第一篇：動(dòng)物致人體損傷19例法醫(yī)臨床學(xué)分析

【摘要】 目的探討動(dòng)物致人體損傷的法醫(yī)臨床學(xué)特點(diǎn)。方法對(duì)1990～2002年間四川i大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)活體

檢驗(yàn)動(dòng)物致人損傷案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 男性12例，女性7例，年齡3～65歲，平均25歲；損傷方式：狗咬、抓傷10

例，雞啄傷3例，羊咬傷2例，馬蹄傷1例，貓抓傷1例，猴抓傷1例，熊貓抓傷1例；發(fā)生地點(diǎn)：倉(cāng)庫(kù)5例，路邊4例，庭院

4例，商店2例，餐館1例，草場(chǎng)1例，野外1例，熊貓基地1例；損傷部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睪丸1例，頭、背及肢體復(fù)合1例；傷殘等級(jí)：5級(jí)1例，7級(jí)3例，9級(jí)2例，10級(jí)2例，余l(xiāng)1例未達(dá)傷殘程

度。結(jié)論 提出加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物管理的規(guī)范化及少年兒童防犯意識(shí)教育。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)物；人體損傷；法醫(yī)臨床學(xué)

【中圖分類號(hào)】r919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

動(dòng)物致傷人體在法醫(yī)實(shí)踐中常見．損傷類型和致

傷機(jī)制多樣，損傷特點(diǎn)各異。致傷動(dòng)物種類從昆蟲、食草動(dòng)物到食肉動(dòng)物。鑒于國(guó)內(nèi)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)告，尚未見系統(tǒng)的追蹤報(bào)告．本文復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)．結(jié)合19

例動(dòng)物致傷的案例進(jìn)行分析，對(duì)動(dòng)物致傷的特點(diǎn)及相

關(guān)問題進(jìn)行討論，同時(shí)與國(guó)外報(bào)道的情況進(jìn)行比較。

資料和方法

一、資料來源

本組資料來源于1990-2002年間在四jii大學(xué)華

西法醫(yī)學(xué)院進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定案例。每1例均有完

整病歷記錄．部分案例有半年至1年以上追蹤觀察病

歷材料。

二、選擇研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)

1．動(dòng)物致傷并需做傷殘鑒定；2．完整診療記錄。

f二)排出標(biāo)準(zhǔn)

由于人食用動(dòng)物源性食品(如吃河豚、魚膽等)造成中

毒等損傷不列入研究范圍。

結(jié) 果

一、性別及年齡

本組資料中男性12例．女性7例：年齡分步：0～

10歲6例，l1～20歲5例．21～30歲3例

第二篇：毒鼠強(qiáng)中毒法醫(yī)臨床學(xué)檢案16例分析

【摘要】本文通過對(duì)16例rie rs中毒者1周內(nèi)，半年、1年的臨床表現(xiàn)和有關(guān)酶學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，探討tets中毒的對(duì)人體的中遠(yuǎn)期影響及其損傷程度和傷殘等級(jí)評(píng)定。

【關(guān)鍵詞】毒鼠強(qiáng)；中毒；酶學(xué)檢查；法醫(yī)臨床學(xué)鑒定

【中圖分類號(hào)】d919．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2006)01—

0061—0

2毒鼠強(qiáng)(化學(xué)名為四亞甲基二砜四胺．

tetramethylenedisulphotetramine，tets)中毒是近年來法

醫(yī)檢案中比較常見，群體中毒案件時(shí)有發(fā)生。本文收

集我省常德某中學(xué)發(fā)生的一投毒案件中16例中一重

度中毒者入院當(dāng)時(shí)病歷資料。半年后法醫(yī)鑒定復(fù)查情

況及1年后重新鑒定檢查情況進(jìn)行分析，探討毒鼠強(qiáng)

中毒者有關(guān)中毒機(jī)理、后遺癥及損傷程度、傷殘等級(jí)

等臨床法醫(yī)學(xué)問題。

資料

本文16例，全部為中學(xué)生，男l(wèi)l例，女5例．年

齡12一l7歲不等 16例全部是食用了被投入te，i1s的米粉后0．5—2小時(shí)入院。入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)及1年

