第一篇：定點加油協議

車輛定點加油協議

甲方：

乙方：

甲乙雙方經互相協商溝通，同意就XX公司內車輛加油事宜，達成如下協議：

一、加油期限：自年月日至年月日

二、加油車輛：

貨車

面包車

商務車

轎車

三、貨款結算:

①、乙方在每月5號前向甲方提供上月加油數據，同時開具加油增值稅發票。甲方收到乙方增值稅發票，應在10個工作日內對賬、簽核，與乙方結清上月油款。

②、甲方采用乙方加油卡的管理方式。預先充值，加油時，刷卡扣除油款，并開具加油增值稅發票；余額不足時，乙方通知甲方及時續額；乙方在每月5號前，向甲方提供上月加油數據，并無條件配合甲方對賬。

四、乙方應確定專人負責定點加油，并按以下要求提供加油及服務。

1、乙方應履行對號加油的義務，受理加油時，加油人要核對車牌號碼與甲方提供的車牌號碼但是否一致，若發現車號不一致的情況，乙方有權拒絕加油，并及時反饋給甲方。

2、乙方應保證油品質量符合國家標準，不銷售不合格產品；油品質量不符合標準，須賠償由此造成的甲方損失。/

33、乙方應使用標準油品計量工具，供油不存在缺斤少兩等欺騙甲方的行為；供油存在計量不足，須補足油量并賠償由此造成的甲方損失。

4、乙方應保證加油卡僅適用于甲方車輛加油服務，不為駕駛員以油換取現金或換購其他物品，發生包庇甚至協同駕駛員損壞甲方利益的行為。一經發現，查實，甲方有權單方面解除合同，向乙方追償損失；乙方須支付違約金，并承擔甲方損失。

5、乙方提供的加油價格，按當前市場價格標準執行。協議期內甲方享有乙方類似積分、折扣、贈品等促銷優惠。

6、乙方在正常情況下，必須滿足甲方的供油服務。除非不可抗力原因，在異常情況下，優先滿足甲方的供油服務。無正當理由拒絕供油，須承擔由此造成的甲方損失。

7、乙方因管理政策調整，若關聯定點加油等涉及甲方的，須提前一個月書面通知甲方。經協商，雙方無異議，方可實施。如乙方未知會甲方，未經協商，單方面違約，甲方有權利根據客情單方面決定繼續或解決協議，并向乙方追償。

五、甲方應尊重、遵守乙方加油站相關管理規定，同時監核乙方提供的服務，履約的行為。

1、甲方車輛在乙方加油時，必須遵守乙方的安全規定，相應人員必須聽從乙方工作人員的指揮。如甲方車輛違反乙方安全規定，乙方有權拒絕為甲方車輛加油，因違規導致乙方發生損失，甲方須賠償相應損失。

2、甲方在協議期內有權對乙方履約情況進行檢查、監督。

3、甲方定點加油車輛發生變動，須提前一周書面通知乙方，經協商，雙方無異議，方可更正協議。如甲方未知會乙方，乙方有權拒絕為協議外車輛提供加油服務。或由此產生的損失，由甲方承擔，與乙方無關。

六、本協議經雙方法定負責人或委托人簽字并蓋公司公章后生效。

七、其他未盡事項，甲乙雙方協商后，可簽訂補充協議；補充協議為本協議的延伸，享受同等法律權益。如補充協議條款與本協議條款有沖突，以補充協議為準。/

3八、甲方雙方提出解除本協議，應提前30日通知對方，通知送達之日，即為合同解除之日。

九、爭議解決：

甲乙雙方在協議履行過程中發生爭議，應協商解決，如協商不成，可到協議簽訂所在地仲裁部門申請仲裁或人民法院提起訴訟，通過法律程序予以解決。

十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

法定代表人：法定代表人：

或委托人：或委托人

年月日年月/ 3

日

第二篇：定點加油協議

定點加油協議

甲方：

乙方：

根據政府采購的規定，甲乙雙方經互相協商溝通，同意就車輛定點加油事宜，達成如下協議：

一、定點加油的范圍：

二、定點加油的期限：自年月日至年月日

三、定點加油的油品及優惠： 0號柴油、90號汽油、93號汽油、97號汽油；在當日掛牌價基礎上，上述油品均給予每升元的積分優惠。

四、乙方應確定專人負責各車輛定點加油，并按以下要求提供加油及服務。

1、車輛定點加油采用乙方加油卡的管理方式。乙方應積極創造條件,盡可能在新城增加充值點，以方便加油單位辦理充值等服務。

2、加油卡若發生遺失，乙方須根據車屬單位提出的要求及時辦理掛失手續，并清算卡內資金。同時應車屬單位要求，給予補辦新卡。（工本費由車屬單位支付）

3、乙方應拒絕加油單位正常加油以外的其他要求，不得用加油卡購置其它物品或換取現金。

4、乙方應履行憑卡對號加油的義務，受理加油卡時，加油站要核對車牌號碼與卡內所設置的車牌號碼是否一致；若發現卡號不一致的情況，應及時反饋給甲方及用油單位。

5、協議有效期內，車屬單位同時享有乙方推出的類似積分、促銷等優惠。

6、乙方應按季向甲方、按月向各加油單位提供加油有關數據。

五、協議有效期內，若乙方針對車輛定點加油事宜出臺重大政策變動，須提前一個月通知甲方，并提供相關依據。經雙方商定之后，方可實施。

六、乙方應向甲方交納壹萬元人民幣作為本協議的履約保證金，在乙方正常履約情況下，甲方在定點加油協議期滿后10日內無息退還給乙方。

七、貨款的結算：采取先付款后充值的方式，加油單位應根據車輛用油情況，采用非現金方式將加油款打入乙方指定帳戶，或憑銀行票據到乙方辦理充值手續，乙方應及時為用戶辦理充值。

