第一篇：不典型心梗的心電圖表現

不典型急性心梗心電圖表現

1.1 小灶性心梗 南京軍區總醫院曾報告32例尸檢病理資料與心電圖分析，心梗直徑在2.5cm以上者，心電圖出現異常Q波占85.7%；1例心梗直徑2cm，5例心梗直徑在1cm以下的心電圖幾乎無異常改變，說明心電圖對小面積心梗，特別是對直徑1cm以內的小灶性心梗幾乎無任何診斷價值。

1.2 心內膜下心肌梗死 心內膜下心肌梗死通常指心肌層一半或不到一半的部分發生梗死。該部分在正常情況下并不參與R波的形成，故在梗死時通常無異常Q波出現（晚近有文獻報告，心內膜下心肌梗死也可產生Q波），主要表現在幾個肢導聯和胸導聯呈現暫時性的ST段改變或ST段壓低伴T波倒置或僅有T波改變。

1.3 心肌梗死有兩個部位互相對應 梗死范圍和深度相仿，其圖形變化互相抵消。這類情況少見，臨床表現高度懷疑心梗時需注意次種可能性。

1.4 正后壁心梗常規12導聯變化不顯著 只表現V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8導聯。

1.5 局限性高側壁心梗 一個局限性Q波僅出現在I、aVL導聯，需加做高一肋或高二肋的V4～V6導聯。

1.6 前中隔心梗 胸前導聯出現RV3 1.7 心梗圖形被左束支阻滯掩蓋 左束支阻滯時，心室激動由右向左，梗死性Q波可不出現，僅表現左胸導聯R波振幅下降及原發性ST-T波改變。

1.8 心梗圖形被預激綜合征掩蓋 在預激綜合征時，心室之初始激動也可由右向左，使左室表面初始的電動力表現為一個向上的正波，掩蓋了梗死性Q波，僅出現以R波為主的導聯ST段或以S波為主的導聯出現尖的T波。

1.9 QRS波低電壓，Q波寬度及深度極小 如在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯低電壓不夠診斷下壁心肌梗死標準。這時應加倍放大電壓重描記。

1.10 心梗合并Ⅱ度房室傳導阻滯

1.11 再發梗死 可不出現Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或僅有缺血性ST-T波改變。

1.12 部分急性心梗超急性期過渡到急性期出現異常心電圖“正常化”（偽性改善）如患者，男，51歲。因夜間大便后突然上腹部劇痛伴出汗、頭暈、全身無力3h來院急診，查心電圖V1～V5，ST段弓背抬高0.2～0.4mV，急診室按急性廣泛前壁心梗收入院。入院后復查心電圖，胸前ST段“正常”，只有竇性心動過速，頻發房早。WBC 25×109/L，N 0.86。擬診“膽系感染”給予抗感染治療。住院第3天晨5時55分突然心跳呼吸停止。立即心肺復蘇，心跳恢復后心電圖示典型的急性廣泛前壁心肌梗死改變。1.13 右室梗死 在常規12導聯反映不出異常圖形，要加做V3R-V6R導聯，才出現異常Q波和ST段抬高>1mm。但ST段抬高通常只持續20～89h，發病晚期入院者常查不到。近幾年臨床病理的研究發現，無Q波性急性心肌梗死（NQAMI）發病率增加，約占急性心肌梗死的20%～25%。過去用心電圖有無病理性Q波分為透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。Raunio等在80例尸檢中發現50%NTMI有病理性Q波，而50%TMI無病理性Q波，說明急性心梗時心電圖有無病理性Q波與病歷解剖上的TMI和NTMI無明顯相關性。所以，近些年來根據心電圖有無病理性Q波，將急性心梗分為Q波心梗和非Q波心梗。NQAMI的診斷標準為：（1）典型缺血性胸痛持續30min以上或出現心肌缺血所致的心衰、心律失常、暈厥等癥狀；（2）血清酶［谷草轉氨酶（SGOT）、肌磷酸激酶（CPK）、LDA、肌磷酸激酶同工酶（CPK）-NB］濃度升高達正常值上限的2倍以上并符合急性心梗的動態曲線；（3）心電圖無Q波，但有ST段抬高（肢導聯抬高≥1mm，V1～V6≥2mm），或ST段水平，下垂型壓低≥1mm，或T波倒置，持續48h以上。NAWMI又分為三型：即ST段抬高型，ST段壓低型，T波倒置型。文獻報道僅有T波倒置改變的心肌梗死并不少見，其發生率約占整個心梗病例的10%左右。

用心電圖診斷AMI還應注意假陽性問題。即一些非心梗病人可以出現酷似心梗的心電圖型，產生病理性Q波。Horan氏報告，在胸前導聯V1～V4出現異常Q波的患者中尸檢后發現1/3病人無前間壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯異常Q波者尸檢后有近1/2病例未見膈面心梗。另有作者統計，異常Q波只出現在一個導聯者假陽性率高達46%。就目前所知，至少有20余種疾病可出現類似心梗的異常Q波。除生理性或位置性Q波外，心肌纖維化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外傷、心傳導系統異常、腦血管意外、腦外傷、高血鉀、代謝性酸中毒、急性胰腺炎、各種原因所致休克等均有可能出現病理性Q波，必須注意排除，以免影響原疾病的正確治療。一般說，心肌纖維化、心室肥厚、心肌病、心臟傳導系統異常所致的異常Q波和ST-T改變較恒定，缺乏動態改變，而其他情況引起的病理性Q波和ST-T改變常呈“一過性”，隨著原發病治療的好轉而減輕或消失如持續性存在并加重則應考慮同時合并心梗的可能。

