連續、綜合、便捷、個性化的健康管理服務；促進基層首診、雙向轉診、分級診療就診秩序和縣級公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制的形成，使責任醫生真正成為全鎮居民健康的“守門人”。

到2017年底，基本建立目標明確、制度完善、服務規范、政策配套、機制順暢的家庭醫生簽約服務體系，全街道內城鄉戶籍規范簽約率達到35%，重點人群簽約率鞏固在80%以上、其中有效服務簽約率達到30%。重點人群包括 60 周歲以上老年人，0—6 歲兒童，孕產婦，高血壓、糖尿病等慢性病病人，殘疾人（包括精神殘疾患者），計生失獨家庭，低保及低保邊緣家庭。在基層醫療機構的就診比例達到65%以上；到2020年，全鎮規范簽約服務覆蓋一半人口。

二、工作內容

（一）簽約原則。全科（家庭）醫生簽約服務堅持政府主導、部門協作、社會參與原則；堅持充分告知、自愿簽約原則；堅持全面覆蓋、突出重點原則；堅持規范服務、強化考核原則。

（二）簽約主體。責任醫生簽約服務以全科醫生團隊方式提供，實行“全科醫生團隊+專科醫師團隊”二合一模式，安洲街道社區衛生服務中心的全科醫生（臨床類別或中醫類別）或其他具備簽約服務能力的執業醫師（執業助理醫師）為簽約責任人，配備其他衛技人員等組成全科醫生團隊；專科醫師團隊由縣中醫院、縣精神病院等醫院的副高及以上專家組成加入責任醫師簽約團隊。

（三）簽約對象。簽約對象為我街道常住人口，以慢性病人、老年人、0～6歲兒童、孕產婦、殘疾人等重點人群為主，以家庭為單位，與責任醫生（公共衛生團隊）簽約。

（四）簽約方式。居民選擇社區衛生服務中心責任醫生（公共衛生團隊），簽訂服務協議，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等。每位居民同期只能選擇1名全科醫生（公共衛生服務團隊）。簽約周期為1年，期滿后需續約或另選服務團隊的應在規定時間內辦妥相關手續。

（五）服務內容。社區衛生服務中心的簽約服務內容包括基本醫療服務、基本公共衛生服務、個性化健康管理服務。

1.基本醫療服務

（1）加強對簽約服務對象常見病、慢性病的診治。實行門診預約服務制度，方便就醫。

（2）及時處置簽約服務對象發生的健康救助事宜。

（3）幫助簽約服務對象選擇適宜的就醫路徑。根據病情需要，為簽約服務對象提供轉診服務，幫助預約上級醫院專家診療。（4）提供一對一的健康問題咨詢。

（5）協助醫保部門與患者，優化使用家庭醫療費用，當好基本醫療保險“經濟人”。2.基本公共衛生服務

（1）為簽約服務對象建立規范的電子健康檔案，并實行動態管理，及時更新補充相關信息。

（2）開展健康教育。采取講座、健康咨詢、發放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳和衛生科學指導。

（3）糖尿病患者提供每年一次健康體檢，四次血糖免費監測及面對面隨訪服務。高血壓患者提供一年一次的免費健康體檢，不限次數免費測量血壓，一次按排一次面對面的專家咨詢和健康評估、用藥指導咨詢。

3.個性化健康管理服務

（1）責任醫生可根據簽約對象的需要和申請，提供非約定的健康管理服務，開展與疾病相關的家庭出診、家庭病床、家庭護理、康復指導等服務，并按規定收取費用。

（2）為簽約人群提供每年一次的B超檢查，檢查內容女性提供：子宮、雙側輸卵管；男性居民為：前列腺、雙腎、輸尿管；孕產婦提供一次免費的產科B超檢查。

三、簽約服務對象享受的醫保報銷政策

1、簽約居民在安洲街道社區衛生服務中心，就診免收一般診療費；

2、對病情穩定依從性較好的慢性病簽約患者，可酌情延長單項配藥量，單項配藥量最多不超過3個月的用量；

3、簽約居民在安洲街道社區衛生服務中心，普通門診居民醫保報銷比例上調10個百分點（不含中醫藥）,由原50%上調至60%；由安洲街道社區衛生服務中心首診轉診到上級醫院的按基本醫療保險的規定結算。