后主要癥狀見表1，中毒入院后1周內(nèi)(早期)、中毒后

半年(中期)、及1年(遠(yuǎn)期)的酶學(xué)檢查結(jié)果見表2。

其中一例17歲男性，中毒早期癥狀為下肢抖動(dòng)，伴昏迷、大汗，住院搶救期間有自殺傾向，腦電圖輕一

中度異常，半年后，肌電圖檢查有左正中、撓、尺神經(jīng)

感覺傳導(dǎo)速度下降，左尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度下降。四

表1 16例tets中毒癥狀及遠(yuǎn)期癥狀

肢毳毛部分脫失。1年后，肌電圖仍示上述感覺神經(jīng)傳

導(dǎo)速度下降，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。主觀癥狀有

左上肢疼痛、麻木無(wú)力，失眠多夢(mèng)等，自殺傾向消失。

所觀察的中毒者．入院時(shí)只有1例酶學(xué)檢查正常，其

余全部有1項(xiàng)或多項(xiàng)酶學(xué)檢查異常。9例半年復(fù)查時(shí)

酶學(xué)檢查各項(xiàng)正常，其中有4例1年后酶學(xué)檢查變?yōu)?/p>

異常；7例半年復(fù)查酶學(xué)檢查異常，其中2例1年后轉(zhuǎn)

為正常。1年后復(fù)查仍有9例1項(xiàng)或多項(xiàng)酶學(xué)檢查值

異常。而中毒當(dāng)時(shí)酶學(xué)檢查正常的1例，半年時(shí)各項(xiàng)

酶值仍正常，但1年后則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并有

心電圖異常。

討論

1．tets是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)r一氨基丁酸(gaba)的拮抗劑。其毒性作用主要是阻斷gaba對(duì)神經(jīng)元的抑制作用。使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度興奮，具有強(qiáng)烈致驚厥

作用。同時(shí)抑制體內(nèi)一些酶活性，如單胺氧化酶、兒茶

酚胺氧位甲基移位酶等，使其失去滅活腎上脈素的作

用，致使機(jī)體興奮性增強(qiáng)，同時(shí)tets有類似酪氨酸衍

生物胺類作用。使腎上脈素的作用劇增。?急性中毒致

死是由于劇烈的強(qiáng)直性驚厥導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。tets

急性中毒機(jī)理比較明確，對(duì)于中毒的中、遠(yuǎn)期影響探

討較少，甚至有些學(xué)者認(rèn)為沒有后遺癥。c2, 本文觀察

資料顯示，tets中毒對(duì)心肌存在中、遠(yuǎn)期影響，并有

1例后遺周圍n損害，且有毳毛脫失，這與部分學(xué)者觀

察te1’s無(wú)后遺癥的情況不同。

2．tets致心肌損害問題學(xué)術(shù)界雖有爭(zhēng)論，但傾

向于認(rèn)同。本文16例，大部分中毒者中毒當(dāng)時(shí)、半年

后及1年后反映心肌受損的多項(xiàng)酶指標(biāo)異常，并有l(wèi)o

例遠(yuǎn)期ecg異常，說明tets中毒者，心肌中、遠(yuǎn)期受

【作者簡(jiǎn)介】嚴(yán)領(lǐng)蓉(1966一)，女，湖南長(zhǎng)沙人，醫(yī)學(xué)學(xué)士、法律碩士，法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理及法醫(yī)電生理檢驗(yàn)。tel：+86—731—2206300

· 62· 法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第l期)

表2 16例tets中毒酶學(xué)檢查異常情況

損是存在的。本文所觀察資料，心肌酶學(xué)檢查在tets

中毒早期異常率非常高，達(dá)15／16，中期有7／16，遠(yuǎn)期

有9／16，這些情況說明tets中毒者有中、遠(yuǎn)期心臟損

害。而1例中毒當(dāng)時(shí)酶學(xué)檢查正常，半年時(shí)各項(xiàng)酶值

仍正常，但1年后檢查時(shí)則有l(wèi)dh、ck—mb異常，并

有心電圖異常。提示tets中毒可能存在遲發(fā)的心肌

損害可能。

關(guān)于tets致心肌中、遠(yuǎn)期損害可能有以下原因：

(1)中毒早期的心肌損害發(fā)展為中毒性心肌炎并發(fā)感

染性心肌炎遷延時(shí)間較長(zhǎng)。(2)由于tets吸收快，體

內(nèi)分布較均勻，體內(nèi)代謝慢，很難排出體外，tets在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間存在，中毒后半年內(nèi)仍可從尿中排出，闈病

