第一篇：X檢查單,報告單書寫標準

X檢查單，報告單書寫標準

（一）申請單由醫師按申請單規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋章。

（二）急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。（患者不能站立。敷料不能去除，患者不能移動，須到病室檢查。）或需特定體位攝片等，應在申請單上注明；復查者應注明前次X線號。

（三）申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位，方位及目的。

（四）報告單必須逐行填寫，一般項目、X線號片、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

（五）報告內容應包括

1.檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，署名檢查次序的先后）；

2.X線的發現，按系統如實描寫病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部位；(1)對X線發現的解釋；（2）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）；(3)提出建議;（5）報告單歸入病案或交患者，并將結論抄寫在登記本上歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第二篇：超聲檢查報告單的書寫要求

超聲檢查報告單的書寫要求 超聲檢查報告單(以下簡稱“報告單”)為一次檢查的結論，臨床上作為診斷的客觀依據，是將實際情況用文字(或圖像)告訴受檢者的憑據。報告單書寫要求如下：

1.一般項目，填寫病人姓名、性別、年齡等。必要時，需加填儀器型號、探頭類型與頻率，檢查方法與途徑(如：經直腸法)。

2.超聲聲像描述，包括外形、輪廓及臟器實質回聲，以及必要的測量數據。

3.診斷意見

3.1超聲檢查正常結論：某臟器超聲檢查未見明顯異常。

3.2超聲檢查異常影像結論應包括：

明確的超聲結論：當某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時，可下充分肯定或否定的診斷，如膽囊的結石、單胎。部分明確的結論：如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但可明確作出解剖定位診斷和物理性質診斷。不明確的超聲結論：若聲像圖發現某一區域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來源時，可對所見聲像圖進行客觀描述，結合有關資料作出恰當的提示性推斷，提供臨床參考。

4.必要的建議如：隨訪和建議其他檢查。

超聲檢查結論一般應避免直接的病理性診斷；超聲檢查醫生可根據經驗和有關資料做出疾病的可能性診斷供臨床醫生參考。

5.簽名與日期，檢查者親筆簽名，請上級醫師會診者應有相應簽名。

第三篇：各種檢查治療申請和報告單書寫制度

各種檢查治療申請和報告單書寫制度

1． 檢查治療申請單和報告單的書寫必須符合衛生部《病歷書寫基本規范》2010年版的“基本要求”

2． 檢查(含檢驗下同)治療申請單必須填寫患者姓名性別年齡 歲 月份 天或出生年月日門診部或病室，病床，住院號臨床診斷住址聯系電話申請醫師姓名申請單填寫時間(年月日)是診檢查需填寫時分如為急診急診患者必須注明“急”或”危字樣或蓋章申請醫師應在申請單上注明患者是否需要抄送，危是患者諸檢查需醫務人員陪同，急診檢查還需填寫標本收到時間 年月日時分

3． 申請單及報告單除填寫相關內容外申請者及報告者應簽字跡清晰的全名，報告單不得任意涂改，如必須修改應由上級醫師審核簽字。

4． 檢驗科報告單與申請單在同表格，除填寫結果個檢查者應簽全名或蓋章并填寫清檢查或治療編號

5．6． 各種檢驗申請單上標本聯單應填寫清楚無誤，并緊貼在標本器上 正在應用對檢查項目有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫師應在申請單上注明

7． 嚴格做好檢查對防止差錯本次診治結果只是表示當診治對象當時情況當次受檢標的結果

8． 生化放射免疫化學發生免疫測定及其他特殊檢查項目用數字報告者，必須附正常值參考范圍，所有測定結果必須用阿拉伯數字報告并使用法定計量單位

9． 各醫技專業可按本專業特點設計檢查與治療申請鄲單和報告單但

必須符合本基本要求

以上詳細中閱2011版病歷書寫各種檢查治療申請和報告單書寫規范與要求255頁存在以上項目一項者扣整張申請單或報告單責任人2元

醫務科

第四篇：檢驗報告單書寫制度

檢驗報告單書寫制度

檢驗報告單是疾病診斷及治療的參考依據，也是病人知情權的一種體現，因此，對檢驗單內容、格式、報告及發放有必要做詳細的規定，指導檢驗人員正確書寫檢驗報告，為患者提供完整、正確、規范、及時的檢驗報告。

1.具有職業醫師資格的臨床醫生電子申請檢驗項目，必須規范填寫(包括病人姓名、性別、年齡、住院號、床號、臨床診斷、科別、標本種類、送檢日期、送檢醫生)，對申請內容含糊不清或缺項的，本科人員應退回修改，并在標本拒收記錄本上登記。

2.檢驗報告內容應包括檢驗項目中文名稱、報告單位、標本類型、參考范圍、異常值提示、唯一編碼、標本采集和接受日期時間、報告日期時間、備注、檢驗者和審核者的雙簽名(夜班除外)。報告單書寫必須規范，嚴禁涂改，嚴禁使用熱敏打印或打印不清楚的報告。

3.檢驗報告一經審核，就通過信息網絡自動傳送到門診服務臺和并區，病區的檢驗報告單統一由專人下午送到病房各科室，并有病房護士核實接收。在報告單發放過程中，要注意保護好病人的隱私，不得隨意泄露病人檢驗結果，病區辦公室只限于醫務人員進入電腦（或病歷）查看病人檢驗報告，門診需憑病人的就診卡或條碼號取化驗單。門診服務臺工作人員負責檢驗報告單發放和咨詢。

4.發放報告單時嚴格執行查對制度，避免報告單的丟失、遺落。報告單如有丟失，由實驗室負責查找記錄補發報告。

5.檢驗報告單應嚴格執行生物安全相關規定，污染的報告單必須經消毒后再發放。

第五篇：檢驗報告單書寫制度

檢驗報告單書寫制度

1、檢驗報告單是醫療文件的組成部分，字跡要清楚，內容簡明扼要，書寫符合規范，檢驗者簽全名，施行檢驗者與審核者雙簽名制度。

2、檢驗報告單包含充分的患者信息、標本類型、樣本采集時間以及結果報告時間。

3、報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱。

4、檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍。

5、陽性與陰性結果的書寫，必須清楚，以免錯誤，如報告單為表格，陽性可用“＋”表示，陰性可用“－”表示，未檢驗用“/”表示。

6、如遇有重要意義的陽性結果，應及時簽發報告或及時通知臨床科，以便及時處理病人。如遇有檢驗目的以外的陽性結果，亦應主動報告，以免貽誤病情。７、檢驗單發出前，須經有資質的檢驗人員審核簽名，方可發出。

８、檢驗單發出要有記錄，門診檢驗單可到檢驗科外自助打印機自行打印，住院檢驗單由臨床科室自行導入到電子病歷。