第一篇：青曲中心衛生院2010年自查報告

青曲中心衛生院2010年度工作完成情況自查報告

過去的一年，在衛生局和鎮黨委政府的正確領導下，我院堅持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入學習實踐科學發展觀，認真履行工作職責，以農村衛生工作為先導，以廉潔從政為重點，堅持解放思想不動搖，堅持跨越式發展不動搖，認真貫徹落實黨的十七屆五中全會精神，積極開展五個專項治理及黨風廉政建設，以政風行風建設及“創先爭優”活動為契機，以創建省級示范鄉鎮衛生院活動為平臺，較好地完成了全年的目標任務。現將我院今年的工作完成情況自查如下：

一、醫療業務及經濟指標完成情況。

（一）、門診、住院業務 1、2010年1—11月完成門診量11992人次，與去年同比增長13％；

2、收治住院病人1828人次，同比增長4.5％；出院人數1803人，治愈率 73％；

3、手術情況

完成手術131臺次，同比增長7.4％；

（二）、財務收支情況

業務總收入301萬元，同比增長13％；醫療收入占43％，藥品收入只占 50％；固定資產投入 98780元。

二、醫療及衛生工作完成情況

（一）繼續深入開展醫院管理“四項活動”，提高醫療質量

1、繼續深入開展醫院管理年、醫療質量萬里行、平安醫院和醫療安全質量專項整治活動，全面強化醫療管理。在認真總結和鞏固“四項活動”所取得成績的基礎上，針對2009年終檢查發現的突出問題，把提高基礎醫療質量作為醫療質量管理的重點，繼續組織醫院質量控制組全面檢查指導，狠抓醫療質量管理與控制體系的建立和完善，督查結果在全院通報，每月一期質量簡報，并將結果與工資獎金掛鉤，去年共出醫療質量安全簡報11期。

2、積極開展病歷和處方質量評價工作。加強病歷書寫管理，認真落實新版《病歷書寫規范》，年內舉辦了2期病歷書寫規范和醫療質量管理培訓。

3、認真開展技術人員業務培訓。重點抓好衛生院院內和村衛生室人員的在職教育和提高，參加上級醫院組織的各類培訓班20余人次、選派5名人員外出進修學習。切實加強醫務人員的培訓考核力度。根據工作實際情況和業務特點，開展了有針對性的培訓，培訓內容突出“基本理論、基本技能、基本操作”的鞏固和提高，培訓范圍涵蓋全體在職醫務人員，做到“培訓有計劃，授課有記錄，時間有保證，考核有指標，效果有評價”。院內組織三基培訓21期。實現了全院醫務人員“三基三嚴”訓練的長期化、制度化，確保醫療服務質量的持續性提高。

4、加強醫療安全管理，構建和諧醫患關系。結合醫療質量萬里行和醫療質量荊楚行活動，全面加強醫療安全管理工作。組織專業

人員參加院內醫療安全管理培訓，提高預防醫療事故糾紛的能力。突出抓好對醫務人員的法律法規培訓和職業道德教育與考核、首診負責制等核心制度及質量管理和監控制度的落實、重點部門和關鍵環節的管理、醫療護理文書的質量、醫患溝通和告知制度的執行，確保各項安全措施落實到位。

5、采取多種形式，加大《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》宣傳力度，進一步完善了《醫療事故防范與處理預案》，進一步完善和規范醫療糾紛排查處理機制，合理地處理醫療事故爭議事件3起，及時化解各種醫療事件，切實保障醫療安全。

6、認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，開展醫院感染管理知識培訓4期，落實醫院感染監測、消毒滅菌效果及環境衛生學監測；加大對手術室、供應室、產房、嬰兒室、急診、注射、輸血等重點科室及環節的規范化布局建設和院感控制工作；把醫療廢物處置與管理作為一項經常性工作進行檢查監督，建設了一次性醫療廢物暫存間和焚化爐，改造了檢驗科和注射室，各潔污區標示清楚、明了，布局合理。標準化手術室、產房建設也在規劃之中。

7、加強急診醫療救治體系建設，暢通急救綠色通道。

全院各科室高度重視院前急救和急診管理工作。按照分級管理、分級負責的原則，加強了全員急救知識培訓，組織開展模擬急救演練2次，提高了急救專業人員技術水平。日常加強對車輛、藥品、器械的日常規范化管理。舉辦醫療急救培訓4次，徒手心肺復蘇培訓人人過關，組建了一支訓練有素、技術精湛、機動性強、能應對各種醫療

救治需求的專業隊伍，全面提高應對突發衛生事件的能力。

三、落實院務公開制度，加強社會監督

根據《湖北省醫院院務公開制度》要求，堅持院務公開信息，保證公開信息全面、準確、及時，提高醫院工作透明度，切實保障人民群眾、醫院職工的知情權和監督權，自覺精神社會公眾監督和醫院職工民主監督。

四、開展全國中醫工作先進縣創建活動，推動中醫事業發展

以創建全國農村中醫工作先進縣建設為抓手，進一步加強衛生院規范化中醫科和中藥房建設。衛生院中醫科、中藥房、中藥庫單設，配置了統一的中藥柜、中藥架和調劑臺。加大了中醫藥人員培訓力度，以標準化村衛生室建設為契機，加大對村衛生室中醫藥基礎設施投入，對鄉村醫生進行中醫藥適宜技術培訓2次，大力推廣應用中醫藥適宜技術，鼓勵鄉村醫生能用中、西兩法診療常見病和多發病，提高中醫藥使用率，充分發揮中醫藥在農村防病治病中的獨特優勢，全面提升中醫藥業務水平。組建創建專班，制定創建工作方案，全面開展創建工作，代表鄖縣接受了市級中醫適宜技術創建達標檢查工作，并得到了好評。

五、進一步規范護理管理，努力提高護理工作水平

1、加強護理隊伍建設。進一步加大《護士條例》的宣傳力度，營造全社會關心支持護理工作的良好氛圍。以落實臨床一線護理人員配備標準和護士待遇為重點，嚴格護士資格準入，在保持護士隊伍相對穩定的基礎上，著力提高護理人員整體素質。建立完善護士基本信

息庫，促進護理與醫療的同步發展和密切配合。

2、加強護理質量管理。建立健全了護理質量考評機制，努力提高護理文書內涵質量；貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》，推行《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《基礎護理服務工作規范》和《常用臨床護理技術服務規范》，繼續強化對護理人員的專業技能培養，全面提升護理工作質量和技術操作水平。

3、認真組織開展了“5.12”護士節活動，進行業務大練兵和崗位技能競賽活動，利用護士節開展了衛生院首屆“護理之星”護士技能大賽，并對優勝者頒發了證書和獎品，達到了互相促進提高。

六、推行基層醫療機構標準化建設工作。

按照《湖北省鄉村衛生機構形象設計手冊》，統一規范了衛生院、油坊溝村衛生室外觀改造、裝修，符合省級示范村衛生室標準。

七、血液管理

加強臨床合理用血管理，完善規范用血管理各項制度。加強對臨床醫務人員的科學用血、安全輸血知識培訓2次，大力推行成份輸血。

八、藥事管理工作

健全了衛生院藥事管理組織，保證臨床藥品使用供應，突出抓好臨床合理用藥，對衛生院內部消耗前10 位的抗生素藥品名單進行公示，對使用前10 位藥品的醫師進行用藥合理性分析。加強對毒、麻、精、放射性等特殊藥品管理。大力推廣應用基本藥物，落實國家基本藥物制度衛生院印刷發了。

九、切實做好農村衛生人員培訓工作

按照《十堰市2009年度農村衛生人員培訓項目實施方案》要求，認真做好鄉鎮衛生院公共衛生人員和村衛生室公共衛生專項業務培訓工作，組織鄉鎮衛生院管理人員及鄉鎮衛生院兩癌檢查技術人員到市參加培訓。全面提升基層衛生人員的公共服務能力。

十、對口幫扶工作

堅持以提高基層醫療機構技術水平和改善農村基層醫療衛生條件為主要幫扶目標，加大技術交流、業務培訓的力度，穩定、持續、扎實地開展衛生對口幫扶工作。

十一、繼續推進鄉村衛生服務管理一體化工作

在全縣建立起以鄉鎮衛生院管理為主體，以“三制、四有、五統一”為基本內容，集基本醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導相結合，責、權、利相統一，硬件設施標準化，運營管理規范化，指導和監督體系化，服務質量優質化的鄉村醫療衛生服務管理一體化模式，為全縣農民健康需求提供有效技術支撐和保障。

各鄉鎮要嚴格按照鄖衛字〔2009〕106號文件要求，扎實推進鄉村衛生服務一體化管理工作。凡是從2007年以來納入省、市、縣項目建設的139個村衛生室必須全部納入鄉村衛生服務一體化管理，到2010年底一體化管理覆蓋面達到80%以上。在今后的村衛生建設項目安排和基本診療設施分配上，優先考慮納入一體化管理的村衛生室。

