醫(yī)保審核工作總結(jié)

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇1

20xx年，我院在醫(yī)保中心的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)《xxx鐵路局醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議書》與《城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險管理暫行規(guī)定》的規(guī)定，謹(jǐn)慎開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，標(biāo)準(zhǔn)了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了效勞看法、條件和環(huán)境，取得了必須的成效，但也存在必須的缺乏，針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)效勞質(zhì)量監(jiān)視考核的效勞內(nèi)容，做總結(jié)如下：

一、建立醫(yī)療保險組織

有健全的醫(yī)保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有特地的醫(yī)保效勞機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名特地的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作標(biāo)準(zhǔn)的患者就醫(yī)流程圖，以便利廣闊患者清晰便捷的進(jìn)展就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理等制度，并依據(jù)考核管理細(xì)那么定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策傳播欄、看法箱及投訴詢問電話，定期發(fā)放醫(yī)保政策傳播單20xx余份。科室及醫(yī)保部門剛好謹(jǐn)慎解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，剛好解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療工程價格，剛好公布藥品及醫(yī)療效勞調(diào)價信息。組織全院特地的醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、執(zhí)行醫(yī)療保險政策狀況

20xx年6-11月份，我院共接收鐵路職工、家屬住院病人 人次，支付鐵路統(tǒng)籌基金xxxx萬元，門診刷卡費用xxx萬元。藥品總費用根本限制在住院總費用的40％左右，在合理檢查，合理用藥方面上根本到達(dá)了要求，嚴(yán)格限制出院帶藥量，在今年8 月份醫(yī)保中心領(lǐng)導(dǎo)給我院進(jìn)展了醫(yī)保工作指導(dǎo)，依據(jù)指出的`問題和缺乏我院馬上采納措施整改。

加強了門診及住院病人的管理，嚴(yán)格限制藥物的不合理應(yīng)用，對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)保扣款，這些損失就從當(dāng)月獎金中扣除，對一些有屢次犯規(guī)行為者進(jìn)展肅穆處理，直至停頓處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。

CT、彩超等大型檢查嚴(yán)格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達(dá)60%以上。

三、醫(yī)療效勞管理工作

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品運用統(tǒng)一名稱。

嚴(yán)格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷剛好歸檔保存，門診處方遵照醫(yī)保要求妥當(dāng)保管。

對到達(dá)出院條件的病人剛好辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫(yī)保范圍藥品及診療工程，由家屬或病人簽字同意方可運用。

醫(yī)保科發(fā)揮良好的溝通橋梁作用。在醫(yī)、患雙方政策理解上發(fā)生沖突時，醫(yī)保科依據(jù)相關(guān)政策和規(guī)定站在公正的立場上當(dāng)好裁判，以實事求是的看法作好雙方的溝通說明，對臨床醫(yī)務(wù)人員重點是政策的

宣講，對參保人員重點是專業(yè)學(xué)問的說明，使雙方到達(dá)統(tǒng)一的相識，切實維護(hù)了參保人的利益。

醫(yī)保科將醫(yī)保有關(guān)政策、法規(guī)，醫(yī)保藥品適應(yīng)癥以及自費藥品書目匯編成冊，下發(fā)全院醫(yī)護(hù)人員并深化科室進(jìn)展醫(yī)保政策法規(guī)的培訓(xùn)，強化醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策的理解與實施，駕馭醫(yī)保藥品適應(yīng)癥。通過培訓(xùn)、傳播工作，使全院醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)保政策有較多的了解，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定根底。通過對護(hù)士長、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的強化培訓(xùn)，使其在臨床工作中能嚴(yán)格駕馭政策、謹(jǐn)慎執(zhí)行規(guī)定、精確核查費用，隨時按醫(yī)保要求提示、監(jiān)視、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生的治療、檢查、用藥狀況，從而杜絕或削減不合理費用的發(fā)生。與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部通力協(xié)作要求各科室各種報告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，幸免多收或漏收費用；嚴(yán)格駕馭適應(yīng)癥用藥及特別治療、特別檢查的運用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對運用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格駕馭自費工程的運用，自費協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、詳細(xì)；與財務(wù)科親密合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算精確無誤等。做到了一

查病人，核實是否有假冒現(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核管用藥是否標(biāo)準(zhǔn)；五查清單，核實收費是否標(biāo)準(zhǔn)；六查賬目，核實報銷是否合理。半年來沒有違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象發(fā)生。

四、醫(yī)療收費與結(jié)算工作

嚴(yán)格執(zhí)行物價政策，無超標(biāo)準(zhǔn)收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。今年10月份，剛好更新了20xx年醫(yī)保根本用藥數(shù)據(jù)庫及診療工程價

格，保證了臨床記賬、結(jié)算的順當(dāng)進(jìn)展。

五、醫(yī)保信息系統(tǒng)運用及維護(hù)狀況

按要求每天做了數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。半年來，系統(tǒng)運行平安，未發(fā)覺病毒感染及錯帳、亂帳狀況的發(fā)生，診療工程數(shù)據(jù)庫剛好維護(hù)、參照。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理到位，沒有數(shù)據(jù)喪失，造成損失狀況的發(fā)生。

工作中存在的缺乏之處：如有的醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重要性相識缺乏：對病情改變的用藥狀況記錄不剛好；有的對醫(yī)技科室反應(yīng)的檢查單不謹(jǐn)慎核對、分析，造成病歷記載不完善現(xiàn)象；有些醫(yī)生對慢性病用藥范圍的標(biāo)準(zhǔn)駕馭不清晰，有時有模棱兩可的現(xiàn)象。對參保人群傳播不夠，局部參保人員對我院診療工作開展?fàn)顩r不盡了解。這些是我們相識到的缺乏之處，今后會針對缺乏之處謹(jǐn)慎學(xué)習(xí)、嚴(yán)格管理、剛好向醫(yī)保中心請教，以促使我院的醫(yī)療保險工作愈來愈標(biāo)準(zhǔn)。

六、明年工作的準(zhǔn)備和設(shè)想

1、加大醫(yī)保工作考核力度。增加一名專職人員，協(xié)作醫(yī)院質(zhì)控

部門考評醫(yī)療保險效勞工作〔效勞看法、醫(yī)療質(zhì)量、費用限制等〕。

2、加強醫(yī)保政策和醫(yī)保學(xué)問的學(xué)習(xí)、傳播和教育。

3、進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，做到合理檢查、合理用藥。每季度召開醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)會，總結(jié)分析和整改近期工作中存在的問題，把各項政策、措施落到實處。

4、申請每年外派2-3名工作人員到鐵路局管理先進(jìn)的醫(yī)院學(xué)習(xí)和提高。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇2

今年以來，我社區(qū)緊扣社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作“保障民生”的主題，緊緊咬住目標(biāo)，積極創(chuàng)新工作措施，各項工作取得了一定成效。

一、組織領(lǐng)導(dǎo)到位

社區(qū)黨委、政府立即召開黨政聯(lián)席會，經(jīng)過研究決定成立了**社區(qū)社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組。分工明確，任務(wù)到人，一級抓一級，層層抓落實，為社區(qū)居民基本醫(yī)療保險提供了有力的保證。

二、宣傳發(fā)動到位

為使我社區(qū)社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作深入群眾，做到家喻戶曉，社區(qū)黨委、政府不斷加大宣傳投入，并利用社區(qū)作為首要宣傳陣地，設(shè)立政策咨詢臺，印制和發(fā)放宣傳單、宣傳冊共3千余份，從而大大提高了廣大人民群眾的知曉率和參與率。

三、成效顯著

社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作今年三月下旬才正式啟動，旗里下達(dá)我社區(qū)的任務(wù)數(shù)是880人。由于時間緊，任務(wù)重，為使我社區(qū)該項工作穩(wěn)步推進(jìn)，真正落到實處，社區(qū)黨委、政府多次開會研究切實可行的辦法和措施，八個月來，通過大家的共同努力，實際完成888人，完成計劃的100.91%。

四、存在問題

通過大家的一致努力，雖然已按時完成上級下達(dá)的任務(wù)數(shù)。但是經(jīng)過半年來的工作，我們也驚喜的發(fā)現(xiàn)，廣大人民群眾對社區(qū)居民基本醫(yī)療保險有了初步的認(rèn)識，而且擴(kuò)大了影響面，為將來的工作開展奠定了很好的`基礎(chǔ)。社區(qū)居民基本醫(yī)療保險工作開展的不盡如人意，主要存在以下問題。

1、群眾的認(rèn)識不到位

對于廣大人民群眾來說，社區(qū)醫(yī)保畢竟是個新鮮事物，要接受必定需要一個過程。

2、宣傳力度不到位

眾所周知，由于我社區(qū)的特殊情況，區(qū)域面積較大，在短期內(nèi)很難宣傳到位，從而影響了參保對象的數(shù)量。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇3