第二篇：心梗的護理

心梗的護理

近年來，急性心肌梗死的發病率逐漸增加，成為老年人死亡的最兇險疾病之一。在我們科室給與患者這樣一些護理及觀察。

1、休息與活動

急性期應臥床休息，有并發癥者應適當延長臥床休息時間，對疼痛不劇烈的患者更應該強調臥床休息的重要性。病程的1-3天，絕對臥床休息，一切日常生活如進食、洗漱、擦身、排便、翻身等均由護理人員幫助完成。防止情緒波動。4~6天，臥床休息，可在床上做一些上、下肢的被動和主動運動，鼓勵患者做深呼吸運動。病程第二周，開始在床邊緩慢走動，在床邊完成洗漱等個人衛生活動，根據病情和活動后的反應，逐漸增加活動量和活動時間。

2、給氧

有呼吸困難和血氧飽和度降低者，最初幾日應通過鼻管面罩吸氧，氧流量一般為2~4L/min，間斷或者持續吸入。

3、飲食

飲食應低脂 低膽固醇 產氣少 富含纖維素 維生素、清淡 易消化 宜少量多餐 禁煙酒 避免刺激性的食品。（伴有心力衰竭時應適當限制鈉鹽。

4、排便護理 便秘是最易被忽視的并可能造成嚴重的后果的護理問題。首先應評估患者平時有無習慣性便秘的情況和是否適應床上排便，同時應向患者解釋床上排便的重要意義；急性期常規給予緩瀉劑，飲食中增加含纖維素的食物，每日清晨給予蜂蜜20ml 加溫開水同飲，指導患者按時針方向適當按摩腹部以促進腸蠕動；叮囑患者出現排便困難是要及時告知醫護人員，可采用開塞露協助通便，嚴禁用力排便，以防病情加重，必要時排便前含服硝酸甘油。

5、胸痛護理

遵醫囑給予嗎啡 哌替啶及硝酸異山梨酯等藥物，注意觀察止痛效果及藥物的不良反應。（應用嗎啡、哌替啶需要注意有無呼吸抑制，并密切觀察脈搏和血壓的變化；應用硝酸異山梨酯，告訴換則嚼碎后含服起效最快，硝酸甘油靜脈滴注應嚴格控制輸液速度，并隨時監測血壓、心率的變化，維持在收縮壓100mmHg以上。

6、心理護理

心肌梗死患者易產生焦慮 恐懼 緊張 抑郁等負性心理反應，應多于患者溝通進行心理疏導給予患者心理支持，鼓勵其樹立樂觀的情緒和戰勝疾病的信心，密切配合治療。

第三篇：胃穿孔的不典型表現與誤診分析

胃穿孔的不典型表現與誤診分析

一、胃穿孔的典型表現

（一）病因

多數病人有潰瘍病史，30% 無既往史，少數是胃癌穿孔。

（二）誘因

飽食、刺激性食物、過勞、情緒激動。

（三）癥狀

突然上腹痛，很快波及全腹，3-5 小時后胃液被腹腔液稀釋，腹痛緩解，而后因感染，出現化膿性腹膜炎，再次腹痛。

（四）化膿性腹膜炎 一般在 6-12 小時后發生。

（五）體征 1.壓痛，上腹為著 2.反跳痛 3.全腹肌緊張 4.肝濁音界消失 5.腸鳴音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游離氣體

二、誤診疾病—— 腹部疾病

（一）闌尾炎

1.胃穿孔與闌尾炎穿孔互誤

誤診原因（1）癥狀不典型

典型的胃穿孔先上腹痛，擴散到全腹或右下腹。闌尾炎先上腹劇痛，后轉移到右下腹。胃穿孔誤診為闌尾炎是先上腹痛而后下腹痛，類似于闌尾炎。闌尾炎誤診為胃穿孔，先上腹劇痛，無轉移痛，很快波及全腹痛，誤診為胃穿孔。

（2）體征不典型

兩者均形成彌漫性腹膜炎，全腹有壓痛、反跳痛、肌緊張。闌尾炎穿孔，上腹壓痛與右下腹壓痛無明顯差別，其中 1 例青年男性，曾有反復發作的右下腹痛病史，此次發病以上腹痛開始，入院后查體，上腹壓痛比右下腹明顯，反復多次查體均如此。

胃穿孔，特別老人對疼痛不敏感，胃穿孔后，胃內容物沿升結腸旁溝流到右下腹，引起的右下腹疼痛和壓痛可比上腹明顯，容易誤診為闌尾炎。

（3）X 線檢查不典型

約有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 線檢查，在隔下無游離氣體影。若單純參考 X 線檢查則容易誤診。

（4）腹腔穿刺

闌尾炎穿孔后發生腹脹，腹穿容易穿入腸腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物類似，容易誤診。

3.小結

1）胃穿孔誤診為闌尾炎，上腹疼痛擴散到右下腹，類似于闌尾炎，闌尾炎穿孔誤診為胃穿孔時，上腹痛起病，無轉移腹痛波散到全腹痛，有氣腹。

（2）闌尾炎轉移性腹痛有 3 個特點：第一，時間一般是 1-12 小時，平均 4-6 小時后才開始發生轉移性腹痛；第二，轉移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛為固定的、持續的、局限的。

