第一篇：2016年民營醫(yī)院檢查匯報(bào)材料

規(guī)范醫(yī)療行為 立足“誠信”辦醫(yī)院

十堰市民營醫(yī)院量化分級(jí)評(píng)審及綜合監(jiān)督檢查匯報(bào)材料

根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于開展城區(qū)民營醫(yī)院量化分級(jí)評(píng)審及綜合監(jiān)督檢查的通知》（十衛(wèi)計(jì)生發(fā)[2016]105號(hào)）文件精神，按照檢查內(nèi)容要求，結(jié)合我院的實(shí)際，匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院概況

醫(yī)院是一所綜合性民營醫(yī)院，創(chuàng)建于2006年1月，醫(yī)院位于十堰市火車站隧道口東側(cè)。近兩年來，由于原租用匯豐大廈抵押給市農(nóng)商銀行的房屋租賃合同到期。經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反復(fù)與市農(nóng)商行協(xié)商無果，市農(nóng)商行于去年8月裝修，今年5月已正式投入使用。由于一樓僅留有1.5米寬的消防通道上二樓，且二樓已被農(nóng)商銀行占用，直接導(dǎo)致我院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行通道受阻和業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，醫(yī)院由門庭若市，變?yōu)殚T冷落，規(guī)模縮小、業(yè)務(wù)萎縮，致使我院業(yè)務(wù)受到極大的影響。

目前，我院現(xiàn)有員工40人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員30人。高級(jí)職稱2人，中級(jí)職稱10人，注冊(cè)在本院執(zhí)業(yè)護(hù)士10人，主管藥師、檢驗(yàn)技士3人。醫(yī)院設(shè)有醫(yī)務(wù)科、院辦公室、工會(huì)、財(cái)務(wù)、總務(wù)、醫(yī)保辦等各職能部門，配有專兼職工作人員。

醫(yī)院設(shè)有門診部和住院部。擁有病床30張，設(shè)有泌尿外科、肛腸科、婦科、計(jì)劃生育科、不孕不育科、消化內(nèi)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、彩超室、藥劑科。醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的檢測(cè)、影像、治療儀等醫(yī)療儀器和設(shè)備，如美國GE進(jìn)口彩超、血液分析儀、生化分析儀、酶標(biāo)儀、熒光顯微鏡、膀胱鏡、陰道鏡、超聲聚焦儀、美國進(jìn)口等離子治療儀等設(shè)備。

二、堅(jiān)持“誠信”經(jīng)營 是醫(yī)院生存發(fā)展的根基

前車之鑒，后事之師。針對(duì)全國眾多民營醫(yī)院出現(xiàn)的負(fù)面影響，我們召開職工會(huì)廣泛討論，一致認(rèn)為依法執(zhí)業(yè)，“誠信”經(jīng)營是醫(yī)院生發(fā)展的唯一出路。違法經(jīng)營，弄虛作假，過度醫(yī)療，欺騙患者的行為是自取滅亡的必由之路。采取自我加壓，查找不規(guī)范的行為，規(guī)范醫(yī)院管理。近幾個(gè)月來，多次組織全體員工認(rèn)真學(xué)習(xí)和深刻領(lǐng)會(huì)省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專題會(huì)議紀(jì)要》、省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于開展計(jì)劃生育行政執(zhí)法專項(xiàng)檢查》、省衛(wèi)生計(jì)生委綜合監(jiān)督局《關(guān)于開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法出租或承包科室專項(xiàng)清理整治工作的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目》、《限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》等文件精神、通過學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的認(rèn)識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。通過自查自糾，我院嚴(yán)格按審批的診療科目開診，嚴(yán)格按限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)開展醫(yī)療活動(dòng)，無出租承包科室或外包項(xiàng)目，無超范圍發(fā)布醫(yī)療廣告和虛假違法醫(yī)療廣告，無“兩非”案件，加大醫(yī)保農(nóng)合資金監(jiān)管力度，按照一人一卡，卡人相符，從源頭入首，嚴(yán)格日常監(jiān)督診療行為、用藥的合理性、病種及醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷合法性，堅(jiān)決杜絕違規(guī)套取醫(yī)保新農(nóng)合基金的行為。做到合理診斷、合理治療、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)。

三、堅(jiān)持把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理作為醫(yī)院管理的永恒主題 堅(jiān)持以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以醫(yī)療安全為重點(diǎn)，完善管理制度，規(guī)范醫(yī)院管理。堅(jiān)持把社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。堅(jiān)持以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量，努力做到醫(yī)療工作規(guī)范化管 理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)程，從細(xì)節(jié)做起，防微杜漸，確保醫(yī)療安全。

1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)院制訂了相關(guān)的醫(yī)療管理規(guī)定，如《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療文書的書寫和簽字》、《醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法》、《醫(yī)院質(zhì)量管理組織及各委員會(huì)成員》、《醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理及責(zé)任追究制度》、《醫(yī)療安全工作目標(biāo)責(zé)任書》、《醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告制度》，認(rèn)真落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范及交接班制度等13項(xiàng)核心制度。使醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任意識(shí)大大增強(qiáng)。基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量管理制度化，醫(yī)療安全管理常規(guī)化，有效的規(guī)避了醫(yī)療糾紛，杜絕了醫(yī)療事故。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的規(guī)定，實(shí)施定期與不定期檢查相結(jié)合的原則進(jìn)行質(zhì)量檢查。監(jiān)控環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴(yán)抓“核心制度”的落實(shí)。如首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、處方點(diǎn)評(píng)制度、知情同意談話等醫(yī)療質(zhì)量管理制度，交接班制度等多項(xiàng)核心制度的落實(shí)。

在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，各職能科室上午堅(jiān)持下臨床督導(dǎo)，嚴(yán)把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量關(guān)，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)和缺陷的發(fā)生，對(duì)預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生起到了至關(guān)重要的作用。

