第一篇：龍河小學(xué)關(guān)于農(nóng)村居民用水行為調(diào)查問卷

龍河小學(xué)關(guān)于農(nóng)村居民用水行為調(diào)查問卷

尊敬的家長：

您好!感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本問卷調(diào)查!本問卷調(diào)查所得的數(shù)據(jù)純屬學(xué)術(shù)研究之用，并不會被用于任何商業(yè)用途。問卷中不涉及您單位機(jī)密或個(gè)人隱私，也不需要署名，而且您所提供的資料我們都將予以嚴(yán)格保密。您回答的真實(shí)性對于我們研究的準(zhǔn)確性十分重要，請您根據(jù)自己的實(shí)際情況逐項(xiàng)填寫以下的問卷項(xiàng)目。非常感謝您的合作與支持!

一、個(gè)人基本資料

1.您的文化程度（）

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中或中專D.大專E.本科F碩士及以上 2包括您在內(nèi)，您的家庭人口數(shù)為（）人

3.您的家庭居住面積是（）平方米

4包括您在內(nèi)，您家庭所有成員總的月收入為（）

A.2000元以下 B.2001—4000元 C.4001—6000元D.6001—8000元E.8001—10000元 F.10000元以上

二、家庭用水行為

1.您家平均每月生活用水量為（）立方米

2.您家的水龍頭個(gè)數(shù)為（）

A．3個(gè)以下B.3—5個(gè)C.6—8個(gè)D.8個(gè)以上

3.您家里通常采用的洗澡方式（）

A．完全用浴缸B.以浴缸為主C.完全用淋浴D.以淋浴為主E.其它（如洗浴中心）

4.您家里通常采用的洗衣方式（）

A.完全手洗B.以手洗為主C.完全機(jī)洗D.以機(jī)洗為主E.在外面洗衣店洗

三、節(jié)水措施及環(huán)保意識

1.您對“節(jié)約用水”問題是否關(guān)注？（）

A.無所謂B.比較關(guān)心C.關(guān)心D.非常關(guān)心

2.您是否參加過有關(guān)節(jié)水的宣傳教育活動（）

A.是B.否

3.對于下面一些節(jié)水措施，您家庭的采用情況（）（此題可多選）

A.購買節(jié)水的設(shè)備，如購買洗衣機(jī)時(shí)有意識的選擇用水量少的機(jī)型或者購買節(jié)水龍頭等等

B.廢水重復(fù)利用，如洗衣水用來沖廁所，洗菜水用來澆花等等

C.其它自家的一些節(jié)水方法

D.沒采用任何節(jié)水措施

4.您聽說過階梯式水價(jià)嗎？（）（若您沒有聽說過，請直接跳過第5題）

A.是B.否

5.若您聽說過階梯式水價(jià)，您認(rèn)為實(shí)行階梯式水價(jià)對家庭節(jié)約用水（）

A.非常有幫助B.有一定的幫助C.一般D.表示懷疑E.完全沒幫助

6.您對當(dāng)前儀征市可利用的水資源情況表示（）

A.非常樂觀B.較為樂觀C.一般D.較為擔(dān)憂E.非常擔(dān)憂

7.您對當(dāng)前儀征市水污染情況表示（）

A.非常樂觀B.較為樂觀C.一般D.較為擔(dān)憂E.非常擔(dān)憂

8.對于本次問卷的所有問題，您的理解程度（）

A.完全理解B.基本理解C.不大理解D.完全不理解

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本次問卷到此為止，非常感謝您的配合！

儀征市龍河中心小學(xué)

