第一篇：醫院廉潔自律工作規范和相關制度

順平縣醫院

廉潔自律工作規范和相關制度

第一章 總 則

一、為深入貫徹落實中共中央《建立健全教育、制度、監督并重的懲治和預防腐敗體系實施綱要》及相關規定，繼續深化我院廉潔自律工作，不斷推進廉潔自律工作和反腐敗工作，切實把懲治和預防腐敗體系建設融入到醫院中心工作中，拓展從源頭上防治腐敗工作領域，增強預防腐敗工作實效，針對我院“學、查、防”活動中查找出的思想道德風險、崗位職責風險、制度機制風險，結合醫院實際，制定本實施細則。

二、廉政風險防范管理工作，堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的反腐倡廉工作方針；緊緊圍繞醫院中心工作和“以病人為中心”這一宗旨，筑牢反腐思想防線，并將廉政風險防范管理工作貫穿到黨風和行風實際工作中，加強領導干部、職工自覺防范、抵御腐敗的意識和能力，提高政治思想素質，為醫院的發展建設提供堅強的思想和組織保障。

三、廉政風險防范管理是針對醫院中層以上領導干部、重點崗位人員及全體職工日常工作中可能出現的腐敗問題，采取前期預防、中期監控、后期處置、綜合治理等措施，依托計劃、執行、考核、修正的循環管理機制，對預防腐敗工作實施科學管理的過程。

四、廉政風險防范管理涉及的主要風險包括因教育、制度、監督不到位和中層以上領導干部、重點崗位人員及其他人員不能廉潔自律的思想道德風險、崗位職責風險、制度機制風險和藥品設備采購、工程項目建設廉政風險。

第二章 組織領導及管理程序

五、廉政風險防范管理工作在醫院黨支部的統一領導下，成立由黨政領導、職能科室負責人組成的廉政風險防范管理工作領導小組，具體負責廉政風險防范管理工作的組織、協調、實施。領導小組成員是：

組 長：王春生

副組長：于 海 李夢中

成 員：馬建敏 李玉寶 沈永剛 陳永衛 閆沖平馬繼坤

張 璇 馮寶恒 曹樹軍 趙占軍 王向英 裘艷麗

六、實施廉政風險防范管理，主要采取以下步驟：

⒈制定計劃。根據醫院工作特點，結合醫德醫風建設和反腐倡廉工作，圍繞醫院中心工作，針對教育、制度、監督不到位和中層以上領導干部及重點崗位人員廉潔自律等方面的不足，以預防、監控和處置為手段，制定相應的工作計劃和廉政風險防范管理措施。

⒉落實執行。針對中層以上領導干部及重點崗位人員的不同風險，按照廉政風險防范管理措施，通過前期預防、中期監控、后期處置和綜合治理，及時糾正不當行為，防止違紀違法行為的發生。⑴前期預防。按照崗位職責和相關的制度規定，查找思想道德風險、崗位職責風險、制度機制風險并提出有針對性的具體防范措施。⑵中期監控。建立信訪舉報、群眾評議機制；落實制度自查、督查機制；完善提醒預警機制等，對違規情況進行調查了解，及時進行控制，預防腐敗行為的發生。⑶后期處置。對在中期監控中發現的苗頭性、傾向性情況和調查出的問題，采取約見談話、“三書”告勉（黨風廉政告知書、提醒警示通知書、限期整改問責書）、警示教育、整改糾正等形式進行處置，防止腐敗情況蔓延擴大。⑷綜合治理。綜合采取單位治廉、家庭促廉、社會監督等方式，進行黨風廉政綜合治理。

⒊嚴格考核。遵循分期監督、分級考核的原則，在廉政風險防范管理的執行過程中和執行之后，按照廉政風險防范管理的考核標準，結合不同崗位的崗位職責和要求，進行分層次的考核。

⒋內容修正。根據考核結果，糾正存在的問題，完善管理制度，修正風險內容，改進執行措施，總結推廣經驗，實施獎優懲劣。

第三章 思想道德風險防范

七、思想道德風險是指因教育不到位以及自律不嚴格，使干部職工在思想上產生腐敗動機的可能性。

八、思想道德風險主要表現：放松世界觀改造，理想信念動搖,政治素質低；背離社會主義榮辱觀;不思進取、得過且過，漠視群眾、脫離實際，形式主義、官僚主義，弄虛作假、虛報浮夸，鋪張浪費、貪圖享受，陽奉陰違、我行我素，獨斷專行、軟弱渙散，以權謀私、驕奢淫逸；違反醫療行業道德規范，泄漏患者病情等個人隱私情況及醫院機密；散布有損國家聲譽的言論、濫用職權、貪污受賄等。

九、防范思想道德風險，要著力抓好學習教育、強化作風建設、加強人文關懷，實施對干部職工思想作風、學風、工作作風、生活作風等方面的日常監督。

（一）前期預防階段

⒈強化思想政治教育，筑牢思想道德防線要堅持不懈地開展黨性教育、法紀教育、廉政教育、作風教育、責任教育、職業道德教育、社會主義榮辱觀教育和科學知識普及教育，認真落實中心組學習制度、中層干部培訓制度、職工政治學習制度等。通過黨課、醫德課、培訓、講座、電化教育、參觀學習、專題座談及研討等多種形式，完善學習教育內容，并注重學習成果的轉化。讓全體干部職工自覺接受各類教育，進一步樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀和正確的權力觀、地位觀、利益觀，常修為政之德，常思貪欲之害，常懷律已之心，筑牢思想防線，嚴控思想失防。

⒉加強干部作風建設，營造良好醫院風氣，一是嚴格堅持民主生活會制度，定期組織召開領導干部民主生活會，相互評議、查找問題、糾正不足；二是強化黨支部委員聯系制度，定期深入聯系的科室，與黨員干部促膝談心，虛心聽取黨員和群眾的意見，形成良好的民主氛圍；三是認真執行院領導接待制，接待患者及家屬的問詢和投訴，聽取在就醫過程中的意見及建議，及時掌握各科室情況，隨時解決實際問題；四是注重落實領導接待日制度，直接聽取廣大職工群眾的意見、建議，形成良好的民主氛圍；五是規范職工訴求辦理網絡，醫院工會主席負責接待院內職工關于勞動關系、安全生產、工資保險、民主管理等方面涉及職工權益的問題訴求，協調解決相關問題；六是完善領導干部“三訪”制度，及時發現問題、協調解決、化解矛盾，努力實現領導干部作風的進一步轉變。

