第一篇：零星工程合同

零星工程項(xiàng)目施工承包合同

甲方：

乙方：

甲方因項(xiàng)目工作需要，經(jīng)選定乙方（代表人）為本工程承包人，甲乙雙方為明確責(zé)權(quán)利，簽定以下施工承包合同；

一、項(xiàng)目概況：

1、項(xiàng)目名稱；

2、工程包干總價(jià)：

3、工期：天（日歷天數(shù)），開(kāi)工日期：年月日； 4，安全約定：乙方需為本工程采取必要的安全文明措施，甲方對(duì)安全事故不承擔(dān)任何責(zé)任，所有安全事故的經(jīng)濟(jì)法律責(zé)任均由乙方承擔(dān)；乙方承諾處理好周邊環(huán)境的協(xié)調(diào)工作，無(wú)群眾性鬧事事件發(fā)生，一切糾紛由乙方自行解決。

二、承包內(nèi)容：

項(xiàng)目承包采取包工包料包質(zhì)量包工期包安全的形式，承包內(nèi)容包含甲方提供的設(shè)計(jì)施工圖、B1棟南側(cè)進(jìn)場(chǎng)道路。

三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與驗(yàn)收：

1、本工程約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為合格標(biāo)準(zhǔn)；

2、驗(yàn)收由甲方組織相關(guān)監(jiān)理、質(zhì)監(jiān)人員按國(guó)家現(xiàn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收；

3、隱藏工程必須有甲方現(xiàn)場(chǎng)人員簽證才能作為驗(yàn)收資料，主要材料采購(gòu)前需經(jīng)甲方代表簽認(rèn)；

4、工程驗(yàn)收如不能達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)，由乙方無(wú)條件自行整改至合格為止，由此而產(chǎn)生的一切費(fèi)用均由乙方負(fù)責(zé)；

5、本工程質(zhì)保期6個(gè)月，質(zhì)保金5%，質(zhì)保期滿如無(wú)質(zhì)量問(wèn)題全 1

額無(wú)息付給乙方。

四、雙方代表

1、本工程甲方現(xiàn)場(chǎng)代表為：

2、本工程乙方現(xiàn)場(chǎng)代表為：，乙方代表為項(xiàng)目承包人（項(xiàng)目經(jīng)理）；

3、本工程未經(jīng)甲方同意，乙方不得分包、轉(zhuǎn)包。

五、付款方式與計(jì)價(jià)：

1、本工程乙方按甲方質(zhì)量、工期、安全的相關(guān)要求施工，驗(yàn)收合格后，一次性按合同總價(jià)的95%支付工程款，承包總價(jià)不受市場(chǎng)因素、預(yù)算子目的多算、漏算，承包價(jià)即為結(jié)算價(jià)。

2、本工程由乙方提供正規(guī)建安發(fā)票，甲方不承擔(dān)任何稅費(fèi)等其他費(fèi)用。

六、其他

本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，雙方代表簽字蓋章生效。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

代表：（簽字）代表：（簽字）

年月日

第二篇：零星工程合同

關(guān)于零星工程合同

關(guān)于零星工程合同1

發(fā)包人(全稱)：_____ __________________ 分包人(全稱)：____________ ___________

依照《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的'原則，發(fā)包人和分包人雙方就分包工程施工事項(xiàng)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，訂立本合同。

一、分包工程概況

分包工程名稱：_______________________

分包工程地點(diǎn)： ______________________

分包工程承包范圍： __________ ________

二、分包合同價(jià)款

總金額：元

三、合同價(jià)款的支付

發(fā)包人向分包人支付工程款(進(jìn)度款)的時(shí)間和方式：______

四、工期

開(kāi)工日期：本分包工程定于_______ 年_______月_______日開(kāi)工;

竣工日期：本分包工程定于___ ____年_______月_______日竣工; 合同工期總?cè)諝v天數(shù)為：_______天。

五、工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

本分包工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)雙方約定為：

六、其他約定：

七、合同的生效

合同訂立時(shí)間：_______年_______月_______日

合同訂立地點(diǎn)：____________________________

本合同一式四份，雙方各持貳份，約定后生效。

發(fā)包人： __________

分包人： __________

住所：____________________

住所：____________________

法定代表人：______________

法定代表人：______________

委托代理人：______________

委托代理人：______________

電話：____________________

電話：____________________

年月日：

年月日：

關(guān)于零星工程合同2

發(fā)包方： (以下簡(jiǎn)稱甲方)

