第一篇：病例討論記錄

病例討論記錄

主要用于疑難病例和臨床教學為目的的臨床病例討論記錄，可進行病區、科內、院內或院外等范圍的病例討論。

1.疑難病例的討論由主管醫師接續于病程記錄之后記錄，寫出日期、時間、地點、參加人、主持者、報告病歷者及各個參加者的發言內容（包括診斷、進一步檢查項目及治療意見等）。記錄完畢后簽名送上級醫師審閱，審閱者也需簽全名。

2.特殊病人會診討論因工作需要向新聞界（報社、電臺、電視臺）界發送消息時，必須經醫務科批準方可撰稿，稿件完成后必須經科室負責人、醫務科及主管院領導審閱后方可外投。

3.屬重要特殊搶救或意外事故者，應指定2人以上同時記錄，專人綜合及審閱，除病歷保留一份外，另外按需要復制若干份分別報送有關部門。每份均需有關負責人簽名。

病例討論記錄時間：20**年8月23日10Am

地點：小兒外科主任辦公室

參加人員：xxx（教授、主任醫師）、X X X（副主任醫師）、X >< X（副主任醫師）、XXX（主任醫師）‘xxx（住院醫師）、X XX（住院醫師）'xxx（進修、主治醫師）xxx（進修、住院醫師）xxx（進修、住院醫師）'xxx（進修、住院醫師）X x x、x x x、x xx（實習醫師）。

主持：xxx（科主任）

病歷報告人：xxx（住院醫師）

患兒xxx,男性，2.5個月，漢族，xx省xx縣籍，家住xx縣連塔鄉石頭溝村，20**年8月19日入院，住院號：23104

4主訴：進行性腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物為所吸乳汁，無發熱、發冷，皮膚鞏膜無黃染，腹脹在嘔吐、排尿、排便后無明顯緩解，大便次數、頗色及性狀正常在當地醫院就診診斷為：“消化不良”,給對癥治療（具體藥物及劑量不詳），嘔吐緩解，但腹脹未見好轉，且進行性加重，觸摸腹部時患兒哭鬧不安，方引起家長重視，遂來我院就診，門診以“腹部包塊”收入住院。

體查：T38.OC p 160次/分RIO!分W6kg,發育正常，營養中等，神志清楚，精神欠佳，皮膚粘膜無黃染，皮溫較高，全身皮膚無出血點、皮疹及痛斑，淺在淋巴結未觸及腫大，頭顱外觀無畸形，頭發黑，有光澤，分布均勻，前自2X2cmZ,無明顯ID 陷或凸起，眼瞼無充血、無水腫，鞏膜不黃染，角膜透明，雙側瞳孔等大等圓，光反射靈敏，耳、鼻、口唇、口腔無異常發現，頤軟、氣管居中，甲狀腺不腫大，頤靜脈不怒張，腳廓對稱，呼吸淺促，節律規整，肺叩診、聽診均正常，心率160次/分，律齊，各瓣膜區未聞及器質性雜音，腹部高度膨隆，未見腸形及蟠動波，腹壁靜脈不曲張，腹軟，肝、脾未們及，腹部可觸及20X 22c.之腫塊，占據整個上腹部，表面有結節感，上界不清，下界在臍下3.0cm處，觸之患兒哭鬧不安，質中等，活動度差，右腹股溝部腫物約 4X3cm大小，質軟，推之可納入腹腔。腸鳴音不亢進，未聞及氣過水聲，脊柱四肢發育及活動如常，肛門外生殖器正常，雙側帶丸已降到陰囊。神經系統檢查：覓食反射、吸吮反射、握持反射存在，巴彬斯羞征、霍夫更征未引出。

實驗檢查：HblOOg/L,WBC9.21< 1O,/L,NO.72,LO.28,尿、糞化驗檢查均陰性。腹部B超提示：

1.腹部包塊待查（多囊性，791<74mm和8lX7lmm），與腎臟無關

2.腸道先天性畸形不排外

3.腸梗阻（部分性）

心電圖：竇性心動過速（大致正常心電圖）

CT檢查：上腹部巨大腫物，胃明顯受壓，肝J腎、胃被推移至右下腹，腫物12X13 X 12cm3 ,CT值為4.4-138.8H,內有不規則鈣化影，意見為：“上腹部巨大畸胎瘤”.初步診斷：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右側腹股溝料病。

