第一篇：試論我國醫改的方法論路徑取向

文章標題：試論我國醫改的方法論路徑取向

復雜化發展所推進的社會分工而產生的利益實現手段與平臺。醫學正是人類生存利益高級化和復雜化發展的其中一項積極成果與社會分工；作為人類生存整體利益不可或缺的一部分內容，無論是其本身或是其從業人員及其組織機構，均不可能孤立地存在。其生存與發展，均必須通過與醫學以外的利益行業、社會分工個

體、群體或組織機構形成利益對等交換的相互依存關系而實現。這是不以我們的主觀意志為轉移的客觀現實準則！任何對市場的客觀存在現實的“鴕鳥意志”，不是因人為的主觀隨意性扭曲畸形而缺失了有效的市場激勵機制，就是因市場處于自然放任狀況而缺失對市場行為的制約和約束。兩者均不利于醫療衛生事業的科學、健康發展。世界各國及我國的醫療衛生事業發展歷史和現狀均可給我們提供一面鏡子。因此，醫療服務行業的市場化，并不可能因我們主觀意志的“泛道德化”憎惡而消亡，卻讓我們為這種“泛道德化”的主觀“鴕鳥意志”付出痛苦的代價！我們當前所面對的醫療衛生困局，正是這種“泛道德化”主觀“鴕鳥意志”對醫療服務市場主觀隨意性人為扭曲與自然放任相結合的產物。在我們的“鴕鳥意志”態度下，醫療服務市場卻作為不以我們的主觀意志為轉移的客觀存在而以“叢林法則”的非理性自然組織形態運行；在歷史與現實糾纏下“泛道德化”強力利益意志的主觀隨意性干預，更將這種非理性自然組織及運行形態異化為結構性的畸形。醫療市場的非理性自然組織及運行形態及其結構性畸形的異化，導致我們的醫療衛生事業陷入當前醫患之間因“信息不對稱”所產生的主觀隨意性利益爭奪與對抗的迷宮之中！

在醫療服務過程中，醫患之間的信息不對稱，主要體現于疾病診治的具體項目選擇是否必要和最優化以及正確與否。作為純粹的醫學命題，病患者既不可能也無必要獲得對稱的信息地位；即使是醫務人員本身，在當代醫學多種專業分工的發展水平中，對于自身所從事專業以外的專科醫療診治選擇，同樣地也是處于信息不對稱的被動地位，則更遑論未經任何醫學教育和訓練的其他社會成員了。這是由醫療行業的高度專業化特性所決定的客觀現實，并不以我們的主觀意志為轉移。而當前的這種“信息不對稱”之所以成為困擾我們的醫療衛生事業的矛盾，并不在于不以我們的主觀意志為轉移的“信息不對稱”本身，而是在于“信息不對稱”的診治項目選擇成為市場交換要素單位的非理性自然設置。它已經不是一個純粹的醫學問題，而同時也是利益獲取的手段，為以醫學名義的自然屬性利益意志所主觀隨意性地支配和控制。而當前我們意欲消除這種“信息不對稱”的企圖，無異于意欲到達飄渺的海市蜃樓彼岸！

從上述的討論中我們可以看到，當前我們的醫療衛生事業所面對的困局及其運行過程中的種種表現與現狀，根源于在我們的主觀意識形態對社會成員的客觀生存、社會發展的客觀市場準則、醫療衛生行業的高度專業化、高風險責任、資源高消耗特性的泛道德化“鴕鳥意志”下的醫療衛生服務市場非理性自然組織及運行形態所形成的主觀隨意性利益爭奪與對抗。它涉及到整體社會組織系統中眾多的、相互之間關系密切的社會分工主體，卻在表面上及主觀上體現為孤立的醫患對立。這種市場的非理性自然組織及運行形態，具體表現為醫患供需交換主體的非理性自然構成及與之相輔相成的交換要素單位的非理性自然設置。它造成了當前醫療衛生事業陷于困局的兩大尖銳矛盾：作為必須消費的醫療服務過程中資源高消耗客觀現實所形成的費用的客觀奢侈性與普羅大眾在靜態局限時空區間內的孤立承受能力之間矛盾；在此基礎上，當前無奈的體制性“合理”的超越或脫離醫學原則的過度診治選擇與反市場運作的“‘藥’價虛高”相結合形成醫療費用進一步不可預期的結構性畸形上漲，不但造成費用負擔的雪上加霜，而且產生不容忽視的各種顯性或隱性負面醫學后果，更形成費用負擔的畸形惡性循環。因此，要解決這兩大矛盾，突破當前醫療衛生事業所面對的困局，改變當前的市場運行中千夫所指的種種負面表現與現狀，必須堅決地拋棄我們主觀上的泛道德化“鴕鳥意識”形態，對醫療服務過程中的利益驅動客觀現實，與其徒勞地圍追堵截，不若疏而導之，立足于堅實的客觀現實基礎，依據利益對等交換的要求，通過針對性地對醫療衛生服務市場進行理性的組織及運行形態建設，將其導向我們的社會目標方向。此鯀、禹治水之別也！

醫療衛生服務因其高度專業化的高技術含量及高風險責任特性，且各種疾病的表現、診斷、對治療反應的個體顯著差異性，不可能像普通工業產品一樣通過流水生產線作業以減低無形資源消耗的成本，決定了其無形及有形資源的高水平消耗，且難予預期。所以，從普通經濟學的角度而言，這是一種奢侈消費，是大多數社會成員難以獨立承受甚至是承受不了的。這是不以我們的主觀意志為轉移的客觀現實！但是，這樣一種奢侈消費，卻是與每一個社會成員個體的健康和生命緊密相連的不具主動意愿的無奈選擇,成