理學(xué)觀察tets心肌乳頭多發(fā)性肌溶解及肌凝固性壞

死。[51 tets可能存在除控制有關(guān)功能酶外的毒理機(jī)

制，如細(xì)胞毒性機(jī)制，這種毒性只要有'lets存

第三篇：7例涉及腎臟病理學(xué)檢查的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析

【關(guān)鍵詞】腎臟；病理學(xué)；鑒定

【中圖分類號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2007)03—0238—0

3腎臟損傷的常規(guī)法醫(yī)臨床學(xué)檢查是通過審查案

情資料．審閱病歷資料，活體檢查、物證檢驗(yàn)、書證審

查等【t、一-。在腎臟損傷的傷病關(guān)系分析中，影像學(xué)檢查

發(fā)

現(xiàn)以及小便常規(guī)、腎功能的檢查是最常得到的資

料。手術(shù)治療中腎臟的大體檢驗(yàn)記錄、切除腎臟的組

織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相對(duì)較少，但是后者在確定腎臟

損傷的性質(zhì)、傷病關(guān)系的分析等方面起著決定性的作用。本文收集法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中涉及腎臟組織病

理學(xué)檢查的案例7例．并就相關(guān)問題進(jìn)行討論。

一、材料與方法

7例案例均來源于四川大學(xué)華西法醫(yī)鑒定中心

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定檔案，有相應(yīng)的腎臟組織病理學(xué)檢

查資料。

二、結(jié) 果

(一)一般資料

男5例，女2例，年齡最小l9歲，最大47歲，平

均年齡31．4歲。

(二)案件性質(zhì)分類

涉及損傷程度鑒定的有3例(其中2例還包括

涉及腎臟損傷原因的鑒定)，交通事故傷殘?jiān)u定

1例，醫(yī)療糾紛2例，人身保險(xiǎn)理賠1例。

(三)組織病理學(xué)檢查結(jié)果

7例案例中，6例行腎切除術(shù)(其中右腎5例，左

腎1例)，1例行腎臟穿刺活檢。涉及損傷程度鑒定的3例中，有2例腎臟存在基礎(chǔ)病變，分別為腎積

水、高血壓性腎萎縮，另1例經(jīng)病理檢驗(yàn)為外傷性腎

臟破裂：涉及交通傷殘?jiān)u定的1例為馬蹄腎合并腎

嗜酸細(xì)胞腺瘤病變；涉及醫(yī)療糾紛鑒定的2例中，1例為腎臟外傷性出血壞死改變，1例為腎臟囊腫性

變：另1例人身保險(xiǎn)理賠為iga腎病。

(四)案例資料

【案例1】王某，男，l9歲，因“左腰部被人用腳

踢傷2+／j、時(shí)”于2005年6月22日入院。腹部ct示

左腎破裂．巨大血腫。當(dāng)日行剖腹探查、左腎切除術(shù)。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)：左腰部軟組織腫脹．左腎周血性積液800

iil1．左腎體積明顯增大約23 cm x 18 cm x 11 cm，包膜張力極高，呈囊性改變，腎實(shí)質(zhì)薄如紙，腎內(nèi)積

血塊約1 000 g，血性液體約1 500 ml：腎周呈慢性粘

連．腎盂極度擴(kuò)張如一嬰兒前臂粗，腎盂輸尿管交界

處可見一明顯狹窄．左腎盂內(nèi)張力極高，內(nèi)有血塊約

200 g及血性液體。病理組織學(xué)檢查：左腎積水，腎實(shí)

質(zhì)萎縮．纖維增生伴損傷出血。殘存腎小球腫脹、淤

血、出血．腎小管變性、壞死、擴(kuò)張，有蛋白管型及出

血。公安機(jī)關(guān)委托進(jìn)行損傷程度鑒定。手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)合病理組織學(xué)檢查提示被鑒定人左腎腎盂輸尿管交界