（二）胰腺炎

1.胃穿孔與胰腺炎互誤 2.胃穿孔誤診胰腺炎病例（1）病例資料

男性，57 歲。右上腹疼痛 2 天，加重，意識障礙 3 小時，急診入院。患者于 2 天前無明顯誘因出現左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴惡心、嘔吐，無腹瀉，不發熱，未予診治。后腹痛逐漸加重，于當地縣醫院就診，考慮泌尿系結石，后予對癥處理，但仍不緩解，入院前 3 小時患者腹痛加重、意識模糊、血壓下降，考慮胰腺炎急轉我院。

查體 : 體溫 38 ℃，呼吸 26 次 / 分，血壓 80/60mmHg，意識不清，瞼結膜及甲床蒼白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍緊張，全腹壓痛(+)，以右上腹為主，反跳痛，肝脾因腹脹觸診不清，移動性濁音(+)，腸鳴音消失。擬診 : 重癥胰腺炎。因患者昏迷無法行立位腹部 X 線檢查，在積極抗體克的同時，CT 檢查，結果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L，尿淀粉酶 1380 U/L，血紅蛋白 80g。

腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔積液 5ml，淀粉酶 1270U/L，鏡檢示 膿球(++)，紅細胞(+++)，診斷仍為重癥胰腺炎。行非手術治療，3 小時以后休克糾正，意識好轉，胃腸減壓抽出少量淡綠色胃液。但 進行性貧血，Hb 45g /L，腹腔積液中有膿球，腹部 CT 雖示胰腺模糊，但無明顯出血壞死征象，臨床診斷難以解釋，故急行剖腹探查術，術中查胰腺無異常，發現胃后壁有 1 個直徑 2cm 的穿孔，行胃修補術和腹腔引流，手術順利，恢復滿意。

（2）點評

第一，來診時病情危重，復雜，檢查困難； 第二，無化學性腹膜炎體征； 第三，對血尿淀粉酶升高概念不清；

第四，進行性貧血、腹腔積液短時間內變得濃稠； 第五，腹腔積液性質分析對診斷很有幫助。淀粉酶升高可見于正常人、異位妊娠、巨淀粉酶血癥、腮腺炎、腎衰竭、腸系膜缺血、腸梗阻或梗死、潰瘍病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有診斷意義。應全面考慮。

3.胰腺炎并發氣腹誤診胃穿孔

急性胰腺炎并氣腹的原因是腸黏膜屏障功能受損或衰竭和腸道細菌微生態紊亂致某些細菌過度繁殖和免疫功能低下等特定

細菌可以穿越腸壁至腸系膜淋巴結、腹腔臟器甚至血液，即發生細菌易位并引起腸源性感染。如果易位并引起腹腔繼發感染的病原菌為產氣腸桿菌，X 線透視則可能看到類似空腔臟器穿孔的膈下游離氣體。說明胰腺炎可以有膈下游離氣體，細菌易位使腸氣腸桿菌發生易位引起腸桿菌感染，則引起氣鼓。

4.無氣腹誤診胃穿孔

被既往史誤導；無氣腹，誤診為胃穿孔。再次查無氣腹，淀粉酶很高，經過 CT 確診。男性，69 歲。因突發腹部疼痛 6 小時入院。既往胃鏡曾證實為胃潰瘍病。體質中等，無酗酒，脂肪餐史。伴有惡心，無嘔吐，排大便一次，量少。有腹脹。查體 : 腹部平坦，腹肌緊張，全腹壓痛，上腹部劍突下為重，伴反跳痛。腸鳴音弱。白細胞明顯升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可見 2 個小液平面，未見膈下游離氣體。入院時診斷胃穿孔，考慮穿孔較小，未出現膈下游離氣體。

給予胃腸減壓，從胃管內注入空氣，再拍腹立位平片，仍未見膈下游離氣體。全面檢查，血淀粉酶 1300IU/L，尿淀粉酶 23000IU/L，CT 顯示胰腺毛糙，周圍有滲出。彩超顯示膽囊內膽泥淤積。診斷膽源性胰腺炎。給予禁食水，胃腸減壓，靜脈高營養，抗炎，抑制胰液分泌等保守治療。入院第 3 天，患者腹痛腹脹緩解，自行排氣。第 5 天少量進食，入院 10 天后痊愈出院。

（三）疝

腹股溝斜疝、股疝誤診胃穿孔 2.病例

男性，52 歲。因上腹痛伴惡心、嘔吐 2 天，以急性胃炎收內科。腹平軟，劍突下偏左有壓痛。胃鏡食道炎、淺表性胃炎。診斷，急性胃炎。經治無緩解，仍上腹痛，嘔吐胃內容物。入院第 3 天 17:30 進食后突然腹痛加劇，呈持續性嘔吐。查體：全腹肌緊張，明顯壓痛，無反跳痛，肝濁音界消失，腸鳴音減弱，急行胸腹聯合透視，見膈肌位臵升高，膈下大量游離氣體。

彩超顯示：肝、膽、胰、脾、闌尾未見異常，請外科會診以急性胃穿孔并發腹膜炎轉外科行手術治療。于 23:30 剖腹探查，發現回腸嵌入右腹股溝韌帶下方，分離提出回腸，見嵌頓腸管變黑壞死，糞便流出，惡臭味，診斷為右側腹股溝斜疝嵌頓致腸壞死穿孔并發腹膜炎。經治 12 天痊愈出院。

