第一篇：安慶協和醫院醫務科要求上交材料

“三甲”評審細則解讀——各科室補交醫務科資料

一、各類講座及培訓簽名

醫療服務安全教育講座（全院）法律法規培訓（全院）抗菌藥物臨床應用培訓（全院）臨床路徑培訓（全院）

醫務科將會把一式多份的簽名表格發到各科室補簽，請科室主任指派專人負責收齊上交醫務科。務必本人親自簽名！

二、醫療質量管理

1、每月報送《質量指標登記表》---針對臨床科室；科室、醫務科雙備案。

2、每季度填寫《質量持續改進記錄表》，記錄每季度質量存在問題（結合質量指標登記表）、整改措施及落實情況。參考ftp照片。（科室、醫務科雙備案。）

3、科室需成立質量控制小組，每季度寫一次質控小組工作記錄

三、醫療不良事件--界定

0級 事件在執行前被制止。常規每月初報告醫務科或護理部 I級 事件發生并已執行，但未造成傷害和影響。常規每月初報告醫務科或護理部 Ⅱ級 輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀24h內報告醫務科或護理察及輕微處理。部 Ⅲ級 中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步24h內報告醫務科或護理臨床觀察及簡單處理 部 Ⅳ級 重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。V級 永久性功能喪失。Ⅵ級 死亡。重大緊急事件立即上報醫務科或護理部，并呈報主管院長。根據醫療不良事件所屬類別不同，內容涵蓋醫療、護理、醫技、行政后勤四大部門可包括以下情況：

1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）

2、治療、檢查或手術后異物留置體內

3、手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件

4、呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件

5、藥物事件：醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、給藥錯失等相關的不良事件

6、特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品

7、燒燙傷事件：治療或手術后發生燒燙傷。

8、病人受傷事件：跌倒事件：治療、住院期間因意外跌倒，跌至地面或其它平面不適當約束、治療或手術后發生燒燙傷

9、管路事件：管路滑脫、自拔事。

10、院內感染相關事件：可疑特殊感染事件

11、醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程信息失真導致的不良事件

12、醫療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件

13、輸血事件：醫囑開立、備血、傳送及輸血相關不良事件

14、公共設施事件：與醫療相關有害物質外泄等事件

15、醫療設備設備故障導致的不良事件，器械事件內固定內固定斷裂、松動

16、檢查、治療或手術后神經受損

17、輸血事件：醫囑開立、備血、傳送及輸血相關不良事件

18、公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件

19、醫療設備事件：設備故障導致的不良事件 20、治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件

21、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件

22、病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿

23、非預期事件：非預期重返ICU或延長住院

24、職業性損傷、職業暴露事件，如病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件

25、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等（護理無需寫入）醫療不良事件上報

1、每月填寫一次《醫療不良事件報告表》實行“零報告”制度 ；科室及醫務科雙備案。

2、病人欠費的問題可視為有潛在的糾紛危險，界定為醫療不良事件；既往有上報的科室可到醫務科補辦登記并填寫《醫療不良事件報告表》，科室需備案；未上報的前來補報 3、09年至今的醫療糾紛并在醫務科備案的科室，科室自身應備有相關資料；務必到醫務科補辦登記并填寫對應的《醫療不良事件報告表》

溫馨提示：

評審專家可能詢問醫護人員對報告不良事件的制度及措施知曉程度，科室應組織學習相關文件！

四、臨床路徑

1、上交各科室的《臨床路徑實施方案》 內容應包括：實施小組 個案管理員成員名單及職責 臨床路徑病種 實施流程 實施結果評估及評價項目 建立臨床路徑質量考核制度

（具體可參考我院醫療質量管理文件——《臨床路徑實施管理細則》）2

2、上交每季度的“臨床路徑實施工作總結”： 內容：臨床路徑開展時間 各個病種入組情況 完成情況

對于入組例數過少、完成情況不理想或者變異因素多的病種應重點分析具體原因，提出持續改進措施——必要時更改病種；

臨床路徑管理病種的質量控制指標——《特異性指標評估表》：如死亡率、醫院感染發生率、手術部位感染率、再住院率、非計劃重返手術發生率、常見并發癥發生率；臨床路徑管理病種治愈、好轉率、住院總費用等需重點分析。

3、完善臨床路徑每月的兩個表： 1）.《臨床路徑信息報送表》

注：已啟用新表；“本月出院人數”是指此臨床路徑病種本月出院的人數，不是指病區所有病人出院人數。

2）.《臨床路徑特異性指標評估表》 科室、醫務科雙備案！

五、單病種管理

1、上交各科室的《單病種實施方案》及實施小組成員及信息員名單 ?