四、服務費用

簽約醫生為簽約對象提供約定的基本醫療和基本公共衛生服務，按年度收取服務費。責任醫生簽約服務費為每人每年30元。城鄉低保戶、特困殘疾人、五保戶以及蘭政辦發〔2007〕84號文件規定的重點優撫對象等簽約對象的個人承擔部分由市財政補助。

五、工作進度安排

（一）宣傳動員階段（2016年12月 1日— 5 日）：召開全街道簽約服務會議，重點強調簽約服務的意義、目標和任務，落實各村工作任務，制訂實施方案，開展相關工作人員的業務培訓，配合安洲社區衛生服務中心開展多形式的宣傳動員，為簽約服務營造工作氛圍及做好各項前期準備工作。

（二）組織實施階段（2016年12月 6日-30日）：由各村二委負責牽頭，安洲街道社區衛生服務中心負責簽訂服務合同，發放個性化簽約服務卡，匯總相關數據，建立健康檔案，輸入健康檔案系統。

（三）簽約服務實施階段：2017年1月1日至12月31日

（四）簽約服務效果評估階段：2017年12月對簽約服務情況進行效果評估，提出下年度改進措施。

六、保障機制

（一）組織保障

成立安洲街道簽約服務領導小組，負責簽約服務工作組織協調，宣傳動員，確保順利完成簽約服務目標任務。小組成員名單為： 組 長：王志敏

副組長：婁小虎 李玉萍

成 員：張梅芳、吳海燕、阮莉雯、曹飛萍、徐懿朋、徐能能、張文廣、張健智、張淑萍、張金靈，20個村書記、主任；下設家庭醫生簽約服務辦公室，徐能能任辦公室主任。

（二）建立部門協調機制

建立街道相關部門、各行政村、共同推進的工作協調機制。街道辦事處做好轄區內的簽約服務的組織、宣傳、動員等工作，安洲街道社區衛生服務中心負責簽約業務指導，承擔基層首診、雙向轉診及基本公共衛生服務等；民政、殘聯等部門分別負責對殘疾、伍保、低保等優撫對象的責任醫生簽約服務相關政策落實；各行政村負責本村簽約服務的宣傳動員和組織，確保我街道服務對象簽約率達到35%以上。

（三）構建順暢的轉診通道

安洲街道社區衛生服務中心負責制訂責任醫生簽約患者轉診流程，建立轉診綠色通道，規范轉診。

（四）加強衛生隊伍建設

加快以全科醫生為重點的簽約隊伍建設，著力提升全科醫生數量和質量。逐年培訓區域內家庭醫生（公共衛生團隊），以現代醫學技術發展中的新知識和新技能為主要內容，開展全科醫生經常性、針對性和實用性的繼續教育，強化健康管理、心理咨詢、康復治療、醫學營養等重點領域的知識技能培訓。

（五）做好宣傳動員工作

廣泛宣傳全科醫生簽約服務工作，編制印發宣傳折頁，利用大眾媒體，通過電視、廣播、報紙、手機APP、微信、各村（社區）宣傳窗、黑板報以及掛橫幅等形式宣傳全科醫生簽約服務的意義，營造工作氛圍。

仙居縣安洲街道辦事處 2016年12月4日

第二篇：家庭醫生簽約服務實施方案

封丘縣人民醫院

家庭醫生簽約式服務工作實施方案

為了認真落實分級診療工作，建立“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分診、上下聯動”的有序就醫新格局，逐步實現全縣醫療資源的高效利用，根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》和《河南省人民政府辦公廳關于推進分級診療制度建設的實施意見》及《封丘縣人民政府辦公室關于推進分級診療制度建設的實施意見》加快建設和實施分級診療制度，穩步推進居民或家庭與醫師團隊簽約服務模式順利開展，結合我院實際情況，特制定家庭醫生簽約服務實施方案。