3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量。按照《衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范》要求，醫(yī)務(wù)科常年深入病房開展病歷書寫質(zhì)量督促、檢查、指導(dǎo)，把好病歷質(zhì)量關(guān)，對(duì)不符合要求的病歷修改后重新打印，在病歷方面重點(diǎn)督查病歷書寫及時(shí)性、病史采集的可靠性、邏輯性、病歷格式的完整性、醫(yī)學(xué)術(shù)語的準(zhǔn)確性，醫(yī)療文書符合統(tǒng)一規(guī)格，文筆精練，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清楚，校正及時(shí)，內(nèi)容完整。三級(jí)查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性、執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字及時(shí)性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；能按規(guī)定時(shí)間完成病歷、手術(shù)記錄和病程記錄等醫(yī)療文書的書寫和簽字，規(guī)范了各類手術(shù)知情同意書的書寫和簽字，規(guī)范了醫(yī)療護(hù)理操作流程，規(guī)范了病人的輸液流程。其優(yōu)質(zhì)病歷達(dá)95%以上，杜絕了丙級(jí)病歷。

4、嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

（1）加強(qiáng)醫(yī)療知情同意書的管理。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，各類大、中、小手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療、輸血治療必須簽署知情同意書。

（2）除搶救病人外，禁止臨床醫(yī)生實(shí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)理人員必須嚴(yán)格按處方執(zhí)行醫(yī)囑。凡臨床醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員拒絕執(zhí)行。

（3）首診醫(yī)師接診病人必須現(xiàn)場(chǎng)親自書寫門診病歷，不得由醫(yī)助代寫。病人首診離院時(shí)必須將完整病歷交給病人，決不允許不寫病歷、延遲寫病歷及不完整病歷交給病人。

（4）推行醫(yī)療安全實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)生為第一責(zé)任人。實(shí)行誰接診，誰負(fù)責(zé)，確保醫(yī)療安全。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療缺陷或有醫(yī)療糾紛苗頭時(shí)，力求做到大事劃小，小事劃了，把醫(yī)療糾紛解決在萌芽狀態(tài)。

5、推行“病人至上，用心服務(wù)”的服務(wù)理念，病人滿意就是我們的追求目標(biāo)，我們就是用真心來創(chuàng)造感動(dòng)。

①堅(jiān)持“病人的需要，就是我們服務(wù)的方向”。有效護(hù)送患者到相 關(guān)科室治療，既保障了醫(yī)療安全，避免了醫(yī)療隱患，拉近了與患者之間的距離；這種融入感情，傾注心血的服務(wù)，擴(kuò)大了醫(yī)院的知明度。

②堅(jiān)持“一站式”的服務(wù)，“無縫無隙”的流程。及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，更好的落實(shí)臨床護(hù)理工作。

③堅(jiān)持“精細(xì)化，零缺陷”的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不僅要關(guān)心患者的病情，更關(guān)心患者的心情，各項(xiàng)操作準(zhǔn)確無誤，把病人的痛苦降低到最小。④堅(jiān)持以人為本，以患為尊，細(xì)節(jié)服務(wù)，用心感受；唱好“被子、褥子、枕頭”服務(wù)工作三部曲，在醫(yī)院現(xiàn)有條件下，保證住院患者所用的被子、褥子、枕頭保持干凈、舒適，盡其所能為患者營造清爽、整潔、溫馨的住院環(huán)境。

綜上所述，我們?cè)诟纳品?wù)態(tài)度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療糾紛方面做了大量的工作，也取得了優(yōu)異的成績，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)分別為：門診處方合格率達(dá)95%、麻醉處方合格率100%、甲級(jí)病歷達(dá)90%、手術(shù)前后診斷符合率達(dá)100%、入、出院診斷符合率達(dá)95%、治愈好轉(zhuǎn)率達(dá)90%、法定傳染病報(bào)告率100%、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、治療履行患者告知率100%、無菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率達(dá)97%。

四、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，樹立衛(wèi)生行業(yè)良好形象。

深入持久的開展“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動(dòng)，不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，是檢驗(yàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。其中，“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好”是前提、是基礎(chǔ)，“群眾滿意”是目的、是根本。四個(gè)方面，緊密聯(lián)系、相互促進(jìn)、不可分割。只有做到了“三好”，才能真正實(shí)現(xiàn)“群眾滿意”，也只有按照“群眾滿意”的標(biāo)準(zhǔn)去提升服務(wù)、改進(jìn)質(zhì)量、弘揚(yáng)醫(yī)德，“三好”才能抓到點(diǎn)上、抓出實(shí)效。

強(qiáng)化服務(wù)理念，履行服務(wù)職能，是落實(shí)“三好一滿意”的具體體現(xiàn)。解決“服務(wù)意識(shí)淡漠，對(duì)病人態(tài)度生硬”等問題，把為病人服務(wù)放在更加重要、更為優(yōu)先的位臵。我院推行了“五服務(wù)”、“五不讓”、“五心”、“三個(gè)一”活動(dòng)的服務(wù)理念。“五服務(wù)”即病人上門，熱情服務(wù)；患者咨詢，耐心服務(wù)；病人在場(chǎng)，不停服務(wù)；病人需要，延伸服務(wù)；病人困難，主動(dòng)服務(wù)；“五不讓”即不讓工作在我手中延誤，不讓差錯(cuò)在我這里發(fā)生，不讓病人在我這里冷落，不讓規(guī)定在我這里走樣，不讓形象因我受損；“五心”即用真心、愛心、關(guān)心、細(xì)心、誠心服務(wù)；“三個(gè)一”即為病人倒一杯開水、送一個(gè)微笑、道一聲問候。

五、優(yōu)化服務(wù)流程，竭盡全力為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

1、門診大廳設(shè)導(dǎo)診咨詢臺(tái)。接受病人咨詢，提供優(yōu)質(zhì)導(dǎo)診服務(wù)，現(xiàn)場(chǎng)解決患者質(zhì)疑問題，提供健康教育宣傳資料，為病人提供輪椅等導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，對(duì)危重或行動(dòng)不便的患者實(shí)行全程導(dǎo)診服務(wù)。

