第一篇：對于宿遷醫改模式成敗得失的評價

對于宿遷醫改模式成敗得失的評價

2000年，宿遷以賣公立醫院開始衛生改革。2003年，該市最大的公立醫院宿遷市人民醫院成為民營醫院后，宿遷地區各個層次的醫療服務機構都已經由民間資本購買或經營，政府完全從辦醫中退出，宿遷成為全國僅有的全是民營醫療機構的地級市。按照當時的說法，三分之二的公立醫院發不出工資，改民營“是被逼出來的”。在這場轟轟烈烈的運動中，宿遷地區 134 家公立醫院進行了產權制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。

宿遷市進行的醫療衛生體制改革，敢想敢干、驚心動魄，但是改革思路在某些方面違背了社會和經濟發展的客觀規律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，潛在醫療衛生問題令人擔憂。不同學者對于宿遷醫改的評價，成績的認定、存在的問題以及發展建議等方面也都略有差異，莫衷一是，各自持有不同看法。在綜合了各派學者對于宿遷醫改的評價之后，本人認為宿遷醫改模式的得失主要有以下幾個方面。

宿遷醫改的成就和可取之處主要有：

1.公立醫院壟斷時期的許多頑疾得到很好解決。“看病貴”的問題有所改進，通過競爭降低了原有醫療服務的價格。開放準入的競爭環境,加上必要的監管,醫院服務的品質和技術水平得以提升,服務項目得以增加,費用得到控制,綜合表現就是區內醫療服務的需求量上升,原先外出的醫療需求回流。醫院治理有所改善，醫院、醫生收入陽光化，“收紅包”現象基本消失。

2.醫院由壟斷向不完全競爭轉變，醫院的技術水平和資產顯著提升。轉制后的醫院普遍增加了投資和設備擴充,而且也表現在新設醫院和醫療服務機構的顯著增加。整合起來,2006年全市醫療衛生資產20.4億元,是改革前2000年初的4.12倍,其中非政府機構的資產13.71億元,占67%。

3.新型公共衛生防保體系基本框架已經形成，政府與市場開始各司其職。政府對醫療與公共衛生的監管理念開始轉變，經濟與法律手段為主、行政手段為輔。宿遷市賣掉公立醫院,既有利于政府集中有限財力辦公共衛生,也讓行政當局不當運動員而當裁判。

4.政府財政壓力開始下降，公共衛生投入大幅度增加，政府在衛生領域的職能開始正常發揮。政府盤活醫院資產的財務收入,悉數進入專項基金,全部用于公共衛生的開支。宿遷市的衛生防保資產,已從1999年的4100萬元,增加到5.97億元,新建、擴建了五大中心,顯著增強了公共衛生的基礎設施。但對于宿遷醫改模式，同樣暴露出許多漏洞與不足之處，主要有： 1.改革的技術保障不足。政府沒有充分意識到觀念轉變的難度，同時未能對醫務人員提供充分的保障。醫務人員的穩定性下降，使得醫院缺乏培養醫療技術人才的動力，高水平醫療隊伍發展的持續性面臨挑戰。同時由于醫療機構不斷增加，醫生隨時可以跳槽，醫院不愿意培養自己的技術人員，造成醫療衛生人才后繼乏人，醫療質量止步不前。

2.區域衛生規劃缺乏，三級醫療網絡被打破。宿遷在鼓勵醫院競爭和引入社會資本辦醫的同時，違背了醫療衛生的特殊性，沒有進行區域衛生規劃，完全打破了原有的三級網絡和轉診體系，導致宿遷市醫療機構過度供給，必定誘導過度需求，使老百姓醫療負擔加重；而且，大大小小的醫院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫療資源的浪費和無效率。急速增加的醫療市場對醫務人員的需求短期內激增，導致了基層技術力量被削弱；同時造成一些新興醫院醫療質量方面的問題。

3.以藥養醫的經營模式依然存在，醫療設備盲目向高端發展的現象非常嚴重，醫生誘導病人多做檢查和手術，一些醫院的剖腹產率達90％。醫院的“紅包”和“回扣”現象以其他方式表現出來。這些現象說明宿遷醫改并沒有從根本上解決看病貴的問題。

4.政府對公共衛生的投入不足，政府的職能未能充分發揮。醫療資產置換獲得的資金有限，沒有持續性，公共衛生機構也開始了市場化運作。政府對社區醫療服務和公共衛生的投入仍不足，管理不規范。

5.政府監管模式相對單一，監管獨立性較差，監管能力制約了監管水平的提高。具體表現在：1．醫療準入的監管缺乏。2．行業監管手段單一，質量監管不足。3．財務監管不足，非營利性醫院的贏利行為。

宿遷的醫改，通過公立醫療機構的轉制，改變了政府直接辦醫的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫療資源，并形成了醫療市場的競爭格局，促使醫療機構引入企業經營機制，從而提高了醫務人員的積極性，改善了醫療服務的質量，擴大了醫療服務項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫改的最重要的目標：公共衛生發展和“看病貴”的問題還沒有解決。從長期來看，相信如果政府調整對公共衛生建設的思路，加大對公共衛生和基本醫療服務體系的投入，加強政府主管部門對醫療和醫藥的監管；隨著醫療市場競爭的發展，醫院和醫生行為的進一步規范，宿遷的醫療衛生體系未來將可以提供便利、優質的服務。

第二篇：醫改三明模式

2012年三明市拉開了醫改的序幕。此后三明市三醫聯動改革，在醫藥、醫療、醫保領域推行了一系列的改革方案，3月31日，國發〔2016〕21號文提出：“在部分綜合醫改試點省推廣福建省三明市醫改做法和經驗”，正式從國家層面對三明醫改給與了肯定，三明醫改模式有望推開。三明市醫改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些領域？本文將系統的呈現給大家。要點總結：

三明市醫改在醫藥、醫療、醫保三方面進行了改革，其改革要點為：

1）一把手掛帥、三醫聯動。三明市醫改由分管常務副市長詹積富親自掛帥，成立醫改領導小組，同時將24個醫保相關部門整合成為醫療保障基金管理中心，醫保經費直接由醫保中心支付給代理商，不經過醫院環節。

2）工業、流通、醫院三管齊下控藥價。藥品招標限價采購，唯低價錄取，壓低工業企業藥價；流通環節“兩票制”，暨從藥廠到醫院僅經過1層代理，壓低流通環節加價；醫院“零差率”，消除終端加價。

