第一篇：安裝心臟起搏器致死亡2例的法醫病理分析

【摘要】心包填塞和外周靜脈破裂出血致胸腔積血是心臟起搏器植入術中以及術后少見的并發癥，特別是在在老

年人生理病理性改變的情況下，臨床上沒有及時做出準確的病因診斷時，即使及時搶救，也容易導致病人突然死亡。所以。

熟悉老年患者生理病理性的改變以及在床前隨時做x線檢查以及超聲心動圖檢測，是及時明確病因、有效減少起搏器安

裝

術后并發癥的有效途徑。現將近年來在法醫實踐中偶見的兩例 安裝心臟起搏器引起患者死亡的病理改變進行分析，為更好預防起搏器安裝術并發癥的發生提供線索。

【關鍵詞】心臟起搏器安裝術；并發癥；法醫病理學

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)04—0248—04

在臨床上安裝心臟起搏器導致患者死亡的病例

非常少見。作者在實際檢案中，偶遇兩例由于安裝心

臟起搏器而導致心臟破裂和外周靜脈入口處出 致

[作者簡介]

[通訊作者]

胸腔積血致死亡的典型案例。本文通過對這兩個案例

仔細分析、研究，揭示心臟起搏器安裝時可能發生并

發癥的危險性，以提高臨床對其發生的防范。

高淑紅，女，山西太原人。四川大學華西基礎醫學與法醫學院在讀碩士研究生，主要從事法醫病理學研究。

e—mail：feixue一997@163．com

黃飛駿，副教授，主要從事法醫病理和法醫臨床學教學、科研和檢案工作。fel：+86—28—855015

53法律與醫學雜志2006年第13卷(第4期)

案例資料

【案例1】某女，72歲。因頭昏3o余年，腰痛、全

身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查體：t 36．7℃，p 68次／分，r 20次／分，血壓20／10 kpa；心前區無隆

起，心尖無抬舉性搏動，心界正常，心率節律不整，聽

診各瓣膜無雜音。入院診斷：(1)慢性腎功能不全；(2)

腎性貧血；(3)原發性高血壓。入院后查心臟彩超示：

左房增大，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減

退，肺動脈返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行2

4小時動態心電圖檢查示：病態竇房結綜合征。有安置

永久性心臟起搏器的絕對適應證。于入院后2個月行

永久性起搏器安裝術。患者在局麻下行永久性起搏器

安裝術，手術開始后l小時，患者突然出現抽搐，意識

喪失，血壓下降，心率、呼吸減慢，立即給予多巴胺、硫

酸阿托品靜推、吸痰，心電圖顯示心率不齊，可見長間

歇，行臨時起搏器安置術，手術完畢，以電壓10v，80

次，分起搏，未能充分奪獲心臟，行右側股靜脈穿刺置

管術，快速補充血容量，仍無效，患者的呼吸、心跳停

止，立即給予胸外按壓、氣管插管、人工呼吸，給予。腎

上腺素、可拉明等藥物搶救，后又給予200 j的電除

顫，仍無自主心率，可見起搏信號，再給予300 j一次、36oj兩次電除顫。電除顫期間給予心外按壓、人工呼

吸，仍無效，患者在搶救1個小時后被宣告臨床死亡

【案例2】某男，68歲。因胸悶半月、昏厥1次入

院。入院查體：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／kpa；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區未見局

限性隆起，未捫及震顫，心界稍向右擴大，心率72次／

分，律齊。各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟無壓

痛。心電圖檢測：下壁心肌缺血．超聲顯示：下壁缺血

性改變，右室舒張活動障礙，主動脈瓣活動呈退行性

改變伴充血。入院診斷：冠心病、不穩定型心絞痛、病

態竇房結綜合征、阿一斯綜合征。由于患者反復有阿一

斯綜合征發作，有安置臨時心臟起搏器的指征．于入

院的第3天進行臨時起搏器安置術。在局麻下穿刺右

股靜脈并放人導引鋼絲，并將起搏器置于皮下。在透

視下，將心室電極放置于有室心尖，再置人心房電極

于有心耳，測定起搏值，起搏器丁作正常。手術中患者

感胸悶，余無特殊不適。術后第2天。患者出現機械性

不全性低位腸梗阻，給予抗炎、胃腸減壓治療，效果不

佳，術后第5天，患者用力解便后訴心痛、氣緊，不能

平臥。查體：bp 130／90 mmhg，雙肺可聞及哮鳴音。心

率147次／分，律齊，考慮為急性左心功能不全．立即給

予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸鎂、地米靜點．西

地蘭靜推減慢心率，患者仍無緩解，并出現呼不應、呼

· 249 ·

吸停止，血壓下降到0，予胸外按壓、人工呼吸，多巴

胺、間羥安靜點升壓，心電圖提示室顫，予利多卡因靜

推。

可拉明、洛貝林靜推興奮呼吸中樞，呼吸、心跳仍

未恢復．心電監護顯示起搏心率為8o次／分，繼續搶

救．大動脈搏動消失，進入臨床死亡。

法醫病理學分析

案例1。于死后72 h對尸體進行法醫病理學解

剖。解剖見：左胸上部橫條形手術縫合口長約4．5 cm，周圍紫紅色淤血范圍10 cm×7 cm，胸前正

中有紫紅

色淤血區4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范圍約cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，骨折處肌肉出血；胸骨前軟組織散在出血，胸骨后縱

隔前軟組織出血區9 cm×3 cm；心包腔內有約320 ml

血性液．心臟表面有薄層網織狀血凝塊，右心尖部有l

cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫傷出血區，另有約

1．0 em×0．2 cm破裂口(心臟全層破裂)，裂口旁延續

有0．4 cm外膜層撕傷，破裂口表面有血凝塊附著；主

動脈近心包返折處2．0 cm×0．8 cm出血區，主動脈根

部至升部外膜約5 cm×(1．5～2)cm出血區，肺動脈近

心包返折處2．0 cm×0．6 cm 出血區，肺動脈外膜見

5cm×3 em出血區：上腔靜脈外膜及心包附近約4 cm×

2．5 em 出血區；左、右心室腔輕度擴張。光鏡下見：右心

室灶性脂肪浸潤，灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，右心

尖挫傷處見心外膜片狀出血及肌層挫傷出血，心臟破

裂口處肌層斷裂；左心室及室間隔灶性心肌肥大，灶性

心肌萎縮．主動脈起始部外膜、肺動脈外膜及上腔靜脈

外膜廣泛出血：主動脈粥樣硬化斑塊內灶性鈣鹽沉積

(照片1，2)。

法醫病理診斷：1．心臟改變(1)右心尖挫傷及挫

裂傷破裂，(2)心包腔積血，心包填塞，(3)灶性心肌肥

大，灶性心肌萎縮，少數心肌波狀變性及嗜堿性變，間

質纖維輕度增多；2．主動脈起始部外膜、肺動脈外膜

及上腔靜脈外膜出血；3．主動脈粥樣硬化。

死因分析：根據臨床病歷、搶救記錄以及解剖結

果分析，病人在行起搏器安裝術的過程中，右心尖被

導線挫傷，從而導致心肌全層破裂、心包腔積血致心

包填塞死亡。

案例2．于死后12小時對尸體進行法醫病理學解

剖。解剖中可見：右鎖骨中段下方皮膚有一橫行條狀

手術切口，長6．5 am，已縫合。該切口下方皮膚及皮下

出血，右胸上部手術切口深部肌肉、軟組織出血，并見

切口深部皮下埋人sigma心臟起搏器1個，連接導管

2根，分層解剖見兩根導管插入右鎖骨下靜脈，經上腔

靜脈人右心：導管在靜脈人口處軟組織及縱隔軟組織

· 250 ·

廣泛出血(以右側為甚)；右肺門上方壁層胸膜見1 cm

x 1 cm大小的糜爛區；右側胸腔積血，量約為700 ml，右肺明顯萎陷。光鏡下見心臟竇房結細胞稀少，幾乎

全部為纖維結締組織及脂肪組織，結動脈壁增厚．內

膜下纖維結締組織增生，房室結細胞減少，纖維結締

組織增生，心肌細胞肥大，多灶性小灶陳舊纖維化，冠

狀動脈左前降支潛行于肌層內，動脈粥樣硬化，管腔

ⅱ度狹窄，雙肺充血、水腫、氣腫(照片3，4)。

法醫病理診斷：1．心臟起搏器植入術后，有鎖骨

下靜脈入口出血，右胸腔積血700 ml；2．心臟病變(1)