2、簡化就診手續(xù)，縮短就診各項(xiàng)檢查。實(shí)現(xiàn)劃價(jià)、收費(fèi)、取藥一條龍服務(wù)，縮短了病人就醫(yī)時(shí)間。

3、公示藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)行一日清單管理，讓百姓明明白白看病。

4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者隱私，全面向患者說明相關(guān)病情和治療方案，實(shí)施醫(yī)患聯(lián)系卡，架起了醫(yī)患溝通的橋梁。

5、設(shè)立舉報(bào)電話和信箱，方便群眾投訴，及時(shí)處理投訴和醫(yī)患爭議，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，定期召開病員座談會(huì)及定期發(fā)放患者滿意度 調(diào)查問卷，滿意度達(dá)98%以上，對(duì)滿意度調(diào)查中存在的問題提出了整改措施。

6、以人為本，提供人性化的服務(wù)。加強(qiáng)出院病人的電話回訪制度，即指導(dǎo)病人康復(fù)，融洽了醫(yī)患關(guān)系，出院病人的電話回訪率達(dá)到87.63%。

通過各項(xiàng)便民措施的落實(shí)，服務(wù)流程簡捷便民；服務(wù)質(zhì)量明顯提高；醫(yī)患關(guān)系更加和諧；醫(yī)患糾紛及投訴事件逐漸下降；博得了廣大患者的好評(píng)，六、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)

認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生法律法規(guī)和規(guī)章，嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)許可規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證定期校驗(yàn)。獨(dú)立執(zhí)業(yè)人員均具備執(zhí)業(yè)資格，無違法出租科室、承包科室，無超范圍執(zhí)業(yè)問題。

依法行醫(yī)是減少醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全的根本保證。法律是準(zhǔn)繩，監(jiān)督靠自律。我院從事醫(yī)、藥、技、護(hù)的專業(yè)技術(shù)人員均具備應(yīng)相的執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)。

依法行醫(yī)是保障醫(yī)療安全的重要措施，醫(yī)院將《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章進(jìn)行了強(qiáng)化培訓(xùn)，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。加強(qiáng)人員的準(zhǔn)入管理。嚴(yán)把臨床從業(yè)人員準(zhǔn)入關(guān)，無執(zhí)業(yè)資格的人員嚴(yán)禁獨(dú)立執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師和無執(zhí)業(yè)醫(yī)師的管理，任何臨床診療操作必須有上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)、檢查，所有醫(yī)療文書必須有在我院具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽字。

七、嚴(yán)格執(zhí)行“兩非”政策，對(duì)終止14周以上妊娠手術(shù)，實(shí)行審批制度

根據(jù)《湖北省人口與計(jì)劃生育條例》及條例解釋的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，停止接診14周以上施行引產(chǎn)手術(shù)，符合法律規(guī)定的，嚴(yán)格按下列規(guī)定執(zhí)行：

①不符合法定生育條件妊娠而要求終止妊娠的：年齡在20周歲以下，須出示本人身份證；年齡在20周歲以上未婚和已婚對(duì)象，均須出示本人身份證、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村證明及人口和計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)出具的《同意終止妊娠手術(shù)證明》；屬未婚的在校學(xué)生，須出示本人身份證、學(xué)生證。醫(yī)務(wù)科審核證件，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

②接診14周以上妊娠實(shí)行審批制度

③接診人流受術(shù)者必須出示身份證原件并留存復(fù)印件。

⑷取環(huán)、輸卵管吻合手術(shù)必須出示鄉(xiāng)計(jì)生辦證明，取環(huán)證明由手術(shù)室保管，輸卵管吻合手術(shù)證明交住院部隨同病歷存檔，還弄虛作假或擅自違犯規(guī)定，造成后果由首診醫(yī)生承擔(dān)全部責(zé)任。

八、加強(qiáng)醫(yī)療秩序監(jiān)管，及時(shí)調(diào)解醫(yī)療糾紛，一是堅(jiān)持預(yù)防為主，標(biāo)本堅(jiān)治，警鐘長鳴，逢會(huì)必講，啟發(fā)式教育，把核心制度貫穿于醫(yī)療安全工作的始終；二是推行醫(yī)療安全首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，有效降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；三是加強(qiáng)門診各科室醫(yī)療秩序的監(jiān)管，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。以醫(yī)德教育為突破口，使門診醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、服務(wù)意識(shí)都有明顯提高；四是改進(jìn)服務(wù)流程，提高工作效率。提供優(yōu)質(zhì)便捷醫(yī)療服務(wù)，提高了工作效率。五是加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)處理醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。教育醫(yī)護(hù) 人員牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的觀念，真誠服務(wù)，盡職盡責(zé)，杜絕生、冷、硬、頂、推等不良現(xiàn)象。六是建立完善病人投訴處理制度，有效防范醫(yī)療糾紛，及進(jìn)處理病人投訴，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。醫(yī)療糾紛的處理率達(dá)100%。

九、傳染病和醫(yī)院感染管理

醫(yī)院設(shè)有兼職人員管理院感工作，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防、控制管理和業(yè)務(wù)工作。各種制度健全，記錄完善，醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等工作扎實(shí)開展。對(duì)一次性醫(yī)療用品的用后處理，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，由總務(wù)科具體負(fù)責(zé)，感染辦嚴(yán)格監(jiān)督。一次性醫(yī)用垃圾每天有專人收集后放入臨時(shí)中轉(zhuǎn)站，分類收集，每兩天由市醫(yī)用垃圾處理站統(tǒng)一處臵，避免了一次性醫(yī)療用品流向社會(huì)。