3）提升醫療服務價格，提升醫生陽光薪酬。改革后，15年醫務收入較11年增126.75%，掛號費、手術費、護理費有不同程度上漲，大檢查費用下降。15年醫務人員人均年工資8.90萬元較11年增110.90%。但對于主任醫生來說，醫改后薪酬封頂僅為25萬，真實到手很可能是下降的，導致部分醫生流失。結果：

1）藥品耗材占比大幅下降。三明市22家公立醫院藥品和耗材占比從2011年的60.08%降至2015年的35.22%。2）患者人均門診、住院費用得到良好控制。15年三明市次均門診費用比福建全省低34.17%，出院患者平均費用比福建全省低44.37%。

3）醫保從虧空專為結余。2015年三明市城鎮職工醫保統籌基金結余9977萬元，而醫改前的2011年超支7553萬元，有效緩解了三明市的財政壓力。必須看到一些潛在的問題：

1）藥品質量下降。由于招標唯低價錄取，可能導致劣幣驅逐良幣的情況發生，而低價藥品由于純度不足生產工藝不到位等原因可能導致副作用增強、療效下降。

2）醫生真實收入下降，從公立流向民營。對于主任醫生來說，醫改后薪酬封頂僅為25萬，真實到手很可能是下降的，導致部分醫生流失。長此下去可能導致薪酬激勵更加完善的民營醫院更具吸引力，未來可能公立醫院更重公平而民營醫院更重效率。對二級市場影響：

1）藥占品和耗材比顯著下降，仿制藥企和非創新型器械企業盈利能力將持續下滑。2）醫務收入占比顯著提升，利好服務占比較高的康復、眼科等專科醫院。

3）處方藥外流是大勢所趨，利好具有零售基礎的流通企業和具有處方藥承接能力的藥店。4）推行“兩票制”，從藥廠到醫院僅經過一個代理商，流通行業集中度大幅提升，利好全國性或區域性的大型流通企業。

第三篇：三明醫改模式（本站推薦）

深挖“三明醫改”到地心,“三明模式”從未如此清晰 三明網2016-05-18 16:29:22閱讀(334)評論(0)聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺的作者撰寫，除搜狐官方賬號外，觀點僅代表作者本人，不代表搜狐立場。舉報

2015 年 5 月份關于醫改的 38 號文件中“三醫聯動、騰籠換鳥”的各項配套措施，無一不是來自三明模式的做法；2015 年 6 月份發布的關于招標的 70 號文件中最核心的是“先限價、再帶量議價”的做法；今年3 月 5 日，國務院總理李克強在作《政府工作報告》時表示，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，而三醫聯動正是三明模式的核心框架；今年 3 月份以來在醫改試點地區推行的“兩票制”；2016年 4月 26日，國務院辦公廳正式印發《深化醫藥衛生體制改革 2016年重點工作任務》，要求總結完善福建三明改革經驗，并在安徽、福建等綜合醫改試點省份推廣。自此，三明模式正式以被寫入官方文件的形式開始向全國推廣。近日，國務院醫改領導小組正式發文，醫改試點城市增加到11個省。三明模式的影響力越來越大，三明模式再也不能回避。

一、三明醫改的核心

三醫聯動、騰籠換鳥

1、我國醫改的痛點是什么？

本輪醫改最初就是本著解決百姓“看病難、看病貴”的問題出發，然而雖然之前圍繞“藥品招標”、“取消藥品加成”等問題進行了一系列的工作，然后根本問題還是沒有解決，原因有二：醫院的逐利性與醫生的逐利性。導致患者治療過程中醫療行為扭曲，出現多開藥、開貴藥、開大處方、多做檢查等過度醫療行為發生。

醫院的逐利性來自于醫院職能定位不清晰，之前財政采取的是定額補助或者定向補助的方式，之后由醫院自負盈虧，這種半企業運營的方式必然會導致醫院有逐利的沖動，我醫院要維持運營、蓋大樓、買設備、發工資，錢從哪來？另外，醫院的工資總額和醫藥的總收入是掛鉤的，創收的總額越高，院長和醫生的工資越高，甚至于部分醫院會給科室下達創收指標，導致醫院從上到下就有了創收的沖動！還有之前大家一直在說的“以藥養醫”，醫院允許買藥加成15%，這創收的渠道不僅穩定，而且有保障，導致醫院傾向于多賣藥、賣貴藥。

醫生的逐利性上面也提到了，我的提成獎金全都和創收掛鉤，這是由醫院的逐利性的向下傳導；還有一點更重要的，就是所謂的灰色收入，醫生能夠通過處方獲得來自藥品、器械的回扣，這是脫離醫院收入的，全部裝到自己口袋里。

2、“三明模式”如何直擊痛點！

針對醫院的逐利性，三明醫改首先明確的就是政府辦醫職責，承擔醫院的基本建設、購置大型設備的職責等，醫院不再為自身發展而逐利，恢復其治病的本職，回歸到救死護傷的醫學本質。

其次，對院長實行年薪考核制，院長的年薪由財政全額支付，讓院長代表政府對醫院進行精細化管理。具體做法是，按照醫院等級，三甲、三乙、二甲、二乙院長年薪分別為 35 萬元、30 萬元、25 萬元、20 萬元，年薪由基本年薪和績效年薪構成。對院長的考評體系分為 6 大類 40 項指標。一旦院長考評成績不佳，不僅影響其自身年薪收入，還會影響到上面提到的醫院工資總額。

同時，由于醫療行為的專業性過高和信息的不對稱，對于哪個藥品有回扣、哪些醫生拿回扣院長是最清楚的，所以對院長實行一系列考評指標機制，將院長從醫院這個利益群體中分離出來，代表政府來對醫院、醫生進行精細化專業化的管理，對到醫療行為的具體環節進行精準控費!

