第一篇：醫(yī)院廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度

順平縣醫(yī)院

廉潔自律工作規(guī)范和相關(guān)制度

第一章 總 則

一、為深入貫徹落實(shí)中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實(shí)施綱要》及相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)深化我院廉潔自律工作，不斷推進(jìn)廉潔自律工作和反腐敗工作，切實(shí)把懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)融入到醫(yī)院中心工作中，拓展從源頭上防治腐敗工作領(lǐng)域，增強(qiáng)預(yù)防腐敗工作實(shí)效，針對(duì)我院“學(xué)、查、防”活動(dòng)中查找出的思想道德風(fēng)險(xiǎn)、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

二、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作，堅(jiān)持以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防”的反腐倡廉工作方針；緊緊圍繞醫(yī)院中心工作和“以病人為中心”這一宗旨，筑牢反腐思想防線，并將廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作貫穿到黨風(fēng)和行風(fēng)實(shí)際工作中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、職工自覺(jué)防范、抵御腐敗的意識(shí)和能力，提高政治思想素質(zhì)，為醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)提供堅(jiān)強(qiáng)的思想和組織保障。

三、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理是針對(duì)醫(yī)院中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部、重點(diǎn)崗位人員及全體職工日常工作中可能出現(xiàn)的腐敗問(wèn)題，采取前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處置、綜合治理等措施，依托計(jì)劃、執(zhí)行、考核、修正的循環(huán)管理機(jī)制，對(duì)預(yù)防腐敗工作實(shí)施科學(xué)管理的過(guò)程。

四、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理涉及的主要風(fēng)險(xiǎn)包括因教育、制度、監(jiān)督不到位和中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部、重點(diǎn)崗位人員及其他人員不能廉潔自律的思想道德風(fēng)險(xiǎn)、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)和藥品設(shè)備采購(gòu)、工程項(xiàng)目建設(shè)廉政風(fēng)險(xiǎn)。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)及管理程序

五、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作在醫(yī)院黨支部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人組成的廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組成員是：

組 長(zhǎng)：王春生

副組長(zhǎng)：于 海 李夢(mèng)中

成 員：馬建敏 李玉寶 沈永剛 陳永衛(wèi) 閆沖平馬繼坤

張 璇 馮寶恒 曹樹(shù)軍 趙占軍 王向英 裘艷麗

六、實(shí)施廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理，主要采取以下步驟：

⒈制定計(jì)劃。根據(jù)醫(yī)院工作特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和反腐倡廉工作，圍繞醫(yī)院中心工作，針對(duì)教育、制度、監(jiān)督不到位和中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員廉潔自律等方面的不足，以預(yù)防、監(jiān)控和處置為手段，制定相應(yīng)的工作計(jì)劃和廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施。

⒉落實(shí)執(zhí)行。針對(duì)中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員的不同風(fēng)險(xiǎn)，按照廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施，通過(guò)前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處置和綜合治理，及時(shí)糾正不當(dāng)行為，防止違紀(jì)違法行為的發(fā)生。⑴前期預(yù)防。按照崗位職責(zé)和相關(guān)的制度規(guī)定，查找思想道德風(fēng)險(xiǎn)、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)并提出有針對(duì)性的具體防范措施。⑵中期監(jiān)控。建立信訪舉報(bào)、群眾評(píng)議機(jī)制；落實(shí)制度自查、督查機(jī)制；完善提醒預(yù)警機(jī)制等，對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行調(diào)查了解，及時(shí)進(jìn)行控制，預(yù)防腐敗行為的發(fā)生。⑶后期處置。對(duì)在中期監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性情況和調(diào)查出的問(wèn)題，采取約見(jiàn)談話、“三書(shū)”告勉（黨風(fēng)廉政告知書(shū)、提醒警示通知書(shū)、限期整改問(wèn)責(zé)書(shū)）、警示教育、整改糾正等形式進(jìn)行處置，防止腐敗情況蔓延擴(kuò)大。⑷綜合治理。綜合采取單位治廉、家庭促廉、社會(huì)監(jiān)督等方式，進(jìn)行黨風(fēng)廉政綜合治理。

⒊嚴(yán)格考核。遵循分期監(jiān)督、分級(jí)考核的原則，在廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理的執(zhí)行過(guò)程中和執(zhí)行之后，按照廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合不同崗位的崗位職責(zé)和要求，進(jìn)行分層次的考核。

⒋內(nèi)容修正。根據(jù)考核結(jié)果，糾正存在的問(wèn)題，完善管理制度，修正風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，改進(jìn)執(zhí)行措施，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。

第三章 思想道德風(fēng)險(xiǎn)防范

七、思想道德風(fēng)險(xiǎn)是指因教育不到位以及自律不嚴(yán)格，使干部職工在思想上產(chǎn)生腐敗動(dòng)機(jī)的可能性。

八、思想道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)：放松世界觀改造，理想信念動(dòng)搖,政治素質(zhì)低；背離社會(huì)主義榮辱觀;不思進(jìn)取、得過(guò)且過(guò)，漠視群眾、脫離實(shí)際，形式主義、官僚主義，弄虛作假、虛報(bào)浮夸，鋪張浪費(fèi)、貪圖享受，陽(yáng)奉陰違、我行我素，獨(dú)斷專(zhuān)行、軟弱渙散，以權(quán)謀私、驕奢淫逸；違反醫(yī)療行業(yè)道德規(guī)范，泄漏患者病情等個(gè)人隱私情況及醫(yī)院機(jī)密；散布有損國(guó)家聲譽(yù)的言論、濫用職權(quán)、貪污受賄等。

九、防范思想道德風(fēng)險(xiǎn)，要著力抓好學(xué)習(xí)教育、強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)、加強(qiáng)人文關(guān)懷，實(shí)施對(duì)干部職工思想作風(fēng)、學(xué)風(fēng)、工作作風(fēng)、生活作風(fēng)等方面的日常監(jiān)督。

（一）前期預(yù)防階段

⒈強(qiáng)化思想政治教育，筑牢思想道德防線要堅(jiān)持不懈地開(kāi)展黨性教育、法紀(jì)教育、廉政教育、作風(fēng)教育、責(zé)任教育、職業(yè)道德教育、社會(huì)主義榮辱觀教育和科學(xué)知識(shí)普及教育，認(rèn)真落實(shí)中心組學(xué)習(xí)制度、中層干部培訓(xùn)制度、職工政治學(xué)習(xí)制度等。通過(guò)黨課、醫(yī)德課、培訓(xùn)、講座、電化教育、參觀學(xué)習(xí)、專(zhuān)題座談及研討等多種形式，完善學(xué)習(xí)教育內(nèi)容，并注重學(xué)習(xí)成果的轉(zhuǎn)化。讓全體干部職工自覺(jué)接受各類(lèi)教育，進(jìn)一步樹(shù)立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀和正確的權(quán)力觀、地位觀、利益觀，常修為政之德，常思貪欲之害，常懷律已之心，筑牢思想防線，嚴(yán)控思想失防。

⒉加強(qiáng)干部作風(fēng)建設(shè)，營(yíng)造良好醫(yī)院風(fēng)氣，一是嚴(yán)格堅(jiān)持民主生活會(huì)制度，定期組織召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)干部民主生活會(huì)，相互評(píng)議、查找問(wèn)題、糾正不足；二是強(qiáng)化黨支部委員聯(lián)系制度，定期深入聯(lián)系的科室，與黨員干部促膝談心，虛心聽(tīng)取黨員和群眾的意見(jiàn)，形成良好的民主氛圍；三是認(rèn)真執(zhí)行院領(lǐng)導(dǎo)接待制，接待患者及家屬的問(wèn)詢(xún)和投訴，聽(tīng)取在就醫(yī)過(guò)程中的意見(jiàn)及建議，及時(shí)掌握各科室情況，隨時(shí)解決實(shí)際問(wèn)題；四是注重落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)接待日制度，直接聽(tīng)取廣大職工群眾的意見(jiàn)、建議，形成良好的民主氛圍；五是規(guī)范職工訴求辦理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院工會(huì)主席負(fù)責(zé)接待院內(nèi)職工關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系、安全生產(chǎn)、工資保險(xiǎn)、民主管理等方面涉及職工權(quán)益的問(wèn)題訴求，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題；六是完善領(lǐng)導(dǎo)干部“三訪”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、協(xié)調(diào)解決、化解矛盾，努力實(shí)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。

⒊注重醫(yī)院文化建設(shè)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，一是利用黨員組織生活、職工政治學(xué)習(xí)、黨員大會(huì)、職工大會(huì)等有利契機(jī)，開(kāi)展黨風(fēng)廉政知識(shí)學(xué)習(xí)、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理理論的宣傳教育，打造廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的思想道德防線。二是充分利用院刊進(jìn)行廣泛的宣傳，營(yíng)造氣氛，開(kāi)展警示教育。三是大力培養(yǎng)先進(jìn)典型，通過(guò)先進(jìn)評(píng)選等活動(dòng)，最大化地將教育成果轉(zhuǎn)化成風(fēng)險(xiǎn)防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛圍。四是充分發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)等群團(tuán)組織的作用，開(kāi)展形式多樣的文體活動(dòng)，營(yíng)造健康向上的醫(yī)院文化。五是堅(jiān)持以人為本，從政治、思想、工作、生活上關(guān)心、愛(ài)護(hù)、幫助干部職工；對(duì)于生病、住院、有困難的職工，及時(shí)進(jìn)行走訪慰問(wèn)，解決后顧之憂(yōu)，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（二）中期監(jiān)控階段

⒈完善監(jiān)控手段，掌握黨員干部思想狀況每年按時(shí)開(kāi)展述職述廉工作，掌握黨員干部自我認(rèn)識(shí)到的缺點(diǎn)與不足；充分利用民主生活會(huì)、職代會(huì)、民主測(cè)評(píng)、群眾評(píng)議等方式，掌握黨員干部存在的問(wèn)題；充分利用院長(zhǎng)信箱、信訪舉報(bào)等手段及輿論監(jiān)督的方式，掌握群眾舉報(bào)、社會(huì)反映的問(wèn)題，認(rèn)真處理信訪舉報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)查違法違紀(jì)線索；深入開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，及時(shí)掌握群眾對(duì)黨員干部思想道德的評(píng)價(jià)；定期開(kāi)展行風(fēng)自查、檢查、互查等工作，有效監(jiān)控黨員干部的思想作風(fēng)和工作作風(fēng)。