竇房結、房室結細胞明顯減少，結締組織增生，(2)冠

狀動脈左前降支肌橋，動脈粥樣硬化，管腔ⅱ度狹窄，(3)心肌病理性肥大．多灶性纖維化；3．雙肺充血、水

腫、氣腫。

死因分析：根據解剖所見，死者竇房結以及房室

結細胞明顯減少，結締組織增生，動脈粥樣硬化，心肌

病理性肥大．多灶性纖維化，雙肺氣腫。心臟起搏器導

管人口處出血，右胸腔積血700 ml，說明死者是由于

起搏器安裝術后的并發癥加其本身心臟的疾病，共同

法律與醫學雜志2006年第13卷(第4期)

導致死亡。

討論

心臟起搏器的電極導線安裝時，要借助透視，通

過外周靜脈將電極導線嵌入右心室的肌小粱或者右

室心尖部肌層。定位滿意后。將導絲拔出。在此過程中

可能發生外周靜脈穿破或者心肌破裂的意外事故，此

外，心臟起搏器安裝還有其他的并發癥，包括電極移

位、導線短裂、起搏器綜合征、囊袋感染心臟穿孔、外

周靜脈穿刺并發癥、上腔靜脈血栓形成等。

一、本案例的病理學特點

案例1死于心包填塞。因此首先應明確心包填塞

典型的癥狀與體征：患者在術中或術后突然出現頭

暈、氣促、惡心，血壓明顯降低，收縮壓<90 mmhg，頸

靜脈怒張，心音遙遠(即beck三聯征)，面色蒼白，皮

膚濕冷，心率先增快后減慢(<60次／分)，奇脈，中心靜

脈壓增高。心電圖和血氣分析與術前比較無明顯改

變。雖經快速補液和升壓治療，血壓仍不回升，高度提

示心臟壓塞。本例中，患者術中突然出現抽搐，意識喪

失。心率、呼吸減慢，血壓下降，心電圖顯示心率不齊，照片1 心尖可見以一梭型的破裂121．箭頭所指。照片2 破裂121為心肌全層破裂．箭頭所指。照片3 起搏器導管在靜脈入121處軟組織廣泛出血。照

片4 右胸腔積血。箭頭所指

法律與醫學雜志2006年第13卷(第4期)

可見長間歇；快速補充血容量，血壓仍然無回升，癥狀

不典型。另一方面，死者的年齡偏大，其右心室灶性脂

肪浸潤．灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，心肌的脆性

加大．醫務人員在安裝起搏器的過程中操作粗糙，導

致心尖肌肉全層穿破。但是醫院忽略了心包填塞的可

能性．沒有做超聲心動圖以及x線檢測，最終沒有確

診心包填塞，錯過了搶救的時機，導致病人死亡。

案例2患者死亡系心臟起搏器安裝術并發癥和

其自身心臟疾病的共同作用。起搏器導管通過鎖骨下

靜脈進入靜脈時，穿刺容易產生肺損傷、血管損傷等

并發癥，加之老年人自身患有肺氣腫，日久容易導致

胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨與鎖骨之間的間隙變窄，以致導線不能通過，故在穿刺外周靜脈

時容易損傷此處的靜脈。ill患者在安裝起搏器術后，出

現了不全性腸梗阻．因用力排便．出現氣緊、不能平

臥、心痛的癥狀，誘發急性左心衰竭，心率147次／分。

由于手術并發右側血胸以及起搏器導管入口處出血。

在術中以及術后未做胸部x線檢查以及超聲檢測。在搶救的過程中，只注重對心臟的搶救，而忽視了對血

胸的處理，最終導致患者在原有心臟病的基礎上并發

血胸而死亡。

通過分析以上的兩個案例可以發現，此兩例中病

人的年齡都偏大(一例72歲，一例68歲)，與clara

oliver navarrete等l 2l報道一致。老年人由于年齡的增

長，各組織各系統都呈退行性改變，同時還患有各種

病癥，形成老年人特有的病理生理學特點，而且老年

人對抗各種疾病以及手術打擊的能力降低。尤其在手

術后，并發癥狀不典型，臨床在沒有確診直接病因的情況下，可由一些其他的誘因致患者突然發病死亡。

二、案例的實踐意義以及對不良后果發生的預防

建議

· 251 ·

從這兩個案例的分析中可以看出，在對老年患者

進行起搏器安裝術時，首先應該了解老年人特有的生

理性以及病理性改變．對于有心肌退行性變、胸廓病

理性變化的，在安裝起搏器時應該注意選擇適合病人的穿刺方式，在具體的操作時，應考慮其生理病理特

征，動作輕柔、謹慎，避免損傷心血管。

若懷疑穿透心室。應立即行x透視確定。一經確

診應將導線輕輕拔出少許，撤出穿孔部位，一般不致

造成嚴重出血，常可依賴心肌本身的收縮自行愈合，clara oliver navarrete等[21報道認為在醫源性心包填

塞中。有5．4％的是由于安裝起搏器造成的。他認為多

數心包填塞可以通過心包穿刺或外科引流治療好轉。

從案例1中，心尖部肌肉全層穿破，而且破裂13較大，這種情況則需進行緊急外科手術，以縫補穿孔處止

血。案例2中死者并發血胸，可能與兩方面的因素有

關：其一在右鎖骨下靜脈穿刺放入電極時沒能一次性

置人心房和心室電極．反復穿刺造成胸膜和周圍小血

管損傷；其二患者由于有心梗的存在，在術前多服用

抗凝藥物。兩方面因素相互作用，從而引起慢性滲血、胸腔積血。所以在起搏器安裝術前應停用抗凝藥，術

中操作應輕柔以免損傷胸膜、血管以及周圍組織。因

此，不論在手術中還是手術后都應隨時做床前x線檢

查以及超聲心動圖檢測，考慮多種并發癥的可能性，尤其是在有部分癥狀出現的情況下。

參考文獻

[11 耿f_義，朱中林，李伯軍．人工心臟起搏術后并發癥的臨床分析【jj．

中華心血管雜志，1997。25(1)：50—52

{21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following

pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，2005，104：350-

351

(收稿：2006—07—15：修回：2006—09—19)

第二篇：孕產婦死亡醫療糾紛案法醫病理研究

【摘要】目的探討孕產婦死亡醫療糾紛案的特點、主要死因及其防范對策。方法采用回顧性研究的方法，對我室1985年

至2003年12月的法醫尸體解剖案例資料進行統計，并對其中存在醫療糾紛的孕產婦死亡案例進行分析。結果31例存在醫

療糾紛的死亡孕產婦法醫尸檢案例中：(1)圍產期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產后死亡5例

