第一篇：入黨文書書寫要點

入黨文書書寫要點

一、發展黨員工作的指導方針：堅持標準，保證質量，改善結構，慎重發展。

二、發展黨員工作的基本原則

?

（一）入黨自愿的原則

?

（二）個別吸收的原則

?

（三）計劃發展的原則

?

（四）質量第一的原則

三、發展黨員工作的基礎知識

（一）如何填寫《學生發展對象考察表》

1、家庭成分按其父母的職業填寫，如干部、軍人、教師、工人、職員、個體工商、農民等。個人成分寫學生。

2、成績填上一學年的情況。

3、培養時間：**年**月至今

4、政治審查意見：**同志政歷清楚，政審合格

5、黨支部意見：該同志熱愛祖國，思想先進，擁護中國共產黨，積極向黨組織靠攏，學習認真刻苦，工作盡職盡責，經支部討論同意推薦其為入黨發展對象。預計發展時間：與上交《學生發展對象考察表》的時間基本一致，寫在同一個月或晚一個月

6、公示結果：無異議

7、會議記錄內容：關于吸收**同志入黨的群眾意見座談會；關于審批**同志成為中共預備黨員的支部大會；；關于審批**同志預備黨員轉正的支部大會；

(二)如何填寫《入黨志愿書》

1、基本欄目（志愿書中相應項目不能留空，如沒有則填“無”）

①“學歷”為已經取得的學歷，本科生應填“高中”，研究生填“大學本科”或“碩士”；學位填“醫學學士”等，本科填“無”。

②“單位、職務或職業”欄寫“廣州中醫藥大學第一臨床醫學院本科/碩士＃＃級”。

③現居住地可以寫目前所在宿舍地址，也可以寫較為固定的家庭地址。

④“有何專長”一欄填寫具有一定水平的運動、技術等，應區別于一般的愛好。⑤第四頁“本人經歷”欄，填寫格式為“‘自＃＃年＃＃月’至‘自＃＃年＃＃月’‘在＃＃（地方）＃＃（單位/學校）任教師/醫生/讀書’”，一般從小學開始分階段填到目前。從開始填的時間到目前的時間中間要連貫，不能留有空白。填寫完內容后緊接著再寫一行“以下空白”。

⑥第六頁“家庭主要成員情況”按實際情況填，注意“關系”為“父子、母子、兄弟”等；“單位、職務或職業”按實際情況寫，不明確的可以寫“在家務農/個體戶/在家經商/家庭主婦/待業”等等。填寫完內容后緊接著再寫一行“以下空白”。

⑦“主要社會關系”指父系和母系的主要社會關系，包括伯父、叔叔和舅舅等，包括與家庭聯系密切的親屬。填寫完內容后緊接著再寫一行“以下空白”。⑧第七頁簽名蓋章欄時間為填寫《入黨志愿書》的時間。

2、入黨志愿（入黨志愿不用寫抬頭，后面也不用寫“此致、敬禮”，直接簽名

寫日期，日期為填寫入黨志愿書的時間。要注意段前空兩格，入黨志愿不宜過短，書寫內容應注意調整寫到第三頁中間為宜）：

我志愿加入中國共產黨，為實現共產主義奮斗終身。

中國共產黨是中國工人階級的先鋒隊，同時也是中國人民和中華民族的先鋒

隊。以馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想作為

行動指南，并且按照民主集中制的原則組織統一體。中國共產黨作為先進生產力的代表，始終代表著社會發展的方向。中國共產黨是中國最廣大人民根本利益的代表，黨除了工人階級和最廣大人民的利益之外，沒有自己的特殊利益，他的宗

