第一篇：傷不起的人身意外傷害保險(xiǎn)

傷不起的人身意外傷害保險(xiǎn)

——從王玉清的案件說(shuō)起

案例：2008年4月，王玉清所在單位齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院為王玉清在人壽保險(xiǎn)公司處投保了國(guó)壽團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，在國(guó)壽團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第三條保險(xiǎn)責(zé)任中約定：在本合同保險(xiǎn)責(zé)任有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，本公司依下列約定給付保險(xiǎn)金，（三）被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因同一原因身體殘疾的，本公司根據(jù)中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，按保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。

2008年5月12日，王玉清乘坐陳志榮駕駛的轎車駛至江蘇省宜興市閘口天武宜大橋時(shí)，因操作不當(dāng)，發(fā)生交通事故。經(jīng)交警部門認(rèn)定陳志榮負(fù)事故全部責(zé)任，王玉清無(wú)責(zé)任。王玉清住院治療，經(jīng)鑒定王玉清腰部所受損傷為傷殘八級(jí)。事故發(fā)生后，王玉清向人壽保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但國(guó)壽對(duì)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)金做出拒賠處理，認(rèn)為中國(guó)人民銀行下發(fā)的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》規(guī)定，人壽保險(xiǎn)公司賠償?shù)淖畹蜌埣渤潭葹槠呒?jí)，王玉清腰部所受損傷為傷殘八級(jí)，該傷殘級(jí)別不在人壽保險(xiǎn)公司賠償標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，該次出現(xiàn)事故不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。

法院認(rèn)為，齊齊哈爾附屬第三醫(yī)院與人壽保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)依照合同約定及法律規(guī)定享受權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。王玉清的傷殘情況雖然與中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的傷殘情形不能完全對(duì)應(yīng)一致，是因該《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列的傷殘情形范圍過(guò)窄所致，其未涵蓋全部的人身傷殘情形。不適當(dāng)?shù)呐懦送跤袂逡婪☉?yīng)享有的權(quán)利，明顯違背公平原則，本案中應(yīng)認(rèn)定該約定無(wú)效。遂判決：人壽保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付王玉清保險(xiǎn)金。

解析：

一、為什么保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)會(huì)保死不保傷？

依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人意外死亡和部分意外傷害案件給與理賠，而結(jié)合合同的約定，保險(xiǎn)公司對(duì)于受害人遭受意外傷害的情形限定了近乎苛刻的理賠范圍，以至于出現(xiàn)受害人即便經(jīng)常發(fā)生死亡理賠的情況，而很少發(fā)生符合保險(xiǎn)公司約定合同條件的傷害理賠賠償，因此，便出現(xiàn)了保險(xiǎn)公司“保死不保傷”的情形。|

二、關(guān)于格式條款的合同解釋原則

新修訂后的保險(xiǎn)法，就格式條款的合同解釋方法與現(xiàn)行的合同法的規(guī)定歸于統(tǒng)一。即意味著人民法院在審理該類案件時(shí)，不僅要嚴(yán)格審查保險(xiǎn)公司對(duì)其格式條款中免除自己責(zé)任的部分是否已經(jīng)進(jìn)到明確說(shuō)明義務(wù)，而且，在適用格式條款的解釋方法時(shí)，首先適用文義解釋、目的解釋等通常的解釋方法，只有在該簽署解釋方法不能查明格式條款的真實(shí)含義時(shí)，方才準(zhǔn)許適用格式條款的異議解釋原則，方能做出對(duì)保險(xiǎn)人不利的解釋。本案中，一方面是團(tuán)險(xiǎn)合同，另一方面，保險(xiǎn)公司很難證明其已經(jīng)進(jìn)到免責(zé)格式條款的明確提示和說(shuō)明義務(wù)，所以，判決保險(xiǎn)公司敗訴就不奇怪啦！

