第一篇：醫院監控制度

醫院監控管理制度

一、環境衛生

（一）、遵守院紀院規，執行后勤科的各種規章制度和決定，完成后勤科下達的工作、質量指標，做好職責范圍內的工作，接受上級部門的考核、檢查和評比。

（二）、以服務為宗旨，搞好醫院環境衛生，創造和諧優美的醫院環境；嚴格遵守勞動紀律，不遲到、不早退、不竄崗、不睡崗。

（三）、負責醫院環境衛生的監督管理工作，檢查督促物業公司自覺遵守勞動紀律和各項規章制度，做好院內公共場所、門診樓、住院樓等處的衛生保潔以及院內綠化環境的衛生工作。

（四）、制定工作計劃，對醫院環衛工作定出工作目標和具體措施。

（五）、每天對全院的衛生清潔工作進行細致全面地巡回檢查，并做好記錄，聯系監控公司及時解決問題，組織并參與解決衛生保潔工作中出現的各類問題；如不能解決及時向后勤科科長匯報。

（六）、做好搞好衛生愛護綠化的宣傳工作，制止一切損壞綠化的行為。

（七）、完成領導交辦的各項工作。

第二篇：醫院感染監控制度

醫院感染監控制度

一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。

四、負責醫院人員的業務培訓。

五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

院內感染管理 醫務人員職責

一、負責發現和報告感染病例。

二、熟練掌握醫院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。

四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。

五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。

六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。

七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。

八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。

九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。免費公文網版權所有

十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。

十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。

門、急診

院內感染管理工作制度

一、急診科、兒科門診與普通門診分開，建立預診分診制度，發現傳染病病人或疑似病人，應到指定的隔離診室診治，并及時消毒。

二、肝炎、腸道門診應做到診、人員、時間、器械固定；掛號、候診、采血及檢驗、注射與普通門診分開。

三、候診室堅持濕式清掃，定期通風換氣。

四、各診室要有專用洗手設備，或備有手消毒設施。

五、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，“一用一消毒”或滅菌。

傳染病房

院內感染管理工作制度

產房

院內感染管理工作制度

院內感染管理 臨床科室監控人員職責

一、負責發現和報告感染病例。

二、熟練掌握醫院感染診斷標準。

三、積極配合感染管理小組人員工作，反饋和上報有關信息。

四、宣傳、學習醫院感染和監控知識，有關感染管理規章制度。

五、協助值班人員對感染患者進行治療，掌握抗生素使用情況，實施合理使用抗生素規則。

六、相互學習，相互督促，積極配合，動員全科人員認真做好醫院感染預防和監控工作。

七、積極協助醫院感染管理小組人員開展工作，協調與病區醫、護、患者之間關系。

八、督促醫院感染管理各項規定，制度、計劃、措施的貫徹與落實，及時反饋有關信息。

九、按上級業務部門的要求做好醫院感染微生物監測標本的收集，把好質量關，不弄虛作假。

十、實施消毒隔離工作制度，指導鄉村醫生工作。免費公文網版權所有

十一、共同做好醫院感染病例的發現報告，降低漏報率，預防和控制感染。

十二、保管和整理好醫院感染有關資料，并負責保密。

醫院感染管理科職責

一、制定全院感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

二、配合好上級業務部門對本院臨床科室和各村衛生室使用中的消毒液進行采樣監測，對不達標的科室和衛生室及時反饋并提出整改意見、措施。

三、組織召開醫院感染管理小組會議，對有關醫院感染問題進行討論提出對策。

四、負責醫院人員的業務培訓。

五、監督檢查有關醫院感染管理規章制度執行情況。

六、對全院使用中紫外線燈管每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

七、監督進入醫院的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

八、每季度檢查衛生室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄，各種無菌包內有無指示卡。

九、每月對全院出院病歷進行回顧性調查。

十、定期檢查全院污水處理及污物的焚燒情況。

普通病房

控制院內感染管理工作制度

一、醫護人員工作時間必須穿戴工作衣帽、口罩和必要的防護措施，并保持清潔。

二、按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

六、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、對特殊感染病人及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十二、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾必須進行無害化處理。

十四、嚴格執行陪護及探視制度，防止醫院內交叉感染。

醫療廢棄物管理制度

為了認真執行衛生部《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》防止醫療廢棄物污染環境，預防、控制疾病的傳播，特制定以下管理制度：

一、設立醫療廢棄物管理小組（由醫院感染小組成員組成）。具體工作由護士長負責。

二、將垃圾分類，設專門的容器盛裝，并在容器表面標識文字。

三、傳染病病人或疑似傳染病病人產生的生活垃圾，先用消毒劑消毒后再排放。傳染病區垃圾用雙層塑料袋包裝。

四、檢驗科垃圾先用消毒液浸泡消毒后，再按照要求倒入指定的容器中。

五、注射針頭、頭皮針、使用后的注射器、輸液管等先毀型，再按照要求倒入指定的容器中。等待專業機構回收。

六、垃圾處理人員在接收各科室醫療廢棄物時，應在醫療廢棄物登記單上簽字。注明銷毀方式，執行者姓名。

院內感染監測登記報告制度

一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。

二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。

三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在1％以內。

五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報醫務科。

六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。

院

內

感

染

（培訓底稿）

醫院是病人密集的場所，醫院環境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進醫院感染的發生。醫院感染無論對社會及個人均帶來嚴重危害。大量資料證明，只要護理管理嚴格、預防措施落實，醫院感染發生就少。為此，我們必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達到預定的要求，以預防和控制醫院感染的發生。與此同時，有責任向社會進行人人講究衛生、時間保護環境的宣傳。

一、醫院感染的定義

醫院感染是指病人或工作人員在醫院內獲得并產生臨床癥狀的感染。由于感染有一定的潛伏期，因此醫院感染也包括在醫院內感染而在出院后才發病的病人。

二、醫院感染的分類

根據感染來源不同，醫院感染分為：

1、內源性感染（自身感染）：指免疫機能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在發生醫院感染之前已是病原攜帶者，當機體抵抗力降低時引起自身感染。

2、外源性感染：指由環境或他人處帶來的外襲菌群引起的感染。包括：交叉感染，在醫院內或他人處（病人、帶菌者、工作人員、探視者、陪護者）獲得而引起的直接感染。環境感染由污染的環境（空氣、水、醫療用具及其它物品）造成的感染。如由于手術室、空氣污染造成病人術后切口感染，注射器滅菌不嚴格引起的乙型肝炎流行等。

三、常見的醫院感染

1、肺部感染

肺部感染常發生在一些慢性嚴重影響病人防御機制的疾病，如癌、白血病、慢性阻塞性肺炎，或行氣管切開術、安置氣管導管等病人中。判斷肺部感染主要依據臨床表現和X線透視或照片，其發生率在醫院感染中約占23.3%～42%。肺部感染對危重病人、免疫抑制狀態病人及免疫力衰弱等病人的威脅性大，病死率可達30％－50％。

2、尿路感染

病人在入院時沒有尿路感染的癥狀，而在其住院期間24小時后出現癥狀（發熱、排尿困難等），尿培養有細菌生長，或雖無癥狀，但尿標本中的白細胞在10個／ml以上，細菌多于105／ml，都可判為尿路感染。我國統計，尿路感染的發生率在醫院感染中約占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的發生與導尿管的使用有關。

3、傷口感染

傷口感染包括外科手術及外傷性事件中的傷口感染，判斷傷口感染主要看傷口及附近組織有無炎性反應或出現膿液，更確切是細菌培養。據統計傷口感染發生率在醫院感染中約占25％。

4、病毒性肝炎

病毒性肝炎不僅在健康人中可以傳染，在病人中更易傳染。病毒性肝炎可分為甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五種。

甲型肝炎和戊型肝炎的傳染源是病人和無癥狀感染者，經消化道傳染。病人排出帶有病毒的糞便，未經消毒處理，污染了水源或食物，人們誤食了未煮沸的水或未煮熟的食物而被傳染，即糞－口傳染。

乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎的傳染源是病人和病毒攜帶者，病毒存在于血液及各種體液中，傳染性血液可透過皮膚、粘膜的微小損害而感染，還可通過母嬰垂直傳播，或通過輸注血液制品，密切性接觸而傳染。

5、皮膚及其它部位感染

病人在住院期間發生皮膚或皮下組織化膿、各種皮炎、褥瘡感染、菌血癥、靜脈導管及針頭穿刺部位感染、子宮內膜感染、腹內感染等。

住院病人中凡有氣管插管、多次手術或延長手術時間、留置導尿、應用化療、放療、免疫抑制劑者，以及老年病人，均應視為預防醫院感染的重點對象。

四、醫院感染的促發因素

1、主觀因素：

醫務人員對醫院感染及其危害性認識不足；不能嚴格地執行無菌技術和消毒隔離制度；醫院規章制度不全，無健全的門急診預檢、分診制度，住院部沒有入院衛生處置制度，致使感染源傳播。此外，缺乏對消毒滅菌效果的監測，不能有效地控制醫院感染的發生。

2、客觀因素：

侵入性診治手段增多據統計，美國每年因使用醫療器械而發生感染者占醫院感染的45％。如內窺鏡、泌尿系導管、動靜脈導管、氣管切開、氣管插管、吸入裝置、臟器移植、牙鉆、采血針、吸血管、監控儀器探頭等侵入性診治手段，不僅可把外界的微生物導入體內，而且損傷了機體的防御屏障，使病原體容易侵入機體。