各鄉鎮要明確專人負責鄉村衛生服務管理一體化工作，設立專

門辦公室，配備基本辦公設施（辦公桌椅、檔案柜、電腦等），并在4月底以前要本鄉鎮一體化方案及將今年納入鄉村衛生服務一體化管理的村衛生室報縣衛生局醫政股。

十二、進一步規范建立居民健康檔案

在2009年底建檔的基礎上，為居民提供醫療、預防、保健、康復等服務時，要及時記錄、補充和完善相關健康檔案資料。并以健康檔案為載體，為居民提供連續、綜合、適宜，經濟有效的醫療衛生服務和健康管理。規范管理、使用健康檔案。

各鄉鎮一是要強化全員培訓，主要培訓居民健康檔案管理和使用規范、要求、技術，建立健康檔案必須的醫學知識和技能等內容，保證向城鄉居民提供優質的建立健康檔案服務。二是要大力宣傳，使建檔對象充分認識為其建立健康檔案的意義和重要性，力爭2010年建檔率要達到30%以上。

二、評審指標自查評審情況：

2010年10月20日，衛生院成立了由院長為組長，兩位副院長、醫療組長、公共衛生科主任、辦公室主任、總護士長及各科主任等17人組成的創建示范鄉鎮衛生院自查評審組，自查評審組嚴格按照省衛生廳制訂的評審標準，采取查閱資料、查看實物、現場考試考核，調查查訪病人等方法，對衛生院各個創建科室及人員所承擔的創建項目進行了全面認真的自查評審，自查評審情況如下：

（一）否決標準自查情況：

1、衛生院性質。1994年8月，鄖縣縣委召開縣委常委會議，會議決定將全鎮衛生院由鄉鎮管辦收回縣衛生局，實行縣辦縣管，縣委常委下發了《會議紀要》，自此我院由縣衛生局直接管理，中途從未變動。

2、人員編制：按照鄂編發〔2009〕26號《關于加強醫療機構編制管理意見》，縣衛生局、縣編辦、縣人事局2009年10月進行了人力資源調查，并編制了《全縣鄉鎮衛生院人員方案》，已提交縣委、縣政府批準。

3、鎮村衛生一體化管理：青曲鎮自2000年探索鎮村衛生一體化管理，全鎮18個衛生室，有5個中心衛生室一直實行鎮村衛生一體化管理。2009年根據省衛生廳《關于加強鄉村衛生一體化管理的通知》，按照縣局安排，我院對全鎮衛生一體化管理工作組織開展新一輪衛生一體化管理活動：一是成立了由院長為組長的一體化管理領導小組，落實了一名副院長具體負責開展衛生一體化管理；二是制訂了《實施方案》，采取強化措施推進一體化管理，加強依法執業、落實崗位職責、規范村醫行為，強化業務指導考核等，對藥械管理主要從規范進藥渠道、嚴查偽劣藥入室進行管理，對財務管理主要從收入分配、財務報告備案，提取建設資金三個方面進行管理。三是注重建章立制，制訂完善了村衛生室 13項業務管理制度，并統一上報公布，制訂了鄉村醫生行為管理辦法，藥品管理辦法及財務管理辦法等實施一體化的管理制度；四是對全鎮18個衛生室統一建立了規范的基礎

檔案；五是加強了村衛生室考核管理；制訂了科學合理的管理考核方案和辦法，自2009年以來，每年組織兩次考核，考核情況記錄檔案，并與下拔的服務補助經費掛鉤。

5、執業水平：全院有45名衛生技術人員，（其中有執業資格38人，占84%）；其中衛生技術人員中有醫生19人，占42%，護士19人，占42%，醫技3人，占6%，藥劑4人，占8%；其中高級職稱2人，占4%，中級12人，占26%，初級及以下31人，占68%。

2009年以來，衛生院未發生違紀違法事件，全院無因違紀違規被查處職工，發生醫療糾紛3起，均在院內協調處理。無一級醫療事故和負主要責任的事故。

6、傳染病防治：2009年全鎮報告傳染病78例，及時報告78例，及時報告率100%，2009年以來縣疾控中心對我院傳染病漏報率調查顯示：無漏報遲報；衛生院組織了6次漏報調查，未發現漏報通報

（二）基本標準自查情況

1、依法執業情況：

1.1機構執業：《醫療機構執業許可證》合法、有效；機構名稱與標準名稱一致。

1.2人員執業資格：衛生技術人員、財務管理等其他工作人員其有相應的執業資格，臨床醫師及護士注冊率達100%。

1.3人員執業范圍：專業技術人員無超范圍情況，無非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的現象。

2、科室設置：

2.1、公共衛生科：根據創建標準和縣衛生局公共衛生站建設要求，衛生院設置有疾病控制室、規范化預防接種門診、婦女保健和兒童保健室、健康教育與慢性病防治室、資料室。

2.2衛生院門診設有急診搶救室，內（兒）科診斷室、外科診斷室、婦產科診斷室、五官科診斷室、中醫診斷室、針灸理療室、處置換藥室、注射室、輸液室、留觀室、感染性疾病診斷室（發熱門診、腸道疾病門診分設）。均具備基本診療條件與設備。

2.3住院部：衛生院設有內兒科、外科、婦產科、中醫科四個疾病區和一個手術室，床位編制40張，實際開放床位50張。

2.4醫技科室：衛生院設有化驗室、心電圖室、B超室、放射科、有常規檢驗和生化檢查設備、心電圖機、黑白B超、200mAX光機等檢查設備。

2.5藥房：衛生院設有獨立的西藥房和中藥房各一個，房屋條件與設施符合要求。

2.6輔助用房：衛生院設置有消毒供應室、洗衣房、配電房及自備電源、醫療廢物暫存間、焚化爐、房屋符合 要求、具備基本條件與基本設施。

2.7設有辦公室、醫務科、護理部（院感辦）、財務室、病案管理室、新農合（醫保）管理辦公室、基層衛生組織（一體化）管理辦公室、均具備日常辦公條件與設施。

3、規章制度

3.1規章制度、衛生院制訂了醫院管理制度及崗位職責匯編手冊，有必備的25項規章制度和崗位責任制，做到了醫務人員人手一份。

3.2制度落實：衛生院成立了工作制度及工作質量考核小組，實行日常監督與定期考核，落實了獎懲措施，特別是對產科、手術室、檢驗、放射、消毒供應室、急診搶救等重點部門及崗位和消毒隔離、院感控制等關鍵環節采取了相應措施，加強了監管、各項規章制度得到了較好地落實。

3.3規章制度知曉度：衛生院通過組織院內學習、科內學習和日常考核測試、全院人員基本達到了應知應會。

4.公共衛生服務

4.1居民健康檔案：全鎮有常住人口2.7萬人，截至2010年1月，共建立居民健康檔案6700人份，建檔率25.9%，其中規范檔案5575人份，建檔規范率79%。

4.2 健康教育宣傳

每年制訂了年度健康教育工作計劃；院內成立了健康教育領導小組，分工明確；鄉、村二級健康教育網絡完善，有網絡人員名單；對轄區健康教育專業人員（鄉村醫生）進行了培訓，有培訓資料完整；有健康教育專兼用硬件設備，有辦公電腦、數碼相機；設有固定的健康教育宣傳欄4塊，每塊面積能達到2平方，能每月更換一次內容，有更換內容的底稿和相關的圖片資料，流動宣傳欄20塊；能免費提供健康教育咨詢服務及宣傳材料，宣傳材料種類能達到12種，宣傳材料有入庫登記和發放登記；健康教育處方有實物存檔； 每年開展大型宣傳活動達6次以上，每次宣傳咨詢活動均有方案（計劃）、實

施活動記錄、活動圖片、活動小結等資料。

4.3健康教育知識講座

能針對健康素養基本知識和技能及轄區內重點健康問題開展健康知識講座等活動，參加的群體有：醫院職工、社區重點人群、鎮直單位職工、住院病人等重點人群，能每月開展一次，每次參與人數都在30人以上，每次講座都有方案、通知、講稿、簽名、記錄、圖片、小結等資料。

4.4居民衛生核心知識知曉率

對居民進行了健康66條等核心衛生知識進行了宣傳講解，發放了宣傳單，通過衛生核心知識問卷調查，衛生核心知識知曉率達90%。

4.5兒童保健管理：按照《湖北省兒童保健管理實施細則》，不斷推動和規范全鎮兒童系統保健管理工作，根據兒童不同年齡生理心理特點結合居民健康檔案工作，及時為兒童建立《健康檔案》和《兒童保健手冊》定期提供4：2：1健康檔案、神經精神發育評價及指導、營養與喂養指導、計劃免疫、疾病防治等系統的醫療保健服務，提高兒童健康水平。2009年全鎮7歲以下兒童1338人，保健管理1218人，保健覆蓋率為90%，3歲以下兒童644人，系統保健644人，系統保健管理率為100%，5歲以下兒童1022人，嬰兒死亡1人，U5MR、IMR分別為3.6‰、0‰。

4.6新生兒保健：新生兒訪視人員按照新生兒保健內容和要求，為新生兒提供至少2次訪視服務，遇有異常情況適當增加訪視次數，重點做好建立《兒童保健手冊》，基本健康檔案、疫苗接種和疾病預

