第一篇：“三甲復審”自查中發(fā)現(xiàn)的問題

“三甲復審”自查中發(fā)現(xiàn)的問題

本著認真細致的檢查態(tài)度，在這次自查過程中，我們發(fā)現(xiàn)大多數科室的“迎評”準備工作都做得很好，病案質量高，文件齊全。但也存在一些問題，整理如下：

一、病案方面

1.發(fā)熱病人體溫單打印不及時。各科室護理上普遍存在上交病案時最后打印體溫單的現(xiàn)象，導致大夫不能根據體溫變化曲線進行病情診治。希望醫(yī)院在這方面出臺制度，規(guī)定護理上要及時打印發(fā)熱病人的體溫單并放到病歷夾里。

2.既往史與現(xiàn)病史相混淆。正在治療的疾病（如某些需要終身治療的疾病）不能放在既往史里。

3.病案書寫流水化，缺乏深度和邏輯。上級醫(yī)師的查房記錄缺少病情的分析治療和國內外最新進展記錄，不能很好反映出病情的變化和上級醫(yī)師的查房意義。

4.診斷病名欠確切。某些疾病的診斷病名不符合其診斷條件。

5.病程記錄打印不及時，尤其是首次病程。建議首程寫好后馬上打印并放入病歷夾。

6.個別抗生素使用不規(guī)范。

7.病案工作不夠認真。一位病人的病程頁放在另一位病人的病歷夾里。

8.知情同意書診斷不全。

二、記錄本方面

1.記錄本填寫不完整。有的不是每月一次，有的缺分析總結，有的缺時間地點、上級醫(yī)師簽字和記錄人等，有的沒有及時更新填寫，有的填寫過于簡單。

2.記錄本不全。有的科室缺少轉科交接本、值班本、傳染病登記本、工作記錄本等。大多數科室的值班表都是電子版。

3.科室制度不全。對于一些制度和方法，如查對的制度方法和程序、身份識別的制度和流程、三基培訓考核的制度和流程、自查病例質量管理的方法和方案、抗菌藥的相關制度、科室住院日要求和縮短措施、醫(yī)療15項核心制度，各科室普遍不夠了解，希望醫(yī)院能夠將相關制度整理好并發(fā)放到各科室中，以供大家學習并據此制定本科室的相關制度。

在檢查過程中，我們將發(fā)現(xiàn)的問題及時詳細的告知各科室相關人員，督促其盡快改進，在大家的良好配合下，檢查工作順利完成。

第四組肖偉主任、李興福主任

聯(lián)絡員：邢藝凡

2012年9月28日

第二篇：三甲復審自查整改階段性總結

三級復審工作

自查整改階段性總結

第（）階段自查整改總結

科室（部門）：主任（第一責任人）：聯(lián)絡員：報送日期：2012年月日

P（plan，計劃）

1.根據《評審標準》，分析科室現(xiàn)狀：

2.查找導致現(xiàn)狀的原因或影響因素：

3.梳理目前亟待解決的、或導致現(xiàn)狀的主要的、或涉及范圍廣的原因：

4.針對“3”，制訂整改計劃（任務目標、人員分工、實施步驟等）：D（do，執(zhí)行）（根據整改計劃中的分工情況，按照分工具體什么人做了哪些事情，他〈她〉的實際做法或步驟是如何進行的）：C（check，檢查〈執(zhí)行效果〉）（根據整改計劃中的任務目標，檢查經過該階段的整改實際上達到了哪些目標，還有哪些遺留問題或者新出現(xiàn)了哪些問題）

1.達到的任務目標： ⑴⑵⑶?

2.按照本階段任務目標未達到而遺留的或新出現(xiàn)的問題：

⑴遺留問題：⑴⑵⑶?⑵新問題：⑴⑵⑶?A（action，處理）

三級復審工作

自查整改階段性總結

1.按照《評審標準》對已經達到要求任務目標，進行制度化、標準化，并堅持

執(zhí)行下去（即：根據達到要求的任務目標，形成的制度和標準是什么）：

2.對本階段任務目標遺留的問題或者在本階段新出現(xiàn)的問題，同本階段尚未針對解決的問題放入下一階段的自查整改中，繼續(xù)按照PDCA進行解決，按階段依次循環(huán)，不斷改進與鞏固，真正實現(xiàn)質量安全的持續(xù)改進。

第三篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規(guī)章制度，確保措施落實

1、我科將根據衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等六項衛(wèi)生行業(yè)標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院2012版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產房等醫(yī)院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經過感控專家審核，并上報四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監(jiān)督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉運、暫存時，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發(fā)的各項規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護人員對近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據近兩年衛(wèi)生部新的出臺的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛(wèi)生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫(yī)院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規(guī)章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：

1、我院歷經近1年整改工作，通過多部門協(xié)作、分階段進行，現(xiàn)已基本實現(xiàn)了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應中心根據建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發(fā)放等十個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督把關。

整改期后，我科將持續(xù)加強對消毒供應中心的監(jiān)管力度，對違規(guī)的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規(guī)定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第四篇：三甲復審總結

