第一篇：留守兒童家長問卷調查（最終版）

留守兒童家長問卷調查

1.你離開家鄉(xiāng)來這個城市多長時間了

A.不到1年（）B.1-3年（）C.3-6年（）D.6年以上（）

2.你的丈夫（妻子）留在家鄉(xiāng)嗎？

A.是（）B.不是（）

3.你的孩子在家鄉(xiāng)有誰監(jiān)護？

A.孩子的母（父）親（）B.孩子的爺爺奶奶（）

C.孩子的其他親屬（）D.孩子的鄰居（）E.其他（）

4.你多長時間和孩子見次面？

A.6個月以下（）B.一年（）C.兩年（）D.兩年以上（）

5.你為什么離開家鄉(xiāng)？

A.多掙錢（）B.在家鄉(xiāng)沒事兒做（）

C.喜歡城市（）D.想要更好的發(fā)展（）E.其他（）

6.為什么不帶著孩子在身邊？

A.條件不允許（）B.有條件，不愿意（）

7.條件不允許注意指什么？

A.收入低，撫養(yǎng)孩子壓力大（）B.工作時間長（）

C.孩子上學有困難（）D.住房條件不允許（）E.其他（）（盡管我們說明請選擇一個答案，但在這個問題上，還是有超過半數(shù)的受訪者選擇了兩個以上。其中70%的受訪者同時選擇了A和C）

8.如果有條件，你會帶孩子在身邊嗎？

A.肯定會（）B.不一定（）C.不會（）

9.你離開孩子，最擔心的是什么？

A.孩子的安全（）B.孩子的教育（）

C.孩子的飲食（）D.孩子跟父母的疏遠（）E.其他（）

10.你打算幾年后回到家鄉(xiāng)，還是留下來發(fā)展把孩子接過來？

A.肯定回家鄉(xiāng)（）B.留下來（）C.沒想好（）

第二篇：留守兒童問卷調查

胡廣村留守兒童調查問卷

調查對象：留守兒童（小學）

（注：本問卷一般為單選，可選多項的則在題后已標明）

親愛的朋友：

你好！這是一份有關你們自己的問卷調查，你的意見相當寶貴，請就你的個人情況和感受如實填答，此問卷不記姓名，調查結果僅供學術研究使用，謝謝參與！

性別：男□女□年齡：（）歲就讀年級：（）你就讀的學校在：農村□城市□郊區(qū)□

你的家住在：農村□城市□郊區(qū)□

父母打工的地點：縣內□省內□省外□國外□

A1、你喜歡學習嗎？（）

A、很喜歡B、喜歡C、不喜歡D、厭惡

2、你的學習成績在班級中所處的水平是（）

A、優(yōu)秀（85-100分）B、良好（75-85分）

C、中等（60-75分）D、較差（60分以下）

3、在課堂上聽課時你的精力集中嗎？（）

A、非常集中B、比較集中C、不太集中D、不能集中

4、你的作業(yè)完成情況是（）

A、很好B、較好C、拖拉抄襲D、不完成5、如果考試沒考好，大多數(shù)情況下，你認為是什么原因造成的?()

A、沒人幫我輔導功B、老師不會教書

C、自己平時不夠努力D、自己讀書不行

6、你對學習的態(tài)度如何？（）

A、聽老師話，十分刻苦B、聽老師話，比較刻苦

C、不愛聽老師話D、不努力，不聽老師話

7、學習上你對自己的約束能力如何？（）

A、很自覺，明白什么時候學習，什么時候玩，并且會主動提前掌握新知識

B、比較自覺，有學習任務的時候我會按時完成（作業(yè)、練習之類的）

C、需要老師、父母、親人的監(jiān)督，可以完成作業(yè)