八、乙方必須嚴格履行以下服務承諾：

1、穩定油源渠道，保證油品的質量，正常情況下不斷油、不停供，不銷售不合格產品；

2、計量用具符合國家有關標準，不短斤少兩。

3、認真落實防火安全責任制，確保加油車輛的安全，因安全生產措施不力，造成加油車輛損失的，應負賠償責任。

4、加油單位的充值資金已實際到帳，乙方應及時予以充值；

九、甲方在協議期內有權對乙方履約情況進行檢查、監督，受理加油單位對有關油品質量、計量、價格及服務等方面的投訴。

十、違約責任

乙方違反下列規定之一的，須承擔相應責任并支付違約金。第一次違反規定被查實的，扣除履約保證金的20%作為違約金；第二次違反規定被查實的，扣除余額的50%作為違約金；第三次違反規定被查實的，將不再退還其余的履約保證金。

1、乙方（或加油站）為持卡人以加油卡值換取現金或購置其它物品的；

2、加油時存在短斤少兩等情況的；

3、在協議期內乙方拒絕接受甲方或監管單位對履約情況的檢查或監督；

4、油品質量未符合國家規定或本協議中未明確事項但屬乙方責任而發生問題，造成加油單位損失的。

5、未及時反饋車卡不一致情況的。

十一、爭議解決

甲乙雙方在協議履行過程中發生糾紛，應協商解決，協商不成的，向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十三、本協議經雙方法定負責人或委托人簽字并蓋單位公章后生

效。

十四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）： 法定代表人：法定代表人： 或委托人：或委托人： 年月日年月日

第三篇：車輛定點加油協議（模版）

加 油 協 議

甲方：蚌埠市百順物流有限公司

乙方：鄒培軍

甲乙雙方經互相協商溝通，同意就百順公司內車輛加油事宜，達成如下協議：

一、加油的期限：自2011年6月1日至2011年12月31日

二、乙方應確定專人負責定點加油，并按以下要求提供加油及服務。

1、乙方應履行對號加油的義務，受理加油時，加油人要核對車牌號碼與甲方提供的車牌號碼是否一致；若發現車號不一致的情況，應及時反饋給甲方及用油單位。

2、協議有效期內，車屬單位同時享有乙方提供的加油增值稅發票。

三、貨款的結算：乙方應在每月5日前向甲方提供上月加油有關數據，同時開具加油增

值稅發票，在接到乙方發票入賬后的10個工作日之內，甲方與乙方結清上月油款。

四、乙方必須嚴格履行以下服務承諾：

1、乙方提供的加油價格，按當前市場價格標準執行；

2、乙方在正常情況下，必須滿足甲方的供油服務；

3、當柴油價格出現批零倒掛時，加油價格雙方進行協商。

五、甲方在協議期內有權對乙方履約情況進行檢查、監督。

六、本協議經雙方法定負責人或委托人簽字并蓋單位公章后生效。

七、甲乙雙方提出解除本協議，應提前30日通知對方，通知送達之日，即為甲乙雙方

合同解除之日，甲方應予以辦理相關手續。

八、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）： 法定代表人：法定代表人：

或委托人：或委托人：

年月日年月日

第四篇：公務車輛定點加油協議

公務車輛定點加油協議

甲方： 乙方：

根據

公務車輛定點加油談判結果，甲乙雙方同意就公務車輛定點加油事宜，達成如下協議：

一、定點加油的范圍：

所屬行政事業單位（以下簡稱加油單位）的各種機動車輛（包括摩托車）提供定點加油及相關一系列服務。

二、定點加油的期限：自

年 月 日至

年 月 日

三、定點加油的油品及優惠： 0號柴油、90號汽油、93號汽油、97號汽油；在當日掛牌價基礎上，上述油品均給予每升0.05元的積分優惠。

四、乙方應成立專門機構、指定專人負責公務車輛定點加油，并按以下要求提供加油及服務。

1、公務車輛定點加油采用刷卡的管理方式；在條件許可的情況下同意在新城增加充值點，以方便加油單位辦理充值等服務。

2、加油卡若發生遺失，乙方須為加油單位辦理掛失手續，并清算卡內資金。同時應車屬單位要求，補辦新卡。（工本費由車屬單位支付）

3、乙方應拒絕加油單位正常加油以外的其他要求，不得用加油卡購置其它物品或換取現金。

4、乙方要嚴格執行憑卡對號加油的管理制度：受理加油卡時，加油站要核對車牌號碼與卡上所印的車牌號碼是否一致；

5、按月向甲方及各加油單位提供加油有關數據。

五、乙方應向甲方交納壹萬元人民幣作本協議的履約保證金，如無質量、服務問題索賠及本協議終止等事項，定點加油協議期滿后10日內無息退還給乙方。

六、貨款的結算：采取先付款后充值的方式，加油單位應根據車輛用油情況，采用非現金方式將加油款打入乙方帳戶，或憑銀行票據到乙方辦理充值手續，乙方應及時為用戶辦理充值。