一、目的和意義

以促進居民健康為核心，以實施健康管理為目標，以簽約履約為抓手，實施家庭醫生簽約式服務模式，為建立梯度有序、上下互動、運行高效的醫療衛生服務體系奠定基礎。

二、組織領導：

簽約服務領導小組： 組長：郭宗仁

成員：喬希強

邊淑芳

魏明俊

韓樂松

王

洋

陳紅英 簽約服務專家組： 組長：郭宗仁 成員：崔瑞華

景德全

萬陰國

馬普紅

賈玉玲

李同星

丁連玉

陳秀民

張景州

馮建志

趙永賢

陳守亮

董玉婉

李四琳

劉運鵬

王彥兵

金鐘紅

柴淑琴

楊俊玲

董艷榮

何寶紅

朱文杰

喬希艷

曹

艷

高寶軍

劉中鋒

王尚凱

三、工作原則

（一）以維護居民健康為核心。堅持以人為本，對服務居民及家庭進行健康管理，循序漸進。首先以慢病患者、孕產婦、0-6歲兒童、老年人等人群為重點簽約服務對象，逐步推開，實現每個居民與家庭醫生的責任簽約關系，形成家庭健康的良性互動。

（二）以規范服務形式為重點。在服務人群相對固定的基礎上，按需提供服務。主要通過預約服務、主動服務和上門服務的形式，規范家庭醫生簽約的服務內容和流程。

（三）以相互信任支持為基礎。做好家庭醫生的服務資質認定，提高服務水平，保護居民隱私，逐步樹立家庭醫生責任感和居民的信任感。

（四）以信息管理平臺為支撐。以居民健康檔案為基礎，結合區域信息系統，全面掌握簽約對象的健康綜合信息，實施動態更新管理，通過有效數據的即時更新，實現協調、反饋、預警、預約等功能，為開展高效的健康管理提供信息支撐。

四、工作目標

通過家庭醫生簽約式服務模式的推廣，根本轉變社區衛生服務工作模式，形成家庭醫生與簽約家庭長期、穩定、連續、可及的契約服務關系。通過與網格內家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續、綜合的健康管理和轉診服務。為居民制定健康管理服務計劃，實施個性化健康干預和指導，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2016年以本轄區內及對口支援鄉鎮為重點人群數30%為簽約服務基數，今后逐年增加。

五、服務內容

家庭醫生以健康檔案為基礎，以提供公共衛生服務為重點，兼顧適宜進門入戶的基本醫療服務，主要內容包括：

1、開展社區衛生調查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。

2、做好居民健康管理。與居民簽定服務協議，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，實行動態管理的監測，對老人、慢病患者等重點人群定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。

3、規范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規范的要求，制定治療管理方案，定期進行訪視，提供規范服藥指導和健康生活行為指導。

4、提供上門服務。開設家庭病床，負責家庭病床的管理和診療、護理服務；為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復指導和健康咨詢服務；在工作時間內根據診療規范提供出診服務，對確實行動不便人員根據需求代購藥品。

5、協助做好傳染病管理。對轄區內傳染病患者進行管理，指導居民進行必要的消毒隔離。

6、做好婦幼保健工作。根據服務規范要求，為孕產婦提供保健指導和產后訪視，為婦女提供保健咨詢指導；做好兒童計劃免疫管理；為育齡婦女提供計劃生育技術咨詢及指導。

7、開展健康教育。采取講課、互動、健康咨詢、發放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養養生指導，不斷提高居民健康素養。

8、幫助居民選擇適宜的就醫路徑，預約上級醫院診療服務和轉診服務。

六、保障措施

（一）加強組織領導。家庭醫生簽約式服務工作是落實醫改的重要內容之一，是深化社區衛生服務綜合改革的重要舉措，我院成立家庭醫生簽約式服務工作領導小組，由業務院長郭宗仁擔任組長，相關部門和職能科室參與，做到職責明確，落實責任，協調解決家庭醫生簽約式服務推進工作中出現各種問題。協同各鄉鎮衛生院及衛生室成立相應的工作小組，將此項工作作為當前及今后較長一段時間深化社區衛生服務綜合改革的重要內容來抓。

