第一篇：。仲裁申訴書.-事業單位民間非營利組織工作人員工傷,

仲裁申訴書

申訴人：，男，漢族，1967年8月10日生，農民。

現住河北省唐山豐潤區豐潤鎮盧各莊村831號。

委托代理人：，女，漢族，1965年4月30生，農民，現住址同上，申訴人與

委托代理人之間系夫妻關系。

被申訴人：豐潤區豐潤鎮盧各莊村村民委員會主任：

仲裁請求

1、請求依法裁決被申訴人支付申訴人喪葬費8550元，工亡補助金79800元。共計88350元。

2、本案仲裁費用由被申訴人負擔。

事實與理由

鄭連月（系鄭長洲之父）系唐山市豐潤區豐潤鎮盧各莊村村民，現年70歲，自2000年以來，受雇于盧各莊村委會，從事看骨灰祠堂工作。全天24小時上班，2007年2月10日晚，在上班途中，被車撞死亡，肇事車輛逃跑，現尸體已被火化。但鑒于盧各莊村委會的特殊現狀，一直未形成統一的意見給予賠償。根據《工傷保險條例》第三十七條的規定，職工因工死亡其直不近親屬從工傷保險基金領取6個月統籌地區上年度職工月平均工資的喪葬，根據《工傷保險條例》和《唐山市工傷保險辦法》職工因工死亡，其近親屬可以從工傷保險基金中領取56個月統籌地區上年度職工月平均工資的一次性工亡補助金。綜上所述，根據勞動和社會保障部及有關部門關于事業單位民間非營利組織工作人員工傷有關問題的通知第一條的規定，按照《工傷保險條例》規定執行，村民委員會屬于村民自治的非營利的民間組織。故而鄭連月死亡，其近親屬可以申請喪葬費，死亡補助金共計88350元。望判如所請。

此致

豐潤區勞動爭議仲裁委員會

申訴人：鄭長洲

2007年4月10日

第二篇：《事業單位、民間非營利組織工作人員工傷有關問題實施意見》

頒發部門】：成都市勞動和社會保障局 成都市人事

局 成都市民政局 成都市財政局

【法律文號】：成勞社發[2006]141號【頒布日期】：2006-12-21 【執行日期】：2007-1-1

成都市勞動和社會保障局 成都市人事局 成都市民政局 成都市財政局

成勞社發[2006]141號

轉發省勞動和社會保障廳等四部門貫徹《事業單位、民間非營

利組織工作人員工傷有關問題實施意見》的通知

各區（市）縣勞動和社會保障（人事和勞動社會保障）局、人事局、民政局、財政局，市屬有關單位：

現將省勞動和社會保障廳、人事廳、民政廳、財政廳《關于貫徹<關于事業單位、民間非營利組織工作人員工傷有關問題的通知>的實施意見》（川勞社發[2006]20號，以下簡稱《實施意見》）轉發你們。同時，根據《四川省勞動和社會保障廳關于切實做好事業單位、民間非營利組織工作人員參加工傷保險有關問題的通知》（川勞社函[2006]411號）精神，結合我市工傷保險工作實際，經市人民政府批準，現提出如下貫徹意見，請一并遵照執行。

一、我市所屬的事業單位、民間非營利組織（不含參照公務員制度管理的事業單位、社會團體，下同）按屬地原則，到頒發登記證書的部門所對應的同級社會保險經辦機構進行工傷保險登記。已參加社會保險的在原參加的社會保險經辦機構進行工傷保險登記。

二、事業單位、民間非營利組織的行業風險程度按照勞動保障部、財政部、衛生部、國家安全生產監督管理局《關于工傷保險費率問題的通知》（勞社部發[2003]29號）確定的工傷保險行業風險分類表確定。基準費率按市勞動和社會保障局、財政局、衛生局、安全生產監督管理局《關于工傷保險行業基準費率和浮動檔次的通知》（成勞社發[2004]3號）確定基準費率。費率浮動辦法按照市勞動和社會保障局、財政局、衛生局、安全生產監督管理局《關于工傷保險費率實行浮動的通知》（成勞社發[2005]156號）的有關規定執行。

三、職工受到傷害后的工傷認定管轄。五城區及高新區內，在省、市人事、民政部門進行登記的事業單位、民間非營利組織及中央駐蓉單位，以及在市社會保險經辦機構進行工傷保險登記的，其職工工傷認定由市勞動保障局受理、認定。