三、中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的法律效力問(wèn)題。

當(dāng)前，各家經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司對(duì)于承保的人身意外傷害保險(xiǎn)，都在使用中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，即凡是符合該比例表約定的傷害范圍，保險(xiǎn)公司予以理賠，除此以外的意外傷害，都不予理賠。所以，被保險(xiǎn)人對(duì)該比例表的規(guī)定提出了質(zhì)疑，甚至招致大家的詬病，從下里角度看，該規(guī)定的效力值得商榷，理由：該規(guī)定充其量是一個(gè)部門規(guī)章，而對(duì)于部門規(guī)章，法院沒(méi)有直接原因的義務(wù)，僅有參照使用的權(quán)利；該規(guī)定形成于特定的歷史時(shí)期，具有明顯的時(shí)代局限性，與當(dāng)前的司法實(shí)踐相比明顯不合時(shí)宜；該規(guī)定采用列舉的方式表述傷殘的范圍，沒(méi)有窮盡現(xiàn)實(shí)中所有的傷殘類型，明顯限制了當(dāng)事人的合同權(quán)利，依據(jù)格式條款異議解釋的原則，應(yīng)當(dāng)歸于無(wú)效。

四、廢除《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，是當(dāng)前被保險(xiǎn)人的現(xiàn)實(shí)呼聲。

中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，該規(guī)范性文件帶有嚴(yán)重壟斷企業(yè)基于壟斷地位侵害被保險(xiǎn)利益的烙印，與當(dāng)前蓬勃發(fā)展的保險(xiǎn)業(yè)現(xiàn)狀不相符合，它不僅受到被保險(xiǎn)人的質(zhì)疑和詬病，更使大眾保險(xiǎn)公司的該類產(chǎn)品產(chǎn)生抵觸情緒，進(jìn)而對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)生抵觸和厭煩的情緒，若保險(xiǎn)失去了保障的功能，變成保險(xiǎn)公司推卸責(zé)任的口辭，不僅損害了保險(xiǎn)公司的利益，更阻礙了保險(xiǎn)也本身的健康發(fā)展。正如中國(guó)保險(xiǎn)會(huì)陳文輝副局長(zhǎng)所要求的今后一段時(shí)間保監(jiān)局在監(jiān)管方面要著重：改善人身保險(xiǎn)監(jiān)管 保護(hù)消費(fèi)者利益。而廢除中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，不僅是民眾的呼聲，更是順應(yīng)監(jiān)管手段的現(xiàn)實(shí)需要。

中國(guó)人民銀行制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》真該壽終正寢啦！

河南保險(xiǎn)律師李克鈺 詳見(jiàn)：http://

第二篇：2人身意外傷害保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)

人身意外傷害保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)

1.實(shí)驗(yàn)?zāi)康模?/p>

通過(guò)具體的實(shí)踐操作，加深對(duì)人身意外傷害保險(xiǎn)的理解，熟悉投保過(guò)程。2.實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：

任務(wù)一 提供人身意外險(xiǎn)客戶直接投保服務(wù)

任務(wù)二 提供人身意外險(xiǎn)客戶委托投保服務(wù) 任務(wù)三 提供人身意外險(xiǎn)保單變更服務(wù)

任務(wù)四 提供人身意外險(xiǎn)合同解除服務(wù)

任務(wù)五 提供人身意外險(xiǎn)承保前撤件服務(wù) 任務(wù)六 提供人身意外險(xiǎn)理賠服務(wù)

任務(wù)七 提供團(tuán)隊(duì)投保服務(wù)（不委托經(jīng)紀(jì)公司）

任務(wù)八 提供團(tuán)隊(duì)投保服務(wù)（委托經(jīng)紀(jì)公司）3.實(shí)驗(yàn)步驟：

任務(wù)一 提供人身意外險(xiǎn)客戶直接投保服務(wù)

(1)壽險(xiǎn)代理人——向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)代理人資格(2)保險(xiǎn)公司同意申請(qǐng)，并發(fā)布人身意外保險(xiǎn)產(chǎn)品

(3)進(jìn)入客戶頁(yè)面——保險(xiǎn)公司——業(yè)務(wù)部——個(gè)單投保（選擇保險(xiǎn)公司和代理人，填寫人身保險(xiǎn)投保書，提交給代理人）(4)保險(xiǎn)代理人——填寫業(yè)務(wù)員報(bào)告書——遞交(5)保險(xiǎn)公司——營(yíng)銷部——錄單管理——完成錄單(6)客戶——個(gè)單繳費(fèi)

(7)保險(xiǎn)公司——財(cái)務(wù)部——保單扣費(fèi)(8)核保部——保單核?！ㄟ^(guò)核保(9)客戶——個(gè)單簽收——保單完成 任務(wù)二 提供人身意外險(xiǎn)客戶委托投保服務(wù)