一年來在縣委、縣政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)療保障部門的正確指導(dǎo)與關(guān)心下，在局領(lǐng)導(dǎo)班子的高度重視與大力支持下，全所同志緊緊圍繞我局年初制定的連續(xù)實施八四四工程和詳細(xì)工作目標(biāo)的要求，以學(xué)、轉(zhuǎn)、促活動為契機，以服務(wù)于廣闊的參保患者為宗旨，團(tuán)結(jié)協(xié)作共同努力，我縣的醫(yī)療保險工作健康平穩(wěn)的運行，現(xiàn)就一年來的工作總結(jié)如下：

一、轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)、樹立服務(wù)觀念

醫(yī)療保險工作的宗旨就是服務(wù)于廣闊的參保患者，為廣闊的參保人員服務(wù)，不應(yīng)成為一句空洞的口號，在詳細(xì)工作中需要有一支敬業(yè)、奉獻(xiàn)、廉潔、高效、樂于為參保患者服務(wù)，喜愛醫(yī)療保險事業(yè)的工作人員，因此，依據(jù)縣委要求，根據(jù)我局開展學(xué)、轉(zhuǎn)、促活動的實施方案精神，全所同志樂觀參與每次局里支配的集體學(xué)習(xí)活動，通過學(xué)習(xí)，結(jié)合醫(yī)療保險工作的實際，在思想觀念，工作作風(fēng)，工作方法上力爭實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，樹立三個觀念，即轉(zhuǎn)變思想觀念，樹立大局觀念，識大體、顧大局，緊跟時代步伐。醫(yī)療保險工作的目的就是要切實讓廣闊的參保患者有病準(zhǔn)時得到治療，發(fā)生的'醫(yī)療費用根據(jù)政策規(guī)定準(zhǔn)時的得到報銷，通過工作人員的辛勤工作，讓廣闊參保人員滿足，促進(jìn)我縣社會穩(wěn)定；轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，樹立服務(wù)觀念。醫(yī)療保險工作的宗旨是：服務(wù)于廣闊的參保患者，因此，我們以為參保患者服務(wù)為中心，把如何為參保患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)貫穿于工作的始終，工作中堅持公正、公正、公開的原則，客觀公正，急躁細(xì)致，常常加班加點是很平常的事了，有時為了工作加班到深夜兩、三點鐘；轉(zhuǎn)變工作方法，樹立責(zé)任觀念，醫(yī)療保險改革是一項全新的工作，沒有勝利的閱歷可直接借鑒，而且直接關(guān)系到廣闊參保患者的切身利益，因此，我們在仔細(xì)學(xué)習(xí)政策理論的同時，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)問以便能嫻熟把握醫(yī)療保險工作的有關(guān)政策，提高業(yè)務(wù)水平，以對事業(yè)對參保人員負(fù)責(zé)的精神，本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化，同時，又不鋪張醫(yī)療保險基金，節(jié)約醫(yī)療費用開支，努力使醫(yī)療保險基金的風(fēng)險損失降為零。

二、突出經(jīng)營意識，仔細(xì)做好醫(yī)療保險基金的收繳和管理工作。

在基金收繳工作中，我們堅持應(yīng)收盡收，削減流失的原則。征繳工作確定工資基數(shù)是關(guān)鍵，征繳醫(yī)療保險費是難點。因此，我們首先把參保單位上報的參保人員基本狀況，特殊是月工資基數(shù)進(jìn)行仔細(xì)核對，要求參保單位把本人簽字的工資表報上來，經(jīng)我們審核確定后，參保單位再按政策規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險費，有的單位為了少繳納費用，借口找出各種理由不照實上報工資基數(shù)，但我們很急躁，他們跟我們磨，我們不厭其煩地講政策，講原則，我們認(rèn)為，既然領(lǐng)導(dǎo)和同志們信任我們，讓我們從事醫(yī)療保險工作，我們就應(yīng)盡職盡責(zé)，克服各種困難，假如造成基金損失是我們的責(zé)任。由于參保單位特殊是非縣財政撥款的企事業(yè)單位，經(jīng)濟(jì)實力參差不齊，有的單位繳納一個月或一個季度以后，遲遲不再續(xù)繳，針對這種狀況，我們一是不怕丟面子，不怕磨破嘴，樂觀追繳直到單位繳納了費用為止；二是不定期召開催繳醫(yī)療保險費會議，要求欠費單位主要負(fù)責(zé)人和會計參與，組織他們一起學(xué)習(xí)《社會保險費征繳暫行條例》并以事實說明醫(yī)療保險改革給單位和參保職工帶來的諸多好處，通過我們急躁細(xì)致的工作，經(jīng)濟(jì)效益較差的單位也能克服困難，想方法繳納了應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。到年底，參保單位個，占應(yīng)參保單位的，參保職工人，占應(yīng)參保人數(shù)的，其中在職人，退休人，超額完成掩蓋人數(shù)人的目標(biāo)。共收繳基本醫(yī)療保險金萬元，其中單位繳費萬元，個人繳費萬元，共收繳大病統(tǒng)籌基金萬元，其中單位繳納萬元，個人繳納萬元。

三、穩(wěn)步擴(kuò)面，解決困難企業(yè)的醫(yī)療保障問題。

有勝利的閱歷可直接借鑒，而且直接關(guān)系到廣闊參保患者的切身利益，因此，我們在仔細(xì)學(xué)習(xí)政策理論的同時，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)學(xué)問以便能嫻熟把握醫(yī)療保險工作的有關(guān)政策，提高業(yè)務(wù)水平，以對事業(yè)對參保人員負(fù)責(zé)的精神，本著既救人治病又讓參保患者的利益最大化，同時，又不鋪張醫(yī)療保險基金，節(jié)約醫(yī)療費用開支，努力使醫(yī)療保險基金的風(fēng)險損失降為零。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇4

一、繼續(xù)開展制度創(chuàng)新，推動醫(yī)保上新臺階

1、開展統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

試點工作。按照國家醫(yī)改方案中關(guān)于探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源的要求，我市在蒼溪縣開展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的試點，打破了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險二元制度模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和管理“兩統(tǒng)一”，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合制度合二為一，不分城鄉(xiāng)戶籍一個制度覆蓋，繳費三個檔次自愿選擇參保，按選擇的繳費檔次享受相應(yīng)待遇。為便于管理，將原由衛(wèi)生部門主管的合管中心、民政部門的醫(yī)療救助職能整體劃轉(zhuǎn)勞動保障部門，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦工作歸口和統(tǒng)一管理。蒼溪縣統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在實施不到一個月的時間，全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)73.9萬人，為應(yīng)參保人數(shù)的100%。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險二合一運行過程中的矛盾和困難得到了有效解決。

2、開展建立為鼓勵病人合理就醫(yī)機制的探索。為建立鼓勵參保病人“小病進(jìn)小醫(yī)院，大病進(jìn)大醫(yī)院”的就醫(yī)機制，我市改以往按定點醫(yī)院級別確定住院醫(yī)療費用報銷起付線為按定點醫(yī)院人均次、日均住院費用和2次以上住院率等因素確定起伏線的辦法，其服務(wù)指標(biāo)越高，起付線標(biāo)準(zhǔn)越高。這項機制的建立可引導(dǎo)參保病員根據(jù)自身病情和經(jīng)濟(jì)狀況選擇定點醫(yī)院就醫(yī)，解決了過去“大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院無人問津”的現(xiàn)象，更加促進(jìn)定點醫(yī)院合理收費，提高了醫(yī)療保險基金的使用效率，市中心醫(yī)院的次均住院醫(yī)療費用由年初12989元下降到年末7706元，降幅高達(dá)40.7%。

3、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作。為減輕參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險人員的.門診負(fù)擔(dān)，解決人民群眾“看病難，看病貴”的問題，結(jié)合我市實際，積極開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌試點工作。在不增加參保人員個人繳費負(fù)擔(dān)的情況下，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額中按照一定比例標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌基金。參保人員在單次發(fā)生符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診醫(yī)療費用按照一定比例報銷。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將參保人員門診醫(yī)療費用按人頭定額包干逐月?lián)芨督o參保人員所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)。

4、開展參保人員異地就醫(yī)結(jié)算辦法的探索。參保人員在本市范圍內(nèi)就醫(yī)，出院時只結(jié)算屬于本人自付的費用，其余屬于統(tǒng)籌支付的費用，由縣區(qū)醫(yī)保局與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。實行這一辦法，有效解決了參保人員異地就醫(yī)墊錢數(shù)額大和報賬周期長的問題，大大方便了廣大參保人員。

5、開展關(guān)破集體企業(yè)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)辦法的探索。為妥善解決破產(chǎn)、撤銷、解散城鎮(zhèn)集體企業(yè)退休人員醫(yī)療保險問題，對有資產(chǎn)能夠足額按省政府川府發(fā)〔19xx〕30號文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)清償基本醫(yī)療保險費的，按照統(tǒng)帳結(jié)合方式納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；資產(chǎn)不能按川府發(fā)〔19xx〕30號文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額清償?shù)帜馨丛撐囊?guī)定標(biāo)準(zhǔn)70%清償?shù)模梢园次募?guī)定70%清償后解決其住院醫(yī)療保險；沒有資產(chǎn)清償或雖有資產(chǎn)清償?shù)蛔阍撐募?guī)定標(biāo)準(zhǔn)70%清償?shù)模瑓⒓映擎?zhèn)居民醫(yī)療保險。在職人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中選擇參保。