⒉保持先進(jìn)性教育長(zhǎng)效機(jī)制，及時(shí)化解存在的思想問(wèn)題保持先進(jìn)性教育長(zhǎng)效機(jī)制，通過(guò)談心談話、思想交流等形式，隨時(shí)掌握干部職工的思想動(dòng)態(tài)，特別是在職務(wù)任免、崗位調(diào)整、家庭發(fā)生重大事項(xiàng)等人生重大關(guān)口時(shí)，及時(shí)進(jìn)行談話、警示、告誡，及時(shí)化解可能存在的思想問(wèn)題，維護(hù)大局穩(wěn)定。

（三）后期處置階段

對(duì)群眾有舉報(bào)、社會(huì)有反映、不按照規(guī)定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，情節(jié)輕微的；民主測(cè)評(píng)中滿(mǎn)意率較低的；在廉政風(fēng)險(xiǎn)管理工作中發(fā)現(xiàn)的，組織認(rèn)為有必要提醒的，通過(guò)信訪約談、詢(xún)問(wèn)函、重點(diǎn)提醒等方式進(jìn)行警示提醒。醫(yī)院紀(jì)檢根據(jù)日常工作情況，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性問(wèn)題，及時(shí)采取措施進(jìn)行處置，防止其繼續(xù)發(fā)展。

第四章 崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)防范

十、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)是指干部職工在行駛崗位職責(zé)所規(guī)定的權(quán)力過(guò)程中，由于監(jiān)督不力、自律不嚴(yán)、教育不夠而產(chǎn)生消極腐敗行為的可能性。

十一、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)：不履行崗位職責(zé)、“一崗雙責(zé)”，或履行責(zé)任不到位；違反廉潔自律相關(guān)規(guī)定；利用職務(wù)上的便利謀取私利；違反民主集中制，獨(dú)斷專(zhuān)行或者軟弱放任；失職瀆職、不作為或者濫用職權(quán)亂作為等。

十二、防范崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)，要明確中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)工作責(zé)任和廉政建設(shè)工作責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)“三重一大”（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額資金使用）等事項(xiàng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定的執(zhí)行力度，加大監(jiān)督檢查力度，并定期報(bào)告上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

（一）前期預(yù)防階段

⒈明確責(zé)任，加強(qiáng)考核力度

在每年年初以及崗位調(diào)整、干部聘任時(shí)，及時(shí)簽訂《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書(shū)》，明確具體責(zé)任，年終對(duì)履行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的情況進(jìn)行考核。

⒉實(shí)行公開(kāi)，促進(jìn)民主管理

按照黨務(wù)政務(wù)公開(kāi)的要求，繼續(xù)加大黨務(wù)、院務(wù)的公開(kāi)力度，充分利用各種有效手段讓公共權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行。確保將各級(jí)干部的崗位職責(zé)和職務(wù)職責(zé)以及識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)公開(kāi)，黨員干部要針對(duì)廉潔從政、履行“一崗雙責(zé)”、強(qiáng)化自身作風(fēng)建設(shè)等方面做出公開(kāi)承諾，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督。

（二）中期監(jiān)控階段

⒈強(qiáng)化干部管理工作

強(qiáng)化干部選拔任用管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)院中層干部選拔任用工作實(shí)施監(jiān)督，在干部任用上要堅(jiān)持民主推薦、公開(kāi)選拔、嚴(yán)格考察與認(rèn)真測(cè)評(píng)等有效方式，規(guī)范選拔任用程序和管理監(jiān)督力度，提高工作透明度，確保干部考察的全面性，防止用人上的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅追究用人失察失誤者的責(zé)任。

⒉嚴(yán)格財(cái)務(wù)審批制度

嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律和財(cái)務(wù)規(guī)章制度，重要經(jīng)費(fèi)支出，特別是大額資金使用，必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。建立、健全醫(yī)院內(nèi)控、審計(jì)制度，加強(qiáng)收費(fèi)管理，防止漏收漏記。加強(qiáng)成本費(fèi)用的控制管理，對(duì)各部門(mén)、各科室的成本控制狀況，要開(kāi)展經(jīng)常性審查，及時(shí)糾正不合理的支出。

⒊規(guī)范招投標(biāo)管理

建立醫(yī)院招投標(biāo)管理辦公室，制定并認(rèn)真執(zhí)行招投標(biāo)管理辦法和工作制度，規(guī)范招投標(biāo)工作流程。強(qiáng)化紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的監(jiān)督職能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正招投標(biāo)工作過(guò)程中的違紀(jì)違規(guī)行為。

⒋強(qiáng)化藥品使用管理

規(guī)范醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮藥事委員會(huì)職能，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，對(duì)全院用藥情況定期進(jìn)行公示。規(guī)范藥品采購(gòu)工作，嚴(yán)格執(zhí)行新藥采購(gòu)審批流程。禁止任何人為醫(yī)藥代表統(tǒng)方。

5.落實(shí)窗口責(zé)任制

投訴辦作為接待矛盾糾紛的第一窗口，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)每件來(lái)信、來(lái)訪100%記錄，及時(shí)調(diào)查處理、歸納整理、綜合分析，將結(jié)果反饋給本人，查缺補(bǔ)漏、糾正不足，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。

6.執(zhí)行紀(jì)檢督查制

醫(yī)院紀(jì)檢負(fù)責(zé)全院職工崗位職責(zé)履行情況的督查工作，對(duì)來(lái)訪信訪件，件件登記，有訪必督，限期答復(fù)，使群眾來(lái)信來(lái)訪件件有著落，事事有結(jié)果；定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員和黨風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，加強(qiáng)黨風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)，接受群眾監(jiān)督，掌握第一手資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況進(jìn)行信息監(jiān)測(cè)。

（三）后期處置階段

將廉政風(fēng)險(xiǎn)防范納入中層以上干部履行一崗雙責(zé)的考核之中，形成新的考核機(jī)制。在具體考核中，采取上級(jí)監(jiān)管下級(jí)，平級(jí)互相考核，下級(jí)監(jiān)督上級(jí)相結(jié)合的考評(píng)辦法，保證考核的實(shí)效性。

對(duì)干部職工存在苗頭性、傾向性但又不構(gòu)成違紀(jì)違法問(wèn)題的，采取警示提醒、誡勉糾錯(cuò)等手段，幫助和督促其及時(shí)糾正工作中的失誤和偏差。誠(chéng)心接受批評(píng)、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或問(wèn)題較大的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第五章 制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)的防范

十三、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院因?yàn)橹贫炔唤∪⒉宦鋵?shí)，管理不到位，使干部職工在工作或生活中發(fā)生消極腐敗行為的可能性。

十四、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)：醫(yī)院不能根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和黨風(fēng)廉政建設(shè)的形勢(shì)需要，及時(shí)制定和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；不能依照形勢(shì)變化和醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)修改完善相關(guān)制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的監(jiān)督約束機(jī)制，無(wú)法保證制度的貫徹執(zhí)行；不按制度辦事，影響工作開(kāi)展，導(dǎo)致工作出現(xiàn)重大疏漏或問(wèn)題。

十五、防范制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)，要建立綜合監(jiān)督機(jī)制、完善制度體系建設(shè)、落實(shí)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度。(一)前期預(yù)防階段

⒈及時(shí)查缺補(bǔ)漏，加大源頭治理力度

在干部職工工作崗位發(fā)生調(diào)整、工作重點(diǎn)發(fā)生變化、遇有臨時(shí)性重大工作時(shí)，要及時(shí)修訂風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，努力掌握廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的變化規(guī)律，調(diào)整相應(yīng)的防控手段，從源頭治理，保證做到風(fēng)險(xiǎn)防控的準(zhǔn)確到位。

⒉深入學(xué)習(xí)《實(shí)施方案》，廣泛宣傳《實(shí)施細(xì)則》

在各種會(huì)上組織黨員干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實(shí)施綱要》、《建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系工作規(guī)劃》、《廉政準(zhǔn)則》等內(nèi)容，深入研討，掌握精神實(shí)質(zhì)；在全院職工中廣泛宣傳《醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，做到人人皆知；通過(guò)醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)登載相關(guān)規(guī)章制度，形成氛圍，促使廣大干部職工自覺(jué)用制度約束自己。(二)中期監(jiān)控階段

⒈梳理規(guī)章制度，強(qiáng)化制度體系建設(shè)

結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況，進(jìn)一步理清各項(xiàng)工作程序，分析各個(gè)工作環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和崗位職責(zé)、思想道德風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，修訂各個(gè)環(huán)節(jié)的防控措施和原有的規(guī)章制度，使之具有較強(qiáng)的可操作性，編制醫(yī)院廉政手冊(cè)，實(shí)現(xiàn)用制度和機(jī)制預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，有效處置風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

⒉強(qiáng)化監(jiān)督檢查，提高貫徹執(zhí)行力

醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各部門(mén)、各科室制度機(jī)制貫徹落實(shí)情況定期進(jìn)行抽查、評(píng)估，發(fā)揮監(jiān)督作用。

（三）后期處置階段

對(duì)制度機(jī)制建設(shè)中存在苗頭性、傾向性但又不構(gòu)成違紀(jì)違法問(wèn)題的部門(mén)和個(gè)人，采取警示提醒、誡勉糾錯(cuò)等手段，幫助和督促干部職工及時(shí)糾正工作中的失誤和偏差。誠(chéng)心接受批評(píng)、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或問(wèn)題較大的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第六章 考核內(nèi)容及方法

十六、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作高度重視，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度好，機(jī)制健全，責(zé)任分工明確，界定風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確。

2、本科室廉政風(fēng)險(xiǎn)的前期防范、中期監(jiān)控、后期處置等各項(xiàng)措施落實(shí)到位。沒(méi)有出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為，群眾滿(mǎn)意度高。

3、本科室能夠認(rèn)真自查自糾，自查報(bào)告客觀真實(shí)，查找問(wèn)題準(zhǔn)確，結(jié)果運(yùn)用有效，相關(guān)檔案齊全。