（1）客戶——經(jīng)紀(jì)公司——壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)部——投保委托——添加指定經(jīng)紀(jì)公司

（2）經(jīng)紀(jì)公司——壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)部——委托管理——接受委托

（3）客戶——經(jīng)紀(jì)公司——壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)——投保委托——填寫被保險(xiǎn)人資料——提交

（4）經(jīng)紀(jì)公司——壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)——委托投?！４姹巍顚懲侗Ｊ马?xiàng)——提交

（5）客戶——經(jīng)紀(jì)公司——壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)部——個(gè)單委托簽字（6）保險(xiǎn)公司——營(yíng)銷部——錄單管理——完成錄單（7）客戶——保單繳費(fèi)

（8）保險(xiǎn)公司——財(cái)務(wù)部——保單扣費(fèi)（9）核保部——保單核?！ㄟ^(guò)核保（10）客戶——個(gè)單簽收——保單完成

任務(wù)三 提供人身意外險(xiǎn)保單變更服務(wù)

（1）客戶——保全業(yè)務(wù)部——保單變更——查看——核保及補(bǔ)退費(fèi)類變更（添加）——填寫保險(xiǎn)合同變更申請(qǐng)書——保存提交

（2）保險(xiǎn)公司——保全業(yè)務(wù)部——保單變更——處理批單——生成批單 任務(wù)四 提供人身意外險(xiǎn)合同解除服務(wù)

（1）客戶——保全業(yè)務(wù)部——合同解除——填寫理由——保持提交（2）保險(xiǎn)公司——保全業(yè)務(wù)部——保單解除——處理——用過(guò)申請(qǐng) 任務(wù)五 提供人身意外險(xiǎn)承保前撤件服務(wù)（1）客戶——保險(xiǎn)公司——保全業(yè)務(wù)部——承保前撤件——填寫信息——提交

（2）保險(xiǎn)公司——保全業(yè)務(wù)部——承保前撤件——處理——用過(guò)申請(qǐng) 任務(wù)六 提供人身意外險(xiǎn)理賠服務(wù)

（1）客戶——保險(xiǎn)公司——理賠中心——人生意外傷害報(bào)案——提交（2）保險(xiǎn)公司——理賠中心——意外傷害報(bào)案處理——通過(guò)受理（3）客戶——保險(xiǎn)公司——理賠中心——理賠受理——提交理賠申請(qǐng)書（4）保險(xiǎn)公司——理賠中心——立案處理——同意立案（5）保險(xiǎn)公司——理賠中心——理算處理——添加后確認(rèn)（6）核賠處理——同意賠付

（7）客戶——保險(xiǎn)公司——核賠通知書——同意（8）保險(xiǎn)公司——財(cái)務(wù)部——理賠支付——確認(rèn)

任務(wù)七 提供團(tuán)隊(duì)投保服務(wù)（不委托經(jīng)紀(jì)公司）

（1）客戶——個(gè)人中心——發(fā)起團(tuán)隊(duì)——新建團(tuán)隊(duì)——錄入隊(duì)員信息——完成

（2）客戶——保險(xiǎn)公司——營(yíng)銷業(yè)務(wù)部——團(tuán)單投?！獔F(tuán)隊(duì)投保——填寫人身意外保險(xiǎn)團(tuán)單——添加產(chǎn)品——添加成功——退出并提交（3）保險(xiǎn)公司——營(yíng)銷部——錄單管理——錄單（4）客戶——個(gè)人中心——保單繳費(fèi)

（5）保險(xiǎn)公司——財(cái)務(wù)部——人身意外保單扣費(fèi)，核保部——保單核保——通過(guò)

（6）客戶——個(gè)人中心——團(tuán)單簽收

任務(wù)八 提供團(tuán)隊(duì)投保服務(wù)（委托經(jīng)紀(jì)公司）

（1）客戶——經(jīng)紀(jì)公司——人身意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)——投保委托——委托——選擇團(tuán)體、經(jīng)紀(jì)公司和保險(xiǎn)公司——添加

（2）經(jīng)紀(jì)公司——人身意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)——委托管理——受理

（3）客戶——-經(jīng)紀(jì)公司——人身意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)——保單委托——填寫被保險(xiǎn)人資料——確定并提交