第二篇：中國醫改問題及路徑

中國醫改問題及路徑

——專訪國務院醫改咨詢專家、北京大學經濟學教授劉國恩

2009年4月6日新醫改方案出臺，至今已逾三年。三年新醫改成效幾何？揪心的大病醫療路在何方？醫患關系僵局如何破冰？未來醫改的水有多深？帶著各方關注的問題，本刊采訪了北京大學光華管理學院經濟學教授、國務院醫改咨詢專家劉國恩。

中國醫改就是要扶住弱勢

記者：一般的邏輯是，商品價格上升，供給就會增加，但是中國為何同時出現“看病貴”“看病難”的問題呢？

劉國恩：從理論上來講，價格越高，需求就會減少，供給就相應增加。但如果我們說一個東西非常稀缺，我們說物以稀為貴，供給不足和價格高位就同時出現，中國醫療服務就是這種情況。中國醫療衛生體系還是一個計劃管制和行政化特點非常強的體制，供給嚴重不足。供應越不足，看病就表現得越難。因為看病難，但是大家對醫療又有很強勁的需求，反過來又把價格往上推。

中國在醫療衛生領域的管制，價格無法起到調節供需的作用。如果價格機制足夠靈活，能夠反映醫療服務市場供需的話，當需求很旺盛且價格又很高時，潛在的利潤就會刺激企業增加供應，企業之間競爭又會把價格降下來。所以“看病貴”“看病難”的實質是計劃經濟體制中價格管制導致價格無法調節供需。

記者：中國新醫改重在“基本”，但對醫療衛生的需求隨收入和人群是存在差異的，醫改如何讓不同收入和不同階層的消費者公平地享受醫療服務？

劉國恩：關于公平問題，我認為首先應該清楚醫療保障的屬性。如果今天中國實施的是商業醫療保障，那么就應該遵照責權對等的原則。責權對等就意味著，繳納保費多的人就應該享受更多的、更好的醫療服務。在一個發達的民主社會，這是一個能夠被接受的原則。

然而中國目前搞的基本醫療保險屬于社會醫療保險。中國的三大醫療保險中，職工醫療保險是單位、個人和政府共同繳納保費的商業保險，責權對等原則是適用的。對于城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療，公共財政繳納的保費比例占到80%，這就是一個由政府主導的社會性的醫療保險。社會性醫療保險更強調公共財政的作用，個人會因為收入和能力在繳納保費時存在差異，但對醫療衛生服務的使用上不應體現這種差異，這就是社會保險（Social Insurance）應該體現的公平原則。從長遠來看的話，中國目前的三大醫療保險應該非常清晰地認識到自己的屬性和定位——社會保險（Social Insurance）主導。

記者：中國的三大醫療保險以后要不要銜接？如果銜接起來會有什么問題？

劉國恩：這三大保險以后要不要銜接？甚至要不要合二為一或者合三為一？變成一個全民醫療保險，我倒覺得這個問題值得探討。如果以后能夠變成一個全民的基本醫療保險，繳納保費不再按照個人在社會上的差別的時候，無非就是三大保險的保費來源而已。企業、政

府和個人各向里面貢獻一部分，參加以后再使用的時候盡量要讓個人收入和能力與使用醫療服務的質量和數量脫鉤。

這樣的話對于繳納保費較多的人看上去是不公平，尤其是把職工保險放進來以后他們繳納的多而跟繳納保費很少的人使用上是一樣的。但你要考慮到我們這是社會保險，社會保險就是要考慮社會中收入較低、能力較差的人，我們要通過稅收、保險去補助和關愛弱勢群體。如果我們接受這樣的價值觀念并選擇社會醫療保險，那我們希望通過財政之手、企業之手和個人之手在基本醫療保險方面起到一個扶住弱勢的作用，用一部分富裕人的收入去補貼窮人。

當然我們也可以調整保費的繳納比例，比如加大財政的投入。從目前中國財政增長的速度來看，公共財政加大對基本醫療保險保費貢獻的比重是完全可以做到的。

同時，正如十二五醫改規劃提出的，我們要鼓勵有條件的個人和單位購買補充醫療保險，以實現每個人對醫療衛生的不同需求。

記者：對當前中國醫改的評論認為，“中國醫改應設立以窮人和大病為主的醫療保險制度，而不是搞適度普惠型的福利保障體系”。您對此作何評論？

劉國恩：首先，我認為對大病和窮人的醫療保險和對全民的基本醫療保險是一個醫療保障體系的兩個重要內容，兩者之間并無必然的對立關系。我們采取付費的基本醫療保障體制，讓更多的人參與醫保，使一般疾病通過大多數人對風險和經濟負擔的最大程度的分擔來解決。所以從這個意義上來說，全民參與醫保是非常必要的，這也是當前中國醫療體制改革的一個重要步驟——建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。對于一些如白血病等重大或罕見疾病，我認為可以通過現代金融手段在基本醫療保障以外設立重大罕見疾病的輔助保險，解決參保人員的負擔問題。