(16．1％)；(2)產科出血

引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉鎮醫療機構17例

(54．8％)，地縣級醫院占7例(23．6％)，市級醫院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產生的原因中疑為誤治14例

(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結論孕產婦死亡醫療糾紛案主要發生在圍產

期．其次是妊娠早期；產科出血是導致孕產婦死亡的最主要因素之一；鄉鎮及縣級醫療機構易引起糾紛；引起糾紛的主要原因

是誤診、誤治和搶救不及時。

【關鍵詞】醫療糾紛；孕產婦死亡；法醫病理學

【中圖分類號】d919．

1【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)04-0305—0

4forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang，ya ng zh—ihui，ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou

medical college hospital

【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension

and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension

were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—

riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of

amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical

institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical

dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—

er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the

primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—

tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．

【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological

隨

著人們法律意識進一步增強．自我保護意識不

斷提高，近年來醫療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理

地調解和處理醫療糾紛已成為各級醫療行政部門和

醫院普遍面臨的問題．如何防范醫療糾紛也成為廣大

醫務工作者關注的焦點。雖然醫療糾紛在臨床各科室

均有發生，但以婦產科和外科多見。[1,21本文就我院法醫

學教研室十多年來受理的存在醫療糾紛的孕產婦死

亡法醫病理尸檢案例進行分析，探討其特點及防范對

策。

材料和方法

一、資料來源

存在醫療糾紛的31例孕產婦死亡案例均來源于

四川瀘州醫學院法醫學教研室1985—2003年間受理

當地各級衛生行政部門委托的醫療糾紛法醫尸檢案

例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。

二、方法

31例死亡孕產婦均在死后8～64小時內行系統尸

體解剖，并做組織學(he染色)檢查及相應的特殊檢

查，由3位病理醫生觀察診斷。制定統一表格，逐項登

記，然后進行統計分析。

三、納入標準

嚴格按醫療糾紛的概念為選擇標準，無論死因為

[作者簡介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫病理，醫療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com

· 306 ·

何，不管醫療機構一方有無責任，只要引起了醫療糾

紛并涉及孕產婦死亡的尸檢案例均納入本研究。

結 果

一、年齡與城鄉分布

本組3l例死亡孕產婦年齡2l～43歲．平均29．6±

5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll

例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦

女，超過30歲的l6例(51．6％)，超過半數。農村人el

2l例(67．7％)，城鎮人el 10例(32．3％)，以農村人el死

亡率較高。

二、死亡與妊娠時間

妊娠早期(停經后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，圍產期(受孕后第37周以后至產后9天)死亡26例

(83．9％)。孕產婦產后50min～9 d死亡20例(其中產

后剖宮產后死亡2例，產后轉院途中死亡4例)，產程

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

中死亡5例，待產中死亡l例，人工流產后2～6d死亡

5例。

三、發生糾紛的機構

糾紛發生的醫療機構為地市級醫院4例

(12．9％)，縣級醫院7例(23．6％)，鄉鎮醫院l7例

(54．8％)，其他3例(個體1例，無證行醫2例)

(9．7％)。

四、死亡原因構成法醫病理尸檢結果見表l。3l例存在醫療糾紛的死亡孕產婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克

死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其

他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有

產道嚴重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手

術后殘端出血、胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留

等

表1 31例死亡孕產婦法醫尸檢病理結果

table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension

五、臨床診斷與病理診斷比較

臨床診斷與病理診斷結果比較見表2。本組3l例

存在醫療糾紛的孕產婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與

病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失

血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，誤診率59．1％(13／22)，其中內出血8例中僅有l診斷

符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導致失血死亡的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其

表2 31例死亡孕產婦臨床診斷與病理診斷結果比較

table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases

他原因死亡4例中有l例診斷失誤。

六、糾紛產生的原因

3l例死亡孕產婦醫療糾紛產生的主要原因是誤

診誤治，見表3。懷疑死亡原因為誤治所致產生糾紛的l4例(45．2％)，其中助產不當6例(19．4％)，引產不當

5例(16．1％)，手術失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診

所致產生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及

時所致產生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例

(3．2％)。從以上可見，對各種治療處理的懷疑明顯多

于最終診斷，其中有的表面看來是在治療過程發生的死亡．但實際上是診斷不明而延誤了有效的治療時機

而造成法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

表3 31例死亡孕產婦醫療糾紛產生的原因

table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension

討論

處于育齡期的孕產婦一般比較年輕，身體素質較

好，在醫療過程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡

孕產婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30

歲以上的16例(51．6％)，超過半數。孕產婦死亡產生的醫療糾紛，主要發生在孕婦臨產前后和要求終止的早期妊娠。本組死亡孕產婦法醫尸檢案例中，臨產前

后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產后死亡5例

(16．1％)。

導致孕產婦死亡的原因較多。據全國孕產婦死亡

檢測協作組1989—1995年檢測結果顯示[3]：我國死亡

孕產婦主要死因占首位的是產科出血(48．5％)，其次

為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓

塞(5．1％)、產褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病

(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產科出血的主要

原因為胎盤滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤、軟

產道損傷、胎盤早剝、子宮內翻、凝血障礙等。本組資

料中各種原因引起的失血性休克死亡22例

(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡

4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產道嚴重撕

裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術后殘端出

血，胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留等。這與國內

檢測結果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉

及的是存在醫療糾紛的病例資料，具有一定的局限

性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結果不可

能完全符合有關。

優良的醫療服務，有賴于對疾病準確的診斷和及

時有效的治療，任何一個環節發生問題都可能產生醫

療糾紛。及時有效治療的前提是準確的診斷，因此．準

確及時的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理

診斷客觀上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床

表現結合起來的病理診斷準確可靠，對醫學發展起到

極其重要的作用，但臨床上醫生只能根據臨床癥狀和

各項檢查得出臨床診斷，且有時病人病情危重，有的檢查受到限制，所以不能要求臨床醫生與病理醫生的診斷完全相符合。據統計資料顯示，醫療水平較高的發達國家和地區．一般醫院臨床診斷與病理診斷的符