（4）經(jīng)紀(jì)公司——人身意外險(xiǎn)業(yè)務(wù)——委托投?！x擇投?！砑訄F(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)——確定并提交

（5）客戶——經(jīng)紀(jì)公司——壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)——團(tuán)單委托簽字（6）保險(xiǎn)公司——營(yíng)銷部——錄單管理并錄單（7）客戶——個(gè)人中心——保單繳費(fèi)

（8）保險(xiǎn)公司——財(cái)務(wù)部——保單扣費(fèi)，核保部——保單核?！ㄟ^(guò)（9）客戶——個(gè)人中心——團(tuán)單簽收

4.體會(huì)心得

通過(guò)實(shí)際的操作，深入學(xué)習(xí)人生意外傷害保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，能防患于未然。

第三篇：團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任

團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任

在本合同的保險(xiǎn)期間內(nèi),保險(xiǎn)人承擔(dān)下列保險(xiǎn)金的給付責(zé)任:

(一)被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日以該次意外傷害為直接原因身故,保險(xiǎn)人按保單所載保險(xiǎn)金額給付身故保險(xiǎn)金.(二)被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致殘的,保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)身體殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金.如自意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日時(shí)的治療仍未結(jié)束的,按第一百八十日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定,并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金.被保險(xiǎn)人因同一意外傷害事故造成多項(xiàng)身體殘疾的,保險(xiǎn)人給付各對(duì)應(yīng)項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金之和.但不同的殘疾項(xiàng)目屬于同一手或同一足時(shí),僅給付一項(xiàng)殘疾保險(xiǎn)金;若屬于同一手或同一足的不同殘疾項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的給付比例不同時(shí),保險(xiǎn)人僅給付其中比例較高一項(xiàng)的殘疾保險(xiǎn)金.該次意外傷害導(dǎo)致的殘疾合并前次殘疾可領(lǐng)取較高比例殘疾保險(xiǎn)金金者,按較高比例給付,但前次已給付殘疾保險(xiǎn)金(投保前已患或因責(zé)任免除事項(xiàng)所致殘疾程度與給付比例表所列的殘疾視為已給付殘疾保障金)應(yīng)予以扣除.(三)保險(xiǎn)人對(duì)每一被保險(xiǎn)人所負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任以保險(xiǎn)單所載保險(xiǎn)金額為限,一次或累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到時(shí)保險(xiǎn)金額時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止.附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任

在保險(xiǎn)期間內(nèi),且在主險(xiǎn)合同有效的前提下,因發(fā)生屬主險(xiǎn)合同責(zé)任范圍的意外傷害,經(jīng)保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療而支出的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的以下費(fèi)用,保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任；

(一)被保險(xiǎn)人因意外傷害而支付的符合本保險(xiǎn)單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的治療費(fèi),檢查費(fèi)(每次事故門.急診檢查費(fèi)以300元為限).手術(shù)費(fèi).藥費(fèi).保險(xiǎn)人對(duì)一次事故中100元以內(nèi)(含100元)的上述費(fèi)用不承擔(dān)給付,對(duì)于一次事故中100元以上部分的上述費(fèi)用按80%的比例在保險(xiǎn)金額內(nèi)予以補(bǔ)償.(二)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害而住院治療,到保險(xiǎn)期滿仍未結(jié)束的,繼續(xù)承擔(dān)本條第一款所列的保險(xiǎn)責(zé)任,最長(zhǎng)到意外傷害發(fā)生之日起第一百八十天止,但累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額時(shí),保險(xiǎn)責(zé)任終止.(三)在保險(xiǎn)期間內(nèi),無(wú)論被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生意外傷害而進(jìn)行治療,保險(xiǎn)人均按規(guī)定給付保險(xiǎn)金,但累計(jì)給付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額全數(shù)時(shí),保險(xiǎn)人對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止

(四)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí),被保險(xiǎn)人擁有其他醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)有效保單的,保險(xiǎn)人按本合同有效保險(xiǎn)金額與全部合同有次保險(xiǎn)金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用給付.意外傷害費(fèi)率:0.8%

意外傷害醫(yī)療費(fèi)率1%

第四篇：10人身意外傷害保險(xiǎn)管理制度

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紅南二級(jí)公路第二合同段項(xiàng)目經(jīng)理部