七、乙方必須嚴格履行以下服務承諾：

1、穩定油源渠道，保證油品的質量，保證做到正常情況下，不斷油、不停供，不摻雜使假，不銷售不合格產品；

2、計量用具符合國家有關標準，不短斤少兩。

3、認真落實防火安全責任制，確保加油車輛的安全，因安全生產措施不力，造成加油車輛損失的，應負賠償責任。

4、加油單位的充值資金已實際到帳，乙方應及時予以充值的；

八、甲方在協議期內有權對乙方履約情況進行檢查、監督，受理加油單位對有關油品質量、計量、價格及服務等方面的投訴。

九、違約責任

1、乙方違反下列規定之一的，須承擔相應責任并支付違約金。第一次違反規定被查實的，扣除履約保證金的20%作為違約金；第二次違反規定被查實的，扣除余額的50%作為違約金；第三次違反規定被查實的，將不再退還其余的履約保證金。

1）乙方（或加油站）為持卡人以加油卡值換取現金或購置其它物品的； 2）加油時存在短斤少兩等情況的；

3）在協議期內乙方拒絕接受甲方或采購辦對履約情況的檢查或監督；

4）油品質量未符合國家規定或本協議中未明確事項但屬乙方責任而發生問題，造成加油單位損失的。

2、乙方未執行憑卡對號加油管理制度的。第一次違反規定被查實的，扣除履約保證金的10%作為違約金；第二次違反規定被查實的，扣除總額的20%作為違約金；第三次違反規定被查實的，扣除總額的30%作為違約金；第四次違反規定被查實的，將不再退還其余的履約保證金。

十、定點加油協議可參照本協議的規定，由雙方協商確定。

十一、爭議解決

甲乙雙方在協議履行過程中發生糾紛，應協商解決，協商不成的，由舟山市經濟合同仲裁委員會予以仲裁。

十二、本協議經雙方法定負責人或委托人簽字并蓋單位公章后生效。

十三、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，舟山市政府采購管理辦公室執一份。

甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）： 法定代表人： 法定代表人： 或委托人： 或委托人： 年 月 日 年 月 日

附：乙方定點加油站名單

第五篇：貴陽市定點協議

貴陽市定點醫療機構醫療服務協議

甲方：貴陽市醫療保險費用結算中心

乙方：貴州省人民醫院

根據《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（貴陽市人民政府令第92號）、《關于印發貴州省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（筑勞社通字[2001]75號）、《貴陽市機關事業單位職工醫療保險實施辦法》(筑府辦發[2004]129號)、《關于貴陽市企業離休干部醫藥費實行單獨統籌的意見》(筑委廳字[2003]67號)、《貴陽市工傷保險實施辦法》（貴陽市人民政府令第138號）、《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》（貴陽市人民政府令第16號）和相關法規、規章、政策的規定，為保證參保人員、企業離休干部（以下簡稱服務對象）享受相應的醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，經雙方協商一致，簽訂定點醫療機構醫療服務協議如下：

總 則

一、甲乙雙方應認真貫徹執行國家和省、市的企業離休干部醫藥費單獨統籌和基本醫療保險、工傷、生育保險政策（以下簡稱醫療服務政策）、法規以及相關部門制訂的配套文件。

二、甲乙雙方應要求服務對象和醫務工作者，自覺遵守國家和省、市有關醫療服務政策、法規的規定，并共同致力于優化醫療服務，1 簡化就醫手續，不斷提高醫療服務水平，努力為廣大服務對象提供優質高效的醫療服務。

三、甲乙雙方有權向對方提出合理化建議，檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

四、乙方依據國家和省、市醫療服務政策、法規及本協議的要求，為服務對象提供醫療服務，加強內部管理，制定執行醫療服務政策、法規的相應措施并報甲方備案。

五、乙方必須有一名院級領導具體分管醫療服務工作, 二級以上醫院必須設立單獨的醫保科(辦),并至少配備一名醫務管理人員和一名財務管理人員，與甲方共同做好醫療服務的管理和服務工作。乙方醫療服務管理部門及工作人員要發揮組織、協調、管理作用，及時將醫療服務政策、定點協議傳達到院內有關科室和人員，定期分析、匯總本院醫療服務管理情況，及時與甲方進行結算，回饋管理信息和醫院的建議。

六、乙方對自身醫療服務質量和醫療服務政策的執行情況，每三個月應進行一次自查，將自查情況書面報告甲方，并有義務配合甲方進行檢查，根據甲方要求提供完整規范的資料和數據。甲方有權拒付無憑證或與核實結果不符的費用。