合率多在60％～80％，即使在醫療水平較高的醫學院

校附屬醫院，二者的符合率也只有80％左右。本組病

理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要

是由于尸檢材料多來源于邊遠農村的醫療糾紛案件。

在我國廣大農村，導致孕產婦死亡的因素更復雜，不

僅要受醫療條件比較落后、專業醫師缺乏、醫師臨床

經驗不足、血液來源困難等諸多與醫療有關的因素限

制，而且還要受交通欠發達、經濟條件較差以及思想

觀念落后等諸多主客觀因素的影響和限制．因此．應

根據實際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合病理診斷的都定為醫療事故。

孕產婦死亡是國際社會普遍關注和十分重視的一個問題。臨床上，醫務人員采取積極措施，對有效減

少孕產婦死亡意義重大。從本組資料結果分析看．各

種原因引起的失血性休克死亡是導致孕產婦死亡的主要因素，避免和減少導致出血原因的發生，能有效

減少孕產婦死亡，降低死亡率。診療中應做到：(1)重

視產前(術前)診斷，治療前(產前)認真檢查病人，做

必要的輔助檢查．醫生應防止只憑借經驗診斷，減少

誤診，可以有效減少治療過程中的處置錯誤。本組資

料中5例人工流產孕婦均未作b超檢查而誤診，其

中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀，病人及家屬醫

學知識欠缺．未能及時發現內出血送往醫院搶救，致

失血性休克而死亡；另l例被鎮醫院的醫生誤診為急

性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。

(2)產時認真觀察產程，積極處理并發癥、合并癥；合理控制宮縮強度．防止子宮破裂；有效保護產道，防止

產道嚴重損傷．減少大出血發生；胎兒娩出后，給予催

產素．促進子宮收縮，減少因宮縮乏力引起產后出血。

本組資料中．有3例因宮口未開全時錯誤使用大量催

產素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產道嚴重撕裂

傷致失血性休克，最終死亡。(3)產后密切觀察產婦

生命體征(特別是血壓)變化，特別是產后2小時內，嚴密觀察陰道出血及子宮收縮情況，因產后出血往往

發生于產后2小時內，盡早發現有無出血，了解出血

量多少，及時正確處理，防止休克發生，可以有效減少

孕產婦死亡。(4)嚴格掌握剖宮產手術指征。一般而

· 308 ·

言．剖宮產死亡率高于陰道產，甚至高達7倍；[4]國內

上海市剖宮產死亡率是陰道產死亡率的2倍左右。is

1嚴格掌握剖宮產手術指征，提高手術質量，做好術前

準備，術中防止擴大創面，徹底、可靠止血，術后要嚴

密觀察．及時發現手術并發癥并妥善處理，也可有效

降低孕產婦死亡率。在診療實踐中積極防止各個環節

中的差錯，可以有效減少孕產婦死亡，有利于減少產

科醫療糾紛的發生。

法醫病理學尸檢既可查明醫療糾紛的死因，為判

斷是否是醫療事故尋找科學證據，又可驗證臨床診斷

結果，反饋醫療信息，對正確合理地處理醫療糾紛、提

高診治水平和醫療質量具有十分重要的意義。目前我國醫療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢同，但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳

和重視尸檢對調解、處理醫療糾紛和提高醫療水平均

有重要的作用和積極的意義。提倡移風易俗，破除迷

信，弘揚科學，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫療

糾紛尸檢案件，專業性、技術性強，責任重大，法醫參

與醫療糾紛鑒定．要求檢驗者不僅要有扎實的專業技

· 法醫學理論與實踐·

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第4期)

能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責任心和良好的職業道德；在檢驗工作中要認真仔細地對待每一個

環節，制訂嚴密的尸檢方案，防止錯檢和漏檢；做到科

學、公正地鑒定，為保護醫患雙方的合法權益提供科

學依據。

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(收稿：2004—07—15；修回：2005—10-15)

第三篇：病理標本因素致病理診斷失誤分析

【關鍵詞j 標本；病理診斷；失誤

【中圖分類號】r36

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)o1—0047—0

4病理診斷是各種疾病診斷的金標準。準確的診斷

對臨床診斷疾病性質、確定治療方案、判斷預后等起

著決定性的作用 由于病理診斷出錯，造成患者的身

體、精神損害

屢見不鮮。大多數情況下，病理診斷的失

誤是由于對疾病的認識不夠、診斷標準尚不完善引

起，但有時卻是因為一些與病理診斷標準無關的因素

所導致。關于病理診斷發生的錯誤文獻報道大多集中

在病理診斷標準的探討方面，例如非典型病變形態學

診斷標準、診斷臨界值的界定與掌握、臨床經驗訓練

等 對于因為與診斷標準無關因素影響病理診斷的案

例和研究鮮有報告，il】而此類影響因素可以通過有效的措施得以控制或者避免。本文復習有關文獻，對

常見的影響病理診斷的非醫學知識因素進行分析和

闡述，以供臨醫生參考及防止法醫在尸解取材中出現

類似的情況。

常見的影響病理診斷的非診斷性因素從簡單的不影響診斷的小失誤，如檢驗it期錯誤、忽略，到嚴重

影響診斷的失誤，如標本遺失或混淆標簽。盡管此類

錯誤的發生率很低(<6％)，但一旦發生．對病人的影

響是巨大的，可能導致的對病人傷害卻是不得而知的。為了研究方便，將潛在的該種影響因素按照病理

標本的處理環節進行劃分、分析。

一、標本取材

病理標本取材過程中不夠仔細，取材方法或者部

位不當，取材后對標本的固定等處理不當均會影響進

一步的形態學觀察診斷。

病理標本常見的有：各種門診手術取材的小塊組

織標本；手術室切除的全部或部分器官或大塊組織切

除標本；各種纖維內窺鏡取材的小塊組織標本：各種

穿刺取材的穿刺小標本：各種細胞學標本：一些特殊

檢查的體液或血液標本，如做血液或體液pcr檢查

標本。在取材時要做到準確、迅速、完整和具有代表

性，以免兇取材不當造成抗原丟失或破壞，從而影響

實驗結果的正確性。

取材中，盡量取原發性病變進行進一步的組織學

觀察，避免取不具備特異性表現的繼發性改變區域

(如壞死、液化等)的標本。

作者簡介】林霞(1978一)，女，漢，四川射洪人，法醫病理學在讀碩士，從事法醫病理學研究．tel：+86—28—85578738；e-mail：linxiaqiu01@163 corn

· 48 ·

各種不同的標本取材要求不一樣．包括取材的范

圍、取材用的工具或者同樣的工具要求采用不同的使

用方法來切取標本。活檢標本常取材于體表、空腔臟

器的內壁或一些實質性器官，如皮膚、口腔、鼻腔、喉、胃、腎和肝等。取材常用鉗取，所取的材料較小且常因

擠壓而變形。因此在取材時應注意：活檢鉗的刀口要鋒

利，以減少對組織的擠壓；避免使用有齒鑷，同時夾取

組織時動作應輕柔，不宜過度用力，以免挫傷或擠壓組

織，引起組織結構的變形。鉗取困難時可采取針吸．實

質性臟器腫物直徑大于2 cm者均可針吸。例如，肺癌

表面常覆蓋有一層較厚的凝固性壞死或脂性分泌物，為提高標本的陽性率，可采用針吸方法，深部取樣。另

外，粘膜下腫物的活檢一般難以獲得陽性標本．因為他

們常表現為粘膜充血水腫，表面微微高低不平，或僅粘

膜增厚，管腔狹窄、閉塞等，可采用針吸方法進行粘膜

下穿刺，提高陽性標本的幾率。_21取材時還應避免過

多的壞死組織或凝血塊，如有線結應拔除。所取材的部位要具有代表性．尤其是病變部位較大時。

腫瘤標本取材時要觀察腫瘤的大體情況及與周圍組織的關系，應選擇腫瘤主體部分、腫瘤鄰近組織

及其腫瘤兩端的切緣分別取材，并應注意切取腫瘤組

織與正常組織的交界處 如對外生性腫瘤要采取較深的組織；對于潰瘍性腫瘤要鉗取潰瘍周邊的組織。這

既可避免腫瘤組織表面粘液及瘤組織變性壞死物的干擾，又可以看到腫瘤組織與正常組織的關系，便于

正確識別腫瘤組織，并查明對正常組織有無浸潤破壞

現象，更有助于對腫瘤做出正確的病理診斷。若只取

到了腫瘤上一些壞死組織或炎性反應性增生．則可能

無法檢出腫瘤細胞．從而造成錯誤的病理診斷。如果

取材不足．也可能將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤．既留

下了醫療糾紛隱患又延誤了病人的病情。如有可能最

好還能采取腫瘤易轉移的部位的淋巴結。以明確其轉

移情況，有利于腫瘤的分期、分級，便于臨床制定相應的治療方案及了解預后。

而手術切除標本的取材可根據標本的大小采用

相應的取材方法。對于小標本的處理，可先在固定液

中固定．再修切成適宜大小繼續固定；對于大標本的處理．所取材要包括主要病灶、病灶與正常組織交界

處、病灶周圍的正常組織以作對比。不同的臨床科室

對取材的要求也不盡相同。骨科的腫瘤伴有病理性骨

折時．應避免在骨折部位取材，以免將修復增生的骨

痂誤診為腫瘤。

某些器官取材還要注意取材時間．如子宮內膜、法律與醫學雜志2005年第12卷(第1期)