2、自實施單病種以來每季度一次的分析報告 內容：出入院診斷符合例數 術前術后診斷符合例數 臨床與病理診斷符合例數 治愈、好轉、未愈例數

Ⅰ類切口手術：預防性抗菌藥物平均使用天數/例、甲級愈合例數平均住院日；住院費用；藥品費用 并發癥和合并癥；死亡率等

對存在的質量和費用問題應尋找原因，提出改進 措施和意見，并以落實改進

六、手術審批報告或審批

1、需經科內討論，科主任簽字同意后向醫務科報告或審批的手術： 1）.該學科新開展或高難度的重大手術 2）.邀請國內外著名專家參加的手術 3）.預知預后不良或危險性很大的手術 4）.可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術 5）.被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的

6）.VIP病人（省、市、校領導，省內外知名人士）的手術 7）.可能導致毀容或致殘的手術

2、術科科室負責人確立本科室需臨床報告或審批的手術名稱列表,內容 包括：科室

需報告的手術名稱列表 需審批的手術名稱列表 3

3、手術報告或審批程序 需報告的--醫務科補登記 需審批的--補填《重大及疑難手術審批表》

（注：2011年7月后啟用《重大及疑難手術審批表》，7月前使用舊表《手術審批表》 《審批表》集中上報醫務科，由醫務科統一送領導審批后復印件留醫務科存檔，原件返還科室病歷歸檔）

七、手術分級管理

術科科室負責人上交2009年、2010年各級手術醫師權限的名單

八、新技術項目 ? 醫療技術，是指醫療機構及其醫務人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康而采取的診斷、治療措施。

醫療新技術是指本院尚未開展，在我院范圍內首次應用于臨床的醫療技術。分 類

第一類醫療技術是指國際、國內或省內已有多家醫療機構在開展，安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。醫療技術臨床應用由醫院根據功能、任務、技術能力實施嚴格管理。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。由省級衛生行政部門負責臨床應用管理及目錄公布、調整。第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：

1.涉及重大倫理問題； 2.高風險；

3.安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證； 4.需要使用稀缺資源；

5.衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。由衛生部負責臨床應用管理及目錄公布、調整。

程 序

1.《新技術項目申報表》 2.《新技術項目審批表》

3.《新技術項目實施情況評價表》——評價表用于作為后續管理及總結 4.試用期：第一類新技術有創傷性的臨床使用期為1年，非創傷性的為半年，第二類的試用期為2年。第三類的試用期為3年。試用期結束后提交《試用期工作總結報告》到醫務科審核，如達預期效果，批準轉化為常規技術。

完善相關資料：

1、自09年開展但是尚未到醫務科審批的項目應盡快到醫務科補辦程序及登記；

2、已經審批的項目，由于審批制度及程序的改動，需到醫務科領取新表格重新填寫并完善相關資料。

3、若有各種原因已經廢止和淘汰的技術項目需填寫《技術項目廢止/淘汰記錄表》

九、資質準入證明

各科室醫務人員上交相關資質證明（最高學歷、職稱證書及特殊診療技術培訓證書等）的復印件。——作為抗菌藥物分級使用權限、手術分級醫師權限、新技術項目資質準入等重要過程的證明。

十、診療常規的修訂

以2003年版的《廣東省常見病基本診療規范》(廣東省衛生廳編印)為模板，結合我院實際，修訂本專業的診療常規并送醫務科存檔。醫院管理年時此診療規范已下發到各個病區，無此診療規范的科室可到醫務科領取資料復印，將整理后的電子版發到醫務科郵箱：。

打印文檔的規定格式：

安慶協和醫院（字體：小三）*****制度/文件（字體：小二）

正文內容（字體：小四，1.5倍行距，宋體，頁邊距上、下2.54cm，左、右3.17cm）?

十一、病歷檢查溫馨提示：

補辦驗單：請各科室將需要補辦驗單病歷的重要基本信息（科室、病人姓名、住院號、驗

單時間等）統一登記收齊后送往相關科室（檢驗科或網絡中心等）進行補單。＊知情同意書、授權委托書、《手術安全核查表》和《手術風險評估表》（我院自2010-5開始啟用以上兩表）等注意完善。

上述資料上交時間 ? ? 新技術項目因審批程序復雜，請各科室務必于2月20號前收齊資料上交醫務科； 各類登記表（醫療不良事件報告表、質量指標登記表、臨床路徑信息報送表、臨床路徑特異性指標評估表、廢止/淘汰技術項目登記表）、各類目錄及名單、資質證明等——2月20號前；