合同編號(hào)：

簽定地點(diǎn)：

承包方： (以下簡(jiǎn)稱乙方)

簽定時(shí)間： 年 月 日

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》和《建筑工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況， 經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，以資共同遵守。

第一條 工程概況

1.工程名稱：

2.工程地點(diǎn)：

3.工程內(nèi)容：

4.工程造價(jià)：暫估 萬(wàn)元。

第二條 工程期限

1.工期為 天。

2.開(kāi)工日期： 年 月 日

3.完工日期： 年 月 日

4.如遇下列情況者，工期順延：

(1)遇人力不可抗拒的因素，而影響工程進(jìn)度。

(2)遇甲方連續(xù)停水停電24小時(shí)以上而影響工程進(jìn)度。

(3)因甲方變更建設(shè)計(jì)劃或施工方案，而不能繼續(xù)施工。

第三條 工程承包方式及工程價(jià)款的結(jié)算

(一)本工程承包采用總價(jià)包干方式：包干價(jià)為 元(大寫： )

(二)本工程承包采用預(yù)結(jié)算方式：

工程量由甲、乙雙方現(xiàn)場(chǎng)施工員辦理簽證。

第四條 材料供應(yīng)

1.乙方按照設(shè)計(jì)規(guī)范，自行采購(gòu)此工程需要的材料，并提供產(chǎn)品合格證明，對(duì)材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽檢。乙方送檢合格后經(jīng)甲方現(xiàn)場(chǎng)代表簽字認(rèn)可方能使用。如違反本條規(guī)定， 每次支付 元的違約金，并拆除未經(jīng)甲方認(rèn)可的材料，損失由乙方自負(fù)。

2.材料價(jià)格執(zhí)行《曲靖市工程建設(shè)材料》價(jià)格信息期。

3.所有材料必須具有出廠證明和合格證。

第五條 付款辦法

本工程待工程驗(yàn)收合格后， 按實(shí)際審定結(jié)算造價(jià)， 扣留總價(jià)的 %的保修金后，由甲方一次付清，保修期為 年。待保修期滿后工程無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，乙方履行完畢保修義務(wù)，甲方將保修金無(wú)息返還乙方。

第六條 工程質(zhì)量和檢查驗(yàn)收

工程竣工驗(yàn)收，應(yīng)以施工驗(yàn)收規(guī)范和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定和驗(yàn)收，確保驗(yàn)收一次達(dá)到__(合格、優(yōu)良、優(yōu)質(zhì))。如因乙方的原因致使工程質(zhì)量不合格，甲方有權(quán)要求乙方在合理期限內(nèi)無(wú)償修理或者返工、改建。經(jīng)過(guò)修理、改建后，造成逾期交付的，乙方應(yīng)承擔(dān)本協(xié)議規(guī)定的逾期完工的.違約責(zé)任。

第七條 雙方責(zé)任

甲方責(zé)任

1.派駐現(xiàn)場(chǎng)施工代表負(fù)責(zé)驗(yàn)收、簽證、協(xié)調(diào)、監(jiān)督等工作。

2.承擔(dān)有關(guān)文件規(guī)定的甲方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

乙方責(zé)任

1.嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)范、規(guī)定進(jìn)行施工，保證工程質(zhì)量和安全施工，若發(fā)生安全事故由乙方自理，甲方概不負(fù)責(zé)。

2.按協(xié)議規(guī)定的工期完成施工任務(wù)。如逾期完工，每拖延一天應(yīng)向甲方支付違約金元。

3.乙方在整個(gè)施工過(guò)程中，保持材料堆放整齊，現(xiàn)場(chǎng)清潔，工程完工后應(yīng)及時(shí)清運(yùn)建筑垃圾，做到物盡場(chǎng)清，如違反，應(yīng)向甲方支付違約金 元。

4.因乙方的原因致使工程在合理使用期限內(nèi)造成人身和財(cái)產(chǎn)損害的，承包人應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

第八條變更合同必須經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致方能變更，任何一方不得擅自變更合同。變更合同應(yīng)當(dāng)采用書面形式，否則變更無(wú)效。任何一方應(yīng)承擔(dān)擅自變更合同和無(wú)效變更合同給雙方造成的經(jīng)濟(jì)損失。

第九條 解決爭(zhēng)議的方式

因履行本合同發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，依法向建設(shè)項(xiàng)目所在地人民法院起訴。

