第一篇：2014年5月份院感科工作動態

冀州市醫院

2014年5月份醫院感染管理工作動態

一、醫院感染監測工作情況

1、醫院感染易感因素監測

利用院感監測信息網篩查糖尿病易感病例，本月共篩查糖尿病易感病例21例,無一例發生醫院感染者。

2、醫院感染病例監測情況

（1）利用醫院感染監測信息系統，隨時監測生命體征異常病例。（2）通過全院微生物標本送檢情況以及院感綜合監測網，監測醫院感染漏報病例，及時發現感染暴發跡象。本月醫院感染人數29例，感染率1.6%，感染率較高的科室是重癥醫學科病房6.9%；其次是神經外科、婦二科。院感監測護士利用院感監測信息系統隨時監測疑似感染病例，提醒主管醫師及時上報院感病例，本月無漏報病例2例，全院漏報率為6.9%。

（3）感染部位分布情況：本月下呼吸道感染位居首位，占31%；其次是泌尿道感染，占24%。

3、消毒滅菌效果監測

認真執行各重點部門的消毒隔離制度，嚴格執行無菌技術操作規范，定期對消毒供應室、口腔科、眼科使用的消毒滅菌器進行生物監測，滅菌合格率100％。

4、目標性監測工作情況

（1）全院抗菌藥物使用及使用前微生物標本送檢情況

監測統計本月出院病例，共計出院人數1579人，其中使用抗菌藥物者780人，全院抗菌藥物使用率49.4％。

應用抗菌藥物前標本送檢率為16.2%；使用限制級抗菌藥物前標本送檢率為11%，本月使用特殊使用級抗菌藥物者1例，送檢率100％。

（2）手術部位感染監測情況 本月全院共完成手術280例，Ⅰ類切口手術61例；手術切口感染率為0.36％；Ⅰ類切口感染率為0％,0類切口感染率為4.8％。

（3）新生兒室目標性監測，本月新生兒室醫院感染發病率為3.6％；新生兒日感染發病率為0.6％。

（4）血透析病人醫院感染率為0，本月透析人次364人次，其中門診人次347人次，住院17人次，累計透析時間1453小時。

（5）ICU目標性監測工作情況

ICU住院患者感染發病率2.7％；患者千住院日感染發病率7.1‰；尿道插管使用率74.6％，泌尿道感染發病率4.7‰；中心靜脈插管使用率22.6％，血流感染發病率為0；呼吸機使用率17％，呼吸機相關肺炎發病率0‰。

（6）住院患者微生物標本送檢及主要感染病原菌、多重耐藥菌監測情況

本月臨床科室共送檢微生物標本264份，陽性標本數104份，陽性率為39.4％；包括革蘭氏陽性菌5株，革蘭氏陰性菌87株。排序前五位的細菌是肺克、大腸、銅綠、白念、金葡。本月檢出多重耐藥菌5株，排序為肺克、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、糞腸球菌。本月醫院感染病例為29例，感染病例送檢標本7份，醫院感染病例標本送檢率為34.5％。

5、使用中的紫外線燈管監測

本月對全院使用中的紫外線燈管進行了功率監測，共監測燈管69根，合格燈管66根，使用合格率為95.6％。

6、環境衛生學及醫務人員手衛生監測

本月深入到各科室的重點部位，利用ATP生物熒光監測儀對物體表面及醫務人員的手衛生進行了現場監測，共檢測55人次，3人次不達標，限期加強清潔消毒處理以及按規范要求及時進行手衛生清潔。

7、醫務人員職業暴露監測

本月發生醫務人員職業暴露2例，均為乙肝職業暴露，按照流程進行了預防用藥和追蹤檢驗。

二、醫院感染管理質量控制工作情況

1、手衛生的管理

利用業務查房時間，對各科室手衛生依從性進行了檢查，結果醫師的手衛生依從性比較差，護理人員依從性逐漸在提高。

從各臨床科室領取手衛生用品的消耗量分析，有的科室手衛生依從性仍較低，希望科室護士長提高認識，滿足使用需求，督促醫務人員提高手衛生的依從性。

2、醫療廢物管理

醫療廢物處置工作比較規范，科室內分類存放、認真交接，及時運送。暫存點工作人員與保潔員嚴格交接，準確稱重，記錄。本月共產生醫療廢物 公斤，床位日產生量為 公斤。

3、多重耐藥菌感染的醫院感染管理

本月共監測發現5例多重耐藥菌感染患者，涉及到的科室基本按照報告流程及隔離措施要求，進行了醫院感染預防與控制工作，只是某些具體隔離措施落實的還不夠完善，有待于加強管理。