4、注意總結(jié)和研究廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作，不斷修正廉政風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，完善措施，改進(jìn)工作。

十七、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核方法

1、自查

各科室根據(jù)醫(yī)院的統(tǒng)一安排，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作進(jìn)行自查和評(píng)估，重點(diǎn)是差距分析，量化效果，進(jìn)行自我評(píng)估。

⒉檢查評(píng)估

醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合各科室廉政風(fēng)險(xiǎn)管理工作自查情況，進(jìn)行逐項(xiàng)檢查和考核。采取聽(tīng)科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)、召開(kāi)任免、組織處理、紀(jì)律處分情況；干部職工個(gè)人應(yīng)申報(bào)的相關(guān)事項(xiàng)及變更情況等。依據(jù)廉政檔案記錄考核干部職工的廉政信用度，綜合運(yùn)用于選拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核結(jié)果運(yùn)用

廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核結(jié)果將作為評(píng)價(jià)各部門(mén)、各科室落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的重要依據(jù)；作為干部選拔、任用、考核的重要依據(jù)。

將廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核結(jié)果納入黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制檢查考評(píng)中，對(duì)考核結(jié)果為“優(yōu)秀”的科室給予表彰；對(duì)考核結(jié)果為“不及格”的科室，以書(shū)面形式下達(dá)整改通知，督促制定措施，完善制度，并通過(guò)跟蹤回訪強(qiáng)化監(jiān)督，保證廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作落實(shí)到位。對(duì)拒不落實(shí)或者落實(shí)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范措施不力的部門(mén)、科室，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。對(duì)于發(fā)生的重大違紀(jì)違法案件，除嚴(yán)肅懲處違紀(jì)違法人員外，要加大對(duì)負(fù)有失職責(zé)任的管理人員的責(zé)任追究力度。

第七章 附則

十九、本實(shí)施細(xì)則由醫(yī)院黨支部負(fù)責(zé)解釋?zhuān)怨贾掌鹪囆小?/p>

2013年1月10日

第二篇：廉潔自律工作規(guī)范

廉潔自律工作規(guī)范

第一章 總則

一、為深入貫徹落實(shí)中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實(shí)施綱要》及相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)深化我院廉潔自律工作，不斷推進(jìn)廉潔自律工作和反腐敗工作，切實(shí)把懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)融入到醫(yī)院中心工作中，拓展從源頭上防治腐敗工作領(lǐng)域，增強(qiáng)預(yù)防腐敗工作實(shí)效，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

二、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作，堅(jiān)持以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預(yù)防”的反腐倡廉工作方針；緊緊圍繞醫(yī)院中心工作和“以病人為中心”這一宗旨，筑牢反腐思想防線，并將廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作貫穿到黨風(fēng)和行風(fēng)實(shí)際工作中，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、職工自覺(jué)防范、抵御腐敗的意識(shí)和能力，提高政治思想素質(zhì)，為醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)提供堅(jiān)強(qiáng)的思想和組織保障。

三、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理是針對(duì)醫(yī)院中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部、重點(diǎn)崗位人員及全體職工日常工作中可能出現(xiàn)或正在演化中的腐敗問(wèn)題，采取前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處置、綜合治理等措施，依托計(jì)劃、執(zhí)行、考核、修正的循環(huán)管理機(jī)制，對(duì)預(yù)防腐敗工作實(shí)施科學(xué)管理的過(guò)程。

四、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理涉及的主要風(fēng)險(xiǎn)包括因教育、制度、監(jiān)督不到位和中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部、重點(diǎn)崗位人員及其他人員不能廉潔自律的思想道德風(fēng)險(xiǎn)、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)和藥品設(shè)備采購(gòu)、工程項(xiàng)目建設(shè)廉政風(fēng)險(xiǎn)。

第二章 組織領(lǐng)導(dǎo)及管理程序

五、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作在醫(yī)院黨委的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，成立由黨政領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負(fù)責(zé)人組成的廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作辦公室，辦公室設(shè)在紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)部。

六、實(shí)施廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理，主要采取以下步驟：

⒈制定計(jì)劃。根據(jù)醫(yī)院工作特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)和反腐倡廉工作，圍繞醫(yī)院中心工作，針對(duì)教育、制度、監(jiān)督不到位和中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員廉潔自律等方面的不足，以預(yù)防、監(jiān)控和處置為手段，制定相應(yīng)的工作計(jì)劃和廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施。

⒉落實(shí)執(zhí)行。針對(duì)中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員的不同風(fēng)險(xiǎn)，按照廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理措施，通過(guò)前期預(yù)防、中期監(jiān)控、后期處置和綜合治理，及時(shí)糾正不當(dāng)行為，防止違紀(jì)違法行為的發(fā)生。

⑴前期預(yù)防。按照崗位職責(zé)和相關(guān)的制度規(guī)定，查找思想道德風(fēng)險(xiǎn)、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)并提出有針對(duì)性的具體防范措施。

⑵中期監(jiān)控。建立信訪舉報(bào)、群眾評(píng)議機(jī)制；落實(shí)制度自查、督查機(jī)制；完善提醒預(yù)警機(jī)制等，對(duì)違規(guī)情況進(jìn)行調(diào)查了解，及時(shí)進(jìn)行控制，預(yù)防腐敗行為的發(fā)生。

⑶后期處置。對(duì)在中期監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性情況和調(diào)查出的問(wèn)題，采取約見(jiàn)談話、“三書(shū)”告勉（黨風(fēng)廉政告知書(shū)、提醒警示通知書(shū)、限期整改問(wèn)責(zé)書(shū)）、警示教育、整改糾正等形式進(jìn)行處置，防止腐敗情況蔓延擴(kuò)大。

⑷綜合治理。綜合采取單位治廉、家庭促廉、社會(huì)監(jiān)督等方式，進(jìn)行黨風(fēng)廉政綜合治理。

⒊嚴(yán)格考核。遵循分期監(jiān)督、分級(jí)考核的原則，在廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理的執(zhí)行過(guò)程中和執(zhí)行之后，按照廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理的考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合不同崗位的崗位職責(zé)和要求，進(jìn)行分層次的考核。

⒋內(nèi)容修正。根據(jù)考核結(jié)果，糾正存在的問(wèn)題，完善管理制度，修正風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，改進(jìn)執(zhí)行措施，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施獎(jiǎng)優(yōu)懲劣。

第三章 思想道德風(fēng)險(xiǎn)防范

七、思想道德風(fēng)險(xiǎn)是指因教育不到位以及自律不嚴(yán)格，使干部職工在思想上產(chǎn)生腐敗動(dòng)機(jī)的可能性。

八、思想道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)：放松世界觀改造，理想信念動(dòng)搖,政治素質(zhì)低；背離社會(huì)主義榮辱觀;不思進(jìn)取、得過(guò)且過(guò)，漠視群眾、脫離實(shí)際，形式主義、官僚主義，弄虛作假、虛報(bào)浮夸，鋪張浪費(fèi)、貪圖享受，陽(yáng)奉陰違、我行我素，獨(dú)斷專(zhuān)行、軟弱渙 散，以權(quán)謀私、驕奢淫逸；違反醫(yī)療行業(yè)道德規(guī)范，泄漏患者病情等個(gè)人隱私情況及醫(yī)院機(jī)密；散布有損國(guó)家聲譽(yù)的言論、濫用職權(quán)、貪污受賄等。

九、防范思想道德風(fēng)險(xiǎn)，要著力抓好學(xué)習(xí)教育、強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)、加強(qiáng)人文關(guān)懷，實(shí)施對(duì)干部職工思想作風(fēng)、學(xué)風(fēng)、工作作風(fēng)、生活作風(fēng)等方面的日常監(jiān)督。

（一）前期預(yù)防階段

⒈強(qiáng)化思想政治教育，筑牢思想道德防線

要堅(jiān)持不懈地開(kāi)展黨性教育、法紀(jì)教育、廉政教育、作風(fēng)教育、責(zé)任教育、職業(yè)道德教育、社會(huì)主義榮辱觀教育和科學(xué)知識(shí)普及教育，認(rèn)真落實(shí)中心組學(xué)習(xí)制度、中層干部培訓(xùn)制度、職工政治學(xué)習(xí)制度等。通過(guò)黨課、醫(yī)德課、培訓(xùn)、講座、電化教育、參觀學(xué)習(xí)、專(zhuān)題座談及研討等多種形式，完善學(xué)習(xí)教育內(nèi)容，并注重學(xué)習(xí)成果的轉(zhuǎn)化。讓全體干部職工自覺(jué)接受各類(lèi)教育，進(jìn)一步樹(shù)立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀和正確的權(quán)力觀、地位觀、利益觀，常修為政之德，常思貪欲之害，常懷律已之心，筑牢思想防線，嚴(yán)控思想失防。

⒉加強(qiáng)干部作風(fēng)建設(shè)，營(yíng)造良好醫(yī)院風(fēng)氣

一是嚴(yán)格堅(jiān)持民主生活會(huì)制度，定期組織召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)干部民主生活會(huì)，相互評(píng)議、查找問(wèn)題、糾正不足；二是強(qiáng)化黨支部委員聯(lián)系制度，定期深入聯(lián)系的科室，與黨員干部促膝談心，虛心聽(tīng)取黨員和群眾的意見(jiàn)，形成良好的民主氛圍；三是認(rèn)真執(zhí)行院領(lǐng) 導(dǎo)接待制，接待患者及家屬的問(wèn)詢(xún)和投訴，聽(tīng)取在就醫(yī)過(guò)程中的意見(jiàn)及建議，及時(shí)掌握各科室情況，隨時(shí)解決實(shí)際問(wèn)題；四是注重落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)接待日制度，直接聽(tīng)取廣大職工群眾的意見(jiàn)、建議，形成良好的民主氛圍；五是規(guī)范職工訴求辦理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院工會(huì)主席負(fù)責(zé)接待院內(nèi)職工關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系、安全生產(chǎn)、工資保險(xiǎn)、民主管理等方面涉及職工權(quán)益的問(wèn)題訴求，協(xié)調(diào)解決相關(guān)問(wèn)題；六是完善領(lǐng)導(dǎo)干部“三訪”制度(接訪、下訪、約訪)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、協(xié)調(diào)解決、化解矛盾，努力實(shí)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)干部作風(fēng)的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變。