（二）完善協作機制。在工作中積極探索適應家庭醫生簽約式工作開展的新型管理機制，建立健全家庭醫生服務團隊工作運行機制和簽約服務考核機制，將家庭醫生簽約式服務工作納入績效考核及獎勵性績效工資分配辦法中。

（三）經費保障。

我院將家庭醫生簽約式服務納入基本公共衛生考核范圍，同時積極探索建立包括簽約對象數量、滿意度、基本公共衛生服務質量等多指標的量效評估體系。

封丘縣人民醫院 2016年10月24日

第三篇：2018家庭醫生簽約服務工作實施方案

溫泉鄉衛生院

家庭醫生簽約服務工作實施方案

為推進我鄉家庭醫生簽約服務工作，轉變基層醫療衛生機構服務模式，促進基層首診、分級診療格局的形成，促進基本公共衛生服務項目和各項醫改工作的全面落實，不斷提升我鄉居民的健康保障水平，增強人民群眾獲得感。根據上級相關文件要求，結合我鄉實際情況，制訂本實施方案。

一、工作目標

（一）簽約覆蓋率：2018年，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；力爭形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

二、基本原則

堅持“五個結合”，即自愿簽約與政策引導相結合；門診簽約與上門簽約相結合；基礎服務與個性化服務相結合；村醫服務與團隊服務相結合；區域劃分與有序競爭相結合。

三、主要內容

(一)簽約對象。簽約服務面向全體居民，重點對象為65歲以上老年人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風等）患者、學齡前兒童、孕產婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育特殊家庭成員。

（二）簽約主體。我衛生院成立6個庭醫生服務團對，以家每個團隊由1名鄉鎮衛生院全科醫生或執業醫師、1名護士、1名公共衛生管理人員組成，具備能力的鄉村醫生可吸收進服務團隊，協助家庭醫生團隊開展簽約服務工作。

（三）服務內容

1、基本醫療服務。家庭醫生為簽約居民提供常見病、多發病的診療服務。家庭醫生團隊要主動完善服務模式，可根據協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、等各種形式的服務。

2、提供規范的轉診服務。家庭醫生在提供基本醫療服務過程中如遇有疑難、危急重癥或受基層醫療衛生機構條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，要按照分級診療的原則，及時聯系上級醫療機構提供轉診和住院服務，履行轉診手續，規范轉診服務。上級醫療機構應為每個家庭醫生預留部分專家號和床位，并建立綠色轉診通道，方便簽約居民優先就診和住院。

4、健康管理服務。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個性化健康管理服務。

健康人群：以普及健康素養促進行動為抓手，以預防疾病為目標，開展健康評價。免費提供健康指導、健康咨詢、定期發放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續性健康管理服務。重點人群：在實行基本公共衛生服務規范化管理的同時，可根據簽約居民的健康需求提供個性化延伸醫療保健服務。

特殊人群：對長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實行重點管理，根據需求提供上門隨訪、康復指導和及時便捷的醫療保健服務。

5、個性化服務

根據協議，家庭醫生團隊可為簽約居民提供上門服務。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。

（一）簽約方式。家庭醫生應根據轄區居民意向和自身服務能力，在自愿的前提下，合理引導居民進行簽約，采取門診簽約和上門簽約相結合的方式進行。

（二）簽約周期。家庭醫生簽約服務原則上一年一簽，期滿后居民可選擇續約或解約，也可另選其他服務團隊簽約。

五、保障措施

（一）加強組織領導。我院也成立了相應的領導小組，明確專人負責，成立專門的辦事機構。要設立分級診療辦公室，負責家庭醫生簽約服務轉診病人的對接和分診工作。

（二）強化考核評估。衛生院負責建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民簽約服務考核評價指標體系，定期組織對家庭醫生團隊開展評價考核，考核結果與家庭醫生簽約服務團隊績效收入分配掛鉤。

（三）加強宣傳引導。我院利用宣傳資料、健康信息宣傳欄、微信等宣傳平臺，加大對家庭醫生簽約服務的宣傳力度，重點宣傳簽約服務便民、惠民、利民的特點，提高廣大群眾參與家庭醫生簽約的積極性。為家庭醫生簽約服務工作的順利推進營造良好的輿論氛圍。