門診執(zhí)行預(yù)檢分診制度，配有分診臺(tái)，安排有專職分診導(dǎo)醫(yī)人員，設(shè)有搶救室，配有專職護(hù)理人員，急救藥品、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、氧氣、洗胃機(jī)等搶救設(shè)備。傳染病病例登記規(guī)范、及時(shí)，疫情報(bào)告專人負(fù)責(zé)，疫情報(bào)告采取日?qǐng)?bào)制度，無漏報(bào)、瞞報(bào)、緩報(bào)現(xiàn)象。工作人員定期接受傳染病防治法律知識(shí)、傳染病防治知識(shí)技能、醫(yī)院感染、消毒隔離等相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

十堰市和協(xié)醫(yī)院 2016年6月28日

第二篇：民營醫(yī)院院感檢查反饋

民營醫(yī)院院感檢查反饋

和美醫(yī)院

護(hù)理管理存在問題：

1、未成立護(hù)理管理委員會(huì)

2、護(hù)理活動(dòng)內(nèi)容不健全

3、護(hù)理措施落實(shí)不到位

4、護(hù)理培訓(xùn)未見到記錄與課件 醫(yī)院感染管理存在問題：

1、醫(yī)院感染管理組織不完善

2、院感制度陳舊，院感活動(dòng)記錄不完善

3、院感無培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容單一

4、未定期對(duì)一次性消毒藥械進(jìn)行索證

5、手衛(wèi)生設(shè)施不完善，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。

6、產(chǎn)房流程、布局不合理

7、供應(yīng)室合格證已不能達(dá)到目前新的供應(yīng)室強(qiáng)制性規(guī)范要求。

8、手術(shù)室：醫(yī)務(wù)人員與病人同一通道

西苑醫(yī)院

亮點(diǎn)：

醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作均能按照國家相關(guān)規(guī)范執(zhí)行。醫(yī)院感染存在問題：

供應(yīng)室未購進(jìn)清洗消毒機(jī)。

第三篇：民營醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格檢查情況總結(jié)

為了規(guī)范民營醫(yī)院經(jīng)營者價(jià)格行為，制止民營醫(yī)院醫(yī)藥存在的亂加價(jià)、亂收費(fèi)行為，切實(shí)減輕群眾不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；市發(fā)改委牽頭，聯(lián)合市衛(wèi)生局、醫(yī)保局、**區(qū)發(fā)改局、醫(yī)保局、新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心組成一個(gè)檢查組，于2010年12月----2011年1月對(duì)市城區(qū)的17家民營醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格依法進(jìn)行了檢查。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視積極部署

我市首次對(duì)市城區(qū)所有的民營醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格進(jìn)行檢查，我委領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即進(jìn)行了部署。一是結(jié)合群眾舉報(bào)的熱點(diǎn)，重點(diǎn)的價(jià)格情況有針對(duì)性的開展檢查。二是2010年12月28日組織市城區(qū)的17家民營醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人召開會(huì)議，宣布了民營醫(yī)院的藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該執(zhí)行的政策；要求被檢單位配合檢查人員的工作，積極提供真實(shí)的證據(jù)材料。

二、基本情況

市城區(qū)17家民營醫(yī)院都由市衛(wèi)生局定性為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均納入城鎮(zhèn)和居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。**市衛(wèi)生局以遂市衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2010】80號(hào)文件對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行了確定，以遂市衛(wèi)辦發(fā)【2010】172號(hào)文件對(duì)部分醫(yī)院的等級(jí)進(jìn)行了確定，其中**愛德華醫(yī)院、**希望醫(yī)院、**天府醫(yī)院、**天宮醫(yī)院、**陽光麗人醫(yī)院、**益民醫(yī)院、**公信醫(yī)院7家醫(yī)院評(píng)定為一級(jí)甲等綜合醫(yī)院，**協(xié)和醫(yī)院1家評(píng)定為一級(jí)乙等綜合醫(yī)院，**市現(xiàn)代泌尿醫(yī)院1家評(píng)定為一級(jí)乙等專科醫(yī)院，**愛民醫(yī)院、**復(fù)康醫(yī)院2家評(píng)定為一級(jí)無等綜合醫(yī)院，**口腔醫(yī)院、**肛腸醫(yī)院、**生殖醫(yī)院3家評(píng)定為一級(jí)無等專科醫(yī)院，**康福骨科醫(yī)院、**華興中醫(yī)外科醫(yī)院2家醫(yī)院建于2010年8月還未定級(jí)評(píng)等，**九九健康體檢醫(yī)院為市本級(jí)醫(yī)療保健體檢定點(diǎn)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這次檢查，市、區(qū)兩級(jí)多部門聯(lián)合組成1個(gè)檢查組，每家醫(yī)院抽查了西藥2030個(gè)品種、用量較大的一次性低消耗材料、常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、部分醫(yī)院抽查了用量較大的中藥價(jià)格執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)17家民營醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格執(zhí)行情況都存在違規(guī)行為，尤其以藥品價(jià)格執(zhí)行情況違規(guī)問題最多最嚴(yán)重。

三、檢查存在的主要問題

（一）藥品價(jià)格方面。一是西藥銷售價(jià)格存在的問題，17家醫(yī)院中除**康福骨科醫(yī)院的藥品是按15%進(jìn)銷差率作價(jià)，其余醫(yī)院在銷售藥品時(shí)大部分藥品都超過國家規(guī)定的15%進(jìn)銷差率加價(jià)，同時(shí)也超過我省規(guī)定的掛網(wǎng)零售價(jià)，是以不超過國家的最高零售價(jià)在作價(jià)；個(gè)別醫(yī)院藥品雖是按15%進(jìn)銷差率加價(jià)，但是該藥品的購進(jìn)價(jià)格高出我省掛網(wǎng)零售價(jià)，**市公信醫(yī)院、**現(xiàn)代泌尿醫(yī)院尤為突出，如加替沙星注射液（規(guī)格0.2/10ml）**現(xiàn)代泌尿醫(yī)院購進(jìn)價(jià)為44.35元，**公信醫(yī)院購進(jìn)價(jià)為22元，而該藥省掛網(wǎng)價(jià)為20.30元，而在其它醫(yī)院購進(jìn)價(jià)均為幾元不等。二是抽查的中藥銷售價(jià)格存在的問題，抽查的中藥品種都超過25%進(jìn)銷差率加價(jià)，部分藥品的銷售價(jià)高于購進(jìn)價(jià)4倍多，如**益民醫(yī)院銷售的菟絲子購進(jìn)價(jià)為24元/公斤，應(yīng)銷售價(jià)為30元/公斤，實(shí)際銷售價(jià)為120元/公斤，超標(biāo)準(zhǔn)收取90元/公斤。