七、乙方有義務為甲方提供與醫療服務有關的資料和數據。甲方如需抽查服務對象住院病歷、普通門診日志、特殊病種門診病歷、住院(門診)處方、有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。甲方如需要服務對象病歷及有關數據的復印件，乙方應予提供。

八、甲方應及時向乙方通報醫療服務政策、管理制度及操作規程的變化情況。

九、本協議簽訂后，乙方要在本單位顯要位臵懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設臵“咨詢臺”，并提供政策咨詢服務，幫助服務對象解決就醫困難。設臵“政策宣傳欄”和“投訴箱”，公布咨詢與投訴電話，門診和住院流程，設臵專用“結算窗口”。服務對象住院時，乙方要發放《住院須知》，為其就醫提供方便。

十、企業、機關事業單位參保人員門診就醫時，應使用甲方統一印制的醫保專用處方、日志，并單獨保管，以備甲方隨時檢查。

十一、企業離休干部門診就醫時，應使用甲方統一印制的《貴陽市企業離休干部門診病歷、處方本》，使用完后，由甲方收回保管備查。

十二、患特殊病種疾病的參保人員門診就醫時，應使用甲方統一印制的《貴陽市特殊病種門診病歷、處方本》，使用完后，由乙方收回保管備查。

十三、服務對象住院時發生的各項費用，乙方有義務向服務對象提供《住院費用結算清單》。患者或其家屬要求了解就醫發生的詳細費用時，乙方應提供費用明細清單。甲方將以此作為一年后是否與乙方續簽協議的重要條件。

就 診

十四、乙方必須嚴格執行《中華人民共和國執業醫師法》。應采取有效措施督促醫務人員認真執行首診負責制,合理檢查、合理治 療、合理用藥，合理收費，合理使用衛生資源。不斷提高醫療質量。確保為參保人員、離休干部提供優質高效的醫療服務。

十五、乙方應堅持“以病人為中心”的服務宗旨，全心全意為服務對象服務。乙方對服務對象的投訴應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理，并將處理結果報甲方備案。

十六、甲乙雙方應嚴格執行《貴陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診治療管理辦法》的規定，持《特殊病種門診醫療證》的服務對象在門診治療其它疾病的醫療費用不能納入統籌基金支付范圍。在申請辦證和治療過程中有弄虛作假，違犯規定的，要追究相關責任人的責任。

十七、服務對象就醫時，乙方必須做到:

（一）服務對象在門診就診時，乙方應認真做到人、證、卡（《社會保障卡》或《離休干部就醫卡》，下同）相符。發現就診者與所持卡、證不符時，應拒絕開藥、檢查、治療、記帳，將卡扣留，并及時通知甲方處理。因病情原因服務對象本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，乙方方能按規定開藥。

（二）服務對象辦理入院手續進入病房時，乙方工作人員應查驗人、證、卡是否相符。驗證人、證、卡相符后，卡暫由乙方保管，隨時接受甲方的檢查和驗證。服務對象出院結清個人應負擔的費用后，乙方再交還服務對象。乙方必須保證為在本院就醫的參保人員提供符合基本醫療服務范圍的住院床位。

（三）乙方在收治疑似工傷的外傷患者時，應認真詢問了解是否為工傷保險參保人員，確定為工傷保險參保人員的，乙方應如實登記備查。收治住院的，乙方還應向單位索要書面證明材料。

十八、服務對象在乙方就醫發生醫療糾紛時，乙方應自糾紛發生殖日起七個工作日內通報甲方。經鑒定屬醫療事故的，其所增加的醫療費用甲方不予支付，若已支付，甲方有權追回所付全部醫療費用。

十九、乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，可按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行規定》（黔勞社廳[2000]9號）、《關于貴陽市企業離休干部醫藥費實行單獨統籌的意見》(筑委廳字[2003]67號)規定,為服務對象辦理轉診轉院的有關手續。乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫療費用由乙方支付。

二十、乙方應規范醫務人員的處方權限及藥品使用范圍權限，并將其納入計算機網絡管理。乙方應及時向甲方提供違犯醫療服務規定的醫生名單，對違規的醫生，甲方有權取消其醫保處方權。

診療項目與藥品管理

二十一、乙方必須嚴格執行《貴州省醫療服務價格》以及其它相關規定。新增項目或提高收費標準時，乙方應依據物價部門的批復文件向甲方備案。不備案收費的經甲方查實按違規費用處理。

二十二、乙方應加強內部管理，合理使用大型檢查。服務對象住院期間確因病情需要使用的大型檢查，經乙方醫療服務管理部門或專職管理人員審核后實施（急診搶救除外）。未經乙方醫療服務管理部門或專職管理人員批準的，其費用甲方不予支付。服務對象在甲方其 它定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

二十三、醫生為服務對象進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入直接掛鉤，乙方違反本條規定的，甲方查實可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節嚴重的，甲方可單方面終止協議。