處狹窄致左腎積水、腎臟壓迫性萎縮為既往陳舊性

病變。左腰部外傷后手術(shù)同時(shí)記錄有腎內(nèi)積血、左腎

周血性液體積液。病理檢驗(yàn)提示有損傷出血征象．表

明左側(cè)腎臟損傷致病變腎臟破裂。由于被鑒定人左

腎積水、腎臟壓迫性萎縮病變嚴(yán)重．在輕微外力作用

下易于發(fā)生外傷性破裂，且嚴(yán)重影響該側(cè)腎臟的功

能。故判定左腰部外傷為病變腎臟破裂的誘發(fā)因素，不宜評(píng)定損傷程度。

【案例2】張某，男，39歲。2003年9月29日張

某被人打傷(具體不詳)致頭部、左下肢擦挫傷，當(dāng)天

在衛(wèi)生院查體未發(fā)現(xiàn)其它異常。2003年11月20日

因“頭昏痛20 天，意識(shí)喪失1次”入院．查體：bp

[作者簡(jiǎn)介]張召暉(1981一)，男，回族，河南平頂山人，四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院碩士研究生，研究方向：法醫(yī)臨床學(xué)。

teh+86—***：e—mail：lfzzh@163．corn

[通訊作者]鄧振華，teh+86—28-85560528。e-maihdeng_zh85501553@163．corn

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第3期)

140／100 mmhg。其間曾到某市醫(yī)院測(cè)量血壓170／

mmhg．診斷為“原發(fā)性高血壓”。彩超：右腎偏

小．大小8．2 cm×3．6 cm×3．4 cm，實(shí)質(zhì)厚1．3 cm。

右腎血流信號(hào)明顯減少，右腎動(dòng)脈起始段內(nèi)徑6

mm．其內(nèi)未探及血流信號(hào)，右腎動(dòng)脈全程(除腎門

部)未探及血流信號(hào)；左腎及腎動(dòng)脈內(nèi)未見異常。腎

圖報(bào)告：左腎功能正常，右腎接近無(wú)功能。2003年1

1月28日腎動(dòng)脈造影示：左腎動(dòng)脈正常，右腎動(dòng)脈自

開口處閉塞。于2003年12月8日行“右腎切除術(shù)”。

術(shù)中見右腎縮小，約7 cm×5 cm×3 cm。顏色暗

紅，較硬，腎臟前

面有粘連，輸尿管變細(xì)。臨床病理組

織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左腎內(nèi)小動(dòng)脈硬化，多灶性腎單位萎

縮，腎間質(zhì)灶性纖維化，腎梗死(凝固性壞死)。公安

機(jī)關(guān)委托對(duì)張某右腎萎縮與2003年9月29日外傷

之關(guān)系進(jìn)行鑒定。結(jié)論：張某右腎動(dòng)脈自開口處閉

塞．后出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，病檢發(fā)現(xiàn)右腎萎縮、腎梗

死伴腎功能喪失符合腎缺

血病變，系自身疾病之改

變，與糾紛外傷無(wú)因果關(guān)系。

【案例3】楊某，男，37歲。1997年5月10日楊

某被人腳踢胸、腹和腰部后感疼痛，急診檢查未見明

顯異常，門診觀察，傷后第2天人院。查體：急腹癥表

現(xiàn)，右腰部叩痛。尿常規(guī)：rbcyhp。ct檢查：右腎挫

傷，腎周、腎盂大量積血。探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)右腎周筋膜

內(nèi)充滿凝血塊及血液，吸出不凝血1 000ml以上，取

出凝血塊800ml，右腎橫行斷裂，僅余2 cm相連接，切開腹膜探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血。結(jié)論：外傷性腎破

裂，未見腎臟其他病變。即楊某右腎為完好腎，符合外傷性腎斷裂及腎周大量積血。

【案例4】楊某，女，19歲。2005年5月16日在交通事故中受傷。查體：雙腎區(qū)叩痛，ct檢查：雙腎

及后腹膜血腫可能性大。急診行“右腎切除術(shù)”。術(shù)中

發(fā)現(xiàn)右腎為馬蹄腎且已斷裂。切除腎臟組織病理學(xué)

檢查：右腎嗜酸細(xì)胞腺瘤。委托進(jìn)行交通傷殘等級(jí)評(píng)