皮疹，而皮膚癌則沒有比一發現它就取標本更合適的時間了。若為黑色素瘤還應全部切除，并包括邊緣外

3～5 ram的范圍 【

細胞學標本采集時也有很多要注意問題．如深部

痰，不應含食物碎渣和唾液；晨尿的收集等。胸腹水采

集前讓病人做活動，以使沉淀的癌細胞懸浮起來 細

胞學標本一定要新鮮送檢。細胞標本的取材有印片

法、穿刺法、沉淀法和活細胞標本的制備等。印片法常

常用于活檢和手術標本，優點是操作簡單，細胞抗原

保存好；穿刺法常用于淋巴結、軟組織、肝、腎和肺等的穿刺標本。穿刺液較少時，可直接涂在載片上：涂片

時操作應輕巧．以免損傷細胞，涂片要薄而勻。穿刺液

多或細胞豐富時可離心后涂片：活細胞標本的制備多

用于科研，這里不予細說

裝標本的容器應為廣口瓶，或專用的病理標本袋。

便于后繼步驟中取出固定變硬的標本。取出標本時．要

全部倒出，注意瓶內壁及瓶蓋上有無殘留標本。小標本

如活檢淋巴結等，最好不要全部做切片．最好保留一部

分以備查用。標本太小如胃活檢等，易遺失者可先用

染料點滴標記再用絲綢布包裹，以免遺失或漏切。

二、標本固定

凡是需要送檢的各種組織．除了有特殊要求外．都

要首先固定。固定的目的在于盡量使組織和細胞保持

與活體時相似的成分和形態，防止組織自溶和細菌性

腐敗的發生使原有構造消失影響診斷。不能固定又不

能及時送檢處理的標本要盡快放在低溫或超低溫條件

下保存 固定標本所選固定劑及容器應據標本類型和

檢查項目而定。通常用10％福爾馬林固定．這是最常用的固定液。但仍應及時送檢．因為其固定時間過長會

產生色素沉著，影響讀片效果。若要求對標本作特殊

檢查，如電鏡或酶組織化學，則用戊二醛更合適。

影響固定的因素很多．如組織與固定液的比例、固定的時間、固定時的溫度等。除此之外固定劑本身

也有一定的影響．如選用不恰當的固定劑會引起細胞

成分如蛋白質、粘多糖、脂類、核酸和低分子量物質不

同程度的損失等 因此組織固定時應注意根據檢查目的的不同選擇不同的固定劑．臨床醫生若不清楚可先

詢問病理科有無特殊固定要求再做固定。固定組織

時．固定液要足夠量．一般至少應為組織塊總體積的5～10倍以上．而且應在組織取下后立即或盡快放人

適當的固定液中。一般情況下．大多數組織的固定

時間為3～24小時，然后保存于70％酒精中。大多數情

況可在室溫25℃固定．如低溫(如4℃)固定時，固定

法律與醫學雜志2005年第12卷(第l期)

時間應相應延長。最常用的固定方法為浸泡固定法。

此外．還有蒸汽固定法、注射或灌注固定法、滴加法、微波固定法等，采用何種方法可視具體情況而定。如

蒸汽固定法常用于固定組織中的可溶性物質；注射或

灌注固定法用于某些組織塊體積過大或固定劑難以

進入其內部的標本．或需要對整個臟器或動物進行固

定時，等等。醫生難以一一弄清楚的，應盡快將標本送

檢，即便是已經用甲醛浸泡固定的標本，也應如此，以

利于病理科醫生根據檢驗需要做進一步的切片前處

理。特別是已含有固定液的標本．因凍后水分在組織

中形成針狀結晶．破壞組織和細胞的結構，從而影響

診斷。

不同的組織類型用不同的固定劑．相應的選用不

同的容器．以免不適當的容器與固定劑產生異常反

應，影響標本的固定。對需要做特殊染色或觀察的組

織．應根據相應的要求，選用特定的固定液進行固定。

標本瓶口宜大，瓶底要平，便于標本的固定及固定后

取出。標本與瓶壁、瓶底接觸影響固定者，以脫脂棉襯

墊，浮于液面者，以脫脂棉覆蓋。固定液的種類和濃度

應在申請表中標明。某些含蛋白質少脂肪多的組織可

適當升高固定液的濃度。固定容器一定要有蓋或能扎

緊袋口，防止固定液揮發影響濃度外．還可防止職業

性損害。

三、標本標記及運送過程

nakhleh re，zarbo rji5_報道40％的病理錯誤引

起的問題主要與臨床信息的缺失有關。有人對359個

實驗室發生的賠償總額為170萬美元的外科病理學

案例的研究發現．錯誤檢測的方法是有文獻記載的。

共有3 147例賠償報告被發現(0．19％)。其中，19．2％的問題出在病人標示信息錯誤。舊由此可見病人信息

填寫錯誤，病人信息標簽與標本不匹配較為常見。

用適當的信息標記標本，包括病人姓名、病歷號、性別、年齡、出生日期等。并須注明標本獲得的日期、器官或組織位置。填寫標簽和申請單時應字跡工整易

辨認，以便進行電腦輸入：標本容器上的標簽字跡模

糊不清，會給核對和取材帶來困難。

若僅因一兩個錯別字(特別是病人姓名和診斷結

果)而引起糾紛或重新打印報告．不僅造成人力、物力的浪費，而且易給患者帶來身心傷害．有時可釀成嚴

重的醫療事故。

臨床醫師應通過病理送檢單將患者的一般信息、病史資料、診斷要求準確無誤地反映出來。姓名需經

患者確認后方可填寫。取材部位和取材深度應盡可能

標明．因同一類型的腫瘤在不同的部位、不同的深度

· 49 ·

其良惡性的診斷標準、生物學行為和預后不同。如系

同一患者送檢數種組織，或同一類器官(如淋巴結等)