⒊注重醫院文化建設，體現人文關懷，一是利用黨員組織生活、職工政治學習、黨員大會、職工大會等有利契機，開展黨風廉政知識學習、廉政風險防范管理理論的宣傳教育，打造廉政風險防控的思想道德防線。二是充分利用院刊進行廣泛的宣傳，營造氣氛，開展警示教育。三是大力培養先進典型，通過先進評選等活動，最大化地將教育成果轉化成風險防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛圍。四是充分發揮工會、共青團等群團組織的作用，開展形式多樣的文體活動，營造健康向上的醫院文化。五是堅持以人為本，從政治、思想、工作、生活上關心、愛護、幫助干部職工；對于生病、住院、有困難的職工，及時進行走訪慰問，解決后顧之憂，充分體現人文關懷。

（二）中期監控階段

⒈完善監控手段，掌握黨員干部思想狀況每年按時開展述職述廉工作，掌握黨員干部自我認識到的缺點與不足；充分利用民主生活會、職代會、民主測評、群眾評議等方式，掌握黨員干部存在的問題；充分利用院長信箱、信訪舉報等手段及輿論監督的方式，掌握群眾舉報、社會反映的問題，認真處理信訪舉報，及時發現和調查違法違紀線索；深入開展問卷調查，及時掌握群眾對黨員干部思想道德的評價；定期開展行風自查、檢查、互查等工作，有效監控黨員干部的思想作風和工作作風。

⒉保持先進性教育長效機制，及時化解存在的思想問題保持先進性教育長效機制，通過談心談話、思想交流等形式，隨時掌握干部職工的思想動態，特別是在職務任免、崗位調整、家庭發生重大事項等人生重大關口時，及時進行談話、警示、告誡，及時化解可能存在的思想問題，維護大局穩定。

（三）后期處置階段

對群眾有舉報、社會有反映、不按照規定落實風險防范措施，情節輕微的；民主測評中滿意率較低的；在廉政風險管理工作中發現的，組織認為有必要提醒的，通過信訪約談、詢問函、重點提醒等方式進行警示提醒。醫院紀檢根據日常工作情況，對所發現的苗頭性、傾向性問題，及時采取措施進行處置，防止其繼續發展。

第四章 崗位職責風險防范

十、崗位職責風險是指干部職工在行駛崗位職責所規定的權力過程中，由于監督不力、自律不嚴、教育不夠而產生消極腐敗行為的可能性。

十一、崗位職責風險主要表現：不履行崗位職責、“一崗雙責”，或履行責任不到位；違反廉潔自律相關規定；利用職務上的便利謀取私利；違反民主集中制，獨斷專行或者軟弱放任；失職瀆職、不作為或者濫用職權亂作為等。

十二、防范崗位職責風險，要明確中層以上領導干部及重點崗位人員職責范圍內的業務工作責任和廉政建設工作責任。加強對中層以上領導干部及重點崗位人員的監督，加強“三重一大”（重大事項決策、重要人事任免、重大項目安排和大額資金使用）等事項經領導班子集體研究決定的執行力度，加大監督檢查力度，并定期報告上級紀檢監察機關。

（一）前期預防階段

⒈明確責任，加強考核力度

在每年年初以及崗位調整、干部聘任時，及時簽訂《黨風廉政建設責任書》，明確具體責任，年終對履行黨風廉政建設責任制的情況進行考核。

⒉實行公開，促進民主管理

按照黨務政務公開的要求，繼續加大黨務、院務的公開力度，充分利用各種有效手段讓公共權力在陽光下運行。確保將各級干部的崗位職責和職務職責以及識別出的風險點公開，黨員干部要針對廉潔從政、履行“一崗雙責”、強化自身作風建設等方面做出公開承諾，主動接受群眾和社會監督。

（二）中期監控階段

⒈強化干部管理工作

強化干部選拔任用管理機制，對醫院中層干部選拔任用工作實施監督，在干部任用上要堅持民主推薦、公開選拔、嚴格考察與認真測評等有效方式，規范選拔任用程序和管理監督力度，提高工作透明度，確保干部考察的全面性，防止用人上的不正之風，嚴肅追究用人失察失誤者的責任。

⒉嚴格財務審批制度

嚴格執行財經紀律和財務規章制度，重要經費支出，特別是大額資金使用，必須經領導班子集體研究決定。建立、健全醫院內控、審計制度，加強收費管理，防止漏收漏記。加強成本費用的控制管理，對各部門、各科室的成本控制狀況，要開展經常性審查，及時糾正不合理的支出。

⒊規范招投標管理

建立醫院招投標管理辦公室，制定并認真執行招投標管理辦法和工作制度，規范招投標工作流程。強化紀檢監察部門的監督職能，及時發現和糾正招投標工作過程中的違紀違規行為。

⒋強化藥品使用管理

規范醫院藥事管理工作，充分發揮藥事委員會職能，加強對臨床用藥的指導、監督、監測，對全院用藥情況定期進行公示。規范藥品采購工作，嚴格執行新藥采購審批流程。禁止任何人為醫藥代表統方。

5.落實窗口責任制

投訴辦作為接待矛盾糾紛的第一窗口，要有專人負責，對每件來信、來訪100%記錄，及時調查處理、歸納整理、綜合分析，將結果反饋給本人，查缺補漏、糾正不足，嚴格履行崗位職責。

6.執行紀檢督查制

醫院紀檢負責全院職工崗位職責履行情況的督查工作，對來訪信訪件，件件登記，有訪必督，限期答復，使群眾來信來訪件件有著落，事事有結果；定期召開社會監督員和黨風監督員座談會，加強黨風和行風建設，接受群眾監督，掌握第一手資料，對風險防范措施落實情況進行信息監測。

（三）后期處置階段

將廉政風險防范納入中層以上干部履行一崗雙責的考核之中，形成新的考核機制。在具體考核中，采取上級監管下級，平級互相考核，下級監督上級相結合的考評辦法，保證考核的實效性。

對干部職工存在苗頭性、傾向性但又不構成違紀違法問題的，采取警示提醒、誡勉糾錯等手段，幫助和督促其及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結；整改不力或問題較大的，按照相關規定，予以追究。