針對醫生的逐利性，三明醫改實施的是：醫生的收入、獎金不在與藥品和耗材等收入掛鉤，并且大幅度提高醫生的陽光收入（此處還未涉及醫生拿回扣等問題，具體內容請看“三醫聯動之醫藥”部分）。那么提高了醫生的待遇水平的錢出自哪里？就是提高醫療服務的價格。又但是，提高了醫療服務價格對于醫保的支付壓力不就又增加了嗎，要知道三明醫改的起點就是醫保的嚴重入不敷出啊。怎么辦？

兩個辦法：

1、降低藥價；

2、擠壓藥品流通環節的水分。通過這兩個辦法，降低醫保對于藥品的支出，從而確保用于提高醫療服務費用的醫保資金支持。

通過以上內容不難看出，三明醫改最核心的邏輯——“騰籠換鳥”，涉及到的“醫藥、醫療、醫保”三醫聯動環環相扣！

二、三醫聯動的具體實施

1、三醫聯動之醫療——大幅提高醫療服務價格

眾所周知，之前醫院的有效收入主要來自三部分：藥品（器械）加成收入、檢測項目收入、醫療服務收入及政策性財政補助。湖北省價格成本調查隊曾對省內53家醫院進行調查，醫療服務價格平均只有成本的41.7%，三明醫改前三甲醫院的主任醫師的診察費每人次才 7元，田老師理個發每次還得30塊錢呢，所以醫院不可能靠低廉的醫療服務價格維持運轉，所以滋生了“醫藥養醫”的情況。

2013年2月，三明市對市、縣全部公立醫院取消藥品加成實施零差率改革，由此引發的就是原本的醫院收入結構少了一塊。怎么辦呢，提高醫療服務項目收費價格（2013 年 2 月份開始，三明市按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則已調整了 5 次。其中公立醫院調整 4 次共計調整 4794 項，其中調高 3696項，占 77%，調低 1098 項，占 23%（調低的主要是檢查費用）），由此能夠平移彌補 85%~87%，10%由財政補助，剩余 3%~5%就通過醫院加強成本管理自行消化了。

2015年，全市22家公立醫院醫務性收入為15.3億，其中除去工資支出8.95億，剩下的運營經費6.35億，要知道2011年這22家公立醫院的總收入為6.74億，里面還包括了藥品加成的收入，其它兩項數據分別是2.94億和3.8億。

2、三醫聯動之醫藥——擠壓藥品中間環節水分，改革藥品采購機制

雖然2013年三明市的縣級以上公立醫院就取消了藥品加成，但是這只是改變了“以藥養醫院”的情況，對于“以藥養醫生”的情況沒有絲毫動搖。所以簡單的取消藥品加成，實際上對于中間其它環節的利益鏈沒有任何影響，醫生同樣能夠通過處方拿回扣，醫療行為仍然是扭曲的，同樣存在多開藥、開回扣高、藥價高的藥，因此，必須對中間這些利益環節進行阻斷。

首先，三明市藥品配送嚴格執行兩票制，減少流通環節的層層加價，雖然有些藥廠會從低開轉高開出廠價模式和提高費用率的方式變相保留原有模式，但這樣做的成本和難度將大幅提高（營改增，你懂的）。

同時，由衛生局藥采辦負責藥品招標，實施限價采購機制。2013 年 9 月 30 日以后，省級采購中標價作為限價，企業報價不得高于省級采購中標價。在此基礎上實施最重要的兩個原則，即“ 一品兩規” 和“ 最低價中標”，迫使企業在報價時大幅降低報價。三明地區的招標實際上是做到了招采合一、量價掛鉤，因為同一品種只有一個國產品種中標，中標者即獲得了整個三明的市場，因此，很多企業會通過大幅降價來換取整個三明地區的銷量。

同時，還允許醫院自行采購低于中標價 10%以上的藥品和耗材，結余規醫院，從而進一步調動了醫院主動壓價的積極性，值得注意的是，這里的二次議價和其他地區的二次議價是有很大不同的，區別就在于通過招標限制，這里藥品中標價的水分已經被大幅擠壓了。

從三明市藥品限價采購開始，有 69 種藥品采購價比省級招標價低 50%以上，其中最大降幅達到 96.9%。如奧美拉唑，40mg10 支裝的凍干粉針，福建省中標價為 256 元/盒，三明限價采購后每盒價格 7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奧美拉唑凍干粉針，你還說什么醫生回扣、代理商抽成這些，企業考慮的只有是否中標和量價平衡的問題。有些人會說放棄三明市場，維護其他地方價格，但是5月11日發布的文件來看，試點城市增加到11個省，兩票制全國推廣是趨勢（12日衛計委公布第四批醫改城市名單，新增100個，至此，醫改試點城市達200個），中標價格再全國聯動，三明模式：“順我者生、逆我者亡！”

此外，三明市還將福建八標中標目錄（三明片區）中輔助性、營養性、懷疑有高回扣的 129個藥品品規列為三明市第一批重點跟蹤監控品規（廠家）目錄。凡采購使用該目錄中品規藥品的醫療機構，必須執行采購備案制（院長審批、開具處方醫生登記、采購數量等登記等）進行報備，同時報送衛生局藥品采購辦。實施這一措施后，2012 年 5 月份全市藥品總費用下降 1673 萬元，同比下降超過 20%。

通過以上政策實施，及醫生醫療處方行為的規范化，三明市 22 家公立醫院的藥品總收入從 2011 年 7.9 億元下降到 2015 年的 6.08億元，這說明以上措施很好的解決了醫生亂開藥的情況，并且擠出了藥價虛高中的水分，有效降低了藥品的費用支出。

與此同時，三明市醫院收入結構優化了，降低藥占比，提高醫務性收入，控制總體收入的增長，不僅沒有給醫保造成負擔，反而減輕了其壓力。

3.三醫聯動之醫保——保銜接，大幅提高的診查費納入醫保報銷

雖然醫院醫療服務項目費用提高、藥品價格下降，只是保證了醫院收支平衡和醫保資金運行平衡，對于患者來說，不能增加患者自付金額的負擔，所以

醫保必須對大幅提高的醫療服務項目和門診診查費同步提高報銷金額，才能保證患者在醫療、醫藥聯動以后，患者的看病就醫負擔不增加，這就需要醫保與上述醫療、醫藥一起聯動“保銜接”。

三明市的做法就是在原有醫保范圍內的醫療項目在價格大幅提高以后繼續予以報銷，這樣患者才能真切感受到綜上所述所有措施帶來的實惠

綜上所述，三明醫改是一個復雜的系統性整體解決方案，涉及到改革的層面非常多，每一個領域又涉及到數十項具體改革內容。其中核心內容在于，醫藥是降低藥價，切斷醫生與藥品間的回扣利益鏈，藥品的支出減少，即“ 騰籠”；醫療是提高服務價格，從而讓醫生收入從拿回扣的灰色地帶回歸到通過提供醫療服務來賺取陽光化收入，即“ 換鳥” ；醫保是“ 保銜接”，即對提高了的醫療服務，即對提高了的醫療服務價格給予報銷。

轉載：醫藥行業EMBA

第四篇：北大課題組宿遷醫改調研報告

北大課題組宿遷醫改調研報告

2006-6-23 北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組負責人

李玲

編者按：3月23日本報《宿遷3年來首次回應“賣光式”醫改》見報后，北京大學中國經濟研究中心副主任、衛生經濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調研。