6、開展醫(yī)療工傷保險費用結(jié)算辦法的探索。我們抓住醫(yī)療費用結(jié)算辦法這個“牛鼻子”，在全市全面推行總額、指標(biāo)、單病種、人頭等方式相結(jié)合的復(fù)合型付費辦法，增加了定點醫(yī)院的責(zé)任，提高了醫(yī)療、工傷、生育保險基金的使用效率，降低了醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付風(fēng)險，使醫(yī)保基金支出的增幅比收入增幅慢14個百分點。

7、積極進(jìn)行工傷保險監(jiān)督管理新路子的探索。今年，針對少數(shù)煤礦企業(yè)招用矽肺病人，我們出臺了招用工管理辦法，其中規(guī)定在企業(yè)招用工前必須進(jìn)行健康體檢，從源頭上堵塞了漏洞，效果明顯。全市經(jīng)體檢共查處矽肺病人近80例，僅一次性待遇減少支出180余萬元。

二、發(fā)揮競爭機制作用，做好“兩定點”監(jiān)管工作，完善內(nèi)部控制機制，提升經(jīng)辦服務(wù)水平

根據(jù)省醫(yī)保中心《關(guān)于開展社會保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估工作意見》的具體要求，我們組織以局長為組長，紀(jì)檢員、黨支部書記及各科室科長為成員的內(nèi)部檢查評估小組，開展了針對局內(nèi)各科室及各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控建設(shè)的檢查評估活動。檢查評估主要涉及組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)部控制的管理與監(jiān)督五個方面的內(nèi)容。內(nèi)控檢查中發(fā)現(xiàn)了一些管理漏洞和制度缺陷，有針對性的提出整改措施。通過檢查，進(jìn)一步明確和完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)，優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和經(jīng)辦管理，有效地發(fā)揮了內(nèi)控檢查服務(wù)決策和促進(jìn)管理的作用。

三、加強職工隊伍建設(shè)，提高職工服務(wù)意識

我們以“創(chuàng)一流”活動為載體，以建設(shè)學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型和服務(wù)型單位為整體目標(biāo)，以開展學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀活動為重點，努力加強職工隊伍建設(shè)，不斷提高職工服務(wù)意識和提升服務(wù)能力。通過開展理論學(xué)習(xí)，政策業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)、綜合技能知識學(xué)習(xí)、到煤礦井下體驗生活與企業(yè)職工交心座談等活動，提高了職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)、創(chuàng)新能力和服務(wù)意識。“創(chuàng)一流”活動中，我們組織各科室對業(yè)務(wù)流程、工作制度及服務(wù)承諾等內(nèi)容進(jìn)行考核，通過建立意見箱，接受來自社會人民群眾的監(jiān)督，更有力地促進(jìn)了機關(guān)效能建設(shè)，實現(xiàn)職工隊伍服務(wù)意識和參保人員滿意度都提高的目標(biāo)。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇5

20xx年我院醫(yī)療保險工作在院黨委的高度重視及醫(yī)療保險局各級領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，遵循著“把握精神、吃透政策、大力宣揚、穩(wěn)步推動、狠抓落實”的總體思路，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，圓滿地完成了20xx年醫(yī)療保險管理的各項工作任務(wù)。全年共接收醫(yī)療保險患者 人次，其中城鎮(zhèn)職工門診就診患者為 人次，城鎮(zhèn)職工住院就診患者為 人次，城鎮(zhèn)居民門診就診患者為 人次，城鎮(zhèn)居民住院就診患者為 人次；共發(fā)生醫(yī)療費用 元， 其中城鎮(zhèn)職工門診收入 元，城鎮(zhèn)職工住院收入 元，城鎮(zhèn)居民門診收入 元，城鎮(zhèn)居民住院收入元。現(xiàn)將我院醫(yī)療保險工作總結(jié)如下：

一、醫(yī)療保險重點工作回顧

院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療保險工作，調(diào)整和充實了醫(yī)療保險科工作人員編制，加強了醫(yī)療保險工作的管理力度，形成了齊抓共管，共同推動的局面。對于在醫(yī)療保險工作中消失的問題，仔細(xì)組織臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和爭論，不斷加強了醫(yī)療保險管理的各項工作。

(一) 加強醫(yī)療保險患者的就診管理

醫(yī)院對全部參保患者全部實行首診負(fù)責(zé)制，全院醫(yī)務(wù)人 員能夠熱忱接待每位前來就診的患者，仔細(xì)進(jìn)行身份和證件識別，做到人、證相符，從未發(fā)生過推諉參保患者就診及勸導(dǎo)患者出院或轉(zhuǎn)院的現(xiàn)象，深受參保患者的好評。醫(yī)保科定期對科室參保患者身份進(jìn)行驗證，實行多環(huán)節(jié)把關(guān)，堅決杜絕了冒名頂替及掛床住院現(xiàn)象。全院醫(yī)務(wù)人員能夠做到實事求是，對于不符合住院條件的患者堅決不予收治，對就診參保患者進(jìn)行合理用藥、因病施治，未消失診斷升級及分解住院的現(xiàn)象。

（二）加強參保職工的收費管理

醫(yī)院依據(jù)社會進(jìn)展需要，對患者的各項收費進(jìn)行了信息化管理。實行了一卡通服務(wù)，在一樓大廳配置了電腦觸摸屏、電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，同時也配置了查詢系統(tǒng)，患者用就診卡隨時可以查詢各項診療費用及每日清單，使每一位患者都能準(zhǔn)時明白地把握自己的費用使用狀況。對于自費項目及藥品的應(yīng)用必需依據(jù)病情，如需要時必需征得患者本人及家屬同意并簽字后，方可使用或執(zhí)行，保證各項收費公開化、合理化。

（三） 加強參保患者的藥品管理

嚴(yán)格依據(jù)《抗生素合理應(yīng)用及管理方法》的詳細(xì)要求,依據(jù)參保患者的病情，嚴(yán)格執(zhí)行急性病3日量，慢性病7日量的用藥原則，杜絕了濫用抗生素及大處方等現(xiàn)象。原則上依據(jù)病情需要選擇廣譜、低中檔抗生素，無菌手術(shù)患者在預(yù)防感染用藥上，盡量縮短使用抗生素時間，避開濫用抗生素。惡性腫瘤患者選擇合理有效的化療方案，視病情需要應(yīng)用藥物，盡量避開應(yīng)用高檔化療藥物，杜絕了化療分解住院的現(xiàn)象，實現(xiàn)了真正的因病施治，合理用藥。

（四）加強重癥報告制度的管理

醫(yī)院加強了對參保患者重癥報告制度的管理，實行了對危重患者樂觀仔細(xì)治療，嚴(yán)格按醫(yī)療操作規(guī)定處理、合理檢查、合理治療，使患者得到準(zhǔn)時精確 的治療。重癥的`申報實行專人負(fù)責(zé)、仔細(xì)核實、嚴(yán)格把關(guān)，全年無違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。同時，醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療保險鑒定委員會，根據(jù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度，本著對醫(yī)、保、患三方負(fù)責(zé)的原則，嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

（五）加強參保患者門診高檔檢查的管理

醫(yī)院嚴(yán)格掌握參保患者百元以上（含百元）的高檔檢查審批制度。經(jīng)治醫(yī)生能夠做到檢查申請單由參保患者簽字，開方由醫(yī)生審核、做檢查由操作人員負(fù)責(zé)審核，堅決做到人、證相符，杜絕了冒名頂替現(xiàn)象。醫(yī)院根據(jù)規(guī)定并結(jié)合患者病情選擇適當(dāng)檢查項目為患者檢查（如：放射線、CT、彩超等），使患者真正得到因病施治，避開了無診療意義的各項高檔檢查。

（六）加強參保患者門診化療審批及二次開機審核管理

依據(jù)醫(yī)保局的相關(guān)規(guī)定及做出的新要求和指示，醫(yī)院設(shè) 置了專職人員進(jìn)行門診放化療申請的審批管理及二次開機入院的審核登記。參保患者的門診化療用藥，醫(yī)生必需提前賜予申請審批，并將相關(guān)材料預(yù)備齊全，審批回報后方可門診開藥。二次開機入院的參保患者必需攜帶項目填寫完整的二次開機申請單、出院證、醫(yī)保結(jié)算單等相關(guān)材料方可到醫(yī)保局開機解鎖。

（七）加強醫(yī)療保險工作的管理、制定考核制度

今年醫(yī)院加大對參保患者住院費用的審核力度，指導(dǎo)各科室醫(yī)生規(guī)范書寫病歷，合理用藥，按規(guī)定使用衛(wèi)生耗材，并制定了嚴(yán)格的管理方法；對于消失的問題準(zhǔn)時發(fā)覺，準(zhǔn)時整改并通過院內(nèi)OA網(wǎng)每月予以通報懲罰，使各臨床科室能夠準(zhǔn)時精確