第五章 制度機制風險的防范

十三、制度機制風險是指醫院因為制度不健全、不落實，管理不到位，使干部職工在工作或生活中發生消極腐敗行為的可能性。

十四、制度機制風險主要表現：醫院不能根據醫療衛生事業改革和黨風廉政建設的形勢需要，及時制定和落實各項規章制度；不能依照形勢變化和醫院實際情況，及時修改完善相關制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的監督約束機制，無法保證制度的貫徹執行；不按制度辦事，影響工作開展，導致工作出現重大疏漏或問題。

十五、防范制度機制風險，要建立綜合監督機制、完善制度體系建設、落實現有各項規章制度。(一)前期預防階段

⒈及時查缺補漏，加大源頭治理力度

在干部職工工作崗位發生調整、工作重點發生變化、遇有臨時性重大工作時，要及時修訂風險點，努力掌握廉政風險防控的變化規律，調整相應的防控手段，從源頭治理，保證做到風險防控的準確到位。

⒉深入學習《實施方案》，廣泛宣傳《實施細則》

在各種會上組織黨員干部職工認真學習中共中央《建立健全教育、制度、監督并重的懲治和預防腐敗體系實施綱要》、《建立健全懲治和預防腐敗體系工作規劃》、《廉政準則》等內容，深入研討，掌握精神實質；在全院職工中廣泛宣傳《醫院廉政風險防范管理實施細則（試行）》，做到人人皆知；通過醫院簡報登載相關規章制度，形成氛圍，促使廣大干部職工自覺用制度約束自己。(二)中期監控階段

⒈梳理規章制度，強化制度體系建設

結合醫院工作實際情況，進一步理清各項工作程序，分析各個工作環節的風險點和崗位職責、思想道德風險點，修訂各個環節的防控措施和原有的規章制度，使之具有較強的可操作性，編制醫院廉政手冊，實現用制度和機制預防風險的發生，有效處置風險的出現。

⒉強化監督檢查，提高貫徹執行力

醫院廉政風險防范管理工作領導小組對各部門、各科室制度機制貫徹落實情況定期進行抽查、評估，發揮監督作用。

（三）后期處置階段

對制度機制建設中存在苗頭性、傾向性但又不構成違紀違法問題的部門和個人，采取警示提醒、誡勉糾錯等手段，幫助和督促干部職工及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結；整改不力或問題較大的，按照相關規定，予以追究。

第六章 考核內容及方法

十六、廉政風險防范管理考核標準

1、科室領導對廉政風險防范管理工作高度重視，落實醫院各項規章制度好，機制健全，責任分工明確，界定風險準確。

2、本科室廉政風險的前期防范、中期監控、后期處置等各項措施落實到位。沒有出現違規違紀行為，群眾滿意度高。

3、本科室能夠認真自查自糾，自查報告客觀真實，查找問題準確，結果運用有效，相關檔案齊全。

4、注意總結和研究廉政風險防范管理工作，不斷修正廉政風險內容，完善措施，改進工作。

十七、廉政風險防范管理考核方法

1、自查

各科室根據醫院的統一安排，按照考核標準對廉政風險防范管理工作進行自查和評估，重點是差距分析，量化效果，進行自我評估。

⒉檢查評估

醫院廉政風險防范管理工作領導小組結合各科室廉政風險管理工作自查情況，進行逐項檢查和考核。采取聽科室負責人匯報、召開任免、組織處理、紀律處分情況；干部職工個人應申報的相關事項及變更情況等。依據廉政檔案記錄考核干部職工的廉政信用度，綜合運用于選拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政風險防范管理考核結果運用

廉政風險防范管理考核結果將作為評價各部門、各科室落實黨風廉政建設責任制的重要依據；作為干部選拔、任用、考核的重要依據。

將廉政風險防范管理考核結果納入黨風廉政建設責任制檢查考評中，對考核結果為“優秀”的科室給予表彰；對考核結果為“不及格”的科室，以書面形式下達整改通知，督促制定措施，完善制度，并通過跟蹤回訪強化監督，保證廉政風險防范管理工作落實到位。對拒不落實或者落實廉政風險防范措施不力的部門、科室，依據相關規定，追究科室負責人的責任。對于發生的重大違紀違法案件，除嚴肅懲處違紀違法人員外，要加大對負有失職責任的管理人員的責任追究力度。

第七章 附則

十九、本實施細則由醫院黨支部負責解釋，自公布之日起試行。

2013年1月10日

第二篇：廉潔自律工作規范

廉潔自律工作規范

第一章 總則

一、為深入貫徹落實中共中央《建立健全教育、制度、監督并重的懲治和預防腐敗體系實施綱要》及相關規定，繼續深化我院廉潔自律工作，不斷推進廉潔自律工作和反腐敗工作，切實把懲治和預防腐敗體系建設融入到醫院中心工作中，拓展從源頭上防治腐敗工作領域，增強預防腐敗工作實效，結合醫院實際，制定本實施細則。

二、廉政風險防范管理工作，堅持以鄧小平理論、“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的反腐倡廉工作方針；緊緊圍繞醫院中心工作和“以病人為中心”這一宗旨，筑牢反腐思想防線，并將廉政風險防范管理工作貫穿到黨風和行風實際工作中，加強領導干部、職工自覺防范、抵御腐敗的意識和能力，提高政治思想素質，為醫院的發展建設提供堅強的思想和組織保障。

三、廉政風險防范管理是針對醫院中層以上領導干部、重點崗位人員及全體職工日常工作中可能出現或正在演化中的腐敗問題，采取前期預防、中期監控、后期處置、綜合治理等措施，依托計劃、執行、考核、修正的循環管理機制，對預防腐敗工作實施科學管理的過程。

四、廉政風險防范管理涉及的主要風險包括因教育、制度、監督不到位和中層以上領導干部、重點崗位人員及其他人員不能廉潔自律的思想道德風險、崗位職責風險、制度機制風險和藥品設備采購、工程項目建設廉政風險。

第二章 組織領導及管理程序

五、廉政風險防范管理工作在醫院黨委的統一領導下，成立由黨政領導、職能科室負責人組成的廉政風險防范管理工作領導小組，具體負責廉政風險防范管理工作的組織、協調、實施。領導小組下設廉政風險防范管理工作辦公室，辦公室設在紀檢監察審計部。