患者患右側腹股溝斜疝，嵌頓于腹股溝韌帶下方，導致腸梗阻，腸壁深厚水腫，病情日漸加重，腸管供血障礙，缺血、壞死、穿孔，形成腹膜炎。經手術確診。

3.誤診原因

（1）臨床思維片面。上腹痛伴惡心、嘔吐，首先習慣性考慮消化道疾病，而腹腔鏡又幫助做出錯誤的診斷。

（2）詢問病史不全，未了解腹外疝病史。

（3）查體基本功差，腹痛病人未常規檢查腹股溝區。

（四）下腹器官穿孔

病例

浙江某縣醫院，自 1991-2000 年 10 年內共行胃、十二指腸潰瘍急性穿孔手術 382 例。術中證實系下腹部臟器穿孔 19 例，誤診率 4.9%。

2.誤診病種

闌尾炎穿孔 10 例，人流刮宮致子宮破裂 5 例，便秘致結腸穿孔 4 例。

3.誤診原因

（1）思維片面：有胃病史時考慮胃穿孔。（2）未能區別闌尾炎與胃穿孔轉移性腹痛的特點。（3）對人流與便秘引發穿孔的誘因重視不夠。（4）查體不細致。盡管兩病均有腹膜炎，有壓痛反跳痛，但壓痛點部位可提示原發病，對此重視不夠。

（5）僅滿足于腹腔穿刺有膿液，對膿液性質未加仔細分析。胃穿孔膿液量較多，尤其在穿孔發生后進飲進食者，膿液呈淡黃色，與胃腸減壓管內引流液顏色相同，可有食物殘渣，通常無特殊臭味。闌尾穿孔，膿液較黏稠，有臭味。結腸穿孔，膿液呈糞汁樣，有糞臭。子宮穿孔，繼發厭氧菌感染，膿液呈深褐色，有奇臭。

（五）腸系膜上動脈血栓栓塞 1.病例

歲。因突發腹痛 4 個小時，伴有惡心、無嘔吐，大便一次，量少，腹脹入院，既往有冠心病、胃潰瘍病史多年。查體：腹部膨隆，全腹壓痛，腸鳴音弱。白細胞略升高；腹部透視可見脹氣腸曲及單個小液平面，膈下未見游離氣體。門診以胃穿孔收住院。經全面檢查，血尿淀粉酶正常，腹部超聲及腹透未見異常。經抗感染及對癥處理 36 小時后，病情無明顯好轉。

會診后決定剖腹探查，術中見大網膜部分壞死，小腸及部分結腸壞死，腸系膜上動脈主干無搏動，遂行小腸切除術。術后痊愈出院。

（六）小結

1.胃穿孔與闌尾炎穿孔容易誤診的原因是轉移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；擴散到右下腹痛；可伴有氣腹。

2.闌尾炎與胰腺炎互相誤診的原因是： 淀粉酶，既往史誤導，氣腹。胰腺炎因為厭氧長期腸桿菌的細菌易位，可以產生氣腹。

3.疝氣與 胃穿孔 誤診的原因是疝氣可以引起上腹痛，部位異常，疝氣穿孔也可以產生氣腹。

4.下腹器官闌尾、子宮結腸穿孔，誤診的原因主要是產生氣腹，腹痛部位不典型。

5.腸系膜動脈缺血誤診的原因是引起腹膜炎。

三、誤診疾病—— 腹腔疾病

（一）心肌梗死

胃穿孔與心梗互誤文獻

胃穿孔誤診為心梗 1 例，心梗誤診為胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中誤診為胃穿孔 1 例。

胃穿孔誤診為心梗，主要是 劇烈腹痛后引起冠脈痙攣，使 ST 段抬高，誤診為心梗。

2.病例一（1）病例資料

男，68 歲。因慢性支氣管炎急性發作、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病入院，經治 7 天，病情好轉準備出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持續劇烈地疼痛。

ST 段提示，竇性心律，V1-6 導聯 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV。腹部 B 超未見異常。診斷為廣泛前壁心肌梗死。給予吸氧、硝酸甘油等處理，1 小時后復查心電圖，各導聯抬高，ST 段回落，但病人腹痛未見緩解。遂查腹部 B 超顯示 : 腹腔內積氣，X 線腹部透視示 : 膈下游離氣體。疑診腹腔內空腔臟器穿孔，轉外科急診行剖腹探查術，確診為胃底穿孔，行穿孔修補術，術后康復出院。

2.點評

（1）心梗常見表現為胃腸道癥狀，容易誤診為急性胃腸炎和急性急腹癥，但是急腹癥誤診為心梗的情況臨床較少見。

（2）劇痛引起冠脈收縮，引起急性缺血的心電圖改變。本例系老年人，有肺心病多年，突發劇烈腹痛，心電圖提示 ST 段

臨床表現酷似心梗。胃穿孔時由于胃內容物刺激腹膜引起劇烈腹痛，交感神經興奮，冠狀動脈收縮導致短暫心肌供血不足，心電圖也可出現急性缺血改變。

（3）長期臥床，胃腸道積氣引起胃穿孔，本例胃穿孔的誘發因素之一是胃排空障礙。老年人臥床時間長，胃腸動力受到抑制，導致胃腸道積氣，排便時腹內壓升高，發生急性胃穿孔。