第十條 其它

其它未言明事項(xiàng)，一律按《中華人民共和國(guó)合同法》、《中華人民共和國(guó)建筑法》和《建筑工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》規(guī)定執(zhí)行。

第十一條本協(xié)議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

第十二條本協(xié)議共 份，甲方持 份，乙方持 份，均具同等法律效力。 發(fā) 包 方： 承 包 方：

法定代表人：

法定代表人：

委托代理人：

委托代理人：

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：

電 話：

電 話：

開(kāi)戶銀行：

開(kāi)戶銀行：

帳 號(hào)：

帳 號(hào)：

郵政編碼：

郵政編碼：

年月日：

關(guān)于零星工程合同3

甲 方：

乙 方： (姓名)身份證號(hào):

為了進(jìn)一步提高項(xiàng)目部整體管理水平，創(chuàng)安全生產(chǎn)、文明施工的優(yōu)勝工地，全面落安全治理各項(xiàng)措施，根據(jù)國(guó)家省市有關(guān)安全、消防法規(guī)及上級(jí)綜治的要求，并結(jié)合本項(xiàng)目部的具體情況(規(guī)范管理)，特制訂《項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任書》，甲、乙雙方共同履行下列職責(zé)：

1、施工班組要落實(shí)安全技術(shù)措施，高空作業(yè)必須系安全帶和安全帽，如發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)向項(xiàng)目部匯報(bào)，不戴安全帽或安全帶一律按50-100元/次處罰。。

2、現(xiàn)場(chǎng)施工人員，不得任意拆除和破壞施工產(chǎn)品及半成品，不得偷竊和破壞現(xiàn)場(chǎng)的任何生產(chǎn)設(shè)施，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按項(xiàng)目制度處以50-20xx元的'罰款。

3、現(xiàn)場(chǎng)內(nèi)嚴(yán)禁打架、偷竊、吸毒、賭博等違法行為，不準(zhǔn)留宿來(lái)歷不明人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，處以50-500的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的報(bào)送當(dāng)?shù)毓膊糠植樘帯?/p>

4、所有進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)人員必須持身份證，務(wù)工證、暫住證，(女性持有計(jì)生證)進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。

5、乙方因生產(chǎn)、生活等原因而發(fā)生刑事、治安案件受至處罰的，由項(xiàng)目部直接調(diào)查處理，根據(jù)情節(jié)予以當(dāng)事人200-5000元罰款。構(gòu)成刑事犯罪的，送公安部分嚴(yán)厲查處。

6、工作時(shí)間段嚴(yán)禁喝酒，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酒后上班，按每次50元進(jìn)行處罰，兩次以上，一律開(kāi)除，并承擔(dān)酒后工作所造成的人生安全及一切損失。

7、施工過(guò)程中，高空拋物、不系安全帶及不采取安全措施者，按每次50-200元予以罰款。

8、特殊工種必須由專業(yè)人員操作，無(wú)證操作者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按100元/次予以處罰，因無(wú)證或違規(guī)操作所造成的人身傷亡事故及財(cái)產(chǎn)損失,由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)。

9、無(wú)故浪費(fèi)材料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，處以原材料價(jià)格的3倍進(jìn)行罰款。責(zé)任書簽訂后，如乙方違反以上協(xié)議內(nèi)容，一切安全責(zé)任均有乙方負(fù)責(zé)，此協(xié)議有效期自簽定之日起至工程竣工日止。責(zé)任書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：(代表人簽字)

乙方：(簽字)

聯(lián)系電話：

年 月 日

關(guān)于零星工程合同4

發(fā)包人(全稱)：

承包人(全稱)：

一、工程概況

工程名稱：

工程地點(diǎn)：

工程內(nèi)容：

二、合同工期

開(kāi)工日期：以實(shí)際開(kāi)工日期為準(zhǔn)

合同工期總?cè)諝v天數(shù)為30天。

三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格。

四、合同價(jià)款

金額(大寫)：壹萬(wàn)肆仟壹佰陸拾元整(￥14160.00)

五、合同價(jià)款與支付

1、合同價(jià)款及調(diào)整：

雙方約定合同價(jià)款的其他調(diào)整因素：工程量增減(由承包人原因造成工程量增加的除外)。

2、工程預(yù)付款：

合同簽訂后發(fā)包人在15日內(nèi)支付合同總價(jià)的50%工程款給承包人。

3、工程款支付：

工程竣工驗(yàn)收合格后，發(fā)包人在10個(gè)工作日內(nèi)支付至合同總價(jià)的'100%工程款給承包人。

六、發(fā)包人工作

1、施工場(chǎng)地具備施工條件的要求及完成時(shí)間

七、承包人工作：

1、負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)施工的安全管理，安全責(zé)任由施工方自行承擔(dān)。