二十四、乙方應嚴格執行本省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、離休干部用藥目錄（以下簡稱藥品目錄）的規定，超出目錄規定的藥品費用甲方不予支付。乙方應嚴格執行用藥原則，使用藥品應根據病情需要，有國產品種的原則上不用進口藥品，甲類藥能治療的不用乙類藥，乙類藥能治療的不用自費藥。使用藥品目錄內的同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

二十五、藥品目錄內的藥品，乙方應根據本院臨床科室設臵的實際情況，滿足臨床科室治療服務對象所需甲類藥品和乙類藥品的供應和使用。

二十六、服務對象住院期間外購藥品、衛生材料及院外檢查治療等，在醫囑及病程記錄中要有詳細記錄，應有科主任及患者本人或家屬的簽字，所涉及的費用應錄入醫保支付系統，否則費用從乙方結算費用中予以扣減。

二十七、服務對象門診就醫時，乙方應認真按照以下原則給藥：急性病限3天量，慢性病限7天量，患高血壓、糖尿病、冠心病、癌 癥、腦血管病、前列腺肥大等病，限2周量。慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病等病情穩定需長期服用同一類藥物的，經乙方醫療保險管理部門同意蓋章，原則上不超過4周量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助用藥不能超過2種。出院帶藥一般情況3-5天量，慢性病7-14天量，醫囑上必須要有記錄。

二十八、乙方應允許服務對象持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉服務對象的購藥行為。外購藥品的處方應書寫規范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

二十九、乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省物價部門定價的，或擅自提高藥品批零差率的，其超收的差額部分甲方不予支付。

三

十、乙方為服務對象提供的藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關的醫療費用甲方不予支付，并向藥品監督管理部門反映。

三

十一、甲乙雙方要共同建立和完善醫療服務藥品、診療項目和一次性醫用材料數據庫以及疾病診斷庫，做好藥品通用名與商品名的對應，建立完整的醫療保險管理信息庫。

醫療服務管理

三

十二、乙方應按《關于定點醫院健全醫保管理制度的通知》（筑醫保通[2004]2號）規定制定相關的管理制度，并認真貫徹執行。

三

十三、乙方在醫療服務過程中，必須做到：

（一）履行本協議的有關醫療服務行為的條款。

（二）嚴格執行《醫療保險費用審核辦法》（黔社保[2005]9號）、《關于加強門診管理工作的通知》（筑醫保通[2005]7號）文的規定。

（三）應認真核對“人、證、卡”。

（四）不推諉病人，不分解住院。

（五）及時為符合臨床治愈標準的服務對象辦理出院手續。服務對象對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫時自付。

（六）因病施治，對癥用藥，杜絕不合理檢查和用藥。使用全自費項目必須有服務對象或其家屬同意并簽字。

乙方違反上述條款規定的，甲方有權向乙方提出限期整改意見，并視其情節，分別給予批評、通報、扣考核分數、按規定扣減費用，停止或取消部分約定項目，終止協議、直至建議勞動保障行政部門取消定點資格。

（七）甲方查實乙方有下列行為的按違約處理：

乙方不核對人、證、卡，所涉及的醫療費用甲方不予支付，每查實一次扣考核分2分。

乙方收治疑似工傷的外傷患者時，未按規定登記的，發生一例扣考核分1分。

住院冒名頂替，所涉及的醫療費用甲方不予支付。每查實一例扣考核分5分；冒名頂替住院，乙方發現報甲方核實后，一例獎考核分5分。

掛床住院，所涉及的醫療費用甲方不予支付，經甲方查實的，每查實一次扣考核分1分。

推諉病人，首次查實一例，按乙方當月出院病人統籌和大額補助基金支付次均費用的3倍扣款，并扣考核分1分，再次發生的每例按乙方當月出院病人統籌和大額補助基金支付次均費用的5倍扣款，扣考核分2分。

分解住院，查實一例，按該例所發生統籌和大額補助基金支付費用的3倍扣款，并扣考核分1分，再次發生的每例按乙方當月出院病人統籌和大額補助基金支付次均費用的5倍扣款，扣考核分2分。

誘導開藥（檢查）、點名開藥（檢查）、開大處方、人情方的，查實一例，按處方（檢查單）所對應的費用金額3倍扣款，扣考核分1分，并暫停違規醫生醫保處方權6個月-12個月。再次發生的每例按處方（檢查單）所對應的費用金額5倍扣款，扣考核分2分，并停止違規科室的醫保業務，進行整改。

醫保門診處方未專項保管，門診日志的疾病診斷與治療、檢查、用藥不相符的，每查實一次扣考核分1分。

將醫保目錄內診療項目、藥品目錄串換收費的，所發生的醫療費用，第一次按所對應的金額扣款，再次發生的按3倍-5倍扣款。

將全自費診療項目、藥品目錄串換為醫保項目騙取保險基金的，所發生的醫療費用按5倍扣款，每次扣考核分5分-15分。

將物品、保健品串換為醫保項目騙取保險基金的，所發生的醫療費用按10倍扣款，每次扣考核分30分，并報經市勞動保障局同意后，暫停乙方醫保業務，進行整改，整改后經市勞動保障局驗收合格后，方能恢復醫保業務。