提請討論的目的：

1.明確診斷

2.決定治療方案

xxx實習醫師：患兒出生后即出現腹部脹滿、嘔吐，嘔吐可能為腫物壓迫胃腸道所致不全梗阻，而腫物可能為先天性的或在出生前就已經存在，小兒上腹部腫瘤最常見為；（1）腎母細胞瘤；（2）腹膜后畸胎瘤；（3）肝母細胞瘤，該患兒B超檢查提示為混合性腫物，與雙腎無關，可排除腎母細胞瘤。治療應積極準備手術治療，切除畸胎瘤，解除其對胃腸道的壓迫。以便改善患兒的吮奶及營養狀態。

xx住院醫師：患兒腹脹、嘔吐為最突出的癥狀，體查發現上腹巨大包塊，質中等，表面不光滑，活動差，嬰兒上腹腫物除上面講過的“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“畸胎瘤”之外，可有“膽總管囊腫”、“肝包蟲”、“胰腺囊腫”等，B超及CT已排除“腎母細胞瘤”及“肝母細胞瘤”、“胰腺囊腫”等，“膽總管囊腫”雖可以巨大，但患兒缺乏黃疽表現，（即腹痛、腹部包塊、黃疽“三聯癥”），B超、CT也不支持，故應該排除，首先考慮“腹膜后畸胎瘤”,治療方面宜早期手術，以減輕對消化道的壓迫。

xxxx住院醫師：同意以上醫師的分析，肝包蟲的可能性幾乎沒有，因包蟲病雖是我省廣泛流行的寄生蟲病之一，但患兒受感染的途徑只有胎盤，即使通過胎盤在宮內感染，患兒才2.5個月，那么以包蟲囊腫每年平均生長4cm的速度來計算，根本不可能長那么大，故可不考慮。胎內形成的多囊肝可以考慮，但CT.B超均未見肝臟有什么異常，故也可以不考慮，同意“腹膜后崎胎瘤”的診斷，患兒嘔吐時間較長了，應注意復查及糾正血清離子及酸、堿平衡紊亂，補足夠的液體，必須盡早手術治療。

xxx主治醫師：這樣小的嬰兒腹部巨大腫塊尚未遇見過，若無B超和CT輔助診斷，要確定診斷是十分困難的，因為要考慮的東西很多，如“腎母細胞瘤”、“肝母細胞瘤”、“肝多發性囊腫”、“多囊腎”、“海綿腎”、“胰腺實質性腫瘤或囊腫”、“腹膜后畸胎瘤”等，根據B超和CT檢查，首先還是應該懷疑“腹膜后畸胎瘤”,同意大家積極準備手術治療意見。

xxx主治醫師：患兒出生才2.5個月，進行性腹脹、嘔吐，腹脹是因為腹內腫物逐漸長大，隨之產生胃腸壓迫癥狀，患兒發生嘔吐，因患兒嘔吐頗繁，怕誤吸而發生化

學性肺炎，故原定的較有意義的上消化道乃至全消化道氣鋇造影不能進行，上腹腫物除大家說過的外，還可以有“胃囊狀淋巴管瘤”、“腸系膜囊腫”等，胃囊狀淋巴管瘤我們已遇到過幾例，可以很大，多房，壁也可以鈣化，因檢查欠完備，故尚不能排除，而腸系膜囊腫活動度一般很大，光滑，對胃腸道產生壓迫癥狀者較少，還是腹膜后畸胎瘤的可能性大，其次還有腹膜后神經母細胞瘤也可有不規則鈣化，但質地很硬且很固定，除非侵透后腹膜，腸壁漫潤轉移，否則一般不會產生腸道梗阻癥狀，本人目前考慮：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房性囊狀淋巴管瘤。因患兒嘔吐頻繁，已不能進食，故應在積極支持的同時盡快手術治療。

xxx醫師：以前外科接觸少，嬰幼兒更少，對小兒腹部腫瘤知之甚少，本人曾從事B超診斷工作多年，從B超分析，混合性包塊，有2個囊，分別為79 >< 74c.和81 X 71cm,有液性暗區，而CT報告有不規則鈣化，通過對上述綜合分析，畸胎瘤的可能性大，因孩子太小，癥狀較重，不能耐受更多、更復雜的檢查，加之家長經濟承受能力有限，宜盡早準備手術探查。