⒊注重醫(yī)院文化建設(shè)，體現(xiàn)人文關(guān)懷

一是利用黨員組織生活、職工政治學(xué)習(xí)、黨員大會(huì)、職工大會(huì)等有利契機(jī)，開(kāi)展黨風(fēng)廉政知識(shí)學(xué)習(xí)、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理理論的宣傳教育，打造廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的思想道德防線。二是充分利用院刊進(jìn)行廣泛的宣傳，營(yíng)造氣氛，開(kāi)展警示教育。三是大力培養(yǎng)先進(jìn)典型，通過(guò)先進(jìn)評(píng)選等活動(dòng)，最大化地將教育成果轉(zhuǎn)化成風(fēng)險(xiǎn)防控成果，在全院形成反腐倡廉的良好氛圍。四是充分發(fā)揮工會(huì)、共青團(tuán)等群團(tuán)組織的作用，開(kāi)展形式多樣的文體活動(dòng)，營(yíng)造健康向上的醫(yī)院文化。五是堅(jiān)持以人為本，從政治、思想、工作、生活上關(guān)心、愛(ài)護(hù)、幫助干部職工；對(duì)于生病、住院、有困難的職工，及時(shí)進(jìn)行走訪慰問(wèn)，解決后顧之憂(yōu)，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷。

（二）中期監(jiān)控階段

⒈完善監(jiān)控手段，掌握黨員干部思想狀況

每年按時(shí)開(kāi)展述職述廉工作，掌握黨員干部自我認(rèn)識(shí)到的缺 點(diǎn)與不足；充分利用民主生活會(huì)、職代會(huì)、民主測(cè)評(píng)、群眾評(píng)議等方式，掌握黨員干部存在的問(wèn)題；充分利用院長(zhǎng)信箱、信訪舉報(bào)等手段及輿論監(jiān)督的方式，掌握群眾舉報(bào)、社會(huì)反映的問(wèn)題，認(rèn)真處理信訪舉報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和調(diào)查違法違紀(jì)線索；深入開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，及時(shí)掌握群眾對(duì)黨員干部思想道德的評(píng)價(jià)；定期開(kāi)展行風(fēng)自查、檢查、互查等工作，有效監(jiān)控黨員干部的思想作風(fēng)和工作作風(fēng)。

⒉保持先進(jìn)性教育長(zhǎng)效機(jī)制，及時(shí)化解存在的思想問(wèn)題

保持先進(jìn)性教育長(zhǎng)效機(jī)制，通過(guò)談心談話、思想交流等形式，隨時(shí)掌握干部職工的思想動(dòng)態(tài)，特別是在職務(wù)任免、崗位調(diào)整、家庭發(fā)生重大事項(xiàng)等人生重大關(guān)口時(shí)，及時(shí)進(jìn)行談話、警示、告誡，及時(shí)化解可能存在的思想問(wèn)題，維護(hù)大局穩(wěn)定。

（三）后期處置階段

對(duì)群眾有舉報(bào)、社會(huì)有反映、不按照規(guī)定落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，情節(jié)輕微的；民主測(cè)評(píng)中滿(mǎn)意率較低的；在廉政風(fēng)險(xiǎn)管理工作中發(fā)現(xiàn)的，組織認(rèn)為有必要提醒的，通過(guò)信訪約談、詢(xún)問(wèn)函、重點(diǎn)提醒等方式進(jìn)行警示提醒。醫(yī)院紀(jì)檢根據(jù)日常工作情況，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的苗頭性、傾向性問(wèn)題，及時(shí)采取措施進(jìn)行處置，防止其繼續(xù)發(fā)展。

第四章 崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)防范

十、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)是指干部職工在行駛崗位職責(zé)所規(guī)定的權(quán)力過(guò)程中，由于監(jiān)督不力、自律不嚴(yán)、教育不夠而產(chǎn)生消極腐敗 行為的可能性。

十一、崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)：不履行崗位職責(zé)、“一崗雙責(zé)”，或履行責(zé)任不到位；違反廉潔自律相關(guān)規(guī)定；利用職務(wù)上的便利謀取私利；違反民主集中制，獨(dú)斷專(zhuān)行或者軟弱放任；失職瀆職、不作為或者濫用職權(quán)亂作為等。

十二、防范崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)，要明確中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員職責(zé)范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)工作責(zé)任和廉政建設(shè)工作責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部及重點(diǎn)崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)“三重一大”（重大事項(xiàng)決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額資金使用）等事項(xiàng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定的執(zhí)行力度，加大監(jiān)督檢查力度，并定期報(bào)告上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

（一）前期預(yù)防階段

⒈明確責(zé)任，加強(qiáng)考核力度

在每年年初以及崗位調(diào)整、干部聘任時(shí)，及時(shí)簽訂《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書(shū)》，明確具體責(zé)任，年終對(duì)履行黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的情況進(jìn)行考核。

⒉實(shí)行公開(kāi)，促進(jìn)民主管理

按照黨務(wù)政務(wù)公開(kāi)的要求，繼續(xù)加大黨務(wù)、院務(wù)的公開(kāi)力度，充分利用各種有效手段讓公共權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行。確保將各級(jí)干部的崗位職責(zé)和職務(wù)職責(zé)以及識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)公開(kāi)，黨員干部要針對(duì)廉潔從政、履行“一崗雙責(zé)”、強(qiáng)化自身作風(fēng)建設(shè)等方面做出公開(kāi)承諾，主動(dòng)接受群眾和社會(huì)監(jiān)督。

（二）中期監(jiān)控階段

⒈強(qiáng)化干部管理工作

強(qiáng)化干部選拔任用管理機(jī)制，對(duì)醫(yī)院中層干部選拔任用工作實(shí)施監(jiān)督，在干部任用上要堅(jiān)持民主推薦、公開(kāi)選拔、嚴(yán)格考察與認(rèn)真測(cè)評(píng)等有效方式，規(guī)范選拔任用程序和管理監(jiān)督力度，提高工作透明度，確保干部考察的全面性，防止用人上的不正之風(fēng)，嚴(yán)肅追究用人失察失誤者的責(zé)任。

⒉嚴(yán)格財(cái)務(wù)審批制度

嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)經(jīng)紀(jì)律和財(cái)務(wù)規(guī)章制度，重要經(jīng)費(fèi)支出，特別是大額資金使用，必須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。建立、健全醫(yī)院內(nèi)控、審計(jì)制度，加強(qiáng)收費(fèi)管理，防止漏收漏記。加強(qiáng)成本費(fèi)用的控制管理，對(duì)各部門(mén)、各科室的成本控制狀況，要開(kāi)展經(jīng)常性審查，及時(shí)糾正不合理的支出。

⒊規(guī)范招投標(biāo)管理

建立醫(yī)院招投標(biāo)管理辦公室，制定并認(rèn)真執(zhí)行招投標(biāo)管理辦法和工作制度，規(guī)范招投標(biāo)工作流程。強(qiáng)化紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的監(jiān)督職能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正招投標(biāo)工作過(guò)程中的違紀(jì)違規(guī)行為。

⒋強(qiáng)化藥品使用管理

規(guī)范醫(yī)院藥事管理工作，充分發(fā)揮藥事委員會(huì)職能，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，對(duì)全院用藥情況定期進(jìn)行公示。規(guī)范藥品采購(gòu)工作，嚴(yán)格執(zhí)行新藥采購(gòu)審批流程。禁止任何人為醫(yī)藥代表統(tǒng)方。

5.落實(shí)窗口責(zé)任制

醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院辦公室、醫(yī)院黨辦等作為接待矛盾糾紛的第一窗口，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)每件來(lái)信、來(lái)訪100%記錄，及時(shí)調(diào)查處理、歸納整理、綜合分析，將結(jié)果反饋給本人，查缺補(bǔ)漏、糾正不足，嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。

6.執(zhí)行紀(jì)檢督查制

醫(yī)院紀(jì)檢負(fù)責(zé)全院職工崗位職責(zé)履行情況的督查工作，對(duì)來(lái)訪信訪件，件件登記，有訪必督，限期答復(fù)，使群眾來(lái)信來(lái)訪件件有著落，事事有結(jié)果；定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員和黨風(fēng)監(jiān)督員座談會(huì)，加強(qiáng)黨風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)，接受群眾監(jiān)督，掌握第一手資料，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況進(jìn)行信息監(jiān)測(cè)。

（三）后期處置階段

將廉政風(fēng)險(xiǎn)防范納入中層以上干部履行一崗雙責(zé)的考核之中，形成新的考核機(jī)制。在具體考核中，采取上級(jí)監(jiān)管下級(jí)，平級(jí)互相考核，下級(jí)監(jiān)督上級(jí)相結(jié)合的考評(píng)辦法，保證考核的實(shí)效性。

對(duì)干部職工存在苗頭性、傾向性但又不構(gòu)成違紀(jì)違法問(wèn)題的，采取警示提醒、誡勉糾錯(cuò)等手段，幫助和督促其及時(shí)糾正工作中的失誤和偏差。誠(chéng)心接受批評(píng)、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或問(wèn)題較大的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第五章 制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)的防范

十三、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院因?yàn)橹贫炔唤∪⒉宦鋵?shí)，管 理不到位，使干部職工在工作或生活中發(fā)生消極腐敗行為的可能性。

十四、制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)：醫(yī)院不能根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和黨風(fēng)廉政建設(shè)的形勢(shì)需要，及時(shí)制定和落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；不能依照形勢(shì)變化和醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)修改完善相關(guān)制度，使制度失去可操作性；不能制定有效的監(jiān)督約束機(jī)制，無(wú)法保證制度的貫徹執(zhí)行；不按制度辦事，影響工作開(kāi)展，導(dǎo)致工作出現(xiàn)重大疏漏或問(wèn)題。

十五、防范制度機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)，要建立綜合監(jiān)督機(jī)制、完善制度體系建設(shè)、落實(shí)現(xiàn)有各項(xiàng)規(guī)章制度。