六、實施廉政風險防范管理，主要采取以下步驟：

⒈制定計劃。根據醫院工作特點，結合醫德醫風建設和反腐倡廉工作，圍繞醫院中心工作，針對教育、制度、監督不到位和中層以上領導干部及重點崗位人員廉潔自律等方面的不足，以預防、監控和處置為手段，制定相應的工作計劃和廉政風險防范管理措施。

⒉落實執行。針對中層以上領導干部及重點崗位人員的不同風險，按照廉政風險防范管理措施，通過前期預防、中期監控、后期處置和綜合治理，及時糾正不當行為，防止違紀違法行為的發生。

⑴前期預防。按照崗位職責和相關的制度規定，查找思想道德風險、崗位職責風險、制度機制風險并提出有針對性的具體防范措施。

⑵中期監控。建立信訪舉報、群眾評議機制；落實制度自查、督查機制；完善提醒預警機制等，對違規情況進行調查了解，及時進行控制，預防腐敗行為的發生。

⑶后期處置。對在中期監控中發現的苗頭性、傾向性情況和調查出的問題，采取約見談話、“三書”告勉（黨風廉政告知書、提醒警示通知書、限期整改問責書）、警示教育、整改糾正等形式進行處置，防止腐敗情況蔓延擴大。

⑷綜合治理。綜合采取單位治廉、家庭促廉、社會監督等方式，進行黨風廉政綜合治理。

⒊嚴格考核。遵循分期監督、分級考核的原則，在廉政風險防范管理的執行過程中和執行之后，按照廉政風險防范管理的考核標準，結合不同崗位的崗位職責和要求，進行分層次的考核。

⒋內容修正。根據考核結果，糾正存在的問題，完善管理制度，修正風險內容，改進執行措施，總結推廣經驗，實施獎優懲劣。

第三章 思想道德風險防范

七、思想道德風險是指因教育不到位以及自律不嚴格，使干部職工在思想上產生腐敗動機的可能性。

八、思想道德風險主要表現：放松世界觀改造，理想信念動搖,政治素質低；背離社會主義榮辱觀;不思進取、得過且過，漠視群眾、脫離實際，形式主義、官僚主義，弄虛作假、虛報浮夸，鋪張浪費、貪圖享受，陽奉陰違、我行我素，獨斷專行、軟弱渙 散，以權謀私、驕奢淫逸；違反醫療行業道德規范，泄漏患者病情等個人隱私情況及醫院機密；散布有損國家聲譽的言論、濫用職權、貪污受賄等。

九、防范思想道德風險，要著力抓好學習教育、強化作風建設、加強人文關懷，實施對干部職工思想作風、學風、工作作風、生活作風等方面的日常監督。

（一）前期預防階段

⒈強化思想政治教育，筑牢思想道德防線

要堅持不懈地開展黨性教育、法紀教育、廉政教育、作風教育、責任教育、職業道德教育、社會主義榮辱觀教育和科學知識普及教育，認真落實中心組學習制度、中層干部培訓制度、職工政治學習制度等。通過黨課、醫德課、培訓、講座、電化教育、參觀學習、專題座談及研討等多種形式，完善學習教育內容，并注重學習成果的轉化。讓全體干部職工自覺接受各類教育，進一步樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀和正確的權力觀、地位觀、利益觀，常修為政之德，常思貪欲之害，常懷律已之心，筑牢思想防線，嚴控思想失防。

⒉加強干部作風建設，營造良好醫院風氣

一是嚴格堅持民主生活會制度，定期組織召開領導干部民主生活會，相互評議、查找問題、糾正不足；二是強化黨支部委員聯系制度，定期深入聯系的科室，與黨員干部促膝談心，虛心聽取黨員和群眾的意見，形成良好的民主氛圍；三是認真執行院領 導接待制，接待患者及家屬的問詢和投訴，聽取在就醫過程中的意見及建議，及時掌握各科室情況，隨時解決實際問題；四是注重落實領導接待日制度，直接聽取廣大職工群眾的意見、建議，形成良好的民主氛圍；五是規范職工訴求辦理網絡，醫院工會主席負責接待院內職工關于勞動關系、安全生產、工資保險、民主管理等方面涉及職工權益的問題訴求，協調解決相關問題；六是完善領導干部“三訪”制度(接訪、下訪、約訪)，及時發現問題、協調解決、化解矛盾，努力實現領導干部作風的進一步轉變。

⒊注重醫院文化建設，體現人文關懷

一是利用黨員組織生活、職工政治學習、黨員大會、職工大會等有利契機，開展黨風廉政知識學習、廉政風險防范管理理論的宣傳教育，打造廉政風險防控的思想道德防線。二是充分利用院刊進行廣泛的宣傳，營造氣氛，開展警示教育。三是大力培養先進典型，通過先進評選等活動，最大化地將教育成果轉化成風險防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛圍。四是充分發揮工會、共青團等群團組織的作用，開展形式多樣的文體活動，營造健康向上的醫院文化。五是堅持以人為本，從政治、思想、工作、生活上關心、愛護、幫助干部職工；對于生病、住院、有困難的職工，及時進行走訪慰問，解決后顧之憂，充分體現人文關懷。

（二）中期監控階段

⒈完善監控手段，掌握黨員干部思想狀況

每年按時開展述職述廉工作，掌握黨員干部自我認識到的缺 點與不足；充分利用民主生活會、職代會、民主測評、群眾評議等方式，掌握黨員干部存在的問題；充分利用院長信箱、信訪舉報等手段及輿論監督的方式，掌握群眾舉報、社會反映的問題，認真處理信訪舉報，及時發現和調查違法違紀線索；深入開展問卷調查，及時掌握群眾對黨員干部思想道德的評價；定期開展行風自查、檢查、互查等工作，有效監控黨員干部的思想作風和工作作風。

⒉保持先進性教育長效機制，及時化解存在的思想問題

保持先進性教育長效機制，通過談心談話、思想交流等形式，隨時掌握干部職工的思想動態，特別是在職務任免、崗位調整、家庭發生重大事項等人生重大關口時，及時進行談話、警示、告誡，及時化解可能存在的思想問題，維護大局穩定。