第二篇：用水調(diào)查問卷

本問卷是匿名填寫，請?jiān)谧罘夏拇鸢干厦娈嫛獭ＯＭ芰私獾剿Y源的緊缺，節(jié)約用

水。謝謝！

1您的年齡是A35歲以下B36到59歲C60歲以上

2您的文化程度是Ａ初中Ｂ高中或中專Ｃ大專或本科Ｄ碩士及以上

3您家里總?cè)丝赺_____人；常住人口_____人，在以上常住人口中，通常情況下，一日三餐

都在家里吃的有______人，其中：６歲以下_____人，學(xué)生_____人，上班_____人，60歲以

上老人____人。

4您家里所有成員總的月收入是

Ａ低于2000元Ｂ2000-5000元Ｃ5000-8000元Ｄ8000-10000E10000以上

5您家在本地區(qū)居住了多久：Ａ5年以下Ｂ5－10年Ｃ10－20年Ｄ20年以上

6您家通常的洗澡方式是：A淋浴B盆浴C都有

7您及家人在家里的洗澡習(xí)慣是：冬天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____

人次/周。夏天_____人次/周，其中盆浴_____人次/周；淋浴_____人次/周。

8您家里手洗衣服的百分比＿＿＿%，機(jī)洗衣服的百分比＿＿＿%。

9您家的洗衣機(jī)類型：Ａ滾筒_____公斤Ｂ渦輪全自動_____公斤Ｃ渦輪半自動_____公

斤

10您家的便器類型：A座式，水箱_____升B蹲式，水箱_____升

11關(guān)于您家中的節(jié)水措施

（1）您家采取節(jié)水措施了嗎？Ａ沒有采取Ｂ采取一點(diǎn)Ｃ盡可能多地采取

（2）您家采取了哪些節(jié)水措施？(可多選)

A節(jié)水龍頭B節(jié)水馬桶C水箱里放可樂瓶或者磚塊Ｄ洗衣水、洗菜水回用

12您知道現(xiàn)在水價(jià)是____________元/噸(不知道則無需填寫)；您家每月平均用多少水

_______噸。

13您對于生活節(jié)水的態(tài)度是：Ａ沒想過Ｂ比較支持Ｃ非常支持

14您出于什么考慮節(jié)水？Ａ形成愛惜水的習(xí)慣Ｂ保護(hù)環(huán)境Ｃ節(jié)省水費(fèi)

15您覺得現(xiàn)在的水價(jià)對于您日常的生活用水有影響嗎？

Ａ有很大影響Ｂ有一點(diǎn)Ｃ沒有影響

16您認(rèn)為在家庭生活上實(shí)施節(jié)水措施是否影響生活?可以接受嗎?

A有較大影響,不能接受B有一定影響,可以接受C沒有影響D不清楚

17您認(rèn)為本地可利用的水資源情況是：Ａ嚴(yán)重缺水Ｂ有時(shí)缺水Ｃ不缺水

18您所居住地方有無出現(xiàn)過缺水的情況？Ａ有Ｂ沒有Ｃ不清楚

19您認(rèn)為水價(jià)上漲對節(jié)約用水有作用嗎？A非常有用B有用C幾乎沒

有D沒有

20如果將來出現(xiàn)水緊張情況，需要對居民用水進(jìn)行一定限制，您認(rèn)為哪一種方式較好：

A提高水價(jià)B統(tǒng)一限量使用C其他方式：_______________

21您認(rèn)為哪些方法能有效提高社會節(jié)水意識？(可多選)

A加強(qiáng)節(jié)水的宣傳教育B以法治水并建立全國性或地區(qū)性水管理機(jī)構(gòu)C限制用水量D對浪費(fèi)水資源個(gè)人單位進(jìn)行處罰Ｅ 立法的形式Ｆ其他_____________

第三篇：農(nóng)村居民生活狀況調(diào)查問卷

家庭生活狀況調(diào)查問卷

您好！

感謝您參與問卷調(diào)查和對我們學(xué)生工作的支持，問卷中所有的問題的作答形式將會被標(biāo)出，請選擇您認(rèn)為合適的選項(xiàng)或打“√”或者填上文字。您填寫的信息將受到我們的嚴(yán)格保密，感謝您的配合！

基本情況：

您的性別：您的年齡：________________ 家庭基本情況：

1、您的家庭成員共人

A、3人B、4人C、5人D、5人以上

2、家里有個(gè)子女，分別是、（性別），年齡是、歲，子女受教育程度____________

A、大學(xué)B、高中C、初中D、小學(xué)

3、是否為單親家庭_________

A、是B、否

4、家庭收入來源_________

A、農(nóng)產(chǎn)品收入B、養(yǎng)殖收入C、外出打工D、其他

5、年總收入大概__________元

A、1000元以下B、2000-3000C、3000-5000D、5000以上

6、目前您家的主要支出___________（多選）

A、教育費(fèi)用B、家庭基本生活支出C、贍養(yǎng)老人

D、醫(yī)療費(fèi)用E、其他支出

7、您覺得是什么原因?qū)е录彝ヘ毨_________

A、經(jīng)濟(jì)來源較少B、家庭子女過多C、教育費(fèi)用高昂

8、是否希望外界的一些幫助________

A、是B、否

9、您對現(xiàn)在的生活是否滿意________

A、滿意B、一般C、不滿意

10、政府和國家對你們有_________政策

A、農(nóng)村特困戶危房改造補(bǔ)助B、農(nóng)村低保補(bǔ)助C、農(nóng)村貧困生兩免一補(bǔ)D、糧食最價(jià)收購低政策

11、您對子女的教育事業(yè)是否支持_________

A、很支持B、一般C、不支持

12、您對大學(xué)生的支教活動是否支持_______________

A、是B否

您希望能給你的孩子帶來什么幫助？您有什么建議或者意見?