甲方通過計算機醫保網上審核查實乙方的違規費用按3—5倍扣款處理。

甲方對乙方病歷隨機抽樣前，乙方自查出的違規費用經甲方同意按所對應的金額扣款后，乙方又重復發生相同的違規行為，違規費用1倍—3倍扣款處理。

甲方查實對乙方的投訴發生的違規費用按3—5倍扣款處理，并扣考核分2分。

甲方查實乙方在院病人有醫囑無服務、收費與服務不符、多收費、有收費無記錄的違規費用按1倍—3倍扣款處理，查實一次扣考核分1分。

甲方查實乙方使用全自費的藥品、診療項目未經服務對象或其家屬簽字同意的，查實一次扣考核分1分。

甲方查實乙方未嚴格按入院標準收治服務對象住院的，所發生的醫療費用，甲方不予支付。查實一例扣考核分2分。

甲方查實乙方上傳重癥單獨結算病種的診斷與實際發生的疾病不相符的，發生的醫療費用甲方不支付，并按3-5倍扣款處理，同時每例扣考核分2分。

乙方拖延住院時間：所增加的醫療費用，甲方不予支付。查實一例扣考核分2分。

三

十四、甲方對住院醫療費用采取抽樣審核的，按“隨機抽樣，放大比例扣款” 的方式。抽樣工作堅持公開、公正、科學、透明的原則，由甲方兩名以上工作人員與乙方共同負責。

抽查樣本：以住院號、兼顧不同科別（或病種）、醫療費用金額等因素隨機確定。

抽查樣本數：按當期出院結算人次的10%左右確定。

抽查時間：三級醫院和費用有異常的二級醫院按月抽查；三級醫院機關事業單位月出院人次在20人次以下、二級醫院和季度結算人次超過３０人的一級醫院按季抽查；其余醫院按半年抽查一次。

對抽查核實的違規費用，按比例放大計算扣款：

應扣違規金額=抽樣查實的住院違規金額÷抽查樣本發生的住院醫療費用總額×醫療機構當月（季、半年）發生的住院醫療費用總額。

三

十五、考核指標

（一）乙方人次人頭比指標為：24.43%。

人次人頭比：指出院人次與就診人頭比。即當年出院人次÷當年就診人頭數。

當年就診人頭數：指當年參保人員在乙方就醫的人數，其人數的統計以社會保障號為準，同一參保人員在乙方發生的普通門診、特殊病種門診、住院多次刷卡就醫，只能計算一個就診人頭數。

年終考核時，超人次人頭比指標的，每增加一個百分點扣考核分1分。

乙方全自費占醫療總費用比例指標為：10% 年終考核時，超過該指標的，每增加1個百分點扣考核分1分；低于該指標的，每降低5個百分點獎勵考核分1分。

三

十六、乙方必須每天上傳數據，必須在每月最后一天的24時之前上傳完當月數據，次月2號前乙方應對上月上傳的數據進行清理核對，并完成補錄上傳工作。次月2號后，乙方補錄上傳的數據視為無效數據，對應的醫療費用甲方不予支付。由于乙方上傳數據發生錯誤不能更正，乙方應及時向甲方通報，涉及多收病人的費用，由乙方退還病人。如隱瞞不報者，一經查出，甲方按瞞報金額的3-5倍扣除。

三

十七、甲方查實乙方違反本協議規定虛報費用或醫護人員串通服務對象騙取保險基金的，違規金額按10倍扣款，并交勞動保障行政部門處理。觸犯刑律的，交司法機關依法追究刑事責任。

費用結算

三

十八、基本醫療保險費用結算。

按照基本醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，根據我市城鎮職工基本醫療保險籌資水平和參保人員平均住院費用，以及《關于貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法的補充規定》（筑勞發[2003]8號）、《關于醫療費用結算有關問題的通知》（筑勞發[2003]129號）為有效控制醫療費用，保證基金收支平衡，我市住院（含特殊病種門診）醫療費用，采用人均住院費用統籌基金支付控制線標準結算、重癥病種單獨結算的方式進行結算。

（一）乙方人均住院費用統籌基金支付結算控制線標準為4000元。持特殊病種門診醫療證的參保病人住院, 統籌基金支付結算控制線標準為4290元, 在參保人員起付標準和自付比例政策調整實施前, 所有參保住院病人統籌基金支付結算控制線標準為4290元。

人均住院費用統籌基金支付結算控制線標準：指住院和特殊病種門診人均統籌基金支付費用的控制標準。

計算人均統籌基金支付費用時，沒有超過統籌基金起付標準的不計住院人次，進入統籌基金支付范圍的特殊病種疾病門診治療每人一年按一人次住院控制線標準支付。

同一疾病15日內二次返院的，基本醫療保險基金原則上按一人次住院控制線標準支付。但經甲、乙雙方共同調查核實后，屬于特殊情況的，如腫瘤病人放化療、急診（如上消化道出血）等可作例外處理。