(一)前期預(yù)防階段

⒈及時(shí)查缺補(bǔ)漏，加大源頭治理力度

在干部職工工作崗位發(fā)生調(diào)整、工作重點(diǎn)發(fā)生變化、遇有臨時(shí)性重大工作時(shí)，要及時(shí)修訂風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，努力掌握廉政風(fēng)險(xiǎn)防控的變化規(guī)律，調(diào)整相應(yīng)的防控手段，從源頭治理，保證做到風(fēng)險(xiǎn)防控的準(zhǔn)確到位。

⒉深入學(xué)習(xí)《實(shí)施方案》，廣泛宣傳《實(shí)施細(xì)則》

在各種會(huì)上組織黨員干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)中共中央《建立健全教育、制度、監(jiān)督并重的懲治和預(yù)防腐敗體系實(shí)施綱要》、《建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2008-2012年工作規(guī)劃》、《廉政準(zhǔn)則》等內(nèi)容，深入研討，掌握精神實(shí)質(zhì)；通過(guò)醫(yī)院院報(bào)登載相關(guān)規(guī)章制度，形成氛圍，促使廣大干部職工自覺(jué)用制度約束自己。(二)中期監(jiān)控階段

⒈梳理規(guī)章制度，強(qiáng)化制度體系建設(shè)

結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況，進(jìn)一步理清各項(xiàng)工作程序，分析各個(gè)工作環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和崗位職責(zé)、思想道德風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，修訂各個(gè)環(huán)節(jié)的防控措施和原有的規(guī)章制度，使之具有較強(qiáng)的可操作性，編制醫(yī)院廉政手冊(cè)，實(shí)現(xiàn)用制度和機(jī)制預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，有效處置風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。

⒉強(qiáng)化監(jiān)督檢查，提高貫徹執(zhí)行力

醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各部門(mén)、各科室制度機(jī)制貫徹落實(shí)情況定期進(jìn)行抽查、評(píng)估，發(fā)揮監(jiān)督作用。

（三）后期處置階段

對(duì)制度機(jī)制建設(shè)中存在苗頭性、傾向性但又不構(gòu)成違紀(jì)違法問(wèn)題的部門(mén)和個(gè)人，采取警示提醒、誡勉糾錯(cuò)等手段，幫助和督促干部職工及時(shí)糾正工作中的失誤和偏差。誠(chéng)心接受批評(píng)、整改到位的，予以了結(jié)；整改不力或問(wèn)題較大的，按照相關(guān)規(guī)定，予以追究。

第六章 考核內(nèi)容及方法

十六、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作高度重視，落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度好，機(jī)制健全，責(zé)任分工明確，界定風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確。

2、本科室廉政風(fēng)險(xiǎn)的前期防范、中期監(jiān)控、后期處置等各項(xiàng)措施落實(shí)到位。沒(méi)有出現(xiàn)違規(guī)違紀(jì)行為，群眾滿(mǎn)意度高。

3、本科室能夠認(rèn)真自查自糾，自查報(bào)告客觀真實(shí)，查找問(wèn)題準(zhǔn)確，結(jié)果運(yùn)用有效，相關(guān)檔案齊全。

4、注意總結(jié)和研究廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作，不斷修正廉政風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，完善措施，改進(jìn)工作。

十七、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核方法

1、自查

各科室根據(jù)醫(yī)院的統(tǒng)一安排，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作進(jìn)行自查和評(píng)估，重點(diǎn)是差距分析，量化效果，進(jìn)行自我評(píng)估。

⒉檢查評(píng)估

醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合各科室廉政風(fēng)險(xiǎn)管理工作自查情況，進(jìn)行逐項(xiàng)檢查和考核。采取聽(tīng)科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)、召開(kāi)座談會(huì)、組織民主測(cè)評(píng)、進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、檢查相關(guān)材料等方式，對(duì)全院進(jìn)行綜合評(píng)估，并將評(píng)估情況上報(bào)醫(yī)院黨委、反饋各科室。

⒊建立干部廉政檔案

對(duì)干部職工建立廉政檔案。個(gè)人廉政檔案內(nèi)容主要包括：職務(wù)（職稱(chēng)）任免、組織處理、紀(jì)律處分情況；干部職工個(gè)人應(yīng)申報(bào)的相關(guān)事項(xiàng)及變更情況等。依據(jù)廉政檔案記錄考核干部職工的廉政信用度，綜合運(yùn)用于選拔、任用、考核等工作中。

十八、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核結(jié)果運(yùn)用

廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核結(jié)果將作為評(píng)價(jià)各部門(mén)、各科室落實(shí) 黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制的重要依據(jù)；作為干部選拔、任用、考核的重要依據(jù)。

將廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理考核結(jié)果納入黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制檢查考評(píng)中，對(duì)考核結(jié)果為“優(yōu)秀”的科室給予表彰；對(duì)考核結(jié)果為“不及格”的科室，以書(shū)面形式下達(dá)整改通知，督促制定措施，完善制度，并通過(guò)跟蹤回訪強(qiáng)化監(jiān)督，保證廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理工作落實(shí)到位。

對(duì)拒不落實(shí)或者落實(shí)廉政風(fēng)險(xiǎn)防范措施不力的部門(mén)、科室，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。對(duì)于發(fā)生的重大違紀(jì)違法案件，除嚴(yán)肅懲處違紀(jì)違法人員外，要加大對(duì)負(fù)有失職責(zé)任的管理人員的責(zé)任追究力度。

第七章 附則

十九、本實(shí)施細(xì)則由紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)部負(fù)責(zé)解釋?zhuān)怨贾掌鹪囆小?/p>

2013年7月

第三篇：醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律制度

文章標(biāo)題：醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律制度

為進(jìn)一步提高黨風(fēng)廉政建設(shè)實(shí)效，認(rèn)真開(kāi)展黨政領(lǐng)導(dǎo)廉潔自律自查活動(dòng)，特制定此制度：

一、自查對(duì)象：院黨政領(lǐng)導(dǎo)干部

二、自查內(nèi)容：見(jiàn)《醫(yī)院黨政班子成員黨風(fēng)廉政建設(shè)自查表》

三、自查時(shí)間：每半年對(duì)照檢查一次

四、責(zé)任人：黨委書(shū)記、院長(zhǎng)對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)副職領(lǐng)導(dǎo)負(fù)

全責(zé)

五、責(zé)任部門(mén)：黨辦負(fù)責(zé)落實(shí)具體工作

附件：醫(yī)院黨政班子成員黨風(fēng)廉政建設(shè)自查表

院領(lǐng)導(dǎo)姓名：職務(wù)：自查日期年季度

要求

執(zhí)行情況

做到

未做到

內(nèi)容及理由

1．黨政領(lǐng)導(dǎo)干部，必須集中主要精力從事醫(yī)院管理工作，用于黨政管理工作的時(shí)間不少于4／5，（因工作需要擔(dān)任業(yè)務(wù)科室正主任的，時(shí)間不少于l／2）。在做好管理工作的基礎(chǔ)上，可參加業(yè)務(wù)工作（不超過(guò)1／5時(shí)間），在業(yè)務(wù)工作中應(yīng)積極帶頭看普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診。上班時(shí)間原則上不外出參加各種應(yīng)酬活動(dòng)，特殊情況按規(guī)定審批。

2．黨政領(lǐng)導(dǎo)干部，因工作關(guān)系需要出境（出國(guó)）時(shí)，原則上每年一次，每次出境（出國(guó)）時(shí)間不超過(guò)兩周；特殊情況，需經(jīng)相關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，每年出境（出國(guó)）次數(shù)不超過(guò)兩次。

3．個(gè)人重大問(wèn)題報(bào)告、禮品登記、收入申報(bào)等制度嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。

4．業(yè)務(wù)用車(chē)（包括上、下班用車(chē)）按照規(guī)定執(zhí)行；領(lǐng)導(dǎo)干部不得使用單位車(chē)輛對(duì)外服務(wù)或私人用車(chē)。

5．不得收受臨床科室、醫(yī)技部門(mén)以各種名義給予的費(fèi)用；兼職業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人的黨政領(lǐng)導(dǎo)不得領(lǐng)取科室勞務(wù)費(fèi)，科室里的特殊分配項(xiàng)目須經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)，并如實(shí)申報(bào)。

6．不準(zhǔn)介紹親友參與醫(yī)院工程的各項(xiàng)承包，以及設(shè)備、藥品、物資推銷(xiāo)。

7．監(jiān)督重要崗位的輪、轉(zhuǎn)崗制和大型設(shè)備招、投標(biāo)制的建立以及執(zhí)行情況。

8．切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入群眾，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。通過(guò)實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)的“分片包干”明確責(zé)任，加強(qiáng)考核制度；堅(jiān)持執(zhí)行院長(zhǎng)接待日和現(xiàn)場(chǎng)辦公等制度。進(jìn)一步密切黨群關(guān)系、干群關(guān)系。

9．行政領(lǐng)導(dǎo)要接受職工代表的民主評(píng)議。內(nèi)部招待費(fèi)和“兩金”的交付、使用情況，要按照規(guī)定向職工代表匯報(bào)。

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第四篇：醫(yī)院清潔工作規(guī)范制度參考

醫(yī)院清潔工作規(guī)范制度參考

1、污染區(qū)作業(yè)

需要進(jìn)入污染區(qū)作業(yè)時(shí),應(yīng)穿戴好服裝,鞋帽,手套,口罩等,清潔作業(yè)時(shí),清潔工具及清潔用水等應(yīng)分類(lèi)使用,不得混用,防止交叉污染,清潔時(shí)要認(rèn)真地按正確的操作規(guī)范進(jìn)行作業(yè),清潔完畢后用消毒水進(jìn)行有效滅菌處理。

2、無(wú)菌區(qū)作業(yè)

必須穿戴經(jīng)過(guò)消毒的服裝,口罩,帽子,水鞋,工作時(shí)必須非常小心,細(xì)心,做完清潔后物歸原位,有被污染過(guò)的東西及時(shí)處理。進(jìn)入無(wú)菌區(qū)要得到醫(yī)生的同意,方可進(jìn)行清潔作業(yè)。

3、污水池

清潔時(shí)應(yīng)徹底清除一切污物和污漬,進(jìn)行消毒滅菌處理。有專(zhuān)用清潔工具。

4、垃圾桶

垃圾桶專(zhuān)人負(fù)責(zé),垃圾量超過(guò)一半應(yīng)及時(shí)清倒,放置垃圾袋時(shí)檢查有無(wú)破口,更換垃圾袋后應(yīng)清潔垃圾桶內(nèi)外避,保持衛(wèi)生,潔凈,干燥。