由不同部位取出．應在申請單上準確標明送檢組織的種類、數量、大小和相應的取材部位。應分裝不同容器

內．貼上相應標簽．并在病理送檢單中注明。一個容器

混裝數個標本，會造成識別混亂。標簽紙及記錄應防

水防蝕。不應沾有血污

病理標本檢查申請單作為一種反映患者基本情

況的信息記錄．是聯系臨床醫師和病理醫師的紐帶。

臨床醫師有責任將病理標本檢查申請單填好，并確保

送檢標本合乎檢查要求，病理醫師則需要更多的臨床

資料以便從整體上把握疾病的發生、發展過程．這對

疾病的診斷、防治及預后評估都具有重要的意義。比

如大多數腫瘤的發生都有一定的年齡階段、好發部位

和性別比例，相同類型的腫瘤在不同的年齡階段和不

同的部位其形態表現、診斷標準及預后有所不同。每一種疾病都有其特有的臨床表現和發生發展規律，病

理醫師應綜合形態學改變及患者臨床資料進行整體

上的把握。病理標本檢查申請單的完成同樣也應包括

病人的基本信息，以為病理診斷提供信息。

注明標本獲得的日期、其肉眼所見的描述、所來

源的器官或組織位置，內容應詳實，盡可能地提供病

人的臨床資料。要詳細記錄病人的既往病史，如有無

外傷，手術．放、化療等。在填寫外科情況時，應真實地

描述術中所見．包括腫瘤的大小、部位、與周圍組織的關系等。為病理醫師診斷提供重要的參考。若標本需

剖開時，也應詳細記錄標本剖開前后的情況。對于胃

鏡、腸鏡、纖支鏡活檢的組織，要注明取材部位及相應

塊數和大小等。對于有淋巴結腫大的患者，要仔細詢

問淋巴結腫大前后的情況，如有無病毒感染、疫苗注

射或過敏史等．這對病理醫師診斷淋巴結病變非常重

要。在申請單中清楚顯示患者的臨床病史、術前或術

后診斷。

缺乏對操作時間的記錄也是不容忽視的問題。雖

然缺乏操作程序的記錄在大多數病例可能不會產生

嚴重的后果，但它也給準確地評估由于這些病變所引

起的后果所占的比重帶來了困難。重大的后果可能發

生在某個別病例上。

臨床醫師如有特殊要求(如特染、免疫組織化學

染色等)時．應在送檢單注明。最后，醫生的簽名要清

晰．以便于當病理醫師發現問題欲詳細了解患者情況

時與臨床醫師聯系。

申請單應附加在標本容器上或放在袋中．隨標本

一起運送

· 50 ·

部分標本檢查項目必須要新鮮標本，須在標本取

出后標明標本的組織學類型及時送到病理實驗室。不

需新鮮標本的也應盡可能快地送到實驗室，如果不能

立即送到，則需要將標本適當存儲，放在恰當的介質

或固定劑中，或者冷凍保存。

有些情況下遺失標本可以通過重新取材方法彌補。但

是需要考慮到病人的經濟及心理負擔。許多f，示本所含有的診

斷信息是不能通過補取來重現的，如小塊腫瘤等。標本一旦丟

失，將會嚴重影響病理診斷的準確性。

臨床醫生或護士在粘貼標本的標簽時，粘貼馬虎

或標簽與標本容器之間粘性欠佳，甚至運送人員在裝

載標本時動作魯莽或雜亂堆積等都可能造成多個標簽

脫落或損壞。有的標簽遺失在路上，有的標簽被拾到．

運送人員通常都是非醫務人員，他們或者將標簽全部

交給病理科接收人員，或者甚至因為怕承擔責任自行

將其亂貼在標本容器上。如此造成了嚴重的后果。這時

即便是病理科工作人員發現有可疑之處，向臨床醫生

詢問時，臨床醫生面對那么多病理標本，可能也難以識

別其送檢的是那一個。這樣勢必會造成張冠李戴的診

斷，引起難以設想的后果。也留下了醫療隱患。

對送檢單與標本瓶或缸上標的姓名、年齡、性別、病歷號、取材部位、送檢內容、送檢組織塊數，瓶內有

無標本，每一個標本的標記是否清晰都要進行仔細查

對。如有不清楚的地方應及時與臨床科室或病人聯

系。及時登記編號，所采用的登記方式可根據自己醫

院的習慣而定。

四、對策

以上闡述的影響病理診斷的因素與醫生的臨床經

驗關系不大，主要是因為一些與診斷無關的因素引起的失誤。此類失誤一旦發生，帶來的影響十分巨大。但

是，可以通過規范化、制度化的管理進行有效的控制。

slavin等171介紹在減少外科標本丟失上的經驗．

標準的質量改善體系的應用產生了肯定的效果。

simpsont81描述強調沒有單獨的一個活動能夠解決這

個問題，聯合多途徑的方法加上持續的努力對于防范

該類錯誤發生是必須的。要將新標準轉變成慣例則需

要不斷的強化和反饋。

因為標本收集、標記固定和運送過程顯得復雜。

一個連續的相同的教育和宣傳程序必須被執行，因為

上千的外科病人在成百個診斷室接受治療，在這里，標本被數以百計的工作人員收集、標記，然后送到外

科的病理學診斷室。標本收集的地方范圍變動非常

法律與醫學雜志2005年第12卷(第1期)

大，從標準的手術室到門診手術中心及很遠的醫生的辦公室。每一個人都應該接受關于這些過程的最好的操作的告知和教育。簡單地，也可能通過確定分析前

處理過程的具體分段的責任來完成，比如．確定誰負

責運送標本。

病理診斷工作中很少甚至完全沒有自動化．依靠

許多受訓練程度不一的人協同完成。因而，整個診斷

流程中，有很高的發生錯誤風險。raouf e．nakhleh，md

f9用罐頭生產與運輸的流程與病理診斷進行類比．指

出外科標本的收集、運送等也應向罐頭生產、銷售流

程學習，增強自動化流水線作業．有效地減少人為的錯誤。同時．病理診斷醫師應加強與臨床醫師之間的交流，相互反饋信息，改善標本質量，以至開展臨床和

病理的病例討論會，完善全面質量保證。總之，成功的努力需要通過學校的對醫務人員的各種范圍標記技

術的教育，并且同時采取嚴格的標本收集、標記和運

送標準。

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(收稿：2004—05—26，修回：2004一o8—26)

第四篇：動物致人體損傷19例法醫臨床學分析

【摘要】 目的探討動物致人體損傷的法醫臨床學特點。方法對1990～2002年間四川i大學法醫學院法醫活體

檢驗動物致人損傷案例進行統計分析。結果 男性12例，女性7例，年齡3～65歲，平均25歲；損傷方式：狗咬、抓傷10

例，雞啄傷3例，羊咬傷2例，馬蹄傷1例，貓抓傷1例，猴抓傷1例，熊貓抓傷1例；發生地點：倉庫5例，路邊4例，庭院

4例，商店2例，餐館1例，草場1例，野外1例，熊貓基地1例；損傷部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睪丸1例，頭、背及肢體復合1例；傷殘等級：5級1例，7級3例，9級2例，10級2例，余l1例未達傷殘程

度。結論 提出加強對動物管理的規范化及少年兒童防犯意識教育。

【關鍵詞】 動物；人體損傷；法醫臨床學

【中圖分類號】r919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

動物致傷人體在法醫實踐中常見．損傷類型和致

傷機制多樣，損傷特點各異。致傷動物種類從昆蟲、食草動物到食肉動物。鑒于國內報道多為個案報告，尚未見系統的追蹤報告．本文復習有關文獻．結合19

例動物致傷的案例進行分析，對動物致傷的特點及相

關問題進行討論，同時與國外報道的情況進行比較。

資料和方法

一、資料來源

本組資料來源于1990-2002年間在四jii大學華

西法醫學院進行法醫臨床學鑒定案例。每1例均有完

整病歷記錄．部分案例有半年至1年以上追蹤觀察病

歷材料。

二、選擇研究對象的納入、排除標準

(一)納入標準

1．動物致傷并需做傷殘鑒定；2．完整診療記錄。

f二)排出標準

由于人食用動物源性食品(如吃河豚、魚膽等)造成中

毒等損傷不列入研究范圍。

結 果

一、性別及年齡

本組資料中男性12例．女性7例：年齡分步：0～

10歲6例，l1～20歲5例．21～30歲3例

第五篇：非法行醫致患者死亡法醫學鑒定4例分析

【關鍵詞】醫療糾紛，法醫學，鑒定

【中圖分類號】d922．16；r593．

1【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0008-0

3案例1 反復輸液導致低鉀血癥致死

某男。42歲。某日因感覺腿軟、全身無力到當地診

所就診。醫師陳某檢查后認為是“感冒”，予注射10％

葡

萄糖500ml、林可霉素4ml、維生素c6ml、維生素

b66ml的混合液。2小時后滴完。無明顯好轉，但由人

攙扶能行走。回家后出現四肢無力．躺在床上不能動

彈。請同村章某到家中看病。章某認為其系吃感冒藥

引起無力，予第二次輸液，成分為10％葡萄糖500ml、atp20mg、維生素c1．5g、維生素b60．2g、10％氯化鉀

5ml。靜滴一半左右(約為1個半小時)病人病情沒有

好轉。出現惡心、反復嘔吐的表現。停止輸液后家屬重

新請來陳某，陳某認為病人系“營養不良”，第三次予

輸液．成分為10％葡萄糖500ml及丹參20ml。注射10

分鐘后病人出現臉色蒼白、牙關緊閉。并進入昏迷狀

態．立即停止輸液并送到附近正規醫院。測血壓為

“0”。呼吸、心跳已停止。雙側瞳孔散大，無光反射。經

搶救無效死亡。急查血氣分析為k*2．8 mmol／l、ph

7．013、na 147 mmol／l、pco2 80．4 mmhg、po2 33 mmhg。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：氣管、支氣