xxx主治醫師：患兒入院前50天就出現進行性腹脹且伴嘔吐，出現癥狀時小兒出生25天，推測腫物在出生時就已存在。B超揭示為混合性腫物，見有不規則鈣化。這就說明畸胎瘤的可能性最大。因畸胎瘤組織來自三個胚層，可有牙齒、骨頭、毛發等，骨質可以在x線片上顯示，因不成熟，故為不規則鈣化，腹內鈣化還可見于胎糞性腹膜炎，胎糞從穿孔之腸管中溢于腹腔內形成鈣化，且可使腸管粘連成團，產生梗阻癥狀，也可發熱，但x線腹部平片無腸管被腫物推擠至右下腹和粘連跡象，且胎糞性腹膜炎患兒吐出為綠水，本例患兒以嘔吐吮入的乳汁為主，不像小腸完全梗阻的表現，所以胎糞性腸梗阻墓本可以排除，可見鈣化的還有腹膜后神經母細胞瘤，但多見于2歲以上的小兒，且多質硬，十分固定，一般不會到上部的中問部位，也多不發生腸道梗阻癥狀，就崎胎瘤而言，俄尾部、縱隔多見，其次為腹膜后。較少見有肝、腦、胃等部位的畸胎瘤，此例為男嬰，卵巢畸胎瘤當然可排外。那么，最大可能為腹膜后崎胎瘤，做全消化道氣鋇造影有一定幫助，但患兒不能耐受，且有導致吸入性化學性肺炎之可能，故應積極準備手術探查，爭取完全切除和解除腸道梗阻。

xxx醫師：在墓層醫院從未見過如此小的嬰兒腹內有這么大的腫塊，是一次很好的學習機會，在疾病的診斷中，首先應考慮常見病，故同意以上各位醫師的分析，畸胎瘤的可能性大，應盡早手術治療。

xxx醫師：同意上述分析，贊成手術治療，本人在墓層醫院工作，從未遇見過，不失為一次學習良機。

xxx教授（總結）：就該嬰兒腹部腫瘤的診斷及治療，大家發表了很多很好的意見，涉及多個方面，是一次互相學習和交流的好機會，現談一下個人的看法，供進一步討論和診治參考。

患兒2.5個月，入院前50天（即出生25天）。家長發現患兒腹部進行性膨隆。伴嘔吐，吐出為所吮乳汁，因無吐“綠水”史，且大便正常，故腸道本身腫瘤的可能性不大，而嘔吐等不完全性梗阻的表現多考慮來直外源性壓迫。體查時發現腹部巨大腫物，表現不光滑，有輕度觸痛，較為固定，嬰幼兒上腹部腫物來源較多的是：

1.肝臟：肝母細胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊腫、肝包蟲囊腫和泡狀棘球鋤病、肝放線菌病、肝畸胎瘤等，上述肝臟腫物都可以很大，產生壓迫癥狀，中央有液化（囊性病變本身就產生這樣的結果），可有囊性變，多房性，但肝臟腫瘤可完全排除，因CT.B超檢查顯示肝臟正常，故可不考慮，即腫物并非來自肝臟。

2.膽道：先天性膽總管囊狀擴張癥，嬰幼兒自發性膽道穿孔等，囊腫可以很大，產生十二指腸降部明顯的壓迫癥狀及其他胃腸道壓迫癥狀，我科前幾個月曾收住并手術治療3例（總共29例）。其中1/3為巨大囊腫。3月份手術治療一25天膽總管自發性破裂形成假性囊腫并其中有多隔的患兒，B超檢查結果同這例患兒相似。但那個小孩有過黃疽，與本例患兒有別。不能考慮。

3.胰腺；胰腺腫瘤，尤其是假性及真性囊腫，部位與本例患兒相似，多從胃小彎上方小網膜囊部位突出，可以很巨大，但B超、CT證實本例患兒胰腺正常。

4.腎臟：多囊腎、腎孟積水、Wilim's瘤等。本例患兒雖未行靜脈腎孟造影，但B超、CT顯示雙腎正常。

5.胃：胃囊狀淋巴管瘤，可以很巨大、多房性，產生壓迫。我院共手術治療本病3 例，其中1例《中華外科雜志》曾予以報告，本例患兒有可能，但質地較囊狀琳巴管瘤硬些。胃平滑肌瘤或肉瘤：但患兒一般情況不是太差，入院后見嘔吐咖啡色液一次，但如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤少見，且小兒一般情況比這要差得多；胃畸胎瘤；為畸胎瘤的少見部位。可向胃內、胃外或呈啞鈴狀生長，胃內部分若表面粘膜破壞則可出血，胃外部分同肝、結腸等粘連，較固定，表面不光滑，活動度變小，因畸胎瘤，質地可稍硬，B超、CT可見混合性腫物，有不規則鈣化，本利具備這幾種條件，故為畸胎瘤的可能性大。