5、洗手間

洗手間的地面,大小便器,每天必須徹底沖刷,除掉一切污漬,進(jìn)行有效滅菌處理,及時(shí)保潔。保持洗手間空氣無(wú)異味,清潔洗手間工具材料應(yīng)專(zhuān)用,清潔完畢,清潔工具應(yīng)清洗干凈。

6、辦公室

進(jìn)入醫(yī)院辦公室,應(yīng)先敲門(mén)并征得同意后方可進(jìn)入,并說(shuō)“對(duì)不起,我可以進(jìn)來(lái)做清潔嗎?”征得同意后,開(kāi)始作業(yè),作業(yè)時(shí)應(yīng)避免發(fā)生大的響聲,作業(yè)完畢,應(yīng)詢(xún)問(wèn)是否還有其他需要清潔的地方。

7、病房

進(jìn)入病房,應(yīng)先敲門(mén),征得病人同意后方可進(jìn)行清潔作業(yè),作業(yè)完畢,應(yīng)詢(xún)問(wèn)病人哪里做得不好,有什么事需要幫忙,有病人不滿(mǎn)意的地方需重新清潔作業(yè)。避免在病人休息和用餐時(shí)進(jìn)行清潔作業(yè)。清潔作業(yè)應(yīng)小心,不得碰撞或污染治療用的器具物品或藥品等物件。

8、物品

作業(yè)時(shí),對(duì)臺(tái)面物品應(yīng)征得同意后方可移動(dòng),清潔后物歸原位。不許隨意翻閱臺(tái)面的資料,記錄,翻看擺弄器皿及藥品。

9、說(shuō)話

在作業(yè)時(shí),辦公區(qū),病房不得大聲喧嘩,工作性交談也必須小聲進(jìn)行,不許干擾醫(yī)護(hù)人員工作和病人休息。

二,清潔作業(yè)指導(dǎo)書(shū)

我們的服務(wù)對(duì)象:

病人,家屬,醫(yī)護(hù)人員

我們的承諾:

.讓病人,病人陪護(hù),醫(yī)護(hù)人員工作,生活在一個(gè)潔凈,衛(wèi)生,舒適的環(huán)境中..病人,醫(yī)護(hù)人員是我們真正的老板,”我們要做到最好”是我們永無(wú)止境的追求..樂(lè)意讓病人,醫(yī)護(hù)人員,陪護(hù)人員滿(mǎn)意的員工,才是優(yōu)秀員工..我們所做的一切,就是令病人,醫(yī)護(hù)人員,陪護(hù)人員滿(mǎn)意.更多請(qǐng)?jiān)L問(wèn) 清潔設(shè)備用品供應(yīng)商QQ932733797

為創(chuàng)造一個(gè)舒適、優(yōu)美、整潔的工作環(huán)境，樹(shù)立公司的良好形象，制定本制度。

一、衛(wèi)生管理的范圍為公司各部門(mén)、工地辦公室的辦公室、會(huì)議室、微機(jī)室、廁所、花壇、綠地及走廊、門(mén)窗等辦公場(chǎng)所及其設(shè)施的衛(wèi)生。

二、衛(wèi)生清理的標(biāo)準(zhǔn)是：門(mén)窗（玻璃、窗臺(tái)、窗欞）上無(wú)浮塵；地面無(wú)污物、污水、浮土；四周墻壁及其附屬物、裝飾品無(wú)蜘蛛網(wǎng)、浮塵；照明燈、電風(fēng)扇、空調(diào)上無(wú)浮塵；書(shū)櫥、鏡子上無(wú)浮塵、污跡，書(shū)櫥、檔案櫥內(nèi)各類(lèi)書(shū)籍資料排列整齊，無(wú)灰塵，櫥頂無(wú)亂堆亂放現(xiàn)象；辦公桌上無(wú)浮塵，物品擺放整齊，水具無(wú)茶銹、水垢；桌椅擺放端正，各類(lèi)座套干凈整潔；微機(jī)、打印機(jī)等設(shè)備保養(yǎng)良好，無(wú)灰塵、浮土；廁所墻面、地面、便池清潔干凈，無(wú)雜物、無(wú)異味；花壇、綠地內(nèi)無(wú)雜草、雜物。

三、衛(wèi)生清理實(shí)行部門(mén)責(zé)任制，部門(mén)負(fù)責(zé)人為責(zé)任人。各部門(mén)辦公室的衛(wèi)生，由各部門(mén)負(fù)責(zé)日常保潔。公共衛(wèi)生清理實(shí)行區(qū)域負(fù)責(zé)，區(qū)域劃分為：南辦公室走廊大門(mén)以東辦公室負(fù)責(zé)，走廊大門(mén)以西財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)；院子以走廊大門(mén)中心界定東西，以局西辦公樓門(mén)洞中心界定南北，大門(mén)以東南部及東南角花壇由辦公室負(fù)責(zé)，大門(mén)以西南部由財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)，大門(mén)以東北部及東北角花壇由城建資產(chǎn)部負(fù)責(zé)，大門(mén)以北部及花壇由投資發(fā)展部和項(xiàng)目技術(shù)部負(fù)責(zé)。市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)部負(fù)責(zé)門(mén)前三包。文苑小區(qū)工地辦公室的衛(wèi)生保潔分別由投資發(fā)展部和項(xiàng)目技術(shù)部負(fù)責(zé)。

四、責(zé)任區(qū)衛(wèi)生清理每周集中進(jìn)行一次，日常保潔每月由辦公室牽頭進(jìn)行衛(wèi)生檢查評(píng)比。

五、各部門(mén)要認(rèn)真對(duì)待衛(wèi)生清理和衛(wèi)生檢查評(píng)比工作，積極主動(dòng)地搞好衛(wèi)生清理，不得因衛(wèi)生清理不達(dá)標(biāo)而影響公司的整體評(píng)分。

六、衛(wèi)生檢查評(píng)比結(jié)果累計(jì)存檔匯總，列入年終評(píng)先樹(shù)優(yōu)工作的內(nèi)容。

一、病房要經(jīng)常保持清潔整齊，要求四壁無(wú)塵，窗明幾凈、地面無(wú)痰跡、污物、墻壁不亂釘釘子，不亂拉線，不亂貼紙條。

二、保持病房空氣流通，大、小便器隨時(shí)洗刷，痰盂，廢物桶和垃圾及時(shí)處理，而廁所定時(shí)洗掃，無(wú)臭氣，保持清潔衛(wèi)生。

三、病房?jī)?nèi)工作安排要科學(xué)化，先鋪床、再拖地、后治療。

四、不準(zhǔn)隨地吐痰，亂丟果皮，紙屑，嚴(yán)禁在醫(yī)療用房?jī)?nèi)抽煙。

五、保持病員個(gè)人清潔衛(wèi)生，一般病人每周個(gè)人衛(wèi)生清潔一次并換被服衣服一次，為危重病人擦身、修剪指甲。

六、有健全的衛(wèi)生清掃，發(fā)動(dòng)科室醫(yī)、護(hù)、工，共同搞好室內(nèi)外衛(wèi)生。

第五篇：醫(yī)院感染相關(guān)制度和規(guī)范

一、院內(nèi)感染管理小組工作制度

一、院內(nèi)感染管理小組組織形式

１．為了規(guī)范本院醫(yī)護(hù)人員的操作程序，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療和護(hù)理系列的規(guī)章制度，建立醫(yī)院感染管理小組，在副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，由護(hù)士長(zhǎng)、科主任及部份業(yè)務(wù)骨干組成。

２．除各科室日常業(yè)務(wù)工作外，醫(yī)院感染管理小組定期組織實(shí)施并開(kāi)展檢查、督導(dǎo)工作。

３．小組采取現(xiàn)場(chǎng)自查與他查、總結(jié)與分析、批評(píng)與表?yè)P(yáng)、懲罰與鼓勵(lì)相結(jié)合的工作方式。

二、院內(nèi)感染管理小組主要工作任務(wù)：

1．草擬、制定、修改控制院內(nèi)感染規(guī)范、院內(nèi)感染的措施及有關(guān)規(guī)章制度。

2．組織討論并決定建立感染控制的監(jiān)測(cè)方法。

3．研究院內(nèi)感染現(xiàn)狀及存在的主要問(wèn)題，提出獎(jiǎng)懲辦法及控制感染改進(jìn)工作的具體措施。

4．負(fù)責(zé)對(duì)控制感染管理人員、醫(yī)生和護(hù)理人員的培訓(xùn)和宣傳教育工作。

三、預(yù)防院內(nèi)感染措施：

1．各科室加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)感染的控制，提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的認(rèn)識(shí)，從思想上重視消毒工作，防止院內(nèi)交叉感染。

2．負(fù)責(zé)對(duì)全院的消毒技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督工作，按時(shí)對(duì)臨床科室進(jìn)行消毒液及物體表面的監(jiān)測(cè)，對(duì)急診室、搶救室、觀察室、手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無(wú)菌間定期進(jìn)行空氣消毒，按規(guī)定表格填寫(xiě)并做好記錄。

3．嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程，各類(lèi)物品均應(yīng)按無(wú)菌、清潔、污染分類(lèi)定位放置，無(wú)菌物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并注明消毒日期；供應(yīng)室每日用指示帶對(duì)高壓滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內(nèi)用消毒液浸泡半小時(shí)后方可送回供應(yīng)室處理；凡破傷風(fēng)、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應(yīng)當(dāng)全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉(zhuǎn)院及死亡病人的床旁及區(qū)域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

6．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室工作制度和管理制度，樹(shù)立無(wú)菌觀念，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，操作細(xì)致、輕巧、準(zhǔn)確。合理使用抗生素，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理各種并發(fā)感染。

7．各科室如出現(xiàn)院內(nèi)感染，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向院內(nèi)感染管理小組報(bào)告；院內(nèi)感染管理小組對(duì)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)研究決。

二、醫(yī)院感染管理科職責(zé)

一、根據(jù)國(guó)家和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類(lèi)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制訂控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