診療常規電子版——2月24號前；

重大及疑難手術審批因需集中找各領導審批，請務必于2月25號前上交； 質量持續改進記錄表、工作總結、實施方案均在2月28號前上交。

第二篇：安慶協和醫院先進黨員

各位領導、各位同志：

今天是______年______月______日，我到____________工作已經多了，回首，感觸良多，半年的鍛煉使自己的思想更加成熟了，工作也有所成績，但這些成績的取得是______院黨委、上級主管的正確領導分不開的，與全局干部、職工的支持、幫助和共同努力分不開的，在此向大家給予的支持和幫助致以衷心的感謝!下面我就這半年的工作、學習情況，談談自己的感受，再剖析一下自身的不足之處，希望各位領導、各位同志給予中懇的批評： 回顧自己一年以來的工作，現對照黨員標準和評議標準要求作如下自我評價：

______年來，在院黨委的正確領導下，認真學習黨的______屆五四全會、中紀委第三次全會及省委七屆五中全會精神;認真學習和深刻領會兩個《條例》;認真執行______年全省________工作會議和地州局長座談會精神，以“三個代表”重要思想為指導，扎實工作、廉潔自律;時刻牢記以馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論武裝自己的頭腦;認真學習黨的路線和各項方針、政策、決議;在思想和政治上始終與黨中央保持高度的一致性;嚴格遵守“四項紀律”“八項要求”“三個不得”;認真學習、實施和推進“云嶺先鋒”“云郵先鋒”工程，做好“五個帶頭”.通過對上述理論和政策的學習，深刻領會精神實質，將其應用到實際的工作當中去。作為一名辦公室秘書，必須要有責任心。剛開始時，我感到一種前所未有的壓力。這壓力一方面來自領導對我的信任，另一方面來自我自身經驗不足。但是我還是走到了這個崗位上來，我想首先我要增強自身的責任意識。這是做好本職工作的首要前提。有壓力才會有動力，有緊張感才會有緊迫感，.所以，我既然做了，就必須做好，必須對上級領導的信任負責。半年的工作證明，同事們對我的工作還是十分支持的，特別是辦公室主任的悉心教導和鼎立幫助，使我能更快速的進入角色，適應崗位要求。這樣的支持和幫助使我在緊張的工作中找到了自我，讓我時刻鼓勵自己不能放棄，哪怕加班加點也要把工作做好，把全局的利益放在第一位，自覺地做到個人利益服從黨和人民的利益。

工作當中，經常檢查工作中存在的不足。結合我局的特點和實際情況，做好通聯信息工作，不斷地向地方黨委、政府、省__局、地方媒體報道我局的先進事跡、先進人物及經營思想;平時刻苦學習崗位知識，鍛煉業務能力，爭取能做到辦文認真、細致，辦會周到、全面;做好各項會議記錄，當好領導的“幫手”,切實發揮領導與職工之間的橋梁和紐帶作用，做好局情的上傳和下達。存在的不足之處：

一、學習上，缺少對馬列主義理論的系統學習。

二、工作上，沒有與一線崗位的同事深層接觸，不能及時、全面地了解一線的情況;年輕氣盛，好勝心強，還不能完全克服

三、實踐中，存在經驗不足的現象，有些事情做起來心有余而力不足。今后的努力方向：

1、能夠認真執行黨的組織制度和紀律，強化黨性黨紀觀念，嚴守黨紀、政紀、國法，嚴格執行廉潔自律的各項規定以及國家xx總局的“八嚴禁”和“十不準”,做到令行禁止，依法行政，嚴格把關，秉公盡責，廉潔自律，不斷轉變工作作風，提高工作效率，處處服從和服務于地方經濟的發展。

2、改進工作作風。要從日常事務中超脫出來，經常深人一線了解一線工作，切實幫助基層解決實際問題。

3、認真履行崗位職責、竭盡全力做好本職工作，遵紀守法，不能做的事情堅決不做，時時處處以法律法規約束自己，牢記自己肩上的責任。

4、能夠認真執行黨的組織制度和紀律，強化黨性黨紀觀念，嚴守黨紀、政紀、國法，嚴格執行廉潔自律的各項規定以及國家xx總局的“八嚴禁”和“十不準”,做到令行禁止，依法行政，嚴格把關，秉公盡責，廉潔自律，不斷轉變工作作風，提高工作效率，處處服從和服務于地方經濟的發展。

民主評議黨員工作是新形勢下加強黨員隊伍建設的一項重要制度，是嚴格黨內生活，全面提高黨員思想政治素質，堅持“黨要管黨”、“從嚴治黨”的方針，積極疏通黨員隊伍“出口”,純潔黨員隊伍，保持黨員先進性的重要措施和有效途徑;同時也是對每一個共產黨員三年來工作的一次大檢閱，在檢閱中發現一些黨員在理想信念、根本宗旨、組織紀律、發揮作用等方面存在的突出問題，從而使每個黨員通過評議達到思想上有觸動、行動上有改進、工作上有提高、作風上有轉變、紀律上有增強。