旨是全心全意為人民服務。中國共產黨是開創中國特色社會主義事業新局面的領

導核心。歷史已經證明：沒有共產黨就沒有新中國。黨的領導地位是在長期的革

命和建設中形成的。黨的領導是我國主義現代化建設取得勝利的根本保證。因為

只有堅持黨的領導，才能保證社會主義現代化建設的方向，才能更有效地動員和

組織起廣大人民群眾投身到建設現代化偉大事業中來，十三屆四中全會以來，以

江澤民同志為主要代表的中國共產黨人，在建設中國特色社會主義的實踐中，加

深了對什么是社會主義、怎樣建設社會主義和建設什么樣的黨的認識，積累了治

黨治國新的寶貴經驗，形成了“三個代表”重要思想。“三個代表”重要思想是

對馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論的繼承和發展，是中國共產黨集體

智慧的結晶，是黨必須長期堅持的指導思想。始終做到“三個代表”，是我們黨的立黨之本、執政之基、力量之源。黨的最高理想和最終目標是實現共產主義。雖

然社會主義制度的發展和完善是一個相當長的歷史過程，但社會主義制度具有強

大的生命力，她必然要代替資本主義制度，最終實現共產主義，這是歷史發展的規律。

基于以上對黨的認識，我對黨已有了深厚的感情，對黨的事業樹立了堅定不

可動搖的信念，決心為共產主義事業而奮斗終身。所以我志愿加入中國共產黨，堅決擁護黨的綱領，遵守黨的章程，認真履行黨員義務，執行黨的決定，按期繳

納黨費，在黨組織的培養教育下，使自己成為一名真正的無產階級革命的先鋒戰

士。

（個人在校表現……）

?今后，我決心處處以一名共產黨員的標準來嚴格要求自己，認真學習馬克思

列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想，帶頭貫徹執行黨在現階段的基本路線和方針政策，和黨中央在政治上保持高度一致；在工作中勇于

開拓，積極進取，吃苦在前，享受在后，克己奉公，多做貢獻；自覺遵守黨紀國

法，堅決同危害黨和人民利益的行為作斗爭，在黨和人民需要的時候，勇于獻出

自己的一切。

?我愿自覺地接受黨組織的教育、幫助和考驗，使自己早日在思想、組織和行

動上成為一名合格的共產黨員。

×××

年 月 日

3、入黨介紹人意見

×××同志多年來積極要求進步，認真學習馬克思列寧主義、毛澤東思想、鄧小平理論和“三個代表”重要思想，堅決貫徹執行黨的路線、方針和政策，在思

想和行動上同黨中央保持一致。成為入黨積極分子以來，能及時向黨組織匯報思

想和工作情況，積極參加黨組織的黨課學習，工作更加積極主動，盡職盡責，各

方面進步顯著。但。。。

×××同志對黨的認識深刻、感情深厚，入黨動機明確，經培養考察，已基本達到了入黨條件，我愿意介紹他加入中國共產黨。

?介紹人單位、職務或職業?簽名或蓋章年月

日

4、支部大會通過接收申請人為預備黨員的決議

我支部于××年×月×日召開支部大會，討論×××同志入黨問題。

會議經討論認為，×××同志自申請入黨以來，入黨動機明確、態度端正，認真學習黨的理論知識，不斷增強黨性修養，積極向黨組織靠攏，政治立場堅定，工作認真負責，為人正派，團結同志，樂于助人，能積極參加集體活動，受到同

志們的好評。不足之處是。。

支部應到黨員17名，實到17名，其中有表決權的正式黨員14名，支部大

會認為×××同志已基本具備了入黨條件，組織手續完備，經舉手表決，(一致)

