第一篇：臨床藥師參與臨床的技巧及典型案例分析
臨床藥師參與臨床的技巧及典型案例分析
張士紅 大連市中心醫院
內容提要
目的：介紹心血管臨床藥師參與臨床的實踐經驗與溝通技巧。方法：從樹立自身形象；選擇適當場合；用藥宣教等不同方面以實際典型案例闡述心血管臨床藥師參與臨床的服務技巧。結果：受到臨床歡迎，減少醫患矛盾，提升藥師地位。結論：臨床藥師在參與臨床用藥全過程當中，有很多經驗可循，可以通過自身不同特點找到開展工作的切入點。
關鍵詞：臨床藥師 臨床藥學 心血管 溝通
目前，隨著醫療改革的深入進行，安全合理用藥得到了全社會的關注。藥師在臨床實踐中積極配合醫生、護士、患者的同時，發現并干預了許多不安全、不合理的用藥問題。在一份關于臨床藥師的隨機問卷調查中，患者認為臨床藥師最重要的是專業知識（52.89%）、職業道德（22.11%）、服務態度（7.73%），有12.63%的患者認為前三者都重要；92.3%醫務人員認為臨床藥師與醫師的緊密合作和積極交流最為重要[1]。作為心血管臨床藥師，臨床藥學工作以合理用藥為中心從多方面、多環節展開，如何深入徹底解決問題，需要藥師多聯系多溝通，并靈活運用語言等交流技術。
1.樹立莊重形象，始終保持積極主動、虛心謙遜的態勢。
在臨床實踐環境中著裝得體非常重要。養成良好的個人衛生習慣，避免使用香水和留長指甲。保持樂觀向上的態度，在遇到挫折時采取積極的行為，靈活的方式將有助于提升職業形象，要始終保持投入的、專業的、負責的和富有同情心的態度。例如：某患者，女，59歲，因“活動后胸悶”入院，經進一步檢查診斷為：冠心病，不穩定型心絞痛；高血壓3級極高危。靜脈輸注單硝酸異山梨酯時訴頭痛不能耐受，醫生將醫囑改為口服片劑，仍不耐受，予停用此藥。可護士已經把藥和其他并用藥發給患者，其中單硝酸異山梨酯片與厄貝沙坦片顏色大小形狀極其相似，護士也不太肯定。臨床藥師主動提出解決辦法和解決時間，去擺藥藥房，將從包裝鋁箔新拆分出的兩種藥裸片拍回照片作為認定。半徑稍小一點的是單硝酸異山梨酯片，遂成功被剔除。另外，博學沉穩、謙遜隨和的特性會讓臨床認為誠信可靠，藥師地位得以鞏固。
2.藥師對問題的提出與回應需選擇適當的場合環境。2.1對患者進行藥學查房的時機的選擇
一般的患者或家屬希望得到更多醫生和藥師的解釋和建議，有些患者更傾向于醫生的想法。因為患者的知識文化背景各不相同，所有的患者不可能一開始就理解醫生和藥師的想法。患者一旦對藥師與醫生的一致性提出質疑，需要誠實的行為：立即與醫生討論核實，并把達成一致的結果及時準確反饋給患者。從疾病的特點、藥物的特點及影響藥物相互作用的各個方面全面考慮，并根據最新理論及研究成果說服患者。同時也要明確患者當時的生理、病理和精神狀況是否適合接受查房。為了減少這種情況的出現，藥師首先應該確定患者是否能夠接受查房意見。例如，選擇醫療查房后或檢查完成后較安靜的環境，或與患者約定時間做交流與反饋。這樣藥師與患者都會有充分的準備。對于要求積極的患者可以在與醫生的查房中適時地要求患者給予反饋來加強交流與理解，因為這樣對可能暴露出的誤解能夠及時給予解釋與說明。
2.2對不適當的醫囑提出異議的時機選擇
藥師應隨時關注醫囑，不能簡單的認為患者所接受的醫療行為都是正確的。對醫囑的審核包括給藥劑量，用藥頻次，給藥途徑，溶媒選擇，藥物相互作用，給藥時間等方面。例如：輸液配置中心的建立并投入使用的過程中，臨床藥師雙重審核把關，規范了不少曾在臨床長期使用的不合格醫囑。以補鉀為例，從前的很多醫囑補鉀以0.9%氯化鈉注射液為溶媒，現規范為1克氯化鉀用5%葡萄糖500ml為溶媒。說服方式需趁熱打鐵：①在交班早會上強調；② 查閱充足的證據并形成書面文件：機體內總鉀量不足的時候，從絕對量上，細胞內失鉀量明顯大于細胞外液失鉀量。