綜上所述，一年來，盡管自己還存在這樣或那樣的缺點和不足，但我認為，自己的思想本質是好的，缺點和不足通過自己的努力也是一定能夠克服和改正的。因此，根據“四對照四看”的評議要求，我認為自己基本屬于合格黨員。認清差距，才能明確努力方向;克服不足，才能完善自己。上述問題的存在，雖說不是主流，但它確實有一定的影響，必須在今后的工作、學習、生活中加以克服、改正。

民主評議黨員的含義、原則、內容和方法：

民主評議黨員工作是依靠制度加強黨的建設的重要措施。民主評議黨員必須堅持黨章規定的黨員標準，堅持民主公開的原則，增強工作的透明度，嚴格要求黨員，讓黨內外群眾廣泛參與，高質量地做好工作。民主評議黨員工作原則上每年開展一次。

按照中組部《關于建立民主評議黨員制度的意見》精神，民主評議黨員工作要求全體黨員參加，不僅要評議普通黨員，同樣要評議領導干部黨員。黨員領導干部要帶頭參加民主評議黨員活動，黨組織要認真監督黨員領導干部參加評議。

民主評議黨員工作的一般程序包括準備階段、動員教育階段、評議階段(黨員自我評價、民主評議、組織鑒定)、組織處理階段和總結整改階段。各支部要嚴格按照以上程序開展工作。在進行評議前，各支部要認真做好準備和動員教育工作，組織學習黨章及黨委有關文件，研究制定具體實施方案。民主評議黨員首先要讓黨員進行自我評價。黨員自我評價，就是在學習討論的基礎上，要求黨員對照黨員標準，認真總結一個時期以來自己的思想、工作、學習、紀律、作風等方面的情況，實事求是地認定自己是否合格或屬于哪個檔次的黨員。并將自我總結寫成書面材料上交黨支部，支部認可后，由黨員本人或請人代筆填入《民主評議黨員登記表》中的“自我評價”欄內。

黨員進行自我評價后，黨支部要組織全體黨員運用批評和自我批評的武器，堅持黨員標準，實事求是地集中進行相互間的民主評議，保證評議工作的質量。

在個人總結、黨內民主評議、聽取黨內外群眾意見的基礎上，由支部委員會集體研究形成組織考察意見(組織鑒定)，對黨員一定時期內的政治思想、工作、學習、生活、紀律、作風等方面的情況做出書面評價，并認定黨員屬于哪一個檔次，還要對被考察者提出今后如何努力的要求。組織考察意見應與本人見面，并向支部大會報告。對本人提出的不同意見，要認真聽取，正確的要采納，不正確的要堅持原則。

根據民主評議黨員結果，黨委按照一定的比例，對模范作用突出的黨員，授予“優秀共產黨員”稱號，進行表彰和宣傳。對不合格黨員，進行妥善處置，建立黨員隊伍的“退出”機制，保持黨的純潔性和先進性。

第三篇：安慶協和醫院科室個人總結

個人工作總結范文

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出、內階段性質控重點目標、并為其制定考核標準;對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全程控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終末控制。

5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。

二、本科室的組織結構

主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。

質控科科長職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。

負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。

深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。

協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。

負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質控員培訓工作。

完成院領導交辦的相關其他工作。

質控科質控員職責

在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。

做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

第四篇：醫務科干事基本素質要求

招聘醫教科干事相關要求

一、基本素質

1、文化程度大專以上，且具有衛生專業技術職務；年齡：40歲左右；

2、從事衛生行政管理崗位5年以上，二級綜合醫院醫務科工作2年以上；

3、熟悉衛生法律、法規；熟悉醫務行政管理內容和流程；熟悉醫療規章制度；熟悉醫療質量控制內容和流程，熟悉醫療糾紛的處理流程；

4、有一定的組織、協調和溝通能力，愛崗敬業、勤學向上。

二、能力要求：（能勝任以下各項工作）

1、醫療行政管理：

（1）醫教科日常行政管理工作；

（2）全院醫務人員技術檔案的建立和管理工作；（3）全院醫務人員的執業注冊或變更工作；（4）全院繼續醫學教育項目的申報和管理工作；(5）全院“三基、三嚴”的組織培訓和考試工作。

2、醫療質量的控制管理工作。

3、全院的衛生統計和網絡直報工作。

注：

1、有衛生行政管理多崗位輪轉經歷者優先；

2、最遲到崗時間6月份。

2016年5月14日

第五篇：2012年9月24日新版檢驗科管理制度(上交醫務科)