使用可抑制免疫的治療方法因為治療需要，使用激素或免疫抑制劑，接受化療、放療后，致使病人自身免疫機能下降而成為易感者。大量抗生素的開發和普及治療過程中應用多種抗生素或集中使用大量抗生素，使病人體內正常菌群失調，耐藥菌株增加，致使病程延長，感染機會增多。易感病人增加隨著醫療技術的進步，過去某些不治之癥可治愈或延長生存時間，故住院病人中慢性疾病、惡性疾病、老年病人所占比例增加，而這些病人對感染的抵抗力是相當低的。

環境污染嚴重醫院中由于傳染源多，所以環境的污染也嚴重。其中，污染最嚴重的是感染患者的病房，廁所的污染也很嚴重，抽水馬桶每抽一次水都可能激起大量微生物氣溶膠。病區中的公共用品，如水池、浴盆、便器、手推車、拖布、抹布等，也常有污染。對探視者未進行必要的限制對探視者放松合理和必要的限制時，以致由探視者或陪住人員把病原菌帶入醫院的可能性增加。

感染性醫療廢棄物的處理制度

處理方式：集中交專門機構處理、醫院自己分散處理、混合處理。

如為集中處理：

1、收集：制度是否建立、污物袋和銳器盒、效果。

2、轉運：是否專人、轉運線路是否合理。

3、儲存：儲存場地的條件、儲存時間。

4、處理：處理單位與協作方式。

如為分散式處理：

1、各種廢棄物的消毒方式。

2、一次性注射器的及時毀形方式。

醫療廢物管理及監控人員職責

1、成立醫療廢物管理小組，相關科室指定專人（兼職）人員負責收集和處理在醫療、預防、保健以及其他活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關科室建立醫療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛生醫療用品使用后立即毀形，由相關科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數量、時間、消毒劑名稱及用量、加水數量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫療用品經消毒后統一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應當符合相關規定。

5、除一次性使用醫療用品的醫療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，容器有警示標識。

7、從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應采取有效的職業衛生防護措施。

8、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應當就地消毀。

醫療廢物管理登記制度

1、成立醫療廢物管理小組，相關科室指定專人（兼職）人員負責收集和處理在醫療、預防、保健以及其他活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

2、相關科室建立醫療廢物管理情況登記表。登記核對來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存三年。

3、一次性衛生醫療用品使用后立即毀形，由相關科室送疾控一科集中并進行初步消毒。并做好消毒記錄，記錄包括消毒物品的名稱、數量、時間、消毒劑名稱及用量、加水數量、消毒者簽名。

4、一次性使用醫療用品經消毒后統一由蘭溪中臺公司回收進行無害化處理，在運送、貯存、處置過程中應當符合相關規定。

5、除一次性使用醫療用品的醫療廢物外，能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的消毒后集中填埋。

6、醫療廢物收集、貯存和運送的專用工具、容器要防滲漏、防遺撒、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施，容器有警示標識。

7、從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員和管理人員，應采取有效的職業衛生防護措施。

8、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險物，在處置前應當就地消毀。

醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故

應急方案

一、醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當采取有效措施，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。

二、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位應當采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫療救護和現場救援。

三、同時向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。

醫療廢物的集中處置制度

一、從事醫療廢物集中處置活動的單位，應當向縣級以上人民政府環境保護行政主管部門申請領取經營許可證；未取得經營許可證的單位，不得從事有關醫療廢物集中處置的活動。

二、醫療廢物集中處置單位，應當符合下列條件：

（一）具有符合環境保護和衛生要求的醫療廢物貯存、處置設施或者設備；

（二）具有經過培訓的技術人員以及相應的技術工人；

（三）具有負責醫療廢物處置效果檢測、評價工作的機構和人員；

（四）具有保證醫療廢物安全處置的規章制度。

三、醫療廢物集中處置單位的貯存、處置設施，應當遠離居（村）民居住區、水源保護區和交通干道，與工廠、企業等工作場所有適當的安全防護距離，并符合國務院環境保護行政主管部門的規定。

四、醫療廢物集中處置單位應當至少每２天到醫療衛生機構收集、運送一次醫療廢物，并負責醫療廢物的貯存、處置。

五、醫療廢物集中處置單位運送醫療廢物，應當遵守國家有關危險貨物運輸管理的規定，使用有明顯醫療廢物標識的專用車輛。醫療廢物專用車輛應當達到防滲漏、防遺撒以及其他環境保護和衛生要求。

運送醫療廢物的專用車輛使用后，應當在醫療廢物集中處置場所內及時進行消毒和清潔。

運送醫療廢物的專用車輛不得運送其他物品。

六、醫療廢物集中處置單位在運送醫療廢物過程中應當確保安全，不得丟棄、遺撒醫療廢物。

七、醫療廢物集中處置單位應當安裝污染物排放在線監控裝置，并確保監控裝置經常處于正常運行狀態。

八、醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，應當符合國家規定的環境保護、衛生標準、規范。

九、醫療廢物集中處置單位應當按照環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門的規定，定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價。檢測、評價結果存入醫療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門報告一次。

十、醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，按照國家有關規定向醫療衛生機構收取醫療廢物處置費用。

醫療廢棄物暫時貯存管理制度

一、醫療衛生機構應當建立醫療廢物的暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物；醫療廢物暫時貯存的時間不得超過２天。

二、醫療廢物的暫時貯存設施、設備，應當遠離醫療區、食品加工區和人員活動區以及生活垃圾存放場所，并設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。

三、醫療廢物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。

四、醫療衛生機構應當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點。

五、運送工具使用后應當在醫療衛生機構內指定的地點及時消毒和清潔。

醫療廢物消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內，由衛生員當日集中收集，統一管理，交由衛生主管部門指定的醫療廢物處理機構統一銷毀。

二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送衛生員當日集中收集，統一管理，交由衛生主管部門指定的醫療廢物處理機構統一銷毀。

三、各科室一次性醫療用品使用后要按規定及時毀型、消毒后，由衛生員當日集中收集，統一管理，交由衛生主管部門指定的醫療廢物處理機構統一銷毀。并做好記錄

三、醫療廢物存放地，要有專人管理，定期消毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、衛生員要做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

醫療廢物管理人員培訓和職業安全

防護管理制度

一、積極外出參加醫療廢物管理學習班，回來后對全體人員分批分期進行培訓，學習與醫療廢物管理相關的法律法規和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識，提高他們對醫療廢物管理工作的認識，重視在日常工作中做好醫療廢物分類收集的重要性。員工能自覺做好對醫療廢物的分類收集工作，特別是出診時，不僅能及時帶回醫療廢物進行分類收集，而且還做到自覺檢查居民家中存放的常用藥物是否過期，如已過期，說明服用過期藥的危害性，將過期藥物帶回登記，按藥物性廢物進行處置。

二、對專（兼）職工作人員進行系統培訓，特別是安全防護教育，檢查指導有關人員是否戴防護帽、連衣褲、工業用靴、手套等防護用品進行工作，對有關人員進行每年一次健康體檢。

醫院感染管理委員會職責

(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準實施意見并監督執行；(二)根據預防醫院感染和衛生學要求，負責對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出明確意見；

(三)負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理；

(四)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，按季度對計劃的實施進行考核和評價, 并納入醫院綜合目標管理；

(五)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

(六)研究并制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

(七)根據本省、本地區病原體特點和耐藥現狀，配合本院藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

(八)建立會議制度，至少每季度一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

（九）醫院感染管理委員會成員應定期接受相關知識培訓，加強繼續教育；

（十）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

（一）對各科室、各部門預防和控制醫院感染的有關規章

醫院感染管理科工作職責

制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫院感染及其相關危險因素進行持續監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會和醫療機構負責人報告。每月一次；

（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

（七）對醫院感染暴發事件立即報告和進行調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作。

（九）參與對耐藥菌的監測和抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十）負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。每季度一次；

（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

院內感染管理 醫務科工作職責

1、將醫院感染管理工作作為醫療質量管理的重要內容，督促醫務人員認真執行醫院感染管理的各項規章制度。對醫院感染管理工作的考評，其分值比例不低于醫療質量分值的10%。

2、協助組織醫師和醫技部門人員進行醫院感染預防和控制知識的培訓。

3、監督、指導醫師和醫技部門人員嚴格執行無菌技術操作規程，堅持合理治療、合理用藥、合理使用抗菌藥物，執行一次性使用醫療用品的管理。

4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、組織相關科室、部門開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配，積極組織對病人的治療和善后處理。

1、將醫院感染管理工作作為護理質量管理的重要內容，督促護理人員認真執行醫院感染管理的各項規章制度。對醫院感染管理工作的考評，其分值比例不低于護理質量分值的20%。

2、協助組織全院護理人員進行醫院感染預防和控制知識的培訓。

3、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫療用品的管理、醫療廢物處置以及職業暴露防護等規章制度

4、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力資源的調配，協助開展醫院感染的調查與控制工作。

5、嚴格消毒供應室、手術室標準化管理。內部布局合理，周圍環境無污染源。確保清洗、消毒、滅菌質量和無菌醫療用品一人一用一滅菌。

院內感染管理

護理部門工作職責

1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應報告，督導醫務人員嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，定期檢查臨床合理用藥情況，總結分析，通報全院抗菌藥物使用情況。

2、開展合理用藥培訓與教育，對不合理用藥情況提出糾正與改進建議，及時為臨床提供抗菌藥物信息。

3、負責本單位消毒藥劑的采購、索證和驗收工作，資料齊備。接受院感部門的督查，每季度一次。

4、指導臨床掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫院自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配置，按要求登記配制濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。

院內感染管理

藥事委員會工作職責

1、負責醫院感染常規微生物監測工作。

2、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結分析，向有關部門反饋，并向全院公布主要致病菌及其藥敏實驗結果。