人身意外傷害保險(xiǎn)管理制度

1、為保障對(duì)建設(shè)工程施工人員意外傷害實(shí)施救濟(jì)，維護(hù)職工合法權(quán)益，使其在作業(yè)遭受意外傷害后得到合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，分散企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)企業(yè)安全管理。根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。

3、根據(jù)誰(shuí)投保誰(shuí)受益的原則，保險(xiǎn)公司所賠款納入投保單位補(bǔ)償給遭受意外傷害人員的補(bǔ)償費(fèi)總額內(nèi)，但保險(xiǎn)公司所賠意外傷害款由受害人或受益人領(lǐng)取，急救費(fèi)誰(shuí)墊付錢誰(shuí)領(lǐng)取。

4、意外傷害保險(xiǎn)的對(duì)象為在本項(xiàng)目部所屬施工場(chǎng)地施工，并與之所屬單位簽訂施工協(xié)議及安全責(zé)任書的所有人員。

5、保險(xiǎn)統(tǒng)一由項(xiàng)目部向具備合法保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)公司投保，險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)。

6、保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限為本合同段整個(gè)工程工期。各施工隊(duì)所承擔(dān)勞務(wù)合同期驗(yàn)收離場(chǎng)后，即終止人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任，所發(fā)生的工傷事故均不屬保險(xiǎn)范圍。

7、保險(xiǎn)辦理及費(fèi)用繳納由項(xiàng)目部投保時(shí)統(tǒng)一辦理，分包單位施工人員意外傷害保險(xiǎn)投保理賠事項(xiàng)，統(tǒng)一由施工總承包單位辦理。

8、在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在我合同段各施工隊(duì)從事與本合同段施工相關(guān)的工作，并在項(xiàng)目部花名冊(cè)備案人員，在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害的，項(xiàng)目部應(yīng)當(dāng)立即通知保險(xiǎn)公司，積極辦理相關(guān)認(rèn)定、索賠事宜。并按保險(xiǎn)條款約定辦理手續(xù)，給

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紅南二級(jí)公路第二合同段項(xiàng)目經(jīng)理部

付保險(xiǎn)金賠償。

9、在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的保險(xiǎn)事故時(shí)，必須在事故發(fā)生2小時(shí)內(nèi)通知項(xiàng)目部，并保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)，再由項(xiàng)目部及時(shí)上報(bào)有關(guān)保險(xiǎn)部門。事故處理完后，代辦人員應(yīng)將保險(xiǎn)單、單位證明、交費(fèi)憑證、給付申請(qǐng)書及所需證明等，收齊后交項(xiàng)目部向保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。

10、被保險(xiǎn)人由于下列情形之一致殘或死亡的，不認(rèn)定為意外傷害：

(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的；

(二)自殺或自殘的；

(三)醉酒導(dǎo)致傷亡的；

(四)斗毆傷亡的；

(五)保險(xiǎn)義務(wù)人或被保險(xiǎn)人的其他故意行為。

（六）保險(xiǎn)條款規(guī)定的其他無(wú)效賠償情況

11、保險(xiǎn)義務(wù)人或被保險(xiǎn)人弄虛作假逃避繳費(fèi)義務(wù)或騙取保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用的，按有關(guān)規(guī)定予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

二〇〇九年十月一日

第五篇：人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例

人身意外傷害保險(xiǎn)理賠案例

李某投保了人身意外傷害保險(xiǎn)，同時(shí)附加了意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。一天，李某因支氣管發(fā)炎，去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作，先為被保險(xiǎn)人進(jìn)行青霉素皮試，結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后，被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救，但醫(yī)治無(wú)效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是：遲發(fā)性青霉素過(guò)敏。李某的受益人持醫(yī)院證明及保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)。

保險(xiǎn)公司接到受益人的申請(qǐng)后，內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見(jiàn)。一種意見(jiàn)是被保險(xiǎn)人是在接受疾病治療過(guò)程中死亡的，不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險(xiǎn)人投保的是人身意外傷害險(xiǎn)，并非是疾病死亡與醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，保險(xiǎn)人不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任;另一種意見(jiàn)是，盡管被保險(xiǎn)人是在治療疾病過(guò)程中死亡的，但由于遲發(fā)性的青霉素過(guò)敏對(duì)于醫(yī)院和被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)均屬突然的意外事件，尤其對(duì)于具有過(guò)敏體質(zhì)的人來(lái)說(shuō)，不能認(rèn)為身體僅對(duì)某種物質(zhì)過(guò)敏是次健康體。因此，由于青霉素過(guò)敏導(dǎo)致死亡，可以比照中毒死亡處理，而不能認(rèn)為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此，排除了被保險(xiǎn)人因疾病死亡的可能性，只能視為意外死亡。所以保險(xiǎn)人應(yīng)按照人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同規(guī)定，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。