管管腔內有見較多的泡沫樣液體。切開肺組織檢查有

大量水腫液流出；心臟重量400 g，左、右冠狀動脈粥

樣硬化i級．管腔內通暢。腦重量1 290 g，腦膜血管輕

度充血、擴張，未見蛛網膜下腔出血及大腦、小腦、腦

干出血。肝、脾、腎及腎上腺未見破裂、出血，胰腺未見

壞死、出血，胃、小腸、回盲部未見破裂、穿孔。(2)顯微

鏡檢查：支氣管粘膜下層有少數淋巴細胞浸潤，血管

充血擴張．間質疏松水腫。上皮細胞部分脫落，肺泡壁

毛細血管充血擴張。大部分肺泡腔內見中等到大量水

腫液伴灶性出血．未見支氣管壁明顯痙攣現象。部分

心肌排列不規則、肥大、核大濃染，間質纖維化，小部

分間質水腫．部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變，左、右

冠狀動脈輕度增厚、內膜下可見泡沫細胞，其管腔狹

窄程度i級。大腦、小腦及腦干呈明顯缺血缺氧性改

變。肝細胞有明顯水腫變性，肝竇狹窄。腎小管上皮細

胞空泡變性．腎間質淤血。(3)法醫病理學診斷：肺中一

喻林升z

2．溫州醫學院法醫學教研窒，浙江溫州325027)

重度肺淤血水腫伴灶性出血；心臟左、右冠狀動脈粥

樣硬化i級，部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變，肝細胞水腫變性；腦蛛網膜

下腔及腦實質水腫

分析說明

根據一般醫療常規．病人在低鉀時每日可超出常

規補鉀量，可以每天補給鉀4～5 g，一般是在5％葡萄

糖500 ml加入氯化鉀1～1．5 g。本例被鑒定人因全身

無力就診，前后經三次輸液治療，總輸液量約為800

ml左右，其中含鉀鹽不超過0．25 g。被鑒定人因此全

身乏力漸加重乃至不能動彈。并出現惡心、反復嘔吐。

其中第三次輸液僅10多分鐘就出現臉色蒼白、牙關

緊閉、昏迷。送醫院時已呼吸、心跳停止。死前血氣分

析檢查提示重度酸中毒(ph 7．013)情況下。k 僅為2．8

mmol／l。存在明顯的低鉀血癥。根據尸檢記錄及病情

進展情況。可以排除過敏性休克、腦血管意外、急性心

衰、出血壞死性胰腺炎及腎上腺卒中等器質性臟器損

害致死的可能性。因此可以認定被鑒定人存在自身低

鉀血癥的疾病基礎(因四肢無力就診)；疾病本身的發

展及后來的不能進食、頻繁嘔吐鉀攝入減少、排出增

加(經胃腸液丟失大量鉀鹽)；反復輸液起到稀釋作

用，并由于液體含葡萄糖，機體在合成代謝中攝取鉀

鹽進入細胞更加重了病情；最終因低鉀血癥導致病人

猝死。

綜上所述。該被鑒定人系在自身疾病基礎上．因

反復不正規輸液所致嚴重低鉀血癥死亡；非法行醫者的診療過程與被鑒定人死亡后果之間應系直接因果

關系．其損傷參與度為70％～90％。

案例2 針灸電療誘發死亡

金某，退休醫生。某日，病人李某因稱左肩痛，來

金某的家中要求進行針灸理療。金某用6支針灸對病

人左手臂進行電療。20分鐘后取下針，病人情況良好。

金某在病人肩關節后部注射一針封閉針，成分為強的松

龍0．5 ml及利多卡因1．5 ml。正準備打第二針時．病

人訴不適并躺下．經檢查發現嘴唇發黑、脈搏難摸到、呼吸沒有。病人被送往附近醫院搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：左側肩

胛部注射針孔(據案情調查考慮為利多卡因封閉針

法律與醫學雜志2005年第12卷(第2期)

孔)，切開見出血；左側手臂內、外側見三處注射針眼，切開見出血。大體觀察所見咽喉部蒼白，未見異物阻

塞咽喉部及呼吸道，切開支氣管可見少許分泌物．切

開肺組織檢查，見大量水腫液流出，未見明顯實變。心

臟重量255 g，,15,#1-膜光滑，未見出血。左、右冠狀動脈

管腔狹窄程度i一ⅱ級，管腔通暢，未見血栓形成。腦

重量l 260 g，腦膜血管輕度充血、擴張，切開大腦、小

腦及腦干檢查．未見明顯出血，腦室未見積血等病變。

肝、脾、兩腎、腎上腺、胰腺等未見出血及壞死。(2)顯

微鏡檢查：利多卡因封閉注射左肩胛部皮膚見小片狀

出血，出血處真皮未見明顯水腫，未見炎癥細胞反應。

支氣管粘膜下有少數淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性粒細

胞浸潤．血管充血，間質疏松、水腫，上皮細胞部分脫

落，部分肺泡內見大量水腫液及肺泡壁毛細血管淤

血、擴張、片狀出血。左心室及心尖部外膜有較多脂肪

組織浸潤到心肌纖維內．部分心肌纖維萎縮，部分心

肌纖維斷裂及波浪狀改變，小灶性疤痕組織形成．左、右冠狀動脈內膜呈半月形增厚，內膜下見大量泡沫細

胞，其管腔狹窄程度i一ⅱ級。腦實質內血管充血、擴

張，大腦白質有灶性點狀出血，且見灶性淀粉樣小體。

尸體一15,血總ige測定290．24 iu／ml。(3)法醫病理學診

斷：心臟左、右冠狀動脈粥樣硬化性一15,臟病i一ⅱ級；

15,肌小灶性疤痕組織形成，右心室脂肪心i級。肺中

度淤血水腫、灶性出血；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變；

利多卡因封閉左肩胛部皮膚見小片狀出血，出血處真

皮未見明顯充血水腫，未見炎細胞反應。

分析說明

根據尸解報告，被鑒定人尸體解剖未見咽喉充血

水腫，利多卡因注射處真皮亦未見明顯水腫，所使用的局封藥物為利多卡因、強的松龍，其本身有抗過敏

作用，發病后又及時皮下注射腎上腺素；故過敏性休

克致死證據不足。李某心臟冠狀動脈粥樣硬化i一ⅱ

級，但無新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死

亡的可能性。

我們認為被鑒定人李某死亡事件中主要因素為

自身存在冠狀動脈粥樣硬化，非法行醫者的治療過程

(針灸電療)誘發致死性心律失常的發生；其自身因素

或外界因素單獨存在均不可能造成李某死亡的后果。

非法行醫者的診療與被鑒定人死亡后果之間應屬界

限性因果關系，損傷參與度40％-60％。

案例3 慢支、呼衰病人因膿痰阻塞引起死亡

鄒某，男．50歲。某13因主訴胸悶、氣促、咳痰及腳

部腫痛等要求鮑某上門看病。查體呼吸困難，痰多不

易咯出，不能行走、平臥。給予先鋒必、氨茶堿、速尿、· 9l ·

洛貝林、尼可剎米等治療，癥狀未緩解；故要求病人轉

上級醫院治療。后鄒出現了神志不清等癥狀，鮑當即將

其送往附近醫院搶救，搶救40分鐘無效死亡。既往有

肺結核、結核性胸膜炎2年，阻塞性肺氣腫20年史。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：右側胸