3、按時完成全省細菌耐藥監測中心布置的監測任務。

4、正確、安全處置病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險性醫療廢物。

5、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

院內感染管理

檢驗科工作職責

院內感染管理

設備管理部門工作職責

1、根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械（含一次性使用無菌醫療器械）選購的審定意見對全院實行統一集中采購。按照國家有關規定進行采購索證、進貨質量驗收，嚴把驗證準入和質量關，并指定專人妥善保管，負責建立登記帳冊。接受院感部門的監督檢查，每季度一次。

2、臨床使用一次性無菌醫療器械若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用，及時留取樣本送驗。設備管理部門應及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

3、負責對臨床使用的大型消毒藥械定期進行維護、保養和登記。每3-6個月一次。

院內感染管理

后勤管理部門工作職責

1、根據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，在新建、改建、擴建醫院建筑時，需與醫院感染管理科共同審評建筑設計方案。

2、負責組織醫療廢物的分類收集、運送、臨時貯存與轉運交接工作。接受院感部門的督查，每月一次。

3、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”。

4、對洗衣房的工作進行監督管理，做到潔污分開、物流順行通過，專車、專線運輸，避免在病房清點污單。

5、監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

1、根據醫院感染管理工作總體計劃，結合本科室醫院感染的特點，制定各項管理制度，并負責組織實施。

2、持續開展醫院感染病例的監測，填寫醫院感染病例調查表。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3、發現醫院感染病例及時送驗病原學檢查，查找感染源、感染途徑，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登記工作，并于24小時內填寫“醫院感染病例報卡”上報醫院感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，積極協助調查，并妥善診治患者等。

4、監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率力爭控制在50%以下。護士應根據各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和配置要求，準確執行醫囑，觀察病人用藥后的反應，必要時向經治醫師報告。

5、督促本科室人員執行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。

6、按規定進行消毒滅菌效果和環境衛生學監測，符合有關標準要求。

7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫院感染知識的培訓，每人每年不少于6學時；

8、做好對其他工作人員和病人、陪客、探視人員的衛生學管理。

臨床科室醫院感染管理工作職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程、消毒隔離和標準預防等各項規章制度。

2、遵照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本省相關規定，做到正確、合理使用抗菌藥物。

3、掌握醫院感染診斷標準，持續進行住院病人醫院感染監測，若發現醫院感染病例應及時送檢病原學檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。

4、發現有醫院感染流行趨勢時立即報告醫院感染管理科，并協助調查；發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定上報；并做好相應的消毒隔離工作。

5、正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵循手衛生管理規范，6、正確執行醫療廢物的無害化處置和管理工作。

7、參加預防和控制醫院感染知識培訓，每人每年不少于6學時。

8、做好病人及陪護人員的衛生宣教工作。

院內感染管理

醫務人員工作職責

消毒技術規范

（一）醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。

（二）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。用過的醫療器材和物品應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

（三）根據物品的性能，用物理或者化學方法進行消毒滅菌時。應做到：

1、耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等。

2、消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選用化學方法。

3、化學滅菌或消毒應根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用前必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配置時注意有效濃度，并按規定定期進行生物和化學監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

5、使用甲醛消毒、滅菌必須在甲醛消毒滅菌箱中進行，不可用自然揮發法，也不能用于無菌物品的保存。消毒滅菌箱必須有良好的甲醛定量加入和氣化裝置，必須有可靠的密閉性能，消毒、滅菌過程中不得有甲醛氣體漏出。甲醛有致癌作用，不宜用于室內空氣消毒。

6、環氧乙烷氣體殺菌力強，不損害滅菌物品且穿透力很強，多數不宜用一般方法滅菌的物品如電子儀器、光學儀器、醫療器械、內鏡、透析器、書籍、皮毛、塑料制品、木制品、陶瓷和一次性使用的診療用品等均可用環氧乙烷消毒和滅菌。但由于環氧乙烷易燃、易爆，且對人有毒，使用時必須在環氧乙烷滅菌器內進行。

7、戊二醛適用于不耐熱的醫療器械和精密儀器等消毒與滅菌。使用浸泡法進行消毒或滅菌處理時，要求將清洗、晾干待處理的醫療器械及物品浸沒于裝有戊二醛的容器中，加蓋，滅菌處理須浸泡10小時，無菌操作取出，用無菌水沖洗干凈、并無菌擦干后使用。消毒處理一般10~45分鐘，取出后用無菌水沖洗干凈并擦干。使用過程中應加強戊二醛濃度檢測，室內須通風良好。

（四）醫務人員應遵循無菌技術操作的基本原則，熟練掌握無菌持物鉗、無菌容器、無菌包的使用和戴無菌手套、取用無菌溶液等基本操作技能，并保證無菌操作技術的效果。

感染性疾病科的設置與管理應達到以下要求：

（一）按照《衛生部關于二級以上綜合醫院感染性疾病科建設的通知》要求，將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診和傳染病科統一整合為感染性疾病科, 并納入當地醫療救治體系。沒有設立感染性疾病科的醫療機構應當設立傳染病分診點。其設置應相對獨立，建筑布局合理，標識清楚，工作流程明確，適用標準預防。

（二）嚴格遵循隔離預防基本原則和技術規范，在實施標準預防的基礎上，建立并落實感染性疾病科各項規章制度、人員職責、工作流程和感染性疾病病人就診流程。

（三）提高對傳染病的篩查、預警、防控能力和診療水平。按照《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》，制定預檢處和感染性疾病科門診、臨床各科門診、病房接診醫師的工作職責，明確規定對來診的病人必須進行傳染病預檢程序。

從事傳染病預檢分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

（四）根據傳染性非典型肺炎、腸道等特定傳染病的流行季節、周期和流行趨勢，加強特定傳染病的預檢分診工作。

（五）接到衛生部和省、市人民政府發布特定傳染病預警信息或者按照當地衛生行政部門的要求，即時加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

（六）經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至感染性疾病科或者分診點就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

（七）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，醫療機構應當依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施；

（八）醫療機構不具備傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫療機構診療，并將病歷資料復印件轉至相應的醫療機構。轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當使用專用車輛。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）室內布局合理，清潔區、污染區劃分明確，物品定位放置；

（二）依據醫院感染管理相關法律法規，制定科室“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等工作規范；

（三）保持室內清潔衛生，常規每天2次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；

（四）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程；

（五）凡侵入性診療用物（器械、敷料等），均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚直接接觸物品（彎盤、治療碗等）應一人一用一消毒，干燥保存；

（六）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等，高度危險物品包內中心放化學指示卡；無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（八）規范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內使用，且不得重復使用；存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內；使用后應分類放置；

（九）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間；

（十）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；

（十一）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑；

（十二）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應予隔離，用后污染敷料密閉運送焚燒，所用器械單獨高水平消毒后清洗滅菌；

（十三）換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口如破傷風、氣性壞疽等換藥還須穿隔離衣、戴無菌手套；

（十四）配備流動水洗手設施或速干型手消毒劑，醫護人員每治療、處置一個病人、接觸污染物品后，應及時手清洗或消毒；

（十五）嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、登記、轉運、處理等工作；

ICU的醫院感染管理在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

（一）布局流程合理，明確劃分治療室（區）和監護區、醫護人員生活辦公區、污物處理區，保持清潔安靜；

（二）病床旁及入口處設洗手設施或速干型手消毒劑；監護區每床使用面積不少于9.5平方米，床間距1-2米；

（三）安裝空氣凈化裝置或采取機械通風，保持環境整潔，空氣新鮮；每日1次對空氣、監護儀表面等消毒，波紋管、濕化器等定期更換，做到一人一用一消毒；

（四）感染病人與非感染病人分開安置，對特殊感染或高度耐藥菌感染病人，應單獨安置，有隔離標記，并嚴格執行消毒隔離措施；

（五）工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出時更衣，患有感染性疾病者不得進入；

（六）嚴格探視制度，控制出入人員，特殊情況下，家屬和非工作人員進入時要更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手；

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套；

（八）注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測；

（九）加強抗菌藥物應用的管理和細菌耐藥性的監測，防止病人發生菌群失調和耐藥菌引起的二重感染；

（十）每個床單位所用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧裝置等，禁止與其他床單位交叉使用。病人轉出或出院，必須進行終末消毒處理；

（十一）提倡一對一整體護理，降低交叉感染率。

（一）母嬰同室

母嬰同室在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1.每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒床位使用面積不應少于0.5-1平方米；

2.保持空氣清新，每日通風2次，每次30分鐘。應設流動水洗手設施；

3.嬰兒洗浴室的溫度應保持在25℃左右，嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用；

4.患有乙肝、淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產婦及其所生嬰兒，應有單獨隔離床，并有明顯標識，采取相應隔離措施；產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳；

5.產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒；

6.遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術；

7.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸；

8.嚴格探視陪住制度，探視陪住者應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視；

9.母嬰出院后，其床單元、保溫箱等應徹底清潔、消毒； 10.感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

（三）新生兒病房(室)：在普通病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

1.新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監護室（NICU）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，各區域劃分明確；

2.病房(室)入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、更衣、換鞋、戴口罩帽子，患呼吸道或其他感染性疾病、皮膚有傷口的工作人員暫時停止與新生兒接觸；

3.病房(室)室溫應保持在22-24℃，保持室內空氣清新，配備空氣凈化裝置，每天1次對空氣、地面、物體表面等進行清潔或消毒，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；

4.傳染病等需要隔離患兒應安置在隔離病房，并根據病原體傳播途徑不同，采取相應的隔離措施，應有隔離標記，所用物品單獨處置，出院后嚴格進行終末消毒；

5.每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于1米，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍；

6.新生兒每日流動水洗澡1次，所用撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用；

7.患兒出院后，對使用過的保溫箱、床單元等應清潔和消毒；

8.配奶器具必須保持清潔，配乳時應實施無菌操作，一嬰一用一消毒；隔離新生兒用具單獨處理使用，雙消毒。

手術室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，分工職責明確，根據相關法規制定“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）布局合理，符合功能流程和潔污分開的原則；消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開。污染區、清潔區、無菌區劃分明確，有實際屏障、專用通道，區域間標志明確；