6.腸系膜腫物：一般光滑，活動較大，本病例與之有別（多為腸系膜腫瘤、纖維瘤等）。

7.腹膜后腫瘤：Wilims瘤、神經母細胞瘤、脂肪瘤、纖維瘤、畸胎瘤等。其中 Wi11ns瘤多見，但本患兒雙腎正常；神經母細胞瘤一般硬且固定，生長迅速，多見于 2-6歲小兒；脂肪瘤、纖維瘤無囊性表現；腹膜后畸胎瘤有可能，CT見后腹膜是正常完整的，可能性就小了。

8.胎糞性腹膜炎：可以有鈣化，但腸枯連梗阻的表現明顯，吐“綠水”、腸擴張、蟠動受限，但本例小腸被羈押在右下腹，無粘連跡象，可不考慮。

9.腸腫瘤：如此巨大者必產生完全性梗阻，故不能考慮。

10.胃或腸重復崎形：雖可發現腫物，呈淮性，但不鈣化。

綜上述：本人考慮該患兒擬診為：①胃畸胎瘤。②胃囊狀淋巴管瘤。③腹膜后畸胎瘤（可能性小）。④右側腹股溝斜茄。

治療宜給：

1.積極全身支持，糾正脫水、電解質及酸堿平衡紊亂，給TpN,2.若嘔吐好轉可行上消化道氣鋇造影，觀察胃壁有無腫物（充盈缺報）等。

3.準備手術治療，術中盡受設法切除腫物，因腫物和腸管粘連較緊，分破的可能性很大，故要作腸道準備。

4.手術中可經腹行右側腹股溝斜病修補。

5.因患兒太小、腫物巨大，有切除不掉的可能，患兒耐受出血能力差，術中分離粘連時，出血較多甚至可急性大出血，有較大的危險，故一定要給家長講清楚，取得諒解、配合并簽字。

6.配好足夠的血，術中要建立通暢的輸液通道。

7.術中精細操作，采用播管全麻，術后胃腸減壓保持通暢，給強有力的廣譜抗生素，高營養（TpN）等。

8術后保持呼吸道通常，注意給吸氧、吸痰等，防止肺部感染。

記錄　xxx

第二篇：病例討論記錄格式

病例討論記錄格式范文

病例討論記錄

（一）對臨床上病清危重或診斷、治療有困難的病人應組織病例討論。

（二騙例討論應另開專頁書寫，標題居中。

（三腦例討論記錄內容：

1.病例討論的時間、地點、參加人員（姓名及職務）及主持人。

2.經治醫師對病清的介紹。

3.參加討論醫師發表的意見。

4主持人所作的總結

（四）病例討論示

病例討論

時間：20**年n月25日，上午9時。

地點：保健科辦公室。

參加人員：保健科張某某主任、消化科林某某主任、普外科劉某某主任、放射科馬某某副主任、保健科王某某醫師、肖某醫師。

主持人：張某某主任。

王某某醫師：報告病例如下（可省略不記）。患者王某某，男，63歲，師職離休干部。因間歇性左上腹疼痛進行性加重2 月余，劇痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查體：體溫38℃，血壓150/75mmHg,左上腹壓痛向背部放射，無反跳痛。按急性胰腺炎給予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等對癥治療，腹痛曾有所減輕。10月27日下午腹痛加重，繼續按胰腺炎治療1月余，腹痛日漸加重，并出現慢勝消耗性病容和阻塞勝黃疽。曾作內鏡、CT、B超檢查，除發現膽囊結石、肝內膽管擴張外，無其他陽性發現。

張某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治療1月余無效，病情呈進行性加重，目前出現黃疽、惡病質，治療效果不佳，特請各位主任一起討論診斷和治療問題。

馬某某副主任：從CT掃描片看，1998年即有膽囊結石，膽囊不大；今年n月7日CT掃描見膽囊結石仍在，胰腺水腫，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝內膽管擴張，結石較前減少，胰腺縮小，無明顯包塊。有無腹部腫瘤，從CT片上看無法斷定。