葡萄糖有利于鉀離子由細胞外轉入細胞內。高濃度糖用于治療高血鉀，所以只能選用等滲糖——5%葡萄糖注射液。不宜選用氯化鈉作為溶媒的原因：細胞外液容積由鈉平衡來調節，細胞內液容積由游離水平衡來調節。通常體液的滲透壓范圍在280-295mOsm/kg，5%葡萄糖提供等滲透壓（278mOsm/kg），從生理學上考慮，等同于給予純水或游離水。而生理鹽水（滲透壓為308mOsm/kg）不含游離水，靜脈輸液后，0.9%氯化鈉注射液以其鈉鹽，全部留在細胞外液里，并按比例在血漿和間隙液之間進行分布。根據調節鉀跨細胞轉移的泵-漏機制，靜脈補鉀的同時滴注鈉鹽和高濃度葡萄糖會降低鉀的作用[2]，故需糾正低鉀血癥時應以5％葡萄糖溶液稀釋。將形成的文件給醫生看，與其討論。醫生反問：有些糖尿病患者和手術后處于應激狀態（血糖偏高）的患者不能用葡萄糖如何處理？藥師事先早已經與內分泌醫生探討25g糖（5%葡萄糖500ml）對血糖的影響。相當于2個中等蘋果的含糖量緩慢（大約為1.3小時）靜脈給藥。而且機體一些重要器官組織（如中樞神經細胞、紅細胞等）必須葡萄糖供能，每日需要100-150g糖，遠大于靜脈給糖量。葡萄糖的利用與補鉀速度有關。一般補鉀速度不超過0.75g/h(10mmol/h)，而機體利用葡萄糖的能力一般為5mg/kg.min，只要輸注葡萄糖的速度不超過機體利用葡萄糖的能力，對患者的血糖就不會產生較大影響。說明書中未特殊提及手術或應激狀態的補鉀方式會與普通補鉀有實質差別，若醫生執意不放心糖尿病病人的血糖問題，可以配合使用正規胰島素（中性胰島素），比例為每2-4g葡萄糖對沖1單位胰島素。另外對于心功能低下需限制液體量的補鉀患者，可以允許1g鉀溶解在5%葡萄糖250ml（說明書中規定500ml）中，但應控制滴速。③一視同仁的強制性規定：與終端住院藥局或輸液配置中心藥師統一標準，違規者拒絕發藥。
3.對患者出院帶藥等用藥宣教的藥學服務技巧
患者出院帶藥時，醫生常常是藥品使用的主要交代者。而其交代的內容往往只局限于藥物作用類別、用法用量、注意事項、多長時間來復查若干檢驗指標等。有些醫生干脆把此項任務完全交給藥師。藥師的用藥教育內容除了包含上述醫生所說內容外，顯得更寬泛細致且目標傾向于個體化治療。例如：某心內科患者，男，67歲，BIM:28.7,因“發作性胸悶心悸6年加重伴頭暈1個月”入院，出院診斷為：冠心病，不穩定型心絞痛；高血壓3級極高危。出院注意事項：避免感冒、情緒激動、劇烈運動和飲食過飽，低鹽低脂飲食，堅持服藥。監測血壓出院帶藥：拜阿司匹林片0.1*30#0.1qdpo，單硝酸異山梨酯片（欣康）40mg*20# 40mg qd po，氯吡格雷（波立維）25mg*20#*2 75mg qd po，奧美拉唑10mg*20# 20mg bid po，阿托伐他汀鈣（立普妥）20mg*7#*2 20mg qn po，非洛地平緩釋片5mg*10# 5mg qd po，培垛普利（雅施達）4mg*10# 4mg qd po，氫氯噻嗪片25mg*100# 25mg qd po，曲美他嗪片（萬爽力）20mg*60# 20mg tid po，美托洛爾（倍他樂克）25mg*20#*2 25mg bid po，硝酸甘油片0.5mg*20# st舌下含服。藥師在明確該患者出院日期的前一天，將各藥的用法用量、相互作用、注意事項、服藥時間形成表格，適當分類，查閱相關資料，第二天與出院小結一起交到患者手中。用藥教育需一位與患者有長期聯絡的家屬在場，盡量在10分鐘以內，包括商品名通用名交代；阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、培垛普利、美托洛爾屬于治療作用（治本）、單硝酸異山梨酯、硝酸甘油緩解癥狀（治標）；降壓藥、保護心肌藥需堅持服用作用平穩時間1-3個月；非洛地平為緩釋片不能掰開服用；氯吡格雷可與食物同服；非洛地平、拜阿司匹林、培垛普利、單硝酸異山梨酯及奧美拉唑晨飯前服用。