（三）手術間天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，無暴露管道等，室內設備簡潔，以滿足手術需要為準；

（四）手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；每一手術間限置一張手術臺。在實施器官移植或骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室，達到100級凈化下進行；

（五）凈化手術間內空氣凈化采用層流凈化技術，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）中的標準。定期更換合格的空氣過濾器，空氣應經過過濾、再循環和保鮮；

（六）手術室內環境應保持清潔、衛生、無塵、無污染，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門應及時關閉；

（七）醫務人員嚴格遵守無菌技術操作規程，進入手術室更換手術室專用工作衣、鞋帽、口罩；穿好無菌手術衣的醫務人員限制在無菌區域活動；

（八）工作人員應具備器械清洗消毒相關知識，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護；重復使用的醫療器械按酶洗-清洗-滅菌程序進行，特殊污染（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）器械按高水平消毒-清洗-滅菌程序進行；

（九）手術器具及物品必須一用一滅菌，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌；

（十）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應一人一用一消毒，干燥保存；

（十一）手術部墻表面、地面、儀器設備表面等，每日手術前和手術結束后進行濕式擦拭，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用；

（十二）接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換；

（十三）配備流動水、手消毒劑等洗手設施，嚴格洗手或手消毒；洗手刷、擦手毛巾一人一用一滅菌；戴手套前后應洗手或者手消毒；

（十四）手術前做傳染病篩查，傳染病患者手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒；

（十五）規范一次性使用無菌物品管理，保證在消毒滅菌有效期內使用，不得重復使用；存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內；使用后應分類處置；

（十六）手術后的廢棄物嚴格按照《醫療廢物管理條例》等進行分類收集、無害化處理，醫療廢物交接有登記。

消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，分工職責明確，根據相關法規制定“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度” “一次性物品管理制度”“質量驗收及監測制度”“器械清洗消毒工作流程”等；

（二）周圍環境清潔、無污染源，相對獨立；不宜建在地下或半地下，通風采光良好；

（三）內部布局合理，分辦公區和工作區。工作區域分去污染區、檢查包裝區、無菌物品存放區，三區劃分清楚，各區標志醒目，區域間有實際屏障。實現由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流；

（四）天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣凈化裝置，每天工作結束對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準；

（五）專業技術人員和消毒員應持證上崗。嚴格執行無菌技術操作規范和工作標準，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

（六）工作人員進行器械清洗操作時，加強自身防護，嚴格遵守標準預防原則，戴口罩、帽子，穿防滲透圍裙和袖套；

（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（八）認真執行檢查制度，各種無菌包應包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌；

（九）嚴格區分滅菌與未滅菌物品，定點放置，下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區干燥存放；

（十）特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨包裝，并有明顯標記，先高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照《消毒技術規范》要求進行處置；

（十一）對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；

（十二）對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施；

（十三）建立質量控制過程的記錄制度，記錄應易于識別和追溯。滅菌質量記錄保留的期限應大于3年；

（十四）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記。使用后的一次性無菌物品等醫療廢物不得進入消毒供應中心進行回收和轉運處理；

（十五）配備流動水、皂液等洗手設施，每一項操作前后應洗手或手消毒。輸血科（血庫）的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區；

（二）進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證；

（三）必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作；

（四）采集患者自體血、儲存、發放血液應分別在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施；

（五）保持環境清潔，每日濕式清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑消毒后清潔；

（六）醫技人員嚴格執行無菌技術操作規范和醫療器具的消毒工作技術規范，施行一人一針一管一用一消毒。無菌器具、容器等每周滅菌兩次；

（七）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（八）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（九）一次性使用醫療用品嚴格規范管理，不得重復使用，存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間；使用后應分類放置，無害化處置；

（十）儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，每日清潔和消毒，防止污染。每季度對冰箱內壁進行生物學監測，不得檢出致病微生物和霉菌；

（十一）感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志；

（十二）工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平，做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理；

（十三）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。醫療廢物交接有登記；

（十四）配備流動水、皂液等洗手設施，接觸每一位病人前后應洗手或手消毒

導管室的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

（一）導管室（含介入治療）應嚴格劃分檢查操作區、無菌物品存放區、洗滌消毒區、污染區，區域間有屏障；

（二）配備空氣凈化裝置，每天工作結束和連臺手術之間，對空氣、操作臺、地面等進行清潔或消毒。地面濕式清掃，遇污染時及時消毒，并做好有關清潔、消毒工作記錄；

（三）工作人員進入導管室需穿專用工作服，進入操作室須換手術衣、鞋，戴帽子、口罩，嚴格執行無菌技術，遵守各項操作規程，刷手程序同手術室；

（四）各類導管應嚴格消毒滅菌。一次性使用無菌醫療用品應符合國家《醫療器械管理條例》要求，一次性使用導管不得重復使用；

（五）醫技人員應嚴格執行無菌技術操作規范，具備器械清洗消毒相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

（六）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次），對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（七）對傳染病或疑似傳染病人檢查治療時，應做好消毒隔離工作； 傳染病人（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）用過的導管不得重復使用，用后器械應先高水平消毒后再清洗，單獨包裝并有明顯標記；

（八）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，各種污染敷料和一次性醫療用品要密封放置，專人回收，無害化處理。醫療廢物交接有登記；

（九）配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，分工職責明確，根據相關法規結合本科室特點制定“醫院感染管理制度”“消毒隔離制度”“器械清洗消毒工作流程”；

（一）布局合理, 符合功能流程,單獨設置清洗消毒室、診療室；

（三）保持室內清潔,每天操作后對工作臺面、診椅、診室進行清潔消毒，遇污染應及時清潔、消毒；

（四）醫務人員進行口腔診療操作時，嚴格遵守無菌技術操作規范和標準預防原則，戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現病人血液、體液噴濺時戴護目鏡；

（五）工作人員應持證上崗，具備器械清洗消毒及個人防護等相關知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓，對器械進行清洗、消毒時做好個人防護工作；

（六）配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、全自動器械清洗消毒機和超聲清洗消毒機，壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器；

（七）接觸破損黏膜、血液、穿破口腔軟組織或骨組織的器械（手機、車針、擴大針、牙鉗、解剖刀、挺子、骨鑿、牙周刮治器、潔牙器、根管器械、銀汞充填器等）必須滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌或干熱滅菌；

（八）與皮膚接觸，可能暴露在體液或唾液飛沫中的器械以及可能被污染的手接觸的器械（物理測量儀器、混汞機等）應當進行消毒；

（九）口腔檢查器械如鑷子、口鏡、探針、彎盤、漱口杯等，應一人一用一消毒；

（十）控制照相室拍片過程的交叉污染，夾片器應一用一消毒，干燥保存備用或使用避污袋一次性使用；

（十一）修復用印膜、模型等接觸血液、體液后送技工室操作前必須進行消毒；蠟塊、石膏及各種修復體使用中效消毒方法進行消毒；

（十二）棉球、敷料等無菌物品，一經打開，使用時間最長不超過24h；麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。

（十三）重復使用的醫療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）應單獨處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌；

（十四）使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧已酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周不少于一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測，監測符合本細則第三章要求；

（十五）無菌物品與有菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等；

（十六）一次性使用醫療用品、消毒藥械或其他消毒設備，嚴格按規范管理，一次性使用醫療用品不得重復使用；

（十七）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；（十八）配備流動水、手消毒劑等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒； 戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手套并洗手或者手消毒。

內鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：

（一）成立醫院感染管理小組，根據相關法規結合本科室特點制定“醫院感染管理制度”“內鏡清洗消毒操作流程”；

（二）設立病人候診室（區）、診療室、清洗消毒室、內鏡貯藏室等。內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好；

（三）不同部位內鏡的診療工作應當分室進行、其清潔消毒工作應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理；

（四）根據工作需要，配備相應內鏡及清洗消毒設備。內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診病人數量相適應。使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《消毒管理辦法》的規定，一次性使用醫療用品不得重復使用；

（五）醫務人員應持證上崗，嚴格執行無菌技術操作規范，具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫院感染管理知識培訓；

（六）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入破損皮膚、黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌；

（七）凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡及其附件，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；

（八）滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

（九）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、工作臺面、地面用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

（十）采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；

（十一）使用中消毒劑濃度每日監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果、環境衛生學監測，監測符合本細則第三章要求；

（十二）工作人員清洗消毒內鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

（十三）注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

（十四）內鏡清洗消毒應有登記，登記內容規范。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗；

（十五）嚴格按《醫療廢物管理辦法》規范醫療廢物管理，醫療廢物交接有登記；（十六）配備流動水、皂液等洗手設施，檢查或治療每一位病人前后應洗手或手消毒。

醫院感染知識培訓制度

一、重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

二、建立醫院感染管理專職人員崗位規范化培訓和考核制度，逐步推行醫院感染管理專職人員任職前的崗位培訓制度，提高醫院感染專業人員的業務技術水平

三、醫療機構制定對本單位工作人員的培訓計劃和考核制度，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓與考核。

四、加強繼續教育的管理，醫務人員參加預防和控制醫院感染相關知識的繼續教育課程、學術活動等每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。

五、醫院感染管理專職人員每年應接受培訓的時間不少于15學時，醫院感染管理委員會成員應不少于9學時。

六、醫療機構必須對新上崗人員、進修生、實習生進行崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

七、醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。醫院感染委員會成員、專職人員每年至少接受一次市級以上專業知識培訓。

八、醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防和控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運。