（4）查體腹肌柔韌，反跳痛不明顯，腸鳴音尚存在，缺乏急性腹膜炎的體征，故一度誤診為急性心梗。

3.病例二

心梗誤診為胃穿孔的主要原因是為 既往史誤導。男性，43 歲，1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游離氣體 ”，確診 “ 胃穿孔 ”。1983 年 7 月突然劍突下劇痛，刀割樣，血壓測不到，昏迷。診斷十二指腸潰瘍，可疑胃穿孔。心電圖下壁導聯 ST 段抬高 1.5cm。該病人就是被既往史所誤導。月 11 日 清晨血壓恢復，動員手術。8 月 6 日 經鋇餐檢查，診斷胃平滑肌瘤。8 月 9 日 引纖維胃鏡，檢查為淺表性胃炎。復查心電圖下壁導聯出現 Q 波，診斷亞急性心肌梗死。

4.病例 3 患者 外院查劇烈上腹痛 4 小時。X 線可見左上腹可疑游離氣體。誤診 “ 胃穿孔 ”，本院查 X 線未見膈下游離氣體；心電圖符合心梗，心肌酶升高。確診 “ 下壁心肌梗死 ”。

5.點評

是被既往史誤導。例 2 是對輔助檢查閱讀不細，被誤導。所以，一定要建立全面地、客觀地臨床思維。

（二）胸腔積液 1.病例提要

胸腔積液致上腹痛，導致誤診。2.病例資料

男性，50 歲，因左上腹疼痛、腹脹入院。1 天前在家酗酒以后出現腹痛。查體 : 雙肺呼吸音清晰，心臟正常。心臟正常，腹稍脹，左上腹壓痛明顯，反跳痛、肌緊張不明顯，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，肛門停止排便、排氣。胸片，左側膈肌上移，腹平片，左中下腹少量積氣。B 超，肝、膽、脾無異常。入院診斷 : 消化性潰瘍？

給予抗炎、補液、解痙、止痛后不見好轉，腹痛加重。當天行剖腹探查，發現肝大，呈彌漫性增大，膽囊、脾、胃未探及異常，只發現腹腔有較多淡紅色滲出物，吸盡后，放臵腹腔引流管，關腹。術后 30 分鐘感呼吸困難、深快，達 38 次 / 分，取半臥位好轉，再次體查 : 左側呼吸音減弱，叩診實音，復查胸片示左側胸腔大量積液，行胸腔閉式引流，化驗胸水常規 : 呈血性胸水，鏡檢白細胞（3+），紅細胞（3+），糖（3+），蛋白（4+）。2 小時后呼吸衰竭死亡。

3.分析

（1）胸腔積液可有上腹壓痛。

2）潰瘍病穿孔診斷依據不足，輕率手術。

（3）對查體基本功不重視，包括會診醫生，導致誤診。（4）過度依賴輔助檢查，醫技科室醫生責任心不強，導致該患誤診。

（三）大葉性肺炎 1.病例提要

肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。2.病例資料

男，22 歲，戰士。3 天前無任何誘因上腹部隱痛，活動時加重。曾在團衛生隊就診，暫時緩解。今晨 4 時突然上腹劇痛，持續性，并迅速波及全腹。18 時急送門診，以急性上消化道穿孔收住院。

查體 : 體溫 38.3 ℃，脈搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血壓 150/90mmHg。痛苦面容。坐臥不安。叩診清，無干濕性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活動消失，板樣腹，上腹部最為明顯，并有明顯壓痛及反跳痛，叩之鼓音，肝濁音界消失，腸鳴音弱。白細胞 15，800，中性 83%，淋巴 17%。胸透未見異常，膈肌活動度好，無膈下游離氣體。

治療經過 : 即行剖腹探查，術中胃、十二指腸、肝、膽、胰、大小腸及腸系膜淋巴結均正常。闌尾漿膜有輕度充血水腫，行闌尾切除。術后第 2 天胸透未見異常，盡管已用青霉素、鏈霉素治療，體溫仍在 39 ℃ 以上。術后第 3 天胸透，發現左肺下葉

抗生素治療，第 9 天體溫正常，但仍有上腹壓痛。胸透示左下葉肺部炎癥已經吸收，25 天痊愈出院。

3.誤診分析

典型的大葉性肺炎主要臨床表現為惡寒、發熱、咳嗽、胸痛，部分病人有咳鐵銹樣痰、頭痛，嘴唇紫紺，以呼吸系統為主。但少數病人以急腹癥為首發表現，此因肺部炎癥累及隔胸膜，出現劇烈腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。本例就是以急腹癥為表現的肺炎。

4.吸取教訓

（1）本例以急腹癥表現的肺炎，而且是遲發性的肺炎。確實容易誤診。應引以為鑒。

（2）早期肺炎可以波及全腹劇痛，有板樣腹、壓痛、反跳痛。應記住異常體征。

（3）對腹痛伴有發熱的病人，應仔細詢問兩者前后的關聯，這有助于鑒別是全身性疾病導致腹痛，還是腹痛導致發燒。

（4）本例在無明確胃穿孔診斷情況下，特別伴有發熱，不應貌然手術。應在抗感染情況下繼續觀察。

（5）早期肺炎胸透可能陰性，應注意復查，或拍胸片。一般認為大葉性肺炎在發病 24 小時內因局部毛細血管充血、肺泡內漿液滲出，X 線胸透可見大片狀濃度均勻陰影。但該病例直到發病第 3 天，第 3 次胸透才發現肺炎，作者解釋是特例，本人推測可能前面胸透漏診。