（三）后期處置階段

對群眾有舉報、社會有反映、不按照規定落實風險防范措施，情節輕微的；民主測評中滿意率較低的；在廉政風險管理工作中發現的，組織認為有必要提醒的，通過信訪約談、詢問函、重點提醒等方式進行警示提醒。醫院紀檢根據日常工作情況，對所發現的苗頭性、傾向性問題，及時采取措施進行處置，防止其繼續發展。

第四章 崗位職責風險防范

十、崗位職責風險是指干部職工在行駛崗位職責所規定的權力過程中，由于監督不力、自律不嚴、教育不夠而產生消極腐敗 行為的可能性。

十一、崗位職責風險主要表現：不履行崗位職責、“一崗雙責”，或履行責任不到位；違反廉潔自律相關規定；利用職務上的便利謀取私利；違反民主集中制，獨斷專行或者軟弱放任；失職瀆職、不作為或者濫用職權亂作為等。

十二、防范崗位職責風險，要明確中層以上領導干部及重點崗位人員職責范圍內的業務工作責任和廉政建設工作責任。加強對中層以上領導干部及重點崗位人員的監督，加強“三重一大”（重大事項決策、重要人事任免、重大項目安排和大額資金使用）等事項經領導班子集體研究決定的執行力度，加大監督檢查力度，并定期報告上級紀檢監察機關。

（一）前期預防階段

⒈明確責任，加強考核力度

在每年年初以及崗位調整、干部聘任時，及時簽訂《黨風廉政建設責任書》，明確具體責任，年終對履行黨風廉政建設責任制的情況進行考核。

⒉實行公開，促進民主管理

按照黨務政務公開的要求，繼續加大黨務、院務的公開力度，充分利用各種有效手段讓公共權力在陽光下運行。確保將各級干部的崗位職責和職務職責以及識別出的風險點公開，黨員干部要針對廉潔從政、履行“一崗雙責”、強化自身作風建設等方面做出公開承諾，主動接受群眾和社會監督。

（二）中期監控階段

⒈強化干部管理工作

強化干部選拔任用管理機制，對醫院中層干部選拔任用工作實施監督，在干部任用上要堅持民主推薦、公開選拔、嚴格考察與認真測評等有效方式，規范選拔任用程序和管理監督力度，提高工作透明度，確保干部考察的全面性，防止用人上的不正之風，嚴肅追究用人失察失誤者的責任。

⒉嚴格財務審批制度

嚴格執行財經紀律和財務規章制度，重要經費支出，特別是大額資金使用，必須經領導班子集體研究決定。建立、健全醫院內控、審計制度，加強收費管理，防止漏收漏記。加強成本費用的控制管理，對各部門、各科室的成本控制狀況，要開展經常性審查，及時糾正不合理的支出。

⒊規范招投標管理

建立醫院招投標管理辦公室，制定并認真執行招投標管理辦法和工作制度，規范招投標工作流程。強化紀檢監察部門的監督職能，及時發現和糾正招投標工作過程中的違紀違規行為。

⒋強化藥品使用管理

規范醫院藥事管理工作，充分發揮藥事委員會職能，加強對臨床用藥的指導、監督、監測，對全院用藥情況定期進行公示。規范藥品采購工作，嚴格執行新藥采購審批流程。禁止任何人為醫藥代表統方。

5.落實窗口責任制

醫務科、醫院辦公室、醫院黨辦等作為接待矛盾糾紛的第一窗口，要有專人負責，對每件來信、來訪100%記錄，及時調查處理、歸納整理、綜合分析，將結果反饋給本人，查缺補漏、糾正不足，嚴格履行崗位職責。

6.執行紀檢督查制

醫院紀檢負責全院職工崗位職責履行情況的督查工作，對來訪信訪件，件件登記，有訪必督，限期答復，使群眾來信來訪件件有著落，事事有結果；定期召開社會監督員和黨風監督員座談會，加強黨風和行風建設，接受群眾監督，掌握第一手資料，對風險防范措施落實情況進行信息監測。

（三）后期處置階段

將廉政風險防范納入中層以上干部履行一崗雙責的考核之中，形成新的考核機制。在具體考核中，采取上級監管下級，平級互相考核，下級監督上級相結合的考評辦法，保證考核的實效性。

對干部職工存在苗頭性、傾向性但又不構成違紀違法問題的，采取警示提醒、誡勉糾錯等手段，幫助和督促其及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結；整改不力或問題較大的，按照相關規定，予以追究。

第五章 制度機制風險的防范

十三、制度機制風險是指醫院因為制度不健全、不落實，管 理不到位，使干部職工在工作或生活中發生消極腐敗行為的可能性。

十四、制度機制風險主要表現：醫院不能根據醫療衛生事業改革和黨風廉政建設的形勢需要，及時制定和落實各項規章制度；不能依照形勢變化和醫院實際情況，及時修改完善相關制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的監督約束機制，無法保證制度的貫徹執行；不按制度辦事，影響工作開展，導致工作出現重大疏漏或問題。

十五、防范制度機制風險，要建立綜合監督機制、完善制度體系建設、落實現有各項規章制度。

(一)前期預防階段

⒈及時查缺補漏，加大源頭治理力度

在干部職工工作崗位發生調整、工作重點發生變化、遇有臨時性重大工作時，要及時修訂風險點，努力掌握廉政風險防控的變化規律，調整相應的防控手段，從源頭治理，保證做到風險防控的準確到位。

⒉深入學習《實施方案》，廣泛宣傳《實施細則》

在各種會上組織黨員干部職工認真學習中共中央《建立健全教育、制度、監督并重的懲治和預防腐敗體系實施綱要》、《建立健全懲治和預防腐敗體系2008-2012年工作規劃》、《廉政準則》等內容，深入研討，掌握精神實質；通過醫院院報登載相關規章制度，形成氛圍，促使廣大干部職工自覺用制度約束自己。(二)中期監控階段

⒈梳理規章制度，強化制度體系建設

結合醫院工作實際情況，進一步理清各項工作程序，分析各個工作環節的風險點和崗位職責、思想道德風險點，修訂各個環節的防控措施和原有的規章制度，使之具有較強的可操作性，編制醫院廉政手冊，實現用制度和機制預防風險的發生，有效處置風險的出現。