定。結(jié)論：楊某馬蹄腎及嗜酸細(xì)胞腺瘤系自身疾病，未對(duì)腎臟功能造成嚴(yán)重影響，腎臟斷裂為外傷所致。

【案例5】閻某，男，39歲。2003年8月17日閻

某被汽車擠壓右髖部及腹部后即人縣醫(yī)院，后行脾

切除。8月27日ct示：右側(cè)胸腔中到大量積液，右

腎包膜下血腫，右腎周筋膜腫厚，腹膜后可見游離積

血、提示包膜破裂；右腎實(shí)質(zhì)密度欠均，不排除右腎

挫傷。于2003年9月3日出院。9月21日閻某又因

“右腰背部膨隆10天”人市醫(yī)院。查體：右腰背部膨

隆，可捫及右第12肋下包塊、壓痛、叩痛，穿刺可抽

出淡黃色液體，穿刺液常規(guī)鏡檢：乳黃色混濁，膿球

· 239 ·

(++++)，rbcyhp。診斷：右腎挫裂傷伴尿外滲伴感

染等。9月22日ct示右腎下極挫裂傷；9月23日

右腎泌尿系統(tǒng)平片+靜脈尿路造影檢查示右腎下極

挫裂傷伴血腫形成，右腎上極功能正常，右腎上盞形

態(tài)正常，右輸尿管未顯影。9月25日行“右腎切除、右腎周膿腫引流術(shù)”。術(shù)中見右腎周有一大小約2

5cm×30 cm×20 cm之膿腫(其中大部分為尿液)，右腎大小形態(tài)正常，腎下極挫裂傷，腎盂有一大小約cm裂口．距腎門約7 cm處輸尿管已橫斷，近端輸

尿管閉鎖被炎性組織包裹，無(wú)法找到近端輸尿管，由

于無(wú)法行輸尿管吻合，術(shù)中向病人家屬解釋術(shù)中情況

后同意行右腎切除術(shù)，術(shù)中引流膿性尿液約1 700

ml。因醫(yī)患雙方對(duì)在縣醫(yī)院診治時(shí)是否存在過失以及

市醫(yī)院行腎切除術(shù)是否必要存在分歧，經(jīng)法院委托進(jìn)

行鑒定。縣醫(yī)院未根據(jù)ct及臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療處

理，漏診漏治，存在過失；根據(jù)切除腎臟病理報(bào)告：送

檢腎及周圍組織可見出血壞死伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)

胞浸潤(rùn)，符合腎挫裂傷改變。再結(jié)合其它的臨床表現(xiàn)

及診斷，可以認(rèn)定閻某右腎切除指征基本正確。

【案例6】謝某，男，47歲。1994年12月22日

因“間隙性血尿”人院(某石油管理局醫(yī)院)，診斷：右

腎上極癌。12月30日行“根治性右腎切除術(shù)”，199

5年1月12日出院。1999年謝某因需要辦理病退手

續(xù)才知病情真相。經(jīng)法院委托要求進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒

定及醫(yī)院賠償。據(jù)送檢病歷中病理報(bào)告記載：送檢腎

臟為囊腫性變，未查見腫瘤細(xì)胞。在手術(shù)中，醫(yī)生僅

大體觀察，術(shù)中未作冰凍組織切片檢查，即行“根治

性右腎切除術(shù)”，導(dǎo)致謝某右腎缺如，存在過失。

【案例7】田某，女，20歲。田某因“咽痛伴雙下

肢皮膚瘀點(diǎn)5天．發(fā)現(xiàn)鏡下血尿1天”于2002年9

月14日人院。咽拭子培養(yǎng)示副流感嗜血桿菌。臨床

初步診斷急性腎小球腎炎。為進(jìn)一步明確診斷．9月

24日腎穿活檢，電鏡病理發(fā)現(xiàn)：iga沉積，系膜增生，iga腎病iii—iv級(jí)，符合紫癜性腎炎。因田某與保險(xiǎn)