防指導工作，并積極開展高危新生兒篩查及管理工作，大力宣傳母乳喂養，提高母乳喂養率。2009年住院分娩活產271人，訪視271人，訪視管理率達到100%，《兒童保健手冊》建冊率達到100%。母乳喂養率達100%。

4.7嬰幼兒保健：按照4、2、1體檢標準，開展嬰幼兒保健工作，即1歲以內嬰兒每3個月健康檢查1次，1—3歲幼兒每年進行2次健康檢查和健康指導，根據檢查情況，及時提供生長發育監測及評價、輔食添加五官保健、出生缺陷的發現與轉診、常見病防治和意外傷害預防指導等醫療保健服務。2009年3歲以下兒童系統保健管理644人，系統管理率達到100%。

4.8體弱兒、高危兒管理：體弱兒和高危兒篩查與管理是兒童保健工作的重要內容之一，在兒童保健門診開設體弱兒、高危兒門診接診室，配置檢查床及必要兒保檢查設備，在兒童系統保健管理中，加強體弱兒、高危兒篩查與管理，及時將早產兒、出生低體重兒、活動期佝僂病、低體重兒、消瘦兒、中度貧血兒和生長遲緩兒納入體弱兒和高危管理，情況嚴重者及時向上級醫療保健機構轉診，2009年體弱兒篩查出高危兒36人，管理36人，管理率達100%，其中應轉診36人，實轉診36人，轉診率達100%。

4.9新生兒疾病篩查：按照《鄖縣新生兒疾病篩查工作方案》，及時為出生新生兒進行苯丙酮尿癥，甲狀腺功能低下等新生兒疾病篩查，認真落實告知簽字登記制度，2009年出生活產92人，篩查92人，篩查率達到100%，血片合格92片，合格率100%，無陽性召回

患者。告知知情同意簽字率達100%，4.10兒童保健統計監測：嚴格按照婦幼衛生信息報告制度，每季度及時將兒童保健監測報表上報至縣婦幼保健院。各項統計資料登記齊全、規范上報及時準確。

4.11—4.12孕產婦系統保健管理和高危孕產婦管理：按照《孕產婦系統保健管理細則》要求，為孕產婦提供從懷孕開始至產后42天為止系統的醫療保健服務，及時為孕婦建立《孕產婦保健手冊》，至少提高5次系統醫療保健服務不斷提高住院分娩質量，積極開展產后保健服務，按照高危評分標準，加強高危孕產婦篩查，并實行專案管理，適當增加產檢次數，對30分以上高危孕產婦及時隨診，指導轉送至上級醫院保健機構診治。2009年活產271人，產婦271人，系統保健管理271人，建冊271人，建冊率達100%，系統保健管理率達100%，篩查高危孕產婦78人，管理78人，管理率達100%。轉診78人，轉診率達100%。

4.13孕產婦住院分娩限價成免費政策：嚴格按照隆消項目方案，對住院分娩的農村孕產婦進行補助，結合新農合，實行平產免費政策，剖宮產實行限價收費（1800元），剖宮產率控制在25%以內。

4.14產后防視：積極為產婦提供產后訪視服務，認真填寫產后訪視記錄，并做好計劃生育技術指導與咨詢和產后避孕指導，2009年住院分娩271人，產后防視271人，產后防視率達到100%。

4.15婦女保健統計監測：嚴格按照婦幼衛生信息報告制度，每季度及時將婦女保健監測報表上報縣婦幼保健院，各項統計資料登記齊

全規范，上報及時準確。

4.16老年人保健

制訂有本鎮老年人健康管理方案；對轄區20%的居民建立了健康檔案，并對老年人進行了健康管理。每年進行1次健康體檢、健康咨詢指導和干預、生活方式和健康狀況評估。登記冊、報表填寫規范、項目填寫齊全。2010年，共管理65歲以上老年人325人，進行體檢、健康指導325人。

4.17慢性病登記管理

制訂了慢性病管理方案、流程和科室協調機制；加強了高血壓的篩查，實行了首診測血壓制度；對20%建檔范圍內的35歲以上確認高血壓和糖尿病的患者進行了登記管理。2010年，共發現35歲以上高血壓患者232例，登記管理232例，登記管理率為 100%；共發現35歲以上糖尿病患者例，管理 17例，登記管理率為100%。

4.18慢性病隨訪

對35歲以上確認高血壓和糖尿病的患者進行規范登記管理，每季度對患者進行了隨訪和指導，隨訪記錄填寫完全。2010年1-6月，共全面隨訪2次，建檔范圍的35歲以上高血壓患者232例，共隨訪464人次，隨訪率為100%；建檔范圍的35歲以上糖尿病患者17例，共隨訪34人次，隨訪率為100%。

4.19慢性病并發癥監測

按要求對所管理的高血壓、糖尿病患者每半年進行復查。管理高血壓患者232例，復查232例，復查率為100.00%；管理糖尿病患者17例，復查17例，復查率為100.00 %。

4.20重性精神病患者建檔

1、制訂了本鄉鎮重性精神病人管理方案；對從事精神病管理的工作人員進行了業務培訓；對轄區內所有重性精神病患者進行了登記管理，共搜索發現38人，建檔38人，建檔率達100%；

2、對管理的38例精神病患者進行了每季度一次的定期隨訪。

4.21重性精神病患者康復、隨訪

每季度對轄區居住在家的精神病患者進行了治療隨訪和康復指導，隨訪有記錄；2010年共建檔38例，隨訪指導38例，隨訪率達100%。

4.22兒童預防接種門診建設

衛生院接種門診達到了省衛生廳規定和市級示范接種門診的標準。一是基本條件達標，機構人員資質齊全，設備設施完善。工作用房在100平方米以上，功能分區合理，各類標識齊全，狂犬病暴露處臵門診設臵規范。接種人員均具有預防接種資質，并能熟練操作兒童預防接種信息化管理系統。預防接種門診配備了低溫冰箱1臺，200L以上雙溫冰箱2臺；設備均能正常運轉。二是制度完善，資料完整，接種實施規范。制訂并公示了預防接種相關制度、疫苗免疫程序、注意事項等。各項報表資料均填寫及時、完整，并能及時上報縣CDC。三是工作指標能達到要求。接種門診實行了按日接種服務，能及時處理群眾投訴及預防接種異常反應；對轄區的兒童能夠實行全覆蓋管理，0-6歲兒童建冊率、信息化建卡率、建證率、卡證符合率均在98%以上。

4.23兒童單苗接種率

1、實施擴大國家免疫規劃以上，各項疫苗接種率穩步提高，免疫規劃疫苗卡介苗、乙肝疫苗、百白破、脊灰疫苗、白破二聯及麻類疫苗基礎免疫接種率均在95%以上，加強免疫中的百白破、脊灰疫苗略低，2009年度分別在85.21 %，81.23 %，87.25 %；2010分1-6月分別為81.23%，80.2 %，擴免新增疫苗A群流腦、A+C群流腦、乙腦、甲肝接種率均在95%以上。

2、開展了15歲以下乙肝疫苗查漏補種工作。根據上級的要求于2009年12月至2010年6月，開展了對本鎮94年、95年期間出生的兒童進行了乙肝疫苗查漏補種活動，共摸底登記兒童175名，三輪應補種444針次，實補種444針次，接種率為100 %。

4.24預防接種不良反應

衛生院成立了預防接種異常反應技術指導小組，對科室人員及相關專業人員進行了培訓，明確了報告范圍、報告時

限、處臵要求等； 2009年—2010年無疑似預防接種異常反應發生。

4.25兒童預防接種信息系統建設

1、自2007年啟動兒童預防接種信息化以來，衛生院按要求配臵了計算機、打印機、U盤、網絡暢通，有專人負責信息化；

2、安全管理：制訂了計算機安全管理制度，安裝了正版殺毒軟件、對信息化數據實行了硬盤、U盤“雙備份”；

3、操作人員能熟練操作客戶端各項功能模塊；

4、轄區內常住兒童及時建卡，建卡率達到98%以上，及時按要求錄入預防接種信息并按要求及時上傳；免疫規劃疫苗證、冊、機、網一致性在95%以上；

5、疫苗登記完整、接種信息完整性在98%以上，按要求啟用了疫苗管理系統，對免疫規劃疫苗進行規范管理。

4.26傳染病登記報告

一是傳染病報告登記管理規范。醫院成立了傳染病報告領導小組，指定了網絡直報工作人員，明確了工作職責，并取得了信息報告員上崗證；傳染病報告軟硬件設施：專用電腦、打印機、殺毒軟件、寬帶設施、疫情電話專用電話，報告系統運行正常。制定完善了5種傳染病報告管理制度，即傳染病報告及突發公共衛生事件報告管理制度、傳染病報告數據常規分析制度、傳染病暴發事件及聚集性癥侯群等異常

情況處理制度、傳染病報告自查及獎懲制度、傳染病報告技能培訓制度；啟用了門診日志、入/出院登記本、X線室或化驗室檢測結果登記本、傳染病疫情登記本，項目齊全、內容完整，做到“四點一線”：即門診日志、出/入院登記，傳染病報告卡，傳染病疫情登記本，網絡直報信息一致。按照《傳染病信息報告管理規范》，及時、準確上報傳染病信息，2009年、2010年1-10月未出現1例漏報、遲報、瞞報傳染病病例現象。