潛在的藥物-藥物、藥物-食物、以及藥物-疾病相互作用：拜阿司匹林與氯吡格雷合用會增加出血的危險；拜阿司匹林片、氫氯噻嗪作用于腎小管，會加速鉀離子排泄；葡萄柚汁可延緩降壓藥的排泄，加強降壓作用；藥物對實驗室檢查結果的影響：奧美拉唑可使13C-尿素呼吸實驗（UBT）結果出現假陰性。藥物的正確保存方法：硝酸甘油片需要儲存在室溫15-30℃下，密閉、避光、防潮、避免受熱，保質期內服用。
4.對患者和醫務人員強調運用不同的語言
一項關于醫患關系緊張的調查表明，48%的醫生認為醫患關系緊張的原因在于溝通太少，50%的患者認為缺少溝通。因此，增進溝通是消除或緩解醫療糾紛的有效途徑[3]。①對于醫務人員的語言需運用醫療術語，簡潔明了，說服力強，做陳述時要有充分準備。②對于患者避免使用醫療術語和復雜句子與詞匯，且要求語言精練、含義清晰、語速適中、語調平和。對患者有指導性的語句要含義清楚，例如，“用250ml溫水送服”不要說成“用足量的水送服”③如何應對藥物咨詢。藥物咨詢是臨床藥師工作的重要內容。咨詢者可以是患者、護士、醫生、其他藥師、親戚朋友等人群。需要根據咨詢者的需求進行回答。護士可能需要一個簡潔、明確的答案；醫生則可能需要對藥物信息有較詳細的解釋，這可能包括信息來源；患者需要用通俗的語言來獲取信息，并可能需要解釋用藥知識之外的常識。
5.如何避免醫生讓你做的善意的勞動
是醫生的合作伙伴而不僅僅是幫手。當有些醫生不清楚臨床藥師具體職責時，常常把藥師當做下級實習生看待。或由于忙碌脫不開身，自己該做的事要求藥師幫忙完成。這時藥師應分清事物的性質（與臨床技能相關還是送文件簽字等），有些事情可以適當幫忙，但態度不可過于積極，不需做時可以說“我先忙完手頭這點活兒再去好嗎”？
6.對醫生查房內容做補充說明，以防后患
在心血管科醫生不可能對他所管理的每一位患者化驗、檢查結果做逐一詳盡解釋，還有關于造影及PCI術的機理及藥物使用方面的問題等。即使患者非常想得到這些方面的詳細講解。藥師可以應患者的不同要求適時的補充講解。可以避免一些不必要的矛盾的產生。
以上內容是本人在心血管科3年來的一些經驗總結，通過這些經驗確實得到醫生護士患者的歡迎，并減少醫療矛盾發生，提升了藥師的臨床地位。臨床藥師在參與臨床用藥全過程當中，可以通過自身不同特點找到開展工作的切入點，加強醫藥護患之間的溝通與聯系，本著安全、有效、經濟、適當的合理用藥目標，向進一步提高藥學服務水平方向努力。
參考文獻：
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張士紅，女，碩士。1995年畢業于沈陽藥科大學，2006年參加首批臨床藥師試點培訓，現在大連市中心醫院心血管內科從事臨床藥學。Email：zhangshihong_5@hotmail.com
第二篇：臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析
臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析
于曉凌王海燕劉衛吳麗芳(廈門市第二醫院福建廈門361022)
來源：中國藥師2010年第13卷第6期
臨床藥學在我院已開展幾年。幾年來臨床藥師堅持深入臨床一線，其關注點是臨床科室藥物的使用，尤其是在抗菌藥物的使用上，臨床藥師發揮了自己的專業特長。現將藥師參與用藥方案制定的典型病例分析介紹如下： 1 慢性腎衰竭并肺部感染