公司對(duì)“健康保險(xiǎn)疾病目錄6．急性腎小球腎炎”條款

是否與投保人田某所患疾病相符合有爭(zhēng)議，雙方共

同委托鑒定。通過腎穿活檢明確診斷田某所患疾病

為iga腎病。iga腎病亦屬于腎小球損害性疾病．多

繼發(fā)于呼吸道或消化道感染，潛伏期1—4天，臨床表

現(xiàn)除血尿外，通過腎活檢免疫熒光檢測(cè)法，在電鏡下

可發(fā)現(xiàn)腎小球系膜區(qū)有大量iga沉著。與“急性腎小

球腎炎”相比較，盡管兩者發(fā)病均在感染之后，臨床

上均有血尿，但iga腎病是一個(gè)獨(dú)立的病種，其預(yù)后

較好，進(jìn)展緩慢，這與急性腎小球腎炎顯然不同。故

· 240 ·

與上述保險(xiǎn)條款并不相符。

討論

腎臟是實(shí)質(zhì)性器官，組織結(jié)構(gòu)較脆，血流豐富，使得腎臟在受到較強(qiáng)外力作用時(shí)易造成損傷，尤其

是在腎臟本身原已有病變時(shí)(例如腎積水、結(jié)石、囊

性病變、結(jié)核、腫瘤、嚴(yán)重感染等)，輕微外力作用也

可導(dǎo)致腎損傷翻。

腎臟損傷案例中，不論是涉及損傷程度鑒定、傷

殘等級(jí)評(píng)定，以及醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠糾紛，有時(shí)單

純靠外傷史、傷后臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、生化檢查

等難以確定腎臟外傷及病變的性質(zhì)。部分病例具有

手術(shù)指征，通過手術(shù)大體觀察和病理學(xué)檢查就能夠

對(duì)疾病進(jìn)行最后診斷，明確傷病關(guān)系。如案例1，王

某在左腰部外傷后當(dāng)天即行手術(shù)切除左腎。通過在手術(shù)中的大體發(fā)現(xiàn)以及臨床病理學(xué)診斷，王某在受

傷前左腎存在極度的擴(kuò)張萎縮病變，腎實(shí)質(zhì)菲薄，在分析傷病關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮到即使是在輕微外力作用

下，王某腎臟也很有可能發(fā)生破裂。由此可見，在對(duì)

涉及腎臟的損傷程度的鑒定中分析損傷與疾病關(guān)系

時(shí)病理學(xué)檢查至關(guān)重要。又案例2，通過組織病理學(xué)

檢查，張某腎梗死伴腎功能喪失是因?yàn)橛夷I動(dòng)脈開

口處閉塞、腎內(nèi)小動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腎缺血引起的。并非

外傷所致，系自身疾病之改變。同時(shí)在交通事故傷殘

評(píng)定中(如案例4)，通過比較明確的傷病關(guān)系分析

后，也會(huì)使在民事賠償中有章可依。案例5，由于閻

某在交通外傷后50天才行腎切除術(shù)，故對(duì)醫(yī)院對(duì)其

做腎切除術(shù)是否必要存在質(zhì)疑。而術(shù)后腎臟的病理

學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)閻某腎臟及周圍組織可見出血壞死伴中

性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，符合腎挫傷的改變。又案

例6，可見，在醫(yī)療糾紛中通過對(duì)切除腎臟的病理學(xué)

檢查，以及臨床表現(xiàn)等，對(duì)于在醫(yī)療糾紛中判斷切除

腎臟是否合理，即對(duì)于判斷手術(shù)指征恰當(dāng)性與否有

重要價(jià)值。案例7，在保險(xiǎn)理賠糾紛中，對(duì)于確定疾

病診斷是尤為重要的，僅靠臨床表現(xiàn)等并不具有十

分的可信度，特別是對(duì)于某些保險(xiǎn)條款而言，只有通

過組織病理學(xué)檢查(必要時(shí)還要進(jìn)行免疫組織化學(xué)

或特殊染色及在電鏡下觀察)才能夠得到確診診斷。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2007年第14卷(第3期)