林某某主任：雖然目前各種檢查結果無法證實腫瘤的存在，但從臨床特點分析，有膽囊結石史3年多，從無癥狀發作，而此次發作是先出現上腹痛，繼而進行性加重并向腰背部放射，夜間較白天重，而后又出現阻塞性黃疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或結石梗阻勝黃疽難以解釋，應考慮腫瘤的問題，但胰腺炎與腫瘤有時也很難鑒別。選擇性腹腔動脈造影及ERCp檢查有診斷價值，但最好是手術探查，從根本上解決診斷和治療問題。

劉某某主任：按急勝胰腺炎治療病清無好轉，且逐漸加重、出現阻塞勝黃疽，各種檢查未能明確診斷，是手術探查的適應證。病人的身體條件能耐受手術，應盡早實施。手術目的：①深查，主要是明確診斷，能否達到治療目的要看病隋是否允許。如腫瘤尚未廣泛擴散，可手術切除，或姑息手術，以維持正常的生理功能；如]泛轉移擴散則無法手術治療；②行膽道轉流術，以解除梗阻，緩解癥狀，但不一定能根治；③如為膽結石或胰腺炎所致，可從根本上解決問題。

張某某主任：各位主任發表的意見，可歸納為：用急性胰腺炎、膽石癥解釋臨床癥狀有困難，存在腫瘤的可能勝較大。但目前所有的檢查結果都難以診斷，有必要手術探查。首先可明確診斷，條件允許可行姑息手術或根治手術。目前患者的身體狀況尚能耐受手術，應積極采取措施，力爭早日手術，盡可能挽救病人生命。經與患者家屬商量同意后即可轉外科手術。

張某某/王某某

第三篇：疑難病例討論記錄專題

XX人民醫院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內科

床號：12 住院號：123456

疑難病例討論記錄

姓名： 性別： 年齡： 病區： 床號： 住院號： 討論日期： 討論地點： 主持人：（姓名、職務或職稱）參與討論人員：（姓名、專業技術職稱）討論內容：

住院醫師：匯報病例資料：

1、患者床位、姓名、住院號、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現病史、既往病史、個人史

3、陽性體征、實驗室報告、影像學及特殊檢查（內窺鏡、血管介入診斷）結果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發癥）及診斷思路。

5、診斷治療經過，患者對現行治療方案的依從性、有效性及存在問題

6、請求與會醫師解決的疑難問題何在？即討論目的是什么？ 上級醫師：（本例的要害部分給予補充或強調，并提出對于所提出問題的初步解決辦法或診治意見）

與會醫師分級討論：（就主管醫師提出的問題提出診治思路，要求發言醫師能夠科學分析，有理有據地提出具體診治措施，必要時可借鑒文獻或個人臨床經驗，認真負責地予以回答主管醫師的問題。提倡爭論及學術氣氛。）記錄人應詳細地記錄每位醫師的發言。主持人總結：綜合大家意見進行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發癥），并對本例的疑難問題給予結論性的意見，補充，或修正現行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標，在執行過程的注意事項，可能發生的問題，如何防范等。初步估 XX人民醫院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內科

床號：12 住院號：123456

計病程及預后。主持人應從理論與實踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問題措施的依據，做為臨床啟示，指導下級醫師提高水平。討論結果：最后的臨床診斷（包括合并癥、并發癥），對本例的疑難問題給予結論性的意見，補充，或修正現行的診斷及治療方案。

記錄者簽名： 主持人簽名：

記錄日期：

第四篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄模板

時間：

地點： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號： 診斷：

病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院。患者1月前開始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，壓之褪色，伴咽喉部粘膜糜爛出血。予頭孢唑肟針、熱毒寧針抗炎對癥處理后皮疹加重，考慮皮疹與藥物有關。予甲強龍、DXM抗炎免疫治療。雷夫諾爾濕敷。7月4日患者低熱，全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯。為進一步治療轉入我科。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯，右頸帶入臨時血透管，局部皮膚新鮮，濕潤，左股CVC固定妥，管端血痂殘留。

更換敷貼后，左股CVC周圍表皮脫落，予紗布包扎。7月4日下午行血液透析治療，返回后，背部、雙肘部、臀部多處表皮脫落。左手心水皰予針筒抽吸。患者全身皮膚觸痛明顯。討論目的：

對大皰松懈性皮炎的護理，特別是導管固定，大片表皮剝脫的處理。討論摘要：×××：該患者屬于重癥病人，要加強基礎護理的同時，做好感染的預防：

1、予保護性隔離，最好是單人間。避免與感染性患者接觸；

2、各項操作嚴格無菌操作；

3、被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。病室消毒每日一次。×××：臨時血透導管及深靜脈置管的固定不能使用黏貼性敷貼，可用無菌紗布外加繃帶固定，同時做好宣教，防止導管滑脫。

×××：對表皮剝脫處采用暴露療法，滲液較多時可用NS濕敷。×××：該患者還需使用氣墊床，平臥側臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護。

×××：該患者的飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、堅硬粗糙之物。進食后應漱口，保持口腔清潔，可多食水果等富含維生素食物促進上皮愈合。小結：

護理重點保護上皮，促進愈合，避免感染。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側臥交替，防受壓，加強肛周、鄰周粘膜的保護；口腔護理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。

第五篇：護理病例討論記錄.