中國目前確實提倡和鼓勵個人、單位和地區在基本醫療保障之外盡量去參與重大或罕見疾病的醫療保險。十二五醫改規劃特別提到了，商業醫療保險補充基本醫療保險，主要應對重大且罕見疾病的支付問題。所以它是我們基本醫療保障體系一個非常重要的補充。

但我不認為我們要提倡福利制度，至少對中國目前的階段還不適合。從全球來看，有相當多的國家都沒有采取以稅收為主的福利保障制度。英國、加拿大和西班牙等建立的是以稅收為基礎的福利保障體系，但大多數歐美國家還是采取基于付費的基本醫療保險體系，包括日本、印度、韓國和新加坡等亞洲國家也都如此。所以中國醫改搞福利保障體系顯然是不現實的。

政府應該在大病醫療中承擔責任

記者：過去我們一直強調個人和政府責任，但隨著中國發展越來越多的社會組織將參與到醫療救助中來，比如中華社會救助基金會發起的 “大愛清塵·尋救中國塵肺病農民兄弟大行動”項目就是一個很好的通過社會力量改善弱勢群體健康的例子。您如何看待這種民間力量和社會組織的工作？

劉國恩：我認為這是一個社會救助的范疇。社會救助是一種什么情況呢？如果一個人既

沒有參加基本醫療保險，也沒有購買重大罕見疾病的補充保險，而他又發生了這樣的重大疾病。這種情況下，就屬于社會救助的問題而非保障體系的問題。

救助體系是比較昂貴的，主要取決于社會發展階段和經濟實力。為何發達國家在救助制度方面比發展中國家好得多呢？這不是說我們不同情重大疾病的窮人，而是經濟實力本身受限。但中國近些年經濟發展比較快速，國家財政力量也越來越強，民間的一些救助能力也在逐漸增加?？梢赃m當地充實和加強救助制度，但這個應由民政部來推行。但我認為救助制度應逐步跟醫療保障制度相銜接，讓越來越多的重大或罕見疾病患者通過大病保險救助。

記者：如果大病通過保險解決的話，由于個人發布的幾率較小，同時也面臨著繳納保費的壓力，一些低收入者可能不愿意參保。

劉國恩：很多貧困人口和流動人口，加入這種重大疾病保險的可能性比較低的話，可能是由于經濟上的能力也好，流動狀態也好，所以我認為重大疾病的建立更多的需要政府在這方面有一個鼓勵和支持。對于一些特別貧困的人群，政府可以替他繳納更高比例的保費，甚至是全額買單。我們也希望以后這種重大罕見疾病能夠全面銜接起來，他就不會因為人口的流動而失去獲得保險的能力。

我們目前的情況是，等他得了大病，再從某個資金來源里面拿出很大一筆錢來救助他。對于一些突發性的大病，民政部的救助制度實際上是沒有一個保障機制，重大疾病的發病者完全處在一個不確定的狀態，這也是為何社會上一直呼聲不斷的緣由。

記者：溫家寶總理在今年的兩會上指出，“全面推開尿毒癥等8類大病保障，將肺癌等12類大病納入保障和救助試點范圍”。醫療界提醒“早期體檢、早期治療、早期診斷”，對大病醫療效果較好，有專家認為大病以預防為主，建議體檢進醫保，您怎么看這個問題？

劉國恩：如果一個人游離于保障體系之外，那就意味著他事前無預防，事后需要急忙“救火”。但如果你在保險體系里面的話，你參加重大罕見疾病的保險體系以后，保險機構本身就有極大的動力，也有非常豐富的資源，幫助這些參保的人群，在前期做體檢和預防。因為你要這些參保熱都不發生和少發生的話，那他節省下來的開支就會多。

比如說乳腺癌，如果有保險的話，保險機構會為婦女們提供檢查，在早期作為預防，不至于發展到后期遭受最大的損失。但是如果讓他們游離于之外的話，最后社會要支付的成本或許會更多，個人付出的代價也會非常高。正如我們前面談到的，通過救助是沒有辦法解決這個問題的，因為救助基金和前期的檢查好像沒有多大的關系。

記者：中國過去以犧牲環境為代價追求高速增長，未來幾十年因環境污染引發的大病將上升，日本就是一個很好的例子。環境污染引發的大病因無法自證因果，所以無法通過法律手段解決。這類大病醫療問題，政府在其中扮演什么角色？

劉國恩：對于因環境污染引發的大病，很難通過個案來解決。你看到一家工廠在排污，如何把這種污染跟這種疾病聯系起來？不管你訴諸法律手段還是現代科技的手段，難度都相當大且效果有限。其結果通常是，要么冤枉了工廠，要么給患者家庭帶來不公。

如果我們知道一家企業在一個地區有系統性的污染，但對于導致的具體疾病和發生的時間我們不清楚，但我們知道這種污染長期對健康和環境是不利的。這樣的話，我們就可以根據我們的環境政策，收取工廠污染的費用。然后把這些費用拿來補充到重大疾病補充保險，就相當于給周邊百姓買了一份健康保險。一個普通的老百姓生病以后就不需要再去追蹤是哪一家工廠發出了多大程度的污染導致了疾病，他就可以直接通過這個罕見疾病的重大保險基金得到支付。

并且我還要強調，污染費用需定向地來使用它，而且是通過建立保險基金這樣的現代金融手段。如果每個地方的環保局都能這樣來做事情，我想能解決多少冤假錯案，也會減少多少因為案子復雜而往里面投進去數不清、填不滿的費用，但最后官司還打不清。