在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，鑒定材料通常包括臨床

查體記錄、影像學(xué)檢查、電生理檢查、生化檢查等。病

理檢驗(yàn)資料較少遇到，是從事法醫(yī)臨床學(xué)鑒定工作的薄弱環(huán)節(jié)。通過病理學(xué)檢查可以達(dá)到下列目的：①

提出明確的病理診斷，②提供可能的病因?qū)W證據(jù)和

線索，③提供有關(guān)的預(yù)后因素。隨著醫(yī)學(xué)生物學(xué)各分

之學(xué)科的迅速發(fā)展，病理醫(yī)生已能將病理形態(tài)結(jié)合其它輔助檢查手段如電鏡、組織化學(xué)、免疫組織化

學(xué)、dna倍性及各種分子生物學(xué)技術(shù)為臨床提供更

精確的病理診斷【3】。有關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，通過詢問病

史、體格檢查、化驗(yàn)檢查可以使疾病的確診率達(dá)到

50％，結(jié)合影像學(xué)檢查可以使所檢查疾病的確診率

達(dá)到75％。而病理學(xué)檢查可以使所檢查疾病的確診

率達(dá)到99％以上【圳。法醫(yī)臨床學(xué)應(yīng)與臨床病理學(xué)相

結(jié)合，運(yùn)用病理學(xué)的基本理論研究活體損傷大有裨

益。借助病因?qū)W研究損傷的原因，發(fā)病學(xué)可以分析損

傷作用在機(jī)體的發(fā)生發(fā)展過程。以及機(jī)體在損傷過

程中的功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變(損傷病變)。通

過探討損傷病理學(xué)不僅有助于活體損傷鑒定。而且

必將促進(jìn)法醫(yī)病理學(xué)的發(fā)展[51。

法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中．通過結(jié)合臨床與病理檢驗(yàn)

結(jié)果，不僅可以明確診斷，確定疾病性質(zhì)，而且有助

于在醫(yī)療糾紛中判斷手術(shù)指征的恰當(dāng)性與否．在損

傷與疾病關(guān)系鑒定中分析損傷與疾病的因果關(guān)系或

損傷、疾病的參與度，在人身保險(xiǎn)鑒定中確定投保人

所患之疾病是否與保險(xiǎn)條款中所規(guī)定之疾病相符，這些都將有益于司法鑒定的客觀性、科學(xué)性，公正

性。因此，掌握相關(guān)的病理學(xué)知識(shí)對(duì)于法醫(yī)臨床學(xué)鑒

定人員十分必要。

參考文獻(xiàn)

【l】吳軍．應(yīng)用法醫(yī)臨床學(xué)[m】．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1991：2-3

[2】鄧振華，陳國(guó)弟．法醫(yī)臨床學(xué)理論與實(shí)踐【m】．成都．四川大學(xué)出版

社，2004：3-5。664—665

【3】閔志廉．臨床泌尿外科學(xué)【m】．北京：人民軍醫(yī)出版社．2003：342，184

[4】陳東．加強(qiáng)臨床醫(yī)師診斷病理學(xué)繼續(xù)教育的思考[j】．醫(yī)學(xué)教育，2005，(6)：80

[5】常林．法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的若干問題[j】．法律與醫(yī)學(xué)雜志，1996，(2)：

(收稿：2006—09—27，修回：2007—05—20)

第四篇：四川中信司法鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)損傷學(xué)鑒定通過司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所能力認(rèn)證

四川中信司法鑒定所法醫(yī)臨床學(xué)損傷學(xué)鑒定 通過司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所能力認(rèn)證

筆者從司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所官方網(wǎng)站獲悉，四川中信司法鑒定所申報(bào)的2016年能力認(rèn)證，法醫(yī)臨床學(xué)損傷程度鑒定（也就是平常說的傷殘鑒定）/CNAS Z0094項(xiàng)目，以滿意的成績(jī)，獲得認(rèn)證通過。也就是說：四川中信司法鑒定所的法醫(yī)臨床鑒定，含傷殘鑒定、工傷鑒定、道路交通事故損傷鑒定、人體損傷程度鑒定，從技術(shù)上得到驗(yàn)證。

四川中信司法鑒定所成立于2010年7月13日，是四川省司法廳直屬司法鑒定機(jī)構(gòu)；現(xiàn)有業(yè)務(wù)用房535平方米，擁有文件檢測(cè)儀、PCR擴(kuò)增儀、ABI3100基因擴(kuò)增儀、生物顯微鏡、車輛檢測(cè)儀等先進(jìn)設(shè)備。擁有標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的法醫(yī)物證實(shí)驗(yàn)室、文書痕跡檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室、法醫(yī)臨床檢查室、機(jī)動(dòng)車檢測(cè)體系。現(xiàn)有專業(yè)司法鑒定人員40余名，其中副高以上職稱鑒定人員13名。2016年2月通過四川省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證，2016年8月獲四川省公安廳、四川省司法廳、四川省衛(wèi)生計(jì)生委做好無(wú)戶口人員登記工作（簡(jiǎn)稱解決黑戶口）定點(diǎn)親權(quán)鑒定機(jī)構(gòu)。本次以滿意成績(jī)通過司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所的能力認(rèn)證，四川中信司法鑒定所法醫(yī)臨床鑒定（損傷及傷殘鑒定）項(xiàng)目得到國(guó)內(nèi)最高認(rèn)證認(rèn)可機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，從而為社會(huì)提供更高質(zhì)量的鑒定結(jié)果有了客觀的保證。