醫 學 檢 驗 制 度 與 職 醫 學 檢 驗 科 漢陽醫院2012年版

科 責

醫學檢驗科制度與職責

目錄

1.實驗室人員準入制度???????????????????1 2.崗位責任制度??????????????????????3 3.各崗位檢驗人員職責???????????????????4 4.儀器使用保養制度????????????????????7 5.試劑、校準品管理制度??????????????????9 6.檢驗結果報告制度????????????????????11 7.與臨床科間協調會議制度????????????????16 8.實驗室安全管理制度??????????????????17 9.危急值報告制度?????????????????????19 10.質量控制管理制度????????????????????21 11.隔離消毒制度??????????????????????23 12.醫療廢物管理及交接制度?????????????????25 13.醫護人員職業暴露處理流程????????????????27 14.信息管理制度??????????????????????29 15.急診制度????????????????????????30 16.實驗室生物安全管理制度?????????????????32 17.化學危險品安全管理制度???????????????33 18.易燃易爆物品的儲存使用制度??????????????35

醫學檢驗科制度與職責

實驗室人員準入制度

一、目的

明確實驗室人員的資格要求，避免不符合要求的人員進出實驗室或承擔相關工作造成生物安全事故。

二、范圍

適用于進入醫學檢驗科實驗室所有工作人員。

三、職責

（一）醫學檢驗科生物安全負責人負責實驗室人員準入工作的監督和實施。

（二）進入醫學檢驗科實驗室所有人員所有必須以本規定規范自己的工作。

四、制度要求

（一）所有實驗室工作人員必須接受相關生物安全知識、法規制度培訓。

（二）從事實驗室工作人員必須進行上崗前體檢，由單位生物安全領導小組組織實施。體檢指標除常規項目外還應包括與準備從事工作有關的特異性抗原、抗體檢測。

（三）從事實驗室技術人員必須具備相關專業教育經歷，相應的專業技術知識及工作經驗，熟練掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能。

醫學檢驗科制度與職責

崗位責任制度

崗位責任制是保證工作質量和醫療安全，提高工作效率的重要環節，各個部門必須明確分工，明確責任，相互配合，才能保持協調而有次序地工作，因此各組室必須建立崗位責任制，做到人人職責明確，事事有人負責，立足本職，團結互助，相互協調，保證各項任務的圓滿完成。

一、各室均應由有實踐經驗的技術人員負責。

二、牢固樹立把質量放在第一位的思想，在工作中必須加強檢查和復查制度，以保證標本檢測質量及醫療安全。

三、交接工作必須認真負責，須核對實物和記錄，對工作一般情況、存在問題和注意事項應進行具體交代，必須將工作委托給能勝任該項工作的人員，否則，發生問題由原擔任該項工作者負責。

四、新參加工作的職工，在未熟悉和掌握工作前不能獨立工作、不能頂崗位，在技能掌握后，并經考核合格方可單獨工作。

五、精密儀器和重要設備，凡是專用的，要建立起專責崗位制，其他人不得任意使用；

凡是一物多人使用的，除共同負責外，應指定一人為該物責任負責人，負責指導正確操作，定期安全檢查，經常維護保養，保持正常運轉，該負責人有權制止任何違章操作和有害設備安全的行為。

醫學檢驗科制度與職責

（三）承擔教學、指導和培養技師等工作，具備解決較疑難技術問題的能力，擔任進修、實習人員的培訓，并負責其技術考核。

（四）及時了解和掌握國內外本專業信息，應用先進技術，開展科研和新業務、新技術，總結經驗，撰寫論文。

三、技師職責

（一）在醫學檢驗科主任領導和上級技師指導下進行工作。

（二）參加本專業儀器設備的調試、操作、建檔和維修保養。負責儀器零配件或器材的領取、保管、建帳，并作好各專業資料的積累、保管以及登記和統計工作。

（三）學習、應用國內外先進技術，參加科研和開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。

四、技士職責

（一）在醫學檢驗科主任領導和上級技師的指導下進行工作。

（二）協同技師做好儀器設備的安裝、調試、操作、維修、保養、建檔、建帳和使用登記。

（三）協同技師做好物品、藥品、器材的領取和保管，以及各種登記、統計工作。

（四）鉆研業務技術，開展新業務、新技術，指導實習人員工作。

（五）醫學檢驗科技士負責收集、采集檢驗標本和進行一般檢驗工作，必要時洗刷檢驗器材，做好消毒、滅菌工作。

五、檢驗報告審核簽發人職責

醫學檢驗科制度與職責

儀器使用保養制度

一、購置設備要進行科學的論證，合理的選擇，并形成一套完整的購置程序：實施指標、簽定合同、設備安裝和驗收。

二、醫學檢驗科主任負責對儀器設備的使用人員進行授權，負責審核維修申請和報廢申請。

三、醫院設備科負責儀器設備的配置、采購、驗收、維修、報廢等管理工作。

四、儀器設備責任人負責儀器設備檔案的建立、負責編寫儀器作業指導書。

五、檢測人員負責儀器設備的日常使用、質量控制和保養，儀器設備負責人負責監督儀器的周期性保養維護和日常保養。

六、各種儀器應放置在平穩堅固的地方，在潔凈環境中應用。特別要注意電源開關是否安全。要建立儀器使用卡片，注意使用方法及注意事項，以供使用者照辦。儀器的工作環境應有溫度和濕度記錄。