患者，女，82歲，因腰椎壓縮性骨折入院治療。既往病史：慢性腎衰竭、維持性血液透析3年、在鎖骨下永久性雙腔靜脈置管術后。入院第10天，患者出現畏冷、發熱、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音及濕性噦音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后給予頭孢地嗪靜滴3 d，頭孢哌酮／舒巴坦靜滴4 d，雙腔靜脈置管頭孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培養為甲氧西林耐藥金葡菌，藥敏示：萬古霉素、替KAO拉寧敏感。臨床選擇萬古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有發熱、咳嗽，體溫37．8℃。臨床會診需要明確：萬古霉素能否替換頭孢拉定與肝素鈉配伍封管?患者可否繼續使用萬古霉素抗感染? 藥師會診建議：①考慮雙腔靜脈置管是引起感染的危險因素，根據藥敏臨床可用替KAO拉寧0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因為萬古霉素與肝素有配伍禁忌。②患者慢性腎衰竭合并肺感染，選用替KAO拉寧相對更安全，其抗菌譜與古霉素相似，但半衰期比萬古霉素長，對腎臟的影響小，其他不良反應也比萬古霉素少而輕?。’建議停用萬古霉素，替KAO拉寧0．2 g，ivd，q12h。3個劑量后qd給藥。3 d后患者臨床癥狀有好轉，體溫在37．3℃波動。第9天藥師查房再次建議：降階梯使用抗菌藥，停止替KAO拉寧，參考新的檢測結果(肺炎克雷伯菌，亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)選用哌拉西彬他唑巴坦，封管用頭
孢拉定與肝素鈉配伍使用。用藥7 d后患者體溫正常36．5℃，肺部l羅音吸收，WBC：7．2×109?L～，N：67．5％。繼續鞏固治療3 d后，停止抗菌藥物的使用。藥學評價：患者高齡，慢性腎衰竭合并肺部感染。選用替KAO拉寧抗感染治療較萬古霉素更加安全有效。萬古霉素對腎功能及聽覺功能有損害，腎功能不全者慎用。它的另一缺陷是組織穿透力差，在肺組織濃度較低。替KAO拉寧的組織穿透力有改善¨J，其對耳腎損害較萬古霉素輕。萬古霉素pH為2．4—4．5，肝素pH為6．5。兩者配伍時有白色絮狀沉淀。替KAO拉寧pH為7．5，其可以與肝素鈉配伍封管抗感染治療。
小結：藥師對該病例的監護重點：及時為臨床提供藥物方面的數據，避免配伍禁忌的發生；選用對腎功能影響相對較小的藥物；感染控制后實行降階梯治療，不僅減少ADR的發生，同時也減輕患者的經濟負擔。2氨基糖苷類的使用
患者，男性，63歲，體重62 kg，尿血、暗紅色稀便3天人院，診斷尿路感染、出血性腸炎。入院檢查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’?L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，糞便常規：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB陽性。既往病史為糖尿病腎病，2年前行“膀胱造瘺術”。患者人院后給予替卡西林／克拉維酸鉀3．2 g bid聯合氟羅沙星0．4 g qd靜滴3 d，治療效果不佳。尿培養：銅綠假單胞菌。敏感藥物：頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢曲松、依替米星、慶大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂選用頭孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治療2 d效果不明顯。