第五篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷11例分析

作者：汪學(xué)倫，張慶儀，祝建勇編輯。【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡

【摘要】 目的 探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,lc）致膽管損傷的防治策略。方法 回顧性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結(jié)果 本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補(bǔ)及t管引流；2例破損嚴(yán)重者行膽腸roux-en-y吻合術(shù)。隨訪6個(gè)月～12年，無(wú)膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 解剖變異、病變程度、術(shù)者的責(zé)任心和技術(shù)因素是lc致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)分型正確處理，以達(dá)到滿意的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,lc）已經(jīng)成為臨床 治療 膽囊良性病變的首選術(shù)式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是 影響 lc療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn) 報(bào)道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國(guó)內(nèi)率先開展lc，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國(guó)內(nèi)平均水平，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理措施進(jìn)行回顧性分析，總結(jié) 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，探討防治的策略。

資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術(shù)前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個(gè)月～15年。上腹部b超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，采用的手術(shù)方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細(xì)心解剖calot三角及膽囊頸部淋巴結(jié)，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時(shí)損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，取出膽囊后細(xì)致辨認(rèn)有無(wú)其他膽管開口。

1.3 損傷類型及原因 按損傷機(jī)制分機(jī)械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因?yàn)橛腋喂茉诟瓮庥坞x段較長(zhǎng)，膽囊因反復(fù)炎癥與右肝管粘連致密，分離時(shí)撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術(shù)中滲血嚴(yán)重，勉強(qiáng)解剖三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因?yàn)槟懩椅s、結(jié)石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（mirizzi綜合征），calot三角粘連嚴(yán)重，呈“冰凍化”，分離時(shí)電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因?yàn)槟懩夜艿臀粎R合，分離位置偏低，把游離過長(zhǎng)的膽總管當(dāng)作膽囊管處理。

1.4 膽管損傷的處理 本組病例均在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。對(duì)于膽管小破裂傷者以5-0 vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置t管支撐3個(gè)月。對(duì)于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內(nèi)引流術(shù)。對(duì)于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)并置t管支撐引流，t管放置時(shí)間不少于3個(gè)月。

結(jié)果

手術(shù)均獲成功，11例均放置t管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個(gè)月，膽腸吻合后放置t管者，放置3～6個(gè)月，經(jīng)造影證實(shí)膽道通暢、無(wú)膽管狹窄后拔管。隨訪6個(gè)月～12年，無(wú)膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無(wú)任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對(duì)腹內(nèi)臟器干擾少、恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是lc術(shù)后常見的并發(fā)癥，亦是lc中轉(zhuǎn)開腹（包括延期開腹）的主要原因。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖變異 如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時(shí)，術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部和壺腹部時(shí)易損傷粘連的膽管前壁或側(cè)壁；與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會(huì)造成膽總管的損傷；或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結(jié)締組織時(shí)可將右肝管切斷；而在結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管時(shí)，可結(jié)扎部分膽總管側(cè)壁而致狹窄。本組中最嚴(yán)重的1例膽總管橫斷傷就是因?yàn)槟懩夜芘c膽總管并行并低位開口，未解剖清楚即上鈦夾橫斷，不得以行膽腸吻合，增加了患者的痛苦，教訓(xùn)深刻。

3.1.2 病變程度 急性膽囊炎：漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清。萎縮性膽囊炎：壺腹與肝總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊三角封閉。肝硬化并膽囊結(jié)石：肝門區(qū)及膽管周圍往往被曲張的靜脈所包繞覆蓋，術(shù)中止血困難。我院1例急性膽囊炎行急診lc，術(shù)中滲血多，勉強(qiáng)解剖calot三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁，被迫行修補(bǔ)+t管引流。另1例膽囊萎縮伴mirizzi綜合征，calot三角纖維化瘢痕形成，電灼傷及左右肝管匯合部，術(shù)中即見大量膽汁流出，經(jīng)肝門部膽管整形+膽腸吻合后治愈。