全身性疾病

（一）慢性粒細胞性白血病

男，46 歲。酒后上腹痛 20 小時，持續性，既往胃潰瘍。有壓痛，反跳痛，肌緊張，肝濁音界存在，腸鳴音弱。氣腹未見。白細胞 230×10 9 /L。誤診為感染性休克的先兆，剖腹探查，術中見腹腔少量黃色液體，脾大過臍，被膜充血。經骨穿確診，2 周后死亡。

（二）風濕病

1.混合性結締組織病誤診胃穿孔

男性 25 歲。3 天前中上腹持續性脹痛。6 小時前，上腹持續性刀割樣疼痛，陣發性加重，并向左肩背放射，伴有惡心、嘔吐，吐黃色胃內容物 1 次，排不成型便 2 次。查體：上腹部稍膨隆，全腹肌緊張，這就是病變，影響到結締組織，病變影響到腹膜，上腹及右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肝區叩擊痛，肝濁音界縮小。

入院后經多項檢查，仍診斷不明；經抗感染和對癥治療，腹痛無緩解，反而出現發熱。因考慮胃穿孔，擬剖腹探查。術前會診查體發現患者面部腫脹，臘腸樣手，手和面部有血管擴張。

追問病史，近1 年來雙手遇冷易出現雷諾現象，雙手反復僵硬，膝、腕、指間關節疼痛，故高度懷疑結締組織病，經做相關檢查確診。經治 1 周，癥狀緩解出院，出院后繼續治療，隨訪 2 年，未見復發。

顯示的是我們科收治的一個病例。該病人因為腹痛而就診。查體發現，臘腸樣手。考慮為紅斑狼瘡，雖經搶救，但病人于 3 天后死亡。

五、誤診疾病—— 其他

包括胃炎、血氣胸、后腹膜占位、小腸氣囊腫、輸尿管結石等。

六、總結

（一）重要鑒別要點

1.正確理解闌尾炎轉移性腹痛，有利于鑒別胃穿孔和 闌尾炎穿孔。

2.正確理解淀粉酶升高，有利于鑒別 胰腺炎的誤診。3.正確理解氣腹，有利于鑒別。腹腔臟器穿孔均可有氣腹；細菌易位也可以氣腹。

4.腹水性質有利于鑒別穿孔部位。

（二）胸腔疾病致急腹癥（見 PPT67）1.病史

心梗可以出現劇痛，慢性粒細胞白血病，可以出現突然巨痛。2.壓痛

胸腔積液可以有壓痛，大葉性肺炎以上腹部為主，慢性粒細胞白血病，可以有壓痛，結締組織病也可以有壓痛。

3.反跳痛

胸腔積液不明顯，大葉性肺炎、慢性粒細胞白血病，、結締組織病有反跳痛。

4.肌緊張

胸腔積液不明顯，大葉性肺炎可以有板樣腹，慢性粒細胞白血病，、結締組織病有全腹肌緊張。

5.肝濁音界

胸腔積液未查，大葉性肺炎病人肝濁音界消失，慢性粒細胞白血病，肝濁音界存在。

6.腸鳴音

胸腔積液、大葉性肺炎、慢性粒細胞白血病，腸鳴音可以消失。

7.氣腹

胸腔積液橫隔上移。8.特殊點

心梗有持續心電圖的改變，胸腔積液可出現中、下腹積氣，胸透，大葉性肺炎第 3 次胸透診斷，慢性粒細胞白血病，脾大過臍，結締組織病多有臘腸樣手、血清蛋白異常。

第四篇：心梗 猝死應急預案

（一）、急性心肌梗死并心律失常時的風險預案及程序

【風險預案】

1、急性心肌梗死合并室性心動過速時，護理人員應立即通知醫生的同時，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續吸入3～4 L/min，心電監護，建立靜脈通道。

2、遵醫囑給予利多卡因50～100 mg靜推，必要時可5～10 min重復使用，而后以1～ 3mg/min靜滴維持48～72 h。

3、準備好器械及藥物，如除顫器、無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮靜劑等，藥物治療無效、無禁忌癥時，可行同步直流電復律。

4、密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫生，采取措施。

5、患者病情好轉，生命體征逐漸平穩后，護理人應安慰患者和家屬。必要時轉上級醫院進一步診治。準確地記錄搶救過程。

【工作流程】

立即搶救→通知醫生→繼續搶救→觀察生命體征→告知家屬→必要時轉院→記錄搶救過

（二）、突然發生猝死的應急預案及程序 【防范措施及應急預案】

1、值班人員應嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，堅守崗位，定時巡視患者，尤其對新患者、重患者應按要求巡視，及早發現病情變化，盡快采取搶救措施。

2、急救物品做到“四固定”，每日清點，同時檢查急救物品性能，完好率達到100%，確保隨時投入使用。

3、醫護人員應熟練掌握心肺復蘇流程，常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。儀器及時充電，防止電池耗竭。

4、發現患者在病房內猝死，應迅速做出準確判斷，第一發現者不要離開患者，應立即進行心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫務人員。

5、增援人員到達后，立即根據患者情況，依據本科室的心肺復蘇搶救程序配合醫生采取各項搶救措施，同時向醫務科和院辦報告。

6、搶救中應注意心、肺、腦復蘇，開放靜脈通路，必要時開放兩條靜脈通路。

7、發現患者在走廊、廁所等病房以外的環境發生猝死,迅速做出正確判斷后立即就地搶救，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫務人員。

8、其他醫務人員到達后,按心肺復蘇搶救流程迅速采取心肺復蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。