D、不自覺，比較貪玩

B1、你由誰撫養(yǎng)？（）

A、祖輩（包括祖父母、外祖父母）B、父母

C、其他親戚

2、你現(xiàn)在和誰生活在一起？（）

A、祖輩（包括祖父母 外祖父母）B、父親

C、母親D、其他親戚

3、你多長時間與你的父母見一次面？（）

A、一年以上B、一年C、半年D、經(jīng)常

4、在外的父母和你打電話的內容一般是（）

A、談學習情況B、談生活情況C、講為人處事的道理

D、講在外打工的辛苦E、其他

5、你認為你的父母有必要外出打工嗎？（）

A、很有必要B、打工掙學費

C、能多掙點錢D、不去也可以

6、你認為父母外出打工對改善家庭經(jīng)濟狀況有：（）

A、很大幫助B、一般C、沒有什么幫助D、狀況更差

7、父母外出打工后給你的零花錢比父母在家時（）

A、多很多B、多一些C、差不多D、更少

8、你讀書畢業(yè)后的選擇是（）

A、外出打工B、繼續(xù)讀書C、在家種地D、其他

9、你認為一個幸福的家應該是（）

A、能和父母在一起B(yǎng)、有足夠的錢

C、父母有一定的社會地位D、沒想過

10、你對在外打工的父親（或母親）的滿意度（）

A、很滿意B、有感情，不很滿意

C、相處很少很想念D、不常在一起，不太想念

11、你認為最開心的事（）

A、有新衣服穿，有好吃的吃B、和父母在一起

C、和同學、朋友玩D、其他

12、你認為最難受的事情是（）

A、考試成績不好B、父母常年不回家C、和家人相處

不好D、自我形象不夠理想E、缺少零花錢

13、以下四個地方你認為最開心的地方是（）

A、自己家里B、學校或朋友家C、空曠的山頂

D、其他＿＿＿＿

14、你有心事向誰訴說（）

A、向家人B、寫信給父母C、向同學D、寫日記

15、父母外出打工了，你覺得自己安全嗎？（）

A、很安全B、不很安全

C、一點也不安全D、在不在一個樣

16、你認為自己的學習會因為父母不在身邊而受影響嗎？（）

A、不受影響B(tài)、很受影響C、有一點影響D、不知道

17、你覺得生活中最缺什么？（）

A、愛B、錢C、管束D、自由

18、你覺得和父母交流有困難嗎？（）

A、沒有困難B、有一點困難C、無法交流D、很少交流

19、你認為父母外出對自己的成長是有利還是有弊？（）

A、非常有利B、非常不利C、利大于弊D、弊大于利

20、如果可以選擇，你更愿意：（）

A、和父母在一起，到父母打工的城市讀書B、現(xiàn)在的生活

C、讀當?shù)氐募乃拗茖W校D、不知道

21、在學校有同學欺侮你嗎？（）

A、經(jīng)常被人欺侮B、有，不多C、沒有D、有很多好朋友

22、你在學習上碰到不懂的問題會向誰求助？（）

A、家人B、老師C、同學D、不問，怕人家笑話

23、對比父母在家時你現(xiàn)在的學習興趣（）

A、更濃B、下降C、沒有多少變化D、感覺不到

24、你去過父母打工的城市嗎？（）

A、1-2次B、多次C、從未

25、你認為自己具有哪些方面的優(yōu)點？（）（可多選）

A、吃苦耐勞B、堅強C、節(jié)儉D、學習刻苦

E、自理能力強F、自信G、見多識廣H、其它

26、你認為自己的弱點有（）（可多選）

A、無文體特長B、不很善于交往C、不很自信

D、生活條件不如別人優(yōu)越E、學習成績不理想

27、你每天幫家里做家務或干農活嗎？（）

A、不需要B、偶爾C、每天1-2小時D、每天2小時以上

28、你認為認真學習主要是為了（）

A、報答父母，讓父母生活得更好B、考上大學，改變命運

C、獲得新的知識D、沒想過

29、你認為任課的老師怎樣？（）

A、老師不太了解我B、老師很關心我C、老師非常喜歡我D、很少注意我30、你課余時間經(jīng)常做的事情是（）

A、看電視B、與同伴玩耍C、做家務D、不知做什么好

31、本期老師找你談過幾次心？（）

A、一次B、兩次C、沒有D、談不談無所謂

32、生活上我希望：（）（可多選）

A、父母早日回家，感受被關心的滋味B、有很多朋友，不再孤獨

C、得到更多的關心、照顧D、自己照顧自己的能力越來越強E、社會上不要強化“留守兒童”的概念，讓我感到自卑。

33、學習上我希望：（）（可多選）

A、希望有更多時間學習B、希望得到同學幫助，與同學經(jīng)常討論問題C、希望得到老師的幫助D、希望成績比父母在家時好些E、希望在家時能得到輔導F、多一些學習資料和文具用5

第三篇：留守兒童問卷調查

農村留守兒童問卷調查?