記者：為解決看病貴問題，中國過去一直對藥物進行價格管制，這使一些藥物要么慢慢退出生產，要么改頭換面成為非基本藥物以高價出售；這是否意味著，大病患者需要自行支付更多的錢來購買進口藥物和非基本藥物？

劉國恩：基本藥物制度是新醫改和十二五醫改的一個非常重要的制度安排。根據我的理解，它的初衷是科學地遴選一批安全有效、臨床必需、具有價格優勢的藥品，它的使用范圍主要是常見病、多發病和慢性病，比如腐蝕性關節炎、偏頭痛、高血壓、糖尿病，它的實施重點在所有的政府辦的基層醫療機構。

價格優廉，所以在遴選和招標當中可能會產生劣幣驅逐良幣之類的現象，這是未來幾年需要改進和完善的。但作為一項制度，它的目的是很清楚的，就是解決大多數老百姓的常見病、多發病、慢性病治療所需要的藥物。

但我覺得這對于非基本藥物和進口藥的影響不是一個系統性的。既要堅持基本藥物，但是又不非科學的強制全面推行。如果我們能夠正確把握基本藥物實施的對象、范圍和地點的話，那結果既加強了基層醫療衛生機構良好健康地發展，老百姓在基層機構又能夠得到很好的服務?？傮w來說，衛生醫療的資源也會得到合理有效的使用。罕見和重大疾病也會享受到更好的服務。醫患關系破冰在于患者分流和公立醫院改革

記者：哈醫大血案使醫患矛盾再次成為關注焦點，一部分評論認為，醫生逐漸成為醫改過程中的弱勢群體，您如何看待這個問題？

劉國恩：哈醫大事件導致1名醫生死亡，2名醫生受傷，本身是一個非常嚴重的事件。我認為我們應重視它，更重要的是，把它作為一個惡劣的刑事案件。

目前的中國，通過強權和暴利來解決爭端的現象還非常普遍，這是中國目前發展階段一個非?？杀默F象。哈醫大事件首先就暴露了這一點。另一個方面，醫生所在的行業是一個事故和糾紛頻發的行業，比如有人就把它稱為是“高危”職業。其實作為一名醫生在這個行業里面從醫就應該知道這種情況，并做好準備。

記者：在這個大背景之下，我們如何從制度上的設計怎么能夠更好地規避這種現象呢？

劉國恩：若要從制度上規避這種現象，我認為必須嘗試找出事故或者糾紛發生的源頭。

類似的高危行業還有警察和消防隊，但為何醫療行業出事就會引起巨大的爭議呢？

就醫療服務這個行業而言，它所服務的一般是心理上或身體上有問題的對象。一個身體或者心理有問題的患者到醫院以后他可能會出現一種非理性和失控的行為，甚至出現極端的犯罪行為。一種情況是患者得了病，但他支付不起費用，經濟負擔太重使他絕望而出現一些極端行為。另一種情況是經濟上有支付能力，但疾病本身無法得到有效救治使他絕望。一個非理性的患者，他可能認為是你庸醫無能或者延誤治療。發生這兩種情況的一般是重癥病人。

對于第一種情況，我認為要從政策上解決看病的經濟負擔——通過建立全面基本醫療保險。制度越完善，補償水平逐步提高，肯定會有助于規避極端案件的發生。第二種情況是出事故最大的地方，這是中國整個醫療衛生事業長期要去解決的問題。首先，看病就醫過程當中，醫生和患者之間必須有良好的溝通。人們常說看起病來是“三分看病七分溝通”，溝通就是一個專業性的咨詢和安慰過程。

記者：溝通和安慰需要時間，但目前我們看到的現象是大醫院排長隊，如何來解決這個問題呢？

劉國恩：目前確實是這種情況，大家都涌到大醫院，每天排著長長的隊，醫生根本沒有溝通的時間。所以對重癥病人來說，既感覺不到醫生提供的治療，也感覺不到醫生對患者的關愛。

從長遠看，需要建立更多的服務平臺和擴大醫生工作場所，使我們的醫生分配給每一位病人更多的時間。醫生對每個人的服務時間要長一些，服務要舒適一些。從短期來看，一個辦法是將大醫院中的非重癥病人疏通到社區等基層醫療機構，大醫院的時間和資源就會自然地傾向于重癥和復雜病人。

十二五醫改必須遵守經濟學基本原理

記者：新醫改三周年之際，您認為未來幾年醫改最難啃的骨頭是哪一塊？

劉國恩：十二五醫改明確規定要推進三個方面的主要工作，完善基本醫療保障體制，鞏固完善基本藥物制度，以及公立醫院改革。在我看來，公立醫院也許是目前最難攻克的。

公立醫院改革首先面臨的是醫療服務人員的解放，全國270多萬醫生必須由機構人變成社會人和自由人，若不如此，我們前面提到的基層提供常見病、多發病和慢性病就是一句空話。老百姓如果在社區里面看不到以優質醫生為旗幟建立的診所團隊，就對基層醫療機構沒有信心。

醫生多點執業只是醫生由機構人向社會人轉變的第一步，以后中國的醫生就應該像律師一樣是一個自由職業者。醫生根據自己的專長把自己的團隊建在社區，這樣的團隊是跟很多知名醫生有直接關系的，老百姓才會去那里看病就診。等基層醫療機構吸引住人以后，大醫院才能將更多的時間和資源分配給重大疑難雜癥病人。