膜廣泛粘連，右側支氣管腔及分支見黃色粘稠膿性痰

液阻塞，肺膜光滑，有點狀黑色碳末，肺切面水腫液流

出，未見膿腫。心臟重270g，心底部散在針尖大小出

血點，各瓣膜光滑，左心室壁厚1．1 em，右心室壁厚0．

3cm室間隔厚1．2 em，心肌未見梗死灶。冠狀動脈輕度

管腔狹窄，未見血栓形成。(2)顯微鏡檢查：氣管粘膜

有較多慢性炎癥細胞浸潤，上皮杯狀細胞增生．粘液

腺增生及漿液腺化生為粘液腺，管腔粘液阻塞．肺門

淋巴結干酪樣壞死及碳末細胞沉積，肺泡腔粉紅色水

腫液．肺毛細血管擴張淤血。心肌纖維部分斷裂，心肌

間質淤血。腦蛛網膜下腔淤血，未見出血。肝竇、脾竇、腎間質、腎上腺間質淤血。尸體一15,血總ige 624．85 iu／

ml。(3)法醫病理學診斷：慢性膿性支氣管炎，肺門淋

巴結結核及右側胸膜廣泛粘連，肺淤血水腫；腦神經

元缺氧性改變，腦水腫；心、肝、脾、腎上腺等淤血；胃、腸、胰輕度自溶。

分析說明

本例被鑒定人罹患支氣管炎、阻塞性肺氣腫20

余年，本次發病感冒為誘因。行醫者接診病人發現其

呼吸困難，痰多難咳出，平臥、不能行走；均提示其此次

系慢性支氣管炎急性發作，其肺部病變較嚴重。經尸

解病理檢查示存在“化膿性支氣管炎、肺淤血水腫改

變(右側支氣管腔及分支見黃色粘稠膿性痰液阻

塞)”，更證實上述診斷。

因此被鑒定人診斷為慢性化膿性支氣管炎、肺氣

腫、ⅱ型呼吸衰竭明確。其致死原因應為膿痰阻塞氣

道致病情進行性加重所致。至于是否為注射先鋒必所

致過敏性休克致死，我們認為被鑒定人尸體心血ige

624．85 iu／m1．明顯增高；但其有長期氣管炎病史，有多

年變態反應的病變基礎；本次感冒服用過撲爾敏等抗

過敏藥物：另外被鑒定人的呼吸困難發生在先鋒必注

射之前．使用氨茶堿等減輕氣道痙攣的藥物后病情無

緩解等均提示與過敏性休克致死不符。

綜上所述，可以認為被鑒定人生前肺部存在嚴重

病變，診斷慢性化膿性支氣管炎、肺氣腫、ⅱ型呼吸衰

竭明確，直接致死原因系慢性氣管炎急性發作、膿痰阻

塞致病情進行性加重所致。行醫者雖然系非法為病人

治療，但其診療基本符合常規，且及時催促病人轉院，客觀上無拖延病情的情況。因此可以認定，非法行醫的· 92 ·

診療過程與被鑒定人的死亡后果之間無因果關系。

案例4 大劑量滴注催產素導致母兒死亡

某日孕婦張某臨產到石某的診所f無證)處要求接

生。石某對其靜脈滴注催產素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時內滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產婦即出現喘

大氣、呼吸急促等反應。因交通問題輾轉2小時送達

附近醫院，搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側漿膜面各可

見一出血灶，左側大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見破裂

穿孔，子宮頸長5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經

細胞周圍腔隙明顯增寬，神經纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網膜下腔未見出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實質未見出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內填充滿粉紅色水腫液，可見一定量的吞

噬細胞，肺實質血管擴張，血管腔空虛，部分血管腔內

法律與醫學雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內亦可見粉紅色水腫液。

阿爾辛藍一熒光桃紅染色在肺血管中可見櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動脈空虛。卵巢皮質可見各

級卵泡和黃體，髓質自溶。(3)法醫病理學診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說明

本例被鑒定人系第二胎、第二產，計劃外生育。產

前未在正規醫院進行正規產前檢查，因此未能及時明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛生行政部門處罰。但仍秘

密替務工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產

素(按照國家衛生行政部門的有關規定，必須在縣級

以上綜合或婦產專科醫院有權使用催產素)，且用量

過大卜_一般從小量開始，使用催產素的濃度以0．5％ 為

宜(相當于5％葡萄糖500 m1+催產素2．5 u)

1、滴速過

快，嚴重違反醫療常規。最終致被鑒定人出現羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫者的診療與母兒死

亡的嚴重后果之間為直接因果關系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁)

忽視了對血管、神經的探查。并經解放軍某醫院手術

證實市醫院確實存在國動脈損傷的漏診漏治問題，而

脛骨平臺骨折最嚴重的并發損傷就是國動脈損傷，市

醫院的這一醫療過失的存在進一步增加左下肢壞死的可能。

基于國動脈的解剖特征，國動脈損傷出血較少難

以及時發現，同時伴之而來的血管栓塞比較常見。因

此．對傷后早期查體足背動脈搏動存在的傷者尚需作

動態觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據解放軍某醫

院的病歷記錄，在到達該醫院時，側支循環尚存在，觀

察治療幾日后出現組織壞死，予以截肢。解放軍某醫

院的處置是正確的，不存在明顯的醫療過失。

三、醫療過失與截肢之間的關系

臨床醫學報道，國動脈損傷后即使進行血管吻

合，由于側支循環少、易栓塞等因素，導致截肢率仍超

過50％。也就是說，即使市醫院進行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因為損

傷。醫療過失只是一個非常次要的原因。

四、關于提起醫療事故技術鑒定的主體

《醫療事故處理條例》第9條規定：“雙方當事人

協商解決醫療事故爭議，需進行醫療事故技術鑒定的，應共同書面委托醫療機構所在地負責首次醫療事

故技術鑒定工作的醫學會進行醫療事故技術鑒定。”

由此我們看出，除了衛生行政機關和人民法院之外，有權提起醫療事故技術鑒定的僅為醫療機構和患者

或其近親屬。

在人身損害賠償案件中，侵害人認為醫療機構在對傷者的搶救治療過程中存在醫療事故，而受害人又

不申請醫療事故技術鑒定的，即不可能啟動醫療事故

技術鑒定。但是，人民法院在審理案件中認為有可能存

在醫療事故或基于某方當事人的申請，而委托本地醫

學會進行醫療事故技術鑒定的，醫學會應予以配合。

對于醫療機構確存醫療過失，且與最終的結局存

在一定關系的，應分清醫療過失在結局中所占的大致

比例，因屬不同的法律關系，只能判決侵害人應當承

擔的賠償責任份額，對于醫療機構應當承擔的責任，法院應明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)