第一篇：新農合審批審核制度

新農合審批審核制度

1、為完善新農合管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。

2、凡需住院病人必須符合新農合規定的病種及住院條件，方可登記入院。

3、凡意外疾病，科室必須認真詢問并詳細記載意外發生的時間、地點、原因、經過、病情。對意外疾病發生原因難以界定的，要求病人所在單位出具負責任的意外疾病發生過程證明，并及時上報審批。

4、凡需進行特檢特治審批的新農合病人，醫生都必須先填寫特檢特治審批表。原則上先審批后使用，急診搶救例外(但過后應及時補批)。

5、凡新農合病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

6、新農合病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全，然后由主管醫生親自帶病歷到農合辦審核，以便發現問題及時糾正。

7、凡未按規定進行審批和審核的，按照經辦機構的管理規定一律視為違規。

第二篇：新農合審批審核制度（共）

住院管理、特檢特治審批管理制度

1、為完善新農合管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。

2、凡需住院病人必須符合新農合規定的病種及住院條件，方可登記入院。

3、凡意外疾病，科室必須認真詢問并詳細記載意外發生的時間、地點、原因、經過、病情。對意外疾病發生原因難以界定的，要求病人所在單位出具負責任的意外疾病發生過程證明，并及時上報審批。

4、凡需進行特檢特治審批的新農合病人，醫生都必須先填寫特檢特治審批表。原則上先審批后使用，急診搶救例外(但過后應及時補批)。

5、凡新農合病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

6、新農合病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全。

7、凡未按規定進行審批和審核的，按照經辦機構的管理規定一律視為違規。

銅仁市萬山博愛醫院

第三篇：新農合相關制度

永清鎮中心衛生院

醫保、新型農村合作醫療

相關制度集

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療管理辦法

為維護參合農民合法權益，確保新型農村合作醫療制度的健康發展，根據上級政策結合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農村合作醫療。認真核對身份證明、合作醫療證和轉診證明，及時辦理住院手續，病歷首頁加蓋“新農合”印章，合作醫療證交納科室統一保管。發現所持證件與身份不符時，應暫扣其合作醫療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細提供一日一清單，清單項目名稱、數量必須與醫囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準確性，并交患者或家屬簽字認可。

3、嚴格執行新農和各項規章制度及《四川省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經其簽字同意。

4、嚴格掌握大型設備檢查的指征，能用常規檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設備檢查，應向患者說明清楚，并經其簽字同意，上級醫院已出具檢查結果報告的，下級醫院原則上予以認可，同級醫院互認，不得重復檢查。

5、嚴格把握入院、治療、手術、出院指征和標準，不接受不

符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人。

6、對已實行即生即補區域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農合證復印件、發票到新農合辦兌付補償，對未實行直補區域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫療費用匯總單、日清單、發票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫囑單復印件，方便患者回當地農合辦報銷。

7、嚴禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據騙取合作醫療補助金，違者依據執業法規嚴肅查處。

8、質量考核指標

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴格執行新農合的各項規定，努力提高醫療質量，服務水平合理提供醫療服務，確保農、醫、患三者的合法權益。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療工作制度

1、接受縣衛生局和“新型農村合作醫療管理辦公室”的雙重管理，嚴格執行其各項規章、制度。

2、設立合作醫療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負責門診、住院參合人員醫藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。

4、嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標準執行物價部門規定，嚴控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現象。

6、嚴格審核住院參合人員相關證件，遇有涂改的證件要嚴加把關。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫藥費，實行每日核算，逐日輸入有關資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規定由合作醫療專職人員及時核算出個人自付金額及統籌基金應報銷數額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區合作醫療管理辦公室進行墊付補償

金的結算。

11、負責每月將在本院住院，并享受醫療費用補償的參合農民的情況在醫院公示欄進行公示。

12、不斷加強對職工的職業道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量。

13、監督參合人員的住院行為，并主動接受區新農合管理辦公室的監督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關要求書寫規范。

15、制定內部考核制度，規范醫療和服務行為，獎懲分明。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療服務考核制度

為進一步完善新型農村合作醫療制度，提高農村居民醫療保障水平，結合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農村合作醫療領導小組負責本院新農合的組織、協調、管理和指導工作。

2、建立健全新農合信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新農合信息，做好新農合文書檔案管理工作。

3、參合農民在本院門診發生的醫療費用，直接獲得現場補償。

4、參合農民辦理出院手續時憑住院醫療費用發票、醫療費用清單、住院診斷證明書、身份證復印件，先期結算并及時墊付參合農民補償金。

5、參合農民住院時，必須執行驗證、登記制度，嚴格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》的規定，不得將超范圍費用納入新農合住院費用結算。

6、加強房屋、設備和隊伍建設與管理，增強服務功能，提高醫療技術水平和服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參合農民提供優質的醫療服務。

7、嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，禁止分解收費、亂收費，嚴格執行國家物價政策

8、堅持首診負責制，沒有推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的現象。

9、嚴格執行新農合用藥規定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題，做好詳細記錄

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

2012職工醫保定點醫院管理協議要求

1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按廣元市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的1%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參?；颊?，應開具市內轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入定額標準計算。參保人員在門診就醫，應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新農合患者外轉檢查操作流程