（二）醫(yī)用耗材價(jià)格方面。這次抽查的醫(yī)用耗材主要是一次性輸液器和一次性注射器（各種型號(hào)），**愛德華醫(yī)院的一次性輸液器的購銷差率未超過10%銷售外（但該院購進(jìn)價(jià)較高1.45元/支），其余醫(yī)院抽查的品種都超過規(guī)定購銷差率10%加價(jià)銷售。如一次性輸液器購進(jìn)價(jià)大部分醫(yī)院為0.950.98元不等，但大部分銷售價(jià)在1.35---1.5元不等。

第四篇：民營醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格檢查情況總結(jié)

為了規(guī)范民營醫(yī)院經(jīng)營者價(jià)格行為，制止民營醫(yī)院醫(yī)藥存在的亂加價(jià)、亂收費(fèi)行為，切實(shí)減輕群眾不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)；市發(fā)改委牽頭，聯(lián)合市衛(wèi)生局、醫(yī)保局、**區(qū)發(fā)改局、醫(yī)保局、新型農(nóng)村醫(yī)療合作管理中心組成一個(gè)檢查組，于2010年12月----2011年1月對(duì)市城區(qū)的17家民營醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格依法進(jìn)行了檢查。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視 積極部署

我市首次對(duì)市城區(qū)所有的民營醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格進(jìn)行檢查，我委領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即進(jìn)行了部署。一是結(jié)合群眾舉報(bào)的熱點(diǎn)，重點(diǎn)的價(jià)格情況有針對(duì)性的開展檢查。二是2010年12月28日組織市城區(qū)的17家民營醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人召開會(huì)議，宣布了民營醫(yī)院的藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格應(yīng)該執(zhí)行的政策；要求被檢單位配合檢查人員的工作，積極提供真實(shí)的證據(jù)材料。

二、基本情況

市城區(qū)17家民營醫(yī)院都由市衛(wèi)生局定性為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均納入城鎮(zhèn)和居民醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。**市衛(wèi)生局以遂市衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2010】80號(hào)文件對(duì)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行了確定，以遂市衛(wèi)辦發(fā)【2010】172號(hào)文件對(duì)部分醫(yī)院的等級(jí)進(jìn)行了確定，其中**愛德華醫(yī)院、**希望醫(yī)院、**天府醫(yī)院、**天宮醫(yī)院、**陽光麗人醫(yī)院、**益民醫(yī)院、**公信醫(yī)院7家醫(yī)院評(píng)定為一級(jí)甲等綜合醫(yī)院，**協(xié)和醫(yī)院1家評(píng)定為一級(jí)乙等綜合醫(yī)院，**市現(xiàn)代泌尿醫(yī)院1家評(píng)定為一級(jí)乙等專科醫(yī)院，**愛民醫(yī)院、**復(fù)康醫(yī)院2家評(píng)定為一級(jí)無等綜合醫(yī)院，**口腔醫(yī)院、**肛腸醫(yī)院、**生殖醫(yī)院3家評(píng)定為一級(jí)無等專科醫(yī)院，**康福骨科醫(yī)院、**華興中醫(yī)外科醫(yī)院2家醫(yī)院建于2010年8月還未定級(jí)評(píng)等，**九九健康體檢醫(yī)院為市本級(jí)醫(yī)療保健體檢定點(diǎn)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這次檢查，市、區(qū)兩級(jí)多部門聯(lián)合組成1個(gè)檢查組，每家醫(yī)院抽查了西藥20—30個(gè)品種、用量較大的一次性低消耗材料、常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、部分醫(yī)院抽查了用量較大的中藥價(jià)格執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)17家民營醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格執(zhí)行情況都存在違規(guī)行為，尤其以藥品價(jià)格執(zhí)行情況違規(guī)問題最多最嚴(yán)重。

三、檢查存在的主要問題

（一）藥品價(jià)格方面。一是西藥銷售價(jià)格存在的問題，17家醫(yī)院中除**康福骨科醫(yī)院的藥品是按15%進(jìn)銷差率作價(jià)，其余醫(yī)院在銷售藥品時(shí)大部分藥品都超過國家規(guī)定的15%進(jìn)銷差率加價(jià)，同時(shí)也超過我省規(guī)定的掛網(wǎng)零售價(jià)，是以不超過國家的最高零售價(jià)在作價(jià)；個(gè)別醫(yī)院藥品雖是按15%進(jìn)銷差率加價(jià)，但是該藥品的購進(jìn)價(jià)格高出我省掛網(wǎng)零售價(jià)，**市公信醫(yī)院、**現(xiàn)代泌尿醫(yī)院尤為突出，如加替沙星注射液（規(guī)格0.2/10ml）**現(xiàn)代泌尿醫(yī)院購進(jìn)價(jià)為44.35元，**公信醫(yī)院購進(jìn)價(jià)為22元，而該藥省掛網(wǎng)價(jià)為20.30元，而在其它醫(yī)院購進(jìn)價(jià)均為幾元不等。二是抽查的中藥銷售價(jià)格存在的問題，抽查的中藥品種都超過25%進(jìn)銷差率加價(jià)，部分藥品的銷售價(jià)高于購進(jìn)價(jià)4倍多，如**益民醫(yī)院銷售的菟絲子購進(jìn)價(jià)為24元/公斤，應(yīng)銷售價(jià)為30元/公斤，實(shí)際銷售價(jià)為120元/公斤，超標(biāo)準(zhǔn)收取90元/公斤。