同意吸收×××同志為中共預備黨員。

?支部名稱：×××支部書記簽名或蓋章

年月

日

5、上級黨組織指派專人進行談話情況和對申請人入黨的意見

受醫院黨委指派，本人于××年×月×日在××與×××同志進行了談話。

通過談話，我認為，×××同志對黨的認識深刻，入黨目的明確，態度端正，積極向黨組織靠攏。該同志在談話中表示，加入黨組織既不是圖虛名，也不是為

升官，而是為了更好地得到黨組織的培養和教育，進一步提高思想覺悟，使自己

成為一個高素質人才，更好地服務于人民。不足之處是······

×××同志對自己的評價是客觀的，誠懇的，對自身存在的缺點有決心加以

克服和改正。通過談話和本人表現，我認為×××同志入黨材料完備，手續健全，基本符合預備黨員條件，同意吸收其為中共預備黨員。

談話人單位、職務或職業簽名或蓋章年

月日

6、支部大會通過預備黨員能否轉為正式黨員的決議

××年×月×日，我支部召開全體黨員大會，對×××同志轉正申請進行了

討論，形成決議如下：××同志在一年的預備期里能以黨員的標準嚴格要求自己，學習認真，工作積極，各方面表現均較好。······

本支部應到黨員××名，實到××名，其中有表決權的正式黨員×名，經舉

手表決，（一致）同意該同志按期轉為中共正式黨員。

支部名稱×××支部書記簽名或蓋章年月日

（二）自傳（主要包括個人家庭情況、求學經歷、以及對入黨問題的認識的發展過程）

（三）預備黨員半年小結（半年來思想、學習、工作等方面的進展）

支部意見：時間、地點、會議內容、會上**同志讀了半年小結，該同志半年來的表現，支部全體黨員通過其半年小結。

（四）預備黨員的轉正申請：

轉正申請

×××黨支部：

我是××年×月×日被批準為預備黨員的，至今已滿一年了。現在我向黨組織提出轉正申請。下面我將自己在預備期間的主要表現向黨組織作如下匯報，請予審查。

回顧一年來自己的思想、工作和學習情況，我覺得有了很大的提高和進步，這一切都是黨組織直接培養和教育的結果。

在預備期間，通過參加黨課教育、政治學習和黨支部民主生活會，特別是通過深入學習十六大精神和新黨章，我的思想覺悟得到了進一步提高。我覺得一個共產黨員不僅要有堅定的共產主義崇高理想，更重要的是要把理想變為行動，在日常的工作和學習中，處處發揮黨員的先鋒模范作用，帶領群眾為實現我黨在新世紀新階段經濟和社會發展戰略目標而奮斗。

我作為一名。。（個人在校表現、體會……）······

······

一年來，我能按照黨員標準嚴格要求自己，認真學習鄧小平理論和“三個代表”重要思想，注重黨的基本理論、基本知識和政治學習。通過學習新黨章，我進一步提高了對黨的性質、宗旨、任務、指導思想和綱領的認識，身體力行地實踐“三個代表”，始終在思想上同黨中央保持高度一致。在工作上努力按照“三個代表”重要思想的要求，積極參加改革，認真學習先進文化知識，刻苦鉆研業務，堅持為人民服務的宗旨，受到了導和同志們的好評。在日常生活中，我能廣泛團結身邊同志一道工作，處處嚴格要求自己，事事起表率作用，積極參加公益活動，從不考慮個人的利益與得失。

在工作中，自己更加深入地學習“三個代表”重要思想，認真學習先進的文化知識。。受到了領導和廣大群眾的好評。

此致

敬禮！

申請人：×××

××年×月×日

（五）預備黨員一年總結（略）

第二篇：中醫護理文書書寫要點

中醫護理文書書寫規范

葉紫蘭

?第一條中醫護理文書包括三測單、護理記錄、手術護理記錄、長期醫囑單、長期醫囑執行單、入院告知書、入院患者護理評估、病室護理交班志等。

?第二條護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名、蓋章無效。?第三條護理文件書寫應當用藍黑墨水或黑墨水筆。

?第四條護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

?第五條護理文件應當按照規范的內容書寫，應當使用中文和醫學術語。書寫人員應當簽全名。

?第六條入院首志應當寫明中醫診斷及中醫病癥。寫明患者的飲食、睡眠、二便、舌苔、舌質、脈象及入院見癥的情況。

?第七條中醫護理文書應體現中醫特色，如中藥硬膏熱貼、隔物灸、電針、穴位注射等。?第八條為病人實施的中醫技術操作內容應如實記錄在護理記錄單上。?第九條日期用公歷年，時間用北京時間，24小時制記錄。

?第十條為了保持醫療護理記錄的一致性，負責護士與主管醫師應多溝通，應體現中醫的整體觀念和辯證施護。

第三篇：文書書寫

五、文書擬寫——意向書的寫法

一、意向書含義：意向書是國家、單位、企業以及經濟實體與個人之間，對某項事務在正式簽訂條約、達成協議之前，由一方向另一方表明基本態度或提出初步設想的一種具有協商性的應用文書

二、作用：意向書的主要作用是傳達“意向”，提請對方注意或供參考，可以約束雙方的行動，保證雙方的利益；意向書能反映業務工作上的關系，能保證業務朝著健康有利的方向發展；意向書可為正式簽訂協議或合同打下基礎。

三、特點：

1、協商性。寫意向書多用商量的語氣，不帶任何強制性。有時還用假設、詢問的語氣。

2、靈活性。意向書的靈活性主要在兩個方面：（1）可以隨口才改變自己的主張。意向書發出后，對方如有更好的意見，可以直接采納，部分改變或全盤改變都是可能的；（2）在同一份意向書里可以提出多種方案供對方選擇。或者對其中的某項某款同時提出幾種意見或調查，讓對方比較和選擇。

