第一篇：中小學生視力情況精細化調(diào)查問卷范文

中小學生視力情況精細化調(diào)查問卷

學生姓名性別年齡班級學校:學生目前的裸眼視力:右眼左眼聯(lián)系電話:學生視力情況：□正常□近視□遠視□弱視□散光□其他眼病（請家長√用表示）

1.經(jīng)常吃甜食和經(jīng)常喝碳酸飲料嗎？□從不□偶爾□經(jīng)常□總是

2.平時吃飯偏食挑食嗎？□從不□偶爾□經(jīng)常□總是

3.經(jīng)常吃水果蔬菜和喝牛奶嗎？

4.經(jīng)常吃油炸食品嗎？

5.父母經(jīng)常提醒和監(jiān)督你的用眼習慣嗎？

6.在家看書字字的光線充足嗎？

7.看電視的距離？

8.看電視電腦的時間？

9.每天回家后連續(xù)寫作業(yè)看書的時間？

10.每天睡眠幾小時？

11.課間休息時是否到戶外活動或做眼保健操？

12.是否經(jīng)常躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書？

13.平時寫字看書的姿勢正確嗎？

14.父母或親屬有近視的情況嗎？

15.父母多長時間帶孩子檢查一次視力？

16.您知道近視將影響孩子選擇職業(yè)嗎？

17.您認為孩子的近視與哪些因素有關(guān)？

18.您認為近視能夠防治嗎？

19.您認為孩子看不清黑板就要馬上配眼鏡嗎？

20.近視防治應(yīng)采取怎樣的措施？

21.業(yè)余學習班？□總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □從不□偶爾□經(jīng)常□總是 □總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □適宜□過強□偏暗□暗 □＞4米□3—4米□2—3米□＜2米 □＜1小時□1—2小時□2—3小時□＞3小時 □＜1小時□1—2小時□2—3小時□＞3小時 □＞10小時□8—10小時 □6—8小時□＜6小時 □總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □從不□偶爾□經(jīng)常□總是 □總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □都沒有□親屬有□母親或父親有□父母都有 □一個月□三個月□六個月□一年 □影響□可能會□不知道□不能防治 □遺傳和環(huán)境因素都有關(guān) □環(huán)境因素□遺傳因素□遺傳和環(huán)境因素都無關(guān) □可以防治□可防不能治 □不知道 □不能防治 □不應(yīng)該□檢查再說□不知道 □應(yīng)該配眼鏡 □綜合措施防治 □選擇單一產(chǎn)品 □配眼鏡 □不管不問 □體育類□書畫類□棋類□琴類

□手工活動□文化類□其他

第二篇：中小學生視力情況精細化調(diào)查問卷

中小學生視力情況調(diào)查問卷

性別:

年齡:

學生目前的裸眼視力:

右眼:

左眼:

學生視力情況：

1.經(jīng)常吃甜食和經(jīng)常喝碳酸飲料嗎？

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

2.平時吃飯偏食挑食嗎？

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

3.經(jīng)常吃水果蔬菜和喝牛奶嗎？

A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

4.經(jīng)常吃油炸食品嗎？

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

5.父母經(jīng)常提醒和監(jiān)督你的用眼習慣嗎？

A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

6.在家看書字字的光線充足嗎？

A適宜

B過強

C偏暗

D暗

7.看電視的距離？

A＞4米

B3—4米

C2—3米

D＜2米

8.看電視電腦的時間？

A＜1小時

B1—2小時

C2—3小時

D＞3小時

9.每天回家后連續(xù)寫作業(yè)看書的時間？ A＜1小時

B1—2小時

C2—3小時

D＞3小時

10.每天睡眠幾小時？

A＞10小時

B8—10小時 C6—8小時

D＜6小時

11.課間休息時是否到戶外活動或做眼保健操？ A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

12.是否經(jīng)常躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書?