在區（市）縣人事、民政部門進行登記或已在區（市）縣社會保險經辦機構參加工傷保險的事業單位、民間非營利組織，職工工傷認定，由市勞動保障局委托登記地、參保地的勞動保障行政部門受理、認定；

五城區及高新區以外的中央駐蓉事業單位、民間非營利組織以及在省、市人事、民政部門登記的事業單位、民間非營利組織，未參加工傷保險的，其職工工傷認定，由市勞動保障局委托其單位住所地勞

動保障行政部門受理、認定；

四、單位、工傷職工或者直系親屬、工會組織向勞動保障行政部門提出職工工傷認定申請，應按照《工傷認定辦法》（勞動保障部17號令）的規定和《工傷認定申請表》填表說明的要求提交相關材料外，還應提交單位的登記證書復印件，事業單位還應提交單位不屬于參照公務員管理的證明材料。

五、2004年1月1日至2005年12月29日期間職工工傷問題尚未處理的，按《實施意見》的規定處理，其工傷認定可在本通知下發執行之日起一年內由勞動保障行政部門受理、認定，待遇按原渠道解決，逾期不再受理。

六、本通知從二OO七年一月一日起執行。

第三篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

被申訴人：遵義縣泮水鎮興安煤礦，注冊地址：遵義縣泮水

鎮西安村。法定代表人：何廷平。

請求事項：

1、裁令被申訴人支付停工留薪一年的工資61200元給申訴人。

2、裁令被申訴人支付申訴人停工留薪期間的護理費12240元給申訴人。

3、裁令被申訴人支付配置輪椅器具費7200元給申訴人。

4、裁令被申訴人支付一次性傷殘補助金127500元給申訴人。

5、裁令被申訴人一次性支付傷殘津貼1560600元給申訴人。

6、裁令被申訴人一次性支付生活護理費338940元給申訴人。

事實與理由：

申訴人于2010年5月份開始與被申訴人建立勞動關系，申訴人在被申訴人的煤礦做運輸工，工資按日計算，每日170元。2010年6月13日，申訴人在被申訴人的煤礦井下運輸開耙機作業過程中，由于棚頂掉碴，煤塊砸在耙碴機上彈壓在申訴人身上，造成全身多處受傷，經住院于遵義醫學院附屬醫院醫治，診斷結論為：

1、閉合性腹外傷；右肝破裂；升結腸挫傷；闌尾挫傷；膽囊挫傷，后腹腔血腫；

2、閉合性胸外傷；多發肋骨骨折；左側血氣胸；右側血胸；雙肺挫傷；

3、胸3—5椎休骨折并錯位；

4、胸5脊髓損傷；

5、失血性休克；

6、MODS；

7、閉合性腦外傷。

申訴人上述因工受傷，遵義縣人力資源和社會保障局于2010年7月26日作出遵縣人社工認字[2010]343號《工傷認定決定書》認定為工傷。遵義市勞動能力鑒定委員會于2011年7月21日作出勞動能力鑒定結論書，結論為傷殘二級，生活大部分不能自理。

根據《工傷保險條例》第三十二、三十三條的規定，申訴人申請仲裁請求享受下列醫療待遇：

1、停工留薪的工資：170元/日×30日×12個月=61200元；

2、停工留薪期間的護理費：1020元/月×12個月=12240元；

3、因日常生活需要配置輪椅，按廠家要求每三年一個，暫要求多四個：1800元×4=7200元。

根據《工傷保險條例》第三十四、三十五條的規定，申訴人申請仲裁要求與被申訴人解除勞動關系，并退出工作崗位，并請求享受下列傷殘待遇：

1、一次性傷殘補助金：170元/日×30日×25個月=127500元；

2、一次性傷殘津貼：170元/日×30日×85%×30年×12個月=1560600元；

3、生活護理費：28245元/年÷12個月×40%×30年×12個月=338940元；

為維護申訴人的合法權益，特此依法申請仲裁，請依法裁如所請。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申訴人：2011年8月16日