目前制約醫生自由執業的最大障礙是社保制度。醫生不敢自由執業，因為醫生一旦離開

自己的單位，就等于失去了編制和保障。所以我們醫改的一個方向就是逐漸使社會保障跟單位脫鉤。

公立醫院改革的第二個重點是產權問題。全世界最好的擔任科研和教學任務的醫院都是社會力量辦起來的。中國為何不能向這個方向發展呢？只要政府給政策，我就不相信社會力量搞不出中國的哈佛大學醫學院、霍普金斯大學醫學院。公立醫院的改革，我們希望那些能夠強化基層醫療的把它留下來，城市里面的很多大型的公立醫院最后一定要實現社會化。

記者：但很多學者并不認同您這種觀點，認為公立醫院改革的重點是“回到公益性”，公立醫院走社會化行不通。

劉國恩：確實有一些學者認為公立醫院就應該政府主導，政府要管好大醫院。這不正好跟比較優勢講的完全相反嗎？政府干嘛要主導大醫院呢？

我認為如果政府主導這場醫改，特別是提供醫療衛生服務的話，其落腳點一定是在面很大、經濟回報低、成本效益又很高，但社會資本不愿去的基層。政府應該把大醫院的市場打開，讓社會和商業資本進入。當社會資本進入大城市能夠逐漸承擔高端醫療衛生服務的時候，政府的資源就可以逐步從大醫院和大城市撤出來轉向基層醫療機構。這就是我說的結構調整，也是中國醫療衛生資源最佳配置的一個基本思路和方向。

最后我們會發現，中國醫療服務的體系會是政府和社會共同支撐起來的一個醫療體系，社會力量服務高端和大醫院，公立醫院牢牢地把住基層。這樣才能解決中國當前醫療衛生領域總量不足，更是解決醫療衛生服務結構的扭曲問題，其實后者是最嚴重的問題。

記者：對于未來醫改和醫療事業的發展您有何新期待？

劉國恩：如果按照一些學者的看法，政府應該把持好大醫院，那要實現三項重點肯定沒有希望。但如果我們能夠按照比較優勢的理論，政府在基層醫療方面將會有很大一筆錢，而社會力量又會發揮作用。

所以我說這個結果就是一個動態的，如果我們能夠遵循經濟學比較優勢的理論來配置政府和社會的資源，我們的明天會更美好。如果我們繼續堅持或者一味地堅持，不顧經濟理論，不尊重經濟學的基本原理，比如認為公立醫院占主導，邊邊角角交給社會力量來補充，那肯定是沒有戲的。

第三篇：中國醫改范文

中國醫改，“藥之過”？

經常在一些刊物和雜志上看見一些關于中國醫改的文章，讀了這些文章總結起來似乎有一個共同觀點就是：“中國老百姓醫療負擔過重，主要原因就在藥品”。因此歷時三年的醫改出臺了在基層推行基本藥物的政策，同時一些地方也規定了藥品的比例不能超過總收入的百分之四十五，等等這些措施也許從短期來看能起到一定的效果，但要取得一個長期的效果，我看未必，同時，我覺得把中國老百姓醫療負擔過重歸結于藥品，是否言之偏頗？

我其實要說，國家基本藥物制度零差率銷售已推行了一年多時間，其實大家可以比較一下，相對于前幾年來說，患者的醫療總費用到底下降沒有？在本人看來，無論是基層鄉鎮衛生院，還是二甲醫院（市、縣醫院），從個人總費用來講是沒有明顯下降，反有上升的趨勢。我們只能這樣說，好在現在國家政策好，幾乎全民醫保，且報銷比例不低，因此解決了老百姓看病貴、看病難的問題。說白一點，也就是國家買單了。是藥品降價起作用了嗎？多年以來，我們國家確實存在藥品價格虛高的現象，甚至出現了天價藥的問題。但這些問題是因為我們藥品流通環節出了問題，監管的缺失才導致的，層層加價，藥品回扣以及物價部門的價格監管，我就搞不明白，同樣的藥品，有時物價部門制定的價格卻有天鑲之別，差距真有那么大嗎？在我認為，凡是經過藥品監督管理部門鑒定并允許生產的藥品，他應該都不是假、劣產品。其安全性等都是一樣，為什么物價部門規定最高價格和最低價時卻相差那么大？你給的空間大，你說使用單位是靠高還是高低？使用藥品的醫院它不會看藥品廠家定價，而是看藥品名稱定價。何況藥品是一種特殊商品，經營還是講究資質的，要搞價格統一和“無形的壟斷”是做得到的。特別是那些大醫院，憑借著雄厚的資金力量和價格高昂的新檢查設備，加上中國民眾日益增長的醫療需求，他們要賣點高價藥還不容易？現在基層藥品的價格是下來了，但其他方面呢？你只要一進醫院，各種檢查就來了，可以說，無論大小醫院都一樣，進去了，從頭到腳，醫生的給你開的檢查絕不會少，該檢查的，不該檢查的，只要能抓收入，他都會給你一齊上，你在其它醫院的檢查不能作參考，因為有技術上的原因嘛，每個醫生都只相信本院的輔助檢查，其實說白了就是錢在作怪，因為醫生多開檢查，收入就越高，你說他開不？所以我說把中國老百姓醫療費用過高一味責怪藥品價高是不對的，治療疾病，離不開藥品，大小醫院一樣，以前你到醫院花了錢，也許能到手許多藥，而現在你就只能等到一大堆等來等去的檢查，有的檢查本來一天可以做完，他還非讓你等兩天，為什么？抓收入唄，哪個醫院都一樣，沒有你選擇的，說去說來，要真正解決看病貴，看病難，還得政府出臺一些監管措施或者政策，中國老百姓的醫療費用虛高，不是光藥品的虛高，是整個醫療費用的虛高，一個二級甲等醫院（縣級醫院，包括中醫院），一個胃腸道病，你去了做一下胃腸道檢查和其他檢查（醫生開的），只要是醫生覺得你該做的檢查，他一項也不會少開，甚至于你沒做的他開了，費用也收了的也有。往日的大藥處方慢慢的變成了今天的過度檢查處方。政府雖然也在監管，但多半是流于形式，正所謂上有政策，下有對策，醫院內部它不會監管，你應該不會聽說某醫生因多開病人檢查受到院方領導的批評和處罰吧，只有開的越多，獎勵越豐，工資越高，何樂不為？現在實行基本物制度在基層也只限西藥，所以現在西藥可以少用，因為用了沒利潤，那就用中藥吧。許多基層醫院沒臨床中醫，中藥收入還不錯，為什么？不懂中醫的西醫先生也大肆開展中醫，誰都知道，就那些草草根根不容易吃死人，至于有無作用，先不要管那么多，工資重要，反正現在合作醫療和醫保，國家掏錢賣單，病人負擔輕了，多住幾天無所謂。本人斷言，要不了多久，中藥的價格就會飆升，這也會變相增加病人負擔。就這種例子還多，中醫理療，有的醫生根本不懂，為了多拿提成，胡亂開上，然后給患者胡亂按摩幾下，說實在的，有的還不如洗腳城里那些工人的技術，但就這樣錢是到手了，也就造成了醫療浪費，諸如此類現象還很多，這些造成醫療資源的浪費現象需要政府有關部門的監管，所以，中國醫改，不僅僅是實行基本藥物零差率銷售就能解決的問題，需要的是政府的投入和監管，光投入不監管，浪費國家資源，雖解決了部分問題，但到后來解決不了根本問題。