凡參合農民在我院住院期間，因限于本院設備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經治醫生填寫新型農村合作醫療參合農民外轉檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫務科審批農合辦蓋章傳真至各縣、市區合管辦

↓

各縣、市區合管辦審批后院農合辦通知經治醫生

↓

執行醫囑外出檢查

↓

發票、檢查結果報告單（復印件）交與

農合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉檢查取得的發票不需計入本院醫療管理系統軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應在24小時內通知院農合辦同時完善審批手續。

3、外轉檢查不予報銷的縣區

4、凡未按以上流程操作審批的，院農合辦一律不予登記備案，由此產生的醫患糾紛經濟責任由經治醫生全額承擔。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫?；颊撸≡浩陂g因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單

↓

醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章

↓

經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案

↓

經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款

憑據，記賬發票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

永清鎮中心衛生院醫?？?/p>

永清鎮中心衛生院 醫保、新農合扣款問題管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，提供優質、平價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫保、新農合政策培訓要求

醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提。對政策執行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。

1、主管我院醫保、農合工作的醫農辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

2、醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓、做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓引發的扣款由醫農辦負責?？浦魅巍⒆o士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓引發的扣款由科主任、護士長負責。

4、未按規定時間參加醫保、農合政策培訓，在執行具體政策過程中發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

二、醫保、農合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責。

2、醫務科、農合辦在初審病歷過程中發現的違規行為要及時給予當事人提出改正意見，當事人應積極配合糾正。凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

3、經手轉賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉賬問題造成扣款的，由轉賬護士負責。

4、醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

5、我院醫農辦有權力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫農辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補由醫農辦工作人員負責。

6、嚴格執行市物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

三、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策、制度行為造

成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。

1、在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

2、醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

3、執行醫農辦下發的《新農合患者外轉檢查操作流程》、《醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策；

4、違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執行院部下發的《河南省病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載；②無適應癥進行大型檢查；③書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑；④醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

7、按醫保農合政策規定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認，在病人入院24小時內填寫《意外傷害傷情確認單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發之日起執行。

永清鎮中心衛生院

2011年9月1日

醫療保險科工作職責

1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫保管理工作、制定相應的管理制度，并及時匯報和進行總結；

2、檢查臨床各科室醫保管理制度的執行情況；對醫保病人的醫療收費，要嚴格按照目錄規定的醫療收費標準執行；

3、掌握和了解醫保病人的出入院標準，對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核；

4、負責醫保政策的宣傳和解釋工作；

5、負責和市醫保中心進行每月醫療費用核對工作；

6、努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算業務，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫保病員要做到熱情微笑服務；

8、完成院領導交辦的其他工作。.永清鎮中心衛生院 2011年9月1日

第四篇：新農合辦公室費用報銷審核制度

新農合辦公室費用報銷審核制度

一、嚴格按照縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室規定的各項規章制度和審核程序。

二、接受本縣參合農民醫療費用單據，并按照《滿城縣新型農村合作醫療管理暫行辦法》及其他配套文件的規定，認真審核、嚴格把關。

三、對本縣定點醫療單位上報的醫藥費收費單據進行歸類，認真審核、并登記注冊。

四、對參合居民報送的大病補償材料進行歸類建檔，對參合居民報送材料如有缺項的要一次性告知。

五、在審核中發現問題及疑問，及時處理或向領導匯報、并將有關情況記錄在案。

六、按時完成領導安排的其他工作。

滿城縣醫院新農合辦公室

第五篇：新農合病人身份審核制度

參合身份審核制度

為了規范新農合報銷工作，確保新農合資金的安全、有效使用，根據濟南市衛生局及章丘市衛生局農合辦的要求，特制定以下住院參合農民身份審核制度：

1.在確定住院病人符合住院條件，并辦理住院通知時，助理人員應先核實病人身份，確定病人信息的真實性、有效性。2.病人在辦理住院手續時，住院處工作人員應根據病人身份證等有效證件進行登記，確保登記的病人姓名正確無誤。3.病人檢查完畢，到住院樓層住院時，主管護士應先對病人的身份進行二次核對，確定前來住院的病人與住院登記的病人信息相符合。

4.主管醫生在第一次查房的過程中，應對新入院病人的身份證等有效證件，與住院病人進行核實，確定正確無誤后，與主管護士彼此通報核查的結果。

5.病人在新農合報銷窗口登記住院時，新農合工作人員應將病人身份證與新農合報銷系統中的信息進行核對，若出現不符，應提醒病人盡快與當地新農合辦公室確認、更改。6.手術之前，管床護士應先對病人信息進行核對，不能確定病人信息的（或者病人信息不符），及時通知新農合辦公室、病人住院樓層的護士長等。

7.出院結算，護士長審核病人身份后，在住院發票的背面確認簽字。補充：若病人在登記住院的當天并未攜帶有效的身份證件，主管護士、主管醫生，應提醒病人及其家屬，在住院后24小時以內，出示有效證件，并在新農合報銷窗口登記住院。

以上為新農合病人在住院整個過程中的身份確認制度，每個能接觸到病人的科室，都應按照此要求對病人的身份進行審核，以確保病人身份的準確無誤。

濟南市明水眼科醫院

新農合辦公室