地了解并把握城鎮(zhèn)職工、居民、同學(xué)兒童保險的有關(guān)政策及相關(guān)業(yè)務(wù)學(xué)問，便于各科室工作的改進(jìn)。合理地支配醫(yī)保科工作人員每周不定時下科室進(jìn)行抽查，對參保患者進(jìn)行醫(yī)保政策的宣揚和講解，準(zhǔn)時解決消失的醫(yī)保問題，檢查有無掛床及冒名頂替的現(xiàn)象，保證無患者上訪現(xiàn)象發(fā)生，使醫(yī)院的醫(yī)療保險工作進(jìn)一步得到了完善。

（八）加強醫(yī)療保險財務(wù)、信息的管理

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)療保險的管理工作，醫(yī)保科配置了專職的財務(wù)人員，每月能夠準(zhǔn)時、精確 地收集患者的出入院及各項收費信息，對各科室費用、門診高檔檢查、每月醫(yī)院醫(yī)保收入進(jìn)行匯總和財務(wù)報表，做到醫(yī)保財務(wù)收入與返款賬 賬相符。醫(yī)院加大了信息化管理，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險的微機軟件系統(tǒng)，增加了院內(nèi)藥品及各項診療項目的維護(hù)，使臨床醫(yī)護(hù)人員能合理規(guī)范地應(yīng)用醫(yī)保名目內(nèi)藥品及診療項目，削減了工作中的不便。

（九）仔細(xì)落實醫(yī)療保險的政策及文件，加強學(xué)問培訓(xùn) 對醫(yī)療保險局下發(fā)的相關(guān)文件和規(guī)定，醫(yī)院均賜予高度重視，領(lǐng)導(dǎo)傳閱后準(zhǔn)時傳達(dá)給相關(guān)科室，讓各科室準(zhǔn)時把握精神，盡快落實到臨床工作中，做好醫(yī)療保險工作。對于醫(yī)療保險局召開的醫(yī)療保險工作會議，會后院長都要特地聽取醫(yī)保科長會議狀況匯報，依據(jù)會議精神結(jié)合醫(yī)院的詳細(xì)狀況，支配部署下一步工作。院長在每次院周會上，都依據(jù)醫(yī)療保險工作的狀況匯報，針對醫(yī)院各科室在醫(yī)療保險工作方面存在的共性問題，準(zhǔn)時提出整改的看法和方法。對于在醫(yī)療保險工作中消失的疑難問題，我們能準(zhǔn)時請示醫(yī)療保險局相關(guān)主管部門，協(xié)調(diào)臨床各科室做好對患者的解釋工作。

20xx年醫(yī)保科除每月在OA系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)保學(xué)問和相關(guān)文件的學(xué)習(xí)外，針對各臨床科室的詳細(xì)狀況，利用早會逐科室走訪的形式為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了“醫(yī)療保險相關(guān)學(xué)問和規(guī)范”、“工作中需要留意的問題”、“實際工作中存在的問題”等學(xué)問的講解。

二、下一年的工作努力方向：

1．市區(qū)醫(yī)保總收入較去年增長40％。

2．協(xié)調(diào)好非定點醫(yī)保單位住院病人報銷，削減病人麻煩，一切為病人著想。

3. 重點加強病例書寫規(guī)范，用藥合理，檢查合理，做到病例醫(yī)囑和費用清單相對比。避開醫(yī)保辦病歷檢查不規(guī)范的罰款，削減醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4. 努力開通舞陽和臨潁職工居民醫(yī)保，削減病人報銷麻煩，增加醫(yī)院收入。

5. 對新來院上班工作人員定期培訓(xùn)醫(yī)保政策及規(guī)章制度。

6. 大力宣揚職工醫(yī)保及居民醫(yī)保政策。

7.每月按時報送市直和各縣區(qū)醫(yī)保資料及病歷，并準(zhǔn)時要回醫(yī)保款。

8.加強聯(lián)系和組織外單位來我院健康體檢。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇6

一年以來，在領(lǐng)導(dǎo)的悉心關(guān)懷下，在同事們的幫助下，通過自身的努力，各方面都取得了一定的進(jìn)步，較好地完成了自己的本職工作。現(xiàn)將思想、工作情況作簡要總結(jié)。

一、不斷加強學(xué)習(xí)，素質(zhì)進(jìn)一步提高

具備良好的政治和業(yè)務(wù)素質(zhì)是做好本職工作的前提和必要條件。一年來，始終把學(xué)習(xí)放在重要位置，努力在提高自身綜合素質(zhì)上下功夫。努力豐富自己、充實自己、提高自己。同時積極參加單位組織的各種政治學(xué)習(xí)活動，通過實踐有效地提高了理論水平和思想政治素質(zhì)。

二、積極開展工作，力求更好的完成自己的本職工作

（一）檔案管理工作

為進(jìn)一步做好本單位的檔案工作，本人參加了市檔案局舉辦的培訓(xùn)班，認(rèn)真學(xué)習(xí)了檔案管理業(yè)務(wù)知識，及時立卷、歸檔xx年檔案。同時，根據(jù)號文件精神，花了一個多月時間，整理了自xx年以來的業(yè)務(wù)檔案，一共收集、整理、裝訂業(yè)務(wù)檔案xx卷。

（二）辦公室工作

從事辦公室工作，本人深深懂得“辦公室工作無小事”的道理。無論是待人接物、辦文辦會，都要考慮周全、注意形象，只有這樣，才能更好地“服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)企業(yè)、服務(wù)群眾”，樹立辦公室“高效辦事、認(rèn)真干事、干凈做事”的'良好形象。

（三）人事勞資工作

完成了本單位職工工資正常晉升及標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整工作，準(zhǔn)確無誤填寫個人調(diào)標(biāo)晉檔審批表，上報各種工資、干部年報，及時維護(hù)人事工資管理信息系統(tǒng)，切實保障了本單位職工的利益。

三、存在問題

（一）在工作中積極性差，常常是被動的做事情，安排一件做一件，工作不夠主動。

（二）在工作中，自我要求不夠嚴(yán)格。在思想中存在著只求過得去、不求高質(zhì)量的滿足意識；有時自由散漫；有時對有難度的工作，有畏難情緒，拖著不辦，不按時完成任務(wù)。

在今后的工作中，還需要進(jìn)一步的努力，不斷提高自己的綜合素質(zhì)，克服畏難心理，更加出色的完成好各項工作任務(wù)。思想素質(zhì)上還需要不斷的提高，克服懶惰情緒，進(jìn)一步加強自己的政治理論修養(yǎng)。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇7

20xx年度，在局領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下，在局里各科室的嚴(yán)密協(xié)作下，基金科依據(jù)年初打算，編制預(yù)算，核算收支，報送報表，力求做到“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”，現(xiàn)就20xx年度的工作總結(jié)如下：

一、基金收支狀況

1、1－11月城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險基金收入20xx萬元，城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險基金支出3184萬元，其中統(tǒng)籌基金支出2149萬元，個人帳戶支出1035萬元，已出現(xiàn)收不抵支。

2、1—11月工傷保險基金收入101萬元，工傷保險基金支出102萬元，生育保險基金收入1.4萬元，生育保險基金支出0.9萬元。

3、1—11月城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險基金收入2820萬元，支出900萬元。

二、主要工作狀況

1、按上級要求，剛好編制上報了20xx年度各項基金預(yù)算報表、月報及季報，并于每季依據(jù)數(shù)據(jù)編寫基金運行狀況分析，力求更好的為領(lǐng)導(dǎo)決策做好參謀。

2、加大各項醫(yī)療保險費征收力度，做到應(yīng)收盡收。

一是職工醫(yī)療保險費用的征收，今年在各單位報送職工參保資料時，我科與職工保險科協(xié)作先把工資基數(shù)核準(zhǔn)再錄入檔案，6月份在財政與銀行的協(xié)作下，扣繳財政供給人員個人繳納全年醫(yī)療保險費447.42萬元，通過核對，誤差比以前年度削減，防止了基金的流失。

二是工傷生育保險費用的征收，每月將各單位繳納的工傷生育保險費明細(xì)剛好供應(yīng)給職工保險科，使他們能通知沒有繳納費用的單位按時足額繳納。

三是協(xié)作向上爭資爭工程的工作，工業(yè)濾布目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險困難企業(yè)省級配套資金已到156.3萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險資金中心配套1267萬元，省級配套1094.5萬元已全部入賬。

3、限制支出，保證基金流向的合理與標(biāo)準(zhǔn)。對每月的基金支出先與業(yè)務(wù)科室進(jìn)展核對，做到數(shù)字無誤，合理標(biāo)準(zhǔn)，再向財政申請各項醫(yī)療保險基金，剛好劃撥到各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店及患者賬上，以確保參保對象享受正常的醫(yī)療待遇。

4、協(xié)作審計組，做好全國社會保障資金審計工作。今年2月份，國家審計署派出審計組對我市社會保障資金進(jìn)展審計，我局的各項基金也承受了此次審計，在歷時兩個月的審計過程中，我科與業(yè)務(wù)科室相互協(xié)調(diào)，親密合作，供應(yīng)與審計有關(guān)的會計資料、電子數(shù)據(jù)、證明材料等，對審計組提出存在的問題進(jìn)展了整改，通過這次審計，更加標(biāo)準(zhǔn)了基金的征繳、運用及管理。