2、施工所需的水、電等接入。

3、協(xié)調(diào)處理施工現(xiàn)場(chǎng)及周圍管線和鄰近建筑物、構(gòu)筑物的保護(hù)。

4、土地糾紛的協(xié)調(diào)處理工作。

5、清理現(xiàn)場(chǎng)遺留的建筑垃圾。

八、工程竣工驗(yàn)收

承包人按約定內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)收，竣工后并在質(zhì)量保修期內(nèi)承擔(dān)工程質(zhì)量保修責(zé)任。

九、質(zhì)量保修

保修期為壹年，屬工程質(zhì)量問(wèn)題，承包人在約定的保修期內(nèi)負(fù)責(zé)保修。

十、爭(zhēng)議及解決辦法

雙方約定，在履行合同工程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，請(qǐng)建設(shè)行政主管部門協(xié)調(diào)。

十一、本協(xié)議書中有關(guān)詞含義與《建筑工程施工合同草本》(示本)GF-1999-0201第二部分《通用條款》中分別賦予它們的定義相同。

十二、合同份數(shù)

本合同一式五份，發(fā)包方三份，承包方二份。

十三、合同生效

法定代表人或委托代理人簽字或蓋章，且單位蓋章后生效

發(fā)包人：(公章)

承包人：(公章)

日期：

日期：

第三篇：零星工程合同樣本

承攬合同

甲方：

乙方：1、2、3、4、5、6、工程名稱：零星工程； 工程地點(diǎn)：工程內(nèi)容：詳見(jiàn)工程預(yù)算書 合同工期：年月日。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：本工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以甲方負(fù)責(zé)人在完工報(bào)告上簽字驗(yàn)收合格為準(zhǔn)。合同價(jià)款：金額（大寫）：元整。￥0000.00。付款條件：工程完工結(jié)算需提供甲方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字認(rèn)可的完工報(bào)告，乙方開(kāi)具正式發(fā)票，甲方在30天內(nèi)支付本次完成項(xiàng)目?jī)?nèi)容的工程款。

7、乙方責(zé)任：a.本工程由乙方負(fù)責(zé)人力，配合甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員，保質(zhì)量、按工期完成本工程。b.乙方在施工中確保設(shè)備、人員安全，如出現(xiàn)一切事故由乙方自負(fù)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。c.乙方現(xiàn)場(chǎng)施工人員如不聽(tīng)從安排，施工質(zhì)量達(dá)不到甲方的要求，甲方有權(quán)解除本合同。

8、甲方責(zé)任：甲方向乙方承諾按照合同約定的期限和方式支付本合同款及其它應(yīng)當(dāng)支付的款項(xiàng)。

9、合同生效：本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效，至本次工程全部完工，本合同工程款全部結(jié)算完畢后失效。

10、合同附件：工程預(yù)算書。

11、合同訂立時(shí)間：年月日

12、合同訂立地點(diǎn)：

甲方：乙 方：

第四篇：零星工程合同

工程承包協(xié)議

發(fā)包人（全稱）：***有限公司（以下簡(jiǎn)稱：甲方）承包人（全稱）： ***建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：乙方）

甲方同意將***改造工程承包給乙方施工。依照《中華人民共和國(guó)合同法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商，訂立以下協(xié)議。

一、工程概況

項(xiàng)目名稱：***改造工程。工程地點(diǎn)：***。

二、工程承包范圍及發(fā)包方式

1、承包范圍：***改造工程

2、承包方式：包工包料含稅包干，其中水電由發(fā)包人提供。

三、協(xié)議工期

日期： 年 月 日到 年 月 日。

四、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格。

五、協(xié)議價(jià)款（人民幣）

1、合同金額197622.88元整，大寫：壹拾玖萬(wàn)柒仟陸佰貳拾貳元捌角捌分整（附預(yù)算書一份）。此合同價(jià)為含稅金額，最終以實(shí)際完成工程量結(jié)算。