唐山市人民醫(yī)院三甲復審工作總結

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛(wèi)生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫(yī)院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛(wèi)生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰(zhàn)100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛(wèi)生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發(fā)到相關科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創(chuàng)三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發(fā)到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節(jié)省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現(xiàn)場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫(yī)技科室，在完成本部門日常工作的基礎上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續(xù)幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總全院的三甲整改組卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調到二院的手續(xù)已經辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經計劃好會后去中日友好醫(yī)院參觀學習，但接到醫(yī)院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫(yī)院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們仍抽出時間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫(yī)院繼續(xù)整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續(xù)幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫(yī)院繼續(xù)工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫(yī)院總體整改情況、院辦室、醫(yī)務科等在內的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術室，馮忠軍專家對手術室的整改情況給予了充分肯定；在營養(yǎng)科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養(yǎng)科未來的發(fā)展方向；在功能科，年輕醫(yī)師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向專家演示了如何在電腦上查找失蹤病歷??

經過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態(tài)度積極、準備充分、材料具體、措施到位。

第五篇：三甲復審相關培訓

1、突發(fā)事件培訓與教育，應急培訓和演練：1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練，4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。

2、開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓，實行合格上崗制度。有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。

3、有處理腫瘤患者并發(fā)癥常見的內、外科急危重癥的培訓計劃并組織實施。

4、有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執(zhí)行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓

5、對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓。

6、對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓

7、對員工提供手衛(wèi)生培訓。

8、有對員工進行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的教育和培訓。

9、對醫(yī)務人員進行培訓，使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

10、有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。

11、開展防范醫(yī)療風險確?；颊甙踩南嚓P知識、技能的教育與培訓。有針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容。

12、定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。

13、對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意

14、對上崗的醫(yī)師與護士有培訓與教育的記錄。對上崗的醫(yī)師與護士有培訓與教育的記錄。

15、.有對各項規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂及培訓記錄。

16、有患者病情評估與術前討論制度，對相關崗位人員進行培訓。

17、有重大手術報告審批制度，對臨床科室手術醫(yī)師進行相關教育與培訓。

18、有急診手術管理的相關制度與流程。對相關人員進行教育與培訓。

19、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規(guī)范。對相關人員進行培訓。

20、有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。對臨床手術科室醫(yī)師與護士培訓。

21、麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。對麻醉復蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。

22、對參與疼痛治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。

23、醫(yī)護人員經過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程，有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能

培訓，考核合格后方可獨立上崗。有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。

24、對醫(yī)護人員使用各種搶救設備有培訓和考核。

25、對相關技術人員進行相應的放療的基本技術培訓并考核。

26、設有姑息治療的科室或部門。有承擔姑息治療的醫(yī)師、護士。經過內科、急癥、特殊用藥的培訓。掌握姑息治療的基本技能。

27、設有獨立的內鏡部門。醫(yī)護人員均需經過專門培訓，并取得開展工作的準入。

28、開展經內鏡放射性治療項目經衛(wèi)生行政部門審批準。開展放射治療的操作面積≥24平方米/間，防護符合國家法規(guī)。操作人員必須經過放射工作人員上崗前培訓、崗前體檢，工作期間接受個人劑量監(jiān)測。

29、有藥事法律法規(guī)及相關制度的宣傳、教育、培訓。

30、對藥師進行定期的、有針對性的藥學技能培訓。

31、對醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師的培訓和繼續(xù)教育，提高相關人員專業(yè)技術水平。為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用相關專業(yè)培訓。醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。

32、有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓。

33、定期為臨床醫(yī)師、護士提供合理用藥培訓和咨詢服務。

34、對實驗室工作人員進行職業(yè)暴露的培訓及演練，并作相關記錄。不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。

35、有完整的標本采集運輸指南.交接規(guī)范，檢驗回報時間控制等相關制度。對臨床相關人員進行定期培訓。

36、科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力。

37、有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。

38、對放射性工作人員定期進行放射防護與安全的培訓。

39、有輸血相關的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓記錄。有輸血相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。為臨床醫(yī)師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。有輸血不良反應，由輸血科主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。

40、開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

41、定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。

42、對臨床醫(yī)務人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。

43、開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。

44、有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。

45、特殊檢查室衛(wèi)生技術人員應依法獲得資質，負責日常管理及醫(yī)療業(yè)務工作，所有人員經過崗前培訓。

46、有質量與安全培訓，對輪轉醫(yī)師、護士培訓后上崗。

47、病案管理人員均接受規(guī)范培訓，并有記錄。

48、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓的主要內容之一。有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。

新員工崗前培訓和住院醫(yī)師“三基”訓練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

49、有疾病分類與手術操作分類編碼培訓計劃。50、有法律法規(guī)培訓計劃、課程安排及相關資料。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓，考核合格后方可上崗。

51、醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓。相關管理人員接受培訓人數不少于80%，培訓時數每人每年不少于12個學時。

52、有新員工崗前培訓制度。有衛(wèi)生專業(yè)技術人員輪崗、轉崗的上崗前培訓制度。

53、有職業(yè)安全防護的教育培訓。

54、大型醫(yī)用設備相關醫(yī)師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業(yè)務能力考評合格方可上崗操作。對醫(yī)學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。

55、指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高腫瘤診療水平的相關規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。