口腔門診院內感染管理與控制

口腔科患者以門診為主，數量多，流動性大。而且有很多傳染病通過口腔就診過程傳播，故控制口腔科門診感染在預防醫院感染工作中舉足輕重。口腔科涉及的診療器械繁雜，在診療過程中常接觸患者唾液、血液、齦溝液等，極易造成交叉感染，特別是經血傳播的病毒感染危害更大。因此，采取有效措施，切斷造成口腔科交叉感染的各個環節，防止污染與污染擴散，是控制口腔科門診院內感染的一個重要任務。

1.在人的口腔中存在大量的微生物，其中細菌在每毫升分泌物中約有 100萬到10億，且種類多達10種，此外尚有不同種類的病毒和螺旋體。統計資料表明在我國乙肝表面抗原的攜帶率>10%，而且有增加的趨勢，我國口腔醫務工作者乙肝感染調查資料表明HBV陽性率高達38.5%,而乙肝感染率為25%;目前我國結核病患者>600萬,數年后有可能增加到2000萬～3000萬；HIV的攜帶者也在不斷的增加，統計資料表明目前我國HIV攜帶者為28133人，而實際人數可能超過60萬，權威人士推測到2010年我國HIV攜帶者將達到2000萬。在國外1956年就提出乙型肝炎可以通過反復使用的牙科器械在患者之間的交叉感染，1963年又有人提出手機可以造成醫源性感染的可能，20世紀90年代以來曾有報導患艾滋病的口腔科醫生將HIV傳播給患者，上述這些情況給用于口腔疾病診療操作的醫療器械的消毒和滅菌提出了嚴格的要求，目前口腔門診的門診量較大，對所用的醫療器材的消毒、滅菌雖然能夠滿足臨床工作要求，基本上能夠保障醫療工作的正常進行，但是也存在很多問題，潛在的感染因素使我們不得不予以高度重視。口腔科醫療服務行業的感染控制已經愈來愈受到人們的關注，美國、加拿大、英國等國家都制定了比較嚴格的相關規定。盡管感染控制的原理沒有改變，但對于新的技術、材料、設備等的應用需要通過當前的感染控制的實踐去評估。口腔科獨特的器械操作、患者的護理等則更需要適時的明確指導，減少或避免患者之間、醫患之間感染的出現和傳播。

2．口腔中微生物

口腔中存在著大量的多種微生物，包括細菌（需氧菌、厭氧菌等）、病毒、螺旋體等 ,這些微生物或由體液或由外界環境進入口腔，它們在一定條件下都可以成為引起感染的病原菌。

口腔中主要微生物及其存活時間

名稱

HAV HBV HCV HIV TB 載體

唾液 血液

唾液 血液

唾液 血液

血液（血塊）

分泌物

存活時間

數周數周數周

數分鐘—數小時

數日—數周 葡萄球菌

鏈球菌

呼吸道傳染病

3．感染對象及感染途徑

3.1感染對象 分泌物

分泌物

分泌物

數日

數小時—數日

數小時

主要感染對象為患者，但也包括醫護人員，因此感染可在患者之間發生，也可在患者和醫護人員之間發生。

3.2 感染途徑

3.2.1 接觸感染 通過未徹底滅菌的醫療器械而將口腔中的分泌物、血液等傳給另一個患者而導致感染的發生，此外這些被污染的器械不慎刺破醫護人員的手時也可導致醫護人員的感染。據美國ADA（牙科學會）報道，美國的牙醫的HBV感染率是一般人群的3-6倍，而口腔外科醫師HBV感染率則高達38.5%。我國的口腔醫務人員HBV感染率統計為25.8%。

3.2.2 吸入感染 在口腔科疾病的診療操作中可以產生大量的直徑大小不等的微粒（氣溶膠），小的微粒其直徑不足1um，大的微粒其直徑可在數百微米以上，而直徑在5-10 um的微粒可直接吸入肺部，甚至引起醫護人員的感染。

4.感染的發生

4.1 感染源的存在

前來口腔科就診的患者中有一部份患者是患有感染性疾病的患者 ,一部分患者是健康帶菌者,也有一部份患者可能性是正處于某種感染性疾病的潛伏期.當然相當大部份患者可能是健康者,但是他們口腔中的微生物往往對抗菌藥物有不同程度的抗藥性，當這些微生物由于醫療器械滅菌不徹底而進入患者口腔時就有可能引起感染。

外界環境（空氣、物件表面等）中的微生物污染醫療器械而導致感染的發生。

4.2 醫療器械滅菌不徹底

4.2.1 口腔醫療器械根據感染傳播的危險性可分為3類：（1）高危：外科器械和需要切開軟組織和骨骼的器械包括鑷子、解剖刀、去骨鑿、刮治器、鉆針、擴大器等，每次使用后應滅菌。（2）中危：不用切開軟組織和骨骼，但接觸口腔組織的器械，如口鏡銀汞、充填器等，每次使用后應滅菌（高壓蒸氣或高效消毒劑）。（3）低危：只接觸患者皮膚的器械，如x線機，應定期進行清潔或消毒。

4.2.2 口腔治療中最主要的工具是高速手機和低速手機,它們夾持車針和磨頭，治療中要進入患者口腔，接觸粘膜和組織，手機的使用目前絕大多數醫院做不到一人一機滅菌，手機在前一人使用后只進行表面的化學消毒，之后即給下一個患者使用，我們知道手機停止轉動的一剎那間產生負壓使口腔中的分泌物、血液、組織碎片等回吸到手機內部，而使用化學消毒劑進行表面消毒是毫無影響，因而再次使用時則對其他患者造成感染，甚至是難以治愈的感染。

4.2.3 超聲頭、水/氣槍窩輪機在停止轉動時也產生負壓導致回吸，同樣會出現上述的問題。

4.3 清洗、消毒、滅菌工作中存在的問題 4.3.1 清洗消毒，醫療器械的清洗工作多由手工進行，因而清洗不徹底，特別是手機和水/氣槍的內部存在著大量的有機物更是難以清除。

4.3.2 手機和水/氣槍未進行徹底的滅菌而只是應用化學消毒劑進行了簡單的表面消毒，其內部卻殘存著大量的微生物。為預防感染美國、德國、英國等國家牙醫協會建議手機要進行滅菌處理。

4.3.3 有的單位應用高壓蒸汽滅菌，但事先未進行清洗消毒，因而大量的有機物存留于手機、水/氣槍，多次高壓滅菌后嚴重影響了手機的使用壽命。

4.3.4 醫療器械多采用化學消毒劑進行滅菌，應用化學消毒劑（高效）可以達到滅菌的目的，但需時較長（戌二醛需10h）而往往會由于未按操作規范進行而達不到滅菌的目的，因而必須根據需要，合理選擇和使用化學消毒劑或高壓蒸汽滅菌。

4.4 醫護人員的個人防護不嚴密 著裝不規范；未嚴格進行手的消毒；手套未做到一人一用一消毒或使用一次性手套。

5.建議

5.1 建立健全規章制度 建立健全規章制度并持之以恒嚴格執行。

5.2 清洗消毒概念的建立及落實

清洗消毒是滅菌前必須進行的操作，可以保證達到徹底的滅菌效果。手工清洗往往不徹底，特別是手機內部，因而產生了清洗消毒設備-清洗消毒機，清洗消毒機包括3個功能，即清洗，消毒和干燥，在清洗消毒過程中可以加入清洗劑或酶（以消化有機物），清洗消毒機可以調節溫度（范圍為80-95℃），清洗消毒機內部設置有不同方向的水流，因而可以很好的清洗手機內部。

5.3 快速滅菌

快速滅菌是指在很短的時間內完成滅菌，通常是在 10 min.內完成，快速滅菌多使用快速高壓蒸汽滅菌器，其溫度可控制在130-134℃。清洗消毒機和快速高壓蒸汽滅菌的配套使用可以提供大量的滅菌手機，從而保證了手機一人一用一滅菌。

5.4 濃度監測

合理使用化學消毒劑并在使用中定期進行濃度監測。我國衛生部發布的 “醫院消毒技術規范”對合理使用化學消毒劑有明確規定，在口腔科疾病操作中常使用 2%戌二醛對車針進行消毒，但應維持10h，以確保殺滅一切微生物。

5.5 對物體表面及環境進行消毒

物體表面可用含氯的消毒劑氧化電位水擦拭，對診室內環境定期進行消毒，有人狀態用氧化電位水每天噴霧 2次，無人狀態可用含氯消毒劑噴霧或用紫外線照射，每次30-60分鐘。有條件的單位可采用空氣凈化設備。

5.6 合理使用一次性醫療用品并加強管理

切實做到一次性物品一次性使用；一次性物品使用后無害化處理（消毒和毀形）；嚴格管理一次性醫療物品的購進，選擇信得過的廠家進貨，認真檢查廠家提供的三證并要求提供購進物品相關批號的質量檢驗的數據。

5.7 加強醫護人員的個人防護 嚴格醫護人員的個人防護著裝：應按規定著裝，必要時應戴眼睛或面罩，使用一次性手套。手的消毒：接觸病人工作完畢應用消毒劑進行手的消毒，常用的消毒劑：氧化電位水、聚維酮碘等。定期進行體檢，特別是血液學化驗 [甲肝病毒（HAV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）、結核桿菌（TB）等]。

5.8 診療前化驗檢查

逐步開展和建立患者診療前相關化驗項目檢查的工作，微生物特別是對肝炎、結核、淋病梅毒、艾滋病等的檢查，化驗檢查陽性的患者可在特殊診室中進行操作。

5.9 使用保護屏障

口腔科疾病的診療操作不當能造成某些疾病的交叉感染（患者之間、醫患之間），必須引起口腔醫務工作者及各級領導的重視，積極的采取有效措施，購置相應的設備，減少和控制疾病通過口腔暴發流行。交叉感染重在預防，包括合理選擇和使用消毒滅菌方法，對醫療器械進行消毒或滅菌；使用保護性屏障等。此外，口腔醫療部門應建立相關的規章制度并加強對醫務人員的培訓，以減少和控制感染的發生。