三、培訓、考試及其它工作情況 1、5月14-21日，各科室組織了院感知識的培訓，培訓內容：醫務人員職業暴露防護指導原則、我院醫務人員職業暴露防護制度及報告流程。

四、本月存在問題：

1、、抗菌藥物合理使用情況：本月全院抗菌藥物使用率合格，但有的科室在使用抗菌藥物前微生物標本的送檢不及時，送檢率不達標。

2、手衛生依從性普遍較低，個別科室負責人沒有盡到監管的責任，手衛生意識淡薄，重視程度不高。

3、醫務人員醫院感染基本知識及制度、預防控制措施知曉率較低，缺乏自覺學習的習慣。

五、持續改進措施：

1、加強臨床醫師的培訓，嚴格執行抗菌藥物使用原則，提高微生物標本送檢率，對于不達標的科室按規定處罰。

2、對于醫院感染預防與控制制度、措施的執行和落實，院感科繼續加大檢查、指導的力度，真正深入到科室現場指導工作，降低重點部門的醫院感染率。

3、提高手衛生依從性，從科室管理人員抓起，及時督促醫護人員嚴格執行手衛生規范。

4、加強多重耐藥菌醫院感染的管理，督促科室做好消毒隔離措施，防止交叉感染，杜絕醫院感染暴發。

醫院感染管理科

二〇一四年五月三十日

第二篇：2011年2月院感工作動態

2月份院感工作動態1、2月20日，完成了市衛生局掛靠在我科的醫院感染質量控制中心，交辦的對全市所有二級醫院CSSD的現況調查、自查報告及評分的督查及匯總工作。

2、完成了醫院“外來器械的管理制度”的最后定稿。在定稿之前，分別進行了各分管院長及各相關職能部門負責人協調會，對各自涉及到的操作及管理內容進行了認真的討論及協調。

3、參加了2月份護士長例會，根據省衛生廳6月份要對全省醫療廢棄物的進行專項檢查，以及市疾控中心4月份對環境衛生學的檢查，結合我院的實際情況，制定并下發了有關預防醫院感染的10項要求和規定。具體涉及到紫外線及空氣消毒機的管理、環境衛生學消毒的新要求、速干手消毒劑的應用及管理、隔離標識的應用、器械酶洗的問題、垃圾管理以及通風、清潔、手衛生的重要性等。并于會后第三天，對臨床的26個科室就會議布置工作的落實情況，逐一進行了督查，對在落實中存在的困難，給予協調解決。

4、下一階段工作重點：

（1）全面開展前瞻性監測。

（2）調整醫院感染三級網絡成員名單。

（3）召開第一季度醫院感染管理委員會會議，進行第一季度醫院感染管理知識培訓，內容《潔凈手術室管理》。

第三篇：月份院感工作總結

2012年11月醫院感染監測情況報告

一、消毒效果監測情況

月份醫院感染科對全院進行消毒效果監測，共檢測26 份樣本，26份達標，合格率100 %。

二、醫院感染監控情況

11月份醫院感染科對全院醫院感染進行監測調查結果如下： 醫院感染情況：

監測病例人數（人）463 人 醫院感染人數（人）8 人 醫院感染發病率

1.72% 全院平均漏報率 0% 二.抗生素使用及微生物監測情況

11月份抗生素總使用率為34.34 %，I聯用藥率 74.84 %，II聯用藥率 25.15 %，抗生素使用率占用前三位的科室分別是：兒科

科、五官科、內一科。送檢驗科做微生物培養例數為127 例，陽性例數為 30 例，陽性率為25.21 %。在陽性檢出例數中，檢出率較高的是白色念珠菌11 株，占36.67 %、其次是大腸埃希菌、6 株，占 20 %。

三、11月份抗菌藥物不合理用藥表現在：

1、由于病原菌檢查培養時間較長，不能及時指導臨床用藥，以致使用抗菌藥物不能做到依據藥敏試驗選用抗生素。

2、抗菌藥物使用及更換前不能做到有樣必采。

3、使用、變更、停用抗菌藥物時在病例上沒有分析記錄。對抗菌藥物不合理使用的改正意見：

第一、抗菌藥物在我院存在大量不合理使用現象，建議醫務科加強對科室抗菌藥物合理應用培訓。

第二、臨床藥師協助科主任加強對住院醫師抗生素應用的指導、督導工作，尤其在給藥方法、給藥途徑、給藥時間間隔及藥物配伍禁忌方面加強培訓指導。

院感染科

2012年11月30日

第四篇：2011感科工作總結報告

2011感科工作總結報告

2011年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩過渡的關鍵一年。第二、今年是承前啟后、繼往開來的一年。2011年全年工作部署安排，在院領導的正確領導和大力支持下，在相關臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規工作不放松，堅持改革創新無終點，采用多種形式，開展了以下一些工作，現簡要總結如下

一、加強組織領導，完善管理制度

（一）加強組織領導，確保醫院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，隨人員更新調整醫院感染管理委員會成員。完善醫院感染管理組織三級體系，三級體系由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理質控小組組成。院感科受分管院長直接領導，制定各階層工作制度，各司其職。落實三級會議制度，包括①醫院感染管理委員會會議，針對醫院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案；②臨床科室醫院感染管理質控小組會議，討論相關方案的實施方法，信息反饋及相關感控知識培訓；③醫院感染管理科周例會，布置本周工作任務并總結上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進各項工作有效落實