七、萬元以上設備應建立檔案和詳細操作卡片，指定專人負責妥善保管，嚴格三級保養，定期檢修并記錄之。在保管中應注意防塵、防震、防潮。操作人員必須事先熟悉其使用方法、性能和注意事項，不得違章操作和隨意拆解儀器。如發生故障，應追查原因，妥善處理。

八、儀器每年由武漢市計量局檢定一次。

醫學檢驗科制度與職責

試劑、校準品管理制度

檢驗試劑是保證檢驗結果準確的前提，檢驗試劑的采購、保存、使用必須遵循《中華人民共和國藥品管理法》的有關規定執行，從而更好地為病人、臨床、科研服務。

一、試劑采購、檢驗試劑的采購工作實行招標方式進行，以公開、公正、公平的原則，院采購中心擇優選擇供貨單位。試劑以優質、優價信用的原則，并注意試劑的溯源性。

二、所有試劑、質控、標準品的申請、進貨一律由科室統一管理，做到來源渠道正規，貨物正宗，有批準文號。

四、在日常工作中，檢驗人員要作好質控工作，隨時對試劑質量進行監控，并做到合理節約使用，發揮試劑的最大效益。

五、為適應臨床、科研、教學和檢驗醫學的發展，開展新的檢驗項目，引進新技術所需檢驗試劑，由醫學檢驗科寫出書面報告，分管院長審批后，方可購進。

六、各專業實驗室在試劑的使用過程中，要不斷了解本專業的最新進展，以新技術、新方法替代之，從而提高質量、減少成本。但更換試劑應報科主任批準。

七、質控物的購買原則上是購買省臨檢中心和衛生部臨檢中心推薦的質控物，在開展室內質控過程中不得隨意更換質控物產品。

八、各專業實驗室應對試劑、質控、標準品庫存定期檢查，不使

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檢驗結果報告制度

一、檢驗結果登記保存及報告單書寫制度

（一）所有檢驗結果及相關病人資料于LIS服務器保存。

（二）檢驗報告單一律用鋼筆（或中性筆）書寫，字跡要清楚。不得涂改，醫（技）師必須在涂改處簽字，一般用中文書寫，字跡要清楚。

（三）報告單全部由電腦打印，做到項目齊全，發送及時，并附有簽字。

（四）申請檢驗單如項目填寫不全或有錯誤醫技科室可通知申請人更改后執行。

（五）對違反診（斷）療原則“搭車”開檢驗單者，醫學檢驗科應報告主管院長或醫務部查處。

（六）對所發打印的報告單要有檢驗者和核對者親自簽名（急診除外），核對結果，并對此結果負責。

（七）檢驗人員不允許發假報告單，一經查出，按醫院的有關文件精神執行處罰。

二、醫學檢驗科結果記錄管理程序

（一）目的

對記錄進行控制，確保記錄的真實、完整、有效，為質量體系的有效運作和檢測工作符合規定要求提供證據。

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若有不適用欄應予以劃線。

4．檢驗原始記錄應包含足夠的信息項目，如人員、設備、方法、環境等，根據這些信息可再現檢驗過程。填寫時要求不漏項、不錯項、并嚴格使用法定計量單位。

5．檢驗原始記錄應在檢驗現場或檢驗過程中，逐項進行填寫。檢驗原始記錄應至少有一名檢驗人員簽字。

（三）記錄的歸檔和調閱

1．檔案管理員負責對本醫學檢驗科所有記錄資料實行統一管理，記錄應分類存放在文件柜中防止丟失、損壞或變質，并在檔案上注明標識以便查閱，同時應做好記錄的登記和統計工作。