藥師查房建議：聯合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意觀察腎功能。聯合用藥第3天，患者體溫開始下降。治療第6天，患者臨床癥狀明顯好轉，T：37．6℃，WBC：10．9×109?L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC計數6／UL，糞便OB陰性，腎功能較人院時無變化。藥師查房再次建議停用奈替米星，頭孢哌酮／舒巴坦改為2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
藥學評價：該患者為尿道感染、出血性腸炎伴糖尿病腎病。在抗菌藥物的選擇上根據抗菌藥PK／PD綜合參數，藥師建議頭孢哌酮／舒巴坦聯合奈替米星抗感染治療。其原因：①B?內酰胺聯合氨基糖苷類，前者屬于破壞細菌細胞壁合成的殺菌性抗生素，并且延長氨基糖苷類的抗生素后效應；后者為抑制細菌蛋白質合成的殺菌性抗生素。兩者聯合分別作用于不同靶位，能更好地應對耐藥菌和產生協同作用。②氨基糖苷類抗生素都有不同程度的腎毒性、耳
毒性和神經肌肉阻滯作用。對腎臟的毒性：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；對耳蝸的毒性：阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度腎功能減退按8mg?kg～?d一使用HJ。③氨基糖苷類是濃度依賴性抗菌藥。濃度越高，殺菌效果和殺菌范圍也相應增加；其不良反應隨藥物的谷濃度增加而增加。每EI 1次給藥，耳、腎毒性≤多次給藥，一次給藥消除加快dc／dt=一kc，多次給藥體內積累”。小結：對于腎功能有損害并需氨基糖苷類治療的病例，藥師要為臨床科室做好參謀，提供有參考價值的藥學信息，使該藥物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相關參數為依據優化給藥方案
患者，女性，45歲，急性壞死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病損切除術。術后頭孢呋辛0．75 g，ivd，bid，術后3 d患者體溫在38．8℃波動，腹部切口處有分泌物。取分泌物做細菌培養+藥敏試驗。結果：大腸埃希菌，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢美唑、亞胺培南敏感。臨床給予頭孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，體溫38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。藥師會診分析：①對于重癥感染此抗菌藥物治療劑量不足。②頭孢他啶兩次給藥的間隔時間過短，間隔時間僅1．5—2 h。建議頭孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后體溫開始下降。繼續用藥7 d，患者無畏寒發熱，手術切口敷料干燥，無分泌物，體溫正常，無咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。
藥學評價：頭孢他啶屬于時問依賴型抗菌藥。當抗菌藥的m藥濃度>致病菌的MIC(最低抑菌濃度)時才有抗菌效應；