宿遷醫改一直在全國媒體和專家的爭議中進行。如果宿遷的改革被肯定，那幺這種以產權改革為核心的、市場化為主導的醫療衛生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。反之，“政府主導派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫改的評價，事關我國的醫改方向的選擇。

今年4月，一向主張政府主導醫療衛生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。

為保證信息不在傳遞過程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報在略有刪節（已經作者同意）之后，全文發表課題組有關調研報告。據稱，這份報告已經同時發給了國家有關部門。

此前，本報在發表系列醫改調查文章時已經說明，對于醫改這樣一件涉及國計民生的大事，政府、媒體、專家學者都應該持更謹慎的態度。本報將繼續擔當這個特殊歷史時期的忠實記錄者。

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學中國經濟研究中心醫療衛生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區、沭陽縣以及鄉村的醫療衛生狀況進行調研。

調研的基本方法是不驚動當地政府，近十名衛生經濟學者和學生作為患者去各醫院就診，在就診過程中調查和訪談醫生和患者，然后再與衛生主管部門領導和醫院院長及相關人員進行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調研結果。

我們認為，近幾年來宿遷市領導率領宿遷人民所進行的以經濟建設為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經濟發展的客觀規律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。

本報告結合調研的情況、相關背景資料以及衛生經濟學的有關理論，對宿遷市醫療改革的成績和產生的問題進行初步的分析。

宿遷市超常規趕超發展是大背景

（一）醫改前，政府沒能力對醫衛事業進行必要的投入

宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區及一個省級經濟開發區，總人口達517萬，陸地面積8555平方公里，經濟比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區之一，當時的經濟實力在江蘇倒數第一，全縣38個鄉鎮有8個是省級貧困鄉鎮。

經濟落后導致宿遷地區財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫療、教育等社會事業的發展，面臨極大的困難。尤其是財政分權改革后，社會公共

支出的職責也分權到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫療衛生事業，直接導致衛生資源不足，基層醫療衛生單位條件差、水平低。

（二）醫改是宿遷經濟超常規趕超發展的一部分

面對經濟落后的現實，宿遷采取的是超常規的發展模式，以趕超經濟發達地區。通過“上面補一點，企業墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎設施建設，優化環境來招商引資。先借錢將環境和基礎設施搞好，招商引資來的企業就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環境，以此達到滾動發展。

在這個過程中，當地采取了很多特殊的政策手段，比如下令公職人員借出工資修路，要求企業墊資修建辦公大樓，將城區內9條市政道路承包給區人事局等9個部門負責建設，并作為主要負責人的考核任務，將招商指標下達到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經濟建設，一切以經濟發展為出發點，以提高效率為目標。

與此相對應，宿遷對社會事業的建設，尤其是教育和醫療衛生，是通過甩包袱（政府完全退出醫療領域）、賣學校和醫院（盤活資產存量）、引入社會資本以擴大資源，促進競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進的醫改方式的現實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。

宿遷醫改取得的成績

（一）政府財政負擔減輕

宿遷地區134家公立醫院進行了產權制度改革，包括124所鄉鎮衛生院和10所縣級以上醫院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫主體。雖然個別醫院和外部公立醫院聯合（如鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院），或者有個別外部公立醫院在宿遷建分院（如上海東方醫院宿遷分院），目前宿遷地區各個層次的醫療服務機構都已經由民間資本購買或經營，宿遷地區政府已經完全從辦醫中退出。

在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫院的資產，套現過去50年政府在醫療領域的積累，同時，等到民營醫院免稅期滿后，政府稅收也會增加。

（二）醫療資源數量迅速增加

宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進入醫療服務領域，醫院數量和醫療衛生總資產迅速擴張。2000年到2005年，全市醫療衛生資產從4．95億元增加到17.78億元，是改革前的3．59倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫院，但到2005年，宿遷已有各類醫院400多家。我們調研發現，宿遷街頭建立了各種類型的醫院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫療機構的增加，使得醫療隊伍和醫療設備也相應地擴大和增加。

（三）醫院經營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫務人員積極性增強

改制后的醫院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負盈虧。

在競爭的壓力下，醫院的所有者（多為股東）引入了企業經營機制，切實加強了對醫院的管理；改善了醫療人員服務態度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫院的專家和先進設備，地方電視節目、報紙到處可見醫院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等附加服務。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認可。調研了解到，老百姓對醫院服務態度的滿意程度明顯提高。

我們調研發現，一些醫生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開

一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現了醫院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。

值得注意的是，無論營利性醫院，還是非營利性醫院，都存在著很強的贏利動機和能力。同時，目前衛生改革政策的不穩定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫療機構投資者首先考慮的都是在當前市場競爭和監管條件下努力迅速收回投資。據沭陽某醫院院長稱，現在醫院的利潤率一般都在50％以上，所以說投資醫院一般兩年就能收回投資。

過度的逐利動機，使大多數醫院都對醫務人員仍然采取根據科室業績來付酬的激勵政策。據我們采訪所得，醫院會采用各種方式獲得醫療保險和農村合作醫療的定點資格；會付給村醫和基層的醫生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢。一位當地的村醫說，如果介紹一個病人，骨科醫院將給他10％的回扣；醫院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。

（四）醫務人員的流動性增加，收入也增加

改革理順了醫院的用人機制，醫院可以對員工進行優勝劣汰。競爭壓力下的醫院需要有優秀的醫務人員來吸引病人，醫院之間“挖醫生”的競爭非常激烈。醫務人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫務人員在醫院之間的流動非常頻繁。很多醫生今天培訓回來，評上職稱，明天就“跳槽”。

為了留住和吸引優秀醫務人員，醫院必須改變內部分配和激勵機制，提高醫務人員的收入。根據我們的調研，宿遷的醫生的平均月工資由原來的2000元上升到3000至4000元,醫院內部拉開了收入差距，技術好的醫生、主任醫師和擁有股份的醫生有更高的收入，一般醫生收入差些，醫院的護士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫務人員更關注的回報。從改制后的效果來看，醫生持股的醫院發展相對更為穩定，也更能夠獲得老百姓的認同。我們調研走訪了沭陽某醫院，這是一家拍賣給私人資本的醫院。一位退休后留用的老醫生告訴我們，原來在醫院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫務人員集體辭職去另一家新建的醫院，主要原因，是那家醫院給他們股份。

（五）醫療服務項目迅速增加

競爭壓力促使醫院引進醫療專家和先進的設備，擴大醫療服務范圍。醫改后，宿遷地區的醫療服務項目增加了200多項，很多復雜的手術也可以在宿遷實施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫。