5、通過協(xié)調(diào)，解決了歷年來職工醫(yī)療保險理賠款難以剛好到位的大難題。今年，在職工保險科的協(xié)作下，劃撥了20xx及20xx年所拖欠的團(tuán)險理賠款481.97萬元，保障了參保對象的醫(yī)療待遇。

6、協(xié)作居民管理科做好城鎮(zhèn)居民的參續(xù)保工作。20xx年，我科向財政領(lǐng)用了400本城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險票據(jù)，并剛好發(fā)放、核銷，確保居民參保工作的正常順當(dāng)進(jìn)展。

三、工作的缺乏

1、與財政的'溝通協(xié)調(diào)不夠，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本級配套資金只到位800萬元，統(tǒng)籌基金收不抵支，使基金運行出現(xiàn)風(fēng)險，已占用了個人賬戶資金。

2、平常對醫(yī)療保險政策及基金的收、支、濾布余狀況調(diào)查探究不夠，不能形成信息及調(diào)查報告，不能更好地為領(lǐng)導(dǎo)決策起到參謀作

用。

四、工作打算

1、做好20xx年財政供給人員配套資金預(yù)算表，多爭取資金，將基金運行風(fēng)險降到最低。

2、與職工保險科協(xié)作，辦理20xx年續(xù)保工作時先核定工資基數(shù)再進(jìn)展銀行扣繳，力求做到零誤差。

3、剛好編制及報送各項基金年報和20xx年預(yù)算報表。

4、剛好向財政領(lǐng)核居民醫(yī)療保險專用票據(jù)，發(fā)放到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及象湖鎮(zhèn)各居委會，確保20xx年居民參保續(xù)保工作順當(dāng)進(jìn)展。

5、與業(yè)務(wù)科室協(xié)作，加強定點醫(yī)療機構(gòu)及定點藥店的監(jiān)視檢查工作，杜絕基金的流失。

6、做好各險種的日常撥付及賬務(wù)處理工作，并參加各險種的擴(kuò)面工作。

7、加強學(xué)習(xí)，包括政治及專業(yè)學(xué)習(xí)，將新的政策學(xué)習(xí)通透，更好的為參保對象效勞。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇8

今年以來，在縣委縣府、縣醫(yī)保局、鄉(xiāng)黨委政府及鄉(xiāng)社保所的堅毅領(lǐng)導(dǎo)下，在相關(guān)部門關(guān)切和支持下，我院根據(jù)年初制定的工作安排，仔細(xì)開展各項工作，嚴(yán)密部署，落實責(zé)任，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化服務(wù)看法，強化醫(yī)療質(zhì)量，較好地完成了參合農(nóng)夫醫(yī)療服務(wù)及費用報銷等有關(guān)事務(wù)，現(xiàn)將今年工作狀況總結(jié)匯報如下：

一、工作開展?fàn)顩r：

（一）加強宣揚，引導(dǎo)農(nóng)夫轉(zhuǎn)變觀念，增大影響力。 宣揚工作是推行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的首要環(huán)節(jié)，只有讓廣闊農(nóng)夫把城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的政策真正弄懂了，他們才會主動參加和支持。我們在實際工作開展中，注意從多方面、多層次做好宣揚工作。一是加大宣揚力度，擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的影響力。今年，通過宣揚服務(wù)車逐村進(jìn)行宣揚，以專版、專題等多種形式先后公告了我鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的開展?fàn)顩r。二是利用受理補償中的實例，進(jìn)行廣泛宣揚。在參合農(nóng)夫醫(yī)療費用補償過程中，我窗口工作人員主動、耐性、細(xì)致地向每一位農(nóng)夫宣揚、說明《云陽縣城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險試行方法》的條款和各項管理規(guī)定，仔細(xì)解答參合農(nóng)夫提出的各種問題，努力做到不讓一位農(nóng)夫帶著不滿和懷疑離開，使我院醫(yī)保服務(wù)窗口不但是受理參合農(nóng)夫醫(yī)療費用補償之所，更是宣揚城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的.重要陣地。三是通過組織專題會議、政務(wù)公開等多種形式定期對外公布參合農(nóng)夫醫(yī)療費用補償信息和合作醫(yī)療基金運行狀況，實行陽光操作，讓廣闊參合農(nóng)夫剛好了解全鄉(xiāng)補償狀況，看到發(fā)生在身邊的補償實例，真正感受到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策帶來的看得見、摸得著的實惠，體會到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策的優(yōu)越性，從而轉(zhuǎn)變觀念，主動、主動參與、支持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療。四是開展對外溝通活動，開展對外宣揚。我院對相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)的參合農(nóng)夫也加大宣揚，同時為相鄰鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的偏遠(yuǎn)地方的老百姓供應(yīng)便利、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，并不斷征求外鄉(xiāng)參合農(nóng)夫?qū)ξ亦l(xiāng)醫(yī)保工作提出好的看法和建議，為我們不斷改進(jìn)工作、完善管理方法、提高服務(wù)質(zhì)量供應(yīng)了借鑒與參考。這些對外宣揚和溝通工作，也為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療工作的進(jìn)一步開展創(chuàng)建了較好的外部環(huán)境。

（二）強化管理，努力為參合農(nóng)夫供應(yīng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 經(jīng)辦機構(gòu)工作效率好壞、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平凹凸的干脆影響到農(nóng)夫參與城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的主動性，我們始終把為參合農(nóng)夫供應(yīng)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)放在工作的重中之重。一方面，我院堅持努力提高醫(yī)保服務(wù)管理水平。在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療實

施過程中，廣闊農(nóng)夫最關(guān)切的是醫(yī)療費用補償兌現(xiàn)問題。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療服務(wù)窗口工作人員把“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨作為行為準(zhǔn)則，本著公開、公允、公正的原則，統(tǒng)一政策，嚴(yán)格把關(guān)，按規(guī)操作，實行一站式服務(wù)，截至11月30日，全鄉(xiāng)共補償10521人次，其中住院補償494人次，補償金額共計758726.79元，通過近四年運轉(zhuǎn)，以戶為單位受益面達(dá)40％左右。另一方面，我們進(jìn)一步加強我院醫(yī)保工作的自查自糾工作,使之不斷提高服務(wù)質(zhì)量和水平。為的確提高服務(wù)水平，我院組織開展了自查工作，針對醫(yī)療收費、服務(wù)看法、服務(wù)質(zhì)量等相關(guān)狀況綻開自查，發(fā)覺問題，剛好整改。同時，為剛好了解社會各界特殊是參合農(nóng)夫?qū)ξ覀児ぷ鞯目捶ê徒ㄗh，在設(shè)立了監(jiān)督、舉報、投訴電話的同時，我們還設(shè)立了看法箱，廣泛了解參合農(nóng)夫?qū)ξ亦l(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的看法和建議。截止目前，服務(wù)對象投訴率為零，獲得了社會的廣泛好評，用一流的服務(wù)創(chuàng)建了一流的效益。

（三）完善制度、規(guī)范行為，確保醫(yī)保工作運轉(zhuǎn)平安。 公布就醫(yī)流程、設(shè)詢問臺（詢問窗口），完善參保對象住院告知手續(xù)，便利參保人員就醫(yī)購藥。院內(nèi)各項醫(yī)療保險管理制度健全，相關(guān)文書按規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行基本用藥書目管理規(guī)定，基本用藥書目內(nèi)藥品備藥率達(dá)到協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，藥品質(zhì)量合格、平安有效，無假冒偽劣藥品銷售。公布本院醫(yī)保政策詢問與投訴電話，熱心為參保人員供應(yīng)詢問服務(wù)，妥當(dāng)處理參保人員投訴。建立健全了財務(wù)管理制度，規(guī)范報銷審核程序，對本院和各村衛(wèi)生室的各項合作醫(yī)療報賬報表、票據(jù)，逐項審核，驗收，院長最終審批把關(guān)，形成嚴(yán)格的三級審核程序，確保報銷經(jīng)額、項目精確無誤。每月按規(guī)定剛好上報醫(yī)保報表和電子版報表，從未拖欠村衛(wèi)生室報銷的費用。定期分析參保人員的醫(yī)療及費用狀況，剛好解決問題，依據(jù)狀況實行不定期對本院和各村衛(wèi)生室進(jìn)行抽查，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生。我院住院部嚴(yán)格駕馭參合病人的入院指針，住院病人一人一床，從無醫(yī)保病人掛床住院，住院病人分不同顏色的住院卡管理，入院24小時內(nèi)，馬上建立病歷，完善相關(guān)內(nèi)容。

二、下一步工作要點：

（一）加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃?wù)的管理，進(jìn)一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的運行管理機制、優(yōu)化補償報銷工作程序，主動探究科學(xué)、合理、簡便、易行的管理模式、服務(wù)模式，取信于民。

（二）提前謀劃，全力以赴，主動協(xié)作做好20xx年城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療參保籌資的各項打算工作，保證醫(yī)保工作持續(xù)、健康、穩(wěn)步推動。