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

13.平時寫字看書的姿勢正確嗎？

A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

14.父母有近視的情況嗎？

A都沒有

B母親或父親有

C父母都有

15.父母多長時間帶孩子檢查一次視力？

A一個月

B三個月

C六個月

D一年

16.您知道近視將影響選擇職業(yè)嗎？

A影響 B可能會 C不知

D不能防治

17.您認為近視與哪些因素有關(guān)？

A遺傳和環(huán)境因素都有關(guān) B環(huán)境因素

C遺傳因素

D遺傳和環(huán)境因素都無關(guān)

18.您認為近視能夠防治嗎？

A可以防治 B可防不能治 C不知道 D不能防治

19.您認為看不清黑板就要馬上配眼鏡嗎？

A不應(yīng)該

B檢查再說 C不知道 D應(yīng)該配 20.近視防治應(yīng)采取怎樣的措施？

A綜合措施防治 B選擇單一產(chǎn)品 C配眼鏡

D不管不問

21.業(yè)余學習班？

A體育類 B書類 C棋類 D琴 E手工活動

F文化類 G無

22.您是否經(jīng)常在網(wǎng)上玩游戲？

A是

B不是

23.您的近視類型？

A正常

B近視

C遠視

D弱視 E散光

非常感謝您的合作！祝您生活愉快！

第三篇：大學生視力調(diào)查問卷

大學生近視情況調(diào)查問卷

親愛的大學生朋友：

您好，為了更好的為大學生近視情況作出了解，我們正在進行一項有關(guān)大學生近視情況的調(diào)查，請您準確回答，您的資料我們會為您保密，請您放心填寫。希望得到您的合作。謝謝！

1、您的性別A男B女

2、請問您是近視眼嗎？A是B 不是(不近視請直接從第9題開始回答)

3、請問您覺得造成您近視的最主要的原因是

A、學習工作時坐姿不正B看電腦或電視時間過長C學習看書時用眼時間過長D遺傳

4.請問您從何時開始近視A、先天B、小學C、初中D、高中E、大學

5、您目前的近視程度為A50~150B150~250C250~350D350~450E450以上

6.你戴眼鏡的頻率是A一直戴B看書或上課時戴C偶爾戴著

7、戴眼鏡的時間為A2年以下B 2年~3年C 3年~4年D 4年以上

8、您覺得近視對您平時的生活影響大嗎

A、很大，造成很多不便B、還好，習慣了C、無所謂D、一點影響都沒有

9、請問您認為近視和遺傳有關(guān)系嗎？A有一定關(guān)系B沒有任何關(guān)系C說不準

11、您知道有哪些可以提升視力的食物嗎？

A知道不少B知道一些C很少D幾乎一點不知道

17.你是否在熄燈后還會玩電腦或手機嗎？A經(jīng)常B偶爾C絕不會

13、您對于保護視力的意識程度怎樣？

A、很強B、一般C、很低D、幾乎沒有

14．請問您做眼保健操嗎？A天天做B偶爾會做C完全不做

15.您認為看書是否需要保持一定的看書姿勢？A需要B不需要C隨便

16.您班級里近視的人多嗎？A多B很少C不清楚

17、您認為如何才能保護視力或預(yù)防近視？（多選）

A堅持做眼保健操 B規(guī)范用眼，衛(wèi)生用眼 C定期視力檢查 D合理飲食，睡眠不足E其他

18.您有以下不良習慣嗎？（可多選）

A經(jīng)常揉眼睛B不愛吃蔬菜C不做眼保健操 D躺著看書E在強光下看書

感謝您抽空接受我們的問卷調(diào)查！祝您學業(yè)有成！

第四篇：中小學生調(diào)查問卷

中小學生調(diào)查問卷

姓名：

性別：

學校：

班級：

這次調(diào)查問卷，旨在了解目前中小學生學習習慣及學習時間安排等方面的情況，請大家按實際情況填寫，從各選項中選擇一個，填在每個題目后面的括號里。謝謝！

1、你放學以后最先做的事情是什么？

（）

A看電視

B玩游戲

C吃飯

D寫作業(yè)

2、雙休日誰陪你時間最多？

（）

A媽媽

B爸爸

C爺爺奶奶或外公外婆

D同學、朋友

E獨自一人在家

3、你雙休日一般都做什么？

（）

A在家自我學習

B參加藝術(shù)興趣班

C參加課外輔導(dǎo)班

D和爸爸媽媽一起玩

4、你雙休日的時間安排是（可多選）

（）

A大部分時間獨立學習、看書

B看電視3小時以上

C玩電腦或手機3小時以上

D和同學一起玩3小時以上

E參加興趣班3小時以上（樂器類、舞蹈類、繪畫類、棋類、體育運動類、計算機）

F參加課外輔導(dǎo)班3小時以上（語文、數(shù)學、英語、物理、化學)