小結：藥師利用藥學專業知識，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次使用的合理性。協助臨床科室調整用藥方案。足量多次給藥后延長IIiL藥濃度>細菌的MIC的給藥間隔時間，從而提高了抗菌效果。
參考文獻
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第三篇：臨床藥師材料
在國內，大家但凡去醫院看病，都喜歡找專家級的醫生，尤其是知名專家更是一號難求。而去藥房取藥時，哪個窗口哪位藥師發藥就無所謂了，大家在乎的只是取藥速度的快慢。這種現象說明，在很多人眼中，藥師從事的只是發藥這個機械的工作。公眾有這種看法，是可以理解的。因為在疾病的診療過程中，醫生始終起著主導作用，而由于對藥師缺乏深入了解，很多人不知道能從藥師那里獲得什么幫助。對此，筆者認為有必要向大家介紹一下“藥師”這個職業，看看他們能為大家提供哪些幫助，以及藥師跟醫生間有何異同。
同：同為治療團隊成員
眾所周知，一種疾病的診治單靠醫生一個人往往是無法完成的，而是需要由疾病治療團隊的不同成員協作完成。醫生首先需要參考檢驗、放射、超聲、病理等科室提供的相關檢查結果，然后根據自身的專業知識和臨床經驗，判斷患者的病情并做出診斷，再依靠藥師提供的藥物，通過護士的直接操作才能完成對疾病的整個診治過程。
在這個過程中，藥師的職責是，對醫生開具的處方進行審核和調配。也就是說，要檢查處方中用藥不合理的地方，還要提出相應的建議并告知醫生。這樣做是出于對患者用藥安全的考慮，防止出現藥物不良反應。患者輸液時，同樣也需要經過輸液配置中心的藥師的審核，合格后才能由護士進行操作。
現在，大家有時候在病房也能見到藥師的身影，那是臨床藥師——主要是為住院患者提供更詳盡的和用藥有關的服務，目的也是確保患者的用藥安全。當然，目前我國臨床藥師的數量還不是很多，不像美國醫院那樣普及。
藥房藥師、臨床藥師和輸液配置中心的藥師都是疾病治療團隊中的成員，由于直接服務于患者，他們可稱作“藥學服務型藥師”；還有一部分藥師，雖然不直接服務于患者，但通過藥物采購、醫院制劑制備、藥物安全信息搜集和日常管理等工作間接為患者服務，這些藥師可稱為“保障服務型藥師”。
異：專為用藥安全把關
藥師，顧名思義，就是解決和用藥有關的問題的人。藥師能識別處方所開藥品與患者所患疾病不相符的問題；能發現不正確的用藥劑量和用法；能指出不合理的用藥劑型和用藥途徑；能防止處方中重復用藥的問題……所以說，藥師的作用就是給安全用藥把關。
醫生，甚至是知名的專家，完全有可能因為工作繁忙等原因，在為患者開具處方時點錯鼠標、寫錯數字，這時候就需要藥師在取藥的最后一關認真檢查。所以，有時候大家會碰到藥師讓患者自己拿著處方找醫生修改的情況，大家對此應予理解。
由于所學專業范圍不同，藥師與醫生在用藥治病時考慮的角度也是不同的。簡單地說，醫生考慮的是哪些藥物能治療某種疾病；藥師考慮的是，這些藥物是否會給這個患者帶來不良反應，有哪些風險和影響因素等等。
筆者曾經遇到一位60歲的男性患者，患有高血壓、下肢靜脈栓塞、腎功能不全、2型糖尿病和血脂異常等多種疾病，一直服用洛伐他汀、吉非貝齊、氨氯地平和降糖藥。患者來
醫院就診是因為出現了劇烈肌肉疼痛，經過化驗檢查，臨床診斷為“橫紋肌溶解”，原因懷疑是調脂藥“洛伐他汀”和“吉非貝齊”的不良反應所致。經過停藥并住院治療，1周后患者的肌痛、肌無力逐漸好轉。但問題是，老人一直長期服用這兩種調脂藥并沒有出現任何癥狀，為什么這次藥物的不良反應突然出現了呢？經過藥師反復詢問，最終查明原來是患者