七、開(kāi)展醫(yī)院感染的專(zhuān)題研究。

八、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

三、院內(nèi)感染管理制度

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染管理小組，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。

三、醫(yī)院院內(nèi)感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，組織進(jìn)行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評(píng)價(jià)監(jiān)督資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜8%以?xún)?nèi)。

六、經(jīng)常與市疾控中心保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對(duì)廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專(zhuān)業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。

四、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

目的：規(guī)范醫(yī)院感染培訓(xùn)，通過(guò)培訓(xùn)提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制水平。

內(nèi)容：

一．各級(jí)人員接受培訓(xùn)學(xué)時(shí)要求：

1、醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員參加市級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的有關(guān)醫(yī)院感染的學(xué)習(xí)班，每年不少于15學(xué)時(shí)。

2、醫(yī)院感染管理小組組織全院各級(jí)人員進(jìn)行醫(yī)院感染控制知識(shí)的培訓(xùn)并考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每年不少于6學(xué)時(shí)。

3、各科醫(yī)院感染管理小組人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

4、新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染方面有關(guān)知識(shí)的崗前培訓(xùn)，每年不少于3學(xué)時(shí)。

二、每年常規(guī)培訓(xùn)中的必備內(nèi)容

1、對(duì)醫(yī)院感染管理小組成員：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染監(jiān)控技術(shù)。

2、對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員：相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院感染監(jiān)控制度、醫(yī)療廢物管理制度

三、培訓(xùn)管理制度

1、準(zhǔn)時(shí)參加培訓(xùn)，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)科室請(qǐng)假。

3、每年組織1-2次院感知識(shí)考試。

4、醫(yī)院感染管理小組成員每季進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)

5、對(duì)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度定期組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)。

6、參加市質(zhì)控中心、疾控中心有關(guān)培訓(xùn)。

7、科室定期學(xué)習(xí)無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關(guān)知識(shí)。

8、對(duì)新上崗人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前知識(shí)培訓(xùn)。

9、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。

五、醫(yī)院感染管理人員工作重點(diǎn)

醫(yī)院感染管理人員的工作重點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：

1、查閱出院病歷，對(duì)上報(bào)的感染病例進(jìn)行核實(shí)，漏報(bào)感染病例進(jìn)行漏報(bào)補(bǔ)填，對(duì)填報(bào)不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報(bào)率及部位感染率，做好報(bào)表，并上報(bào)，同時(shí)下發(fā)至科室。

2、查閱在院病歷，對(duì)有易感因素和進(jìn)行侵入性操作病人做好前瞻性調(diào)查，督促做好上報(bào)，標(biāo)本送檢和控制工作。

3、督促檢查全院重點(diǎn)科室和部門(mén)的空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作落實(shí)情況，并收集報(bào)表，將結(jié)果存檔。

4、聯(lián)系市疾控中心對(duì)全院各科室及重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行無(wú)菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養(yǎng)。結(jié)果反饋科室，分析原因。

5、對(duì)全院各重點(diǎn)科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養(yǎng)情況進(jìn)行檢查，并定期（半年）監(jiān)測(cè)其強(qiáng)度。

6、對(duì)污水處理工作進(jìn)行檢查。

7、對(duì)供應(yīng)室的高壓滅菌工作進(jìn)行檢查，做好生物監(jiān)測(cè)。

8、對(duì)一次性用品進(jìn)貨、使用、用后處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查。

9、每年二次調(diào)查全院抗生素使用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

10、對(duì)全院各科室，部門(mén)的感染管理制度落實(shí)情況進(jìn)行檢查。

11、收集資料，寫(xiě)出分析，上報(bào)下發(fā)，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。

六、醫(yī)院感染管理人員的職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

2、負(fù)責(zé)全院各級(jí)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)考核。

3、負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

4、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、爆發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

5、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

6、對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的購(gòu)入、儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

7、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理小組上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)

七、院內(nèi)消毒隔離管理總則

一、無(wú)菌技術(shù)原則

1、無(wú)菌操作環(huán)境應(yīng)清潔、寬闊。操作前半小時(shí)須停止掃地，更換床單等工作，減少走動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。

2、無(wú)菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發(fā)，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應(yīng)每4-8小時(shí)更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應(yīng)及時(shí)更換。

3、無(wú)菌物品必須與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，且有明顯標(biāo)志。無(wú)菌物品不可暴露于空氣中，應(yīng)存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器中。無(wú)菌包外需標(biāo)明物品名稱(chēng)、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無(wú)菌包的有效期一般為7天，梅雨季節(jié)5天，過(guò)期或受潮、污染應(yīng)重新滅菌。

4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，應(yīng)首先明確無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。凡經(jīng)過(guò)滅菌而未被污染的區(qū)域稱(chēng)無(wú)菌區(qū)，如已鋪的無(wú)菌盤(pán)內(nèi)面，已消毒的手術(shù)區(qū)和穿刺部位等。

5、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)操作者身體應(yīng)與無(wú)菌區(qū)保持一定距離。取放無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)面向無(wú)菌區(qū)。取無(wú)菌物時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌持物鉗。手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上，不可跨越無(wú)菌區(qū)，手不可接觸無(wú)菌物。避免面對(duì)無(wú)菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時(shí)應(yīng)予更換并重新滅菌。

6、一套無(wú)菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

二、一般原則

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)原則。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環(huán)，不留長(zhǎng)指甲，不涂指甲油。

3、接觸病人前后要洗手，肥皂應(yīng)采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應(yīng)浸泡消毒雙手。

4、注射時(shí)做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過(guò)的物品必須實(shí)行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類(lèi)和粉劑應(yīng)采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關(guān)鍵。

8、棉布包裝材料應(yīng)洗滌去漿后再使用，反復(fù)使用的包裝材料和容器，應(yīng)清洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。

時(shí)間：病區(qū)治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術(shù)室每次手術(shù)后消毒加每晚一次，門(mén)診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門(mén)把手、水龍頭、門(mén)窗、洗手池、衛(wèi)生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當(dāng)表面受到病源菌的污染時(shí)用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進(jìn)行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗(yàn)室的各科物表及臺(tái)面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫(yī)療用品的消毒

1、體溫計(jì)在清潔的基礎(chǔ)上，用0.5%過(guò)氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 過(guò)氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎(chǔ)上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存?zhèn)溆茫蝗艘挥靡蝗找粨Q一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導(dǎo)管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性一用一換。

4、血壓計(jì)袖帶保持清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計(jì)外殼、聽(tīng)診器可在清潔的基礎(chǔ)上用乙醇擦拭消毒。

5、壓舌板、開(kāi)口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

7、治療盤(pán)、離心器每日清潔，有污染時(shí)用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時(shí)一換。

三、衛(wèi)生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標(biāo)記，分區(qū)使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無(wú)菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無(wú)菌包放入專(zhuān)用柜內(nèi)，一次性無(wú)菌物品必須置于清潔容器中，定點(diǎn)定位，按時(shí)間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲(chǔ)槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無(wú)菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無(wú)菌蒸餾水。

6、負(fù)壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應(yīng)用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶?jī)?nèi)。

7、靜脈輸液導(dǎo)管24小時(shí)必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復(fù)合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、復(fù)合碘：主要用于注射部位，手術(shù)切口，粘膜消毒。2、0.5%過(guò)氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內(nèi)窺鏡、泡鑷桶、車(chē)針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

八、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度

一、臨床科室必須對(duì)住院病人開(kāi)展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測(cè)，以掌握醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)，為我院醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)聯(lián)系進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。

三、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁(yè)院內(nèi)感染名稱(chēng)欄內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染疾病名稱(chēng)，并且認(rèn)真填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”。

四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

六、對(duì)疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，會(huì)同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進(jìn)一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

七、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

八、臨床醫(yī)生必須按照要求，認(rèn)真填寫(xiě)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和“醫(yī)院感染個(gè)案調(diào)查表”、“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”。“醫(yī)院感染個(gè)案登記表”作為病歷的組成部分，列病歷最后一頁(yè)。

九、填表質(zhì)量作為甲級(jí)病例評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理和醫(yī)院目標(biāo)考核內(nèi)容，實(shí)施目標(biāo)考核。

十、感染管理科必須及時(shí)對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)院感染監(jiān)控辦公室，并寫(xiě)出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，提出預(yù)防措施。監(jiān)測(cè)資料應(yīng)妥善歸檔保存。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度

1、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、口腔科、供應(yīng)室無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每季監(jiān)測(cè)一次。

2、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。

3、對(duì)治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每季監(jiān)測(cè)一次。

4、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。

5、對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手沙門(mén)氏菌污染狀況，每季監(jiān)測(cè)一次。 

6、對(duì)無(wú)菌物品，每半年作一次無(wú)菌檢驗(yàn)。

7、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。

8、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過(guò)雙消毒情況，每月調(diào)查一次。

9、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、醫(yī)院感染報(bào)告制度

臨床各科室應(yīng)如實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告本科室發(fā)生醫(yī)院感染的情況。

（一）人員構(gòu)成

各臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由分管業(yè)務(wù)的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、一名兼職醫(yī)師和一名兼職護(hù)士組成。

（二）判斷標(biāo)準(zhǔn)

1、無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3、在原有感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（三）醫(yī)院感染的報(bào)告與控制

1、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，兼職醫(yī)師和兼職護(hù)士應(yīng)共同協(xié)商填寫(xiě)院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫(yī)院感染所有病例報(bào)告到院感科。

2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院院感科匯報(bào)，并在院院感科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。

3、當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或疑難病例時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向院院感科匯報(bào)，院院感科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

十一、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施；對(duì)已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取相應(yīng)的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要消毒，用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時(shí)消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點(diǎn)衣被。

4、病室內(nèi)要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無(wú)異味，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日用紫外線進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時(shí)消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應(yīng)標(biāo)識(shí)清楚，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計(jì)袖帶應(yīng)每周清洗，特殊污染后隨時(shí)消毒。聽(tīng)診器保持清潔，接觸病人后及時(shí)消毒。

8、彎盤(pán)、治療碗用后及時(shí)放入消毒液進(jìn)行預(yù)處理浸泡消毒后，送消毒供應(yīng)室滅菌后再用；體溫計(jì)用后放入消毒液內(nèi)浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進(jìn)行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。