9、在搶救中，應注意隨時清理環境，合理安排呼吸機、除顫儀、等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。

10、參加搶救的各位人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。并注意對同室患者進行安慰。

11、按《醫療事故處理條例》規定，在搶救結束后 6h內，據實、準確地記錄搶救過程。

12、搶救無效死亡，協助家屬將尸體運走，向醫務科或院辦匯報搶救過程結果。

【程序】

防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫生→繼續搶救→告知家屬→記錄搶救過程

第五篇：心梗患者給醫生的感謝信

感謝信作為一種日常信件，對維系人們的社交活動具有重要意義。以下是小編為大家推薦的關于一些心梗患者給醫生的感謝信，希望能幫助到大家！

心梗患者給醫生的感謝信1

尊敬的__縣人民醫院各級領導、醫護人員：

值此新春之際，我謹代表消化內科56號床病人___及家屬向您們致以新春的祝福。

2011年春節，對于我們家人來說是冰冷的，因為母親疾病，我們全家人守在病床旁;2011年春節，對于我們家人來說是溫暖的，因為貴醫院救死扶傷的原則、認真對待每一位患者的態度，以及先進的醫療設備和設施，讓我們在醫院度過了一個溫馨的春節。

在我寫這封感謝信時，不禁回憶起當時入院、住院的一場場、一幕幕，感激的心情油然而生!事起1月27日，我近八旬的母親突發疾病，看見母親被病痛折磨，全家人心急如焚、不知所措。由于時處外地，當地醫療條件有限，在患病第一時間，家人就將母親送至安岳縣人民醫院，貴醫院消化內科___主任帶領___主治醫師為我們辦理了入院手續，在掌握了第一手病癥后，迅速確診了病情，制定了詳細的治療方案，并與我們家屬進行了及時溝通，使我們從六神無主到明白病因、了解病情，到積極配合治療。

忘不了___主治醫師下班不回家，堅守病房了解病情的忘我;忘不了你們床頭床尾辛苦地忙碌;更忘不了你們分析討論病情時的投入……在貴醫院醫護人員的精心照料下，我母親的病情得到了及時的治療，入院當天病痛停止，第二天病癥消失，第四天就進入觀察、康復期，您們以全心全意的努力和付出，以高尚的醫德、精湛的醫術，以不辭勞苦、任勞任怨的優秀品質，體現了精神文明建設深入基層的成果，展示了基層黨組永葆先進性的風貌，更有力地詮釋了貴醫院“一切以病人為中心”的高尚醫德。

同時，我也感謝醫院的各級領導，感謝您們培育出像___大夫這樣的好醫生!千言萬語的感謝匯成一句祝福的話：真心祝愿貴醫院消化內科全體醫護人員身體健康，全家幸福!

感謝人：_

20__年__月__日

心梗患者給醫生的感謝信2

尊敬的西昌市人民醫院眼科全體醫護工作人員：

首先，請允許我代表我們全家向貴院眼科領導及醫務工作人員表示最衷心的感謝!感謝貴院培養、培育了眼科這些優秀的醫務人員!感謝貴院眼科領導及醫務人員帶給我的光明!

我是一名普通的白內障患者，十多年前不慎被鞭炮爆炸的飛濺物擊傷眼球，導致眼睛晶體受損，前幾年我輾轉成都幾家醫院求醫，由于種種原因未能治愈。今年晶體渾濁，視力已經很模糊了。于是我乘車到貴院求醫，眼科門診的楊志英醫生詳細詢問我病情和相關的信息之后，用先進的儀器設備給我做了全面細致的檢測，值班胡韻蓉、張瓊護士耐心的給我測量各種生化指標;謝天平護士長為我講解手術前注意事項及飲食要求。楊志英在手術前耐心的給講解手術的原理和技術手段。__月11日母開紅主任認真研究我的病情之后告訴我時機成熟，決定于__月13日上午為我實施左眼外傷性白內障超聲乳化+人工晶體植入手術。__月13日上午母開紅主任親自主刀為我做手術，母開紅主任手精湛的醫術使手術很成功，讓我重見清晰多彩的世界.術后住院期間，各位大夫與護士長時刻關注著我的病情，我能出院這么快，離不開眼科護士的熱情周到的護理。

在醫患關系如此緊張的當今社會，是她們以全心全意的努力和付出，詮釋了醫患關系的真諦!她們以高尚的醫德，精湛的醫術，不辭勞苦、任勞任怨的優秀品質，澆鑄了白衣天使——醫務工作者該有的形象。她們是我們見過的秀的醫務工作者,在她們的身上我們感受到了親切,謝謝你們!我們永遠忘不了掛在你們臉上的每一個微笑!同時，我們也感謝貴院的領導，感謝你們培育出這樣的好醫生、好護士!

在此，我對西昌市人民醫院的母開紅主任、楊志英醫生謝天平護士長及眼科的全體醫護人員表示最衷心地感謝。最后，讓我發自肺腑地說一句：祝愿母開紅大夫、楊志英大夫和西昌市人民醫院的全體醫護人員身體健康、萬事如意、全家幸福!