現在基層基本藥物零差率也凸顯了許多問題，特別是對村級衛生室來說，大多數村醫收入下降，感到難以生存。于是，許多村衛生室就開始掛羊頭賣狗肉了，有的開起了連鎖經營的藥店，有的則干脆經營起非基藥。老百姓沒幾個人知道基藥的范圍，反正村醫說了算。還有更甚者，把農民的合作醫療卡亂刷一氣，監管到位的能發現是好事，監管不到位的沒人知道。

醫改以來，中國老百姓確實得到了許多實惠，但我認為，這種實惠是建立在國家掏錢買單的基礎之上，我們不得不承認，國家發展了，富強了，取之于民，用之于民。但就在這些好的政策下，如果沒有一個好的監管體系和辦法，許多問題會接踵而來。相對于藥品價格虛高更加可怕。因此，中國醫改，絕不僅僅是藥品的問題，它是一個綜合因數，沒有一個好的醫療體制的建設，許許多多的問題你就無法解決。當然，任何改革都是在改革實施過程中不斷成長和完善，中國醫療體制改革也一樣。中國老百姓期望一個適合自己國情的醫改。注：（本人不是搞專題研究的，但我說說的一點不假，所謂一個系統里都有一些“潛規則”，醫院的“潛規則”就是鼓勵醫生多開服務費、檢查費，多拿提成，）

第四篇：大國醫改讀后感

讀《大國醫改》有感之藥價之殤

周揚

20111108543 讀完《大國醫改》這本書，讓我受益匪淺，令我對整個醫療、醫藥行業有了更深的認識。讀本書一直讓我有一種感覺，整個中國的醫療服務行業就是一個大泥潭，政府、醫院、藥企、患者都深陷泥潭中，每一方都在痛苦掙扎，但無論如何努力卻仍無法上岸。

就拿降低藥價來說，政府做了很多努力，如政府對藥品集中招標采購、多次的降價令、基本藥物零差價、乃至最近比較火的取消藥品加成。然而，我們得到的結果確是，原本廉價的普藥、國產藥成產企業生存困難，藥品安全隱患“穩步提升”，高價的進口藥“高高掛起”，百姓仍高喊“看病難，看病貴”。為何政府“重拳”、“組合拳”頻出，但藥價還是沒被打下去呢？

馬克思說過一個人有問題，可能是個人道德水平有限，但若是一群人都有問題，那就管理上出了問題。如果把藥價的最終構成分成幾個階段的話，大致是“藥價出廠價——招標采購價——醫院藥房零售價”。出廠價由成產成本和企業盈利構成，第一個破折號是流通環節和費用，如招標公關費、醫院采購的二次公關費、給醫生的處方費，以及醫藥代表的工資等費用，我們俗稱為“暗扣”。第二個破折號則是醫院15%的藥品加成費，我們通常稱之為“明扣”。如“齊二藥”事件中的亮菌甲素，出廠價5元，其銷售商廣州金蘅源有限公司加價29元，以每支34元的高價賣給廣東醫藥保健公司，該公司再加價2元，以每支36元賣給中山三院，最終到患者排隊付費時，一支出廠價僅為5元的低價藥則需要46.1元。很多關于藥品價格過高的文獻都提到醫院藥品價格加成政策，把藥價過高都歸咎于這項政策，但從這個案例中我們發現，醫院10.1的加價遠高于政府規定的15%藥品加成，但這并不足以讓5元的要上升到46元，終于我們一致把矛頭對準了前面的藥品銷售公司廣州金蘅源公司，認為該公司絕對是良心泯滅才忍心把老百姓的救命藥加價29元，但細細分析這29元的去處，卻發現這里有招投標花去的費用，有企業的稅費，有進醫院的公關費，包括醫生處方費、醫藥代表的花費等，照此推算這29元在這曲折迂回的流動中最終流入該公司的也沒剩多少。