案情分析：

首先，就“意外傷害”的定義而言，是指外來(lái)的、突然的、非本意的使被保險(xiǎn)人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案，對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物，可以認(rèn)定為“外來(lái)的”物質(zhì)，即具有“外來(lái)的”因素;因皮試反應(yīng)正常，被保險(xiǎn)人于接受治療兩天后突發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，不僅被保險(xiǎn)人自己難以預(yù)料，而且醫(yī)院也是在被保險(xiǎn)人發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會(huì)發(fā)生青霉素過(guò)敏反應(yīng)，但究竟何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生，尤其是首次使用青霉素藥物，并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過(guò)敏反應(yīng)的人，對(duì)于醫(yī)院方來(lái)說(shuō)也是個(gè)未知數(shù)。因此，該事件對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，具有“突然的”因素;被保險(xiǎn)人去醫(yī)院接受治療的目的，是醫(yī)治支氣管的炎癥，沒(méi)有料到會(huì)因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡，顯然被保險(xiǎn)人具有“非本意”的因素, 綜合上述三個(gè)因素，被保險(xiǎn)人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。

再者，就“意外傷害”的因果關(guān)系而言，只有當(dāng)意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時(shí)，即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時(shí)，才構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。本案中，如果被保險(xiǎn)人當(dāng)初使用的不是青霉素，而是其他藥物，很可能既醫(yī)治好了支氣管炎，又平安無(wú)事。但由于被保險(xiǎn)人不知道自己對(duì)青霉素過(guò)敏，而醫(yī)院方也認(rèn)為可以正常使用青霉素，在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然，青霉素過(guò)敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險(xiǎn)人死亡的直接原因，也是意外傷害的原因。這是因?yàn)椋覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒(méi)有統(tǒng)一確認(rèn)：對(duì)于某種物質(zhì)具有過(guò)敏反應(yīng)體質(zhì)的人，這種過(guò)敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過(guò)敏反應(yīng)不是疾病，我們通過(guò)排除法，可以得出結(jié)論，即被保險(xiǎn)人的死亡，肯定不是自殺，也不是他殺，也不屬于疾病死亡，也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責(zé)任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保險(xiǎn)人因青霉素過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡，符合“意外傷害”的因果關(guān)系。

其三，從保險(xiǎn)條款的有關(guān)規(guī)定來(lái)看，今年5月初，中保人壽保險(xiǎn)有限公司在全國(guó)范圍內(nèi)下發(fā)了《個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)條款格式》，其中第四條責(zé)任免除的第八項(xiàng)條文是：“被保險(xiǎn)人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物”即由此原因?qū)е卤槐ｋU(xiǎn)人的死亡、殘疾的，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。這一規(guī)定，與老條款相比，是新增設(shè)的內(nèi)容?？梢?jiàn)，因注射藥物引起被保險(xiǎn)人的死亡、殘疾，在全國(guó)已經(jīng)不是首例。如果我們從反面來(lái)理解這一規(guī)定，即被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射藥物，從而導(dǎo)致死亡、殘疾的，保險(xiǎn)人是否要承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任呢?毫無(wú)疑問(wèn)，答案應(yīng)該是肯定的，保險(xiǎn)人不僅要給付身故保險(xiǎn)金，而且還應(yīng)承擔(dān)搶救期間的醫(yī)療費(fèi)用。

以《保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定來(lái)看，“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋?！苯Y(jié)合本案例，由于被保險(xiǎn)人投保的人身意外傷害保險(xiǎn)，其合同(老條款)里沒(méi)有將“遵照醫(yī)囑注射藥物，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的死亡、殘廢”作責(zé)任免除的內(nèi)容，為此，如果受益人根據(jù)被保險(xiǎn)人遵照醫(yī)囑注射青霉素導(dǎo)致意外死亡的這一事實(shí)，向人民法院提起訴訟，要求獲得人身保險(xiǎn)金的賠償，則人民法院定會(huì)作出有利于受益人的解釋。