⒉強化監督檢查，提高貫徹執行力

醫院廉政風險防范管理工作領導小組對各部門、各科室制度機制貫徹落實情況定期進行抽查、評估，發揮監督作用。

（三）后期處置階段

對制度機制建設中存在苗頭性、傾向性但又不構成違紀違法問題的部門和個人，采取警示提醒、誡勉糾錯等手段，幫助和督促干部職工及時糾正工作中的失誤和偏差。誠心接受批評、整改到位的，予以了結；整改不力或問題較大的，按照相關規定，予以追究。

第六章 考核內容及方法

十六、廉政風險防范管理考核標準

1、科室領導對廉政風險防范管理工作高度重視，落實醫院各項規章制度好，機制健全，責任分工明確，界定風險準確。

2、本科室廉政風險的前期防范、中期監控、后期處置等各項措施落實到位。沒有出現違規違紀行為，群眾滿意度高。

3、本科室能夠認真自查自糾，自查報告客觀真實，查找問題準確，結果運用有效，相關檔案齊全。

4、注意總結和研究廉政風險防范管理工作，不斷修正廉政風險內容，完善措施，改進工作。

十七、廉政風險防范管理考核方法

1、自查

各科室根據醫院的統一安排，按照考核標準對廉政風險防范管理工作進行自查和評估，重點是差距分析，量化效果，進行自我評估。

⒉檢查評估

醫院廉政風險防范管理工作領導小組結合各科室廉政風險管理工作自查情況，進行逐項檢查和考核。采取聽科室負責人匯報、召開座談會、組織民主測評、進行問卷調查、檢查相關材料等方式，對全院進行綜合評估，并將評估情況上報醫院黨委、反饋各科室。

⒊建立干部廉政檔案

對干部職工建立廉政檔案。個人廉政檔案內容主要包括：職務（職稱）任免、組織處理、紀律處分情況；干部職工個人應申報的相關事項及變更情況等。依據廉政檔案記錄考核干部職工的廉政信用度，綜合運用于選拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政風險防范管理考核結果運用

廉政風險防范管理考核結果將作為評價各部門、各科室落實 黨風廉政建設責任制的重要依據；作為干部選拔、任用、考核的重要依據。

將廉政風險防范管理考核結果納入黨風廉政建設責任制檢查考評中，對考核結果為“優秀”的科室給予表彰；對考核結果為“不及格”的科室，以書面形式下達整改通知，督促制定措施，完善制度，并通過跟蹤回訪強化監督，保證廉政風險防范管理工作落實到位。

對拒不落實或者落實廉政風險防范措施不力的部門、科室，依據相關規定，追究科室負責人的責任。對于發生的重大違紀違法案件，除嚴肅懲處違紀違法人員外，要加大對負有失職責任的管理人員的責任追究力度。

第七章 附則

十九、本實施細則由紀檢監察審計部負責解釋，自公布之日起試行。

2013年7月

第三篇：醫院黨政領導干部廉潔自律制度

文章標題：醫院黨政領導干部廉潔自律制度

為進一步提高黨風廉政建設實效，認真開展黨政領導廉潔自律自查活動，特制定此制度：

一、自查對象：院黨政領導干部

二、自查內容：見《醫院黨政班子成員黨風廉政建設自查表》

三、自查時間：每半年對照檢查一次

四、責任人：黨委書記、院長對職責范圍內副職領導負

全責

五、責任部門：黨辦負責落實具體工作

附件：醫院黨政班子成員黨風廉政建設自查表

院領導姓名：職務：自查日期年季度

要求

執行情況

做到

未做到

內容及理由

1．黨政領導干部，必須集中主要精力從事醫院管理工作，用于黨政管理工作的時間不少于4／5，（因工作需要擔任業務科室正主任的，時間不少于l／2）。在做好管理工作的基礎上，可參加業務工作（不超過1／5時間），在業務工作中應積極帶頭看普通門診、?？崎T診。上班時間原則上不外出參加各種應酬活動，特殊情況按規定審批。

2．黨政領導干部，因工作關系需要出境（出國）時，原則上每年一次，每次出境（出國）時間不超過兩周；特殊情況，需經相關部門的批準，每年出境（出國）次數不超過兩次。

3．個人重大問題報告、禮品登記、收入申報等制度嚴格按照規定執行。

4．業務用車（包括上、下班用車）按照規定執行；領導干部不得使用單位車輛對外服務或私人用車。

5．不得收受臨床科室、醫技部門以各種名義給予的費用；兼職業務科室負責人的黨政領導不得領取科室勞務費，科室里的特殊分配項目須經有關部門批準，并如實申報。

6．不準介紹親友參與醫院工程的各項承包，以及設備、藥品、物資推銷。

7．監督重要崗位的輪、轉崗制和大型設備招、投標制的建立以及執行情況。

8．切實轉變工作作風，深入群眾，強化服務意識。通過實行院領導的“分片包干”明確責任，加強考核制度；堅持執行院長接待日和現場辦公等制度。進一步密切黨群關系、干群關系。

9．行政領導要接受職工代表的民主評議。內部招待費和“兩金”的交付、使用情況，要按照規定向職工代表匯報。

《醫院黨政領導干部廉潔自律制度》來源于xiexiebang.com，歡迎閱讀醫院黨政領導干部廉潔自律制度。

第四篇：醫院清潔工作規范制度參考

醫院清潔工作規范制度參考

1、污染區作業

需要進入污染區作業時,應穿戴好服裝,鞋帽,手套,口罩等,清潔作業時,清潔工具及清潔用水等應分類使用,不得混用,防止交叉污染,清潔時要認真地按正確的操作規范進行作業,清潔完畢后用消毒水進行有效滅菌處理。

2、無菌區作業

必須穿戴經過消毒的服裝,口罩,帽子,水鞋,工作時必須非常小心,細心,做完清潔后物歸原位,有被污染過的東西及時處理。進入無菌區要得到醫生的同意,方可進行清潔作業。

3、污水池

清潔時應徹底清除一切污物和污漬,進行消毒滅菌處理。有專用清潔工具。

4、垃圾桶

垃圾桶專人負責,垃圾量超過一半應及時清倒,放置垃圾袋時檢查有無破口,更換垃圾袋后應清潔垃圾桶內外避,保持衛生,潔凈,干燥。

5、洗手間

洗手間的地面,大小便器,每天必須徹底沖刷,除掉一切污漬,進行有效滅菌處理,及時保潔。保持洗手間空氣無異味,清潔洗手間工具材料應專用,清潔完畢,清潔工具應清洗干凈。