近2周每天早晨都要喝一杯柚子汁，而柚子汁可與洛伐他汀產生相互作用，導致橫紋肌溶解不良反應發生的幾率增加。因此，藥師提醒患者，在服用阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、非洛地平、尼莫地平、尼索地平、普拉地平、地西泮、三唑侖、西洛他唑、舍曲林、氯雷他定、氯氮平、卡馬西平等藥物時，應避免同服柚子汁。
第四篇：臨床藥師參與查房工作體會
臨床藥師參與查房工作體會
為增強臨床用藥安全，推進我院合理用藥，藥劑科派我作為臨床藥師入內六科進行相關工作，參與查房，指導患者用藥，接受醫生與護士咨詢。工作一段時間以來得到科室支持，工作初步開展，取得一定成效，但也存在許多困難與不足，現對參與查房工作體會進行匯報總結。
1、在日常工作中不斷學習總結，提高專業水平。
由于條件不足，要滿足臨床需求需要進行大量學習，加強自身素質，掌握所在專科疾病特點常用藥物，各類抗生素，以及常用藥物的適應癥，藥代藥效，藥物不良反應，藥物相互作用，注意事項等知識，全面提高自己的能力。
比如臨床使用降糖藥有胰島增敏劑、磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑等，各種降糖藥有何區別，每一類藥物間有何差異，不同人群不同類型疾病，肝、腎功能不全患者可以選用哪些降糖藥。熟悉藥物在體內的代謝特征，知道哪些藥物是長效的，哪能些藥物是中短效，各類藥物服用方法。如胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮。由于此類降糖藥作用時間較長，一次服藥，降糖作用可以維持24小時，故每日服藥1次即可。格列吡嗪、格列苯脲應在餐前30分鐘服用；阿卡波糖減慢葡萄糖的生成，阻滯葡萄糖的吸收在餐時服用才有效；二甲雙胍對胃腸道刺激較強，為減少不良癥狀，可在餐后服用等。
2、做到與患者良好溝通。
與患者交流時應減少患者的排斥性，應首先向患者介紹自己是臨床藥師，是為患者提供用藥咨詢與用藥安全服務，讓患者知道用藥后治療行為并沒有結束，醫院還有人對患者用藥的正確與否，用藥后的療效，是否安全進行評價，排除患者的疑慮后，才能更好的接受咨詢，收集臨床資料，提高業務水平。
與患者交流時，語言盡量通俗、靈活、親切，減少專業語言的使用，還要針對不同年齡、文化水平、病情輕重，用通俗易懂的形象比方，讓患者列好的理解信息，并讓患者體會到醫院的人文關懷。如此貼切可以讓患者無后顧之憂，積極接受治療，提高患者的依從性，增加治療效果。
如查房中有一患者，入院血壓較高，醫生開具硝苯地平緩釋片口服，二日后患者血壓仍不能控制，我在查記過程中發現病人因服藥過多產生胃部不適，對用
藥產生抵制，硝苯地平緩釋片只在早上服用一次，醫生后來開具的氫氯噻嗪也沒有服用；針對患者情況，我把高血壓的發病機制，降壓藥的分類，降壓原理，各型高血壓患者如何選藥，如何正確服用，應用不當會出現哪些不良后果告知患者，患者了解這些知識后，依從性增強，用藥合理，血壓慢慢得到控制，原發疾病也很快好轉。
3、平時如有時間應進行各種形式的查房活動，從自己的專業水平解答醫護人員工作中遇到的疑問。如一慢阻肺患者病史5年，入院胸悶、呼吸不暢，進行霧化吸入輔助治療，霧化用藥0.9%氯化鈉+地塞米松+慶大霉素；我單獨立查房中發現這樣用藥進行分析：地塞米松霧化時微粒過大，沉積在大氣道，地塞米松分子中無親脂性基團，在膿痰酸性環境和厭氧環境下，難發揮抗菌作用，所以這組霧化療效不佳，針對患者情況，與醫生溝通，建議：(1)換用氣道吸入好的糖皮質激素布地奈德；(2)抗生素吸入以頭孢他啶較好；(3)另外可加入擴張支氣管平滑肌的膽堿能阻滯劑異丙托溴銨。