旅游意外傷害保險(xiǎn)理賠案例

2009年7月30日，湖南游客錢某夫婦等十人與旅行社簽訂一份云南、貴州十日游合同。同年8月19日，旅行社與保險(xiǎn)公司簽訂旅游安全意外傷害保險(xiǎn)單，承保險(xiǎn)種及保險(xiǎn)金額為主險(xiǎn)旅游意外傷害保險(xiǎn)30萬(wàn)元、附加險(xiǎn)旅游安全意外醫(yī)療險(xiǎn)10萬(wàn)元。

9月20日，錢某夫妻跟隨旅行團(tuán)到云南之后被安排入住在家高級(jí)商務(wù)酒店的十八層。當(dāng)日凌晨5點(diǎn)左右，錢某的妻子發(fā)現(xiàn)錢某從酒店十八層跌落，將其送到醫(yī)院后搶救無(wú)效死亡。經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T調(diào)查認(rèn)為，錢某系高空墜落致顱腦損傷死亡，其死亡不屬于刑事案件。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，錢某的妻子未能提供證明李某死亡屬于旅游安全意外傷害保險(xiǎn)條款所約定的意外事件的直接證據(jù)，因此保險(xiǎn)公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任

本案中保險(xiǎn)合同條款中約定被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人則應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定：“對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”現(xiàn)雙方當(dāng)事人對(duì)意外傷害含義的理解產(chǎn)生分歧，根據(jù)上述法律規(guī)定，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋，并且保險(xiǎn)公司亦未能舉證證明李某的死亡系其自身故意或過(guò)失所致，故保險(xiǎn)公司應(yīng)向李某支付保險(xiǎn)賠償金及利息。因此，保險(xiǎn)公司支付李某親屬賠償金30萬(wàn)元

學(xué)生意外傷害平安保險(xiǎn)理賠案例

據(jù)溫州都市報(bào)報(bào)道，鄭女士讀小學(xué)一年級(jí)的孩子在學(xué)校不小心踩到了老鼠尾巴，被老鼠咬傷了左腳，家長(zhǎng)帶孩子去疾控中心接種了鼠疫疫苗，花費(fèi)了900多元。之后她到保險(xiǎn)公司索賠，但保險(xiǎn)公司說(shuō)接種疫苗不在理賠的范圍。

鄭女士稱孩子在學(xué)校參加了學(xué)生意外傷害平安保險(xiǎn)，這些費(fèi)用可以理賠，難道在校被老鼠咬不屬于意外事件嗎?接種鼠疫疫苗不僅是預(yù)防，也是為了治療。保險(xiǎn)公司理賠科稱，保險(xiǎn)條款規(guī)定的用藥費(fèi)用全部參照社保范圍內(nèi)的，而疫苗用藥不屬于社保用藥范圍內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司不好理賠。

人身意外保險(xiǎn)案例

康先生是外地來(lái)京打工人員。2002年10月康先生經(jīng)介紹，為自己投保了某保險(xiǎn)公司人身意外傷害保險(xiǎn)，保額為10萬(wàn)元。

2003年7月15日，康先生和一位同鄉(xiāng)在回龍觀附近的鐵軌上坐著聊天，恰在此時(shí)，4433次列車途經(jīng)此地，司機(jī)發(fā)現(xiàn)前方鐵軌上有兩人正準(zhǔn)備離開，鳴笛示警并采取緊急減速制動(dòng)措施，但由于制動(dòng)距離過(guò)長(zhǎng)，高速行駛的火車還是將2人剮倒，列車工作人員將2人抬上列車送往附近的南口鐵路醫(yī)院搶救，但在前往醫(yī)院途中康先生因頭部傷勢(shì)過(guò)重死亡。

保險(xiǎn)公司在接到被保險(xiǎn)人康先生家屬的報(bào)案后迅速展開了事故調(diào)查取證工作，證實(shí)了此次事故確實(shí)屬于意外事故，不存在保險(xiǎn)條款規(guī)定的責(zé)任免除事項(xiàng)，及時(shí)向受益人支付了意外身故保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。