值得注意的是，宿遷地區的醫療設備有過度發展的傾向，醫療服務往利潤高的項目過度擴張過程中，醫務人員技術水平等軟件的發展還沒有跟上。根據我們的調研，不少檢查的操作都不符合規范，也有一些醫院違規實施手術的現象。如沭陽某一級醫院，居然也做胃癌手術，主治醫生是原鄉鎮衛生院醫生，衛校畢業。

（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩中有降

競爭的壓力促使醫院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫院的掛號費都很低，有的醫院掛一個號可以看多個科室，有的醫院甚至都不用掛號。一些基本

醫療和常規治療形成了競爭，不少常規醫療服務的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放開了藥店的開辦，醫院不僅面臨醫院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫院的門口就會有藥店，大的醫院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現。

醫衛核心問題并未解決，同時一些新問題產生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫療費用的另一種扭曲

從以上現象看，醫療機構增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫院服務態度的改善。同時，醫院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩中有降。那幺，能不能說這次醫改后老百姓獲得了便利、優質、價廉的醫療服務？

1．數字悖論：醫療費用貴了還是便宜了。

宿遷衛生局提供的數據表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫院下降了8．3％，鄉級醫院下降了25％。每病床日收費市縣級醫院下降了10％，鄉級醫院下降了15.5％。出院者平均醫藥費用市縣級醫院下降了1．0％，鄉級醫院下降了13.5％。在與宿遷衛生局官員的交流中，他們也承認這些數字可能不可靠，因為目前沒有好的統計方法。

即使這些數據無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫院破產，反而許多醫院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫院的收入就達到6500萬元；“沭陽縣人民醫院??光是一個骨科的進賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現這樣的趨勢。

人均門診費用、住院費用下降，而醫院數量卻迅速增加、醫院收入也迅速增加。如果數據無誤，那幺醫療需求一定大幅度地持續增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規模相對穩定，外來就診人數不是很多，醫療需求不可能如此持續大規模地增加。醫療費用到底是貴了還是便宜了？

2．理論分析：發揮市場機制，不能回避醫衛領域自身規律。

醫療衛生領域有其自身規律，第一個就是供需雙方信息嚴重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導需求，病患的利益就會受損。

理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫療服務價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫療費用，是價格和數量的乘積。

老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫生的安排。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫療支出總額還是不斷高漲。

第二，就是在競爭的醫療市場上，會出現“醫療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由于醫患之間存在嚴重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫院、選擇名醫和高新設備。因此，醫院之間的競爭主要不是表現在價格的競爭，而是

醫生技術、設備之間的所謂“醫療裝備競賽”，這將導致整個醫療費用的上漲。因為這些高新技術、先進設施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫院的新大樓、新設備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔。

醫衛核心問題并未解決，同時一些新問題產生

（一）“看病貴”并沒有解決——引入市場機制后醫療費用的另一種扭曲

1．數字悖論：醫療費用貴了還是便宜了。

2．理論分析：發揮市場機制，不能回避醫衛領域自身規律。（以上報告內容見6月22日本版）

3.現實情況——符合理論推斷，形成了醫療費用的另一種扭曲。

（1）醫療設備盲目向高端發展的現象非常嚴重。

宿遷的醫改已經很明顯出現了“醫療裝備競賽”的趨勢，各醫院都努力擴大規模，紛紛上馬高精尖設備。規模稍微大一點的醫院就配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級醫院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等醫療設備在一級醫院已是常見設備了。

走進宿遷的各類醫院，一進門就能看到醫院擁有的各種醫療設備和檢查項目圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫院是一家一級醫院，診療室和病房設施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳里就豎立著CT、電子胃鏡等設備的介紹牌，張貼了34頁該院治療項目價目表。

沭陽縣人民醫院和仁慈醫院在上項目、上設備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫院建起了10層高的新就診大樓，總投入達3000多萬元，逼得沭陽縣中醫院以1000萬元加大投入，縣中醫院正在籌建19層的綜合大樓，還計劃引進若干高頻率核磁共振等先進設備。

當前，我國的許多衛生設施和設備是超前于經濟發展水平的，高新技術的濫用是推動醫療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區最缺乏的并不是高新技術設備，而是大量低成本、有效的服務。

（2）醫生誘導病人多做檢查和手術。

和其它地區相比，宿遷的醫院開大處方問題得到了一定的緩解，據一些院長介紹，現在門診的利潤已經比較薄，收入主要靠檢查和手術。但卻出現了很多不正常的現象，形成了醫療費用的另一種扭曲：

第一，醫生更多要求病人接受各種醫療檢查。我們去一些醫院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫院都要求做CT；去一些醫院看胃病，大多數醫生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫院是當地老百姓口碑最好的醫院，即使這樣的醫院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個門診病人中看消化內科的病人并不多），這遠比北京等城市醫院的比例高。

第二，不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫院的剖腹產率達90％。

第三，不嚴重的疾病故意說得很重。一位50多歲的農村婦女手腕骨折，醫生極力推薦該患者換人工關節，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復，必須換人工關節。這是我們在宿遷某醫院（最好的醫院之一）就診時親眼所見。

更令人擔憂的是宿遷地區大部分是農村居民，他們的醫療知識很少，醫生更容易誘導這些病人。

（3）當地衛生局的解釋驗證了調研情況和分析。

宿遷衛生局官員認為醫院收入增加的原因有三方面：

一、醫療服務項目增加，醫院的收入也就增加。

二、病人結構調整。醫改后有些大病能治、手術能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術的回報率比門診高。

三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來。這些都驗證了我們調研和分析的結果，現在醫院確實通過擴張檢查、手術等方式增加收入。

對于數據的真實性，宿遷衛生局官員認為這些數據都是各醫院上報的，如果有水分，收入數據也只可能是報低了，而不是報高，否則醫院要交更多的稅，醫院沒有報高的積極性。

同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數據收集制度下，醫院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標是政府評價醫院的關鍵指標。

4．醫院的“紅包”和“回扣”現象以其它方式表現出來。

私立醫院的內部管理機制靈活，股東以利潤為主要目標，固然會通過提高醫生待遇激勵醫生，并約束醫生個人收取紅包的行為。但是關鍵在于醫院作為一個整體，其贏利的動機并未改變，反而得到了加強——建立在股份制基礎上的醫院，如果不以利潤最大化為目標就無法生存。

所以，雖然消滅了醫生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患

者手里，而是集中到了醫院股東的手里。只是紅包從地下轉到了地上，從醫生收紅包變成了股東分紅。

解決“紅包問題”的途徑是使醫院不再有贏利動機。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其它方式表現出來。