十二、病房的醫(yī)院感染管理制度

一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

二、在院內(nèi)感染管理小組的指導(dǎo)下開(kāi)展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng) 監(jiān)測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開(kāi)，同類(lèi)感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

四、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。

六、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

七、彎盤(pán)、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。

八、加強(qiáng)各類(lèi)監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應(yīng)固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專(zhuān)用拖布，標(biāo)記明確，分開(kāi)清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開(kāi)裝運(yùn)；感染性垃圾置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無(wú)害化處理。

十三、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理小組對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

2、感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)。

3、藥劑科應(yīng)根據(jù)臨床需要對(duì)消毒滅菌藥械進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。

4、應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)予以解決。

十四、治療室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入專(zhuān)柜，過(guò)期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

三、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開(kāi)啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無(wú)菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)，提倡使用小包裝。

六、治療車(chē)上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車(chē)、換藥車(chē)應(yīng)配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。

八、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十五、化驗(yàn)室的醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

二、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處理。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無(wú)菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行無(wú)害化處理，不得隨意丟棄。

五、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

六、報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手，毛巾專(zhuān)用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對(duì)空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向醫(yī)院報(bào)告。十六、一次性用品及醫(yī)療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應(yīng)室統(tǒng)一領(lǐng)取并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，未拆除外包裝放入專(zhuān)室內(nèi)，已拆除外包裝可放入無(wú)菌物品存放間。

2、使用后由供應(yīng)室一對(duì)一以舊換新，統(tǒng)一毀型，浸泡消毒（1000mg/L 康威達(dá)浸泡1小時(shí)）實(shí)行登記簽名。

3、醫(yī)療廢物管理：負(fù)責(zé)后勤的副院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，切實(shí)履行職責(zé)，確保醫(yī)療廢物的安全管理。

4、醫(yī)療廢物的收集：院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，各科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)為科室醫(yī)療廢物的管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的管理。

5、各科室對(duì)污物的收集要按分類(lèi)收集和無(wú)害化處理的原則進(jìn)行收集運(yùn)送。生活垃圾和醫(yī)療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類(lèi)收集。

6、醫(yī)療廢物要按照感染性、病理性廢物應(yīng)放在標(biāo)有警示標(biāo)識(shí)的黃色塑料袋（桶）內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放在防刺的有警示標(biāo)識(shí)的黃色容器內(nèi)，由專(zhuān)人收集到醫(yī)院臨時(shí)焚燒物集中點(diǎn)，并做好交接登記手續(xù)。一般性的醫(yī)療廢物盛在黃底紅標(biāo)識(shí)的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

7、醫(yī)用固體廢物回收點(diǎn)應(yīng)堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護(hù)環(huán)境衛(wèi)生，每月進(jìn)行安全檢查，門(mén)窗加固防盜，防止意外。

十七、醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測(cè)：每鍋登記溫度、壓力、時(shí)間、鍋次、消毒員等。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包內(nèi)放化學(xué)指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗(yàn)：每日一次。

4、生物監(jiān)測(cè)：每月一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測(cè)：燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。

2、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測(cè)：碘、酒精、過(guò)氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：氯等每日監(jiān)測(cè)，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測(cè)濃度。

四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測(cè)一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測(cè)。

2、每月進(jìn)行糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。

3、每月進(jìn)行一次致病菌監(jiān)測(cè)。

十八、放射科感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場(chǎng)所整潔。

3、室內(nèi)每日通風(fēng)，紫外線消毒一次。

4、調(diào)鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進(jìn)行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規(guī)進(jìn)行消毒。

十九、紫外線燈使用規(guī)定

1、室內(nèi)空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時(shí)間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過(guò)1米，應(yīng)使用照射表面受到直接照射，且應(yīng)達(dá)到足夠的照射劑量（殺細(xì)菌芽孢時(shí)應(yīng)達(dá)到100000UW.s/cm2）。

3、使用過(guò)程中，應(yīng)保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵，油污時(shí)應(yīng)隨時(shí)擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內(nèi)。

5、用作空氣消毒時(shí)，房間內(nèi)應(yīng)保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對(duì)濕度大于60%時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)照射時(shí)間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測(cè)定輻射強(qiáng)度一次，并有記錄。

7、紫外線強(qiáng)度計(jì)至少一年標(biāo)定一次。

8、消毒結(jié)果監(jiān)測(cè)：開(kāi)啟紫外線燈5min后，將專(zhuān)用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩(wěn)定后即讀數(shù)記錄。新燈≥100UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用登記情況。

二十、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開(kāi)，通風(fēng)良好，物流由污到潔，強(qiáng)行通過(guò)，不得逆流。

2、定點(diǎn)定時(shí)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，盛放容器應(yīng)潔污分開(kāi)，并每日清洗消毒。

3、認(rèn)真執(zhí)行衣物清潔的規(guī)章制度，分類(lèi)清洗。工作服單獨(dú)洗，被血液、體液污染的物品應(yīng)單獨(dú)消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專(zhuān)區(qū)專(zhuān)柜存放。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺(tái)面、地面二次，每周大掃除。污染區(qū)用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機(jī)）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十一、醫(yī)院污水處理感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、保持污水排放系統(tǒng)順利通暢，定期對(duì)醫(yī)院排放系統(tǒng)進(jìn)行維修。

3、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。

4、監(jiān)測(cè)污水總余氯，并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門(mén)氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測(cè)，有報(bào)告并備查。

6、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內(nèi)空氣流量，環(huán)境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

二十二、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效。

2、預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

5、根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特性，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費(fèi)。

（二）抗生素的管理：

1、醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥狀，藥代動(dòng)力學(xué)，藥敏實(shí)驗(yàn)，合理選用。

2、護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。

3、藥房應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規(guī)則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，可針對(duì)性的選用抗生素。

3、聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。

4、嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。

二十三、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則

（1）有效控制感染，爭(zhēng)取最佳療效。（2）預(yù)防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產(chǎn)生耐藥菌株。（4）密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。

2、合理使用抗生素的建議

（1）抗生素治療的適應(yīng)癥主要為細(xì)菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲(chóng)感染。病毒性感染一般不使用抗生素。

（2）對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴(yán)重或細(xì)菌性感染不能排除者，有針對(duì)性地選用抗生素。

（3）力爭(zhēng)在使用抗生素前留取臨床標(biāo)本，及早確立感染性疾病的病原學(xué)診斷并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

（4）聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床指征。應(yīng)能達(dá)到協(xié)同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生等目的。不可無(wú)根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，尤其是無(wú)關(guān)作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導(dǎo)致耐藥菌株生長(zhǎng)的抗生素聯(lián)用。主要適應(yīng)指征為：

(a)病因未明的嚴(yán)重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。(d)較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者。

(e)聯(lián)合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

（5）嚴(yán)格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)不得使用，必要時(shí)可使用新霉素、桿菌肽和磺胺醋酰鈉等。

（6）嚴(yán)格掌握抗生素的預(yù)防用藥。

（7）強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫能力，不要過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物。

3、抗生素的不合理使用

下列情況一般視為不合理使用抗生素：

（1）選用對(duì)病原體或感染無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物。（2）劑量不足或過(guò)大。

（3）給藥途徑或給藥間隔時(shí)間不正確。（4）用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染。（5）病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。

（6）過(guò)早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥。

（7）發(fā)生嚴(yán)重毒性或過(guò)敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥。（8）應(yīng)用不適當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）醫(yī)生應(yīng)掌握合理使用抗生素的各種知識(shí)，根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥代動(dòng)力學(xué)、藥敏試驗(yàn)，合理選用。

（2）護(hù)士應(yīng)了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)。（3）臨床各科室應(yīng)制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）藥劑科應(yīng)建立抗生素管理的規(guī)章制度，并具體落實(shí)，定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗生素的信息。

（5）院感科定期從檢驗(yàn)科收集資料，公布臨床標(biāo)本分離的主要細(xì)菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，以供臨床選藥參考。

（6）確定某種抗生素限制使用的依據(jù)有：(a)細(xì)菌藥敏監(jiān)測(cè)資料表明，醫(yī)院內(nèi)分離的菌株已對(duì)該抗生素普遍具有耐藥性。

(b)有證據(jù)表明，使用該抗生素可導(dǎo)致多重耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生，并且對(duì)這種抗生素有耐藥性的細(xì)菌數(shù)持續(xù)上升或其最小抑菌濃度有持續(xù)上升的趨勢(shì)。(c)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，分離的菌株對(duì)該抗生素都具有耐藥性。

（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據(jù)是：凡曾限制使用的抗生素經(jīng)一定時(shí)間后，其敏感菌株頻率已恢復(fù)到日常水平。

（8）醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)根據(jù)抗生素對(duì)不同細(xì)菌療效、副作用大小、價(jià)格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實(shí)行分線管理，分線管理應(yīng)遵循以下原則：

(a)將療效好、副作用小、價(jià)格低廉藥物為第一線藥物，有處方權(quán)的醫(yī)生均可根據(jù)需要使用。

(b)毒副作用較大或價(jià)格昂貴或抗菌譜廣對(duì)人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物，需經(jīng)主治醫(yī)師及主治醫(yī)師以上同意簽字方可使用。

(c)毒副反應(yīng)很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經(jīng)科主任及副主任醫(yī)師以上同意或?qū)？茣?huì)診方可使用。

(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結(jié)果證實(shí)第一線藥物有效時(shí)應(yīng)改為第一線藥物。

①病情嚴(yán)重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心肺復(fù)蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、多發(fā)性創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。

②免疫狀態(tài)不良，包括：長(zhǎng)時(shí)間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細(xì)胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發(fā)熱。

二十四、醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)控制措施（應(yīng)急預(yù)案）

1、制定和組織落實(shí)有效的控制措施：包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮詹∪恕?/p>

2、查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周?chē)巳哼M(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

3、查找感染源：對(duì)感染病人，接觸者，可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。

4、證實(shí)流行或爆發(fā)：對(duì)懷疑患有同類(lèi)感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或爆發(fā)。

5、臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

6、分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布，人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源，感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

7、寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。

8、醫(yī)院應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門(mén)協(xié)助醫(yī)院感染管理科開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

9、按《醫(yī)院感染報(bào)告制度》執(zhí)行。

10、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。