護理病例討論記錄模板

日期：2011年 12月6 日 時間16：00 地點：ICU 護理站

主持人 ：***主管護師（護士長）

主題：疑難病例□ 危重病例□ 重大手術病例□ 主講人： 孟繁紅 記錄人：*** 參加人員：主管護師： 護 師： 護 士： 內容記錄：

一、主持人發言：

1、介紹病例討論目的

二、責任護士匯報病史：

1、簡要病史：

一般資料： 床號：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號： 337097 入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？

簡要病例匯報 ：(患者欒仲杰，男性，88歲，職業：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發現患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應答，強刺激無反應，呈鼾式呼吸，牙關、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。

2、查體：T P R BP 神志，精神，陽性體征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測

3、既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT 檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結核，雙下肺炎癥。

5、入院后主要醫囑：（入院后遵醫囑給予報病危。重癥監護，心電監護，氧氣

吸入升|？分（鼻導管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養腦細胞、化痰、補液對癥處理。

6、病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監測示：現心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）

7、護理診斷與護理措施、評價

1.焦慮、緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關

護理措施：

（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損：

護理措施：（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發癥：尿路感染

護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。（2）保持會陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發癥：便秘

護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題 例如：1.如何預防心衰的復發 2.如何避免心臟猝死 3． 焦慮急躁情緒未緩解

四、討論記錄

問題1.護師朱 ：預防馬老師心力衰竭復發應采取的護理措施：

心力衰竭的誘發因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過勞，情緒激動５治療不當或藥物反應６原有心臟病加重或并發其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復發３次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉。

我們在護理中要避發因素，應做到１根據氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩。２床邊活動應制定活動時間表，每日床邊或活動現在不應多于３０分鐘。有效睡眠時間應在１０小時以上。３飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據尿量控制在１０００毫升內/日。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對

于馬老師還應該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。及時的發現心力衰竭情況，早發現，及時處理。

護師陳 ：洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫生正確使用洋地黃類強心藥，護士應掌握：１常用洋地黃類制劑和劑量。２洋地黃類制劑的給藥方法。３洋地黃類藥物中毒反應的觀察。４使用洋地黃類藥物的注意事項。５洋地黃中毒的長處理。

主管護師王 ：患者應用利尿劑后，護士應注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應監測血壓，觀察有無電解質紊亂的表現，并及時抽血查電解質，如 失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉換酶抑制劑等藥合用時

應注意，注意事項：１用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。

主管護師范 ：護士在給病人心電圖監護時應重點監測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于６０ 次、分，或方式傳導阻滯，頻發室早應立即通知醫生，根據血壓調整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０/７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負荷。

問題２。

主管護師徐 ：馬老師應多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬老師護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案；當病人心臟驟停時，立即與醫生配合搶救１.叩擊心前區和進行胸外按壓，通知醫師

備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動，積極配合醫師做心電除顫。5心搏驟停或嚴重心動過緩時，根據需要積極配合醫師安置臨時心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發癥，9記錄24小時出、入水量。問題3 主管護師胡 ：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內疚等心理狀態，而長期活動受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現心功能三級，心衰二度，我們應經常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態，及時檢測癥狀和心率情況，現在馬老師仍不適于離床活動，科幫助其進行被動肢體活動，每日三次，每次10至15 分鐘，逐漸的增強適

應和應對 力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能夠活動的狀態下，緩解病人的焦慮心理。

五、主持人綜合意見與總結（下一步護理措施）

感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護理水平。

1.該患者屬于高齡，既往有長期反復心衰后出現心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿病）積極預防。2目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應堅持使用。3患者在應用擴張血管劑（特別是硝普鈉）應對血壓嚴密監測。4利尿劑應用的同時應注意觀察有無電解質紊亂，發現情況及時看通知醫生調整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續應用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態比較好，但是還有焦慮的情緒，護士藥加強心理方面的護理，使患者早日康復。