6、辦公室

進入醫院辦公室,應先敲門并征得同意后方可進入,并說“對不起,我可以進來做清潔嗎?”征得同意后,開始作業,作業時應避免發生大的響聲,作業完畢,應詢問是否還有其他需要清潔的地方。

7、病房

進入病房,應先敲門,征得病人同意后方可進行清潔作業,作業完畢,應詢問病人哪里做得不好,有什么事需要幫忙,有病人不滿意的地方需重新清潔作業。避免在病人休息和用餐時進行清潔作業。清潔作業應小心,不得碰撞或污染治療用的器具物品或藥品等物件。

8、物品

作業時,對臺面物品應征得同意后方可移動,清潔后物歸原位。不許隨意翻閱臺面的資料,記錄,翻看擺弄器皿及藥品。

9、說話

在作業時,辦公區,病房不得大聲喧嘩,工作性交談也必須小聲進行,不許干擾醫護人員工作和病人休息。

二,清潔作業指導書

我們的服務對象:

病人,家屬,醫護人員

我們的承諾:

.讓病人,病人陪護,醫護人員工作,生活在一個潔凈,衛生,舒適的環境中..病人,醫護人員是我們真正的老板,”我們要做到最好”是我們永無止境的追求..樂意讓病人,醫護人員,陪護人員滿意的員工,才是優秀員工..我們所做的一切,就是令病人,醫護人員,陪護人員滿意.更多請訪問 清潔設備用品供應商QQ932733797

為創造一個舒適、優美、整潔的工作環境，樹立公司的良好形象，制定本制度。

一、衛生管理的范圍為公司各部門、工地辦公室的辦公室、會議室、微機室、廁所、花壇、綠地及走廊、門窗等辦公場所及其設施的衛生。

二、衛生清理的標準是：門窗（玻璃、窗臺、窗欞）上無浮塵；地面無污物、污水、浮土；四周墻壁及其附屬物、裝飾品無蜘蛛網、浮塵；照明燈、電風扇、空調上無浮塵；書櫥、鏡子上無浮塵、污跡，書櫥、檔案櫥內各類書籍資料排列整齊，無灰塵，櫥頂無亂堆亂放現象；辦公桌上無浮塵，物品擺放整齊，水具無茶銹、水垢；桌椅擺放端正，各類座套干凈整潔；微機、打印機等設備保養良好，無灰塵、浮土；廁所墻面、地面、便池清潔干凈，無雜物、無異味；花壇、綠地內無雜草、雜物。

三、衛生清理實行部門責任制，部門負責人為責任人。各部門辦公室的衛生，由各部門負責日常保潔。公共衛生清理實行區域負責，區域劃分為：南辦公室走廊大門以東辦公室負責，走廊大門以西財務部負責；院子以走廊大門中心界定東西，以局西辦公樓門洞中心界定南北，大門以東南部及東南角花壇由辦公室負責，大門以西南部由財務部負責，大門以東北部及東北角花壇由城建資產部負責，大門以北部及花壇由投資發展部和項目技術部負責。市場營銷部負責門前三包。文苑小區工地辦公室的衛生保潔分別由投資發展部和項目技術部負責。

四、責任區衛生清理每周集中進行一次，日常保潔每月由辦公室牽頭進行衛生檢查評比。

五、各部門要認真對待衛生清理和衛生檢查評比工作，積極主動地搞好衛生清理，不得因衛生清理不達標而影響公司的整體評分。

六、衛生檢查評比結果累計存檔匯總，列入年終評先樹優工作的內容。

一、病房要經常保持清潔整齊，要求四壁無塵，窗明幾凈、地面無痰跡、污物、墻壁不亂釘釘子，不亂拉線，不亂貼紙條。

二、保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷，痰盂，廢物桶和垃圾及時處理，而廁所定時洗掃，無臭氣，保持清潔衛生。

三、病房內工作安排要科學化，先鋪床、再拖地、后治療。

四、不準隨地吐痰，亂丟果皮，紙屑，嚴禁在醫療用房內抽煙。

五、保持病員個人清潔衛生，一般病人每周個人衛生清潔一次并換被服衣服一次，為危重病人擦身、修剪指甲。

六、有健全的衛生清掃，發動科室醫、護、工，共同搞好室內外衛生。

第五篇：醫院感染相關制度和規范

一、院內感染管理小組工作制度

一、院內感染管理小組組織形式

１．為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理小組，在副院長領導下開展工作，由護士長、科主任及部份業務骨干組成。

２．除各科室日常業務工作外，醫院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導工作。

３．小組采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。

二、院內感染管理小組主要工作任務：

1．草擬、制定、修改控制院內感染規范、院內感染的措施及有關規章制度。

2．組織討論并決定建立感染控制的監測方法。

3．研究院內感染現狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。

4．負責對控制感染管理人員、醫生和護理人員的培訓和宣傳教育工作。

三、預防院內感染措施：

1．各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。

2．負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、婦產科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規定表格填寫并做好記錄。

3．嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明消毒日期；供應室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監測，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內用消毒液浸泡半小時后方可送回供應室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

6．嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程,嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發現及時處理各種并發感染。

7．各科室如出現院內感染，應當及時向院內感染管理小組報告；院內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查，發現問題及時研究決。

二、醫院感染管理科職責

一、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測，發現問題，制訂控制措施，并督導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究。

八、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

三、院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染管理小組，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、醫院院內感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜8%以內。

六、經常與市疾控中心保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

四、醫院感染知識培訓制度

目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。

內容：

一．各級人員接受培訓學時要求：

1、醫院感染管理專職人員參加市級衛生部門的有關醫院感染的學習班，每年不少于15學時。

2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、各科醫院感染管理小組人員參加醫院感染相關知識培訓，每年不少于3學時。