3、臨時性。意向書是協商過程中各方基本觀點的記錄，一旦達成正式協議，便完成了意向性的使命。意向書不像協議、合同那樣具有法律效力。

四、寫法：意向書的一般結構：包括標題、雙方出席代表、時間、地點，以及協商經過，協商的主要事項，最后署名及具體日期等。無論采用哪種方式寫作意向書，它的基本格式和內容與協議書大體相同，仍然是回答“為什么”；“做什么”、“怎么做”的問題。

五、注意事項：

1、堅持平等互利的原則。不分國家大小、單位大小和資本多少，都應一視同仁，平等對待；既不能遷就對方，也不能把自己的要求無原則地強加給對方。

2、是非要分明，態度要誠懇，做到不卑不亢，禮貌客氣。

3、內容要明確，條款要具體，用詞要準確，不能含混不清，模棱兩可。

范例：

意向書

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）雙方于Ｘ年Ｘ月Ｘ日在Ｘ地，對建立合資企業事宜進行了初步協商，達成意向如下：

一、甲、乙兩方愿以合資或合作的形式建立合資企業，暫定名為ＸＸ有限公司。建設期為Ｘ年，即從Ｘ年－Ｘ年全部建成。

雙方意向書簽訂后，即向各方有關上級申請批準，批準的時限為Ｘ個月，即Ｘ年Ｘ月Ｘ日－Ｘ年Ｘ月Ｘ日完成。然后由ＸＸＸ廠辦理合資企業開業申請。

二、總投資Ｘ萬（人民幣），折Ｘ萬（美元）。ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）；ＸＸ部分投資Ｘ萬（折Ｘ萬）。甲方投資Ｘ萬（以工廠現有廠房、水電設施現有設備等折款投入）；乙方投資Ｘ萬（以折美元投入，購買設備）。

三、利潤分配：各方按投資比例或協商比例分配。

四、合資企業生產能力：……

五、合資企業自營出口或委托有關進出口公司代理出口，價格由合資企業定。

六、合資年限為Ｘ年，即Ｘ年Ｘ月－Ｘ年Ｘ月。

七、合資企業其他事宜按《中外合資法》有關規定執行。

八、雙方將在各方上級批準后，再行具體協商有關合資事宜。

本意向書一式兩份。作為備忘錄，各執一份備查。

ＸＸ廠（甲方）ＸＸＸＸ公司（乙方）

代表：代

表：

Ｘ年Ｘ月Ｘ日

文書擬寫——簡報的寫法

—、概說

（一）含義。簡報是傳遞某方面信息的簡短的內部小報。是具有匯報性、交流性和指導性的簡短、靈活、快捷的簡報又稱“動態”、“簡訊”、“要情”、“摘報”、“工作通訊”、“情況反映”、“情況交流”、“內部參考”等。也可以說，簡報就是簡要的調查報告，簡要的情況報告，簡要的工作報告，簡要的消息報道等。它具有簡、精、快、新、實、活和連續性等特點。

常見的簡報有三種：一是會議簡報，主要反映會議交流、進展情況；二是情況簡報，反映人們關注的問題，供機關領導參考；三是工作簡報，報告重大問題的處理情況以及工作動態、經驗或問題等。

簡報不是一種文章的體裁。因為一份簡報，可能只登一篇文章，也可能登幾篇文章。這些文章，可能是報告、專題經驗總結、講話、消息等，故此，把簡報說成一種獨立的文體，或只說是報告，是不妥當的。簡報不是一種刊物。因為有些簡報可裝訂成一本，像一般“刊物”，更多的是只有一兩張紙，幾個版面，像一份報紙。更重要的是簡報具有一般報紙的新聞特點，特別是要求有很強的時效性。而刊物的時效性則遠不及報紙。故此，簡報不是“刊”，而是“報”，說它是刊物，不如說是“小報”更恰切些。

綜觀各種工作簡報、會議簡報、動態簡報，再拿這些簡報同一般的報紙、刊物相對照，可以得出這樣的看法：簡報不再單純是下級向上級匯報工作的簡要書面報告，不能看作是一種獨立文體，也不是一種刊