（二）醫(yī)用耗材價(jià)格方面。這次抽查的醫(yī)用耗材主要是一次性輸液器和一次性注射器（各種型號(hào)），**愛德華醫(yī)院的一次性輸液器的購銷差率未超過10%銷售外（但該院購進(jìn)價(jià)較高1.45元/支），其余醫(yī)院抽查的品種都超過規(guī)定購銷差率10%加價(jià)銷售。如一次性輸液器購進(jìn)價(jià)大部分醫(yī)院為0.95—0.98元不等，但大部分銷售價(jià)在1.35---1.5元不等。

（三）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面。這次抽查的醫(yī)療服務(wù)主要是床位費(fèi)、二級(jí)護(hù)理費(fèi)和常規(guī)的檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)。一是床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)收取如**生殖專科醫(yī)院的二人間床位費(fèi)向部分病人收取30元/天，應(yīng)收標(biāo)準(zhǔn)為24元/人/天，超標(biāo)準(zhǔn)收取4元/人/天，**陽光麗人醫(yī)院3人間床位費(fèi)實(shí)際收費(fèi)15元/人/天，應(yīng)收取13.5元/人/天，超標(biāo)準(zhǔn)收取1.5元/人/天，**華興中醫(yī)外科醫(yī)院4人間床位費(fèi)實(shí)際收取10.50元/人/天，應(yīng)收6.4元/人/天，超標(biāo)準(zhǔn)收取4.1元/人/天。二是檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)，部分醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收取，未按醫(yī)院等級(jí)下浮率降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；也有醫(yī)院因一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目有多個(gè)檢驗(yàn)方法產(chǎn)生多個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院則打擦邊球，未標(biāo)明使用的檢驗(yàn)方法都收取高標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，如**華興中醫(yī)外科醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目中的血清低密度脂蛋白膽固醇測(cè)定均向病人以干化學(xué)法收取18元/次（實(shí)際按醫(yī)院等級(jí)應(yīng)收16元每次，超標(biāo)準(zhǔn)收取2元每次），該檢驗(yàn)項(xiàng)目還有其它檢驗(yàn)方法，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為4元。

民營醫(yī)院存在價(jià)格公示不規(guī)范或不公示的問題。

四、幾點(diǎn)建議

此次對(duì)市城區(qū)的17家民營醫(yī)院的檢查，一是檢查范圍廣，檢查人員少，時(shí)間短，工作量大，二是民營醫(yī)院基本沒有專業(yè)財(cái)務(wù)人員，賬目凌亂，未建立臺(tái)賬增加了檢查難度，所以只對(duì)醫(yī)院用量較大的藥品和一次性耗材價(jià)格及部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了抽查，該次檢查雖然不夠深入、全面，但也掌握了每家醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格執(zhí)行的情況，也發(fā)現(xiàn)了不少問題，每家醫(yī)院都存在不同的價(jià)格違規(guī)行為，建議選擇幾家問題較大較重的醫(yī)院深入全面的繼續(xù)檢查，對(duì)問題嚴(yán)重的又未及時(shí)整改的給予行政處罰，已達(dá)到警示作用，讓其所有民營醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格規(guī)范，誠信，切實(shí)減輕老百姓看病貴的問題。

第五篇：民營醫(yī)院“三A”評(píng)審匯報(bào)

“山西省民營醫(yī)院《三A》評(píng)價(jià)匯報(bào)材料

太原安定醫(yī)院

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專家:

大家上午好！

首先，我代表安定醫(yī)院全體員工對(duì)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家在百忙之中不辭辛勞蒞臨我院進(jìn)行民營醫(yī)院“三A”評(píng)審表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！這是對(duì)我院最大的關(guān)懷和鼓勵(lì)，有了您們的檢查指導(dǎo)，我堅(jiān)信安定醫(yī)院在各項(xiàng)工作將邁上更高的臺(tái)階。下面我把醫(yī)院的基本情況及評(píng)審準(zhǔn)備工作做簡單匯報(bào)，敬請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)、專家給予指正。

一、醫(yī)院基本情況介紹

太原安定醫(yī)院坐落于杏花嶺區(qū)，五龍口東街109號(hào)。太原安定醫(yī)院是市衛(wèi)生局批準(zhǔn)的一所營利性民營綜合醫(yī)院。神經(jīng)內(nèi)科、精神科重點(diǎn)專業(yè)學(xué)科，主治失眠抑郁癥、癲癇病等。醫(yī)院占地面積約5000多平方米，其中建筑面積2528平方米，業(yè)務(wù)用房2100平方米。

科室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)

醫(yī)院目前開設(shè)普通內(nèi)科、外科（門診）、婦科（門診）、兒科（門診）、精神科、麻醉科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中醫(yī)科（門診）等診療項(xiàng)目。現(xiàn)編制床位20張，平均每床建筑面積126.4平米，每床實(shí)用面積6.32平米，全院現(xiàn)有職工53名。衛(wèi)生技術(shù)人員占職工81%，其中主任醫(yī)師4名，副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，助理醫(yī)師2名，醫(yī)助6名，護(hù)理人員11名，藥劑師3名，醫(yī)技人員6名，心理咨詢師3名，行政后勤

人員10人（包括辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科等）。床位與護(hù)理人員比例為：1：0.55。同時(shí)。我院配有彩色多普勒超聲系統(tǒng)、視頻腦電圖儀、醫(yī)用診斷X射線機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、12道心電圖、腦漲落等診療設(shè)備。