二是現場疫點處理工作部署到位，應急物資儲備充足。制訂了應急工作制度、應急方案，衛生院成立了疫情處臵領導小組及疫情處臵技術小組；對小組成員及相關人員進行了專業技術培訓；按鄉鎮衛生院應急物資儲備標準進行了物資裝備，并建立了應急物資帳目。配臵應急箱5個，應急防護設施物品5套，儲備長筒膠鞋10雙，防護服10套，工作服20件。防護眼鏡10個，一次手套100雙，N95口罩10個，普通口罩100個；漂白粉200公斤，過氧乙酸20公斤，噴霧器1臺，消毒噴壺5個。2010年協助縣CDC規范處臵腮腺炎疫情、手足口病疫情各一起，有效控制了疫情的蔓延。規范啟用了發熱門診。

4.27結核病人群防治指導服務

1、每年度按時召開了結核病防治培訓會議，衛生院和衛生室刷寫有固定結核病防治宣傳標語，共刷寫標語 2條；

每季度了開展結核病防治宣傳，宣傳相關資料齊全。

2、嚴格執行《結核病歸口管理辦法》，落實結核病“五率”相關技術，發現結核病人及時進行了推薦轉診，2009年，轄區總人口25564人，轉診推薦28例，轉診推薦率在2.6‰；2010年，1-6月，轄區總人口25564人，轉診推薦11 例，轉診推薦率為2.7‰。2009年確診結核病病人25例，追蹤例25例，追蹤率達 100%；2010年1-9月，確診結核病病人11例，追蹤例 11例，追蹤率達 100 %；衛生院無截留病人、藥房無抗癆藥品的情況出現。3、2009年完成年度結核病人發現推薦任務（27/24），任務完成率為113.00%；2010年1-6月，完成年度結核病人發現推薦任務（13/24），任務完成率為54.17 %。

4、結核病病人免費用藥管理規范，無漏服、自服藥現象。按《指南》要求的頻次每年對病人開展了4次督導訪視。

4.28艾滋病自愿咨詢門診

1、鎮政府成立了艾滋病領導協調小組，建立了工作協調機制；艾滋病工作有防控計劃、方案、工作總結；

2、開展了艾滋病宣傳教育活動，院、村有艾滋病防治知識宣傳欄并張貼有宣傳掛圖、永久固定宣傳標語。

3、完成早孕婦女進行了HIV抗體檢測任務，2009年轄區內早孕婦女198名，完成初篩198例，孕婦初篩達到100%，送檢樣品198份，送檢率達到 100 %。

4、組織開展 “世界艾滋病日”宣傳活動，活動資料齊全。

5、開展了院、村兩級醫務人員艾滋病防治知識及職業暴露防護知識全員培訓,培訓率98%以上；

6、按要求設臵咨詢門診，門診能達到獨立設臵要求，咨詢室環境安靜舒適，室內張貼工作制度、保密制度、注意事項等，并備有宣傳資料、安全套和有關咨詢登記表；人員具有強烈的責任心、較好的專業素質和良好的交流能力，能為咨詢者提供保密性咨詢，有關資料要用保密文件柜保存。

7、能規范管理艾滋病自愿咨詢檢測資料。

4.30衛生監督管理：

貫徹執行了國家衛生監督法律法規，年初在全鎮衛生工作會議上與轄區醫療機構簽訂了目標責任書，制定了衛生監督工作計劃方案，成立了衛生監督組織，定期與不定期對轄區醫療機構、學校、餐飲單位進行了衛生監督，衛生監督覆蓋率達100%，嚴厲打擊非法行醫行為。

4.31愛國衛生運動：

在2010年4月13日全縣愛衛會（擴大）會議上以創建衛生縣城，衛生鄉鎮為契機，將會議精神及時與當地政府分管領導做了詳細匯報，本院立即下發了愛國衛生運動方案，2010年上半年衛生科普覆蓋人員達30000余人，改廁300余所，加大了轄區除四害力度，投致鼠藥800余包，除四害投入資金1000余元，加大了衛生監督督導工作，健康教育和衛生知識宣傳欄70余期。

5.基本醫療服務

5.1新技術新業務管理：依法開展了新技術、新業務，建立完善管理制度及實施方案和審批制度，經上級醫院專家幫教和本院高年資醫師論證，經院領導專家組審批本院外科開展了“腰椎骨折切開復位AF釘內固定術2例 ”等3余例；化驗室開展了全血膽堿酯酶測5余例。

5.2核心制度制定完善了13項核心制度，及時對危重搶救及疑難手術病人組織相關科室醫師會診，對死亡病例進行了及時討論，總結經驗、杜絕醫療事故和醫療糾紛的發生。進一步規范了醫療文書書寫及管理制度及考核方案，制定了臨床用血審核制度。醫院每月對臨床醫療護理醫技科室進行了考核。將各科室考核評價結果及獎懲措施和限期整改意見及時反饋到相關科室。

5.3醫療質量體系與考核管理：衛生院建立并不斷完善醫療質量管理考核體系，考核方案有目標、有任務、有標準，成立有質控考核組織，堅持每月考核與日常單項考核相結合，質量考核涵蓋醫護藥技及行管、公共衛生等所有專業。并且有考核、有記錄、有通報、與效益工資掛鉤，獎懲明確。

5.4轉診制度：嚴格執行轉診制度，對疑難、危重、復雜病人即組織院相關科室醫護人員參加會診，討論對在本院治療有難度的患者及時報告醫務科通知交通運輸工具將患者轉上級醫院檢查、治療、杜絕醫療事故的發生。5.5巡回醫療

“一切以病人為中心”的服務理念，解決轄區患者“看病難、看病貴、看病遠”。本院組織各科室相關專業人員到偏遠村莊開展會診衛生健康知識宣傳活動4次，免費送醫藥2萬余元。

5.6—5.7衛生院成立了以分管業務副院長為組長，以護士長為副組長，各科護士長為成員的護理質量領導小組，制訂了年度工作計劃，制訂了護理質量考評標準，落實了院科二級質控，每月院科進行一次檢查，對護理差錯、基礎護理，護理文書等存在的問題進行總結、分析，一季度進行一次整改、在基礎護理考核中，平均成績達到92分。

5.8—5.9醫院匯編了護理技術操作程序，分發到各科室，將內兒科、外科、婦產科、中醫科、五官科五個科室常見疾病，匯編了五本專科護理常規，加強基礎學習。護理部匯編了護理核心制度，組織了學習和考核。每月進行護理技能和護理常規考核，合格率達到90%。

5.10醫院始終把基礎護理做為重要措施來抓，每天早晨組織護士護理查房，查看床單整理、保障基礎護理質量。

5.11針對不同病人，嚴格按照專科護理常規，落實護理措施，做到因病施護，做好病人健康教育，做好入出院健康教育，做好責任護士的日常健康教育，做好記錄，健康教育覆蓋率100%。

5.12藥品管理制度：衛生院積極貫徹落實《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品條例》《醫療機構及管理暫行規定》、《搞菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定，加強藥品管理、藥學人員了解掌握相關知識和法規文件政策規定并能較好地落實。

5.13藥品采購：衛生院成立了藥事管理委員會，制訂了藥品、器

械采購供應相關制度及規定，有院領導分管藥品采購供應工作、采購有計劃、有審批、有入庫記錄和驗收制度、藥品經營企業符合資質要求，手續完備，藥品管理委員會定期召開會議，研究有關藥品管理工作。

5.14基本藥品配備使用：衛生院日常配備使用藥品（不含中草藥飲片）520種，其中省新型農村合作醫療鄉鎮定點醫療機構報銷藥物目錄522種已配備使用達389種。中藥房配備使用中藥飲片238種。無偽劣、過期失效藥品。

5.15處方劃價準確率：衛生院建立了醫院微機管理系統、處方實行了電腦劃價、處方劃價準確率達100%。

5.16藥品不良反應監測：建立并落實了藥品不良反應檢測、登記、報告制度，各相關科均建立了藥品不良反應登記，并定期收集上報。

5.17化驗室完善了各項規章制度，完善了質量管理制度，裝訂成冊，對科室設備建立了操作規程，現能開展120余項檢驗項目，其中院內能開展80余項，向市、縣送檢30余項，對院內開展的項目，建立了36項操作規程，同時對常用檢驗項目開展了21個室內質控，通過嚴格的執行操作堆積和質量控制，保障了質量。

5.18我院檢驗室兩間房屋并且連通，建立了抽血處、常規操作室、生化急診室，由外到內劃分了污染區、半污染區、清潔區。醫務人員單通道，嚴格執行消毒制度，做好登記，做好醫療廢棄物消除處理，落實24小時值班制，急診檢驗隨到隨做，保障20分鐘內發出、平診當天內發生報告。