交口縣醫療集團溫泉鄉衛生院

2018年1月12日

第四篇：2018年家庭醫生簽約服務實施方案

2018年家庭醫生簽約服務實施方案

為進一步深化醫改，轉變醫療衛生服務模式和服務理念，構建新型和諧醫患關系，充分發揮社區衛生服務中心及村衛生室“健康守門人”作用，根據上級有關文件精神，結合我中心實際，制定本方案。

一、總體目標

通過開展家庭醫生簽約服務，推動村級衛生服務向健康管理轉型，逐步在農村地區建立起既能守健康、又能守費用的雙重守門人新制度；引導鄉村醫生提升業務素質，努力建立村級首診、分級診療的服務新模式。

二、基本原則(一)堅持公益性質

基本醫療和基本公共衛生服務是政府為居民提供公共服務的重要內容，要牢固樹立便民、利民和惠民意識，始終堅持公益性質。

(二)堅持防治結合

以健康管理、綜合服務為導向，努力提高基層醫療衛生服務能力，促進醫療和預防的有效融合，讓居民享有方便、快捷、有效、安全的基本醫療和公共衛生服務。

(三)堅持自愿簽約

廣泛宣傳發動，充分告知簽約服務具體內容及惠民政策。在充分了解簽約服務內涵的前提下，居民自主選擇家庭醫生，簽訂服務協議，享受約定服務。

(四)堅持循序漸進

重點人群優先覆蓋、優先簽約、優先服務。在完成試點的基礎上總結經驗，完善方案，穩步推進，務求實效。

三、簽約主體

由有資質臨床醫師一名與兩名公衛人員組建家庭醫生團隊，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病人和精神病患者等為重點簽約對象，開展簽約服務。鄉鎮衛生院和健康管理團隊協助并提供技術支撐。

四、工作任務

（一）明確簽約服務對象

家庭醫生簽約服務面向全鄉常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務人群可分為三類：

1.重點人群，主要指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。

2.特殊人群，主要指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、下崗失業人員、優撫對象等。

3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。(二)統一簽約服務模式

在居民自覺自愿的基礎上，各基層醫療機構可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方式與居民簽約。

1、統一簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協議書為標志，應在每年第四季度簽訂次年的家庭醫生簽約服務，辦妥相關手續。

2、統一簽約方式。

1、服務團隊以簽約醫生為代表，與居民簽訂服務協議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為依據，代表全家簽約。

2、簽約服務人數與簽約家庭醫生配比原則上不超過1500：1。簽約有效期為1年。

3、統一服務約定。簽約有效期內，居民可根據實際情況，向簽約基層醫療機構提出解約或變更簽約家庭醫生或醫療機構申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續約。簽約雙方確定應承擔的責任、權利、義務及其他有關事項等。

五、服務內容

圍繞基本醫療服務、基本公共衛生服務和個性化服務，制定以下服務組合：

(一)基本服務(免費)本組合重點：為簽約家庭成員提供國家規定的基本公共衛生服務，為發生疾病的簽約家庭成員提供分級診療服務，參加城鄉居民基本醫保的家庭享受優惠結報政策，主要內容包括：

1、為簽約家庭建立電子家庭健康檔案及家庭成員個人健康檔案。

2、為簽約家庭提供免費醫療衛生咨詢，預約檢查，每年發放不少于4期健康教育資料。

3、為高血壓、糖尿病、精神病患者、老年人提供規范化的基本公共衛生服務。

4、為家庭成員中準備懷孕婦女、孕產婦進行孕前指導、住院分娩指導、產后訪視，指導其到所在地衛生院進行早孕建卡、產前定期檢查及產后42天檢查。

5、對新生兒進行訪視，指導0-6歲兒童到所在地衛生院進行預防接種、定期體檢、口腔保健等。

6.提供分級診療服務：簽約家庭成員患病后，先由簽約團隊中的鄉村醫生對發生的疾病進行初步診斷及治療，如不能有效處理，鄉村醫生將為患者聯系簽約團隊中的社區衛生服務中心臨床醫生協助將患者轉至社區衛生服務中心進行診治，如病情較為嚴重，簽約團隊臨床醫生將協助患者通過綠色通道(市內二級醫院設立轉診接待處或分級診療辦公室)轉至二級醫院，安排專家進行確診并治療。