醫(yī)保審核工作總結(jié) 篇9

20xx年縣醫(yī)院醫(yī)保工作總結(jié)20xx年在我院領(lǐng)導(dǎo)重視下，根據(jù)醫(yī)保中心的工作精神，我院仔細(xì)開展各項工作，經(jīng)過全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院的醫(yī)保工作取得了肯定的成果，現(xiàn)將我院醫(yī)保工作總結(jié)如下：

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，宣揚力度大

為規(guī)范診療行為，保障醫(yī)保管理持續(xù)進(jìn)展，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標(biāo)，加強了組織領(lǐng)導(dǎo)。建立了由“一把手”負(fù)總責(zé)的醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。業(yè)務(wù)院長詳細(xì)抓的醫(yī)保工作。各臨床科室科主任為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科醫(yī)保工作管理，重點負(fù)責(zé)本科醫(yī)保制度詳細(xì)實施。

為使廣闊職工對醫(yī)保政策及制度有較深的了解和把握，我們進(jìn)行了廣泛的宣揚學(xué)習(xí)活動，召開全院職工會議，講解醫(yī)保政策，利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的熟悉。舉辦醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)、發(fā)放宣揚資料、閉卷考試等形式增加職工對醫(yī)保日常工作的運作力量。

二、措施得力，規(guī)章制度嚴(yán)

為使醫(yī)保病人“清清晰楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院印發(fā)了醫(yī)保病人住院須知，使參保病人一目了然。配置了電子顯示屏，將收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格公布于眾，接受群從監(jiān)督。全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬簽字，對醫(yī)保帳目實行公開制度，自覺接受監(jiān)督。使住院病人明明白白消費。醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定了醫(yī)保管理制度和懲罰條例，每季度召開醫(yī)院醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，總結(jié)分析近期工作中存在的`問題，把各項政策措施落到實處。為進(jìn)一步強化責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從入院登記、住院治療、出院三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，嚴(yán)格實行責(zé)任追究，從嚴(yán)處理有關(guān)責(zé)任人。醫(yī)院職工開展以文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，受到病人好評。

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，醫(yī)院結(jié)合工作實際，我院制訂了醫(yī)療保險服務(wù)的管理規(guī)章制度，定期考評醫(yī)療保險服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、費用掌握等方案，并定期進(jìn)行考評，制定改進(jìn)措施。加強病房管理，常常巡察病房，進(jìn)行病床邊即訪政策宣揚，征求病友看法，準(zhǔn)時解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人一律不予收住。加強對科室收費及醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，督促檢查，準(zhǔn)時嚴(yán)厲 處理，并予以通報和曝光。今年我院未消失差錯事故，全院無違紀(jì)違規(guī)現(xiàn)象。

三、改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療保險制度給我院的進(jìn)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn)，正由于對于醫(yī)保工作有了一個正確的熟悉，全院干部職工都樂觀投身于此項工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

我院分管院長不定期在晨會上準(zhǔn)時傳達(dá)新政策和反饋醫(yī)保中心的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量和違規(guī)通報內(nèi)容，了解臨床醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保制度執(zhí)行狀況，準(zhǔn)時溝通協(xié)調(diào)，并要求全體醫(yī)務(wù)人員嫻熟把握醫(yī)保政策及業(yè)務(wù)，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生，并將不合格的病歷準(zhǔn)時交給責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作，凈化了醫(yī)療不合理的收費行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的管理、醫(yī)保的意識，提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員供應(yīng)了良好的就醫(yī)環(huán)境。大大提高了參保住院患者滿足度。 通過全院職工的共同努力和仔細(xì)工作，圓滿完成了全年各項任務(wù)。在今后的工作中，我們還需嚴(yán)把政策關(guān)，從細(xì)節(jié)入手，仔細(xì)總結(jié)閱歷，不斷完善各項制度，仔細(xì)處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保人員服務(wù)，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為我院醫(yī)保工作順當(dāng)開展作出貢獻(xiàn)。

智能審核---走向精細(xì)化管理

三大知識庫：臨床知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識庫

做到事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追責(zé)，全面、全程和實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設(shè)，重構(gòu)醫(yī)保對醫(yī)療費用審核監(jiān)管模式，控制了醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉(zhuǎn)變。

湛江模式：智能審核系統(tǒng)+“個人健康基本信息”檔案

有了個人健康檔案，就等于找到“患者”個體，這意味著海虹控股的醫(yī)療信息化商業(yè)構(gòu)架中，將形成醫(yī)療、醫(yī)保、患者、服務(wù)的閉環(huán)體系。而在業(yè)務(wù)模式上，也形成雙輪驅(qū)動，即“醫(yī)保支付秩序”和“醫(yī)療服務(wù)秩序”的對接整合，在此平臺上把健康類應(yīng)用、技術(shù)引入其中。

把個人健康醫(yī)療檔案信息收集起來，為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對他們的健康進(jìn)行管理和監(jiān)督 “湛江模式”介入OtoO醫(yī)療服務(wù)

對參保人的就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等提供服務(wù)。

海虹控股下屬公司中公網(wǎng)，開創(chuàng)了醫(yī)保智能審核的“杭州模式”、“蘇州模式”等樣本案例并獲得人社部認(rèn)可后，又與廣東湛江社保部門試圖創(chuàng)新“湛江模式”。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心正是“臨床知識庫”，按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

個人健康檔案、醫(yī)保智能終端服務(wù)、個人就醫(yī)輔助、異地就醫(yī)、就診指導(dǎo)、談判機制、基金監(jiān)管服務(wù)。

其中，建立參保者個人健康檔案是區(qū)別于杭州模式的不同點，也是未來湛江模式的關(guān)鍵點。

此外，委托服務(wù)協(xié)議中，還包括異地就醫(yī)結(jié)算與就診指引。

“參保地的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)‘裝到’就醫(yī)地的HIS系統(tǒng)內(nèi)，這樣可以按參保地標(biāo)準(zhǔn)來審核，實現(xiàn)實時報銷結(jié)算。”上官永強稱，醫(yī)保基金管理部門就無需進(jìn)行紙質(zhì)單據(jù)審核，提高了醫(yī)保結(jié)算效率。

“如果醫(yī)保在臨床知識大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，能夠進(jìn)行智能審核。這對醫(yī)保監(jiān)管能力的提升具有決定意義，意味著醫(yī)保基金管理部門可以支持異地就醫(yī)。”國內(nèi)資深醫(yī)保 體系研究專家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，這有助于解決糾纏在非公醫(yī)療機構(gòu)能否能納入醫(yī)保的爭論，即醫(yī)保機構(gòu)通過智能審核系統(tǒng)可以判斷哪些醫(yī)療行為是合理合規(guī)，而不是用醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)作為報銷范圍的劃分。布局大健康平臺戰(zhàn)略

從推動“醫(yī)保支付秩序”向重構(gòu)“醫(yī)療服務(wù)秩序”過渡。

事實上，在專家看來，醫(yī)保智能審核提升醫(yī)保監(jiān)管能力，是具有制度層面意義的。“醫(yī)保是建立醫(yī)保基金，分擔(dān)參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、抑制醫(yī)患道德風(fēng)險、引導(dǎo)醫(yī)療資金合理配置、構(gòu)建協(xié)議定價機制的社會契約和團(tuán)購服務(wù)的制度安排。”國內(nèi)資深醫(yī)療保險制度專家、清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏對記者分析稱，一個完善的醫(yī)療保險制度要具備四個功能：

第一是分擔(dān)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；第二是抑制醫(yī)患道德風(fēng)險，遏制過度醫(yī)療和欺詐基金；第三是引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置；第四是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)藥品的協(xié)議定價機制，提高醫(yī)保基金的購買力。

“通過第三方就醫(yī)就診的指引服務(wù)，改變醫(yī)療資源未能合理應(yīng)用的現(xiàn)狀，引導(dǎo)合理有序的就醫(yī)秩序。”一位湛江醫(yī)保界人士分析稱，希望利用醫(yī)保政策及醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)杠桿，配合第三方的就醫(yī)就診指引服務(wù)，利用智能化的大數(shù)據(jù)應(yīng)用，引導(dǎo)參保人進(jìn)行有序的就醫(yī)就診，即推動形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序。

從醫(yī)保控費向醫(yī)療全產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)過渡，從推動“醫(yī)保支付秩序”向重構(gòu)“醫(yī)療服務(wù)秩序”過渡——湛江模式是海虹控股在實踐層面試圖打造的樣本工程，而其背后是海虹控股進(jìn)軍全醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈即構(gòu)建大健康平臺的戰(zhàn)略目標(biāo)。中國版“藍(lán)鈕計劃”

基于消費者驅(qū)動的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放行動。

從醫(yī)保控費業(yè)務(wù)到大健康平臺戰(zhàn)略，海虹控股試圖用醫(yī)療大數(shù)據(jù)作為掘金互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的利器。而基于消費者驅(qū)動的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放計劃也見雛形。