5.19臨床檢驗項目能滿足臨床需要，并提供24小時急診檢驗服務。5.20檢驗報告效率

檢驗科實行24小時值班制，急診送檢隨到隨查，能保障30分鐘內出報告，平診送檢4小時內出報告。

5.21抽查報告單，項目填寫齊全、規范，注明有正常參考值，對異常結果有標識。建立有雙人簽字及審核制度。

5.22檢驗質控

開展21種生化質檢，繪制有質控圖，保障了檢驗質量。5.23建立了放射常用檢查項目操作規程，科室工作制度、職責完善，執行24小時值班制。

5.24放射科室建立了質控制度，每月進行質控檢查并納入獎懲，有質量改進措施，抽查30張X線膠片，甲片率70%,費片率1%。臨床陽性率60%.5.25抽查20張放射報告單，書寫規范，落實了科室主任審核簽字制度，急平診報告及時。

5.26—5.27科室工作制度、職責完善，各種登記本填寫規范，科室執行24小時值班制，急平診報告及時，能在規定時間內出報告。5.28衛生院完善了病歷書寫制度，完善了病案室管理制度，成立了病案管理小組，認真執行病案評分考核制度，每月有分析有整改。5.29衛生院積極派出人員參加縣級和上級有關病歷書寫培訓班，于2009年和2010年分別組織院內培訓，有講稿，有簽到，有測試，有圖片資料。

5.30抽查2009年和2010年10份歸檔病歷，書寫認真，無刮、擦、涂、改現象，內容齊全，均達到甲級病歷，抽查中西藥處方20張，書寫規范，合格率95%，5.31院感控制方案制度：

根據《醫院感染管理辦法》建立完善院感控制方案、院感控制制度，制定了院感教育計劃，每月組織全院醫護人員進行院感培訓。

5.32醫務人員院感知識掌握度：

制定了院感培訓計劃，人人掌握了無菌技術操作規程，無菌觀念較強，院感控制在﹤5%。

5.33手術室、產房分區

手術室、產房因為房屋原因，暫未行合理改造，功能流程未達到三區二通道分區標準。

5.34注射室布局：

注射室布局合理、潔污分區明確，設置有流動洗手設施，有明顯標示標牌。

5.35一次性醫療用品管理

建立完善了藥品一次性醫療用品管理制度，成立了藥品、一次性醫療用品采購藥事委員會、對供貸方索取“三證”對一次性醫療用品使用后嚴格按照醫療廢棄物處理程序進行毀形、浸泡、消毒、回收處理。

5.36消毒供應室

根據衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》，院消毒供應室相對與重點科室，功能流程，潔污、分區合理，標示明顯符合預防和院內

感染要求。

5.37消毒供應室配備潔、污推車輛，下收下送符合無菌配送與污染回收原則，滅菌物品合格率達100%。

5.38醫療診療安全隱患獎懲、整改及記錄：衛生院有醫療安全管理方案，每月對安全隱患進行1次排查，并有記錄，對隱患及差錯有具體的整改意見并臨時到位。

5.39醫務人員質量安全意識：衛生院各臨床科室修訂匯總有醫療技術診療常規和技術操作規范，每年開展兩次質量安全教育，每季度組織開展1次醫療技術技能操作抽查考核。評審中，抽查了5名 人員，技能考核合格率平均得分93.5。

5.40危險化學藥品管理：衛生院目前有特殊藥品3類7種，均按“五專“要求進行管理，帳物相符，管理規范。沒有危險化學及劇毒品。

5.41醫療設備配置情況：

根據《湖北省鄉鎮衛生院醫療設備配置表》（附表6）符合設備配置標準要求。

5.42醫療設備管理：

院醫療設備有財務人員兼職管理，對每臺醫療設備建立了檔案，資料院將各科室醫療設備維護保養情況納入了每月醫療質量考核，各科室醫療設備保持完善備用狀態。無使用國家明令淘汰的設備。

6、人力資源管理

6.1—6.3、院長具備專科學歷，中級專業技術職稱，2009年度參

加了全市（縣）組織的院管理培訓班，院長由縣衛生局聘任，有聘任文件和聘書。

6.4—6.7：衛生院現有人員總數50人，其中衛生技術人員45人，衛生技術人員占全院總人數的90%；公共衛生人員5人，占轄區總人口比例0.0185%；在崗職工與編制病床比例為0.88:1，醫生12人，0.266名/床，護士18人，0.4名/床；衛生技術人員中取得大學專科以上學歷人員20人，占衛生技術人員總數的54%；中級職稱人員比例為27%。

6.8人員培訓相關制度：規范建立了衛生技術人員培訓考核、學歷教育、繼續醫學教育和學分管理制度、建立了衛生技術檔案，有計劃有安排、有總結。

7.醫德醫風建設

7.1—7.2衛生院成立了醫德醫風領導小組，建立了醫德醫風考核檔案和醫德醫風培訓計劃，制定了青曲中心衛生院投訴信訪管理辦法，各科室建立投訴登記，醫務人員恪守職業道德，廉潔行醫。

7.3—7.5門診及住院部均設有意見箱，并公布舉報投訴電話。定期收集意見并采取整改措施。評審中隨機抽查了20名患者滿意度達到95%。

7.6對患者投訴有登記、有調查、有結果、有整改，并建立了病人投訴檔案，資料整理規范。

7.7我院為樹立良好醫德，定期對醫務人員進行醫德醫風警示教育培訓，制定責任追究制度，無推諉，拒診現象發生。

8.1基本建設項目。衛生院現有業務用房3282平方米，其中門診綜合大樓建于2006年，為一棟四層磚混結構房屋，1992平方米；新綜合業務樓一期工程，為一棟二層半鋼混結構房屋，于2008年11月被省里納入拉動內需國債項目。根據項目管理辦法，通過報批、規劃、環評、設計公示招標等程序，于2009年動工興建，2010年5月竣工投入使用。新綜合業務樓二期工程建設已被納入2010年度內鄉鎮衛生院基礎設施建設項目，計劃投資100萬元，目前正在招投標公示階段。衛生院布局合理設計流程規范，并且工作區與生活區相對隔離。8.2危房情況：醫院無危房。

8.3財務收支核算：衛生院每年制訂有《經濟任務預核算方案》，每月對各科室財務收支進行核算。

8.4會計科目、賬簿、核算：衛生院現有財會人員2名，均有會計證書，一名主管會計兼任財務科主任，1名出納兼統計，衛生院收入支出明細清楚，堅持一支筆審批，實行上報制，統計業務數字準確，邏輯對應準確。

8.5收支預算：衛生院每年要編制收支預算，并在業務運行中認真執行。

8.6財務制度建設：衛生院建立有財務管理，內部分配等制度，對科室制訂有成本核算辦法，制訂了重大經濟管理辦法，實行領導負責制和責任追究制，并執行良好。衛生院沒有設立賬外賬和小金庫。

8.7考核激勵機制：衛生院建立了以任務為基礎、以質量為核心、效益為目標的考核管理方案，在分配上以科室為單位，核算成本，確

定任務，質量月考與單項檢查相結合，保職工基本工資，保醫院發展和保障金，效益工資堅持突出一線，統籌兼顧，保持穩定核算的原則，每月一核發。

8.8醫療信息系統建設：建立了完善醫院信息系統管理，實現了院內信息資源共享；病案管理按國際疾病分類，有院醫務科專職人員管理、歸檔。

8.9微機化管理衛生藥房、房庫、門診、住院收費及物資發放實行了微機化管理。

8.10醫保核算：建立了醫保、新農合費用核算系統。

8.11統計人員及報表：院財務出納人員（兼）統計人員，每月對轄區內人員、生全、疾病（多發病、慢性病、地方病）相關資料做了詳細動態分析報告，有評審及整改對策，每月按時上報衛生局財務。

8.12三下、三通、三漏情況：院成立后勤保障體系，由專職管理三下、三通、三漏工作人員，經常深入各科室排查各項安全隱患，保障了全院各項工作正常運行。

8.13后勤制度建設：建立完善了后勤管理制度、設備、藥品彩購成立了藥事委員會，對藥品采購計劃、審批、驗收、入庫、發放等落實了藥品質量各項管理制度，對供貨方索取“三證”齊全。

8.14安全事故行政辦公樓、門診及住院大樓消防設備，設施齊全，有明顯警示標示，有應急燈、疏散標示，衛生制度、職責明確、有專職工作人員。

8.15——8.16院室內、外就醫環境：院室內、外環境整潔、干凈

美化了醫院環境應醫秩序良好，院大廳內設置了

診椅、導醫臺各樓層設置有全天24小時供應飲水設施，導醫臺備用了飲水等便民、利民設施。

8.17無害化處理：對便池有五池處理設施，污水做到了無害化終末消毒處理，達到了標準要求。

8.18履行社會責任：有突發公共衛生事件和重在災害事故應急預案、應急指揮領導救護小組等組織體系建設，確保了應急物資儲備交通運輸工具保障措施。

8.19鄉村醫生例會制度：每月定期召開了鄉村醫療會議（有通知、簽到、會議內容及小結）做到了三級衛生網絡底的各項工作開展情況。

8.20衛生室應急防治：年初在全鎮衛生工作會議上院與各村衛生室簽訂了各項目標責任書，制訂了考核標準，做到了全鎮各村衛生室衛生應急及重點疾病防治工作的衛生監督工作。