本組合重點為簽約家庭成員提供全程動態健康管理，主要包括：

1、享受基本服務組合所有服務內容。

2、每年為簽約家庭成員(限2人)進行1次健康體檢，項目包括：一般體格檢查、血常規、尿常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖、胸透和腹部B超(肝膽胰脾雙腎)。

五、簽約方式

(一)簽約對象以戶為單位，家庭成員憑戶口薄或居住證，與自主選擇的家庭醫生團隊簽訂服務協議，原則上每戶家庭只能與一個家庭醫生團隊簽約，每個家庭醫生團隊簽約家庭以不超過1500戶為宜。

(二)按照區衛生和計劃生育局統一制定簽約服務協議書簽訂協議，明確具體服務項目、收費標準及補償政策。

(三)簽約期限以年為單位，首次簽約自簽約之日起至次年的12月31日為一個服務周期，此后以每年1月1日至12月31日為一個周期。協議到期簽約家庭可以續約、終止或另選簽約醫生。

(四)簽約期內，若乙方未履行約定服務承諾，甲方要求退約的，需經雙方簽字確認終止服務協議。

(五)協議一式兩份，家庭醫生團隊和簽約家庭各執一份。

崇文街道社區衛生服務中心

2018-03-06

第五篇：社區家庭醫生簽約服務實施方案

家庭醫生簽約服務實施方案

根據安徽省衛計委、物價局《關于印發安徽省鄉村醫生簽約服務試點工作指導方案的通知》（衛基層秘【2015】209號）文件精神，按照界首市衛計委《關于在全市鄉村醫療機構開展個性化簽約服務試點工作的通知》衛醫（2015）174號文件精神，結合我鎮實際情況，制定本方案。

一、工作目標

通過簽約服務，促進新農合資金規范管理；提高基本公共衛生服務項目實施 質量，重點人群健康指標進一步改善；提升村衛生室服務能力；調動簽約服務對象積極性，提高群眾健康意識；引導簽約對象主動配合服務，引導群眾在基層首診；充分發揮鄉村醫生的優勢和特點，創新農村衛生醫療機構服務模式，強化農村基本公共衛生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫格局的形成，不斷提升農村居民的健康保障水平。

二、基本原則

1、明確職責，規范服務。各村衛生室是簽約服務的主體，鄉村醫生是簽約服務的第一責任人，負責按照《國家基本公共衛生服務規范》（2011年版）對簽約村民通過服務，原則上鄉村醫生以為注冊執業所在地的村民提供基本公共衛生服務為主，堅持“一村一室”的原則。根據上級文件精神，以持有助理醫師資格的村醫為主承擔簽約家庭醫生服務，無助理醫師以上資格的村室、聘用工作能力強、群眾信任度較高的鄉村醫生承擔簽約家庭醫生服務；潁南社區衛生服務中心負責對轄區內簽約鄉村醫生進行業務指導和工作考核。按照社區衛生服務中心家庭醫生簽約團隊技術人員包片包村指導，村衛生室鄉村醫生包村包戶包人的原則，建立相對穩定的契約型服務關系。

2、自愿簽約，一年一簽。在政府各聯村干部、各村主要負責人指導下，各村衛生室鄉村醫生與各村居民簽約家庭醫生基礎服務包達100%簽約服務；個性化簽約服務，每個村衛生室簽約戶數原則上不超過村衛生室服務總戶數或總服務人口的20%。個性化服務包分為初級包、重點人群包、特殊定制包三個類型，具體服務項目和服務包收費價格，詳見《界首市家庭醫生簽約服務記錄手冊》。簽訂簽約服務協議書、與服務居民簽訂雙向承諾書。各村衛生室集中簽約，同時鄉村醫生與服務居民（以戶為單位）簽訂雙向承諾書，原則上一年一簽，期滿根據村民意愿，自動續（解）約。