5、你平時作業(yè)不會做怎么解決的？

（）

A及時問老師

B問家長

C上網(wǎng)查

D空著，回學校看同學的

6、你平時作業(yè)最晚幾點完成？

（）

A在學校就完成了

B晚上8點前

C晚上九點半前完

D晚上10點半以后

7、你學習的動力是

（）

A讓家長高興

B喜歡被崇拜的感覺

C考個好學校找份好工作

D別人學我就學

8、你最喜歡的老師是

（）

A語文老師

B數(shù)學老師

C英語老師

D物理老師

E化學老師

F政治老師

G歷史老師

H地理老師

I生物老師

J跆拳道老師

K計算機老師

L圍棋老師

M音樂老師

N美術(shù)老師

O體育老師

P舞蹈老師

9、對你成績影響最大的是

（）

A家長的情緒態(tài)度

B學習環(huán)境

C任課老師

D自己的興趣

E意志力

10、讓你最高興的事是

（）

A考出好成績

B家長的表揚

C老師的認可

D同學羨慕的眼光

E其他

謝謝參與！祝你學習進步！

第五篇：中小學生學習力調(diào)查問卷

中小學生學習力調(diào)查問卷

初中學生卷

姓名_______ 性別______ 年級_______ 聯(lián)系方式______________

同學們好，為了更清楚的了解同學們的學習現(xiàn)狀，學習過程中所碰到的問題以及學習需要，以便幫助同學們健康發(fā)展和提升學習力，特編制此問卷進行調(diào)研，希望同學們?nèi)鐚嵶鞔稹８兄x大家。請在符合你的選項前打“√”，均可多選。1.你認為以下哪些方面對你的學習起著重要作用

A.學習興趣 B.學習習慣 C.學習方法 D.學習毅力 E.學習能力 F.其他________ 2.在學習中，你認為以下哪些能力是你目前所缺乏的

A.注意力 B.思維能力 C.分析力 D.觀察力 E.想象力 F.運算力 G.合作能力 H.創(chuàng)造力 I.操作力 J.空間知覺力 K.其他________________________ 3.目前學科中，你認為你最需要提升的是哪一些科目

A.語文 B.數(shù)學 C.英語 D.歷史和政治 E.物理 F.化學 4．你認為在目前的學科學習中，需要提升的能力

A．記憶能力 B.理解能力 C.做題速度 D.口頭表達能力 E.知識積累的能力 F.計算能力 G.傾聽的能力 H.寫作能力 I.書寫能力 J.感受鑒賞能力 K.其他__________ 5.在學習中，除了能力非常重要，以下因素你認為哪些同樣很重要

A.自信心 B.興趣 C.受挫能力 D.人際交往 E.毅力 F.責任心 G.制定目標和計劃 H.感恩心 I.情緒控制 J.自我管理 K.其他___________ 6.你喜歡以下哪些課堂

A.利用多媒體 B.開放式，老師學生互動，氣氛活躍 C.作業(yè)適量 D.注重學生實踐體驗，比如實驗課、角色互換、活動課 E.與學生實際生活息息相關(guān)，將課本知識延伸到生活

F.師生關(guān)系融洽，互相尊重 G.老師講課生動有趣,不死板 H.課堂用小游戲或小故事貫串知識點 I.老師講課重難點突出，有條理

J.同學們相互協(xié)作交流討論 K.其他_____________________ 7.你在語文學習中遇到的困難

A.對語文沒興趣 B.不喜歡背誦 C.很少進行課外閱讀 D.不會寫作文 E.不喜歡閱讀 F.害怕文言文 G.不能很好地進行語言表達 H.其他______________ 8.你認為學習的目的是什么

A.應(yīng)付考試 B.在現(xiàn)實生活中運用

C.提升自身素養(yǎng)，增加文化底蘊 D.通過潛移默化內(nèi)化成良好人格的一部分 9.你在目前學習中，遇到哪些困難

A.不想記誦 B.上課聽不懂 C.理解力差 D.沒興趣 E.沒方法 F.老師沒趣 L.其他_______ 10.你在數(shù)學學習中存在問題

A．聽不懂課 B．不會做題 C.不能正確運用公式或定理 D．審題出錯E．怕運算量大的題 F．怕幾何證明 G．怕函數(shù)及綜合應(yīng)用題 H．解題不規(guī)范 I．其他 11.你愿意參加課外輔導(dǎo)嗎

A.非常愿意 B.一般 C.不愿意 D.隨便，應(yīng)父母的 12.若你參加課外輔導(dǎo)期望達到的效果

A.提高分數(shù) B.提高學習能力 C.改善方法，提高效率 D.培養(yǎng)學習習慣E.點撥知識疑難 F.培優(yōu)拔尖 G.專項強化，如閱讀、速算 H.其他