申請證人出庭作證申請書

申請人：陳春志，男，1981年11月29日出生，漢族，遵義

縣泮水鎮興安煤礦職工，住遵義縣鴨溪鎮同心村新堰組。身份證號：***035。電話：***

請求事項：

申請證人出庭作證。

事實與理由：

申請人因與遵義縣泮水鎮興安煤礦發生工傷勞動爭議糾紛一案，為使仲裁庭查清申訴人的工資收入情況，特此申請工友唐國坤、楊登明到庭作證，請予批準。

此致

遵義縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2011年8月16日

附：證人名單及證人身份證復印件

第四篇：仲裁申訴書

仲裁申訴書

申訴人：雷清倫，男，49歲，陜西省白河縣宋家鎮雙喜村五組，系白水縣王山新建煤業有限責任公司職工，電話：*** 被申訴人：白水縣王山新建煤業有限責任公司

法定代表人：職務 ：董事長

地址：

申訴請求：

1、請求被訴人支付一次性傷殘補助金：126000元

2、請求被訴人支付傷殘就業補助金：61120元

3、請求被訴人支付停工留薪工資：35000元

4、請求被訴人支付一次性工傷醫療補助金：61120元

5、請求被訴人支付鑒定費：1800元，醫療費：元

6、護理費：200元/天×84天=16800元

7、住院伙食補助費：50元/天×84天=4200元

8、交通費：150元/天×84天=12600元

9、殘疾輔助器具費：

10、營養費：8400元

事實及理由：2013年10月15日申訴人被白水縣王山新建煤業有限責任公司聘請為職工，從即日起在被申訴人單位從事井下掘進工作，2013年10月27日上早班14時許，申訴人在井下放炮過后返回工作面用十字鎬清理工作面的石塊時被石塊下面啞炮炸傷，后被送往白水縣醫院救治，白水縣醫院檢查傷情嚴重，建議轉上級醫院搶救，隨即又轉院至西安市鳳城醫院救治，2013年12月18日西安市鳳城醫院診斷結論為：

1、創傷失血性休克；

2、左小腿外傷性缺損。

2013年12月20日受理雷清倫的工傷認定申請后，于2013年12月26日，白水縣勞動人事和社會保障局決定雷清倫受傷屬工傷，認定工傷決定書，申訴人與被申訴人均未提出異議。西產經政法大學司法鑒定中心法醫學鑒定意見書對雷清倫的傷殘等級評定為五級，目前屬于部分護理依賴。2014年3月31日渭南市勞動鑒定委員會，勞動結論鑒定通知書鑒定雷清倫為勞動能力障礙五級，輔助器具配置確認，可配置假肢。

基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

白水縣勞動爭議仲裁委員會

申請人：雷清倫2014年5月20日

第五篇：申訴書(工傷賠償仲裁申訴書)

申訴書

申請人：***，男，漢族，1983年出生，身份證號碼：************

住址：廣西*******，電話：******

被訴人：*********有限公司

法人代表：***

住址：*****，電話：****

仲裁請求：

1、要求被訴人支付申請人2007年10月18日至2008年10月31日期間未繳納的社會保險金。

2、要求被訴人支付申請人工傷傷殘十級的合法賠償金。事實與理由：

申請人自****年**月**日入被訴人處工作，任過油機、磨光機副機長。于**年**月**日在崗位操作過油機時，被機器壓傷。入***紅旗醫院醫治，被醫院診斷為：右食指皮膚撕脫傷；右中指末節缺損傷。給申請人的心理、工作、生活帶來了嚴重的陰影和影響。

因被訴人未為申請人參加社會保險，以致申請人自現在都未受到合法的待遇。期間申請人也多次向被訴人申請依法支付傷殘賠付，被訴人不是推諉就是不予理會直至后來拒絕。現當事人依法向**市**區勞動仲裁委員會提出仲裁請求。

請求被訴人依據《廣東省工傷保險條例》第四章第二十六條第一款、第二十九條內容規定，一次性支付申請人傷殘補助金、一次性傷

殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金，按申請人受傷前平均工資為基數（1375.80元）計發累計十一個月，共計金額為15133.80元。

根據《勞動合同法》第十七條第七款和雙方簽訂的《勞動合同書》

第六條第一款內容規定，被訴人應依法為申請人自工作之日起繳納社會保險，而被訴人卻未繳納，直至受傷后在申請人的強烈請求下，被訴人才為申請人開始繳納社會保險。現申請人依法向**勞動仲裁委員會申請，被訴人將申請人受傷前未繳納的社會保險金的單位應繳部分以現金方式補給申請人。

此致

******勞動仲裁委員會

申請人：

***年**月**日

附：

1、申請人副本一份。

2、證據9份。

證據清單：

1、勞動合同書一份。

2、****醫院門診病例一本。

3、****疾病證明書兩份。

4、****醫院X光報告單一份。

5、****醫院出院小結一份。

6、工傷認定書一份。

7、鑒定結論通知書一份。

8、申請人受傷前銀行工資清單一份。