醫護人員個人防護制度

1、辦公室應通風良好，與病房分隔無交叉(可安裝紫外線屏幕)，保持一定距離。有條件者配備靜電吸附式空氣凈化器。

2、進入病區要著裝整齊，戴帽子、口罩（>16層紗布口罩或特制口罩，連續佩戴不得超過2-4小時。)進入病室操作必須戴橡膠手套、防護鏡或防毒面具、穿鞋套或換長靴，并分別加戴口罩和加穿隔離衣或防護衣(外層口罩和隔離衣一次性應用)。

3、除必要的診療、護理，應盡量減少與病人長時間密切接觸，保持一定距離。

4、醫護人員在每次接觸病人后立即更換手套，并采用手消毒劑消毒，洗手應采用非接觸式的洗手裝置。

5、防護鏡用后置0.3％的過氧乙酸中浸泡消毒20分鐘，然后清水沖洗晾干，清潔保存備用。防毒面具用后要及時消毒，過濾罐應定時更換，有條件最好一次性應用。

6、密切接觸病人的醫護人員，應相對集中管理，安排專門的休息場所，進行流行病學的追蹤觀察。隔離治療和醫學觀察時間不得少于2周。密切接觸病人醫護人員的專門休息場所要進行必要的衛生處理和相應的預防措施，可用3％的過氧化氫噴霧或安裝固定紫外線進行空氣消毒，每日2次，亦可采用空氣清菌片或靜電吸附式空氣消毒器進行動態空氣消毒。

7、適當應用免疫增強劑或投服預防藥。

8、加強經常性防病知識的宣教培訓，感染管理科要嚴格檢查監督消毒隔離制度的落實，及時反饋和改進工作。

9、醫務人員要增強體質，加強營養，避免過度勞累，提高抵抗疾病的能力。

10、醫護人員在進人、離開病區時，要注意眼結膜、呼吸道及口腔黏膜防護。

消毒藥械購買和使用管理制度

1、購買消毒藥械（包括一次性用品），必須同時具備衛生許可證，產品質量合格證及產品準銷證，方可購入。

2、購買外省消毒藥械生產廠產品必須持有衛生部頒發的衛生許可證、生產許可證。

3、購入的消毒藥械（包括一次性用品），作到不合格藥械不購入，過期藥械不下發。

4、對配制后的消毒液使用科室經常做好濃度監測，感染管理科定期對消毒液濃度和消毒效果進行監測。

5、一次性用品使用前應檢查內包裝和用品有無破洞、裂口、雜質、污染情況，發現問題不得使用。

6、一次性用品用后，浸泡消毒后毀形，由護理部統一管理，由環保部門定期統一回收處理。

7、嚴格執行衛生部對一次性使用醫用器具和消毒藥械的規定。

壓力蒸氣滅菌效果監測

1、采用監測溫度、消毒時間的化學指示劑SY--1型壓力蒸氣滅菌指示劑；3M化學指示膠帶等。嚴格按說明使用化學指示劑，壓力蒸氣滅菌時，監測滅菌壓力，溫度和時間，并做滅菌效果監測：設5個監測點。

2、生物學監測：用于滅菌效果最終監測，評價滅菌設備優良。以嗜熱脂肪桿菌芽胞活菌片為指示菌，將菌片放在試驗包的中央部位。

3、每包物品需在包中央部位和包皮外放置監測指示劑，使用無菌物品前，須檢查指示劑色澤變化情況，達到滅菌標準方可使用。

4、滅菌后物品均須干燥、包裹松緊適度、嚴密，容器透氣孔關閉，蓋嚴密。

采樣時間：與被消毒或滅菌物品同時監測

布點方法：無論取用化學和生物指示劑監測方法，選5個包裝物品放入指示劑，上層、中層的中央各放一個，下層前、中、后部各放一個。監測方法：采用衛生部認可的化學指示劑和生物指示劑的方法進行同鍋監測。取點布置。

(一)下排氣壓力蒸氣滅菌的監測

工藝監測：應每鍋監測，并詳細記錄（鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）。

化學監測：應每包監測，大手術包除包表面監測外，尚需進行中心部位的化學監測。每晨滅菌前進行一次B—D試驗。

生物監測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式與特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使用的滅菌器應定期監測，300張床位以上醫院每季度監測一次。(二)預真空壓力蒸氣滅菌的監測

工藝監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的工藝監測。化學監測：同下排氣壓力蒸氣滅菌的化學監測。

生物監測；同下排氣壓力蒸氣滅菌的生物監測。監測方法，參照《消毒技術規范》消毒指標：

壓力(kg/cm)

溫度(℃)

時間(分)

下排氣

1.5

121

預真空

2.2

132

4~6

供應室蒸餾水（純凈水）監測

蒸餾水為供應室處理輸液器、注射器最后精洗的用水，要求最嚴格，所以必須對蒸餾水的純度進行監測。(一)原理

應用電導儀測試蒸餾水的電阻，間接反應蒸餾水的純度，蒸餾水中含有許多正、負離子，可以導電，離子愈多，電阻愈小，離子愈少，電阻愈大。說明蒸餾水愈純。(二)設備 電導儀

(三)操作方法

1、取一清潔瓶，用蒸餾水反復沖洗后取一瓶蒸餾水。

2、將電導儀電極用蒸餾水輕輕沖洗后，插入蒸餾水瓶中，打開電源開關，觀察儀表指示數字。

3、顯示結果，電阻為20Ω以上時，蒸餾水為合格，可以使用。(四)、注意事項

電導儀電極須長期保存于蒸餾水中，不可長時間暴露于空氣中，以防干燥損壞。

紫外線消毒效果監測

日常監測：對燈管應用時間，照射累計時間及物理化學監測結果記錄并簽名。

物理監測：用于紫外線燈管按置后及使用前，使用中的燈管照射強度監測應每3~6月監測一次。參考值：照射強度≥70uW/cm，新購進燈管不得≤100uW/cm。

參考值照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上。根據紫外線光源的輻射強度，計算需要的照射時間： 微生物所需要的照射劑量：細菌繁殖體照射劑量達到20000uW.s/cm2，細菌芽胞照射劑量100000uW.s/cm2，病毒照射劑量介于20000~100000uW.s/cm2，真菌孢子>100000uW.s/cm2。方法：

(一)空氣消毒所用紫外線燈的功率平均每立方米不少于1 瓦，一般室內每10平方米面積安裝紫外線燈管一支，吊裝的燈管距離地面2米左右，每次照射時間60分鐘表（預熱時間7分鐘在外）。(二)進行物體表面消毒時，燈管距污染物不宜超過一米。

(三)保持燈管清潔，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于50%時，應適當延長照射時間。

(四)每次使用后，要登記照射時限及使用累計時間。使用超過1000小時的燈管應立即更換并記錄更換日期。

(五)購入時和定期監測紫外線強度及消毒效果，不合格者不準購入。

第三篇：醫院輸血質量全程監控制度（范文模版）

醫院輸血質量全程監控制度

本制度是醫院臨床輸血及輸血相關醫療行為質量管理的基本準則。1.輸血科須建立持續改進質量體系，負責實施和監控。質量體系應覆蓋臨床輸血的整個過程，輸血科質量體系和血庫質量管理文件應符合相關的法律、法規、標準和規范的要求。

2.輸血科所有人員對其職責范圍內的質量負責。輸血科主任或質控主任須經質量管理培訓，負責質量體系或質量管理文件的建立、實施、監控和持續改進，應設專人負責臨床輸血質量管理。

3.建立和實施臨床輸血質量體系的監控和持續改進程序，以保證質量體系有效運行。4.設備維護：

1）必須建立和實施設備的確認、維護、校準等管理程序，明確維護和校準周期，使用前須確認設備處于校準正常狀態。

2）關鍵設備檔案應有專人管理，有使用、維護和校準記錄。記錄必須包括設備的型號、唯一性標識、維護、校準地點、周期、時間、方法、驗收準則、發現問題必須采取的措施等。

3）臨床輸血所用的器材具有國家法律、法規所規定的相應資質，試劑符合相關規定，按規定條件儲存，并有效持續監控。

5.輸血信息管理系統：

1）輸血信息管理系統應包括血液出入庫、配發血、輸血申請、輸血追蹤、自體輸血、統計和質量控制等管理模塊，并制定分級授權程序；程序設置具有操作日志記錄；采取措施保證數據安全，對數據庫進行定期備份。

2）建立輸血信息系統應急對策，突發事件的處理方案，確保臨床血液及時發出。6.記錄：

1）建立、實施記錄管理程序，保存血液管理過程所產生的結果和數據，使其具有可追溯性。

2）記錄體系必須完整，應包括：血液入庫、輸血申請、標本接收、檢測、儲存、發放、輸血不良反應調查等，保證其可追溯性。3）記錄檔案保存期限應符合國家相關規定。7.輸血申請管理：

1）建立輸血告知程序，至少包括：輸血目的、輸血方式的選擇、輸血品種、風險、患者或受委托人是否同意等。

2）無自主意識患者且無家屬簽字的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療方案，報醫療機構醫務部門或主管領導批準后實施，備案并記入病歷。3）在臨床情況不確定時，以不輸血為首選原則。4）建立和實施輸血申請的審核程序。