自建院來，安定醫(yī)院一直以“一切以病人為中心”為辦院理念，服務(wù)人民、奉獻(xiàn)社會(huì)。為滿足不同患者的就診需求，醫(yī)院特邀山西省人民醫(yī)院以及國內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科、精神科、心理衛(wèi)生、內(nèi)科、外科、婦科、兒科、中醫(yī)科等領(lǐng)域的頂尖專家教授來院親臨坐診，聘請(qǐng)擅長管理的原山西省人民醫(yī)院書記白建華擔(dān)任院長，聘請(qǐng)?jiān)腥A醫(yī)學(xué)會(huì)山西神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)主任委員路順義教授為病區(qū)主任。為太原安定醫(yī)院提供了強(qiáng)勢(shì)的管理保證和權(quán)威的技術(shù)支持，以科技興院，用質(zhì)量強(qiáng)院。

二、創(chuàng)建準(zhǔn)備情況

（一）、認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，扎實(shí)推進(jìn)迎評(píng)工作

自“創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動(dòng)以來，我院按照省民營醫(yī)院發(fā)展協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的有關(guān)要求，嚴(yán)格對(duì)照《山西省民營醫(yī)院“三A”評(píng)價(jià)方案》通知等相關(guān)文件規(guī)定，把評(píng)審工作作為頭等大事來抓，認(rèn)真組織，全院動(dòng)員，全員參與，全力以赴，確保迎評(píng)工作有序開展。

1、健全組織，明確職責(zé)。醫(yī)院成立了“創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組，建立了一把手負(fù)總責(zé)、班子成員分工負(fù)責(zé)、職能部門組織協(xié)調(diào)、科室主任各負(fù)其責(zé)的工作機(jī)制。制定下發(fā)了《三A》醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)施方案和配套措施，確定了工作目標(biāo)、工作要求、實(shí)施步驟，具體措施，做到了

任務(wù)到科、責(zé)任到人，明確分工，不留空白。

2、積極動(dòng)員，抓好落實(shí)。評(píng)審工作啟動(dòng)后，醫(yī)院立即召開了全院迎接評(píng)審工作動(dòng)員大會(huì)，全力以赴投入到評(píng)審工作中來，嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則，將各章節(jié)、條款逐條劃分，逐項(xiàng)分解，責(zé)任到人，每周進(jìn)行調(diào)度，不定期進(jìn)行自查、互查、互評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題實(shí)行“問責(zé)制”明確專人，限時(shí)解決，確保評(píng)審工作穩(wěn)步推進(jìn)。

3、借鑒學(xué)習(xí)，不斷完善。為做好迎評(píng)工作，2014年2月21日，醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)我院評(píng)審準(zhǔn)備工作進(jìn)行了全面自查。同時(shí)，對(duì)我院在各項(xiàng)檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細(xì)查找不足，及時(shí)整改問題，做到了在檢查中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中提高。

4、評(píng)建結(jié)合，持續(xù)改進(jìn)。在迎評(píng)工作中，我們牢牢把握“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”的指導(dǎo)方針，把評(píng)審與日常工作有機(jī)結(jié)合起來，對(duì)自評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題，都結(jié)合日常工作制定了整改措施，及時(shí)進(jìn)行解決，不斷加以完善，做到“以評(píng)審改進(jìn)工作、以工作推進(jìn)評(píng)審”，使醫(yī)院各項(xiàng)工作及全面質(zhì)量管理得到了持續(xù)性改進(jìn)和提高。

（二）、突出公益性與社會(huì)性，注重發(fā)揮醫(yī)院的區(qū)域衛(wèi)生中心作用

我院始終堅(jiān)持“三個(gè)一切”（即一切為了病人，一切方便病人，一切服務(wù)于病人”的宗旨，牢記使命，依法執(zhí)業(yè)，努力打造技術(shù)領(lǐng)先、設(shè)施先進(jìn)、功能完善、協(xié)調(diào)發(fā)展的區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)中心。按照上級(jí)醫(yī)改要求，積極做好預(yù)約門診服務(wù)、志愿者服務(wù)等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，細(xì)化工作指標(biāo)，建立了“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的分配機(jī)制。以人為本，以人性化服務(wù)為總抓手，開展了醫(yī)療服務(wù)下社區(qū)

等活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)，維護(hù)患者權(quán)益，保障患者安全，優(yōu)化患者就醫(yī)流程，執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)院不斷完善公共衛(wèi)生工作防控體系，健全了各類突發(fā)事件和公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行了實(shí)戰(zhàn)演練，使職工的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力得到增強(qiáng)。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動(dòng)。強(qiáng)化全面質(zhì)量管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)和提高。醫(yī)院堅(jiān)持質(zhì)量強(qiáng)院，科技興院，不斷增強(qiáng)為患者服務(wù)的能力，以“三A”評(píng)審為契機(jī)，進(jìn)一步強(qiáng)化了日常管理、考核和監(jiān)督，努力在質(zhì)量管理上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、制度化、系統(tǒng)化、全員化。

（三）加強(qiáng)質(zhì)量管理，使《三A》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)螺旋式上升和持續(xù)性改進(jìn)

1、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，認(rèn)真落實(shí)核心制度。醫(yī)院圍繞基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，認(rèn)真貫徹落實(shí)人員崗位責(zé)任制及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。對(duì)十五項(xiàng)核心制度進(jìn)行了細(xì)化、量化，使之更具可操作性，為了方便記憶還編成了順口溜（首診會(huì)診交接班，查房查對(duì)新技術(shù)，搶救用血分手術(shù)，病歷討論互溝通）并印制成冊(cè)，下發(fā)到各個(gè)科室，要求醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。加強(qiáng)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫，提高病歷及處方書寫效率及質(zhì)量。

2、健全質(zhì)量管理組織，及時(shí)督導(dǎo)解決問題。醫(yī)院成立了七大必備委員會(huì)（院務(wù)委員會(huì)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、安全管理委員會(huì)）健全了院科個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理組織，每季度召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，每周組織職能科室進(jìn)行查房，每周一由路順義主任帶領(lǐng)大查房每周二由路順義主