顯然，海虹控股大健康戰(zhàn)略中，牽一發(fā)而動全身的就是個人智能健康檔案的建立，以及基于此建立的醫(yī)療健康服務(wù)體系和服務(wù)接口。

在這個智能的“活”的個人健康檔案的基礎(chǔ)上，湛江希望通過第三方的服務(wù)實現(xiàn)信息公開、信息對稱，使參保人真正參與到醫(yī)保活動之中來。

由于醫(yī)保鏈條式的管理（即醫(yī)保機構(gòu)通過定點醫(yī)院和定點藥店體現(xiàn)對參保人的服務(wù)，參保人并不直接接觸醫(yī)保機構(gòu)），醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療資源又具備絕對的掌控權(quán)，導(dǎo)致參保人雖被強制性要求繳納社保但是對醫(yī)保政策、診療過程卻并不知情。“通過第三方的服務(wù)為參保提供全程的就醫(yī)服務(wù)，保障了參保人對醫(yī)保政策及診療過程的知情權(quán)，使得參保人真正平等參與到醫(yī)保活動之中，并發(fā)揮參保人監(jiān)督的積極意義。”上官永強稱。所謂參保者知情權(quán)，比如包括：醫(yī)療服務(wù)和費用的知情，如某種疾病病種的診療方案，病理；再如，對診療方案中的藥品給出解釋與介紹，是不是開“大處方”，是不是“適應(yīng)癥”等給出說明；還有報銷政策等。

“這是根據(jù)臨床知識庫給出的。”上官永強表示，醫(yī)生應(yīng)該解釋清楚病理與方案，但有時候是沒有足夠的時間來解釋，很多醫(yī)患矛盾是由于信息不對稱、信息未能充分交流導(dǎo)致的。當(dāng)然，“我們的平臺僅是指引或參考，不作為診療方案。” 可以看到，海虹控股規(guī)劃中，無論是湛江協(xié)議服務(wù)模式，還是互聯(lián)和移動端的大健康平臺，都是要把參保者（個人）納入到健康醫(yī)療體系中。而參保者個人的知情權(quán)，則體現(xiàn)了基于消費者驅(qū)動的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)開放行動正在開啟。

這一行動已在美國成為一項國家行為，即“藍(lán)色按鈕（Blue Button）”計劃。“藍(lán)色按鈕”計劃與美國白宮的國家協(xié)調(diào)辦公室、美國退休軍人事務(wù)部、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心、美國國防部等都有密切合作，旨在為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對他們的健康進(jìn)行管理和監(jiān)督。

“藍(lán)色按鈕”記錄包含詳細(xì)的個人健康信息，還包括化驗結(jié)果、醫(yī)生記錄、問題清單及健康提示等。使用者不僅可以在線查看這些健康信息，還可以從自己的病歷中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，系統(tǒng)會自動生成包含個人體重、血壓、膝關(guān)節(jié)損傷等詳細(xì)數(shù)據(jù)的健身計劃。

信息化推動醫(yī)療體系重構(gòu)

個人醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，對傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。

在海虹控股構(gòu)架大健康平臺的背后，是中國互聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療風(fēng)起云涌的時代背景。

從2009年啟始的新一輪醫(yī)改已實施了6年，體制方面的改革在諸多環(huán)節(jié)進(jìn)入“深水區(qū)”而阻力重重。有觀點認(rèn)為，醫(yī)療信息化或另一廣義稱謂，即互聯(lián)、移動醫(yī) 療將借助技術(shù)與大數(shù)據(jù)的力量，成為推動醫(yī)改的重要支點。互聯(lián)網(wǎng)滲透到一個行業(yè)后帶來的摧枯拉朽的顛覆效力，也讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康行業(yè)成為資本熱捧的領(lǐng)域。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療首先解決的是醫(yī)療信息不對稱問題。

患者是整個互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)鏈的核心，而基于患者服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式可以從患者就診的各個環(huán)節(jié)的剛需訴求，來構(gòu)建產(chǎn)業(yè)鏈。

其中，導(dǎo)診環(huán)節(jié)是剛需，商業(yè)模式有擴(kuò)展空間。在這個環(huán)節(jié)，病人需要知道自己應(yīng)該去什么醫(yī)院，到什么科室，找什么醫(yī)生。

對應(yīng)此類需求，好大夫在線、春雨醫(yī)生等具有自診、用藥、簡單醫(yī)患互動功能的APP已耕耘了若干年。盡管很多互聯(lián)網(wǎng)、移動醫(yī)療公司還未有大規(guī)模盈收，但投資者們更看重其中的“大數(shù)據(jù)”平臺概念，即在此平臺上，患者診療、醫(yī)保報銷、結(jié)算、醫(yī)療資源分布、用藥等信息形成的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)庫，將成為可挖掘的富礦。對醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的挖掘，或能重構(gòu)醫(yī)療體系。

“新醫(yī)改最難的兩個核心是，一、如何讓病人流向基層醫(yī)療機構(gòu)；

二、公立醫(yī)院改革。這是決策層最關(guān)心的。”楊燕綏表示，讓病人分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，現(xiàn)在有些地方的做法是，強行要求患者先去社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，然后再轉(zhuǎn)診，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)只開轉(zhuǎn)診單。

“其實，這里面涉及到一個問題，即首診醫(yī)師的能力如何能強大？”楊燕綏分析稱，衛(wèi)生主管部門的思路是，讓社區(qū)醫(yī)師進(jìn)修，提高個人能力。“但這種方式畢竟是有限的。如果有大數(shù)據(jù)信息技術(shù)支撐，能夠讓社區(qū)醫(yī)師獲得強大的信息資源庫，以裝備他的能力。由此能夯實分級醫(yī)療的基礎(chǔ)。”

此外，信息化+大數(shù)據(jù)的技術(shù)力量，還能增強醫(yī)保基金管理部門的監(jiān)管能力。“如果醫(yī)保能把‘診療標(biāo)準(zhǔn)’和‘報銷標(biāo)準(zhǔn)’厘定出來，那以后就不用管什么大、小醫(yī)院、公私醫(yī)院，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院，都可以納入報銷范圍。”楊燕綏稱。

除了調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療資源體系，圍繞個人搜集起來的醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，還能對傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。

比如，美國“藍(lán)鈕計劃”健康醫(yī)療數(shù)據(jù)開放后，參與者獲得了個性化診療、康復(fù)、預(yù)防方案，有效提升了個體的健康指標(biāo)。市場也發(fā)揮了應(yīng)有的力量，即在相關(guān)領(lǐng)域涌現(xiàn)出了許多成功的商業(yè)機構(gòu)。

為加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管工作，提高醫(yī)保精細(xì)化管理水平，中心自2012年10月開始試運行中公網(wǎng)智能審核系統(tǒng)。該審核系統(tǒng)建立在臨床知識庫基礎(chǔ)上，知識庫依據(jù)國家法律、法規(guī)、教科書、藥典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學(xué)會疾病診療指南官方數(shù)據(jù)、藥品說明書等建立。

智能審核系統(tǒng)的成效：一是審核過程充分體現(xiàn)公平、公正、公開。11個審核規(guī)則對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費用單據(jù)進(jìn)行100%審核，以往人工審核受人力限制，進(jìn)行抽樣、選擇 性審核，不能體現(xiàn)公平、公正、公開。二是提高工作效率。以往人工審核，不能精細(xì)化逐一審核，現(xiàn)實行的智能審核系統(tǒng)提高了工作效率，今年七月份審核結(jié)果與去 年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定點醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、檢查等問題。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)Ω鞫c醫(yī)療機構(gòu)的各科室、醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān) 管。如我市第一醫(yī)院、人民醫(yī)院等在8月份對有問題單據(jù)的分管醫(yī)生進(jìn)行通報，遏制不合理用藥和檢查。四是有效配合公立醫(yī)院改革。各醫(yī)院為更好加快公立醫(yī)院改革，解決看病難、看病貴的問題，讓醫(yī)院回歸公益性，就得對醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行有效的監(jiān)管，現(xiàn)通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)生的監(jiān)管，得到各定點醫(yī)療機構(gòu)院領(lǐng)導(dǎo)的支持。2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股啟動了PBM業(yè)務(wù)。核心是通過“醫(yī)保基金智能管理平臺”，提高醫(yī)保基金的監(jiān)管能力，即加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為 的監(jiān)管，直指開大處方、重復(fù)檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。而醫(yī)保部門面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的 業(yè)務(wù)不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門的認(rèn)可，從而成為醫(yī)保推動醫(yī)改進(jìn)程的重要手段。

海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)和應(yīng)用模式（由下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，以下簡稱“中公網(wǎng)”執(zhí)行），已在全國18個省的 60多個地市的社保部門投入運行，包括杭州、廣州、鄭州、武漢、南昌、長沙、成都、海口、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多。

隨著醫(yī)保控費業(yè)務(wù)的發(fā)展，海虹控股積累了其他第三方機構(gòu)難以獲得的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)。顯然，海虹控股并不滿足僅面對醫(yī)保部門的控費業(yè)務(wù)，一場構(gòu)架大健康平臺的行動已悄然啟動。