六、質(zhì)量和驗(yàn)收

承包人必須嚴(yán)格完成承包范內(nèi)的工程內(nèi)容，接受發(fā)包人的監(jiān)督。

七、雙方責(zé)任

（一）甲方責(zé)任

1.負(fù)責(zé)對(duì)乙方工程量驗(yàn)收、審核和確認(rèn)。

—1—

2.對(duì)進(jìn)度進(jìn)行檢查和監(jiān)督。

（二）乙方責(zé)任

1.必須認(rèn)真、精心施工，按時(shí)按量完成任務(wù)，否則一切損失均由承包人負(fù)責(zé)。

2.施工現(xiàn)場(chǎng)必須做到文明施工、場(chǎng)地整潔。

3.乙方必須認(rèn)真執(zhí)行施工安全規(guī)范進(jìn)行施工，如在施工過(guò)程中發(fā)生安全責(zé)任事故，乙方承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

八、工程款支付

乙方完成工程驗(yàn)收合格結(jié)算后，憑工程量金額相符的稅務(wù)發(fā)票向甲方申請(qǐng)付款，甲方收到發(fā)票后于五個(gè)工作日內(nèi)付清工程款97%，剩余合同價(jià)款的3%做為質(zhì)保金，質(zhì)保期為1年。

九、違約責(zé)任

1、因非甲方原因、人力不可抗拒的原因，乙方未按期完成工程內(nèi)容，每逾期一日，乙方應(yīng)向甲方支付本合同總金額百分之一的違約金；逾期超過(guò)十天，甲方有權(quán)單方面解除合同，并要求乙方支付合同總金額百分之二十的違約金。

2、乙方不得放棄或轉(zhuǎn)包本工程，否則，乙方應(yīng)按合同總金額的百分之二十作為違約金支付給甲方。

十、協(xié)議的生效與終止

本協(xié)議一式肆份，都具有同等的法律效力，雙方各執(zhí)兩份，自雙方法定代表人或委托代理人簽字并蓋公章后生效。金額款結(jié)清后本協(xié)議終止。

甲方：（蓋章）乙方：（蓋章）

法定代表人：（簽字）法定代表人：（簽字）

或委托代理人：（簽字）或委托代理人：（簽字）

—2—

第五篇：維修零星工程合同 - 副本

甲方： 乙方： 2017年零星維修合同

經(jīng)協(xié)商，甲乙雙方就xx局2017年零星維修承攬施工事宜達(dá)成如下協(xié)議：

一、工程概況

1、承包范圍：甲方指定的各項(xiàng)零星維修。

2、承包方式：根據(jù)實(shí)際情況商定。

3、使用材料：由乙方自行選定，但必須保證質(zhì)量。

二、雙方義務(wù)

（一）甲方

1、做好施工前準(zhǔn)備工作，確保乙方能按時(shí)進(jìn)場(chǎng)施工。

2、保證乙方施工用水、用電等條件。

3、協(xié)助乙方維持現(xiàn)場(chǎng)秩序，及時(shí)處理各種問(wèn)題。

4、在施工過(guò)程中，施工若有變更，應(yīng)提前合理時(shí)間通知乙方做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，并負(fù)責(zé)隨時(shí)檢查督促工作進(jìn)度和質(zhì)量。

（二）乙方

1、開(kāi)工前應(yīng)通知甲方，以便甲方派人進(jìn)行監(jiān)督。

2、施工產(chǎn)生的垃圾乙方必須及時(shí)進(jìn)行清掃處理，保證施工現(xiàn)場(chǎng)的衛(wèi)生整潔、干凈。

3、乙方負(fù)責(zé)人要保證好施工人員的防火、防盜、防意外事

故等安全保障工作，發(fā)生相關(guān)損害的，由乙方自主承擔(dān)責(zé)任。

三、工程驗(yàn)收

施工完畢后，由甲方進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，乙方應(yīng)予配合。

四、工程價(jià)格及結(jié)算方法

1、總工程量：按實(shí)際工程量計(jì)算。

2、工程定價(jià)：以協(xié)商價(jià)為準(zhǔn)。

3、總金額：以實(shí)際完成驗(yàn)收決算價(jià)格結(jié)算。

3、結(jié)算依據(jù)：零星維修審批驗(yàn)收單。

五、保修

發(fā)生質(zhì)量問(wèn)題時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)、有效、充分地履行維修義務(wù)。甲方不承擔(dān)材料、工錢、交通、食宿等任何費(fèi)用，但非乙方人為原因或不可抗力造成破壞的情形除外。

六、本合同未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。

七、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效。

甲

方：

（蓋章）

乙

方：

（蓋章）委托人：

委托人：

****年**月**日

****年**月**日