專家點(diǎn)評(píng)：風(fēng)險(xiǎn)在生活中無(wú)處不在，消費(fèi)者應(yīng)該學(xué)會(huì)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)化解的手段使自己的生活變得幸福安定。消費(fèi)者通過(guò)投保將被保險(xiǎn)人的人身風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司，一旦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司將按保險(xiǎn)合同的約定向被保險(xiǎn)人或受益人支付保險(xiǎn)金。

人身意外傷害保險(xiǎn)具有保額高、保費(fèi)低的特點(diǎn)，最能體現(xiàn)保險(xiǎn)的保障功能，是工薪階層購(gòu)買保險(xiǎn)的首選。

1.【案情簡(jiǎn)介】被保人張某于2001年5月1日投保某保險(xiǎn)公司意外傷害保險(xiǎn)5萬(wàn)，意外醫(yī)療保險(xiǎn)1萬(wàn)。2001年8月某日騎自行車時(shí)與一輛摩托車相撞，造成被保人受傷致顱腦外傷，左脛腓骨骨折，左手食指、拇指骨折并經(jīng)治療食指拇指2節(jié)切除。交通事故責(zé)任認(rèn)定報(bào)告結(jié)果為對(duì)方負(fù)全責(zé)，被保險(xiǎn)人無(wú)責(zé)。經(jīng)調(diào)解后，肇事方承擔(dān)了被保人的全部醫(yī)藥費(fèi)9300元，并就被保人的傷殘予賠償殘廢補(bǔ)助金2萬(wàn)元。現(xiàn)被保人向我保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，在無(wú)法提供醫(yī)療費(fèi)用憑據(jù)的情況下，要求理賠意外醫(yī)療費(fèi)用及意外傷殘保險(xiǎn)金。接案后即提起調(diào)查，結(jié)果上述情況屬實(shí)無(wú)誤。

2.【案情簡(jiǎn)介】楊某，男，48歲，2001年7月8日投保某保險(xiǎn)公司附加住院醫(yī)療險(xiǎn)，健康告知中均填寫為“無(wú)”。2002年2月份因“睡覺(jué)時(shí)打鼾10余年，呼吸困難加重伴半夜憋醒2年”在某三甲醫(yī)院住院，診斷為：鼾癥，在麻醉下行“聲帶削剝術(shù)”。出院后，楊某到保險(xiǎn)公司提出住院醫(yī)療險(xiǎn)理賠申請(qǐng)。經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人身體肥胖，在十余年前即開始睡覺(jué)時(shí)打鼾，后隨體重增加，出現(xiàn)睡覺(jué)時(shí)呼吸困難，近2~3年常常在夜間憋醒。

3.【案情簡(jiǎn)介】周小姐念大學(xué)時(shí)，母親給她買了份A公司的壽險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，其中醫(yī)療險(xiǎn)每次最高限額2000元，根據(jù)實(shí)際損失賠付。前兩年，B公司的代理人建議，周小姐選擇了另一份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保障額度為5000元，同樣根據(jù)實(shí)際損失賠付。最近，周小姐生病住院，一共花費(fèi)1800元，在A公司處得到了順利理賠，但B公司卻以“重復(fù)保險(xiǎn)”為由，拒絕理賠。周小姐不明白為什么買了兩份住院醫(yī)療保險(xiǎn)，卻只能得到一份賠付呢?

4.【案情簡(jiǎn)介】徐某，女，20歲，職員。于2001年2月26日以自己為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)3萬(wàn)元，附加住院費(fèi)用保險(xiǎn)一檔1份。2001年12月27日被保險(xiǎn)人因喘息性支氣管炎急性發(fā)作在市中心醫(yī)院住院，出院后即申請(qǐng)索賠。經(jīng)查，投保人曾于2000年11月13日至11月21日因慢性支氣管炎合并感染、慢性阻塞性肺氣腫在市中心醫(yī)院住院。查閱投保書健康告知欄，投保人告知有住院史，說(shuō)明內(nèi)容欄填寫：被保險(xiǎn)人曾于2000年11月12日至11月21日因上感在市中心醫(yī)院住院，并提供住院病歷首頁(yè)（首頁(yè)中只有入院診斷“支氣管炎”并無(wú)出院診斷，是被保險(xiǎn)人辦理入院手續(xù)時(shí)復(fù)印的）