5）《臨床輸血申請單》應由經治醫師逐項填寫，經主治醫師以上主管醫師核準簽字，連同受血者血標本于預定輸血日期前送交輸血科備血。

6）輸血科應對輸血申請單進行審核。內容包括：受血者個人信息，血型，臨床診斷，輸血指征、目的等。8.貯存式自體輸血：

1）建立貯存式自體血管理程序，包括自體貯血申請、告知、采集、貯存和發放等內容。

2）自體輸血病人的采血需要得到經治醫生申請，必須征得病人同意，并且符合適用的法律、法規及標準，應清楚地告知病人采血流程中的注意事項，以及實施自身輸血以降低輸血傳播疾病的風險。3）自身輸血者采集的血液不得輸給其他患者。

4）必須建立處理自體采血過程中不良反應和采取急救措施的流程并配備所需的設備和藥品。

5）采集的血液應明確標識，按規定存放。9.受血者血標本采集與送檢：

1）建立和實施受血者血標本采集與送檢標準操作規程。包括患者采血前準備，標本采集、運送、接收與儲存等影響檢測質量的相關環節。

2）建立受血者血液檢測實驗的血標本采集程序，根據受血者情況制定血液血液檢測實驗血標本采集時限。前次輸血在3-14天間，本次配血標本采集在輸血前24小時內；前次輸血在15天以上，本次配血標本采集在輸血前72小時內。長期重復性輸血患者血標本采集并不要求每天采集，但至少每72小時進行1次抗體篩選檢測。

3）確定輸血后，醫護人員持輸血申請單，床旁當面核對患者姓名、性別、病案號、病區床號、血型、試管標簽。實施血標本采集，并再次核對試管標簽。4）由醫護人員或專門人員將受血者血標本與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并簽收。

5）建立標本的接收和保存管理程序，包括標本的標識、狀態、與申請單是否一致、重抽血液標本的條件，標本的保存條件及時限等。

6）輸血科必須只接收完整、準確和標識清晰的血標本，必須確認輸血申請單的所有識別信息與血標本標簽內容一致，當發現不一致或有疑問，必須另外抽取血標本。

10.輸血前相關檢測： 1）建立和實施輸血前相關檢測管理程序，選擇正確的檢測項目和方法，確保檢測條件、人員、操作、設備、結果判讀以及檢測數據傳輸等符合要求。2）建立和實施血液相容性檢測的程序。為確保輸血安全有效，應根據臨床診斷和治療情況選擇適宜的相容性檢測項目和方法。常規選擇輸注全血，紅細胞、白細胞、血小板、血漿等成分應進行ABO血型和RhD血型同型相容性檢測。3）預期輸血的患者應進行ABO、RhD血型檢測。輸血前受血者應再次進行ABO正定型、反定型，RhD血型復核檢測。

4）交叉配血前對受血者血標本可進行抗體篩選檢測，當受血者、供血者血標本抗體篩選檢測均為陰性時，可采用鹽水交叉配血方法。

5）若未進行供血者或受血者抗體篩選檢測，交叉配血試驗必須采用能檢出不完全抗體的配血方法。11.緊急非同型血液輸注：

1）建立和實施緊急非同型血液輸注的管理程序，應包括申請、血液選擇、發放、輸注和記錄等。制定緊急非同型血液輸注的相容性檢測的操作程序。2）醫療機構實施緊急非同型血液輸注，必須符合以下情況：邊遠地區的醫療機構、3小時內不能提供同型血液、其他醫療措施不能替代輸血挽救患者生命時。3）實施緊急非同型血液輸注應履行告知義務，并報醫療機構醫務部門同意、備案，并記入病歷。

4）緊急非同型血液申請管理包括醫生陳述臨床緊急情況、血液選擇、提出緊急發放血液申請并簽名。

5）血液選擇原則：輸注紅細胞成分時，O型可輸注給AB、A、B受血者；輸注血漿或冷沉淀時，AB型可以輸注給O、A、B受血者。6）血液發放:應在輸血記錄單上注明“緊急非同型血液”。12.特殊輸血：

1）對于Rh（D）陰性和其他稀有血型受血者，可采用自身輸血、同型輸血或配合性輸血。

2）危及患者生命，急需輸血治療，而其他醫療措施不能替代時，RhD陰性受血者在無RhD陰性血液成分的情況下，如未能檢出抗-D，可一次性足量輸注ABO同型、RhD陽性的血液成分。一旦有RhD陰性血液成分，應輸注ABO同型、RhD陰性血液成分。但對曾有輸血史、未成年女性、育齡女性、有妊娠史或移植后的受血者輸注RhD陽性紅細胞時應特別慎重，避免因輸注RhD陽性紅細胞成分導致嚴重輸血反應。

3）RhD陰性血漿成分、冷沉淀不要求Rh血型同型輸注。

4）特殊血液品種選擇原則：根據臨床實際需求，選擇恰當的血液品種。如：去白細胞血液成分、巨細胞病毒陰性血液成分及照射血液成分等。

5）新生兒溶血病如需要換血治療，由經治醫師申請，輸血科負責檢測及供血。6）開展異基因骨髓移植的科室，應在節約資源、有效輸注的原則下制定異基因骨髓移植輸血管理程序。13.輸血實驗室質量控制管理：

1）建立和實施與檢測項目相適應的室內質量控制程序，以保證檢測結果達到預期的質量標準，應包括：質控品的技術規則定義、質控品常規使用前的確認、實施質控的頻次、質控品檢測數據的適當分析方法、質控規則的選定、試驗有效性判斷的標準、失控的判定標準、調查分析、處理和記錄。

2）輸血科應參加經衛生部認定的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質量評價；輸血科參加室間質量評價應當按常規檢測方法與常規檢測標本同時進行，不得另選檢測系統，保證檢測結果的真實性。輸血科對于室間質量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。14.檢測后過程的管理：

1）建立和實施檢測報告簽發的管理程序。對檢測報告的責任人及其職責、檢測結果分析、檢測結論判定標準和檢測報告的時間、方式和內容等做出明確規定。2）檢測結果的分析和檢測結論的判定應由經過培訓和評估可以勝任并得到授權的技術人員進行。

3）簽發報告前，應對整個檢測過程以及關鍵控制點進行檢查，以確定檢測過程的正確性和有效性。

4）檢測報告應完整、明晰。檢測報告至少應包括檢測實驗室名稱、受血者血標本信息、送檢時間、檢測項目、檢測日期、檢測方法、檢測結論、檢測者簽名，復核者簽名和簽發時間。

5）建立和實施檢測后標本的保存管理程序。檢測后標本的保存時間應符合國家有關規定。建立標本的保存記錄。

6）建立和實施標本的銷毀程序，保存標本的銷毀記錄。15.血液入庫、核對、貯存、發放：

1）建立血液入庫、核對的管理程序。血液成分入庫前進行核對驗收。核對驗收內容包括：運輸條件（容器、溫度、記錄）、物理外觀、血袋封口及包裝是否合格，標簽填寫是否清楚齊全（供血機構名稱及其許可證號、條型碼編號和血型、血液品種、容量、采血日期、血液成分的制備時間，有效期、儲存條件等），合格后簽收并進行血液復核檢測。

2）制定并實施血液貯存管理程序，應滿足以下要求：

a.血液的保存地點應具有防火、防盜和防鼠等措施，未經授權人員不得進入； b.血液的保存設備應運行可靠，溫度均衡，有溫度記錄裝置和報警裝置； c.對血液保存狀態進行監控，包括持續的溫度及其它保存條件的監測和記錄。d.按ABO血型將全血、血液成分分別貯存于不同專用貯血冰箱或同一專用貯血冰箱不同層內，并有明顯的標識。

e.血液庫存管理。應根據臨床需求確定不同種類血液的安全貯血量并及時調整執行。應對血液庫存進行日結和月盤點。3)建立和實施血液發放程序。包括：

a.血液發放前應檢查外觀和肉眼觀察血液質量，異常血液不得發放。b.配血合格后，由醫護人員持取血單到輸血科（血庫）取血。

c.取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病房、床號、血型、血液有效期及血液相容性檢測結果，以及保存血液質量和外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。血液在醫院內運送應使用適宜的取血箱。

d.明確血液不得發放的管理程序，包括：標簽破損、字跡不清；血袋有破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色、溶血等。

e.建立退血管理程序，明確血液退回的條件。無法確保血液安全并提供相關證據的不得退回。

16.血液輸注、監控、記錄：建立和實施血液輸注的管理程序。應包括醫護人員輸注核對和過程管理、輸血不良反應管理、病歷記錄管理等相關內容。1)醫護人員輸血前核對管理應包括受血者信息、血液信息、輸血記錄單及以上三者間的核對、血液外觀質量檢查等。

2)血液輸注過程監控應包括輸血器的選擇、輸血速度、時限、藥物禁忌、加溫、加壓、靜脈通道和受血者的監護等。

輸血速度：一般成人2ml/kg﹒h；心血功能不全患者、老年患者及兒童不宜超過1ml/kg﹒h。

輸血時限： 全血、紅細胞、血漿應在離開冰箱30分鐘內使用，一般輸注不超過4小時；血小板，立即輸注，一般在30分鐘內輸完（或遵醫囑）

血液加溫：只能使用帶有溫度顯示和聲音報警器的專用加溫裝置對血液進行加溫血液需要加溫的情形如下:

a.輸血速度：成人>50ml/kg﹒h，兒童>15ml/kg﹒h，b.嬰兒換血治療；

c.冷型自身免疫性溶血性貧血； d.有臨床意義的冷凝集素者；

血液需要加壓的情形如下：（略）3)輸血不良反應的預防與管理，包括各種輸血不良反應的預防措施、過程記錄、調查分析、處理流程、回報及統計報告等相關內容。

4)輸血病歷記錄，包括患者輸血治療前評估、輸血目的、輸血性質、血液品種、數量、輸血過程、輸血療效評價以及有無不良反應等記錄。

5)輸血后管理，包括輸血紀錄及輸血不良反應單的保存及血袋的處理等。17．糾正和預防措施:

1)輸血科必須建立相應的程序和流程，對需要采取糾正和預防措施的問題進行記錄分析及改進。

2)建立糾正措施的流程，其包括以下要素： a.突發事件、差錯和意外事故的報告。

b.涉及血液、血液成分、關鍵原材料、試劑和服務的不符合原因調查。c.確定消除不符合、突發事件、差錯和意外事故原因所采取的糾正措施。3)建立預防措施的流程，其包括以下要素：

a.評價輸血過程中各環節可能出現的潛在不符合因素，以發現和分析不符合的潛在原因。

b.針對潛在因素需采取的預防措施，制定相關處理流程。c.實施和控制預防措施，以確保有效性。

4)持續改進:輸血科必須建立相應流程，對輸血全過程進行持續改進。18.投訴:

1)應建立投訴的處理程序，指定專人負責。

2)對與輸血科質量和服務相關的投訴，進行調查處理并詳細記錄。3)接到血液質量出現重大問題的投訴時，及時向本院管理部門報告。

19.臨床輸血咨詢服務:輸血科建立和實施臨床輸血咨詢的管理程序,應由經過培訓和授權的人員為臨床提供咨詢服務。

第四篇：監控制度

GPS監控管理制度

為切實加強車輛安全管理，預防和減少交通事故的發生，保障人員生命財產安全，按照《GPS動態監控管理辦法》的文件精神，公司對所有營運車輛按裝了GPS衛星監控設備。為全面落實營運車輛動態監控管理責任，及時處理營運車輛違法違規行為，特做如下管理規定：

1、由安全部具體負責公司所有車輛的動態監控管理，落實GPS專職監控人員實施24小時不間斷監控，并建立監管臺賬，做好監控記錄。

2、GPS監控人員對在監控過程中發現的超速行駛、疲勞駕駛、等違法違規的營運車輛要及時電話通知等形式責令其立即整改，并作好記錄，安全部依據公司制定的車輛GPS監控處罰制度進行處理。

3、GPS監控人員要密切注意車輛GPS設備使用情況，發現車輛不在線情況要立即聯系車輛人員,并做好相關記錄。安全部每日進行查看。

4、GPS監控人員發現設備出現不定位等故障要立即通知車輛相關人員及時進行維修更換，并及時登記上報安全部。對破壞監控終端、違規關停終端的人員責令其停車培訓學習，情節嚴重者，取消其從業資格。

5、GPS監控室實行全天候車輛動態監控，GPS值班人員必須堅守崗位，對GPS監控情況及時觀察反映，如系統出現故障，應及時排除，或向主管領導匯報。

6、GPS監控人員每月將車輛違規情況統計一次并報送安全部，安全部根據車輛違法處理記錄及培訓情況及時上報給運管部門。

7、在出現惡劣天氣條件情況下，安全部及時通過電話、短信平臺、QQ群等通訊設備，通知運營的所有車輛，降低車速安全行駛。

8、GPS監控人員必須堅守工作崗位，嚴禁擅離職守、脫崗、串崗等行為，嚴格執行GPS值班制度；

《GPS監控員崗位責任制度》 《GPS監控室值班制度》 《GPS監控記錄與臺賬制度》 《GPS監控處罰制度》

GPS監控員崗位責任制度

1、必須熟知GPS監控系統配置、安裝、操作的各項基本功能，并按照規定程序進行工作，愛護平臺設施，保證系統運轉正常。

2、堅守工作崗位，在微機上不得操作與該系統管理無關的任何作業，確保系統使用安全和防病毒工作。

3、監控人員要加強業務知識學習，收集對系統軟件改進的意見和建議，并及時反饋，使之得以改進解決。

4、對違法違規車輛上的人員進行處理和教育，做好違規人員記錄，并分析違法違規原因，及時上報相關領導及部門負責人。

5、GPS監控系統或設備出現故障，應查明原因，并采取措施及時排除（因停電、網絡中斷等不可控因素造成的除外，但要做好記錄）。

6、負責車輛監控相關設備的信息、數據，做好白天、夜間車輛超速、疲勞駕駛等監控，對無法監控的車輛要做好記錄，同時查明原因。

7、對于車輛的報警信息，應做好記錄，并及時與公司相關人員取得聯系及時處理，無法聯系的應馬上匯報公司領導。

8、認真填寫營運車輛GPS監控值班記錄，不得修改監控設備儲存的數據，對違規車輛不得隱瞞不報或弄虛作假。

9、及時做好相關監控數據的備份，未經安全部經理批準，不得對外提供監控數據

10、及時向車輛發送行業管理部門和公司有關指令，安全信息和惡劣氣候預報信息。

GPS監控室值班制度

1、公司實行專人值班進行監控，分早中晚三班，其中：早班00:00至08:00、中班08:00至16:00、晚班16:00至24:00，實行24小時監控誰值班，誰負責，誰記錄，誰負責的原則。

2、嚴禁將監控設備讓無關人員操作，禁止上網聊天、游戲及瀏覽與工作無關的網頁。

3、掌控不在線車輛，查明原因，及時查處屏蔽信號、干擾信號、損壞設備等違規車輛。

4、在惡劣天氣（氣候）、特控路段、特殊情況下或者有特別要求時要進行告誡。

5、發現監控車輛超速等違章行為時，應立即發送短信警示和糾正，要求馬上消除違章行為。有其他報警或不正常時，立即用電話向駕駛員詢問情況，若發生交通事故或其他緊急報警時，立即向主管領導匯報，包括詳細的車牌號碼、時間、路段。

6、監控值班人員必須認真負責，做好監控日志記錄，安全服務投訴電話記錄及處理情況；做好違法違規車輛記錄、處理工作；重要事項要及時告知相關部門和領導。

監控記錄與臺賬制度

為確保GPS監控系統能準確有效地對營運車輛的狀況進行監控，特制定以下制度：

1、GPS監控人員必須經過公司安全部門的培訓且考試合格后方可上崗。

2、GPS監控人員對系統設置的各項技術參數不得隨意更改，確保監控系統正常運行。

3、系統運行期間，操作人員應密切注意監控系統的運行情況，發現異常及時報告，并作相關處理。

4、記錄的信息應完整，做到24小時監控，及時處理GPS監控中所出現的各種違法違規行為和突發事件。

5、按照交通運輸部、公安部、安全監管總局、工業和信息化部《關于加強道路運輸車輛動態監管工作的通知》交運發【2011】80號文件要求，GPS監控人員要及時糾正和處理超速、超載、疲勞駕駛等違法違規行為，對多次有違法違規行為的要及時上報安全部主管領導，違法信息要記錄在案，至少保存1年時間。

6、GPS監控操作人員應對系統本身的運行狀況及車輛動態監控的情況認真填寫記錄，做到真實、可信，不得隨意修改、刪除各項記錄。

7、GPS監控操作人員對監控系統運行的各項記錄應妥善保管，不得丟失，做到有據可查。

8、GPS監控人員應對GPS監控臺賬按照每日一記錄、每月一裝訂、每月一上報的原則，詳細全面的做好登記及月報分析工作。

GPS監控處罰制度

為貫徹落實《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國道路運輸條例》和有關安全生產管理規定。提高道路運輸管理水平，促進安全生產運輸，規范全市道路運輸GPS的使用和管理，有效制止違法違規行為和預防道路交通事故的發生，我公司特制定本制度。

1、駕駛員如發生故意破壞GPS車載終端設備或屏蔽、撤線等行為，致使監控中心不能正常獲取車輛實施數據的，一次處罰100元；兩次處罰300元；并對駕駛員做解聘處理。如發生重特大行車事故，由相關部門追究其法律責任。

2、報警：超速10％，一次處罰20元；兩次處罰50元；三次處罰100元，實行分別累計處罰。

3、報警：超速20％，一次處罰50元；兩次處罰80元；三次處罰150元，實行分別累計處罰。

4、報警：超速30％，一次處罰80元；兩次處罰150元；三次處罰200元，實行分別累計處罰。

5、當日如有3次以上違章超速行為，按最高一次處罰額遞增累計處罰，并對駕駛員做解聘處理。

6、對監控中出現的其他違規行為，GPS監控員要及時提醒。對不服從管理的處于100元處罰并及時登記在案。

7、GPS監控人員擅自離崗的，一次處罰50元。

第五篇：醫院感染監控小組制度

醫院感染監控小組制度

1.根據本科室醫院感染管理規章制度，切實發揮臨床監控作用。

2.每月檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作執行情況，對醫院感染可疑病例，可能存在感染的環節進行討論，并采取有效防治措施。對檢查及改進情況進行登記。

３．檢查督促主管醫生在發現醫院感染散發病例后及時登記報告；發現疑似醫院感染暴發事件立即向醫院感染管理科報告。

4.檢查督促主管醫生對入院后48小時內的病人進行臨床標本的留取，行細菌學檢查和藥敏試驗，鑒別是否為醫院內感染。

５．每月定期監督檢查本科室抗生素使用情況。

6.每季度組織科室人員進行醫院感染知識培訓學習。

７．檢查督導臨床醫務人員認真執行無菌技術操作，切實做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者衛生學管理。

８．配合醫院感染管理科進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。

9、當醫務人員發生針刺傷時，立即向醫院感染管理科報告，同時指導暴露者填寫《職業暴露報告表》。

10.隨時檢查督促醫務人員正確分類、處置醫療垃圾。

11、定期檢查督促醫務人員認真登記《醫院感染病例登記本》、《消毒滅菌登記本》、《紫外線使用登記本》、《醫療垃圾交接本》等院感有關記錄。