任組織病案討論。了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。

3、推行患者安全目標(biāo)管理，確保醫(yī)療安全。各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注重用藥、檢驗(yàn)、治療等醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的安全。積極查找醫(yī)療隱患，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防醫(yī)療安全（不良）事件，積極學(xué)習(xí)法律法規(guī)，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)、防范意識(shí)安全意識(shí)。

4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核，打造學(xué)習(xí)型人才隊(duì)伍。醫(yī)院每月兩次定期開展院內(nèi)繼續(xù)教育講座，分領(lǐng)導(dǎo)、分內(nèi)容、分專業(yè)、分層次、分崗位進(jìn)行培訓(xùn)，通過學(xué)術(shù)講座、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、管理知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育技術(shù)操作演練、三基三嚴(yán)考試、病例討論病歷展覽等形式，檢驗(yàn)培訓(xùn)成效，并將結(jié)果與職工的績效工資、晉職晉級(jí)、崗位聘用等直接掛鉤，形成了有培訓(xùn)、有考核、有獎(jiǎng)懲、有改進(jìn)的良性循環(huán)機(jī)制，大大增長了人員的知識(shí)水平，提升了員工的素質(zhì)涵養(yǎng)。

5、加強(qiáng)護(hù)理管理和院感工作，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。高度重視護(hù)理工作和院感控制工作，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，建立健全了護(hù)理管理體系，實(shí)行護(hù)士崗位責(zé)任制和目標(biāo)管理責(zé)任制，落實(shí)護(hù)理常規(guī)，落實(shí)院內(nèi)感染控制規(guī)定和傳染病防治法，此外，我院建立了《住院患者滿意度調(diào)查表》，實(shí)行了省民營醫(yī)院發(fā)展協(xié)會(huì)下發(fā)的“診療清單”對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)提供了保障，病人滿意度不斷提高。

6、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。嚴(yán)格控制藥品收入業(yè)務(wù)總收入的比率（45%以下），加強(qiáng)抗生素濫用的監(jiān)管和控制，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，全面落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，提供用藥咨詢服務(wù)，開展處方點(diǎn)評(píng)活動(dòng)促進(jìn)臨床合理用藥。積極推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，提供具有中醫(yī)特色的

康復(fù)和健康指導(dǎo)服務(wù)。

（四）、不斷推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)和信息化建設(shè)，提升后勤服務(wù)能力，為發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)保障

一是積極推進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)。辦院伊始我們即響亮地提出“以思想建設(shè)，用文化凝聚人心”的理念。醫(yī)院文化是醫(yī)院的靈魂，是醫(yī)院精神凝聚的載體。在醫(yī)院的發(fā)展歷程中，我們始終秉承著“嚴(yán)謹(jǐn)、求精、誠信、奉獻(xiàn)”的醫(yī)院精神，“以病人為中心”為宗旨，抓管理、重質(zhì)量、強(qiáng)內(nèi)涵、促發(fā)展，自2013年創(chuàng)院之后，在就診大廳懸掛條幅營造氛圍，舉辦學(xué)習(xí)班，開展讀書活動(dòng)，“比學(xué)趕幫超”活動(dòng)，舉辦新春聯(lián)歡晚會(huì)、社區(qū)服務(wù)民眾活動(dòng)，增強(qiáng)了職工凝聚力，提升了醫(yī)院社會(huì)形象。

二是加大院務(wù)公開力度。增強(qiáng)職工的主人翁精神和民主意識(shí)，定期召開院務(wù)擴(kuò)大會(huì)，吸收職工代表旁聽會(huì)議。醫(yī)院的重大決策、重要人事任免、重要項(xiàng)目安排，均向職工公開。征求職工意見和建議，讓職工都參與到醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中來。

三是做好財(cái)務(wù)后勤保障，營造安全就醫(yī)環(huán)境。建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)工作體制，健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)價(jià)格管理，實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)診療、檢查價(jià)格進(jìn)行公示。積極認(rèn)真實(shí)行“診療清單”和“一日清單”制，堅(jiān)決治理亂收費(fèi)行為，努力減輕老百姓看病難看病貴的社會(huì)熱點(diǎn)問題。做好后勤保障和消防安全以及污水處理工作，保證水、電、汽、物資供應(yīng)等后勤工作安全、有序、到位，保障了醫(yī)院工作順利開展。關(guān)心職工生活，免費(fèi)為職工提供工作餐。改善飯菜花色品種，為病人及陪侍人提供每餐五元的低價(jià)補(bǔ)貼伙食。

三、自評(píng)情況及今后努力方向

自創(chuàng)建《三A》醫(yī)院活動(dòng)開展以來，我們對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)查不足，逐項(xiàng)逐條找差距，在不斷的改進(jìn)和完善中，我們深切的感受到了“三A”評(píng)審工作給醫(yī)院帶來的巨大變化，醫(yī)院的職工隊(duì)伍得到錘煉，管理水平得到提高，醫(yī)療質(zhì)量得到保存，服務(wù)態(tài)度得到改善，促進(jìn)了各項(xiàng)工作的全面提升。通過自查和自評(píng)，我們認(rèn)為可以達(dá)到《三A》醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。但是，仍有許多地方存在不足，評(píng)審項(xiàng)目執(zhí)行的還未達(dá)到高標(biāo)準(zhǔn)，部分人員的服務(wù)還不完善、某些制度的落實(shí)尚不到位持續(xù)性改進(jìn)有待提高等問題。

我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對(duì)我院今后的各項(xiàng)工作起到極大的推進(jìn)作用，為我們?nèi)尜|(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)提供新的強(qiáng)大動(dòng)力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對(duì)存在的問題再加力度，再添舉措，及時(shí)改進(jìn)。我們將以此為契機(jī)，努力建立完善持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使醫(yī)院各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階。

謝謝大家！

2014年3月5日