2．所有記錄的原件一律不外借。若確需借閱，經科主任批準后，提供復印件，并辦理借閱手續。

3．采用電子媒介形式保存的記錄（如移動硬盤），應注意防潮、防壓、防光、防磁并及時備份，避免儲存內容丟失。

（四）記錄的保存期限

依據記錄的重要性和國家、行業的有關管理規定，確定記錄的保存期限。

三．檢驗報告管理程序

（一）目的

對報告全過程進行質量控制，確保提供準確、合法有效的檢驗報告。

（二）范圍

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告由報告發放人發送，并由對方簽收。

4．檢驗結果處于“警告”或“危急”區間的處理程序

（1）由檢驗人員第一時間以電話形式通知醫師或臨床醫護人員，作好電話記錄。

（2）“警告/危急”范圍由技術負責人、檢驗科主任、各臨床科室主任與醫務部討論后確定。

5．檢驗報告的更改和記錄保存

（1）已發出的檢驗報告需要作補充或修改時，應將原報告收回、存檔，重新發出一份新的檢驗報告，報告的修改需形成記錄，記錄中應明確改動的日期、時間及負責人。

（2）檢驗人員將存檔報告與檢驗原始記錄、檢驗申請單等有關資料匯總，交檔案管理員存檔保管。

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實驗室安全管理制度

一、科主任要定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。

二、實驗室設有安全責任人，定期檢查實驗室安全保衛工作；當班人員負責工作范圍內的安全管理，防火防盜。

三、實驗室應有滅火器材和設施，如滅火器、火警箱和防火門等。

四、實驗室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準堆放物品、垃圾、裝置或設備。安全們必須保持通暢，不得堵塞。防火門前不能堆物，以確保失火時能夠自動關閉。特別注意：無論任何時間、何種原因都不得阻塞通往滅火器、火警箱、防火毯、安全淋浴或出口的道路。

五、專人保管易燃、易爆和劇毒物品，建立易燃、易爆、劇毒藥品的使用登記制度。易燃、易爆藥品的貯存，應有專用的危險品庫，并符合危險品的管理要求，劇毒藥品應由兩人保管，存放于柜中上鎖。

六、普通化學試劑庫設在檢驗科內，由專人負責，并建立試劑登記制度。

七、各種電器設備，如干燥箱、保溫箱等儀器，以實驗室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。

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危急值報告制度

一、所謂檢驗“危急值”即當這種檢驗結果出現時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可挽救患者生命，否則就可能出現嚴重的后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結果。

二、“危急值”制度的建立是《醫療事故處理條理》舉例中的重要部分，也是臨床實驗室認可的重要條件之一。

三、在“危急值”臨床實際應用過程中，不同性質的醫院有不同的危急值，同時，由于檢驗樣本的分析前段并不能都由臨床實驗室控制，故有時候出現的“危急值”并不是患者的實際檢驗結果，患者并無相應危急癥狀。

四、經醫學檢驗科與臨床醫生商討，對于某些重要檢驗項目的“危急值”指標應做出規定并寫入程序文件。

五、臨床檢驗中危急值的處理 當出現上述危急值時，應立即復查

（一）檢查室內質控是否在控，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標本采集是否符合要求。

（二）詢問醫生該結果是否與病情相符。

（三）復檢或重新采集標本進行檢測。

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質量控制管理制度

一、科室必須成立質量控制小組并設質量監督員一人，質量管理員必須作好有關質量管理日常工作記錄，科主任全面負責質量控制管理工作。

二、質量控制小組由科主任、質量監督員、質量管理成員組成，監督實驗室整個質量管理體系的有效進行。

三、質量監督員負責執行檢驗過程中的各項指標的質量控制程序和對本科室室內質量控制、室間質量評價進行分析和處理。

四、各專業實驗室質量管理員監督本室室內質控是否按照實驗室內部質量控制程序文件和作業指導書關于質量控制程序的要求進行工作。

五、檢驗人員嚴格按照《樣品的核收、登記和保存程序》中有關規定對樣本進行核收和處理；核收和處理不合格樣本時，應作好記錄。

六、檢測人員必須按照相應的作業指導書進行操作，按報告程序報告結果。

七、室內質量控制

（一）各專業實驗室根據各自不同特點制定室內質控程序。質控程序應包括以下內容：質控物選擇原則，包括質控物個數及質量；設定靶值和質控方法；質控規則；每天質控過程；失控報告及處理方

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隔離消毒制度

一、醫學檢驗科是各種病原體密集的地方，是醫院防止交叉感染的重點科室之一。不僅有病人血、尿、便、分泌物等的污染，而且還有化學毒品危害等。應嚴格控制傳染源，切斷傳播途徑，防止污染環境。

二、檢驗人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。嚴格執行衛生消毒制度。保持室內清潔，每天工作結束后應進行徹底消毒處理。

三、實驗室布局合理，分污染區、半污染區、清潔區，區域間標識明確。

四、天花板、墻壁、地面無裂縫，光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

五、為防止交叉感染，工作人員必須穿工作服、戴工作帽、戴口罩、手套。提倡使用一次性用品（一次性注射器、一次性尿杯、便盒、一次性試管）。一次性用品不準再次使用，并要及時處理或銷毀。做到一人一針一巾一管。

六、各種器具應即使消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、消毒滅菌）。

七、疑有感染性的檢驗單發出前，須經過消毒處理。

八、微生物室每天要進行1～2次地面的空氣消毒。

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醫療廢物管理及交接制度

一、醫學檢驗科指定專職（或兼職）人員負責收集和處理在醫療、預防、保健、以及其他活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