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13、您希望國家和政府給予你們一些什么方面的扶持和補(bǔ)助？

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再次感謝您對我們調(diào)查問卷的支持，謝謝您的合作！

第四篇：農(nóng)村居民食品安全意識調(diào)查問卷

農(nóng)村居民食品安全意識調(diào)查問卷

1、您購買食品最多的場所是？

A、村里超市B、鎮(zhèn)上超市C、流動商販D、其他

2、在您日常生活遇到最多的食品安全問題是？

Ａ、注水肉和病害肉Ｂ、食品中毒問題Ｃ、散裝食品問題 Ｄ、過期食品

3、您對外觀過于鮮艷的食品的態(tài)度？

A、不會購買B、謹(jǐn)慎購買C、好吃就行

4、您在購買食品是會注意其生產(chǎn)日期和保質(zhì)期嗎？

A、一定會看B、經(jīng)常看C、偶爾看一下D、很少看

5、您采購食品時(shí)最關(guān)注什么？

A、價(jià)格B、質(zhì)量C、實(shí)用D、品牌E、其他

6、您個(gè)人每月在食品上的花費(fèi)是？

A、100以下B、100-200C、200-500D、500以上

7、您平時(shí)會關(guān)注食品安全的報(bào)道嗎？

A、經(jīng)常關(guān)注B、偶爾關(guān)注C、很少關(guān)注

8、您一般從那種途徑獲得食品安全消費(fèi)知識？

A、有購買經(jīng)驗(yàn)的人B、電視報(bào)道C、雜志書籍D、網(wǎng)絡(luò)

9、您平常和家人在飯后討論有關(guān)食品安全的問題嗎？

A、經(jīng)常B、偶爾C、幾乎不D、從不

10、如果遇到食品安全問題，你可能會怎么做？

A、自認(rèn)倒霉，下次注意B、與銷售商協(xié)調(diào)、要求賠償

C、向消費(fèi)者投訴D、向法院起訴

11、您對目前食品安全形勢的看法？

A、問題太多，令人失望B、問題存在，但有信心解決

C、問題不大，無所謂D、沒有問題

12、您對蘇丹紅事件、三鹿奶粉事件等食品安全事故的了解程度？

A、十分了解B、一般了解C、沒聽說過

第五篇：生活用水質(zhì)量調(diào)查問卷

關(guān)于居民生活用水水質(zhì)情況的調(diào)查 你好！這是一份有關(guān)居民日常用水水質(zhì)情況的調(diào)查問卷。耽誤您幾分鐘的填寫，將是對我們莫大的支持。謝謝！

1.您了解目前軍民生活用水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)碼？

2.您對現(xiàn)在的飲用水水質(zhì)問題是否有過嘗試了解？

3.您是否滿意目前的生活用水的水質(zhì)？

4.您認(rèn)為生活飲用水質(zhì)量和身體健康的關(guān)系式？A.密切;B.有關(guān)系；

C.沒關(guān)系

5.您是否愿意使用簡單的檢測方式來對家庭用水進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測？

6.對于水質(zhì)污染物監(jiān)測的方法您更趨向于選擇？A.物理化學(xué)法；B.生物學(xué)方法（清潔，可反映毒理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）

7.關(guān)于改善目前的居民生活用水的水質(zhì)問題，您是有什么具體建議？（多選題）A.增強(qiáng)自來水廠進(jìn)出水質(zhì)監(jiān)測環(huán)節(jié)；B.使用家庭凈水設(shè)備；C.購買桶裝水；D.其他————

8.如果有條件實(shí)施生活用水的水質(zhì)監(jiān)測，你愿意參與嗎？

9.您覺得您現(xiàn)在所用水的水質(zhì)應(yīng)該多久監(jiān)測一次？

10.您認(rèn)為政府應(yīng)該加大水質(zhì)監(jiān)測的投入和關(guān)注嗎？

11.您的性別？

12.您的年齡？

13.你目前從事的職業(yè)？

14.填寫日期：

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首先要了解以下幾點(diǎn)：

1、有無國家衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件，2、有無國家級的檢測報(bào)告，3、是貼牌還是擁有自己的核心技術(shù)和生產(chǎn)線