4、醫生對藥物的認識是藥物的使用性，什么診斷什么癥狀用什么藥有效，藥品的藥理作用、適應癥大都了解，而對藥品的不良反應、禁忌癥、注意事項關注較少，有時為了治療作用甚至不看藥品的禁忌癥，這樣會給臨床用藥帶來很大風險，需要臨床藥師指出，及時規避。如查房中發現嘔吐患兒使用雷尼替丁，而雷尼替丁說明書注明兒童禁用。又如肺部感染的患兒應用參麥注射液+頭孢呋辛，參麥說明書指出新生兒及嬰幼兒禁用，參麥也不能與抗生素，尤其是青霉素類配伍使用。這些現象說明臨床醫生用藥水平還要繼續提高，要臨床藥師做的工作也有很多，平時工作一定要細心留意。
通過參與查房工作，我深感臨床藥師不但要掌握藥學知識，還要掌握臨床知識，要在工作中不斷學習總結，利用一切機會加強自身專業技術水平，積極參與查房工作，堅持實踐，虛心求教，善于觀察思考，盡早融入臨床。
第五篇：臨床藥師考核制度
臨床藥師定期考核的管理制度
一、目的
為促進臨床藥師按照科室規定和學科要求落實藥學監護工作，不斷提高臨床藥學工作能力，持續提高藥物治療的規范化程度和合理化水平。
二、使用范圍
臨床藥師工作的考核管理。
三、涉及崗位和人員
專職臨床藥師，臨床藥學組，質量管理小組，科室負責人。
四、管理制度 臨床藥師工作指標或考核內容 1.1 專科定點深入實施藥學監護工作
凡開始承擔深入臨床工作的藥師，選定一至兩個臨床專科為定點科室，進行下述工作。
1.1.1 堅持在六個月至一年的期間內參加該科室的每周主任查房、院內外會診、病歷分析討論、教學等活動；
1.1.2 閱讀病歷、書寫典型病歷藥歷，查閱服藥與治療用藥醫囑記錄； 1.1.3 進行專科用藥調查分析，收集與反饋有關藥物信息；
1.1.4 學習和了解專科疾病的特點和用藥規律，協助處置專科的合理用藥工作。
1.2 一般定期實施的臨床藥學工作
分管的非定點深入科室，除所在科室需要臨床藥師時及時到位外，應每周定期深入進行用藥調查，查閱藥物治療與醫囑記錄，閱讀重點病歷，了解危重患者的用藥情況。
1.3 參與臨床搶救會診 接到科室或醫務部通知，按時到位，提供搶救治療的用藥方案或為用藥方案提供參考資料。
1.4 對重點病例實施藥學監護，積極制定個體化用藥建議方案。
1.5 具備基本的體內藥物濃度的分析測定能力，承擔監測結果的解釋和利用。
1.6 藥物不良反應監測與藥物警戒
藥物警戒信息傳達到位；積極搜集、挖掘、整理、反饋藥物安全信息；收集不良反應信息，及時上報。
1.7 合理用藥宣教與藥物咨詢
按照臨床藥學組分配的任務，每季度編制一期宣教材料，編寫內容應滿足患者的需求，如結合定期的咨詢問題的匯總分析結論；按照臨床藥學組的排班，承擔門診用藥咨詢，積極承擔醫護人員的藥物信息咨詢。
1.8 按照臨床藥學組的任務分配，承擔門診處方點評工作，制定和落實處方點評反饋管理機制，持續促進處方用藥的適宜性和規范化水平，持續提高點評結果的規范化、適宜性、非超常處方的比例。
1.9 按照臨床藥學組的任務分配，承擔專項藥物調查分析、利用研究，如抗感染藥物、激素類藥物等。制定、落實相應的反饋管理機制，持續提預防性高抗感染用藥和特殊管理類抗菌藥物的使用與《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法規的相符率。
1.10 承擔醫院醫師繼續教育授課，每年1-2次。
1.11 每年在藥學專業類核心期刊正式發表論文至少一篇。1.12 參與相關科研工作
1.12.1 在作為專職臨床藥師的第3～5期間，能承擔醫院級課題的主要研究者的工作；
1.12.2 作為5年以上的專職臨床藥師，應能自行申報和承擔醫院級及醫院級以上的課題； 質量管理小組對臨床藥師工作進行考核。工作記錄不全，有兩項以上未完成的為不合格。考核結果的應用
3.1 臨床藥師考核合格才能參加科室評優。
3.2 考核不合格的臨床藥師，在下一進行崗位調整。
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