三、服務內容

簽約村民享受國家規定的基本醫療服務和基本公共衛生服務，主要包括以下幾個方面：

1、基本醫療服務。鄉村醫生為簽約村民提供一般常見病、多發病的診療服務，做好門診日志記錄并存檔，社區中心每月進行審核，作為對鄉村醫生考核的依據；

2、基本公共衛生服務。鄉村醫生以簽約村民需求為導向，以村民健康檔案為基礎，65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者、重型精神病患者等為重點服務對象，實行包村包戶責任制開展以下工作：一是為村民建立健康檔案并進行動態管理；二是開展農村65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦健康管理服務，高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作，為服務對象提供健康生活行為干預指導和診療路徑指導服務；三是為行動不便的簽約對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復指導服務；四是運用適宜的中西醫技術，對診斷明確、病情穩定的慢性病患者進行規范化治療，為慢性病、重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。

3、健康評估與轉診服務。在社區衛生服務中心專業技術人員指導下，每年對簽約村民進行1次健康狀況評估，根據評估結果制定個性化健康方案，使村民了解自己的健康狀況，知道如何進行預防保健。診療服務中如遇有疑難急重癥或者受條件限制需要轉上級醫院治療的病例，要及時提供轉診服務并履行轉診手續。

4、個性化家庭醫生簽約服務；鼓勵鄉村醫生根據個人能力和實際需要，適當開展以健康管理為主要內容，以主動服務為主要形式的其他個性化服務，收費根據國家有關收費政策和標準執行。

①、包括免費基礎服務所有項目、增加家庭巡診，診療費減免、開通上級轉診綠色通道，預約門診服務；重點人群家庭包，提供免費輔助檢查、家庭巡診次數增多；特殊家庭定制包是針對留守老人家庭，我們提供以上服務項目，并增加每月對留守老人進行訪視，定期聯系其子女或監護人將其身體狀況進行告知。②、根據需要為簽約服務對象預約上級醫院專家門診，使簽約服務對象方便地獲得專家的診療服務。可預約的專科與專家名單將定期更新公示。③、通過健康管理，簽約服務對象可得到有針對性的健康指導。

四、保障機制

社區服務中心根據相關政策完善鄉村醫生簽約服務的補償機制，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約鄉村醫生報酬及時足額到位，充分調動鄉村醫生的工作積極性。

1、補償方式。鄉村醫生服務報酬來源主要由基本公共衛生服務經費、實施國家基本藥物零差率銷售制度財政補貼和一般診療費收入組成，簽約內容以外以及為簽約村民診療費按照國家有關政策執行。

2、績效核撥。每季度，中心將鄉村醫生基本公共衛生服務經費發放給簽約鄉村醫生；國家基本藥物零差率銷售財政補貼，在半年考核合格后一并發放；一般治療費由新型農村合作醫療管理辦公室考核發放。鄉村醫生績效考核由中心組織相關人員，按照《界首市鄉村醫生基本公共衛生服務項目績效考核評估標準》執行績效考核，考核結果上報界首市衛計委。個性化家庭醫生簽約服務收費，統一上交到社區中心；由中心統一返回個性化家庭醫生簽約服務包收費的50%；以補償村醫的勞務費。

五、工作要求

1、加強組織領導。①成立界首市潁南社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務工作領導小組，xx任組長，xxx芝 xxx任副組長，xx xxx 為組員。領導小組下設辦公室，xxx兼任辦公室主任；②成立三組社區衛生服務中心家庭醫生服務團隊；方片包干。

2、廣泛宣傳發動。鄉村醫生簽約服務模式的推行，對于促進鄉村醫生規范服務行為，轉變服務觀念，改善醫患關系以及全面提高農村居民的衛生服務利用率和醫療保障水平，都將發揮重要作用。各村、各鄉村醫生都要充分利用各種渠道，廣泛開展宣傳活動，發放家庭醫生簽約告知書、充分告知群眾與鄉村醫生簽訂服務協議的目的和意義，使簽約服務工作家喻戶曉，讓更多的農村居民自覺接受簽約服務。

3、嚴格督導考核。社區衛生服務中心定期進行工作督導，及時協調解決工作中存在的困難和出現的問題，加強對鄉村醫生的業務培訓和指導，為簽約服務提供技術支持和后勤保障。

社區衛生服務中心