我們在考察中廣泛發現了類似的現象。根據對醫生的訪談，無論是原來的公立醫院（如人民醫院），還是新建的民營醫院（如仁慈醫院），都存在著醫生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預測是一致的。

某醫院的一位科主任告訴我們，開藥、手術、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫生都有提成。某衛生院的營業額是有指標的，兩個有處方權的醫生，每人要完成5000元的指標，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫生完全有動力、也有能力把進藥的價格壓低，以便醫院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。

5．老百姓的感受——“在醫院錢就像紙一樣”。

根據我們對當地居民的訪談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但總體感覺還是貴。在一家醫院，我們詢問一位農村老年患者，老人的回答是：“在醫院錢就像紙一樣！”

（二）區域衛生規劃缺乏，三級醫療網絡被打破

我國原有的覆蓋城鄉的三級醫療服務網絡，初衷是為了通過轉診體系有效配置醫療資源，防止病人的趨高傾向。

宿遷在鼓勵醫院競爭和引入社會資本辦醫的同時，違背了醫療衛生的特殊性，沒有進行任何區域衛生規劃，完全打破了原有的三級網絡和轉診體系，導致宿遷市醫療機構過度供給，必定誘導過度需求，使老百姓醫療負擔加重；而且，大大小小的醫院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導致醫療資源的浪費和無效率。

在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫院都在競相購買設備，做大手術。同時，病人不管是什幺病，來到哪一家醫院都能看，而醫院之間“老死不相往來”，根本沒有轉診的動力。其結果是最優秀的醫療資源并沒有為最需要的人服務，造成醫療資源配置的無效率。

當地質量最好、技術力量最強的人民醫院還是大量看普通門診，而不少鄉鎮衛生院也開始購進CT等設備，做大手術了。例如新河鄉鎮醫院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術可以做，也開設了脾臟縫補、腎結石手術、心肌梗死搶救等高難項目。

另一方面，各級醫院都不惜成本爭取病人，醫院廣告鋪天蓋地，一些醫院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區醫生手里有一張沭陽縣人民醫院發的“會員證”，如果社區醫生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術費用的10％。還有醫生告訴我們，醫院靠鄉鎮、村衛生室醫生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛生室醫生收入的重要來源，人為地增加了醫療成本，加重病人負擔。

區域規劃缺乏的另一個表現就是中西醫醫療格局被打破。由于中醫沒有很多檢查和手術，而且中藥價格較低，完全靠市場生存的當地中醫進一步萎縮。

（三）對鄉村醫療的打擊始料不及：基層醫療削弱

1．鄉醫進城，村醫進鄉，削弱了農村基層醫療隊伍力量。

急速增加的醫療市場對醫務人員的需求短期內激增，導致了基層技術力量被削弱；同時造成一些新興醫院醫療質量方面的問題。

醫院數量快速增加，市場對醫務人員需求隨之增加，而宿遷地區短期內很難吸引到很多外來的醫務人員。現在醫生的流動方向是，“農村的好醫生進城市，國有醫院的好醫生出去合伙開醫院”。新醫院的醫務人員來源多是鄉鎮衛生院，有些甚至是無照醫生。而鄉鎮醫療機構開始吸收一些原來的村醫。

這一方面使得農村或者社區的基本醫療服務質量削弱；另一方面如果監管力度不足，一些新興醫院的醫療質量無法保證。據調查，許多私立醫院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實。這不是個別現象，而是市區新興醫院（數十家）的普遍現象。

2．鄉鎮、村衛生院（室）醫療水平下降。

改革后，鄉鎮、村衛生院均被個人買走。由于只要有錢就可以買醫院，使得許多這一層次醫院的老板都是有錢而根本不懂醫療的人。加上市場化的醫療環境放寬了對醫務人員流動的限制，使許多技術不錯的醫生不屑于在原來的醫院工作，而到城區新興的醫院找工作，致使鄉鎮醫院的醫療水平下降，直至不能夠提供一般的醫療服務。

一個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫院后對醫務人員管理生硬，結果導致醫務人員全體辭職。被醫生自己集資買斷的鄉鎮醫院發展相對好，但是這些醫院所占的比重不大。出現了農村病人在村衛生室看一下病后就直接到市區醫院就診的情況。

（四）醫院對醫生培養積極性不高，高水平醫療隊伍發展持續性不足

醫務人員的穩定性下降，使得醫院缺乏培養醫療技術人才的動力，高水平醫療隊伍

發展的持續性面臨挑戰。

醫療機構不斷增加，醫生隨時可以跳槽，這使得各個醫院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養自己的技術人員，以防培養好后立馬走人。醫療衛生人才后繼乏人，醫療質量止步不前。

（五）政府不再辦醫，但政府對醫療的監管不力，并面臨新問題

政府職能轉變，第一個關鍵是要實現政府變“辦醫院”為“管醫院”。政府辦醫的狀況已經得到了根本的改變，但是根據調研的情況，政府對醫療的監管急需加強。

1．醫療準入的監管缺乏。

宿遷在大力鼓勵社會資本進入醫療服務市場的同時，降低了醫院準入的門檻，不利于醫療服務質量的保證。醫院的資質關系人民群眾生命安全，醫療行業的管理具有相當的專業性，對醫院的審批不僅應當看重資產，更應當看重管理的經驗和資質。

由于審批手續簡單，只要有錢，任何人都可以申辦醫院，政府目前更看重資產，而不是資質。在實際操作上，醫療機構準入的審批權實際在市長、縣長手中，而不在衛生行政部門。

根據我們對相關人員的訪談，辦醫院需要交給政府一筆錢。由于政府審批醫院的級別不同，收費標準也不一樣，而新辦的醫院千方百計地想得到高級別的審批，所以政府通過這種權力斂財，也導致了一些名不副實的二級醫院出現。

2．行業監管手段單一，質量監管不足。

政府對民營醫療機構監管到底管什幺，怎幺管，目前還是探索中的問題。江蘇省衛生廳和宿遷衛生局的相關人員都提到，目前還沒有明確的法律規定。因此在監管過程中主要采用獎勵和懲罰等經濟手段。由于監管不足，報告前文提到一些一級醫院違反相關醫療規定執行大手術；過度醫療、檢查和手術；藥品以次充好；使用不正規的藥品，甚至三無藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足，延長治療期等現象十分普遍。