性別：A.男B.女

年齡：A.0—6歲B.6—14歲C.14—18歲

1、你家打工的情況是？

A.父親外出打工B.母親外出打工C.父母雙方都外出打工

2、你與誰住在一起？

A.父親B.母親C.爺爺、奶奶、外公、外婆D.叔叔、姑姑等上輩只有自己F.其他

3、你上課遲到過嗎？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

4、你逃過課嗎？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

5、你打過架嗎？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

6、你在學校的成績如何？ A.中等以上B.中等以下

7、是否有厭學情緒？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

8、課外有沒有進行學習輔導？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

9、是否經(jīng)常干農活和家務活？

A.偶爾B.有時C.經(jīng)常D.沒有

10、當你遇到困難了你告訴誰？

A.悶在心里、寫日記或不知道告訴誰B.告訴監(jiān)護人或老師

11、父親（或母親）不在家的生活，你是怎樣認為的？ A.不適應B.孤獨無助C.無所謂

12、如果父母中必須有一個人要外出打工，你最想誰留在身邊？ A.母親B.父親

13、你對父母外出打工是怎么想的？ A.理解B.不希望父母外出打工

14、你想念在外打工的父母嗎？ A.想念B.不怎么想念

15、你和在外打工的父母多長時間聯(lián)系一次？

A、一周以內B、一個月以內C、三個月以內D、半年以內E其他

16、你希望父母多久和你聯(lián)系一次？

A、每天B、一周以內C、一周到一個月D、無所謂

17、如果可以選擇你更愿意

A、和父母在一起，到父母打工的城市讀書B、維持現(xiàn)在的生活的寄宿制學校D、不知道E、其他___________

③其他、、讀本地E.C

第四篇：關愛留守兒童問卷調查

關愛留守兒童問卷調查

一、性格：A開朗 B內向C任性D暴躁E柔弱F其他

二、情感溝通情況：

1、父親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上

2、母親的文化程度：A文盲B小學C初中D高中以上

3、父親在外務工時間：A1年以內B1-3年C3-5年D5年以上

4、母親在外務工時間：A1年以內B1-3年C3-5年D5年以上

5、父母一般多長時間回來一次?A一到三個月 B三個月至半年C半年至一年D一年以上

6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C不聯(lián)系

7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?A一周以內B 一周到一個月C不固定D不聯(lián)系

8、你多長時間沒有見到父母了？A一個月B近半年c一年多D兩年以上

10、你希望父母多久和你聯(lián)系一次 ?A每天B一周以內

C一周到一個月D無所謂

11、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念B有時想念C 不想念

12、愿意父母出去打工嗎？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意

13、你有心理話最想對誰說？ A父親B母親C臨時監(jiān)護人D老師E同學F朋友

14、與臨時監(jiān)護人說心里話嗎？ A常說B有時說C不愿說

15、愿意和老師說心里話嗎？ A愿意B 說一點C不愿意

16、你最希望和誰住在一起？A父母B爺爺奶奶

C兄弟姐妹D親戚E同學朋友

17、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害？

A時常有B有時有C沒有

18、被別人欺負或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護

B自己膽小怕事C別人故意挑釁D其他原因（）

19、你喜歡班集體嗎？A喜歡B比較喜歡C不喜歡

20、你內心有壓力嗎？A比較大B一般C沒有

21、你喜歡交朋友嗎？A喜歡B一般C不喜歡

22、你喜歡與哪種人交往？A愛和同學交往

B與不良青少年交往C不愛交往，孤僻

三、理想：你將來最想干什么？

第五篇：留守兒童問卷調查

附件二：

留守兒童心理現(xiàn)狀調查問卷表

調查目的：留守兒童心理健康問題是近年來一個突出的社會問題。家庭是一個人成長的起點，是孩子接受教育的第一所學校。父母則是孩子的第一任老師，家庭教育是人類一切教育的基礎，直接影響著孩子的成長。為了更好的關注留守兒童，讓他們“離開不離愛”，希望借助此表幫助我們了解農村留守兒童心理現(xiàn)狀，通過對留守兒童心理現(xiàn)狀的調查及成因分析，以期提高大家的教育方法與管理的有效性。

調查方式：問卷調查單選題

調查對象：農村在校留守兒童

指導語：本表用來幫助我們了解你當前的現(xiàn)實狀態(tài)，請按各個問題的具體要求，根據(jù)你的實際情況作出選擇。你的回答的好壞取決于它在多大程度上反映了你的真實感受和想法，因此要盡可能如實作答。回答沒有對錯之分。對于你的回答及個人相關信息，我們鄭重承諾將嚴格保密！

完成本問卷大約需要4分鐘。請不要作過多的思考，也無須與別人討論。你的年齡：歲性別： 男女（請打√）

1、你的父母打工的基本情況：（）

A、父母均在外打工； B、父母僅一方在外打工

2、你父母在外打工時，是誰在照料你的學習和生活？（）

A、（外）祖父母； B、母（父）單方 ；C、父母的親戚朋友；D、寄宿學校

3、平時里，你會經(jīng)常想念父母嗎？（）

A、經(jīng)常B、不常C、基本不想

4、你認為一個幸福的家庭是怎樣的？（）

A、與父母在一起B(yǎng)、無所謂，父母不在也一樣

5、平時與父母用電話聯(lián)系的次數(shù)（）

A、每天1-2次B、每周1-2次C、每月甚至更長時間1-2次

6、父母會在電話里教授自己為人處世的道理嗎？（）

A、是B、偶爾C、從不

7、父母回家次數(shù)（）

A、年均3次以上B、年均3次以下C、一年多甚至好幾年才回來1次

8、在學校里，你有沒有伙伴或者好朋友？（）

A、較多B、很少C、基本沒有

9、做錯事被批評時，會不會當面頂撞大人？（）

A、會B、不會

10、是否參與過拉幫結派、打架斗毆的事件？（）

A、經(jīng)常B、有過、很少C、從沒有過

11、總是會害怕被身邊的人欺負（）

A、是B、否

12、害怕與陌生人說話或者搭訕（）

A、是B、否

13、生活學習上遇到困難會自己解決（）

A、是B、否

14、學習上聽老師的話，很刻苦（）

A、是B、否

15、覺得自己各方面很一般，沒有很多自信（）

A、是B、否

16、覺得身邊的人不太關心自己（）

A、是B、否

17、覺得這個社會不公平、看不到希望（）

A、是B、否

18、認為自己當前的性格形成是因為父母外出打工造成的A、是B、否）（