物，而是一種專業性強的簡短的內部小報。

（二）特點。簡報具有一般報紙新聞性的特點，這是共性；它又有本身的特點，主要是：

1．內容專業性強。公開的報紙，一般是綜合性的，內容廣泛，各方面的新聞都有，政治經濟文化、工農商各行各業、城市鄉村、國內國外的新聞等；除了新聞，還有文藝作品。這樣，它就能滿足各階層讀者的需要，有宣傳政策、溝通信息、傳播知識和陶冶性情等多方面的作用。簡報就有所不同，它一般由有關單位、部門主辦，專業性十分明顯。如《人口普查簡報》《計劃生育簡報》、《水利工程簡報》、《招生簡報》等等，分別由主辦單位組織專人撰寫，傳遞該項工作的各種信息，包括情況、經驗、問題和對策等，一般性的東西少說，無關的東西不說，專業性的東西多說。這樣，對一般讀者來說，能使他們了解工作的進展情況，增強責任感。對領導機關來說，“各級領導接到這樣的簡報，掌握了情況，有問題就有辦法處置了。”

2．篇幅特別簡短。雖然所有報紙篇幅都有限，文章都較簡短，但比較起來，公開的大報，一般都有4版，有4萬多字；地方小報，每期也有2萬多字，簡報姓“簡”。簡，是它區別于其它報刊的最顯著的特點。一期簡報甚至只登一篇文章，幾段信息，或一期幾篇文章，總共一兩千字，長的也不過三五千字，讀者可以用很短的時間把它讀完，適應現代快節奏工作的需要。簡報的語言必須簡明精煉。

3．限于內部交流。一般報紙面向全社會，內容是公開的，沒有保密價值，讀者越多越好，正因為如此，它除了新聞性外，還要求有知識性和趣味性。簡報則不同，它一般在編報機關管轄范圍內各單位之間交流，不宜甚至不能公開傳播，特別是涉外機關和專政機關主辦的簡報更是如此。有的簡報，往往是專給某一級領導人看的，有一定的保密要求，不能任意擴大閱讀范圍。

（三）分類

簡報的種類，按時間分，有定期的簡報、不定期的簡報；按性質分，有工作簡報、生產簡報、學習簡報、會議簡報；按內容，有綜合反映情況的簡報和反映特定情況的專題簡報。

1．日常工作簡報又稱業務簡報。這是一種反映本地區、本系統、本部門日常工作或問題的經常性簡報。它包含的內容較廣，工作情況、成績問題、經驗教訓、表揚批評，對上級某些政策或指示執行的步驟，措施都可以反映。它常以定期或不定期的形式出現，在一定范圍內發行。

2．中心工作簡報又稱專題簡報，它是一種階段性的簡報。它往往是針對機關工作中某一時期的中心工作、某項中心任務辦的簡報，中心工作完成，簡報也就停辦了。

3．會議簡報是會議期間反映會議情況的簡報，它是一種臨時性的簡報，內容包括會議中的情況、發言及會議決定等。規模較大、時間較長的會議常要編發多期簡報，以起到及時交流情況，推動會議的作用。小型會議一般是一會一期簡報，常常在會議結束后，寫一期較全面的總結性的情況反映。

4．動態簡報，包括情況動態和思想動態。這類簡報的時效性、機密性較強，要求迅速編發，發送范圍有一定限制，在某一個時期、某一階段要保密。

文書擬寫——簡報的寫法

二、寫法

（一）報頭

1．簡報名稱一般用套紅印刷的大號字體。如有特殊內容而又不必另出一期簡報時，就在名稱或期數下面注明“增刊”或“ＸＸ專刊”字樣。秘密等級寫在左上角，也有的寫“內部文件”或“內部資料，注意保存”等字樣。

2．期號，可寫在名稱下一行，用括號括上。

3．編印單位。

4．印發日期寫在與編印單位平行的右側。

在下面，用一道橫線將報頭與報核隔開。

（二）報核

報核，即簡報所刊的一篇或幾篇文章。簡報的寫法是多種多樣的，因此，它的形式也較靈活。大多數是消息，包括標題、導語、主體、結果和穿插在敘述中的背景材料。除了消息，還有別的文體，所以，不是每篇簡報都有這幾項內容。

1．簡報的標題類似新聞的標題，要揭示主題，簡短醒目。

2．導語通常用簡明的一句話或一段話概括全文的主旨或主要內容，給讀者一個總的印象。導語的寫法多種多樣，有提問式、結論式、描寫式、敘述式等。導語一般要交待清楚誰（某人或某單位），什么時間，干什么（事件），結果怎樣等內容。