二、科室建立醫療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

三、使用后的一次性使用醫療用品必須由取得當地衛生行政部門和環保部門頒發的衛生許可證、經營許可證的集中處置單位或公司統一收集處置，不得出售給個體商販、廢品回收站或交由其他任何單位收集處理。

四、醫療一次性廢物應分類放置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內，收集、貯存和運輸的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，須有明顯的警示標識和警示說明。由專人應用專用的轉運工具按照確定的時間、路線轉運到指定貯存地點。轉運工具和容器使用后應當及時進行消毒和清潔。

五、從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應采取有效的職業衛生防護措施。

六、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高

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醫護人員職業暴露處理流程

一、非銳利器損傷

檢驗人員在日常醫療活動中，接觸最多的就是病人的各種待測標本，主要有血液、大小便和各種組織液。

檢驗人員在工作時，如加樣、鏡檢、離心分離樣本、標本稀釋等接觸血液標本或接觸經常被血液污染的工作臺、顯微鏡、加樣器、離心機、各種分析檢測儀、報告申請單等，如果檢驗人員的皮膚或黏膜有損傷，一旦接觸了具體血源性傳播的感染者血液或被其污染的器具就有可能被感染的危險。離心時不小心血濺入眼或臉部，造成多范圍的皮膚或粘膜暴露，或不小心血標本試管破裂，血液濺到檢驗人員的腳或其他部位；用顯微鏡鏡檢時帶血的污染物侵入眼中，如不加以防護很可能造成檢驗人員的感染。醫務人員一次性暴露感染的可能性較小，但是經過多次反復暴露后其感染的危險性就大大增加了。因此，非銳器損傷導致的職業暴露更應該引起檢驗人員自身的高度重視。

二、銳利器損傷

由醫療銳器如注射器針頭、玻片、意外破損的試管、剪刀等造成的皮膚損傷。

1、用洗手液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。

2、如有傷口，應當在傷口旁端由近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可

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信息管理制度

一、醫學檢驗科信息管理系統由功能、信息、組織管理、資源、培訓、質量管理、聯機檢索等組成。

二、科室應采用通用性能高的軟件系統，同時應考慮到與院內網絡，當地其他檢驗結構以及檢驗中心的連接，實現資源共享。

三、醫學檢驗科所有患者檢驗信息應列入網絡管理系統。

四、科室設有專人進行網絡管理，不同的操作者限制不同的操作權限。

五、所有進入網絡連接的計算機一律不準外來磁盤上機操作，以防病毒感染。

六、計算機發生故障時，要及時與科室的網絡管理員和信息中心聯系，不得擅自越權操作。

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（4）大便檢驗：常規檢驗、潛血檢驗等。2．臨床生化檢驗

鉀、鈉、氯、鈣、肌酐、尿素氮、血氣分析、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶同功酶、超敏肌鈣蛋白、乳酸脫氫酶、急診肝功能、腎功能等。

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化學危險品安全管理制度

一、危險品系指易爆炸品、易燃品、毒品、腐蝕品、放射性物品、氧化劑和有機過氧化劑等物品。

二、危險品的采購由醫院指定專人，到國家指定經營危險品的供貨部門采購。單位和個人不得自行采購。危險品運輸時，必須按照其要求，防震、防撞、防壓、防潮濕、防高溫、防傾倒等注意事項進行。嚴禁相互抵觸的危險品同車載運以及用公共交通工具運載。

三、危險品的存儲應建立專用倉庫，存放位置和方式必須符合規定的安全要求，相互抵觸的或滅火方式不同的危險品不得混放；庫存危險品必須有明確的標簽（名稱、規格、數量、質量等）和識別記號。存放處必須配有相應的消防和防護器材。存放危險品的容器、攪拌毒品的工具必須固定，應定期對容器作安全性檢查，嚴禁容器和工具在處理不同危險品時被串用、挪作他用或隨意遺棄。

四、危險品入庫時必須進行嚴格的檢查驗收。

五、庫存危險品應指定專人管理，由責任心強、具有一定專業知識和熟悉危險品性能的人員擔任倉庫保管員；并定期檢查，做書面記錄，發現隱患及時解決或上報上級主管部門予以解決。

六、危險品領用時，領料單必須由實驗室主任簽字。領用原則是根據實際消耗最低量領取，把握限量領用，控制使用，不留備用，剩余品及時退庫保管。

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易燃易爆物品的儲存使用制度

一、易燃易爆物品的保管、使用人員，必須熟知易燃易爆物品的各類性能及保管使用、要求，防止因使用或保管不當而發生事故。

二、專人保管易燃、易爆和劇毒物品，建立易燃、易爆、劇毒物品的使用登記制度。易燃、易爆物品的貯存，應有專用的危險品庫，并符合危險品的管理要求。

三、易燃易爆物品出入庫，必須進行核查登記，發現問題及時處理，定期巡視和檢查。