今天主題是醫(yī)保控費如何實現(xiàn)，我看了現(xiàn)在確實是因為醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)院是存在一些問題，控費是要控。我的理解不是因為有限基金你去控制支出，一個是合理治療不浪費，第二個是現(xiàn)在目前的基金的支付是基金與個人共同分擔(dān)，醫(yī)院說我提供了合理的，但是醫(yī)保拒付，醫(yī)院要醫(yī)保支付，醫(yī)保又有一個拒付，怎 么樣分清楚這兩塊的數(shù)據(jù)，這確實是面臨一個問題。

CASE:杭州市醫(yī)保，怎么來支付結(jié)合這個案例做一個介紹，第一塊我們的概況，杭州醫(yī)保政策跟很多兄弟城市不一樣，我們是2011年啟動醫(yī)療保險制度改革，基本醫(yī)療保險支付完了重大疾病我們是不封頂?shù)模瑐€人支付費用超過一定限額，我們退休人員是超過5千，在職超過1萬5，是有醫(yī)療救助來進(jìn)行兜底，制度的保障對參保人員沒有限的，我們還有門診、住院，門診個人賬戶有一個起步線，住院待遇支付一次標(biāo)準(zhǔn)，個人也是不封頂?shù)模@是我們政策的標(biāo)準(zhǔn)。因為醫(yī)藥保險待遇不封頂，所以會刺激需求，所以我們從2001年原來是以項目和人頭付費，2001年實施總額預(yù)算，我們是以總額預(yù)算為核心以項目付費，人頭付費，病種付費復(fù)合式醫(yī)保費用來結(jié)算，總額預(yù)算是核心，項目付費是基礎(chǔ)，項目付費是醫(yī)保最后一道防御體，其他的付費項目失效的時候，項目付費不 失效，2009年醫(yī)改沒有項目付費，大家認(rèn)為項目付費需要花費很大。我們現(xiàn)在是解決怎么樣用計算機輔助人工解決問題，這是杭州參保人員是逐年增長，杭州市 跟其他城市不一樣，我們2007年底把新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保放一起，我們參保人員是穩(wěn)步增長，這幾年一直是在98%以上，現(xiàn)在老百姓對醫(yī)療保險的需求與認(rèn)知很高，別的可以不參與醫(yī)保制一定要參加。

我們是按常住人口計算，唯一不能確定的是外地不知道，這個統(tǒng)計數(shù)據(jù)是很實的數(shù)據(jù)，為了方便老百姓就醫(yī)購藥，所有的機構(gòu)只要不違規(guī)都可以成為參保 人員。我們?yōu)橐鲆恍└母铮课覀兏脑旒夹g(shù)是兩塊，一塊醫(yī)院要把這么多信息按照我們的標(biāo)準(zhǔn)傳給我們，我們在醫(yī)保定點的前提是必須符合我們的規(guī)定，醫(yī)院要把所 有的信息傳給我們，我們從2009年開始一直建我們的標(biāo)準(zhǔn)庫，就是把藥品服務(wù)項目，診斷，醫(yī)師庫人員信息等等，計算機輔助人工審核標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，跟我們的政 策標(biāo)準(zhǔn)去比對，我這里有一個圖，我們把醫(yī)院數(shù)據(jù)匯總之后是四塊，總額預(yù)算為核心，杭州總額預(yù)算很簡單，杭州總額預(yù)算運行了5年，我自己認(rèn)為很有效果，我們總額預(yù)算是年初確定的預(yù)算，年底清算，清算是要調(diào)整年初預(yù)算，我們指標(biāo)很少，服務(wù)量我認(rèn)可，人頭人次來制約費用，所以我們總的預(yù)算里面利用這些數(shù)據(jù)，把一 年當(dāng)中所有的病人機構(gòu)，病種機構(gòu)，價格因素，合理調(diào)整總額，我們醫(yī)院為什么跟醫(yī)生沒有什么矛盾，因為我們清算的時候是按照數(shù)據(jù)，而不是大家談判來確定。這 是診間結(jié)算，這是衛(wèi)生部門為了改變病人不斷在窗口排隊付費，可以在醫(yī)生窗口付費，我的信息可以直接推送到醫(yī)生的電腦端，這是一個技術(shù)，后面會講到怎么樣幫 助醫(yī)生，提醒醫(yī)生，跟醫(yī)保的政策結(jié)合。另外一塊是我們的技術(shù)，智能審核，這是我們這幾年做的，把所有報銷的規(guī)則做了38類，57000多個有6萬多個規(guī)則，這些規(guī)則嵌入系統(tǒng)當(dāng)中，事后審核，事后全面審核才可以做到一部分的提醒，另外一個是醫(yī)保管理當(dāng)中的監(jiān)管平臺。

這是一個醫(yī)保數(shù)據(jù)通的平臺，怎么樣跟醫(yī)院來互動，這是我講的臨床應(yīng)用。我剛才講我們醫(yī)生在臨床應(yīng)用支持，我們做了三個一個是結(jié)算控制，結(jié)算控制 超出支付政策范圍的自費結(jié)算，報錯控制，不符合標(biāo)準(zhǔn)的不允許醫(yī)保結(jié)算，提醒控制，醫(yī)生診斷醫(yī)療處方開藥的時候，會有一個方子傳到醫(yī)保結(jié)算，如果不符合診療常規(guī)，就會提醒他，醫(yī)生在臨床可能面對病人的需求跟我們實際政策有差異，所以可以繼續(xù)結(jié)算，醫(yī)保跟醫(yī)院有一個什么說法？我提醒過你你還這么用你肯定是有理 由的，所以你事后要告訴我一個理由，如果沒有理由提醒過你還這么過我就拒付。

我們項目智能審核里面我們做的規(guī)則，這是有藥品，診療，還有臨床，這個比較復(fù)雜，這是通過提醒控制跟事后審核，杭州現(xiàn)在講是做到事前、事中、事 后控制，事前在醫(yī)院的系統(tǒng)進(jìn)行做，醫(yī)院的數(shù)據(jù)到醫(yī)保被拒付的時候，肯定是虧的，所以他會事前盡可能不被醫(yī)保拒付，事前醫(yī)院端，實際結(jié)算過程當(dāng)中，事后是項 目付費，我想講總額預(yù)算跟智能審核達(dá)到杭州的特點，智能審核講這么多主要是一個基礎(chǔ)，醫(yī)生在臨床的治療過程當(dāng)中，醫(yī)生是源頭，我們希望他不浪費，但是我舉 一個例子，一個診斷一個疾病可能有很多種藥可以用，只要是這個藥治這個病都是醫(yī)生的權(quán)利，醫(yī)保不能干預(yù)他，你如果開藥不治這個病，我的系統(tǒng)可以給他篩選出 來，總額預(yù)算是對醫(yī)院根據(jù)你正常，貼補特殊費用以外正常病人次均的付費，這個病有10種藥用，這個藥有貴要有便宜，希望你可以挑選一個性價比高的，可以達(dá) 到治療效果，又可以節(jié)約，有這個基礎(chǔ)有一個合理的控費機制，醫(yī)保基金才可以節(jié)約。這幾年我們杭州技術(shù)沒有調(diào)整過，但是待遇在上升，我們收支是呈現(xiàn)穩(wěn)步的增 長良好態(tài)勢，我們2008年把人頭付費放開，有一個飆升的過程，這幾年是逐年下降，2012年是政治性因素，我們把原來一些人群納入到醫(yī)保，這是我們 2013年2月份，實行智能控制的時候的圖，作為我們每一個篩選出醫(yī)院違規(guī)的單子也在逐步下降，我們現(xiàn)在杭州醫(yī)保通過實時控制，通過事后審核，還有綜合的 監(jiān)管，對一些惡意行為還是要進(jìn)行多途徑的監(jiān)管，我們把所有沉淀的信息進(jìn)行了數(shù)據(jù)了應(yīng)用。最后出了一個綜合分析，因為杭州從2008年、2009年醫(yī)院信息 比較完整，所以這個數(shù)據(jù)應(yīng)用現(xiàn)在一直在進(jìn)行當(dāng)中，總額預(yù)算，還是審核，我們下一步數(shù)據(jù)應(yīng)用還會進(jìn)一步拓展。現(xiàn)在來講智慧醫(yī)保控費都離不開這個數(shù)據(jù)，離開數(shù)據(jù)無從下手，謝謝大家！

一、有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。

醫(yī)療保險是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進(jìn)一步促進(jìn)社會的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。

二、調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性。

醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、維護(hù)社會安定的重要保障。

醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。

四、促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段。

醫(yī)療保險和社會互助共濟(jì)的社會制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M用風(fēng)險，體現(xiàn)出了“一方有難，八方支援”的新型社會關(guān)系，有利于促進(jìn)社會文明和進(jìn)步。

五、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

近日，人社部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī) 療服務(wù)監(jiān)管的意見》，強調(diào)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員，建立定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠信檔案，對違約情節(jié)嚴(yán)重、主觀 故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，其醫(yī)保實時結(jié)算資格將暫停或其提供的醫(yī)療服務(wù)費用將被拒付，這意味著該醫(yī)務(wù)人員所開出的診費藥費醫(yī)保一律不予支付。