3．財務監管不足，非營利性醫院的贏利行為。

宿遷所有醫院都進行了改制，而且主要是轉為民營，很多醫院還申報了非營利性醫療機構。但是調研發現，這些非營利性醫療機構還是實行了分紅。

轉制后，衛生部門基本上無法掌握醫院經營的數據，醫院上報什幺就是什幺，醫院會傾向于上報有利于自身的數據，以非營利性的名義贏利。

4．與上級主管部門的協調機制不暢。

醫療衛生領域有一個自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機制能夠與各級衛生主管部門相銜接，也是宿遷醫改還沒有解決好的問題。

公共衛生投入的長效機制沒有建立

政府轉變職能的第二個關鍵是實現政府承擔公共衛生建設。按照醫改的設計，通過醫療資產產權置換取得的資金投入公共衛生。政府承擔公共衛生是完全正確的改革方向，但目前需要有機制來保障政府做到這一點。

1．醫療資產置換獲得的資金有限，公共衛生機構也開始了市場化運作。

市級醫院產權置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設。下屬縣級公共衛生機構也是采用了同樣的方式。這些建筑的規模在當地都是一流的。

將醫療資產置換籌集到的資金作為公共衛生的投入，沒有持續性。賣醫院只能賣一次，是“存量”，而公共衛生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補充“流量”是不可持續的。一旦資產置換的資金花完，公共衛生的投入又難以保障。實際上，新設置的五大中心基本沒有發揮太大的作用。

我們在調研中了解到，五大中心也開始利用市場化的運作。120急救系統采取會員制，挑選一些醫院進入120系統，每年交納會員費50萬元，醫院自己準備急救車輛。政府確實減少了負擔，但是這就破壞了急救系統的急救原則，醫院更愿把有支付能力的病人拉到自己的醫院。疾控中心將大樓出租，建立一個體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產醫院，托管給上海婦保醫院；血液中心（中心血站）變為由群眾義務獻血后，血站賣血給醫院，少部分錢上交政府，余下留用。

2．基層的公共衛生仍然投入不足。

政府對社區醫療服務和公共衛生的投入仍不足，管理不規范。我們在沭陽縣一社區衛生服務中心了解到，理應由社區衛生服務中心承擔的公共衛生職能，政府并不給補貼，計劃免疫全靠群眾自愿。由于現在醫患關系比較緊張，給小孩打針風險較大，社區衛生服務中心也沒有動力提供這些服務。

顏集鎮衛生院周圍的居民告訴我們，鄉鎮衛生院實際也是私人承包了，現在衛生院的惟一職責是接種疫苗。但是對于國家規定免費的兒童計劃免疫疫苗，仍然要收費，價格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢。宿遷醫療系統一位不愿透露姓名的官員認為，政府是將錢投到了公共衛生服務中，然而在鄉鎮一級衛生院并沒有按照改革預

想的那樣進行。

因此，公共衛生缺乏長效的投入機制。一方面，地方財政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當地政府和衛生主管部門已經把醫療市場化認為是最有效的辦法，甚至認為公共衛生事業也可以依靠市場來建設。當地衛生局官員甚至認為公共衛生并不一定要政府來辦，只要有人愿意辦，就讓社會來辦。但是目前畢竟慈善事業還沒有得到很好的發展，社會資本辦公共衛生也帶著逐利的目標。

幾個理論問題的探討

（一）貧困地區醫療衛生定位和責任

從上世紀80年代以來，我國財政體制從高度集中的“統收統支”向分級分稅財政體制演變，各級政府間的支出責任重新劃分，中央政府將更多的醫療衛生支出職責交給了地方政府。這與世界上大多數市場經濟國家通常由中央政府和省級政府為主承擔醫療衛生支出的制度安排相反。上級政府把衛生籌資的責任轉給下級政府，下級政府在財力拮據的情況下，又把籌資的主要任務推給了衛生機構，實質上是把難題交給了原本就失靈的市場。

在以GDP增長為政績指標的激勵機制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標。地方政府搞醫療衛生和教育，尤其是貧困地區政府，既沒有積極性，也沒有能力。這導致地方政府對一些公立衛生機構經費補助日益減少，或者直接將其變賣。地方財政卸包袱的沖動，可以說是醫改市場化的重要原因。

因此，解決問題的關鍵，是堅持科學發展觀，明確政府職責。中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛生和最基本的醫療服務，明確對貧困地區和貧困人口的財政補助標準。地區間財政能力差異的問題，應通過強化轉移支付來逐級解決。

（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問題

“宿遷模式”把醫療衛生事業定位為“經營性行業”，并認為“只要是經營性的行業，就可以放到市場上去競爭，通過競爭降低價格，提高質量，改善服務”。我們認為這一定位是不準確的。

由于醫療行業存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對稱性等特性，以利潤為導向的市場化必然導致醫療行業的價格一路飆升，難以控制。美國就是典型的例子。

通過競爭來控制醫療價格的思路，短期內可能有效。但長期來看，醫療市場的競爭并不能導致醫療價格的下降。因為醫院競爭的手段主要不是價格。我們注意到，只要有條件的醫院都在努力擴大規模、引進設備，連鄉鎮衛生院也不滿足于門診的收入，要提

升檔次、做大手術。也就是說，醫院的競爭主要表現為“非價格競爭”，即醫院競相提供最先進的高科技醫療服務，提升品牌。理論上，競爭的市場上只要供大于求，價格就可能下降。但是在醫療市場，如上面的分析，過剩的供給可以通過誘導需求來消化，醫生可以讓病人多消費，其結果是醫院服務量的擴張與整體醫療費用的上升，競爭愈烈，費用愈高。這樣下去，“看病貴”的問題只會愈演愈烈。這點是醫療衛生市場與其它消費品市場的巨大不同之處，也是當前理論和實踐工作中的薄弱認識點之一。

（三）“引入市場機制”和“政府主辦醫院”并不矛盾

“政府主辦醫療機構”和“引入市場機制”兩者完全可以結合起來，同時結合市場和政府干預兩者的優點，建立既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性的制度。

我們在調研中發現，老百姓對宿遷人民醫院（過去是當地最好的公立醫院）比較信任，只要是有經濟能力的或者是大病都會去人民醫院，盡管原人民醫院的醫生有一定的流失，但老百姓對政府醫院的信任還是比對其它醫院強。

我們與醫院院長和醫務人員的交流中也發現，醫院所有制并不是醫院經營績效的關鍵，醫院院長和內部管理是醫院成功的重要因素。

就我國的現狀，應當保留相當數量的公立醫院，并且由政府嚴格控制總費用。同時，要改進政府對醫院的管理機制，使公立醫院之間形成競爭，但是要徹底消除公立醫院的贏利動機，使其之間的競爭不能是面向利潤的競爭，而是控制成本、改進質量的競爭。