以前，醫院有藥品采購的自主選擇權，醫院可以結合當地實際情況，憑借專業的知識和多年用藥經驗選擇藥品，藥品市場有充分的競爭，后來醫藥代表都往醫院跑了，醫院的公益性受到質疑，于是有了藥品集中招標政策。我們希望通過招標可以降低藥價，杜絕醫院相關人員在藥品采購中的腐敗現象。但是政府只是集中招標，而不采購，醫院在省的藥品集中招標中標的藥品目錄中采購。于是，我們發現，醫院還是要跑的，政府也不能放過，因為只有通過了招標才有光明的前途。藥品集中招標政策從2000年施行至今，12年過去了，我們沒有看到該政策切實給老百姓帶來的低藥價的實惠，而是給藥品設了一個“門檻”，眾多廠家的藥品要越過這個“門檻”，勢必要對門檻背后的人進行公關，不然大家都是針對同一種病癥，何以選擇你而不選擇他。這個“門檻”似乎并沒有如人們所期待的那樣把高價藥擋在門外，反而把藥價悄悄的抬了一下。2012年4月14日，國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知，我們看到了政府解決群眾看病貴看病難的決心。該文件的第二部分重點提出鞏固完善基本藥物制度，基本藥物制度顧名思義就是常用、救命藥、容易獲得的便宜藥或免費藥。對于低收入人群來說，能得到有效的藥物治病至關重要，基本藥物本應就是廣大群眾的基本用藥問題。但目前我們的基本藥物制度存在一些困局，最迫切解決的兩點，一是“基本藥物”與“醫保用藥”有兩個“目錄”；二是基本藥物獲得困難。若基本藥物不在醫保范圍，人們用基本藥物卻不能報銷，基本藥物制度也只是有名無實。其次，政府有關部門在同一個醫藥市場中，制定了兩個競爭標準，對進口藥、外資企業生產的過了專利保護期的藥品，給予超國民待遇的高定價。在“一規兩制”的制度下，政府幾次的降價令，使普藥的生存空間再度壓縮，國內普藥生產企業一方面面臨進口藥的競爭，另一方面又必須降價，中間環節成本不能省，能省的也只能是生產成本，這必然導致藥品安全隱患。試想下，在醫院看病開藥，低價的藥存在安全隱患，高價進口藥較有保障，患者在權衡之下，即使貴也還是寧愿使用較為安全的高價進口藥。在這種惡性循環下，還有誰去生產普藥呢?基本藥物制度有目錄沒有藥又有何用呢？

政府要保護的應該是基本藥物，起碼讓群眾用得起藥且有藥可用，就算不保護，起碼取消藥品定價雙軌制，讓國產藥和進口藥站在同一起跑線上，制定同一個標準，不然最后廉價普藥可能只剩下一個目錄。政府既然已經注意到基本藥物的重要性，何不把基本藥物目錄與醫保目錄合二為一，并尊重市場，用購買的方式取代強制的行政命令，政府從醫藥企業購買基本藥物，對于一些成本高、企業不愿生產但對群眾卻十分重要的藥物，由政府定點生產或給予藥企補貼進行成產。條件成熟時，逐步將基本藥物過度到免費藥，真正讓群眾能用得起藥并安心用藥。若做不到這些，政府不如從藥品市場中抽身而退，讓藥品市場充分競爭，政府只負責監管，嚴抓藥品質量和醫院、醫生的用藥行為，對違規的企業、醫院和個人嚴懲不貸，在價格杠桿的平衡下，群眾估計也能用上安全低價的藥品。

第五篇：中國醫改

醫生患者持“刀”相見，醫療制度該動手術了

導語：一邊是醫者傷心，一邊是患者落淚。建立于1950年的醫療衛生制度，這么多年來一直沿著它自己的軌跡向前行，卻也是悄然與人們的期待漸行漸遠。十八屆三中全會決定公布，在新的指導思想下，我國的醫療衛生改革能否打破詭異的僵局現狀？普通百姓還會對醫改重新燃起希望嗎？醫生自由執業，多點執業的路通嗎？中國醫改的路又會走向何方呢？

一項醫者傷心患者落淚的制度：中國醫療衛生體制

如果說，1985年1月全國衛生局廳長會議的召開以及同年4月，國務院批準了衛生部的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》（國發〔1985〕62號文），標志了中國醫改的全面啟動。那么從1985年中國醫改元年算起，中國醫改歷經了28年的徘徊，前進，停頓，迷茫后，中國醫改再次陷入了僵局。