感謝人：_

20__年__月__日

心梗患者給醫生的感謝信3

尊敬的___人民醫院領導：

您們好!我首先在這里對您們表示衷心的感謝，感謝您們一個禮拜以來對家母病情的關注。祝貴院事業蒸蒸日上，在醫學科學領域里取得更大的成績。

當得到母親得病的那一刻，我第一個打算是把母親接到北京來治療，可家人和朋友都極力勸說我，說咱們___人民醫院的楊春杰主任對我母親的這種血栓導致半身不遂的病具有非常精湛的醫術，作為一個公職人員我身在北京回去也要幾個小時，所以就暫時同意了去____醫院的意見，打算先治療一下看看，我也馬上回家，不行的話再接母親轉院來北京。可當我見到___他用無私的愛心和高尚的醫德，用一言一行、一舉一動詮釋著當代醫生的職責操守和醫道本色時我感動了，我決定就在咱們寧津縣人民醫院治療，我認為有這么負責的醫生肯定能治好我母親的病。

在家母住院期間，由于我們對醫學知識的一知半解，沒少給醫護人員出難題、添麻煩，但聽了____的精辟講解，看著他細致耐心、認真負責的工作態度，我們懸著的心落下了一大半。對患者家屬來講，醫生就是最后的心理支柱，他的言行舉止影響著患者全家，每當患者的病情有什么變化時，楊春杰主任及內四科全體醫護人員們總是及時耐心地與我們家屬溝通，詳細講解病情及治療方案，并對我們這些六神無主的家屬進行心理疏導，減輕我們的心理壓力。正是___主任熱情的服務，為我們解除了心里顧慮，是貴院醫護人員敬業的職業精神讓我們決定可以把母親的健康托付給貴院。

經過短短7天的治療母親的手又可以動了，看著家母病情一天天的好轉，我們心里真是說不出的感激，由衷地對楊春杰主任及內四科全體醫護人員精湛的醫術感到欽佩。我感謝在家母治療過程中所接觸的每一位醫護人員。雖然我可能連他們的姓名都叫不出來，甚至有些人都未曾謀面，但正是有了他們默默無聞的奉獻，更使我們體驗到_____醫院良好的醫風和醫德。

在此，我代表患者全體家屬對____人民醫院____主任及____科全體醫護人員表示最衷心地感謝。同時，我還要感謝醫院的領導，感謝你們培養出像____這樣優秀的醫生和____科這樣優秀的隊伍。最后，讓我發自肺腑地說一句：祝愿____醫院____和全體醫護人員身體健康、萬事如意、全家幸福!

感謝人：_

20__年__月__日

心梗患者給醫生的感謝信4

尊敬的__醫院領導：

首先我代表全家送上對貴院最真摯的祝愿，祝貴院事業蒸蒸日上，在醫學科學領域里取得更大的成績。

此刻，作為__病的家長，我懷著激動的心情表達對貴院的無限感激，尤其是對__醫生、__護士及全體醫護人員的衷心感謝。在住院的近一周時間里，她們用無私的愛心和高尚的醫德為病人解除了痛苦，她們的一言一行、一舉一動詮釋著當代醫生的醫道本色。

在病人住院期間，作為一名普通老百姓，由于我們對醫學的一知半解，沒少給醫護人員出難題、添麻煩，可是__醫生、__護士和全體醫護人員從來不慍不惱，總是耐心講解，盡力滿足我們的要求。

現在，沒有了病痛的折磨，馬上就要出院了。在此，我代表全體家屬對__醫生、__護士及全體醫護人員表示最衷心地感謝。同時，我還要感謝醫院的領導，感謝你們培養出這樣優秀的醫生和優秀的醫護隊伍。最后，讓我發自肺腑地說一句：祝愿__醫生、__護士及全體醫護人員身體健康、萬事如意、全家幸福!

感謝人：_

20__年__月__日

心梗患者給醫生的感謝信5

全體醫護人員：

我叫王雁飛，河套大學老師，家住本市。在我寫真封感謝信時，不僅回憶起幾年來，我每次住院、出院的一場場、一幕幕，那份油然而生溫暖和感激之情讓我不禁眼眶濕潤。

20__年我患病以來，一直在貴院進行康復治療。幾年來，您我問寒問暖、關心備至。您經常鼓勵我放下思想包袱，調整好心態，堅定信心，配合治療，您總是拍著我的肩膀說：“王姐，你看你回復的多好啊，就像沒病的人一樣。相信你自己一定會重拾健康!”每次入院治療時，難免會碰到人多、擁擠的時候，您總是面帶微笑，主動跟我詢問情況，并且第一時間幫我解決實際困難難。

作為一個普通老百姓，由于我們的醫學知識匱乏，沒少給大夫提問題，出難題。每次化療結束回到家里，藥物反應非常強烈，因為患病而產生的煩躁、失落等不良情緒總是使我既沮喪又忐忑不安，我幾乎每天都要打電話給您，進行詢問。可您從來不溫不惱，不厭其煩的解答我的問題，還及時提供一些具體、有效的解決辦法。在您的安慰和鼓勵下，我逐漸樹立起戰勝病魔重拾快樂的生活的信心，最終從患病的陰影中走出來，勇敢的陽光的面對生活。

最讓我欽佩的是您對病人的責任心、對工作的一絲不茍，您以高尚的醫德、精湛的藝術，不辭辛勞、任勞任怨的優良品質，澆鑄了您-一個醫生該有的高大形象。真可謂平凡之中更見偉大。

再次我也感謝醫院的各級領導，感謝你們培養出像__大夫這樣地好醫生!千言萬語智能匯成一句祝福的話，真心祝愿__大夫及__科的全體醫護人員身體健康，全家幸福!

感謝人：_

20__年__月__日

心梗患者給醫生的感謝信相關文章：