總結——宿遷醫改其實是被逼出來的

宿遷的醫改，通過公立醫療機構的轉制，改變了政府直接辦醫的局面；通過引入社會資本，快速擴大了醫療資源，并形成了醫療市場的競爭格局，促使醫療機構引入企業經營機制，從而提高了醫務人員的積極性，改善了醫療服務的質量，擴大了醫療服務項目，降低了掛號費、藥品單價和檢查項目單價。但是醫改的最重要的目標：公共衛生發展和“看病貴”的問題還沒有解決。

其原因在于，市場機制發揮作用也無法回避醫療衛生事業的自身規律。改革后，醫院贏利動機并未消除，反而得到了加強；過快地開放醫療服務市場，一味追求資源總量的擴張，確實導致了大量不規范競爭行為的存在；由于信息不對稱，醫院總是可以通過各種手段來增加收益，都會競相引進專家技術，購置更先進的醫療設備。

供給的增加導致醫療服務、檢查、手術和藥品過度使用，結果是醫療費用快速上漲，不僅僅浪費醫藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。

雖然政府職能轉變了，不再“辦醫院”了，但是政府“管醫院”還有待加強，公共衛生還沒有得到很大的加強，尤其是長效的投入機制還沒有形成。一個客觀原因是宿遷經濟還不豐裕，政府還沒有非常大的能力投入，更重要的原因是發展理念的問題。

宿遷衛生局長曾對媒體表示，宿遷醫改敢以身涉險，其實是被逼出來的。根據我們的調研，這種改革方式是沒有辦法的辦法，并不適合所有的地方。

從長期來看，相信如果政府調整對公共衛生建設的思路，加大對公共衛生和基本醫療服務體系的投入，加強政府主管部門對醫療和醫藥的監管；隨著醫療市場競爭的發展，醫院和醫生行為的進一步規范，宿遷的醫療衛生體系未來將給當地老百姓提供便利、優質的服務。但是，這種發展模式完全符合理論和國際實踐所體現的醫療衛生市場化，因此也將出現理論和大量國際實踐所證實的結果——老百姓所承擔的醫療負擔將越來越重。

第五篇：深化醫改 “安吉模式”

深化醫療改革 建設“安吉模式”

新年伊始，安吉縣正式開展縣域醫療服務共同體試點工作，以自由組合為主、行政調控為輔的組合形式，以縣人民醫院、縣中醫院、縣三院作為牽頭單位，分別與全縣16家鄉鎮（街道）衛生院組成三個縣域醫共體，標志著“安吉模式”醫共體試點正式實施。

跟其他縣區不同，“安吉模式”醫共體試點工作具有四大特點：抓住“一個杠桿”,以醫保支付方式改革為杠桿，醫保結余為核心指標，促進醫保費用合理下降；實施“兩個全面”,縣內所有公立醫療衛生單位全面參與，職工醫保和城鄉居民醫保全面實行按人頭總額預算包干；保持“三個不變”,試點工作對原有醫保結算方式、醫共體成員單位法人資格和患者就診方式保持不變，體現出本輪醫改的可操作性和實效性；落實“四個配套”,實施牽頭院長及班子成員年薪制、搭建醫療醫保共享信息平臺、藥品器械集中采購配套獎勵和縣域醫共體績效考核等四大配套措施，有力推進各醫共體試點工作的開展。通過縣域醫共體內部業務聯系、上下聯動，重心下沉，有力推進分級診療，同時推進疾病預防控制、衛生監督協管、婦幼保健資源合理下沉到縣域醫共體中，實現預防保健與醫療服務同步發展，真正體現對全縣百姓的健康管理。

安吉縣域醫共體建設在縣公立醫院管理委員會統一領導下，統籌推進，下設辦公室，設在縣衛計局，主要領導為總負責人。分階段組織縣域醫共體實施動員大會、醫共體成員單位座談會及推進研討會，按照“積極動員、充分準備、有序推進、落實到位、盡早完成”的要求，縣人民醫院、縣中醫院、縣三院全部完成縣域醫共體單位協議簽約并進行掛牌工作，成立醫共體理事會，將醫共體建設作為當前中心

工作。分析數據，精細管理求成效。縣第一醫共體，通過搭建平臺、數據分析兩條主線開展醫共體實施工作。將指標任務細化到每個科室，并根據現有數據按病區分醫療組、各成員單位進行縱向比較，對三個醫共體及全縣的城鄉居民保險、職工醫療保險數據分別進行橫向分析，并模擬推算細分數據，查找問題，明確調整重點，對個別人員進行院長誡勉談話；加強6S管理，以胸外科為典型進行PDCA理論分析，提升管理后該科室藥比同期下降5.76%，成效明顯。搭建框架，長遠規劃謀發展。縣第二醫共體，明確要求“包干到戶、對口聯系”，立足《縣第二醫共體理事章程》《縣第二醫共體雙向轉診工作制度》等7大制度，優化臨床路徑、修訂科主任目標責任考核標準、獎勵門急診超額、住院加床等措施謀求長遠發展。區域聯營，乘勢而上尋創新。縣第三醫共體，積極探索民營資本優勢，發揮運營成本低體制活的特點，組建醫療團隊，赴下屬醫共體成員單位進行重點幫扶，帶教查房及會診，及時安排患者上轉，測試向上轉診流程，爭取實現無縫對接。同時就人員進修、輪訓、共建特色專科等進行安排，努力打造“片區醫療中心”。

縣人社局根據醫共體實施方案，開展信息化改造，完成參保人員醫共體劃分、五險系統參保查詢模塊改造、業務報表設計等醫共體運營考核指標設計。召開縣域醫共體醫保信息系統開發通報會，及時分解醫共體單位責任，將醫保結余目標落實到每個鄉鎮衛生院和服務站，促進醫保費用合理下降。

縣域醫共體工作有序推進，有力推進基層服務能力。一是基層新技術新項目得到發展。如天子湖鎮中心衛生院開展24小時心電監護項目、昌碩街道衛生院新開腫瘤內科、內分泌科等特色科室；二是基

層就診人次同比上升。據統計，今年1月全縣16家鄉鎮街道衛生院總就診人次達16.21萬，比去年同期增長13.53%；總住院人次同比增長45.06%，手術臺次同比增長40%，上轉人次增加38%，接受下轉人次增加一倍達48人。

縣域醫共體建設將使基層醫療服務體系得到重建，管理體制和運行機制得到重構，診療次序得到重塑，真正有效緩解群眾看病就醫問題，逐步實現“制度強、服務強”“人民健康水平高、對醫改滿意度高”的“兩強兩高”目標。