全部涉及院感的規章制度，包括消毒隔離制度，職業暴露防護制度，重點部門、重點科室管理制度，醫療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規范和突發事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的制約作用，使各項工作落到實處。

二、醫療安全警鐘長鳴，堅持常規工作不放松

（一）加強日常監測力度，提高數據分析準確性醫院感染發生率監測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監測

（2）下半年：11月份開展橫斷面調查

按照衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院感染管理監測規范》及浙江省醫院感染管理質控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內開展了醫院感染現患率調查，目前數據正在錄入和統計過程中。

2消毒滅菌效果及環境衛生學監測

根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規范要求，加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監測，每月對手術室、口腔科和內鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監測，每季度對重點科室醫務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監測。共取樣20份，合格率100%。

3不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作，在等級醫院評審前對針灸科、發熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經消毒，反復利用，建議領取一次性復合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續實際操作中得到不斷改進。在等級醫院自查和專家的檢查中發現，主要存在問題的是內腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關醫護人員成立了內鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓，進行持續質量改進。

（二）加強醫療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫療廢棄物處置的各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制。加強醫療廢物管理并常規督查，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

（三）加強職業暴露管理，為個人防護保駕護航

制定醫務人員職業防護制度并有相關措施，基本措施包括：手部衛生、標準預防、著裝防護等等；在日常醫療活動中，根據各科室工作特點提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等，以保證醫務人員的職業安全。

（四）加強建筑衛生學監管，保證重點部門合理布局

三、院感控制任重道遠，堅持改革創新無終點

開展“手衛生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫務人員手衛生規范》，我科于2011年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當其沖”為主題的手衛生宣傳月活動，通過宣傳月活動，逐漸使“手衛生”成為醫務人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛生依從性，減少醫院感染的發生，保障醫療質量和醫療安全。

今年的宣教特色：宣教形式轉變

本著服務臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節約臨床醫生和護士的培訓時間，我科創新宣教方式，深入各科室內部，以小講課形式，利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓效率，而且可以掌握培訓的主動權，實時了解臨床實際需求。宣教對象轉移

今年我科將宣教對象從傳統的醫生和護士轉移到規范化培訓的住院醫師、目標科室（保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉移，代表著我科的宣教向多元化發展，不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫院感染無處不在，醫院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫院內活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫院感染的發生。宣教媒介多樣

圖文結合：制作手衛生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規范易拉寶四張，各病區張貼“手衛生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強宣傳力度。音頻結合：在手衛生宣教過程中播放手衛生舞蹈視頻，強大的視覺效果給人留下深刻印象，達到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”。4 宣教注重實效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓、檢查結果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環，不斷將工作做細做實，有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發通知，確保人員落實，提高重視程度。

第五篇：院感科工作管理辦法

院感科工作管理辦法

第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染管理考核辦法》和《績效考核管理辦法》制定本辦法。

第二條 醫院感染管理是各職能科室、臨床科室及全體醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條 各臨床、醫技科室應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。

第四條 院感科負責全院醫院感染管理的監督管理工作。各科室主任、護士長負責本科室醫院感染管理的監督管理工作。

第五條 各臨床、醫技科室應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行相關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條 醫院設醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

第七條 醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫教科、護理部、臨床科室、消毒供應室、手術室、檢驗科、藥劑科、醫學裝備部、總務科及其他相關科室負責人組成，主任委員有主管院長擔任。

醫院感染管理委員會的職責：

（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

（五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度。定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

第八條 醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染管理預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責見科室人員職責。

第九條 醫院應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強與醫院感染的預防與控制工作。

第十條 醫院應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫院器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

（一）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

（二）接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。醫院使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家相關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用，第十一條 醫院應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十二條 醫院應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑采取相應的隔離措施。

第十三條 醫院應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，保障醫務人員的職業健康。

第十四條 醫院應當按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。

第十五條 各臨床科室應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十六條 醫院經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向聞喜縣衛生局和聞喜縣疾病預防控制機構報告。

（一）5例以上疑似醫院感染暴發；

（二）3例以上醫院感染暴發；

第十七條 醫院發生醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

第十八條 醫院應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

第十九條 院感科制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。

第二十條 醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識、落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第二十一條 院感科按照相關法律法規和本辦法的規定，對各臨床、醫技科室進行監督檢查。

第二十二條 院感科對醫院各科室檢查的主要內容是：

（一）醫院感染管理的規章制度及落實情況；

（二）針對醫院感染危險因素的各項工作制度和控制措施；

（三）消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況；

（四）醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況；

（五）現場檢查。

第二十三條 院感科在檢查中發現科室存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療項目。

第二十四條 院感科對科室的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。