9.1各科室標識標牌符合湖北省鄉村衛生機構VIS形象設計手冊，統一規范。

9.2衛生院各科室有規范的床頭卡、輸液卡、病歷，處方、門診日志，傳染病登記本，轉診登記本。

9.3按照規定使用規范的工作服、床單元等，工作服、床單、被套加印醫院名稱和圖標。

9.4在危險部位設置預防意外警示標識，張貼了禁煙警示標志。9.5單獨設置1處公示欄，公示內容包括醫療收費項目、藥品價格、降消項目補助及新農合等。

9.6每個工作區間設置了宣傳欄，重點以健康教育、傳染病防治和衛生惠農等內容為主，每季度更新1次。10.績效評價

10.1醫療服務收入:2009年衛生院醫療服務收入121萬元，占年收入的 43 %，較2008年同比增長13 %。

10.2年工資效率統計招標：2010年門診次均費用 49元、其中藥品次平22 元，診療服務次平27 元；出院例均費用1016元，其中，藥品例均 80 元，診療例均 539 元；床日平均費用122元，門診處方費用49 元。

三、主要問題和不足

（一）人員編制還沒有確定；一體化管理沒有全部覆蓋，且衛生室建設水平較低；

（二）居民健康檔案建檔率未達到30%，規范建檔還較低，與臨床日常聯系不夠；

（三）安全隱患登記不全，少數整改措施不力；“三基三嚴“考核資料不夠規范，記錄不全；

（四）衛生院生活區與工作區未嚴格分開，制度經濟項目程序需進一步規范。

（五）門診、出院病人例均費用控制不力。

四、下一步工作措施

在下半年的工作中，我們要以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，繼續認真學習貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會重要

精神，認真落實科學發展觀，加快衛生院硬件建設，加強學科建設和人才隊伍建設，加快推進省級示范衛生院、衛生室創建節奏，繼續推進醫療質量荊楚行活動，切實強化院科二級質控體系建設，加強核心制度的執行、監督力度，提高服務質量和服務水平，提高醫院管理質量和管理水平，深化醫院改革，加快“鄉村一體化”進程，依靠科技進步力量全面提升醫院核心競爭力，搶抓新機遇，爭創新優勢，實現衛生院發展新突破，再鑄新輝煌。附：青曲中心衛生院自查評審評分表

青曲中心衛生院

二〇一〇年十一月月三日

第二篇：青曲中心衛生院創建標準化衛生院實施方案及工作計劃

青衛字[2010]18號

青曲中心衛生院 “創建省級示范鄉鎮衛生院”實施方案及工作計劃

鄉鎮衛生院是農村三級醫療衛生服務網的樞紐，在建設社會主義新農村，保護和增進農民健康方面具有重要作用。“示范鄉鎮衛生院建設”工作的開展，是鄉鎮衛生院發展的良好契機，我院根據《鄖縣衛生局關于創建全省百鎮千村示范衛生機構活動的通知》（鄖衛字

【2009】102號）精神，為進一步完善服務功能，增強服務能力，提高服務水平，滿足農村居民不斷增長的醫療衛生服務需求。決定認真開展創建示范鄉鎮衛生院活動。在2009年工作基礎上對照自身實際情況，成立領導小組，認真做好自查和制訂本院示范鄉鎮衛生院創建工作計劃：

一、創建工作成立領導小組，制定創建總體規劃。我院按照湖北省示范鄉鎮衛生院建設標準總體規劃要求，成立以院長為組長，副院長為副組長的示范鄉鎮衛生院創建領導小組和創建辦公室，由辦公室具體負責示范鄉鎮衛生院創建的日常工作。建立以各科室負責人為成員的創建網絡，副院長、醫療組長分工負責,防保組和相關科室負責人負責落實。制定獎懲措施，獎懲兌現。領導小組要根據創建要求研究制訂我院示范鄉鎮衛生院創建建設總體規劃，總體規劃要經過充分論證，科學合理。創建辦公室要加強宣傳，使廣大干部職工統一思想，提高認識，深刻領會創建工作的重要性與必要性。（見附件1）

二、根據創建目標與創建內容認真做好自查。

目前我院基本設施基本配備、人員配置相對合理、服務功能基本完善、監督管理規范。已基本能開展預防保健、急救、產科、住院醫療等。但尚存在許多不足。比如中醫科建設欠缺、基本設施設備有待進一步完善、衛生技術人員尚缺、服務功能有待完善、管理制度有待健全等。

三、制訂本院示范鄉鎮衛生院創建工作計劃：

從二0 一0 年四月上旬開始學習創建標準；

四月底以前進行動員發動，召開院內動員會；

五月上旬向縣、市衛生行政部門提交申報材料；

五月中旬至六月下旬開展自查工作、各項完善；

七月下旬申請市、縣專家進行現場評估；

九月上旬向省級衛生行政部門申請考核評估；

十月上旬迎接省專家進行復核。

到二0 一0 年十一月達到標準水平：實現基本設施齊全、人員配置合理、服務功能完善、監督管理規范。重點加強預防保健、急救、產科、住院醫療及中醫科建設。

四、創建標準

（一）建設規模

根據鄉鎮行政區劃和當地衛生服務需求設立，布局合理，規模適宜，建設和基本裝備符合國家標準要求，保證開展公共衛生和基本醫療服務所需的基礎設施和條件。

1、建設標準

床位60床，功能分區合理，環境整潔、安靜、綠化、美化、凈化；對醫療污水、污物、廢棄物進行無害化處理，并達到衛生學標準；住院、產科、手術、功能檢查等用房環境安靜；業務用房符合國家和省鄉鎮衛生院建設標準的相關要求。

2、設備配置標準

根據功能定位及業務技術項目，合理配置。醫療設備器械裝備水平，醫療技術人員的技術水平、開展的業務項目及工作量相適應。

（二）科室設置

1、臨床科室：設有急診（搶救）室、內兒科、外科、婦（產）科、中醫科，發熱門診，設有獨立的防保科；

2、醫技科室：設有中、西藥房、化驗室、放射室、功能檢查室、觀察治療室、注射室、處置室、信息統計室、農合科、中西藥房、手術室、產房、理療室、消毒供應室等；

（三）人員配備

人員（含預防、保健、醫療、護理、醫技及管理、工勤等所有在編人員）配備合理，衛生技術人員具備法定執業資格，非衛生技術人員不從事醫療衛生專業技術工作。

2、臨床醫療服務人員具備執業助理醫師及以上執業資格，其他衛生技術人員具備初級及以上專業技術資格；

3、按《湖北省鄉鎮衛生院機構編制管理規定》配備專職防保人員；

（四）體制與運行機制

鄉鎮衛生院由政府舉辦，縣級衛生行政部門按職責管理；衛生院院長由縣級衛生行政部門在全縣范圍內公開、擇優選聘作風好、懂業務、善管理，具有師級及以上衛生技術資格的人員擔任；衛生院實行人事分配制度改革，實行全員聘任制，建立起多勞多得、重實績、重貢獻的分配機制。

（五）功能與任務

衛生院提供預防保健、基本醫療、健康教育、計劃生育技術指導、康復等綜合服務，承擔轄區內公共衛生管理職責，實行鄉村衛生服務管理一體化。

1、預防保健服務：

（1）承擔轄區內疾病預防控制工作，傳染病疫情、疾病與突發公共衛生事件及相關信息的報告任務，嚴格執行法定傳染病登記報告制度，認真做好傳染病監測、登記、報告工作。

（2）負責轄區內預防接種工作。兒童計劃免疫“六苗”接種率（含加強）以鄉鎮為單位達到90%以上；計劃免疫接種規范安全，接種卡、證齊全，填寫真實完整。

（3）有針對性地開展慢性非傳染性疾病、地方病、職業病的防治、篩查和行為干預，以及對高危人群的監測和管理工作。

（4）提供婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的保健服務，開展婦幼保健、老年保健、精神衛生、康復醫療等工作的健康指導。

（5）做好孕產婦保健系統管理和兒童保健系統管理工作。孕產婦、兒童保健系統管理率分別達到100%，孕產婦、兒童保健手冊和登記表填寫完整。建立孕產婦和5歲以下兒童死亡監測報告制度，上報及時。

2、基本醫療服務

（1）運用適宜的中西醫藥技術，開展一般常見病、多發病的診斷和治療；

（2）提供急救服務，做到24小時應診，對急、危、重癥病人能進行維持生命體征的搶救，對無條件診治的應及時轉診，對情況緊急不能轉診的，應及時向有搶救條件的醫療衛生機構求助；

（3）醫護人員熟練掌握醫療器械的正確操作、徒手心肺復蘇等搶救技術；

（4）提供正常順產服務；

（5）提供出診、轉診和巡回醫療服務，出診隨叫隨到；

（6）積極開展農村社區衛生服務，進行社區衛生調查，建立居民健康檔案，建檔率≥30%。

3、健康教育工作

積極開展健康教育與健康促進活動，深入農村社區、家庭、學校，開展健康指導，普及衛生防病知識，提高農村廣大居民基本衛生知識知曉率和健康行為形成率，居民衛生核心知識知曉率≥85%；協助做好農村無償獻血的有關宣傳工作。