一邊是患者抱怨“看病難，看病貴”，普通人生了個病，不管是大病還是小病，都往大醫院跑，大小檢查做了個遍，藥品開了一大堆，結果病還是沒治好；一邊卻又是畸形的“以藥養醫改”制度讓醫生成了替罪羊，人們往往將看病難、看病貴的矛頭對準醫生，認為醫生多看藥、開貴藥就是賺“黑心錢”，但事實并非如此簡單。醫療價格共由藥品價格、醫用器械的使用費用、醫護人員的技術勞務費用、醫院管理費用四部分組成。正常情況下，醫護人員可以獲得技術勞務費用，就不該從藥品、醫療器械中謀取利益。但是政府為了降低醫療費用、減輕患者負擔，對醫護人員的技術勞務費用進行了限制。而這些年醫改的主要成果之一，就是政府對醫院的財政支持日益縮減，政府縮減后如此少的財政撥款，連正常人員的工資都無法保證，使得醫院和企業一樣，自謀生路、自負盈虧。國家財政不管了，而人民健康保障又要年年提高。又要馬兒跑的好，又不給馬兒草。醫院建設發展的巨額經費缺口，顯然只能來源于廣大病人。幾十年的建設，醫院的醫療條件和醫療水平，確實提高了不少，但這是以政府減弱了自己的責任，而靠著廣大病人貢獻出來的。從本質上來看，政府限制醫療服務費用并沒有減輕患者的負擔，只是將醫護人員推到了患者的怒火面前，成為財政投入不足的醫療制度的替罪羊。所以，放眼看今天的中國，無論是對于患者還是對于醫者而言，在這樣的一個衛生醫療體制怪圈下根本就看不見贏家。

十八屆三中全會召開了，中國醫改未來的路在哪里？

2013年11月9至12日，中國共產黨十八屆三中全會在京召開。雖然會議閉幕后的12日發布的全會公報只字未提有關醫改的任何事項，但是在當日發表的《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》確是使用了356個字作了詳細的陳述，而其中的“鼓勵社會辦醫”，“允許醫師多點執業，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍”，更是引起了人們的廣泛關注。顯而易見，這是國家明確發出開放政策的一個信號，國家政策提倡要促進社會辦醫，促進醫生職業化身份的一個改變，如果醫生不走出去，長期在醫院、事業單位里頭，如果國家不能對這些流動出去的醫生采取一視同仁的方式的話，人才不流動起來，那社會辦醫就成為了一個空話。其實醫生本來就是一種流動狀態，不應該禁錮在一個單位一輩子，醫生實現自由多點執業，或者說是過渡到一個社會人的時候，這是對中國醫改的一個很好的開端，有了更廣闊的空間，醫生將來的發展有一個定向的選擇，那么他將來不一定是在大醫院里面求發展，而在社會有更多的空間讓他們去發展自己的聰明才智，更有能力的醫生流向社會，也是為市場提供了一個更好的選擇，患者也有了更多選擇看病的機會：這無疑更好地體現醫生的價值，更好地為患者服務。也只有這樣，中國的醫改道路才可以慢慢的跟上世界發展的步伐，和歐美相比，我國的醫療發展起步晚，而且還走了不少彎路子，要想奮起直追，我們必須解放醫生和醫院，也只有這樣，患者和醫生之間形成一種相容與共的局面，而不是現在的不是你死就是我亡的局面。作為政府，該放手的時候就得放手，不能抓的太緊，要把改革的權力下放一些給醫院和醫生，讓他們去放開手腳去嘗試一些新的方式。當然，在所有的方面，資金方面也是政府必須鼎力支持的。有的行業政府可以省錢，但是作為全人民的基礎醫療事業就不能說省錢了，要是這樣，人們的基本生活就沒有保障，談何幸福和社會穩定？中國夢也就是瞎忙了。

由此我認為：第一，取消醫生掛職措施，把醫生松綁。允許醫生自由選擇就職地點，現在的醫生太過僵硬，一輩子就被束縛在一個地點，導致大量的病人，為了一個醫生集體涌到一個醫院，導致這個醫院的人流暴增！從而質量下降，而其他的醫院卻門可羅雀，所有設備停留在無人問津的地步，導致公共資源損失。只有讓醫生流動起來，才可以避免一家獨大和醫生分配不公的局面，才可以充分的利用好社會資源，讓整個醫療行業的資源充分合理公平的利用，這樣就不會存在過分醫療的事件發生。

第二，政府應大力投入醫療事業，包括資金和政策支持，以前政府實行放開政策，那是因為那時我國是處在改革開放經濟建設發展的道路，政府缺錢，但現在政府已經發展起來了，有大量的流動資金，可用來發展人民的公共醫療基礎工程，取消以藥養醫的政策，填補醫療行業的巨大資金缺口，這是所有措施的根本，如果政府不提供資金支持，一切其他措施就是空中樓閣，不可能起到作用的。

第三，加強醫生工資待遇，其工資基本上能達到中等水平，這樣既可以避免一部分醫生由于生活沒有保障而以藥養醫，從而使醫院重新走上公益性質，從根源上杜絕醫院暴利行為。

第四，加大醫院基本設施投入，做到醫院公平競爭，設施政府采購，杜絕醫院單位個人從采購程序進行設備盈利和個人回扣盈利，做到政府專門成立采購部門為管轄醫院采購。使其醫院真正成為公益性質的機構。

當然雖然我們現在重新明確了醫改的指導思想，但是在新的一屆政府領導班子的帶領下，未來的每一步具體該怎么走，仍然等待著我們每一個人去實踐和探索，而未來中國醫改的路和方向在哪里，也讓我們一起拭目以待。

聯系人：柯炳君

學號：1220550232 聯系方式：***