(二)經乙方備案核實后，各類惡性腫瘤、器官移植、肝硬化失代償期、腦神經外科手術、重癥胰腺炎、慢性纖維空洞型肺結核、心腦血管介入診療術、體內臵放材料（人工髖關節、人工膝關節、心臟起博器、心臟瓣膜、血管支架）的重癥患者的住院費用實行單獨結算，不納入控制線結算范圍。

上述重癥患者住院，符合基金支付范圍的醫療費用，在6000元以內（含6000元）的按實撥付。6000元至符合基本醫療保險統籌基金 13 最高支付限額以內、符合統籌基金支付范圍的醫療費用由醫院承擔20%，基金支付80%。

持慢性腎功能衰竭、器官移植術后抗排異藥物治療兩類特殊病種門診醫療證的，一個內在門診治療發生的醫療費用按一次住院計算，實行單獨結算，不納入控制線結算范圍，其結算辦法按上述重癥患者住院費用結算辦法執行。這兩類特殊病種患者住院費用仍按控制線結算辦法執行。

（三）對乙方住院次均費用設臵年終補助上限標準。對超過上限標準的部份不予補助。乙方第一上限標準為：12400元, 按就低不就高的原則結算, 以乙方2005年的次均出院費用的110%為第二上限標準。

（四）以上結算方式試運行半年,如基金出現赤字,重新調整控制線結算標準,乙方控制線標準下調10%-20%。

(五)統籌基金年終結余資金分配辦法

取消季度分段補助。風險金的預留比例為7%-10%。在預留風險金后，當年結余的統籌基金，全部用于補助定點醫院。并與評估考核掛鉤。結余基金的補償順序：

第一順序：對納入單獨結算的醫療費用中，乙方承擔的20%部分進行補助，最高補助乙方承擔金額的60%，具體計算公式：

乙方補助金額=全年乙方承擔的20%部份×（考核評估分數÷100）×最高補助比例（60%）×補助系數(取值范圍0至1)14 第二順序：對人次人頭比和上限標準在指標控制范圍內的補助。未超控制線的,季度按實結算,年終根據基金結余情況給予一次性獎勵,最高獎勵比例為40%；超控制線部份年終按《關于醫療費用結算有關問題的通知》（筑勞通[2003]129號）結算。具體結算公式為：

年終獎勵金額=乙方指標控制范圍內全年未超控制線總金額×（全年考核評估分數÷100）×40%×補助系數(取值范圍0至1)年終補助金額=乙方指標控制范圍內全年超控制線總金額×（全年考核評估分數÷100）×80%×補助系數(取值范圍0至1)乙方指標控制范圍內全年未超（超過）控制線總金額=全年乙方未超（超過）控制線總金額×（人次人頭比定額出院人次/全年實際出院人次）×（次均出院費用上限標準/實際次均出院費用）（人次人頭比定額出院人次/全年實際出院人次）取值范圍≤1（次均出院費用上限標準/實際次均出院費用）取值范圍≤1 三

十九、大額醫療費用結算

參保人員在乙方住院(含特殊病種門診)發生的大額醫療費用，由大額醫療費用補助資金支付90%，乙方承擔10%。年終大額醫療費用補助資金預留10%的風險金后，當年結余的大額醫療補助資金，用于補助人次人頭比和上限標準在指標控制范圍內，醫院承擔大額醫療費用10%的部份。補助金額與評估考核掛鉤，最高補助為醫院承擔金額的80%。

補助金額=乙方指標控制范圍全年承擔的大額醫療費用總額（10%部份）×（全年考核評估分數÷100）×80%×補助系數(補助系數取值范圍0至1)四

十、貴陽市企業離休干部醫藥費單獨統籌結算

甲乙雙方應嚴格執行《關于貴陽市企業離休干部醫藥費實行單獨統籌的意見》(筑委廳字?2003?67號)及相關政策中離休干部醫藥費用結算辦法的規定。對離休干部醫藥費要單獨結算，處方和出院結算單據單獨裝訂，并接受市醫療保險經辦機構的檢查。

離休干部在乙方就醫發生的醫藥費用實行“月報季結”，采用服務項目付費方式由乙方到甲方審核結算。

乙方應在每月5日前,按規定將上月發生的醫療費用報勞動保障信息部門核對確認后，報甲方審核。甲方應在每季度第一個月25日前向乙方撥付其上季度申報醫療費用的90%,乙方每季度申報醫療費用的10%留作保證金,根據年終評估考核結果于次年一季度前結清。

四

十一、工傷保險費用結算

(一)工傷職工的醫療費用，由參保單位或職工個人墊付，在乙方住院或門診治療終結后，由單位經辦人員憑相關資料到甲方或繳納工傷保險費的經辦機構辦理手工結算手續。

(二)乙方必須向就醫的工傷職工提供以下資料：醫療費用明細清單（含診療項目、藥品項目的名稱、用量、次數及單價）、出院小結復印件（加蓋醫院章）或門診病歷（加蓋醫院章）、正式發票原件（須 16 有財政監制章與醫院收費專用章）。甲方將以此作為一年后是否與乙方續簽工傷醫療服務協議的重要條件。