3．主體用足夠的、典型的、有說服力的材料，把導語的內容加以具體化。

4．結尾或指明事情發展趨勢，或提出希望及今后打算。如果主體部分已經把事情說清楚，那就不必再加尾巴了。5．背景：即對人物、事件起作用的環境條件和歷史情況。背景可以穿插在各個部分。

（三）報尾在簡報最后一頁下部，用一橫線與報核隔開，橫線下左邊寫明發送范圍，在平行的右側寫明印刷份數。

文書擬寫——請示的寫法

請示，對于下級機關工作的作用是不言而喻的。但是，現在還有人在需要寫作請示的時候說“打個報告”，甚至還有人使用編造的“請示報告”文種。這就更加需要認清請示的特點，注意請示與報告的區別，掌握請示的寫法。

第一節請示概述

請示是機關單位經常使用的一種陳請性上行文。本節著重介紹請示的概念、特點和類型，并與報告作比較。

一、概念辦法規定：“請示適用于向上級機關請求指示、批準。”

1987年國務院辦公廳正式發布《國家行政機關公文處理辦法》之前，請示和報告在工作實踐中經常出現混淆不清的錯誤。其后，盡管國家已有權威的規定，但在實際中還是出現不少錯誤。應當指出，自國務院提高發文機關規格于2000年8月24日發布《國家行政機關公文處理辦法》后，就不能再現出現上述的錯誤了。

二、特點請示的特點可以在與報告的比較中看出。

（一）陳請性。請示是向上級機關請求指示和批準的公文，行文內容具有請求性。而報告是向上級機關匯報工作、反映情況、答復上級機關的詢問或者要求的公文，具有陳述性。

（二）求復性。請示的行文目的是請求上級批準，解決某個具體問題，要求作出明確答復。而報告的目的則在于使上級掌握某方面或階段的情況，不要求批復。

（三）超前性。請示行文時機具有超前性，必須在事前行文，等上級機關作出答復之后才能付諸實施。而報告則可在事后行文，也可在工作進行過程中行文，一般不在事前行文。

（四）單一性。請示事項具有單一性，要求一文一事。而報告可以一文一事，也可以一文數事。

三、類型請示的分類主要是根據行文的目的和內容的不同來進行的。通常可分為兩種。

（一）事項性請示。這種請示是下級機關請求上級機關審核批準某項或者開展某項工作的請示，屬于請求批準性的請示。這種請示多用于機構設置、審定編制、人事任免、重要決定、重大決策、大型項目安排等事項。這些事項按規定本級機關無權決定，必須請示上級機關批準。

下級機關在工作中遇到人力、物力、財力等方面難于解決的事項，用請示請求上級機關給予幫助、支持的請示，也是事項性。

（二）政策性請示。下級機關往往會在工作中碰到某一方針、政策等不明確、不理解的問題，或者碰到新問題和情況。要弄清楚和解決這些問題，可用請示行文，并提出解決的意見，請求上級機關給予明確的解釋和指示。

第二節請示寫作請示的寫法及結構，在行政公文中應該說是比較規范的。

一、寫法

請示包括標題、主送機關、正文和落款署，結構完整規范。

（一）標題。請示標題一般要寫明“發文機關+事由+文種”，發文機關有時可以省略，如前面提到的《關于丹霞山風景名勝區列為國家重點風景名勝區的請示》。寫標題要注意，不能將“請示”寫成“報告”或“請示報告”，原由中也不要重復出現“申請”、“請求”之類詞語。

（二）正文。請示的正文都要包括原由、事項和結語3部分。

1．原由。請示的原由是請示事項和要求的理由及依據。要先把原由講清楚，然后再寫請示的事項和要求，這才能順理成章。原由很重要，關系到事項是否成立，是否可行，當然關系到上級機關審批請示的態度。因此，原由常常十分完備，依據、情況、意義、作用等都要寫上。

2．事項。包括辦法、措施、主張、看法等。請示的事項，要符合法規，符合實際，具有可行性和可操作性。因此，事項要寫得具體、明白。如果請示的事項內容比較復雜，要分清主次，一條一條地寫出來，條理要清楚，重點要突出。注意：事項簡單的，往往和結語合為一句話。如《關于丹霞山風景名勝區列為國家重點風景名勝區的請示》的最后一句話：“現申請把丹霞山風景名勝區列為國家重點風景名勝區，請審批。” 請示事項應該避免不明確、不具體的情況和把原由、事項混在一起的情況。否則，不得要領，不知要求解決什么問題。