4、計劃生育技術及康復服務

（1）開展計劃生育咨詢、宣傳并提供適宜技術服務；

（2）提供康復服務。

5、其他工作

（1）積極支持新型農村合作醫療制度的建立和發展，提供規范的診療服務；

（2）負責對村級衛生機構的管理、技術指導及鄉村醫生培訓等工作；

（3）負責轄區內衛生工作有關信息的收集、整理、統計、分析與上報；各種統計報表填寫規范、數據準確、上報及時；

（4）負責對本轄區環境衛生治理、除四害、改水改廁等愛國衛生工作進行技術指導；

（5）根據農村居民衛生服務需求，提供其他適宜的醫療衛生服務。

（六）服務能力建設

按照“統一規劃、分級負責、整合資源、合理布局、整體推進、分步實施”的原則，實施《湖北省農村衛生服務體系與發展規劃》，加強鄉鎮衛生院服務能力建設。

1、加強公共衛生服務能力建設。

按照國家確定的農村公共衛生基本項目，設置防保組，同時按湖北省預防接種門診規范化建設標準（試行），建立預防接種門診，門診面積達到120平方米以上；并按服務人口的1.2/萬配備工作人員。承擔區域內免疫規劃、疾病預防控制、救災防病、公共衛生信息收集與報告、健康教育、建立健康檔案，確保計免“六苗”接種率（含加強）均達到90%以上，風疹、流腦疫苗接種達85%以上。完善公共衛生信息直報網絡，配備電腦、傳真機、打印機等設備，按規定時限報告傳染病疫情和突發公共衛生事件。儲備必要的應急物資（消毒藥品、殺蟲藥品、消殺器械等），及時處置傳染病疫情和突發公共衛生事件，協助開展學校等集體食堂及大型酒店的食品衛生監督、指導，防止發生群體性食物中毒。

配備婦幼保健專門人員4-5名，提供婦幼基本醫療服務，包括婦女兒童常見疾病診治、助產技術服務（正常產科和部分常見病理產科處理）、新生兒疾病篩查、常見計劃生育技術服務和咨詢，落實計劃生育兼職職責。開展孕婦和兒童系統保健管理，提供婦女兒童保健相關服務。負責全鎮婦幼衛生信息的收集、統計、分析和匯總上報工作，掌握全鎮婦女兒童健康相關信息。對村醫、村婦幼保健員進行婦幼業務培訓、指導和技術監督，完成婦幼衛生和婦女兒童規劃目標任務。

2、加強基本醫療服務能力建設。

規范基本醫療服務項目和診療行為，為農民提供常見病、多發病、地方病等診療服務，基本醫療服務項目如下：

臨床科室：

（1）內兒科

①能正確處理內兒科常見病、多發病。

②對心衰、腎衰、呼吸功能衰竭、急性中毒及其他一般急危病人進行維持生命的搶救處理。

（2）外科

①對下列外科急腹癥作出正確診斷和治療。

膽道系統感染和結石、胃及十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、沁尿系統結石，卵巢囊腫締扭轉、宮外孕等。

②能開展下列手術：

肛瘺手術，肛管直腸周圍膿腫切開引流術，腹股溝斜疝修補術，睪丸切除術，輸精管結扎術，體表膿腫切開引流術，乳腺膿腫切開引流術，包皮環切術，撥甲術，靜脈切開術，氣管切開術等。

③掌握外科清創術：包括止血、縫合、包扎、骨折固定等。

（3）婦產科

①符合母嬰保健技術服務基本標準（條件），經許可準予開展終止妊娠、結扎、助產技術。

②熟練掌握產前檢查及生理產科處理。

③能開展下列常用助產技術和計劃生育手術：會陰側切和簡單裂傷縫合術、胎頭吸引術、人工破膜、人工剝離胎盤術、胎盤殘留刮宮術、新生兒復蘇術（及轉診）、放、取環術、人工流產術、輸卵管結扎術。

④掌握難產、產婦及胎嬰兒危險因素識別、緊急處理及轉診。

⑤掌握產科出血的預防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計血量的方法以及處理及轉診。

（4）中醫科：能辯證施治內、外、婦、兒科常見病，開展理療、針灸、按摩等。

（5）醫技科室：

①檢驗科：

開展血、尿、糞三大常規，血、糞寄生蟲檢驗、腸道菌、結核菌形態等檢驗，血沉、血型測定、交叉配合試驗。生化：開展血糖、血鈉、血鉀、血氯、血清A/G測定，肝功能檢查，血清乙型肝炎表面抗原檢查，非蛋白氮測定，抗“O”試驗，肥達氏反應，康氏反應等。傳染病血清等檢查，細菌學涂片檢查。

②放射科（室）：

能開展胸、腹透視，胃腸鋇餐檢查，四肢骨照片，頭顱骨照片，胸部平片，胸、頸、腰椎照片，能開展膽囊靜脈膽道造影。

③能進行超聲、心電圖診斷。

④能進行中西藥品調劑。

（七）管理制度建設

1、鄉鎮衛生院命名規范；

2、認真執行醫療衛生法律法規和相關政策；

3、嚴格執行診療護理規范、常規及技術操作規程；

4、管理體系健全，各項工作有專職或兼職人員負責；

5、加強門、急診管理，嚴格執行首診負責制；

6、醫療服務規范，做到合理檢查、合理用藥、合理收費；

7、門診登記、手冊、處方、住院病歷、護理記錄等醫療文書書寫規范，符合要求；

8、急救器械完好、藥品齊全，無假劣藥品，毒、麻、精神類藥品管理符合規定要求；

9、嚴格執行消毒隔離制度，嚴防院內感染發生；

10、一次性醫療用品使用管理規范；

11、加強人員培訓、考核，建立衛生技術人員技術檔案；

12、建立公示制度，設立公開欄，公開各種收費及常用藥品價格；

13、嚴格執行財務管理制度和醫療收費價格，監督審計制度健全；

14、防保人員經費和工作經費落實；

15、健全醫療事故防范措施，嚴防醫療事故發生；

16、各項規章制度健全，科室配備完善各項規章制度，并認真執行。如鄉鎮衛生院工作制度，各級各類人員崗位職責，診療護理常規及技術操作規程，傳染病、突發公共衛生事件登記、報告制度，消毒隔離制度，醫療衛生工作登記、統計、報告制度，醫療事故登記報告處理制度等；

17、衛生院無經營性虧損，社會效益和經濟效益良好。

（八）醫德醫風建設

衛生院實行醫德規范、職業紀律、收費項目、藥品價格公開，就醫秩序良好，有便民、利民措施。設立舉報電話、意見箱，聘請社會義務監督員，通過定期召開座談會、發放“征求意見卡”等形式征求患者意見。醫務人員佩戴胸卡上崗，著裝整齊、舉止端莊、語言文明、服務熱情、廉潔行醫，門診、住院病人滿意度達到90%以上。建立醫德醫風教育考評和獎懲制度并嚴格執行。

附件1：青曲中心衛生院創建湖北省示范鄉鎮衛生院領導小組成員名單

組長：劉河院長

副組長：吳高永副院長

張正志副院長

成員：王玉芝財經組長

楊雄醫療組長

周宗英總護士長

涂春防疫科主任

劉婕婦幼保健員

劉剛內科主任

馮玉珍婦產科主任

熊金林中醫科主任

程蕊外科護士長

劉春中醫科士長

周魁輔檢科主任

潘靖藥劑科主任

王賢玲農合科主任

青曲中心衛生院創建示范鄉鎮衛生院領導小組下設辦公室，設在業務副院長辦公室，吳高永同志擔任辦公室主任，具體負責創建工作。

附件2：責任分工：

一、管理體制和執業 ：吳高永具體負責；

二、科室設置：吳高永具體負責；

三、規章制度：吳高永具體負責；

四公共衛生服務：

1、居民健康檔案涂春具體負責；

2、健康教育涂春具體負責；

3、兒童保健劉婕具體負責；

4、孕產婦保健劉婕具體負責；

5、老年人保健涂春具體負責；

6、慢性病管理涂春具體負責；

7、重癥精神病管理涂春具體負責；

8、兒童預防接種涂春具體負責；

9、傳染病防治涂春具體負責

10、衛生監督管理張正志具體負責

11、愛國衛生活動張正志具體負責

五、基本醫療服務

1、醫療質量管理楊雄具體負責

2、護理質量管理周宗英具體負責

3、藥事質量管理潘靖具體負責

4、醫技科室質量管理周魁具體負責

5、病案質量管理吳高永具體負責；

6、醫院感染控制周宗英具體負責

7、醫療安全管理吳高永具體負責；

8、設備管理王玉芝具體負責；

六、人力資源管理王玉芝具體負責；

七、醫德醫風吳高永具體負責；

八、行政、建設、財務和后勤服務

1、基本建設項目王玉芝具體負責；

2、財務管理王玉芝具體負責；

3、網絡與信息化建設吳高永具體負責；

4、后勤保障張正志具體負責

5、履行相應的社會責任張正志具體負責

6、村衛生室建設及村醫管理 張正志具體負責

九、標識規范管理吳高永具體負責；

十、績效評價王玉芝具體負責；

二0一0年四月十四日

主題詞：調整新型農村合作醫療領導小組報送：鄖縣衛生局辦公室，青曲鎮政府辦公室，劉院長

下發至：院內各科室。

青曲中心衛生院辦公室2010年4月14日印發

第三篇：下曲鎮中心衛生院大排查工作方案

下曲鎮中心衛生院 大排查大接訪大化解工作方案

一、開展矛盾糾紛排查。

矛盾糾紛排查從以下三個方面著手：一是本單位內部存在的矛盾糾紛；二是所管轄的村衛生所存在的矛盾糾紛；三是醫療行業工作涉及的矛盾糾紛，包括上級交辦、有關部門專辦、基層單位和群眾反映的矛盾糾紛。特別是穩定隱患較多的單位，要深入細致排查，做到不漏人、不漏事，橫向到邊，縱向到底。