4、新上崗人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

二、每年常規培訓中的必備內容

1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。

2、對全院醫務人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制度

三、培訓管理制度

1、準時參加培訓，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室請假。

3、每年組織1-2次院感知識考試。

4、醫院感染管理小組成員每季進行相關知識學習

5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。

6、參加市質控中心、疾控中心有關培訓。

7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

8、對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前知識培訓。

9、上課內容、簽到及考卷歸檔保存。

五、醫院感染管理人員工作重點

醫院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面：

1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發至科室。

2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調查，督促做好上報，標本送檢和控制工作。

3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養監測工作落實情況，并收集報表，將結果存檔。

4、聯系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養。結果反饋科室，分析原因。

5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養情況進行檢查，并定期（半年）監測其強度。

6、對污水處理工作進行檢查。

7、對供應室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監測。

8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環節進行抽查。

9、每年二次調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。

10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。

11、收集資料，寫出分析，上報下發，對存在問題提出整改意見。

六、醫院感染管理人員的職責

1、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施監督和評價。

2、負責全院各級人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

3、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

4、對醫院發生的醫院感染流行、爆發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

5、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

6、對消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存、使用及用后處理進行監督。

7、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全院通報

七、院內消毒隔離管理總則

一、無菌技術原則

1、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工作，減少走動，防止塵埃飛揚。

2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應及時更換。

3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，梅雨季節5天，過期或受潮、污染應重新滅菌。

4、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和穿刺部位等。

5、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無菌物品時，應面向無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予更換并重新滅菌。

6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

二、一般原則

1、嚴格執行無菌技術原則。

2、醫務人員應著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環，不留長指甲，不涂指甲油。

3、接觸病人前后要洗手，肥皂應采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應浸泡消毒雙手。

4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑應采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關鍵。

8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。

時間：病區治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術室每次手術后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當地面受到病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫療用品的消毒

1、體溫計在清潔的基礎上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存備用。

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存備用，一人一用一日一換一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。

4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。

5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存備用。

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存備用。

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。

三、衛生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無菌包放入專用柜內，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。

6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內。

7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、復合碘：主要用于注射部位，手術切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內窺鏡、泡鑷桶、車針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

八、醫院感染病例監測及報告制度

一、臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時聯系進行病原微生物檢測。

三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”。“醫院感染個案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、感染管理科必須及時對監測資料進行匯總、上報上級衛生部門醫院感染監控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

九、院內感染監測制度

1、對高危區如手術室、口腔科、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每季監測一次。

2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

3、對治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每季監測一次。

4、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

5、對醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監測一次。 

6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。

7、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。

8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

9、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

十、醫院感染報告制度

臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發生醫院感染的情況。

（一）人員構成

各臨床科室成立醫院感染監控小組，由分管業務的科主任、護士長、一名兼職醫師和一名兼職護士組成。

（二）判斷標準

1、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（三）醫院感染的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，兼職醫師和兼職護士應共同協商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫院感染所有病例報告到院感科。

2、當出現醫院感染的暴發流行時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，并在院院感科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、當出現重大醫院感染或疑難病例時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，院院感科應于24小時內深入病房，與科院感監控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

十一、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

4、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

十二、病房的醫院感染管理制度

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在院內感染管理小組的指導下開展預防醫院感染的各項 監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十三、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

3、藥劑科應根據臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

4、應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理委員會予以解決。

十四、治療室、注射室的醫院感染管理制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十五、化驗室的醫院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫院報告。十六、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L 康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物管理：負責后勤的副院長為第一責任人，切實履行職責，確保醫療廢物的安全管理。

4、醫療廢物的收集：院感科負責監督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。

5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。

6、醫療廢物要按照感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到醫院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續。一般性的醫療廢物盛在黃底紅標識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

7、醫用固體廢物回收點應堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環境衛生，每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。

十七、醫院消毒滅菌監測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每月一次。

二、紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

十八、放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

十九、紫外線燈使用規定

1、室內空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000UW.s/cm2）。

3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。

5、用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

7、紫外線強度計至少一年標定一次。

8、消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥100UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用登記情況。

二十、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十一、醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、監測污水總余氯，并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。

6、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內空氣流量，環境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

二十二、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭取最佳療效。

2、預防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內正常菌群失調。

5、根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。

（二）抗生素的管理：

1、醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動力學，藥敏實驗，合理選用。

2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。

3、藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。

3、聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。

4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。

二十三、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則

（1）有效控制感染，爭取最佳療效。（2）預防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。（4）密切注意病人體內正常菌群失調。

2、合理使用抗生素的建議

（1）抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。

（2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。

（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及早確立感染性疾病的病原學診斷并進行藥敏試驗。

（4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產生等目的。不可無根據地隨意聯合用藥，尤其是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致耐藥菌株生長的抗生素聯用。主要適應指征為：

(a)病因未明的嚴重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。(d)較長期用藥細菌有產生耐藥可能者。

(e)聯合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。

（6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。

（7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

3、抗生素的不合理使用

下列情況一般視為不合理使用抗生素：

（1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。（2）劑量不足或過大。

（3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確。（4）用于無細菌并發癥的病毒感染。（5）病原體產生耐藥后繼續用藥。

（6）過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。

（7）發生嚴重毒性或過敏反應時繼續用藥。（8）應用不適當的抗菌藥物組合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力學、藥敏試驗，合理選用。

（2）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。（3）臨床各科室應制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）藥劑科應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實，定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息。

（5）院感科定期從檢驗科收集資料，公布臨床標本分離的主要細菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考。

（6）確定某種抗生素限制使用的依據有：(a)細菌藥敏監測資料表明，醫院內分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥性。

(b)有證據表明，使用該抗生素可導致多重耐藥性細菌的產生，并且對這種抗生素有耐藥性的細菌數持續上升或其最小抑菌濃度有持續上升的趨勢。(c)醫院感染暴發時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。

（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據是：凡曾限制使用的抗生素經一定時間后，其敏感菌株頻率已恢復到日常水平。

（8）醫院感染管理委員會、醫院藥事管理委員會應根據抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線管理，分線管理應遵循以下原則：

(a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權的醫生均可根據需要使用。

(b)毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態影響大的藥物為二線藥物，需經主治醫師及主治醫師以上同意簽字方可使用。

(c)毒副反應很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經科主任及副主任醫師以上同意或專科會診方可使用。

(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結果證實第一線藥物有效時應改為第一線藥物。

①病情嚴重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經系統感染、心肺復蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細菌性心內膜炎、多發性創傷引起的全身炎性反應綜合征。

②免疫狀態不良，包括：長時間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發熱。

二十四、醫院感染流行或爆發趨勢時控制措施（應急預案）

1、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人。

2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

3、查找感染源：對感染病人，接觸者，可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

4、證實流行或爆發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或爆發。

5、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

6、分析調查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

7、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

8、醫院應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

9、按《醫院感染報告制度》執行。

10、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。