3．結語。請示的結語有“以上請示，請批復”、“以上請示如無不妥，請批復”等。結語是請示必不可少的一項內容，不能遺漏，更不能含糊其辭。

二、要求

（一）一文一事。一份請示只能寫一件事，這是《辦法》所規定的，也是實際工作的需要。如果一文多事，可能導致受文機關無法批復。

（二）單頭請示。請示只能主送一個上級領導機關或者主管部門。如果需要，可以抄送有關機關。這就可以避免出現推諉、扯皮的現象。

（三）不越級請示。這一點，請示與其它行政公文是一樣的。如果因特殊情況或緊急事項必須越級請示時，要同時抄送越過的直接上級機關。除個別領導直接交辦的事項外，請示一般不直接送領導個人。

（四）不抄送下級。請示是上行公文，行文時不得同時抄送下級以免造成工作混亂，更不能要求下級機關執行上級機關未批準和批復的事項。

第四篇：護理文書書寫

一、護理文書類別

護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。護理文書均可以采用表格式。

二、護理文書內容及要求

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執行者須簽全名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經具有合法執業資格的護士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。

（一）體溫單

體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。

（二）長期醫囑單

長期醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、執行時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。

（三）臨時醫囑單

臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。

（四）手術護理記錄單。

手術護理記錄單內容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內植入物條形碼和爬行卡。

（五）手術安全核查表

手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。

（六）護理記錄。護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及二、三級護理病情發生變化的患者，需要監護的患者；手術、特殊治療或特殊用藥者； 醫囑需記錄相應的客觀指標者；各專科有特殊要求者；有自殺傾向的患者；有行為異常、精神障礙者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫護理的特色。

（七）入院評估表

入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。評估內容應客觀、真實、及時。

（八）出院評估表

出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。評估內容應客觀、真實、及時。出院宣教應具有個性化。

（九）壓瘡風險評估表

壓瘡風險評估表為住院患者發生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。

（十）跌倒/墜床風險評估表

跌倒/墜床風險評估表為住院患者發生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。

體溫單填寫說明

按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：

一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。

（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日（如：2010－03－06）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。

（二）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。

（三）手術后天數：自手術次日開始計數，用紅筆連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。

（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。1．體溫

（1）40℃－42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。患者入院、轉入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。（2）體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。（3）每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。

（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。

（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。

（6）若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃－42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。2．脈搏

（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。3．呼吸

（1）用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內頂格用黑筆畫○R。

（五）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。1．血壓

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2．入量

（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。3．出量

（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）單位：毫升（ml）。4.尿量

（1）以毫升（ml）為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。

（2）排尿符號：導尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。5．大便

（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。

（2）特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次

灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。（3）單位：次/日。6．體重

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。

（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。

（3）單位：公斤（kg）。7．身高

（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。8．空格欄

可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。例：藥物過敏試驗 青霉素（＋）。

一、記錄頻次：

護理記錄單書寫規范 病危患者、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次；病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。

二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。

二、三級患者病情變化隨時記錄。手術患者，術前一天每班次記錄一次，術后連續記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。

二、記錄內容及要求：

1、在項目欄內只需填寫相應的序號。

2、意識：根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。

3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

6、血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。

7、血氧飽和度：根據實際填寫數值。

8、吸氧：單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。

9、出入量

（1）.入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。（2）.出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（3）．出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。

10、病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施，體現中醫辨證施護內容。

11、危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。

12、設定項目以外的情況，如專科癥狀、體征和處置要點等其他內容記錄在“病情觀察及措施”欄中。

13、手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。術后連續記錄三天。

14、護士執行醫囑后，要在執行醫囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫囑項目的右下方，注明執行時間并簽全名。

15、一般情況下護士不執行口頭醫囑；緊急情況醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，搶救后醫生即可據實補記醫囑，護士要記錄具體執行時間并簽全名。

16、在臨時醫囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。判斷結果必須兩位護士，均全全名。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。

17.跌倒／墜床風險護理評估表書寫要求 根據患者的實際情況填寫得分，產生分數的填寫護理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。18.壓瘡風險護理評估單書寫要求