登記建檔。要建立臺賬，對排查出來的矛盾糾紛、信訪問題逐件登記，注明誘因、時間、地點、單位、涉及人數、重點人員、事態發展預測、工作預案等要素，分類進行梳理匯總。在重大活動和敏感節點期間實行信訪信息“零報告”制度，及時上報工作情況。

二、矛盾糾紛大接訪

對排查出來的矛盾糾紛，基層單位和群眾信訪反映的問題和各類交辦、轉辦的信訪案件，要確定一名領導包案，落實具體的調處單位和責任人，采取“一個問題，一個領導，一套人馬，一個方案，一包到底”的“五個一”調處化解機制。對重點信訪案件和重點教育對象，要落實“包情況掌握、包解決困難、包教育轉化、包穩控管理、包依法處置”的“五包”責任制。

建立領導干部接訪制度，領導班子全員參與、輪流接訪，將接談的信訪事項詳細登記，及時轉入“五個一”調處化解機制。要不定點接訪與重點約訪、帶案下訪、基層尋訪相結合，深入群眾，聽取多方面意見。

三、矛盾糾紛集中化解。

排查、接訪、化解工作要貫穿活動始終。對排查出的矛盾糾紛，力爭把矛盾化解在基層，把問題解決在萌芽狀態。對涉及本單位本部門之外，超越本單位職能的信訪問題，要采取“代理群眾信訪”的做法，主動協調、爭取有關部門解決。對疑難復雜的重點案件，要由主管部門協調有關單位、人員組成專門工作組，對案件進行集中研判、綜合調處。

對已經化解的矛盾和息訴罷訪的信訪案件，要由包案領導、責任人、上訪人簽字，整理有關資料立卷歸檔。對涉及面寬、影響大、時間跨度長的疑難復雜信訪案件，已經提出處理意見但上訪人仍不服、未能解決的，要按照單位隸屬關系，管理關系及時上報，分管領導按照“誰主管、誰負責”和“一崗雙責”要求，負責協調解決。

最后，要對本部門、本系統的矛盾糾紛、信訪案件化解情況進行回訪，對“三大”活動開展情況自查自糾，對問題處理不徹底的要落實責任人的限期整改。

要認真總結“三大”活動中的好經驗、好做法，著重從解決民生問題、源頭預防、風險評估、改進群眾工作、加強基層組織等方面，探索做好新時期信訪工作的制度機制，著力健全統一領導、分級負責、責任明確、措施到位、應對有效的信訪穩定長效機制。

“大排查、大接訪、大化解”活動結束后要全面回顧總結，形成總結報告，上報縣直機關活動領導組辦公室。

第四篇：2012青鎮中心衛生院繼續醫學教育工作總結

青銅峽鎮中心衛生院

2012年專業技術人員繼續醫學教育

工作總結

為進一步提高我院衛生專業技術人員的業務水平和整體素質，規范我院的繼續醫學教育工作，根據市衛生局繼續醫學教育工作要求，2012年我院的繼續醫學教育工作開展順利，取得了良好效果，現總結如下:

一、醫院基本情況

我院2012年新增競聘人員12人，現在編在崗專業技術人員共33人。其中執業醫師5名，公衛醫師1人，主管護師2人。初級人員25人。他們分別在各自不同崗位利用所學專業知識，為當地群眾，為醫院各項工作的順利開展做出了很大貢獻。同時在專業技術革新，提升服務質量方面，他們也以自己不同的形式，不斷的提高，為醫院的業務水平提高注入了活力。

二、主要做法

1、建立并完善繼續醫學教育制度和計劃

根據繼續醫學教育的有關規定，我院制定了《青銅峽鎮中心衛生院繼續醫學教育制度》和《青銅峽鎮中心衛生院繼續醫學教育計劃》，明確了繼續醫學教育的相關政策、目標任務和具體措施，成立了繼續醫學教育領導小組，專職人員負責繼續醫學教育工作，使我院的繼續醫學教育工作步入了規范化發展的軌道。

2、繼續醫學教育計劃落實情況

按照年初醫院繼續醫學教育計劃的安排，我們首先分批將新增競聘人員送到青銅峽市醫院進行了每人為期三個月的輪訓，然后將兩名年輕的職工送到寧夏附屬醫院進行為期一年的全科醫師培訓，同時我們也積極參加區、市主辦的各種講座、學術報告、培訓會等活動10余次。當然醫院職工的學歷教育也不容忽視，我們多次通過職工會、板報等方式宣傳學歷教育的重要性，年內已有2名職工通過成人高考，很快就會取得相應專科學歷。在醫院內部，我們繼續堅持每周一次的院內業務學習和講座。每次學習都進行記錄和簽到制度，每半年進行一次考核。

3、繼續醫學教育所取得的成果

通過為期一年的繼續醫學教育，學習的職工將上級醫院新的技術、新的服務理念帶了回來，很快在全院得到了推廣，使我院的整體業務水平有了明顯的提高，服務態度有了明顯的改善。

三、存在問題

我院的繼續醫學教育工作盡管取得了一定的成績，但還存在很多的不足和急需完善、改進的地方。

1、有些工作僅停留在表面，落實不到位。

2、繼續醫學教育面較窄，由于某些科室人員較少所以外出學習無法落實，只能通過自學。

3、繼續醫學教育的方法較單一，只是通過了自學，派出進修等方法，沒有充分發揮網絡教育的作用。

四、今后設想

繼續教育是一項任重而道遠的任務，特別是醫學教育。所以我們以后會繼續堅持現行的一些方式方法，繼續加大醫學教育的經濟投入，加強網絡教育。

在以后的工作中開拓性的開展繼續醫學教育工作，力爭將我院的繼續醫學教育工作推向一個新的臺階！

青銅峽鎮中心衛生院

2012年11月01日

第五篇：青鎮中心衛生院2012年藥品工作總結

青鎮中心衛生院2011年《國家基層

藥品目錄》宣傳月工作總結

今年是國家醫療衛生體制改革的攻堅之年，也是實施《國家基層藥品目錄》工作宣傳的重要一年，為了有效的解決群眾“看病貴”的問題，保障《國家基層藥品目錄》工作的順利實施，讓人民群眾更加深入的了解《國家基層藥品目錄》這一惠民政策所帶來的好處，今年7月份，我院根據自治區、吳忠市及市衛生局文件精神，對醫院職工及轄區群眾廣泛宣傳，現將工作總結如下：

一、指導思想

堅持以鄧小平理論和三個代表重要思想為指導，全面落實科學發展觀，認真學習《國家基層藥品目錄》政策，堅持執行《國家基層藥品目錄》文件精神，保證人民群眾的用藥安全。

二、工作目標及宣傳工作

自《國家基層藥品目錄》實行以來，我院認真執行自治區藥招辦文件精神，大力做好《國家基層藥品目錄》的宣傳工作和采購工作，并積極組織醫院職工及村衛生室人員，認真學習文件精神，糾正了以前用藥中的不良習慣，保證了藥品的合理使用。為了使轄區群眾更加了解《國家基層藥品目錄》政策，自7月份以來，在市衛生局的正確領導下，我院廣泛宣傳《國家基層藥品目錄》政策，制做標語及安全用藥宣傳欄，并組織職工認真學習醫師《處方集》，保證抗菌藥物的合理使用，并積極組織職工深入到轄區及社區服務站，大力宣傳《國家基層藥品目錄》給人民群眾所帶來的好處，讓群眾更加了解《國家基層藥品目錄》這一惠民政策，切實的解決了群眾“看病貴”的問題，同時并組織相關人員不定期的對村衛生室進行督導檢查，向就診患者認真宣傳《國家基層藥品目錄》政策，杜絕了亂收費現象，保證了鎮、村兩級醫療機構，所有藥品均實行“零差率”銷售，有效的保障了《國家基層藥品目錄》工作的順利實施。

三、加強培訓、做好藥品采購工作

經過這次的宣傳，使得轄區群眾更加的了解了《國家基層藥品目錄》所帶來的實惠，確保了《國家基層藥品目錄》工作的順利實施，在今后的工作中，我院將積極做好藥品采購和配送工作，使得《國家基層藥品目錄》政策順利實施下去，有效的保障轄區人民群眾的用藥安全。

青鎮中心衛生院

2011年7月31日