(三)乙方對需配臵輔助器具及舊傷復發治療的參保職工應如實、認真在由工傷參保單位填報的《工傷職工配臵輔助器具申請表》，《工傷職工舊傷復發治療申請表》、《工傷職工康復申請表》上簽署意見，經甲方審核同意后方能為工傷職工提供由工傷保險基金支付的就醫服務。

（四）甲方在對工傷醫療費用的審核中，需調閱病歷及相關資料等，乙方須給予配合。否則甲方有權終止協議。

（五）乙方使用全自費項目必須向工傷職工或家屬及參保企業詳細說明理由并要求參保企業簽字確認。未按規定執行，工傷職工的全自費項目費用，從撥付給乙方的基本醫療保險基金中扣除。(六)工傷職工患其它疾病就醫時，乙方應將其醫療費與工傷醫療費用分開結算。乙方將其它醫療費納入工傷醫療費結算的，經查實后, 從撥付給乙方的基本醫療保險基金中扣除。

（七）在審核工傷職工醫療費用中，經甲方查實乙方有違規收費的，甲方按違規金額的3至5倍，從撥付給乙方的基本醫療保險基金中扣除。

四

十二、生育保險費用結算

參保職工因生育或計劃生育手術住院時，須在乙方辦理刷卡住院。具體結算辦法：

（一）平產（含順產與難產）定額包干費用:1500元/出院人次 剖宮產定額包干費用：3100元/出院人次

定額包干的費用每月按出院人次扣出違規費用后采用服務項目付費方式撥付，每半年根據乙方錄入計算機的出院診斷名稱經甲方核實后, 按出院人次進行定額包干費用結算, 超過定額包干費用的，生育保險基金不予支付。

（二）生育、計劃生育手術并發癥：實行申報備案制，符合已界定的并發癥范圍內發生的醫療費用，乙方須填寫《貴陽市定點醫療機構生育、計劃生育并發癥備案表》按月報送甲方,經審核病歷查實后, 采用服務項目付費方式由生育保險基金支付。未進行備案或查實與支付范圍不相符的,生育保險基金不予支付，并按違規費用處理。

以上兩種結算中經甲方審核查實的違規費用,按3-5倍扣款處理。乙方應在次月5日前將上月的《貴陽市定點醫療機構生育保險費用申報撥付表》按規定報勞動保障信息部門核對確認后，報甲方審核。甲方應于10個工作日內向乙方撥付。撥付款中應扣除違規違約費用，扣減后的撥款金額留10%作保證金。預留的保證金，根據年終評估考核結果最遲于次年3月15日前結清。

（三）參保人員到乙方門診進行產前檢查、計劃生育手術的，由參保人員個人墊付醫療費用，乙方必須按照《貴陽市城鎮職工生育保險實施辦法》（貴陽市人民政府令第16號）的規定向參保人員提供相應的報銷資料。由參保單位經辦人員到甲方或繳納生育保險費的經辦機構辦理手工結算手續。

乙方為參保人員在門診刷卡進行產前檢查、流產手術（含人工、藥物和鉗夾術）和計劃生育手術，納入醫療保險基金支付的醫療費用，由乙方承擔，并按發生金額的3-5倍扣款。

其它事項

四

十三、乙方應配備計算機系統管理人員，具備采用計算機技術手段進行醫療保險電子支付結算的能力，確保《社會保障卡》和《離休干部就醫卡》的正常使用。

（一）乙方所使用的管理軟件應按甲方提出的技術標準及規范，按時與甲方的信息管理系統進行數據交換,實現相關醫療保險業務的電子結算，滿足甲方的信息管理要求。

（二）當甲方的技術標準及規范發生變更時,乙方必須在甲方要求的時限內,對其使用的管理軟件進行相應的調整,以滿足甲方的信息管理要求。

（三）乙方與甲方進行醫療保險業務電子結算在聯網運行中所使用的終端設備，必須保證網絡安全。乙方應建立保證網絡安全運行的規章制度，嚴禁在終端設備上安裝與醫療保險業務電子結算無關的軟件，尤其是游戲軟件。所有終端設備不得與互聯網聯通。違反此條款規定發現一次扣考核分2分。

（四）甲方因業務方面的原因，需要升級、增加、更換醫保計算機系統（醫院端）軟件時，乙方必須予以配合。

出現特殊情況服務對象不能刷卡就醫時，乙方必須有應急措施，確保服務對象的正常就醫，否則后果由乙方負責。四

十四、乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表、醫療保險管理人員等發生重大變化時應及時通知甲方。

四

十五、協議執行期間，國家法律、法規及有關規定有調整的，甲乙雙方可修改本協議相應條款。

四

十六、協議期滿前30天內，甲乙雙方可以續簽協議。甲方根據乙方履行本協議的情況和考核結果，決定是否與乙方續簽協議。乙方如不再續簽本協議需提前30天書面告知甲方。

四

十七、本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

四

十八、本協議自2006年元月1日起至2006年12月31日止。四

十九、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：貴陽市醫療保險費用結算中心 乙方：

（簽 章）（簽 章）

法人代表： 法人代表： 年 月 日 年 月 日