根據患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字；得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2；院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。

第五篇：護理文書書寫

護理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫囑單、手術護理記錄單、護理記錄單、入院評估、健康教育、出院記錄、翻身單等 病歷重要性：

① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用

② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：

1.客觀、真實、準確、及時、完整

2.藍黑墨水書寫

3.中文和醫學術語

通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4.按照規定的內容書寫，署名 要簽全名，以明確責任

如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 5.度量衡單位一律使用國家統一規定的名稱和標準

5.文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間

嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容

（一）體溫單

為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁

2.記錄方式：人工記錄

電腦記錄

? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日

? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格

? 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。第一次手術連續填寫10天，如在10天內又做手術，第一次手術數作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2）、1/4，2/5，連續寫至末次手術第10天。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數

? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄

1/E，大便失禁符號 ＊

? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：

? 常規測試７am、３pm體溫

? 新入院、轉入、手術及體溫超過37.2℃應連測四次正常后可改測每天二次

? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線

? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T

（二）醫囑單

醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行

內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫生在所開醫囑之后簽全名 2.醫囑的種類

長期醫囑：有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效

停止醫囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。

? 長期醫囑單書寫規范：

? 醫囑處理者、核對者簽全名及時間

? 醫囑者在同一時間內下多條醫囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫囑簽名同前

術前醫囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫囑：為24小時以內的醫囑

? 臨時醫囑單：

? 處理醫囑者在核對者處簽名，誰執行臨時醫囑在執行者處簽全名及執行時間 ? 臨時醫囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間

? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間

? 轉出不用畫紅線，出院醫囑應用紅線終止 ? 未執行的醫囑應在醫囑后用紅筆寫(未用)?

大小便常規簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規范要求：

? 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； ? 皮試應用黑粗筆再寫一次

? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；

? 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：

? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名

? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字

? 欠費或拒絕執行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上

治療室輸液單：

? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名

? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名

? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執行后及時在臨時醫囑上簽字

? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息

（三）護理記錄單

? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據

一般患者護理記錄：

是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等

? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單

? 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單

? 護理記錄的書寫頻率如何確定

頻率應根據醫囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次

? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：

（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）

（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成

（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來

（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次，根據病情連續記錄3天，病情變化時隨時記錄（6）記錄后護士及時簽全名

（7）因病情變化，醫生下達病危或病重醫囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄

? 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄

首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄 ? 首次記錄的內容及層次：

1、入院時間、入院方式、診斷 ?

2、主訴不適癥狀 ?

3、生命體征

4、護理查體獲得的陽性體征

5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）?

6、護理級別

7、醫囑飲食要求

8、治療、護理措施實施情況及效果

9、重要的告知項目、效果

護理記錄規范樣例 1 2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇發紺，雙下肢輕度指壓痕。Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解

? 首次記錄中如何書寫現病史

原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心梗患者經急診心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 ? 住院過程護理記錄：

? 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果

? 病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 ? 重要的健康教育內容、效果

護理措施

護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等

效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態

健康教育：

? 常規的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄

對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況

特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄

? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作

如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。

如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫

引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容

1、幾點回病房

2、用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?

3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量

4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果

5、患者自述的感覺

6、次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例

? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出

轉入護理記錄內容

? 同首次護理記錄內容 樣例： 11、1

pm

于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解

轉出護理記錄

患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 ? 轉出護理記錄樣例 1 9、20

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2 1、11

1pm

T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束

? 出院護理記錄書寫的內容及層次

注明：預約出院，出院指導的重要內容應記錄，特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。? 出院護理記錄樣例 5、11

10am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解

? 護理記錄要求提示：

? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間

? 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果

? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字

如何減輕護理記錄書寫負擔

⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作

⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌

發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征

⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式

書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：

是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫

內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應具體到分鐘 要求：

（1）醫生開出病危、病重醫囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄

（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數

（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識

（4）病情觀察情況、護理措施和效果

應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等

（四）手術護理記錄

指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等

（五）其他護理文件

生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等

住院病歷的 保管和管理

1、患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管

2、出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 ?

3、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”

① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷

② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷

③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫療保險要調查病歷，亦須經醫務科同意

④ 患者若需要復印病歷資料，由科室領導根據患者的要求以及《醫療事故處理條例》規定能提供患者復印病歷資料的范圍，向醫務科提出申請批準，指定人員將病歷送到指定地方復印